Věc C-173/09

Rubrum

Georgi Ivanov Elchinov proti Natsionalna zdravnoosiguritelna kasa

Výrok

rozsudku Z těchto důvodů Soudní dvůr (velký senát) rozhodl takto:

1. Právo Unie brání tomu, aby vnitrostátní soud, kterému přísluší rozhodnout v návaznosti na vrácení věci soudem vyššího stupně, který rozhodoval v rámci kasačního opravného prostředku, byl v souladu s vnitrostátním procesním právem vázán právními posouzeními soudu vyššího stupně, jestliže se s ohledem na výklad, který požadoval od Soudního dvora, domnívá, že uvedená posouzení nejsou v souladu s právem Unie.

2. Článek 49 SES a článek 22 nařízení Rady (EHS) č. 1408/71 ze dne 14. června 1971 o uplatňování systémů sociálního zabezpečení na zaměstnané osoby, osoby samostatně výdělečně činné a jejich rodinné příslušníky pohybující se v rámci Společenství, ve znění pozměněném a aktualizovaném nařízením Rady (ES) č. 118/97 ze dne 2. prosince 1996, ve znění nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 1992/2006 ze dne 18. prosince 2006, brání právní úpravě členského státu vykládané v tom smyslu, že ve všech případech vylučuje náhradu výdajů na nemocniční péči poskytnutou bez předchozího povolení v jiném členském státě.

3. Pokud jde o péči, která nemůže být poskytnuta v členském státě, na jehož území má účastník zdravotního pojištění bydliště, čl. 22 odst. 2 druhý pododstavec nařízení (EHS) č. 1408/71, ve znění pozměněném a aktualizovaném nařízením (ES) č. 118/97, ve znění nařízení (ES) č. 1992/2006, musí být vykládán v tom smyslu, že povolení požadované podle odstavce 1 písm. c) bodu i) téhož článku nelze odmítnout: - jestliže v případě, kdy jsou výkony stanovené vnitrostátními právními předpisy uvedeny na seznamu, který sice použitý způsob léčení výslovně a přesně neuvádí, ale definuje druhy léčení hrazené příslušnou institucí, je prokázáno podle obvyklých výkladových zásad a v návaznosti na přezkum založený na objektivních a nediskriminačních kritériích, který zohledňuje všechny relevantní lékařské poznatky a dostupné vědecké údaje, že tento způsob léčení odpovídá druhům léčení uvedeným na tomto seznamu, a - jestliže alternativní léčení vykazující stejný stupeň účinnosti nelze poskytnout v přiměřené době v členském státě, na jehož území má účastník zdravotního pojištění bydliště. Tentýž článek brání tomu, aby vnitrostátní orgány, které se mají vyjádřit k žádosti o předchozí povolení, při použití tohoto ustanovení uplatnily domněnku, že nemocniční péče, která nemůže být poskytnuta v členském státě, na jehož území má účastník zdravotního pojištění bydliště, není uvedena mezi výkony, jejichž úhradu stanoví právní předpisy tohoto státu, a naopak že nemocniční péče uvedená mezi těmito výkony může být poskytována v uvedeném členském státě.

4. Jestliže je prokázáno, že odmítnutí vydat povolení požadované na základě čl. 22 odst. 1 písm. c) bodu i) nařízení (EHS) č. 1408/71, ve znění pozměněném a aktualizovaném nařízením (ES) č. 118/97, ve znění nařízení (ES) č. 1992/2006, nebylo opodstatněné, zatímco poskytování nemocniční péče bylo ukončeno a s ní související výdaje již účastník zdravotního pojištění vynaložil, vnitrostátní soud musí příslušné instituci podle vnitrostátních procesních pravidel uložit povinnost nahradit uvedenému účastníkovi zdravotního pojištění částku, kterou by příslušná instituce běžně uhradila, kdyby bylo povolení řádně vydáno. Uvedená částka je rovna částce určené podle ustanovení právních předpisů, kterým podléhá instituce členského státu, na jehož území byla nemocniční péče poskytnuta. Pokud je tato částka nižší než částka, která by vyplývala z použití právních předpisů platných v členském státě bydliště v případě hospitalizace v posledně uvedeném členském státě, musí krom toho příslušná instituce účastníkovi zdravotního pojištění poskytnout doplňkovou náhradu odpovídající rozdílu mezi těmito dvěma částkami, a to v mezích skutečně vynaložených výdajů.

