11 C 396/2015 - 999

Rubrum

Okresní soud v Olomouci rozhodl samosoudkyní Mgr. Ing. Eliškou Bognárovou ve věci žalobkyní: a) [Jméno žalobkyně], narozená [Datum narození žalobkyně] [Anonymizováno] sídlem [Adresa advokáta A] b) [Jméno advokáta B], narozená [Datum narození advokáta B] [Anonymizováno] [Anonymizováno] žalované: [Anonymizováno] sídlem [Anonymizováno] zastoupená advokátem [Jméno advokáta C] sídlem [Adresa advokáta C] za účasti vedlejšího účastníka [Jméno účastníka], IČO [IČO účastníka] sídlem [Adresa účastníka] o náhradu škody - jiné takto:

Výrok

I. Žaloba žalobkyně a) o zaplacení částky 1 740 000 Kč, se zákonným úrokem z prodlení z této částky od 14. 4. 2015 do zaplacení se zamítá.

II. Žaloba žalobkyně b) o zaplacení částky 1 240 000 Kč, se zákonným úrokem z prodlení z této částky od 14. 4. 2015 do zaplacení se zamítá.

III. Žalované se náhrada nákladů řízení vůči žalobkyni a) ani vůči žalobkyni b) nepřiznává.

IV. Ve vztahu mezi žalobkyní a) a vedlejším účastníkem nemá žádný z účastníků právo na náhradu nákladů řízení.

V. Ve vztahu mezi žalobkyní b) a vedlejším účastníkem nemá žádný z účastníků právo na náhradu nákladů řízení.

VI. České republice – Okresnímu soudu v Olomouci se náhrada nákladů řízení placených státem vůči žalobkyni a) ani žalobkyni b) nepřiznává.

Odůvodnění

1. Žalobou podanou u zdejšího soudu dne 29. 12. 2015 se žalobkyně a) domáhala po žalované zaplacení částky 1 740 000 Kč s příslušenstvím a žalobkyně b) zaplacení částky 1 240 000 Kč s příslušenstvím, s odůvodněním, že žalobkyně a) je pozůstalou manželkou a žalobkyně b) pozůstalou dcerou po [jméno FO], jemuž nebyly ve zdravotnickém zařízení žalované poskytnuty zdravotní služby na náležité odborné úrovni, což vedlo až k tomu, že jmenovaný v červnu 2014 ve věku 32 let předčasně zemřel. Konkrétně žalovaná neposkytla zemřelému až do konce roku 2013 vhodnou diagnostickou dispenziární péči a nevyužila veškeré dostupné metody a prostředky ke stanovení správné diagnózy. Dne 7. 9. 2010 byl R. [jméno FO] na základě vyšetření od obvodního lékaře doporučen k vyšetření na urologické ambulanci pro febrilní stav, bolesti v pravém mezogastriu a nález bílkoviny a krve v moči. Dne 15. 9. 2010 byl vyšetřen ve Vojenské nemocnici [adresa], kde došlo k provedení CT trojrozměrného vyšetření. Již v lékařské zprávě z tohoto data bylo poukázáno na možnost tumoru, byť údajně nikoli pravděpodobnou. Dále již léčba probíhala u žalované, kde byl [Anonymizováno][Anonymizováno] Haic [Anonymizováno] 16. 9. 2010 přijat na oddělení urgentního příjmu. Z údajů uvedených v lékařské zprávě [jméno FO]. [jméno FO] plyne, že laboratorní výsledky ze dne 7. 9. 2010, konkrétně CRP 300,5 a Le 18,6 nejsou v normě, resp. jedná se o velmi vysoké a neobvyklé hodnoty. Dle ultrazvukového vyšetření jsou dále v lékařské zprávě uvedena dvě hypodenzní ložiska vpravo suspektní z abscesu, v horním pólu 7 x 6 cm a v dolním pólu 7 x 4 cm. Diagnóza z tohoto vyšetření zněla na akutní cystitidu a bylo objednáno akutní CT. Vyšetření bylo konzultováno s přednostou kliniky a následně byl zvolen konzervativní postup bez drenáže. Z lékařské zprávy onkologické kliniky žalované ze dne 23. 9. 2010 plyne, že bylo provedeno CT, z něhož je viditelné, že na pravé ledvině dominuje v oblasti horního pólu nález kulovitého expanzního útvaru. V závěru zprávy bylo uvedeno, že CT obraz nejspíše odpovídá hemoragicky transforované cystě horního pólu pravé ledviny s rupturou se subkapsulárním hematomem dorzálně. Téhož dne se R. [jméno FO] dostavil k vyšetření na urologickou kliniku žalované. Výsledek CT sděluje dle lékařské zprávy [tituly za jménem] Čtvrtlík telefonicky, kdy konkrétně uvedl, že absces pravé ledviny je nepravděpodobný – nález expanze pravé ledviny od horního pólu po dolní se subkapsulární lokalizací odpovídá hemoragicky změněné cystě, která perforovala subkapsulárně, obsah není tekutý. Punkce dle lékařské zprávy není možná. Dne 31. 3. 2011 podstoupil R. [jméno FO] CT ledvin. Dle lékařské zprávy z 1. 4. 2011 dominuje v oblasti horního pólu nález mírné regrese velikosti kulovitého útvaru s nativní denzitou 30 HU o velikosti 72 x 67 x 57 cm. Dne 22. 2. 2013 pak jmenovaný podstoupil vyšetření na urologickém oddělení žalované uskutečněné v jiné souvislosti, na kterém byla diagnostikována cysta s hyperechogenní náplní o velikosti 6,5x6 cm, ani to ovšem nevedlo k volbě náležité diagnostické péče. Hematurie se nicméně vyskytovala i nadále a byla podnětem k uskutečnění vyštření ze dne 7. 10. 2013 a 19. 11. 2013, resp. 26. 11. 2013. Tyto návštěvy R. [jméno FO] ovšem opět nevedly ke správné diagnóze a k volbě správných metod léčby, když závěrem vyšetření ze 7. 10. 2013 bylo nasazení antibiotik a biseptolu a závěrem vyšetření z 19. 11. 2013, resp. z 26. 11. 2013 bylo objednání na sono ledvin na 27. 11. 2014, tzn. na období, kdy byl R. [jméno FO] již po smrti. Po operačním zákroku provedeném o cca měsíc později po „normálním“ nálezu z listopadu 2013 bylo přitom zjištěno, že ledvina je téměř spotřebovaná nádorem o velikosti 15 x 9,5 x 10 cm. Jak plyne ze znaleckého posudku prof. [jméno FO]. [jméno FO], [tituly za jménem], vzhledem k laboratorně nápadným výsledkům ze dne 7. 9. 2010 (hodnoty CRP a Le) a ke skutečnosti, že v lékařské zprávě z 15. 9. 2010 nebyla určena konkrétní diagnóza, resp. nebyla jednoznačně určena povaha nálezu, bylo indikováno arteriografické vyšetření pravé ledviny, které však nebylo provedeno, ačkoli by vedlo k diagnóze zhoubného nádoru. Nález pak byl s ohledem na laboratorní výsledky již v r. 2010 jednoznačně indikován rovněž k neprodlené přípravě nemocného k provedení revise ledviny otevřenou lubotomií a nepochybně k nefrektomii. Ani k takovému postupu však nedošlo, čímž žalovaná porušila svou zákonnou povinnost poskytnout zdravotní služby na náležité odborné úrovni. Nádorové onemocnění R. [jméno FO] již v r. 2010 vykazovalo znaky, jimž bylo třeba věnovat vysokou pozornost. Ledvinová benigní cysta nezasahuje do ledvinného parenchymu, má vlastní vazivové pouzdro, které dnem nasedá na povrch ledviny, v němž tvoří mírnou miskovitou prohlubeň. Pravá benigní cysta dále nezasahuje tak daleko do ledvinného parenchymu, aby mohla způsobit tlakové změny na horní kalichové skupině. Absces ledviny se dále nikdy neprojevuje jako vyklenutí na obvodu ledviny. Rovněž vzhledem ke všem těmto skutečnostem byly jednoznačně indikovány všechny zmíněné léčebné postupy a nepřistoupila-li žalovaná k jejich provedení, postupovala non lege artis. Na základě tohoto protiprávního jednání došlo následně k úmrtí R. [jméno FO] a ke vzniku újmy na straně žalobkyň, které zažívají jen těžko vyjádřitelné duševní útrapy spočívající ve ztrátě manžela, otce, blízkého člověka a živitele rodiny. V návaznosti na to, že žalovaná již v samotných počátcích onemocnění nepřistoupila k žádnému z vyšetření, která by umožnila stanovení jednoznačné diagnózy a odhalení případného tumoru již v jeho počátcích, došlo o tři roky později k fatálnímu důsledku v podobě smrti R. [jméno FO]. Nepochybně je tedy dána i příčinná souvislost mezi protiprávním jednáním žalované a vzniklou újmou. Naprosto neobhajitelná je taktéž úplná absence diagnostické péče v období mezi březnem 2011 a únorem 2013 (vzhledem k opakující se hematurii, atypické cystě a dalším okolnostem případu), kdy však ani vyšetření z února 2013 nevedlo k nápravě (volbě náležité diagnostické péče). Diagnostická selhání při vyšetřeních v říjnu a listopadu 2013 pak nesprávný postup již pouze potvrzují. Žalobkyně jsou přesvědčeny, že v případě R. [jméno FO] byly přinejmenším doporučeníhodné následující postupy: 1) atypická (hemoragická) cysta vyžadovala pravidelné kontroly nejméně v půlročním intervalu, přičemž v daném případě byl vhodný ještě kratší interval v délce cca 3 měsíce, 2) vhodnou metodou byla i cílená punkční biopsie ledviny, 3) mělo být učiněno arteriografické vyšetření, které by prokázalo nádorovou povahu postižení pravé ledviny, 4) s ohledem na laboratorní výsledky bylo třeba provést revisi ledviny a nepochybně nefrektomii, 5) chybí dostatečná a správná interpretace získaných dat.

2. Žalovaná se ve věci vyjádřila tak, že uplatněný nárok zcela neuznává, neboť je přesvědčena, že při léčbě velmi agresivního zhoubného onemocnění R. [jméno FO] neporušila žádnou povinnost a postupovala plně v souladu se zásadou lege artis. Jednotlivá vyšetření pacienta byla prováděna v souladu s dostupnými poznatky lékařské vědy. Mezi tvrzeným jednáním pracovníků žalované a úmrtím R. [jméno FO] pak neexistuje ani příčinná souvislost, když příčinu úmrtí lze pravděpodobně přisuzovat mimořádně agresivnímu zhoubnému nádoru, jehož výskyt je u pacientů ve věku R. [jméno FO] ojedinělý.

3. Vedlejší účastník se ve věci vyjádřil v zásadě tak, že se ztotožňuje se stanoviskem žalované. Soud učinil po provedeném dokazování následující skutková zjištění:

4. Z poukazu na vyšetření ze dne 7. 10. 2010 bylo zjištěno, že [jméno FO] byl vyšetřen svým praktickým lékařem pro bolesti pravého mezogastria, kdy s močením problémy neměl, avšak měl v moči krev a bílkovinu. Byl odeslán k došetření na urologii.

5. Z lékařské zprávy radiodiagnostického oddělení Vojenské nemocnice [adresa] ze dne 15. 9. 2010 bylo zjištěno, že zde bylo provedeno CT vyšetření [jméno FO]. Závěry zprávy byly následující: [právnická osoba] pólu pravé ledviny je okrouhlá hypodenzní formace s lehce nehomogenním obsahem bez patrných vzduchových bublin, vycházející z parenchymu, nápadně extrarenálně prominující, vel. 7 x 7 x 7,5 cm s naznačeným pouzdrem, nativně denzity asi 41 HU a při horním okraji 31 HU a v oblasti naznačeného pouzdra 60-75 HU. Kraniálně dosahuje těsně k viscerálnímu okraji pravého jaterního laloku, který je intaktní. Okrsek lehce hypodenzního parenchymu v dorzální části střední třetiny pravé ledviny těsně při této formaci vel. asi 3,5 x 2,5 x 2 cm. Drobné hypodenzní ložisko v parenchymu na přechodu střední a horní třetiny ledviny ventrálně vel. 5-7 mm. Hypodenzní srpkovitý lem podél celého zadního okraje a nepatrně i podél laterálního okraje ledviny subkapsulárně ohraničený, bez přítomnosti vzduchových bublin, šíře 530 mm, přesvědčivě se nesytí, denzity 40-59 HU, stlačující ledvinný parenchym a mediálně těsně při psoatu, který je intaktní. Ledvina je lehce rotovaná ventrodorzálně. CT obraz levé ledviny je normální, obě ledviny vylučují v přiměřeném čase, bez známek městnání, jen tlakové změny na horní kalichové skupině vpravo přítomnou formací, jinak je vývodný močový systém včetně močového měchýře bez defektů. Prostata nezvětšená. Zpráva se dále vyjadřuje k oblasti renálních tepen a žil, nadledvin, pankreatu, sleziny, jater, žlučovodů, žlučníku, uzlin, třísel a kloubů. Uzavírá, že popsaná formace prominující z horního pólu pravé ledviny a srpkovitý hypodenzní lem podél zejména zadního okraje ledviny subkapsulárně s ohledem na klinický nález nejspíše svědčí pro absces horního pólu a dále subkapsulárně pravé ledviny. Okrsek hypodenzního parenchymu na rozhraní střední a dolní třetiny pravé ledviny může být rovněž zánětlivé etiologie. Možnost ev. tumoru se subkapsulárním hematomem je méně pravděpodobná. U drobného hypodenzního ložiska v parenchymu pravé ledviny nelze vzhledem k velikosti bezpečně určit etiologii.

6. Z lékařské zprávy oddělení urgentního příjmu urologické ambulance žalované ze dne 16. 9. 2010 bylo zjištěno, že sem byl R. [jméno FO] odeslán urologem [jméno FO]. Arzounim. Pacient poslední víkend v srpnu prochladl, o týden později znovu, ležel s teplotami 38,4, zimnicí, třesavkou, k nimž se přidala bolest v pravém boku. Vyšetřen byl praktickým lékařem a [tituly za jménem] Arzounim (ten na ultrazvuku shledal vpravo dvě hypodenzní ložiska z abscesu – v horním pólu 7x6 cm, v dolním 7x 4 cm, bez stazy moče a litiazy; odeslal pacienta ke kontrolnímu CT do Vojenské nemocnice, kde byl případ uzavřen jako absces pravé ledviny; vzhledem k popisu CT odeslal následně pacienta ještě ke konziliárnímu vyšetření k žalované; v mezidobí předepsal pacientovi antibiotika). Při vyšetření u žalované dne 16. 9. 2010 již pacient subjektivně neudával žádné potíže, bolesti ustaly, již 4-5 dnů byl bez teplot. Lékař žalované [jméno FO]. [jméno FO] případ předběžně uzavřel jako absces pravé ledviny s příznivým vývojem po terapii antibiotiky. Nechal pacientovi odebrat kompletní laboratorní vzorky, vyžádal digitalizaci skenů a hodlal případ předvést vedení kliniky s tím, že poté sdělí nemocnému další postup. Ve zprávě je dále uvedeno, že vyjma aktuálně řešených obtíží se R. [jméno FO] léčil již 2 roky z hemeroidy, kdy v minulosti dostal doporučení na terapii, avšak dle vlastního sdělení nic nebere. Dále byla na jeho penisu nalezena spousta drobných kondylomat, která dle vlastního sdělení nijak neřešil, neboť neznal etiologii – o této byl tedy [jméno FO]. [jméno FO] poučen a bylo mu doporučeno řešení.

7. Z další lékařské zprávy oddělení urgentního příjmu urologické ambulance žalované ze dne 16. 9. 2010 bylo zjištěno následující: ošetřující lékař [jméno FO]. [jméno FO] konzultoval případ s přednostou kliniky, přičemž u pacienta byl následně zvolen konzervativní přístup bez drenáže. K doléčení byl předepsán Augmentin (ATB) v plné dávce, moč byla odeslána na kultivaci. Pacient byl poučen, že při komplikaci s novou teplotou nebo bolestmi se má ihned dostavit k urologické kontrole, jinak se má v odstupu dostavit ke kontrolnímu CT. Zítra se má dostavit ke kontrole u praktického lékaře a bylo mu dále doporučeno řešení kondylomat cestou dermatovenerologie, a to pro jejich velký rozsah. Další kontrola byla naplánována na 23. 9. 2010.

8. Z lékařské zprávy žalované ze dne 23. 9. 2010 bylo zjištěno, že tohoto dne bylo provedeno další CT vyšetření R. [jméno FO], jehož výsledky byly popsány následovně: Na pravé ledvině dominuje v oblasti horního pólu nález kulovitého expanzivního útvaru s nativní denzitou 43 HU o vel. 77 x 73 x 74 mm, který nejspíše komunikuje dorzálně subkapsulárně s plochým útvarem obdobné denzity o šíři do 28 mm. Levá ledvina bez ložiskových změn. Dále se zpráva vyjadřuje k oblasti dutých systémů, ureter, močového měchýře, nadledvin, jater, žlučníku, pankreasu, sleziny, velkých cév, uzlin – vše v normě. Závěr: obraz nejspíše odpovídá hemoragicky transformované cystě horního pólu pravé ledviny s rupturou se subkapsulárním hematomem dorzálně.

9. Z lékařské zprávy urologické kliniky žalované ze dne 23. 9. 2010 bylo zjištěno, že tato navazuje na provedené CT vyšetření. Uvádí se v ní: pacient vyšetřován pro susp. absces pravé ledviny, dnes provedeno nové CT, subjektivně pacient zcela bez potíží, afebrilní, v moči negativní nález. Výsledek CT sděluje [tituly za jménem] Čtvrtlík (radiolog – pozn. soud) telefonicky: u pacienta je absces pravé ledviny nepravděpodobný, nález expanze pravé ledviny od horního pólu po dolní se subcapsulární lokalizací odpovídá hemoragicky změněné cystě, která perforovala subcapsulárně. Obsah není tekutý, proto t. č. není nic k punkci. Pacientovi bylo doporučeno, aby se doma ještě týden fyzicky šetřil, poté možno ukončit prac. neschopnost. Na 27. 12. 2010 bylo objednáno kontrolní CT, na den 6. 1. 2011 pak bylo objednáno kontrolní vyšetření na urologii.

10. Z lékařské zprávy kliniky kožních a pohlavních chorob žalované ze dne 1. 10. 2010 bylo zjištěno, že zde byl R. [jméno FO] vyšetřen pro přibližně rok trvající projevy v oblasti genitálu. Jednalo se o mnohočetná kondylomata s maximem při kořeni penisu. Byla provedena aplikace pododphyllinu, dále byly provedeny odběry na mykoplazmata, chlamydie, Go+ sérologie LU+, HIV. Kontrola s výsledky byla stanovena za 10 dnů.