Odůvodnění

Z odůvodnění rozsudku (Ke třetí otázce) „21) Z předkládacího rozhodnutí vyplývá, že Administrativen sad Sofia-grad má pochybnosti ohledně výkladu článku 49 SES a článku 22 nařízení (EHS) č. 1408/71, a zvláště ohledně výkladu tohoto článku 22 podaného Varhoven administrativen sad v jeho rozsudku ze dne 4. dubna 2008. Předkládající soud - si klade otázku, zda je soud rozhodující ve věci samé vázán právními posouzeními soudu vyššího stupně, pokud je důvod se domnívat, že tato posouzení nejsou v souladu s právem Unie. 22) Předkládající soud totiž uvádí, že podle článku 224 bulharského soudního řádu správního jsou pokyny Varhoven administrativen sad týkající se výkladu a použití práva při novém projednání věci Administrativen sad Sofia-grad pro posledně uvedený soud závazné. Kromě toho uvádí, že právo Unie zakotvuje zásadu procesní autonomie členských států. 23) Třebaže se zdá, že otázka, kterou předkládá Soudnímu dvoru, nevylučuje případ, kdy by vnitrostátní soud zamýšlel rozhodnout bez podání žádosti o rozhodnutí o předběžné otázce, když by se odchýlil od právních posouzení učiněných v téže věci vnitrostátním soudem vyššího stupně, o kterých by měl za to, že nejsou v souladu s právem Unie, je třeba konstatovat, že v projednávaném případě tomu tak není, jelikož předkládající soud Soudnímu dvoru předložil žádost o rozhodnutí o předběžné otázce směřující k vyjasnění pochybností, které má ohledně správného výkladu práva Unie. 24) Podstatou třetí otázky předkládajícího soudu tedy je, zda právo Unie brání tomu, aby vnitrostátní soud, kterému přísluší rozhodnout v návaznosti na vrácení věci soudem vyššího stupně, který rozhodoval v rámci kasačního opravného prostředku, byl v souladu s vnitrostátním procesním právem vázán právními posouzeními soudu vyššího stupně, jestliže se s ohledem na výklad, který požadoval od Soudního dvora, domnívá, že uvedená posouzení nejsou v souladu s právem Unie. 25) V tomto ohledu je třeba zaprvé připomenout, že existence takového vnitrostátního procesního pravidla, jako je pravidlo použitelné ve věci v původním řízení, nemůže zpochybnit možnost, kterou mají vnitrostátní soudy, které nerozhodují v posledním stupni, aby Soudnímu dvoru předložily žádost o rozhodnutí o předběžné otázce, mají-li jako je tomu v projednávané věci, pochybnosti ohledně výkladu práva Unie. 26) Podle ustálené judikatury totiž článek 267 SFEU přiznává vnitrostátním soudům tu nejširší možnost obrátit se na Soudní dvůr, mají-li za to, že věc, kterou projednávají, vyvolává otázky vyžadující výklad či posouzení platnosti ustanovení práva Unie nezbytných pro vyřešení sporu, který jim byl předložen - 6) Vnitrostátní soudy ostatně tuto možnost mohou vykonat v jakémkoli okamžiku řízení, který považují za vhodný - 7) 27) Soudní dvůr z toho vyvodil, že pravidlo vnitrostátního práva, na základě něhož soudy, které nerozhodují v posledním stupni, jsou vázány posouzeními soudu vyššího stupně, nemůže tyto soudy zbavit možnosti předložit Soudnímu dvoru otázky ohledně výkladu práva Unie, kterého se týkají taková právní posouzení. Soudní dvůr měl totiž za to, že pokud se soud, který nerozhoduje v posledním stupni, domnívá, že by v důsledku právního posouzení provedeného na vyšším stupni mohl vydat rozsudek v rozporu s právem Unie, musí mít možnost položit Soudnímu dvoru otázky, kterými se zabývá - 8) 28) Je ostatně třeba zdůraznit, že možnost poskytnutá vnitrostátnímu soudu čl. 267 druhým pododstavcem SFEU, aby předtím, než případně ponechá nepoužité pokyny soudu vyššího stupně, které se zdají být v rozporu s právem Unie, požádal Soudní dvůr o výklad v řízení o předběžné otázce, se nemůže změnit v povinnost - 9) 29) Zadruhé je nutno připomenout, že z ustálené judikatury vyplývá, že rozsudkem, který Soudní dvůr vydá v řízení o předběžné otázce, je vnitrostátní soud pro účely vyřešení sporu v původním řízení vázán, pokud jde o výklad či platnost dotčených aktů orgánů Unie - 10) 30) Z těchto úvah vyplývá, že vnitrostátní soud, který uplatnil možnost, kterou mu přiznává čl. 267 druhý pododstavec SFEU, je pro účely vyřešení sporu v původním řízení vázán výkladem dotčených ustanovení poskytnutým Soudním dvorem a musí případně odmítnout posouzení soudu vyššího stupně, pokud má s ohledem na tento výklad za to, že tato posouzení nejsou v souladu s právem Unie. 31) Kromě toho je třeba zdůraznit, že na základě ustálené judikatury má vnitrostátní soud pověřený v rámci své pravomoci uplatňováním ustanovení práva Unie povinnost zajistit plný účinek těchto ustanovení i tak, že ze své vlastní pravomoci podle potřeby ponechá nepoužité jakékoli odporující ustanovení vnitrostátních právních předpisů, a sice v projednávané věci vnitrostátní procesní pravidlo uvedené v bodě 22 tohoto rozsudku, aniž by nejprve musel žádat o jeho odstranění legislativní cestou nebo jakýmkoliv jiným ústavním postupem či na toto odstranění čekat - 11) 32) S ohledem na předcházející je na třetí otázku třeba odpovědět tak, že právo Unie brání tomu, aby vnitrostátní soud, kterému přísluší rozhodnout v návaznosti na vrácení věci soudem vyššího stupně, který rozhodoval v rámci kasačního opravného prostředku, byl v souladu s vnitrostátním procesním právem vázán právními posouzeními soudu vyššího stupně, jestliže se s ohledem na výklad, který požadoval od Soudního dvora, domnívá, že uvedená posouzení nejsou v souladu s právem Unie.“ (K páté otázce - k rozsahu pravomoci členských států k tomu, aby náhradu výdajů na nemocniční péči poskytnutou v jiném členském státě podmínily předchozím povolením) „35) Předkládající soud - si klade otázku, zda účastník zdravotního pojištění může požadovat náhradu výdajů na nemocniční péči poskytnutou v jiném členském státě, než je členský stát, na jehož území má bydliště, aniž předtím obdržel povolení příslušné instituce, jestliže to vyžadoval jeho zdravotní stav, nebo zda poskytnutí péče v případě neexistence tohoto předchozího povolení způsobuje zánik práva účastníka zdravotního pojištění požadovat náhradu výdajů na tuto péči - 36) V tomto ohledu je třeba zaprvé připomenout, že podle ustálené judikatury spadají lékařské služby poskytované za úplatu do působnosti ustanovení o volném pohybu služeb, včetně situace, kdy je léčba poskytována v rámci nemocnice - 12) 37) Bylo rovněž rozhodnuto, že volný pohyb služeb zahrnuje svobodu příjemců služeb, především osob, jež potřebují zdravotní péči, vycestovat do jiného členského státu za účelem využití těchto služeb - 13) 38) Použitelnost článku 22 nařízení (EHS) č. 1408/71 na dotčenou situaci nevylučuje, že tato situace spadá do působnosti ustanovení týkajících se volného pohybu služeb a v projednávané věci článku 49 SES. Jednak totiž skutečnost, že vnitrostátní právní úprava může být případně v souladu s ustanovením sekundárního práva, v projednávané věci článkem 22 nařízení (EHS) č. 1408/71, nevede k tomu, že se na tuto právní úpravu nevztahují ustanovení Smlouvy o ES - 14) 39) Dále pak účelem čl. 22 odst. 1 písm. c) bodu i) nařízení (EHS) č. 1408/71 je přiznat nárok na věcné dávky poskytované na účet příslušné instituce institucí místa pobytu podle ustanovení právních předpisů členského státu, v němž jsou dávky poskytovány, jako by dotyčná osoba spadala pod tuto instituci místa pobytu - 15) Jediným účelem odstavce 2 druhého pododstavce téhož článku je identifikovat okolnosti, za kterých je vyloučeno, aby příslušná instituce mohla odmítnout povolení požadované na základě odstavce 1 písm. c) - 16) 