11. Z lékařské zprávy radiologické kliniky žalované z 31. 3. 2011 bylo zjištěno, že tato obsahuje vyhodnocení CT vyšetření R. [jméno FO]. Je v ní uvedeno: Na pravé ledvině dominuje v oblasti horního pólu nález mírné regrese velikosti kulovitého útvaru s nativní denzitou 30 HU o vel. 72 x 67 x 57 mm. Dorzálně subkapsulárně již hematom není patrný. Levá ledvina bez ložiskových změn. Zpráva se dále vyjadřuje k oblasti dutých systémů, ureter, močového měchýře, nadledvin, jater, žlučníku, pankreasu, sleziny, velkých cév, uzlin – vše v normě. Závěr vyšetření je takový, že došlo k mírné parciální regresi útvaru na horním pólu pravé ledviny a kompletní regresi subkapsulárního hematomu. Je zde uvedena vhodnost budoucích sono kontrol k posouzení vývoje.

12. Z lékařské zprávy kliniky kožních a pohlavních chorob žalované ze dne 7. 2. 2013 bylo zjištěno, že zde byl R. [jméno FO] vyšetřen v říjnu 2010 pro kondylomata na penisu, kdy k plánované kontrole se však již nedostavil a nyní přichází s týmž problémem. Byla u něho nalezena mnohočetná masivní kondylomata kolem kořene penisu s mírným přesahem až do pubického ochlupení. Jelikož pacient nemohl z pracovních důvodů docházet na pravidelná ošetření, byl odeslán na urologii k chirurgickému snesení.

13. Z lékařské zprávy urologické kliniky žalované ze dne 22. 2. 2013 bylo zjištěno, že sem byl R. [jméno FO] odeslán dermatologem pro mnohočetná kondylomata na oblasti pubického ochlupení, jdoucí směrem ke kořeni penisu, nad který také zasahují. Bylo mu doporučeno snesení kondylomat v lokální anestezii, přičemž zákrok byl naplánován na 27. 2. 2013. V rámci návštěvy bylo pacientovi provedeno rovněž sonografické vyšetření ledvin, kdy vpravo byla nalezena cysta s hyperechogenní náplní bez prokrvení o velikosti 6,5 x 6 cm, jinak ledvina bez patologického nálezu.

14. Z lékařské zprávy urologické kliniky žalované ze dne 27. 2. 2013 bylo zjištěno, že tohoto dne podstoupil R. [jméno FO] zákrok v lokální anestezii – snesení kondylomat.

15. Z lékařské zprávy urgentního příjmu urologické ambulance žalované ze dne 7. 10. 2013 bylo zjištěno, že se R. [jméno FO] dostavil k žalované poté, co se mu objevila krev v moči. Dysurii negoval, s mikcí neměl potíže, uvedl, že měl včera zimnici, moč měl tmavě žlutou. Byly mu odebrány laboratorní vzorky a provedeno sonografické vyšetření se závěrem: Obě ledviny jsou zvyklého tvaru a velikosti, parenchym oboustranně normální, duté systémy bez diletace, litiasa neviděna, močový měchýř naplněn, hladkých stěn. Lékař doporučil pacientovi pít dostatek tekutin, klidový režim a předepsal mu antibiotika (biseptol).

16. Z lékařské zprávy urgentního příjmu urologické ambulance žalované ze dne 19. 11. 2013 bylo zjištěno, že se R. [jméno FO] dostavil k žalované poté, co se mu objevila krev v moči (bez jakýchkoli dalších příznaků). Byly mu odebrány laboratorní vzorky a provedeno sonografické vyšetření se závěrem: pravá ledvina špatně sonotransparentní, při horním pólu hypoechogenní expanze velikosti 39 mm, ledvina bez diletace, parenchym setřelý, vlevo ledvina bez patologického nálezu. Lékařka stanovila diagnózu: makrohematurie, nejasný nález na pravé ledvině. Pacientovi bylo doporučeno tělesné šetření, předepsán Nitrofurantoin, indikována cystoskopie a CT ledvin. Objednán byl na 26. 11. 2013.

17. Z lékařské zprávy urologické kliniky žalované ze dne 26. 11. 2013 bylo zjištěno, že po atace asymptomatické makrohematurie byla indikována panendoskopie. Pacient je subjektivně bez potíží, má čirou moč a negativní sedimentaci, má volnou a normální uretru s klidnou sliznicí. Přítomna makrohematurie bez měchýřového zdroje, před ní byl pacient léčen pro cystoprostatitidu. Bylo objednáno sono ledvin na den 27. 11. 2014.

18. Z lékařské zprávy oddělení urgentního příjmu urologické kliniky žalované ze dne 18. 12. 2013 bylo zjištěno, že se sem R. [jméno FO] dostavil po další atace makroskopické hematurie spojené s bolestmi v pravém boku. Byly mu odebrány kompletní laboratorní vzorky a provedeno sonografické vyšetření, kdy však pravá ledvina byla špatně hodnotitelná, okolí nepřehledné a rozostřené. Na tentýž den bylo objednáno provedení CT vyšetření.

19. Z propouštěcí zprávy oddělení intenzivní péče chirurgických oborů žalované ze dne 20. 12. 2013 bylo zjištěno, že zde byl R. [jméno FO] hospitalizován od 19. 12. 2013 do 20. 12. 2013 poté, co mu byla v návaznosti na CT vyšetření ze dne 18. 12. 2013 provedena operace – pravostranná nefrektomie, adrenalektomie, resekce dolní duté žíly s trombem, sutura. Je zde vyslovena mimo jiné diagnóza zhoubného novotvaru ledviny mimo pánvičku. Vyhodnocení CT vyšetření ze dne 18. 12. 2013 bylo následující: V horním pólu pravé ledviny je patrná objemná kulovitá prokrvácená expanze o velikosti 110 x 102 x 119 mm vybíhající ventrálním směrem v další menší kulovitou formaci tvořící dohromady masu spotřebovávající větší část ledviny. V dorzokaudální části formace jsou patrné mnohočetné výrazné nepravidelné tubulární hypertenzní formace charakteru patologické vaskularizace, aktivní hemoragie do expanze je méně pravděpodobná. V pánvičce a v proximálním ureteru defekty v náplni nejspíše charakteru koagul. V pravé renální žíle patrný trombus dosahující až k ústí do VCI. Expanze mírně dislokuje průběh VCI. Levá ledvina bez ložiskových změn.

20. Z propouštěcí zprávy urologické kliniky žalované ze dne 23. 12. 2013 bylo zjištěno, že zde byl R. [jméno FO] hospitalizován od 20. do 23. 12. 2013 poté, co mu byla dne 19. 12. 2013 provedena operace (viz předchozí bod). Výkon byl proveden bez komplikací, domů byl pacient propuštěn v dobrém stavu.

21. Z lékařské zprávy žalované ze dne 6. 1. 2014 bylo zjištěno, že tato obsahuje histologický nález tkáně, která byla R. [jméno FO] vyjmuta při operaci. Je zde mimo jiné uvedeno, že ledvina byla téměř kompletně spotřebována rozsáhle nekrotizujícím tumorem velikosti 150 x 95 x 100 mm, který prorůstá i skrze pouzdro a infiltruje pánvičku. Je zde vyslovena diagnóza metastazujícího světlobuněčného renálního karcinomu. Pacient byl odeslán na onkologickou kliniku.

22. Z lékařských zpráv žalované (onkologické kliniky, ORL kliniky, neurochirurgické kliniky) z období od ledna do června 2014 bylo jištěno, že se zde R. [jméno FO] léčil se svým onkologickým onemocněním a k němu přidruženými projevy.

23. Z úmrtní zprávy onkologické kliniky žalované ze dne 24. 6. 2014 bylo zjištěno, že dne 17. 6. 2014 došlo k úmrtí R. [jméno FO]. Pitva nebyla indikována vzhledem ke zřejmé příčině úmrtí (generalizované maligní onemocnění).

24. Ze zprávy [jméno FO]. [jméno FO] bylo zjištěno, že tento se na žádost žalující strany [zřejmě matky či rodičů žalobkyně a), neboť o R. [jméno FO] je ve zprávě hovořeno jako o zeťovi tazatele] písemně vyjádřil k posuzovanému případu. Uvedl, že nádor zjištěný u R. [jméno FO] byl nádorem ze světlých buněk (renální adenokarcinom či Grawitzův tumor), který se častěji vyskytuje u mužů středního a vyššího věku. Když se na tumor přijde včas, je při troše štěstí dána naděje na vyléčení, přičemž čím starší pacient, tím má větší šanci a čím mladší, tím se naděje statisticky zmenšuje. Jednoznačně je vždy nutné celý nádor odstranit (pokud jej nelze vyloupnout, musí se provést nefrektomie, tj. odstranění ledviny). V případě R. [jméno FO] byla sice skutečnost nádorového onemocnění v klinickém obrazu trochu zamlžena začátkem stonání (vysokým CRP, teplotami, zimnicí, které částečně svědčily pro zánětlivé onemocnění), [jméno FO]. [jméno FO] si však změřil na pravé straně tzv. denzity (sytost tkáňových struktur), a to jak bez kontrastní látky, tak po její aplikaci, a uzavřel, že naměřené vnitřní denzity kolem 40 – 47 HU neodpovídají prosté abscesové dutině ale hutnější tkáni (tzn. spíše nádorovému onemocnění), která může být zánětem komplikována. Vytvořená abscesová dutina s obsahem hnisavých struktur má denzitu mezi 15 a 25 HU jednotek. Po přeléčení domnělého zánětu měla následovat další kontrola, která by tuto skutečnost potvrdila, s následným odběrem histologie. V případě R. [jméno FO] se tedy jednalo o nádor komplikovaný zánětem anebo o zánět komplikovaný nádorem (tyto dvě skutečnosti se mohou vzájemně překrývat).

25. Z předžalobní upomínky ze dne 27. 3. 2015 a dodejky bylo zjištěno, že žalovaná byla právním zástupcem žalobkyně a) vyzvána k úhradě pohledávek žalobkyň ve lhůtě do 14 dnů ode dne doručení upomínky.

26. Z dopisu ze dne 20. 4. 2015 bylo zjištěno, že jím ředitel žalované zareagoval na předžalobní upomínku zástupce žalobkyně a), přičemž odmítl žádost o mimosoudní narovnání s tím, že při diagnostice i léčbě bylo postupováno podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů. Totéž bylo následně sděleno i dopisem ze dne 24. 6. 2015, a to ze strany právního zástupce žalované.

27. Z dopisu ze dne 8. 6. 2015 a dodejky bylo zjištěno, že zástupce žalobkyně a) reagoval na přípis ředitele žalované. Opětovně vyzval žalovanou k úhradě pohledávek žalobkyň v celkové výši 2 980 000 Kč.

28. Z rozsudku zdejšího soudu ze dne 13. 4. 2016, č. j. [spisová značka], bylo zjištěno, že soud schválil za žalobkyni b) právní jednání – podání žaloby v této věci.

29. Žalobkyně a) v rámci svého účastnického výslechu k věci uvedla, že její manžel [jméno FO] byl zdravý, k lékaři chodil pouze tehdy, když měl nějakou angínu. V r. 2010 měl vysoké horečky, strašně se potil a začal močit krev. Vzal si volno v práci a jeli k praktickému lékaři [jméno FO]. [jméno FO], který ho poslal k urologovi [jméno FO]. [jméno FO] do urologické ambulance v [Anonymizováno], který ho odeslal do [podezřelý výraz], kde mu udělali CT. S výsledky pak jel za [jméno FO], který ho odeslal do FN [adresa] na urologické oddělení. Tam byl vyšetřen dne 23. 9. 2010 na CT, přičemž mu řekli, že má v pravé ledvině cysty a že je to jen zánět a dostal biseptol. Pak byl asi 14 dnů v pracovní neschopnosti. Byl objednán na kontrolní CT na den 27. 12. 2010, ale přeobjednal se a další CT bylo až 31. 3. 2011. Následně si volal k žalované ohledně výsledků, přičemž mu bylo řečeno, že se ten útvar zmenšil a že se cysta vstřebá. Myslel si tedy, že je všechno v pořádku, když žádné zdravotní potíže neměl a ani nemočil krev (až do října 2013). V únoru 2013 šel na urologické oddělení žalované kvůli odstranění bradavic v okolí penisu a současně mu udělali ultrazvuk ledvin, přičemž lékař ve zdravotní zprávě popsal, že ledviny jsou obvyklé velikosti a tvaru a popsal útvar, včetně velikosti v centimetrech. Až v říjnu 2013 se manželovi objevila krev v moči, takže šel na vyšetření na urologické oddělení žalované, kde mu zase udělali ultrazvuk ledviny, vyšetřili mu moč a uzavřeli, že se jedná o zánět ledvin. Dostal antibiotika a byl na neschopence asi 1 týden. Pak byl opět bez potíží, a to až do listopadu, kdy se mu zase objevila krev v moči. Opět tedy navštívil urologické oddělení žalované, kde mu udělali cystoskopii, řekli, že je všechno v pořádku a objednali ho až na příští rok zase na cystoskopii. V prosinci 2013 měl opět krev v moči, které bylo v porovnání s předchozím stavem mnohem víc, takže jel na urgent k žalované, kde mu udělali CT vyšetření a hospitalizovali ho. Následující den ho operovali, odebrali mu pravou ledvinu a nadledvinku. Pak musel čekat přes Vánoce na histologii a dne 6. 1. 2014 mu řekli, že se jedná o zhoubný nádor a odeslali ho na onkologii. Tam ho poslali znovu na CT vyšetření, tentokrát břicha. Následně žalovaná telefonicky sdělila, že v játrech nádor je a objednala R. [jméno FO] na vyšetření kostí. Žalobkyně a) byla v době od 27. 1. 2014 hospitalizována v porodnici, kdy dne [Datum narození advokáta B] oddělení žalované, kde mu dávali kortikoidy a infuze. Protože stále zvracel a měl šílené bolesti zad, kupovala žalobkyně a) různé masti a snažila se ho natírat. Pak ho začalo bolet ucho a začal vidět dvojitě. Při vyšetření na ORL mu zjistili, že má metastázy i v kostech a na hlavě. Poté mu praskl obratel, takže po vyšetření dostal korzet, nemohl sedět ani ležet, ani pochovat dceru. Tam již žalobkyni řekli, že manžel zemře, nicméně ona mu to neřekla, aby měl nějakou naději. Měl problémy s močením, nedošel ani na záchod. Dojížděl na kontroly na onkologii, kde byl asi 14 před svou smrtí hospitalizován, protože měl problém se žlučovými kanálky, otékal. Lékařka žalobkyni doporučila, aby přestala kojit a začala brát antidepresiva, dětská lékařka jí pak doporučila antidepresiva, které mohla brát i v době kojení. Během manželovy hospitalizace ho tam každý den někdo navštěvoval, otec, jeho bratr, žalobkyně a) i jeho matka, střídali se v hlídání dcery. Poté dali manžela do samostatného pokoje, poslední dva dny prospal a dne 17. 6. 2014 zemřel, což žalobkyni zavolali. Manžel vyhledal klinickou psycholožku, žalobkyně s ní o jeho stavu mluvila a pak ji navštěvovala zhruba půl roku po jeho úmrtí. Antidepresiva jí následně praktický lékař předepisoval až do října 2015, kdy je přestala brát. Manžel pracoval jako stavební dělník a byl dobrovolný hasič v místě bydliště ve [adresa], kde rekonstruovali dům. Jeho hrubá mzda činila až 30 000 Kč. Finančně žalobkyni podporují rodiče, dále má k dispozici rodičovský příspěvek, vdovský důchod a dcera pobírá sirotčí důchod. V domě zůstaly s dcerou Adélkou dál bydlet. V roce 2025 ke svým majetkovým poměrům uvedla, že její celkový měsíční příjem činí 25 000 Kč, má další 3 a půl leté dítě, žije s partnerem v jeho bytě. Důvody, které vedly žalobkyni k podání žaloby byly, že už v roce 2010 mu ve vojenské nemocnici řekl, že to může být nádor a on potom 3 roky docházel k žalované, a oni mu v listopadu 2013 řekli, že je nemocný, má nějaký zánět a nasadili mu antibiotika a měsíc na to mu vytáhli 18 cm velký nádor, přičemž to měl už všude, rozpadala se mu páteř, nemohl chodit, měla proto za to, že „je tady něco špatně“. Vzhledem k tomu, v jakém byl muž stavu již v roce 2010, kdy měl šílené horečky, propocené peřiny, nebyla to chřipka, měl příznaky, měla za to, že závažnost jeho stavu je mnohem větší, než tvrdila žalovaná. K dotazům svého zástupce uvedla, že na kontroly k lékařům chodila společně s manželem – po kontrole na něho čekala a on jí pak sděloval výsledky. Není si vědoma toho, že by jakékoli vyšetření či kontrolu kdy zanedbal. Žádná další léčba mu nebyla po sono vyšetření v únoru 2013 doporučena, stejně tak nebyl manžel poučen o žádných rizicích objevené cysty či útvaru – bylo mu sděleno, že se útvar vstřebá. K dotazu zástupkyně žalované, zda byl zemřelému vysvětlen důvod provedení ultrazvuku ledvin, uvedla, že podle jejího názoru bylo vyšetření provedeno na žádost manžela. Lékař si zřejmě myslel, že přišel s ledvinami, ale ve skutečnosti přišel s bradavicemi.