40) Zadruhé je třeba rovněž připomenout, že - je nesporné, že právo Unie nezasahuje do pravomoci členských států uspořádat své systémy sociálního zabezpečení a že při neexistenci harmonizace na úrovni Evropské unie je věcí právních předpisů každého členského státu určit podmínky poskytování dávek v oblasti sociálního zabezpečení. To však nic nemění na tom, že při výkonu této pravomoci musí členské státy dodržovat právo Unie, především ustanovení o volném pohybu služeb, která zakazují členským státům zavést nebo zachovat neodůvodněná omezení výkonu této svobody v oblasti zdravotnictví - 17) 41) Třebaže takové předchozí povolení - představuje jak pro pacienty, tak pro poskytovatele služeb překážku volného pohybu služeb - 18) Soudní dvůr nicméně rozhodl, že článek 49 SES v zásadě nebrání tomu, aby byl nárok pacienta na nemocniční péči v jiném členském státě na náklady systému, pod nějž spadá, podmíněn předchozím povolením - 19) 42) Soudní dvůr měl za to, že nelze vyloučit, že riziko závažného zásahu do finanční rovnováhy systému sociálního zabezpečení může představovat naléhavý důvod obecného zájmu, který je způsobilý odůvodnit překážku volného pohybu služeb. Stejně tak uznal, že cíl zachovat vyvážené a všem dostupné lékařské a nemocniční služby může rovněž spadat pod výjimky z důvodu veřejného zdraví na základě článku 46 SES, jelikož takový cíl přispívá k dosažení vysoké úrovně ochrany zdraví. Dále ještě upřesnil, že tento článek 46 SES členským státům umožňuje omezit volný pohyb lékařských a nemocničních služeb, jelikož zachování určité léčebné kapacity nebo určité úrovně medicíny na vnitrostátním území je zásadní pro zdraví nebo dokonce pro přežití jeho obyvatelstva - 20) 43) Soudní dvůr měl rovněž za to, že počet nemocničních zařízení, jejich zeměpisné rozmístění, jejich organizace a zařízení, jímž jsou vybaveny, nebo i povaha lékařských služeb, které jsou tato zařízení schopna nabídnout, musí být předmětem plánování, které zpravidla vychází z rozdílných zájmů. Toto plánování sleduje jednak cíl zajistit na území dotyčného členského státu dostatečnou a stálou dostupnost vyvážené škály kvalitní nemocniční péče. Kromě toho se podílí na snaze zajistit kontrolu výdajů a zabránit, nakolik je to možné, jakémukoliv plýtvání finančními, technickými a lidskými zdroji. Takové plýtvání by totiž bylo o to škodlivější vzhledem k tomu, že je nesporné, že odvětví nemocniční péče vyvolává značné výdaje a musí uspokojovat rostoucí potřeby, zatímco finanční prostředky, které lze věnovat na zdravotní péči, nejsou bez ohledu na použitý způsob financování neomezené - 21) 44) Zatřetí je třeba ještě připomenout, že ačkoli právo Unie v zásadě nebrání systému předchozího povolení, je nicméně nezbytné, aby podmínky stanovené pro udělení takového povolení byly odůvodněné s ohledem na výše uvedené požadavky, aby nepřesahovaly rámec toho, co je objektivně nezbytné za tímto účelem a aby téhož výsledku nemohlo být dosaženo méně omezujícími pravidly. Takový systém musí být kromě toho založen na objektivních, nediskriminačních a předem známých kritériích, tak aby poskytoval rámec pro výkon posuzovací pravomoci vnitrostátních orgánů, aby nebyla vykonávána svévolně - 22) 45) V projednávané věci je třeba konstatovat, že vnitrostátní právní úprava vylučující ve všech případech náhradu výdajů na nemocniční péči poskytnutou bez předchozího povolení zbavuje účastníka zdravotního pojištění, který z důvodů souvisejících se svým zdravotním stavem či nezbytností získat urgentní péči v nemocničním zařízení o takové povolení požádat nemohl či - nemohl čekat na odpověď příslušné instituce, možnosti, aby mu tato instituce nahradila výdaje na takovou péči, třebaže jsou mimoto podmínky pro takovou náhradu splněny. 46) Náhrada výdajů na takovou péči v takových zvláštních situacích, jako jsou situace popsané v předcházejícím bodě, přitom nemůže ohrozit splnění cílů plánování nemocniční péče - ani závažně zasáhnout do finanční rovnováhy systému sociálního zabezpečení. Nezasahuje do zachování vyvážené a všem dostupné nemocniční služby ani do zachování určité léčebné kapacity a určité úrovně medicíny na vnitrostátním území. 47) V důsledku toho taková právní úprava není odůvodněna uvedenými požadavky a v každém případě nesplňuje požadavek přiměřenosti připomenutý - Tato právní úprava tudíž obsahuje neodůvodněné omezení volného pohybu služeb. 48) Kromě toho pokud jde o použití čl. 22 odst. 1 písm. c) nařízení (EHS) č. 1408/71, měl Soudní dvůr - za to, že bylo-li účastníku zdravotního pojištění, jenž podal žádost o povolení na základě tohoto ustanovení, vydání tohoto povolení příslušnou institucí odmítnuto, přičemž následně je prokázáno buď samotnou příslušnou institucí, anebo soudním rozhodnutím, že toto odmítnutí bylo neopodstatněné, má tento účastník zdravotního pojištění nárok získat přímo od příslušné instituce náhradu ve výši rovnocenné té, která by byla běžně uhrazena, kdyby bylo povolení od počátku řádně vydáno. 23) 49) Z toho vyplývá, že právní úprava členského státu nemůže vyloučit ve všech případech náhradu výdajů na nemocniční péči poskytnutou bez předchozího povolení v jiném členském státě. 50) Pokud jde o právní úpravu dotčenou ve věci v původním řízení - článek 36 zákona o zdravotním pojištění je nejednoznačný. Přísluší v každém případě předkládajícímu soudu, aby s ohledem na údaje obsažené v tomto rozsudku posoudil slučitelnost tohoto článku s článkem 49 SES a článkem 22 nařízení (EHS) č. 1408/71, tak jak je vykládá Soudní dvůr, a v rozsahu, v němž uvedený článek 36 může být předmětem několika výkladů, jej vyložil v souladu s právem Unie - 24) (K první, druhé a čtvrté otázce - podmínkám uvedeným v čl. 22 odst. 2 druhém pododstavci nařízení (EHS) č. 1408/71) „53) Článek 22 odst. 2 druhý pododstavec nařízení (EHS) č. 1408/71 uvádí dvě podmínky, při jejichž splnění je příslušná instituce povinna vydat předchozí povolení požadované na základě odstavce 1 písm. c) bodu i) téhož článku - 25) 54) První podmínka vyžaduje, aby bylo příslušné léčení součástí výkonů stanovených právními předpisy členského státu, na jehož území má účastník zdravotního pojištění bydliště, zatímco druhá podmínka vyžaduje, aby léčení, které má účastník zdravotního pojištění v úmyslu podstoupit v jiném členském státě než v tom, na jehož území má bydliště, mu nemohlo být poskytnuto v obvyklé době nezbytné pro získání příslušného léčení v členském státě bydliště, s přihlédnutím k jeho současnému zdravotnímu stavu a pravděpodobnému průběhu jeho nemoci - 26)“ K první podmínce „56) Pro účely určení, zda je splněna první podmínka uvedená v čl. 22 odst. 2 druhém pododstavci nařízení (EHS) č. 1408/71, je třeba ověřit, zda ‚příslušné léčení`, a sice, jak vyplývá ze spisu předloženého Soudnímu dvoru, léčení oka předepsané lékařským předpisem, spočívající ve fixaci radioaktivních destiček nebo protonové terapii, je ‚součástí dávek stanovených právními předpisy členského státu, na jehož území má dotyčná osoba bydliště`, to znamená, zda je uvedeno mezi výkony, pro které bulharský systém sociálního zabezpečení stanoví úhradu. 57) V tomto ohledu je třeba zdůraznit, jak bylo připomenuto - že právo Unie nezasahuje do pravomoci členských států uspořádat své systémy sociálního zabezpečení a že při neexistenci harmonizace na úrovni Unie je věcí právních předpisů každého členského státu určit podmínky poskytování dávek v oblasti sociálního zabezpečení. 