30. Svědkyně [tituly před jménem] [jméno FO]’[Anonymizováno] k věci uvedla, že žalobkyně a) je její dcera a žalobkyně b) její vnučka. Zemřelého [jméno FO] znala od jeho 5 let, od 19 let pak chodil s její dcerou, které tehdy bylo 17 let. Po devíti letech se v r. 2010 vzali. [jméno FO] byl zdravý, k lékaři chodil např. jen kvůli řidičskému průkazu. V září 2010 začal močit krev, což bylo zřetelné pouhým okem, proto navštívil praktického lékaře [jméno FO]. [jméno FO], který ho poslal na urologii do Litovle do ordinace [jméno FO]. [jméno FO], ten ho odeslal na urologické vyšetření do [podezřelý výraz], kde mu provedli computerovou tomografii a zjistili absces pravé ledviny. V závěru potom napsali, že nevylučují tumor, ale že je málo pravděpodobný. To si svědkyně přečetla z lékařské zprávy, kterou dostala k dispozici. [jméno FO]. [jméno FO] si tuto zprávu přečetl a požádal o konziliární vyšetření ve [Anonymizováno], kde byl R. [jméno FO] vyšetřen 16. 9. 2010. Kontrolní CT vyšetření bylo provedeno 23. 9. 2010. [tituly za jménem] Čtvrtlík, který popisoval výsledky vyšetření, diagnózu nestanovil, pouze uvedl, že se jedná o hemoragicky transformovanou cystu. To si svědkyně opět přečetla z lékařské zprávy. Následně šel R. [jméno FO] na ambulanci urologie žalované, kde chtěl lékař provést punkci, nicméně [jméno FO]. [jméno FO] mu po telefonu řekl, ať to nedělá, že tam k punkci nic není. Je to v záznamu od vyšetřujícího lékaře [jméno FO]. [jméno FO], který svědkyně rovněž viděla. Následně byl R. [jméno FO] objednán na kontrolu 6. 1. 2011 a přeobjednal se na 31. 3. 2011 s ohledem na zájem rodiny, navíc by CT muselo být provedeno v období Vánoc. Výsledky vyšetření CT ze dne 31. 3. 2011 vyhodnocoval [jméno FO]. [jméno FO], diagnózu nestanovil vůbec, pouze napsal, že se jedná o útvar, a že je na něm patrná mírná regrese. Na kontrolu na urologii se v dubnu 2011 [jméno FO] nedostavil z důvodu prac. vytížení a také proto, že se domníval, že pokud by tam byl závažný nález, že by mu telefonovali. Svědkyně mu nabídla, aby se nechal vyšetřit ve [Anonymizováno], ale on to odmítl, že ve [podezřelý výraz] je, a že v Praze není nic jiného, pouze jiní lékaři. Na urologickém oddělení žalované si ověřil telefonicky výsledky a bylo mu sděleno, že menší cysta se vstřebala a že se nejspíše vstřebá i ta druhá. Pak byl bez potíží a až 23. 2. 2013 se dostavil na urologii žalované za účelem odstranění bradavic. Při té příležitosti mu udělali ultrazvuk ledvin a napsali, že se jedná o cystu. Nebyl objednán na žádnou další kontrolu ani na žádné další vyšetření. Následně se v únoru 2013 dostavil na kontrolu po odstranění bradavic. Pak už na žádnou kontrolu nešel. Pokud jde o období od dubna 2010 do října 2013, v tomto krev v moči neměl. Tato se objevila až v říjnu 2013, v návaznosti na což vyhledal dne 7. 10. 2013 zase urologa. U žalované mu provedli sonografii ledvin a konstatovali, že obě ledviny jsou obvyklé velikosti a tvaru a dali mu biseptol, neboť uzavřeli, že se jedná o zánět močového měchýře. To, že močil krev, věděla svědkyně přímo od [jméno FO]. Dne 19. 11. 2013 jí dcera sdělila, že [jméno FO] opětovně močí krev, ale že krev už je vysrážená a že vypadá jako kousky jater. Znovu se tedy dostavil k žalované a byl objednán na cystoskopii, kde uzavřeli, že zdroj krvácení není močový měchýř. Když pak provedli sonografii, konstatovali, že pravá ledvina je sonotransparentní, etiologii neznali, udělali tam 3 otazníky a uzavřeli to jako nezjištěné krvácení. Objednali ho na kontrolu na 27. 11. 2014. Přestože věděli, že ten člověk má 28 let, že dlouhodobě močí krev, tak nestanovili diagnózu a nechali ho dál být. Dne 18. 12. 2013 začal [jméno FO] opět krvácet, byl ihned vyšetřen na CT a tam popsali ten nález jako dvě formace, jednu v horním pólu pravé ledviny a druhou dorzálně, byl zjištěn nádor 15 x 10 x 9,5 cm, který spotřebovával téměř celou pravou ledvinu. Dne 19. 12. 2013 mu odebrali pravou ledvinu a propustili ho domů, že z urologického hlediska tam již není co řešit. Teprve na histologii dne 6. 1. 2014 určili, že se jedná o konvenční světlobuněčný karcinom v nejvyšším stádiu, přičemž již metastázoval do jater a do kostí od kolen nahoru. Dcera měla 6 dnů před porodem, když jí řekli, že [jméno FO] má metastázy v kostech a v játrech. Dne 28. 1. 2014 se jim narodila dcera [jméno FO]. [jméno FO] byl již potom doma, dcera se zároveň musela starat o něho i o Adélku. Nesnášel analgetika, dělalo se mu z nich špatně, měl velké bolesti, proto ho dcera natírala různými mastmi, přitom se musela starat o malou. [jméno FO] začal dvojitě vidět, zlomil si obratel, takže ho dali do ortézy, vozili jej na onkologii. Zhubnul přes 30 kg, takže ho poslali do výživové poradny, kde mu lékařka řekla, že zemře hladem. Byl to impuls, aby začal pít bílkovinové drinky. Nedělalo mu to dobře, bylo mu špatně prakticky ze všeho. Když zvracení bylo velmi časté a bylo tohoto hodně, dcera ho vozila na infuze, aby ho zavodnili a aby se zklidnilo zvracení. S dcerou zpravidla jezdil její otec, který si našel na Olomoucku flexibilní zaměstnání, aby mohl být k dispozici, příp. jezdila svědkyně, brala si dovolenou a starala se o malou Adélku, která jezdila s nimi. Ke konci května 2014 si všimli, že má [jméno FO] žluté bělmo a žlutou pleť. I když neměl plánovanou kontrolu na onkologii, tak ho tam dcera dovezla a už si jej tam nechali. Jinak docházel na léčbu v rozmezí 3-4 týdnů a dále podle potřeby. Dcera za ním i s Adélkou jezdila do nemocnice každý den. Celá situace na ni hodně doléhala, měla žaludeční problémy, proto se obrátili na dětskou lékařku nezl. [jméno FO]. [jméno FO], zda existují antidepresiva pro kojící matky a ta je dceři předepsala. S žaludečními problémy dcera přešla k praktické lékařce [jméno FO]. [jméno FO], která jí předepsala nějaké léky na trávení a antidepresiva a současně jí doporučila návštěvu psychologické poradny při onkologickém oddělení. Tam byla psycholožka, která poskytovala služby i [jméno FO], takže znala oba dva. Antidepresiva užívala žalobkyně a) až do října 2015. [jméno FO] byl velmi oblíbený, byl dobrovolným hasičem a na jeho počest se koná Memorial [jméno FO] v [adresa] v květnu či červnu. Stále věřil, že se vyléčí, byl vlastenec a plánoval, jak s manželkou a dcerou procestuje Českou republiku. Byl velmi pracovitý a zručný, sám si zrekonstruoval dům za pomoci rodinných příslušníků, přičemž práce sám vedl. [právnická osoba] mu zabrala hodně času, pak věnoval hodně času hasičům. Uznával zdravý životní styl, plánoval si, že budou jezdit po výstavách a akcích s Československým vlčákem, kterého daroval žalobkyni a) v r. 2013. Se žalobkyní a) měli krásný vztah, všechno dělali spolu, měli společné přátele. Určitě bude pro nezl. Adélku v budoucnu velmi těžké, že ji nemohl vychovávat. Byl by skvělým otcem a byl velmi ohleduplný manžel. K dotazu zástupce žalobkyně a) uvedla, že pokud jde o finanční situaci žalobkyň, tato se po smrti [jméno FO] určitě změnila k horšímu, neboť rodině chybí jeho příjem, který dosahoval na celostátní hrubý příjem. Spoustu věcí si udělal sám, teď musí dcera různé služby objednávat a platit.

31. Svědek [jméno FO]. [jméno FO] k věci uvedl, že na daný případ si již nepamatuje. Po předestření lékařské zprávy na č. l. 26 spisu uvedl, že se jedná o zprávu radiologa, který prováděl vyšetření p. [jméno FO] ve [podezřelý výraz], a to na žádost svědka. [jméno FO] zřejmě provedl ultrazvuk a dospěl k závěru, že je potřeba dalšího vyšetření, proto p. [jméno FO] poslal na CT břicha do [podezřelý výraz]. Když se u pacienta již projevují příznaky nádoru, je zpravidla pozdě. Pokud jde o nádor ledviny či močového měchýře, nejdříve je možné jej zjistit po vyšetření obvodním lékařem, který nechá vyšetřit moč pacienta. Signálem je, že je v moči zjištěn zvýšený počet červených krvinek v hodnotě nad 5. Pokud nejsou přítomny bílé krvinky, což je znamení infekce v moči, tak je zpravidla přistoupeno k ultrazvukovému vyšetření. Pokud nevznikne na ultrazvuku podezření, objednává se pacient na cystoskopii, aby byla vyloučena přítomnost tumoru v močovém měchýři. Pokud je výsledek vyšetření negativní, následuje objednání CT vyšetření břicha se zaměřením hlavně na ledviny. Na CT se zobrazí ledviny, jejich dutý systém, celý urotrakt. V řešeném případě zřejmě zaslala [podezřelý výraz] svědkovi výsledky vyšetření CT břicha p. [jméno FO], přičemž obvyklý postup v případě lékařské zprávy obdobného obsahu je, že je pacient dále odeslán na urologickou kliniku žalované. Svědek si však již nevzpomněl, zda takto postupoval i v případě p. [jméno FO]. K dotazům zástupce žalobkyně a) uvedl, že důvodem pro to, aby byl pacient poslán na konziliární vyšetření na urologickou kliniku, je zpravidla patologický nález CT vyšetření – absces, pokud je aktivní, je obecně životaohrožující nález (toto svědek konstatoval obecně s tím, že si na p. [jméno FO] nevzpomíná). Je-li ve zprávě uvedeno, že nelze vyloučit diagnózu nádoru, posílá svědek pacienta k danému vyšetření rovněž pro vyloučení této diagnózy. Obecně, pokud se u pacienta objeví krev v moči, může to znamenat zánět, nádor močového měchýře, močovodu, ledvin, cysty, chronický zánět ledvin, močové kameny v ledvinách, selhání ledvin apod. Je to závažná diagnóza, proto je nutné provést další specializované vyšetření. CT vyšetření zjišťuje denzitu (hustotu tkáně) útvarů podle jednotek HU. Podle denzity je potom možno určit, zda se jedná o nádorové onemocnění, zánětové či jiné. Radiolog poté navrhne další postup. Absces znamená hnis a není možné za 2 týdny bez léčby, aby hnis zmizel. Cysta je útvar, který je naplněný čirou tekutinou.