58) Bylo tak již rozhodnuto, že s právem Unie není v zásadě neslučitelné, když členský stát vyhotoví omezující seznamy lékařských výkonů, které hradí jeho systém sociálního zabezpečení, a že účinkem tohoto práva nemůže být v zásadě donutit členský stát k tomu, aby takové seznamy výkonů rozšířil - 27) 59) Z toho vyplývá - že přísluší každému členskému státu, aby stanovil lékařské výkony, které hradí jeho vlastní systém sociálního zabezpečení. Za tímto účelem má dotyčný členský stát možnost vyhotovit seznam, který přesně vyjmenuje léčení či způsoby léčení nebo který se týká obecněji kategorií nebo druhů léčení či způsobů léčení. 60) V tomto kontextu přísluší pouze vnitrostátním orgánům, které se mají vyjádřit k žádosti o povolení za účelem získání léčení poskytovaného v jiném členském státě, než je členský stát, na jehož území má účastník zdravotního pojištění bydliště, aby určily, zda toto léčení spadá pod takový seznam - 61) To však nic nemění na tom, že jelikož členské státy při výkonu své pravomoci musí dodržovat právo Unie, musí být dbáno na to, aby čl. 22 odst. 2 druhý pododstavec nařízení (EHS) č. 1408/71 byl uplatňován v souladu s uvedeným právem při dodržení požadavků připomenutých v bodě 44 tohoto rozsudku. 62) Z toho jednak vyplývá, že jestliže seznam hrazených lékařských výkonů výslovně a přesně neuvádí použitý způsob léčení, ale definuje druhy léčení, přísluší příslušné instituci členského státu, ve kterém má účastník zdravotního pojištění bydliště, aby podle obvyklých výkladových zásad a na základě objektivních a nediskriminačních kritérii, se zohledněním všech relevantních lékařských poznatků a dostupných vědeckých údajů přezkoumala, zda tento způsob léčení odpovídá výkonům stanoveným právními předpisy tohoto členského státu. Dále pak z toho vyplývá, že pokud tomu tak je, žádost o předchozí povolení nelze odmítnout z důvodu, že takový způsob léčení není prováděn v členském státě, ve kterém má účastník zdravotního pojištění bydliště, neboť takový důvod, pokud by byl přijat, by znamenal omezení působnosti čl. 22 odst. 2 druhého pododstavce nařízení (EHS) č. 1408/71.“ Ke druhé podmínce „63) Za účelem určení, zda je splněna druhá podmínka uvedená v čl. 22 odst. 2 druhém pododstavci nařízení (EHS) č. 1408/71, je třeba ověřit, zda příslušné léčení může být účastníkovi zdravotního pojištění poskytnuto v obvyklé době nezbytné pro získání dotyčného léčení v členském státě bydliště, s přihlédnutím k jeho současnému zdravotnímu stavu a průběhu jeho nemoci. 64) V projednávané věci předkládající soud uvádí, že předmětné léčení nemůže být poskytnuto v členském státě bydliště dotyčné osoby, kde by byl proveden chirurgický zákrok, který podle jeho názoru nemůže být považován za totožné léčení či léčení vykazující stejný stupeň účinnosti. Ačkoli přitom skutečnost, že léčení zamýšlené v jiném členském státě není prováděno v členském státě bydliště dotyčné osoby, sama o sobě neznamená, že je splněna druhá podmínka uvedená v čl. 22 odst. 2 nařízení (EHS) č. 1408/71, je nutno naopak konstatovat, že tomu tak je, jestliže léčení vykazující stejný stupeň účinnosti v něm nemůže být poskytnuto v přiměřené době. 65) Soudní dvůr již totiž rozhodl, že čl. 22 odst. 2 druhý pododstavec nařízení (EHS) č. 1408/71 musí být vykládán v tom smyslu, že povolení, na které odkazuje toto ustanovení, nemůže být odmítnuto, jestliže se jeví, že první podmínka uvedená v tomto ustanovení je splněna a že totožné léčení či léčení vykazující stejný stupeň účinnosti nelze získat v přiměřené době v členském státě, na jehož území má dotyčná osoba bydliště - 28) 66) Soudní dvůr v tomto ohledu upřesnil, že pro posouzení toho, zda pro pacienta stejně účinné léčení lze získat v přiměřené době v členském státě bydliště, je příslušná instituce povinna vzít v úvahu veškeré okolnosti každého konkrétního případu a přihlédnout nejen ke zdravotnímu stavu pacienta v době, kdy žádá o povolení, a případně k bolestivosti nebo povaze pacientova postižení, které by mu například mohlo znemožnit nebo značně ztížit výkon profesní činnosti, ale také k jeho předchozímu vývoji - 29) 67) V kontextu, kdy příslušné léčení nemůže být poskytnuto v členském státě, na jehož území má účastník zdravotního pojištění bydliště a kdy výkony stanovené právními předpisy tohoto členského státu jsou předmětem nikoli přesného výčtu léčení či způsobů léčení, ale obecnější definice kategorií či druhů léčení nebo způsobů léčení, z čl. 22 odst. 2 druhého pododstavce nařízení (EHS) č. 1408/71 vyplývá, že jestliže se prokáže, že léčení zamýšlené v jiném členském státě spadá do jedné z těchto kategorií či odpovídá jednomu z těchto druhů léčení, je příslušná instituce povinna vydat účastníkovi zdravotního pojištění povolení nezbytné k náhradě nákladů na toto léčení, jestliže alternativní léčení, které může být poskytnuto v přiměřené době v členském státě jeho bydliště, nevykazuje jako v situaci popsané předkládajícím soudem stejný stupeň účinnosti.“ (K první otázce - k uplatnění domněnky vnitrostátními orgány) „68) Na podporu této otázky předkládající soud uvádí, že podle informací, které ve věci v původním řízení poskytl Varhoven administrativen sad, jestliže posuzovaná nemocniční péče v Bulharsku poskytována být nemůže, je třeba uplatnit domněnku, že uvedená péče nespadá pod klinické výkony hrazené pojišťovnou, a naopak jestliže uvedenou péči pojišťovna hradí, je třeba uplatnit domněnku, že v Bulharsku poskytována být může. Tento soud si klade otázku ohledně slučitelnosti takovéto domněnky s článkem 22 nařízení (EHS) č. 1408/71, jelikož tato domněnka má podle něj za důsledek, že obě podmínky uvedené v odstavci 2 druhém pododstavci téhož článku mohou být splněny pouze v případě, že léčení vykazující stejný stupeň účinnosti je prováděno v členském státě bydliště, ale nemůže být poskytnuto v přiměřené době. 69) V tomto ohledu je třeba konstatovat, že z výkladu čl. 22 odst. 2 druhého pododstavce nařízení (EHS) č. 1408/71 - vyplývá, že rozhodnutí týkající se žádosti o povolení požadované podle odstavce 1 písm. c) bodu i) téhož článku na takové domněnce založeno být nemůže. 70) Zaprvé totiž z toho, co je uvedeno v bodě 62 tohoto rozsudku, vyplývá, že jednak musí být v každém jednotlivém případě zkoumáno podle obvyklých výkladových zásad a na základě objektivních a nediskriminačních kritérií, se zohledněním všech relevantních poznatků a dostupných vědeckých údajů, zda příslušný způsob léčení odpovídá výkonům stanoveným vnitrostátními právními předpisy, a jednak že žádost o předchozí povolení nelze odmítnout z důvodu, že takový způsob léčení není prováděn v členském státě, ve kterém má účastník zdravotního pojištění bydliště. 71) Zadruhé z toho, co bylo uvedeno v bodech 64 až 67 tohoto rozsudku, vyplývá, že žádost o povolení nelze odmítnout, pokud léčení totožné se zamýšleným léčením či léčení vykazující stejný stupeň účinnosti nemůže být poskytnuto v členském státě bydliště v přiměřené době, což musí být rovněž ověřeno v každém jednotlivém případě. 