32. Ze znaleckého posudku [Anonymizováno]. [jméno FO]. [jméno FO], [tituly za jménem], znalce z oboru zdravotnictví, specializace urologie, bylo zjištěno, že znalec považoval za laboratorně nápadné výsledky vyšetření R. [jméno FO] ze dne 7. 9. 2010 – CRP 300,6 a Le 18,6. Dále se znalec vyjadřoval k výsledkům CT vyšetření zemřelého ze dne 15. 9. 2010 (toto popisovalo oblý útvar na horním pólu pravé ledviny s nehomogenní densitou obsahu v rozmezí 40-75 HU, hypodensní srpkovitý lem podél celého zadního okraje a nepatrně i podél laterálního okraje ledviny subkapsulárně ohraničený a dále tlakové změny na horní kalichové skupině vpravo přítomnou formací). Znalec dospěl k závěru, že uvedený popis CT je v příkrém rozporu se vzhledem, lokalizací a vlivem pravé ledvinové cysty na ledvinný parenchym, nález je pak rovněž zcela netypický pro absces ledviny nebo purulentní pyelonephritis. Konkrétně ledvinová benigní cysta nezasahuje do ledvinného parenchymu (tkáně), má vlastní vazivové pouzdro, které dnem nasedá na povrch ledviny, v němž tvoří mírnou miskovitou prohlubeň. Obsah pravé cysty je homogenní a vzhledem k vlastnímu opouzdření cysty ani nemůže proniknout pod vazivové pouzdro ledviny a zobrazit se jako „hypodenzní srpkovitý lem“. Pravá benigní cysta dále nezasahuje tak daleko do ledvinného parenchymu, aby mohla způsobit tlakové změny na horní kalichové skupině. Hnisavý zánět ledviny je postižení celé ledviny, nikoli ložiskové postižení a vzniká krevní cestou nebo retrográdně. Absces ledviny se nikdy neprojevuje jako vyklenutí na obvodu ledviny. Vzhledem k tomu, že vyšetřující se v závěru popisu vyšetření nevyslovil jednoznačně o povaze nálezu, bylo jednoznačně indikováno arteriografické vyšetření pravé ledviny, které nebylo provedeno a které by vedlo k diagnóze zhoubného nádoru. Uvedený nález však byl i tak (s ohledem na výše uvedené laboratorní výsledky) jednoznačně indikován k neprodlené přípravě nemocného k provedení revise ledviny otevřenou lubotomií a nepochybně k nefrektomii. Nemocný byl následně dlouhodobě léčen pro hematurii a zhoršování celkového stavu, a teprve dne 19. 12. 2013 byla provedena radikální pravostranná nefrektomie s extrakcí nádorového thrombu z dolní duté žíly a adrenalektomií. Znalec shledal diagnostické pochybení v tom, že nejednoznačné vyjádření v závěru CT vyšetření ze dne 15. 9. 2010 nebylo doplněno arteriografickým vyšetřením, které by prokázalo nádorovou povahu postižení pravé ledviny.

33. Ze zprávy [Anonymizováno]. [jméno FO]. [jméno FO], [tituly za jménem], ze dne 11. 9. 2016 bylo zjištěno, že tento nebyl schopen dostavit se pro vážně zdravotní potíže k jednání soudu a z téhož důvodu byl rovněž nucen ukončit znaleckou činnost. Uvedl, že při osobní přítomnosti při jednání by se však nemohl vyjádřit jinak, než že při klinickém septickém stavu nemocného se zimnicí a třesavkami, bolestmi v pravé lumbální krajině a laboratorních výsledcích CRP 300 s vysokou leukocytosou, by každý odpovědný klinický urolog indikoval a provedl pravostrannou lubotomii a nefrektomii nádorem, zánětem a krvácením poškozené ledviny. V té době jasně indikovaná a provedená nefrektomie by bezpochyby také prodloužila nemocnému život.

34. Z ústavního znaleckého posudku z oboru zdravotnictví [podezřelý výraz] bylo zjištěno, že R. [jméno FO] byl léčen na urologické klinice žalované od 16. 9. 2010 pro suspektní absces na pravé ledvině, jemuž odpovídaly i laboratorní známky elevace zánětlivých parametrů. Prvnímu vyšetření na urologické klinice žalované předcházelo vyšetření na CT břicha s kontrastní látkou dne 15. 9. 2010 s popisem formace prominující se z horního pólu pravé ledviny, která dle popisu CT „nejspíše svědčí pro absces horního pólu pravé ledviny“. Elevace zánětlivých parametrů netypická pro nádorové postižení ledviny potvrzuje vyjádření radiologa, že „možnost event. tumoru se subkapsulárním hematomem je méně pravděpodobná“. Na základě tohoto klinického rozboru nálezu byla správně nasazena ATB terapie a doporučeno kontrolní CT vyšetření v čase, správnost postupu byla potvrzena konzultací s přednostou urologické kliniky žalované. Biopsie ledviny v této fázi jistě nebyla indikovaná. Kontrolním CT vyšetřením byla následně popsána změna nálezu na nezhoubný obraz „hemoragicky transformované cysty horního pólu pravé ledviny“ s rupturou a vznikem subkapsulárního hematomu. Ani tento popis CT vyšetření není indikací k pomýšlení na malignitu léze. I na základě tohoto nálezu bylo správně voleno kontrolní CT břicha o 3 měsíce později (tj. v prosinci 2010). Pacient byl objednán na kontrolu 6. 1. 2011, na vyšetření CT ani na kontrolu se však z neznámých důvodů nedostavil. Přichází až dne 31. 3. 2011, kontrolní CT vyšetření proběhlo v krátkém intervalu dne 1. 4. 2011. Závěrem tohoto vyšetření je popisována „mírná parciální regrese útvaru na horním pólu pravé ledviny“, opět spíše vyjadřující nezhoubnost procesu. Dále byly doporučeny sonografické kontroly. Ani v tomto období nemohlo na základě obdržených popisů vyšetření vzniknout podezření na malignitu procesu u mladého pacienta. V dokumentaci chybí záznam s doporučením termínu kontroly po CT z 1. 4. 2011, a nelze tedy hodnotit, zda latence v kontrole nálezu na pravé ledvině byla na základě nespolupráce pacienta či podcenění ze strany lékařů. Pacient se následně dostavil na akutní vyšetření pro přítomnost krve v moči až dne 7. 10. 2013, kdy bylo provedeno sonografické vyšetření ledvin, jež bylo dle popisu hodnoceno bez patologického nálezu, v doporučení je uvedeno, že v případě trvání hematurie je potřeba dovyšetření. Interval 6 týdnů k dalšímu akutnímu vyšetření nemohl mít vliv na další vývoj osudu pacienta. Při tomto vyšetření byla správně vyjádřena suspekce na přítomnost expanze pravé ledviny na základě opakovaného ultrasonografického vyšetření, objednána cystoskopie a doporučeno objednat kontrolní CT vyšetření. Pacient se dostavil dne 26. 11. 2013 k provedení cystoskopie, nebylo zde však bráno v potaz doporučení z předchozího vyšetření na objednání CT a nález makrohematurie byl hodnocen pouze v kontextu kouření a rizika přítomnosti uroteliárního tumoru měchýře. Pro trvající makrohematurii se pacient dostavil na nové vyšetření opět akutně dne 18. 12. 2013, kdy bylo správně indikováno CT vyšetření břicha provedené bez prodlevy s nálezem správně interpretovaného objemného tumoru pravé ledviny s nádorovým trombem pravé renální žíly bez popisu metastáz ve vyšetřeném rozsahu. Na základě tohoto nálezu bylo správně a rychle (19. 12. 2013) indikováno řešení – nefrektomie vpravo. Následně došlo k rozvoji metastáz, které v době odstranění ledviny nebyly patrné. Postup léčby metastatického nádoru ledviny v průběhu roku 2014 byl zcela dle doporučených postupů a bez pozoruhodností. Na podkladě učiněných zjištění znalecký kolektiv z hlediska urologického uzavřel, že do 1. 4. 2011 byl urologický postup zcela jistě lege artis, ve vztahu k období od 1. 4. 2011 do 7. 10. 2013 se pak k řádnosti postupu nelze vyjádřit, neboť chybí záznam o doporučených termínech kontrol a indikovaných kontrolních vyšetřeních. Vyšetření dne 7. 10. 2013 odpovídalo standardnímu základnímu vstupnímu vyšetření pro nález krve v moči a bylo správně doporučeno dovyšetření, byť nebylo naplánováno. Podezření na nádor pravé ledviny ze správně indikovaného USG vyšetření nevyplynulo, kdy toto selhání je možno interpretovat vlivem lidského faktoru. Při cystoskopickém vyšetření dne 26. 11. 2013 bylo opomenuto objednání CT vyšetření břicha a byl zvolen nepřiměřeně dlouhý interval kontroly. Nutno však dodat, že v této fázi onemocnění ani provedení operačního výkonu o 3 týdny dříve než 19. 12. 2013 by infaustní vývoj onemocnění nezvrátilo. Současně nelze na základě současných znalostí medicíny v dané oblasti předjímat, v jakém období by průkaz tohoto onemocnění a zahájení jeho léčby mohl zvrátit nevyléčitelný průběh zhoubného nádoru ledviny. Znalci uzavřeli, že neexistuje přímá příčinná souvislost mezi postupem personálu žalované při poskytování lékařské či ošetřovatelské péče poskytnuté R. [jméno FO] a jeho úmrtím. Mohly zde totiž působit fatální průběh onemocnění a faktor v samotném charakteru a agresivitě onemocnění. Výskyt zhoubného onemocnění ledviny pro daný věk pacienta je zcela atypický. V tomto věku se jedná o raritní nález, což nepochybně ovlivnilo rozhodnutí urologů nádorové onemocnění nepodezřívat, zvláště v době výrazné elevace zánětlivých parametrů v počátku doby ošetření, zcela nesvědčící pro přítomnost nádorového onemocnění. Agresivita onemocnění vyskytujícího se ve věku R. [jméno FO] může rovněž být vyšší a jistě souvisí s nemožností dosáhnout remise onemocnění ani při adekvátní terapii. Z hlediska radiologického pak znalecký kolektiv uzavřel, že prvotní vyšetření zemřelého na podzim 2010 bylo provedeno v dostatečném rozsahu nativně i s podáním kontrastní látky intravenózně standardním způsobem. Nález hodnotí radiolog žalované jako komplikovanou cystu se subkapsulárním hematomem, což je pochopitelný závěr, který se nabízí. Eventuální podezření na tumor bylo vzhledem k charakteru obrazu a věku nemocného spíše nepravděpodobné a vzhledem k následujícímu průběhu několika let tam maligní nádor pravděpodobně nebyl. Zcela správně byly indikovány ultrasonografické kontroly a pak také kontrolní CT za 3 měsíce. Nemocný přichází k vyšetření až 31. 3. 2011, CT bylo opět provedeno správně nativně a s i. v. aplikací kontrastní látky, přičemž prokázalo regresi popisovaného subkapsulárního hematomu a zmenšení útvaru. Byly opět doporučeny sonografické kontroly. Na další vyšetření se nemocný dostavil až 7. 10. 2013, kdy byla provedena sonografie, kterou nelze zpětně hodnotit (přítomnost u vyšetření je nezbytná). Závěr byl jednoznačně mylný, nicméně další CT dne 18. 12. 2013 bylo opět provedeno řádně. Zobrazovací metody byly voleny vhodně, s kontrolami, jak má být u komplikovaných cyst. Hlavní problém shledali znalci v nevysvětlitelném intervalu 31. 3. 2011 – 7. 10. 2013, kdy zřejmě došlo k maligní transformaci. Selhání lze shledat v negativním výsledku sono vyšetření ze 7. 10. 2013, ovšem s dodatkem, že odstup 3 měsíců do CT v prosinci 2013 zřejmě nehrál významnou roli.