72) Kromě toho, že by použití domněnky uvedené v první otázce položené předkládajícím soudem mělo za účinek omezit působnost čl. 22 odst. 2 druhého pododstavce nařízení (EHS) č. 1408/71, vedlo by k vytvoření překážky volného pohybu služeb v odvětví zdravotnictví, která by nebyla odůvodněna požadavky uvedenými v bodech 42 a 43 tohoto rozsudku. (K šesté a sedmé otázce - ke způsobům, jakými se účastníkovi zdravotního pojištění hradí výdaje na nemocniční péči poskytnutou v jiném členském státě) 75) V tomto ohledu je třeba poznamenat, že se jeví, že vydání takového předchozího povolení, jako je povolení ve formě formuláře E 112, je nepotřebné, jestliže nemocniční péče již byla účastníkovi zdravotního pojištění poskytnuta, případně s výjimkou případu, kdy tato péče ještě dotyčné osobě nebyla vyfakturována či nebyla zaplacena. Kromě tohoto případu má účastník zdravotního pojištění - nárok získat v takovém případě přímo od příslušné instituce náhradu ve výši rovnocenné té, která by byla běžně příslušnou institucí uhrazena, kdyby bylo povolení řádně vydáno před započetím poskytování péče. 76) V každém případě přísluší vnitrostátnímu soudu, aby příslušné instituci podle vnitrostátních procesních pravidel uložil povinnost uhradit částku uvedenou v předcházejícím bodě. 77) Tato částka je rovna částce určené podle ustanovení právních předpisů, kterým podléhá instituce členského státu, na jehož území byla nemocniční péče poskytnuta - 30) 78) Pokud výše náhrady výdajů vynaložených za nemocniční služby poskytnuté v jiném členském státě, než je členský stát bydliště, která vyplývá z použití pravidel platných v tomto jiném členském státě, je nižší než výše náhrady, která by vyplývala z použití právních předpisů platných v členském státě bydliště v případě hospitalizace v posledně uvedeném členském státě, musí krom toho příslušná instituce na základě článku 49 SES, tak jak je vykládán Soudním dvorem, poskytnout doplňkovou náhradu odpovídající rozdílu mezi těmito dvěma částkami - 31) 79) Soudní dvůr upřesnil, že v případě, že právní předpisy příslušného členského státu stanoví bezplatnost nemocniční péče poskytované v rámci národní zdravotní služby a právní předpisy členského státu, v němž pacientovi spadajícímu pod tuto službu bylo nebo mělo být povoleno nemocniční léčení na náklady této služby, nestanoví úplnou náhradu nákladů na uvedené léčení, musí být tomuto pacientovi poskytnuta příslušnou institucí náhrada odpovídající případnému rozdílu mezi částkou objektivně vypočtených nákladů na rovnocenné léčení v zařízení spadajícím pod dotčenou službu, omezenou případně výší celkové částky účtované za léčení poskytnuté v členském státě pobytu, a částkou, do níž je instituce členského státu pobytu povinna provést na účet příslušné instituce plnění na základě čl. 22 odst. 1 písm. c) bodu i) nařízení (EHS) č. 1408/71, podle právních předpisů tohoto členského státu - 32) 80) Je třeba dodat, že - účastníci zdravotního pojištění, kteří získají nemocniční péči v jiném členském státě, než je členský stát bydliště, aniž požadují povolení na základě čl. 22 odst. 1 písm. c) bodu i) nařízení (EHS) č. 1408/71, mohou na základě článku 49 SES uplatnit nárok na úhradu uvedené péče pouze v mezích pojistného krytí zaručeného režimem zdravotního pojištění, jehož se účastní - 33) Stejně je tomu v případě, je-li odmítnutí vydat předchozí povolení požadované na základě uvedeného článku 22 opodstatněné.“

Poučení

Skutkové a právní okolnosti Otázky vnitrostátního soudu (Ke třetí otázce) (K páté otázce - k rozsahu pravomoci členských států k tomu, aby náhradu výdajů na nemocniční péči poskytnutou v jiném členském státě podmínily předchozím povolením) (K první, druhé a čtvrté otázce - podmínkám uvedeným v čl. 22 odst. 2 druhém pododstavci nařízení (EHS) č. 1408/71) K první podmínce Ke druhé podmínce (K první otázce - k uplatnění domněnky vnitrostátními orgány) (K šesté a sedmé otázce - ke způsobům, jakými se účastníkovi zdravotního pojištění hradí výdaje na nemocniční péči poskytnutou v jiném členském státě) Výrok rozsudku Citace interpretovaných ustanovení: Článek 52 SFEU (bývalý článek 46 SES) Článek 56 SFEU (bývalý článek 49 SES) Článek 267 SFEU (bývalý článek 234 SES) Článek 22 nařízení (EHS) č. 1408/71