35. Z revizního znaleckého posudku z oboru zdravotnictví, odvětví urologie a klinické onkologie [podezřelý výraz] [adresa] bylo zjištěno, že tento vypracoval [jméno FO]. [jméno FO], [tituly za jménem], primář urologické kliniky, který dospěl k následujícím závěrům. Pokud jde o znalecký posudek prof. [jméno FO]. [jméno FO], [tituly za jménem], s tímto znalec vyslovil nesouhlas v několika směrech: 1) Pokud jde o nález z 15. 9. 2010, pro zánětlivý původ útvaru svědčil mimo jiné okrsek hypodenzního parenchymu na rozhraní střední a dolní třetiny pravé ledviny. V popisu je uvedeno, že možnost tumoru je méně pravděpodobná, což znalec vnímá tak, že rentgenolog na danou možnost myslí, avšak nález nádoru neodpovídá. 2) Dne 16. 9. 2010 byl pacient vyšetřen na urgentním příjmu urologické kliniky, přičemž v tu dobu byl již 4-5 dní bez teploty, bolesti mu ustaly a stav byl hodnocen jako absces ledviny s příznivým vývojem na podaná antibiotika. Tento stav nevyžadoval urgentní operační řešení. 3) V přítomnosti klinického obrazu anamnézy cca týdnu trvajících zimnic a třesavek, makroskopické hematurie a laboratorního nálezu leukocytózy 18,6 a CRP 300,5 vše svědčilo pro zánětlivou etiologii postižení pravé ledviny. Navíc pravděpodobnost nálezu nádoru u takto mladého pacienta je velmi malá a obvykle nádory neprovází popisovaný klinický obraz (nádory většinou rostou do velkých rozměrů zcela bezpříznakově). 4) Renální arteriografie je metoda, která byla hojně využívána při vyšetřování nádorů ledvin ještě do 80. let minulého století, nyní je však její role omezená. Její využití je rezervované zejména pro plánování záchovných výkonů na ledvinách k vyhodnocení cévního zásobení. 5) Není pravdou, že pacient byl dále dlouhodobě léčen pro hematurii a zhoršování celkového stavu. Pacient byl po kontrolním CT vyšetření břicha v 31. 3. 2011 dále bez obtíží a dle dokumentace též bez nálezu krve v moči. Na urologické klinice byl vyšetřen pro nález kondylomat genitálu až dne 22. 3. 2013 a v dokumentaci není zmínka o nějakých subjektivních obtížích, které by souvisely s postižením ledviny. Bylo též provedeno ultrazvukové vyšetření s popisem cysty pravé ledviny s hyperechogenní náplní, kde dle dopplerovského zobrazení není patrné prokrvení a velikost ložiska je 65 x 60 mm. Naopak pokud jde o ústavní znalecký posudek [podezřelý výraz], tento znalec označil za věcně správný. Žalovaná postupovala při poskytování léčebné péče o R. [jméno FO] v souladu se zásadou „lege artis“ do doby kontrolního CT vyšetření dne 31. 3. 2011, v němž je popisována mírná regrese útvaru na horním pólu pravé ledviny, kompletní regrese subkapsulárního hematomu a rentgenologem bylo doporučeno další sledování již jen pomocí ultrazvuku. K tomu, zda byla péče poskytována „lege artis“ i po 1. 4. 2011, se nelze objektivně vyjádřit, neboť zcela chybí zápis o plánování dalších kontrol. Je možné, že byl o výsledku CT pacient informován telefonicky. Další kontrola byla provedena dne 7. 10. 2013, kdy pacient přichází pro nález makroskopické hematurie při absenci dysurických obtíží a teplot. Zde bylo správně indikováno a provedeno kontrolní ultrazvukové vyšetření ledvin, v němž je uveden popis ledvin obvyklého tvaru a velikosti s oboustranně normálním parenchymem a dutých systémů bez dilatace. Daný popis vyšetření byl nejspíše chybný. Pro další ataku makroskopické hematurie byl pacient vyšetřen 19. 11. 2013, kdy z plného zdraví sledoval odchod dvou krevních sraženin a moč byla s příměsí krve (během dopoledne se pak moč vyčistila a při samotném vyšetření byla čirá a pacient bez bolestí). Bylo správně indikováno kontrolní ultrazvukové vyšetření, na němž byla popisována expanze na horním pólu pravé ledviny velikosti 39 mm, kdy tato byla hodnocena jako nejasný nález. Bylo doporučeno užívání Nitrofurantoinu a dovyšetření – cystoskopie, přičemž poté mělo být objednáno CT ledvin. Dne 26. 11. 2013 byla provedena cystoskopie, která vyloučila zdroj krvácení v močovém měchýři a bylo provedeno objednání na ultrazvukové vyšetření ledvin na 27. 11. 2014, aniž proběhlo objednání CT ledvin. Znalec uzavřel, že ačkoli v období od 7. 10. 2013 došlo k jistému prodlení se zjištěním správné diagnózy, toto nemělo zásadní vliv na nepříznivý průběh extrémně agresivního typu nádorového bujení. Dle jeho názoru není dána příčinná souvislost mezi postupem žalované při poskytování péče p. [jméno FO] a jeho úmrtím. Je přesvědčen, že vliv na poškození zdraví pacienta měl především velmi agresivní histologický typ nádoru, jehož výskyt bývá v daném věku raritní, avšak může být o to agresivnější. V takových případech není bohužel dosahováno vyléčení ani časně zjištěných nádorů.

36. Ze znaleckého posudku z oboru zdravotnictví, specializace radiodiagnostika [jméno FO]. [jméno FO], [tituly za jménem], [tituly za jménem], bylo zjištěno, že znalec si vyžádal elektronickou obrazovou dokumentaci CT vyšetření z [podezřelý výraz] i od žalované a prohlédl ji na pracovní radiologické stanici. Zkonstatoval, že jde o relativně atypický případ, komplikovaný zánětlivou reakcí v úvodu celého vyšetřovacího a léčebného obrazu a značně atypickými obrazovými nálezy při CT vyšetřeních. Za základní úvahovou chybu považoval, že nebyly brány v potaz sice méně běžné, avšak reálně se vyskytující situace, jimiž je zhoubný nádor v relativně raném věku, nádory kombinované, nádory cystické a nádory s významnou zánětlivou nebo hemoragickou složkou. Úlohou specializovaných pracovišť (tedy i žalované) je, aby na tyto situace – jen zdánlivě kuriózní, ale bohužel čím dál častější – myslela, a podle toho zvažovala další postup diagnostického rozvažování a následného terapeutického řešení. Pokud bylo v ledvině u tak mladého jedince již v úvodu konstatováno, že jde nikoli o tekutinovou kolekci (prostou cystu), pak takové konstatování a následný postup je v logickém rozporu se základními anatomickými znalostmi o abscesech, cystách a nádorech, které by měl mít každý studující lékařství po splnění předmětu patologické anatomie. Absces je kolekce, která je ohraničená, má více či méně zřetelnou a vyvinutou pyogenní membránu a je makroskopicky definovatelná, tekutinou vyplněná, může mít různý podíl hemoragické nebo pevné složky. Za základní chirurgickou podmínku úspěšné léčby abscesů se již desítky let pokládá, že absces se vždy vyprazdňuje, pokud jeho vyprázdnění nepřináší vyšší riziko než jeho přítomnost, a to proto, že jakákoli drenážní, antibiotická a obecně antimikrobiální léčba je zřetelně účinnější, potýká-li se s menším množstvím patologického materiálu. Při moderním miniinvazivním postupu drenáže či biopsie by navíc byla významně snížena pravděpodobnost, že se nerozezná, že jde o nádor, pokud by o nádor šlo. Zákrok je jednoduchý, provádí se i dětem, uskutečňuje se v lokální anestezii a nejsou-li komplikace, je pacient na lůžku jen do druhého dne dopoledne, kdy je propuštěn domů. Za odborně drtivou chybu znalec považuje vyhodnocení ultrazvukového vyšetření ledvin, dle jeho názoru je objektivně nemožné, aby bylo v dané době skutečně negativní. Přitom řádně provedené ultrazvukové vyšetření může odhalit řadu velmi drobných, ale podstatných detailů a lze při něm i do značné míry vyjádřit jeho spolehlivost z hlediska vyšetřitelnosti pacienta. Z pohledu radiologa je nepochybné, že u žalované nebyly využity zavčas a správně všechny zobrazovací metody a jejich kombinace, k ověření zánětu nebyly užity metody nukleární medicíny a případně magnetické rezonance a nepochybně nesprávně bylo spoléháno na spekulativní diagnózu, aniž by byla histopatologicky a mikrobiálně ověřena. Lze důvodně polemizovat s názorem [tituly před jménem] [jméno FO], že se měla učinit angiografie. Tato se v současnosti z diagnostických důvodů prakticky nevyužívá a slouží především k intervenčním embolizačním zákrokům, jsou-li indikovány. Šlo-li o cystu, mělo být provedeno hodnocení podle Bosniaka, které by ji zařadilo do příslušné skupiny rizika, což se v daném případě nestalo. Pokud jde o cystu s menší pravděpodobností maligního zvratu, jsou konsenzuálně stanoveny nejen intervaly, ale také metody sledování. I přes všechny pokroky zobrazovacích metod však zůstává určitá nevelká skupina útvarů, kde ze zobrazovacích metod nelze rozhodnout, zda jde o komplikovanou cystu, o atypický nádor či o absces. V těchto případech je jednoznačně udávána nezbytnost punkce nebo drenáže. Dle názoru znalce tedy došlo k sérii závažných pochybení především klinických, ale i radiologických. Je extrémně nepravděpodobné, že by znalec úvodní CT vyšetření u žalované hodnotil jako definitivní, nekoreloval jej s kontrolami v čase (různými metodami) a velmi pravděpodobně, ne-li jistě, by navrhoval časnou drenáž nebo biopsii a ke zvážení urologovi by navrhoval revizi (ať již z lubotomie nebo transperitoneální laparotomie). Usuzovat na to, že cysta či absces se najednou zvrhly v extrémně maligní nádor, aniž by byl znám jeho podrobný histologický staging, pokládá přinejmenším za velmi odvážné. Za chybu pak považuje též úvahu v tom směru, že období bez hematurie by mělo natolik výrazněji nasvědčovat benignosti nálezu, neboť je známo, že i poměrně rozsáhlé nádory po úvodním období symptomatičnosti mohou mít velmi dlouhé období asymptomatické. Zůstává však nezodpovězenou a bohužel retrospektivně zcela nezodpověditelnou otázkou, zda a nakolik by i časná diagnóza a radikální operace pacientovi zachránila život. Je však nepochybné, že v té době byla již známa – a v komplexních onkologických centrech i za určitých podmínek dostupná – biologická léčba renálního karcinomu, a to i metastazujícího, která i když nepovede nebo nemusí vést k vyléčení, zřetelně prodlužuje přežívání pacienta a zvyšuje kvalitu tohoto přežívání. U výslechu [jméno FO]. [jméno FO] hned v úvodu uvedl, že dokument označený jako „znalecký posudek“ původně zamýšlel jako odborný názor lékaře. Hlavičku „posudek“ doplnil až na žádost zadavatelů, protože bylo řečeno, že soud nepřijme jiný typ dokumentu. V posudku nejsou položeny konkrétní otázky, jak je u znaleckých posudků obvyklé, ale znalec v něm uvedl podněty k dalšímu šetření a otázky, které by měly být položeny. Inicioval, aby se ve věci vyjádřili znalci ze všech klinických oborů. Případ považoval za medicínsky komplikovaný a atypický. Není si vědom toho, že by se v posudku vyjadřoval ke konkrétním pochybením ze strany žalované, má ale za to, že z celkového pohledu došlo k řadě především klinických pochybení. Pokud se posudky odborníků z příslušných oborů od jeho názoru liší, považuje jejich stanovisko za přesnější. Uvedl, že sám může odpovídat pouze na otázky spadající do jeho oboru; v jiných oblastech by mu bylo namítáno překročení kompetence. Úkolem radiodiagnostiky je pomocí dostupných zobrazovacích metod (ionizační záření, ultrazvuk, magnetická rezonance, využití fyzikálních vlastností tkání) vyjadřovat se k výsledku vyšetření na základě indikovaných otázek. Radiologie má různé specializace (např. intervenční radiologie, dětská radiologie). Všechny vycházejí z jednoho společného základu, a specializace se projevuje až u vysoce specializovaných výkonů. Znalec uvedl, že radiolog při hodnocení snímků hledá odchylky od očekávatelné normy s ohledem na věk, konstituci a anamnézu pacienta (že se podrobil nějakým zákrokům, že mu chybí třeba nějaký orgán). Rozsah CT vyšetření je dán předem (např. hrudník od horní po dolní hrudní aperturu) a v rámci tohoto rozsahu lze vidět prakticky všechny orgány. CT se někdy označuje za „virtuální pitvu“. Vyšší rozlišovací schopnost znamená větší zátěž pro pacienta a personál. Vyšetření se zaměřuje na makroskopické změny, podobné rozsahu, který by bylo možné vidět pouhým okem na skutečném orgánu, čeho by si všimnul, nikoliv změny podstatně menší, téměř mikroskopické. Znalec zastává názor, že by zpráva radiologa by měla obsahovat popis útvaru (umístění, velikost, denzita, ohraničení a další vlastnosti) a následně odborný úsudek o jeho povaze. Není si vědom, že by bylo někde přesně řečeno, co patří či nepatří do zprávy radiodiagnostika a co do zprávy internisty. Popis a závěr jsou odlišné části – v popisu by se měli shodnout všichni, kdo se na snímek dívají, závěr je výsledkem úvahy a nemusí být shodný, protože to už je logická úvaha, která vychází z toho, že některé útvary se mají chovat tak a jiné se mají chovat jinak. Pouhý popis by mohla provést i matematická analýza; přidanou hodnotou je lékařský úsudek, který má pomoci klinikovi. Je otázka formulační, nakolik radiolog tvrdí s jistotou, že „to je“, anebo že si myslí, že „by to mohlo být také“, anebo že se má myslet i na to, že „by to mohlo být“. Problém u všech onkologických pacientů je ten, že některé onkologické situace jsou velmi vzácné, ale na ně by se, zejména, když se činí rozhodnutí od určité kvalifikační úrovně, mělo jako variantu myslet a ne úplně zapomenout. Nevyloučit je, neříct, že „vylučujeme“, případně pak musíme vědět, proč o něčem můžeme říct, že „vylučujeme“. Obsahově chudší zpráva radiologa může mít zásadní vliv na správnost diagnózy a další léčbu, zejména pokud klinik důvěřuje radiologovi. Definitivní diagnózu stanovuje klinik, ale radiolog jej může významně ovlivnit – pozitivně i negativně. V praxi se nálezy velice liší, bohužel se v praxi liší take otázky uvádění anamnézy na žádankách pro radiology. Mnohdy má radiolog minimální údaje o pacientovi a někdy nejsou dodány ani ty základní k danému onemocnění kritické údaje. Vždy je důležité mít k dispozici původní žádanku, na co indikující lékař upozornil, protože to, co se tam najde, může být sice obrazově dominující nález, ale nemusí být významově dominující k tomu klinickému stavu. K otázce měření denzity uvedl, že denzita vyjadřuje míru absorpce rentgenového záření v tkáni, udávanou v Hounsfieldových jednotkách. Destilovaná voda má být kalibrována na hodnotu 0; odchylka od nuly svědčí o nesprávném seřízení přístroje. Všechny údaje, které se tímto způsobem získávají, jsou svým způsobem statistické, je tedy třeba se domluvit, co je standardní, jaký rozměr nebo jaké měřítko je přípustná chyba nebo přípustná odchylka. Třeba u denzit se hovoří o standardní deviaci, statistické odchylce, proto je tam uváděna v některých posudcích denzita něčeho +/-, rozptylem. Rentgenové záření se mění na základě fyzikálních vlastností tkáně a obsahu některých prvků, které jsou v tkáni, ať už normálně anebo uměle zavedeny, aby se zjistilo, jak se ta tkáň chová. Po podání kontrastní látky (např. obsahující jód) v návaznosti na to, kolik jódu se absorbuje v dané tkáni, denzita v tkáních stoupá. A z toho se dovozují závěry na základě znalosti patofyziologie, jak se ta příslušná látka vstřebává, zadržuje nebo jiným způsobem kumuluje v té tkáni, jestli ta tkáň je normální nebo jestli je změněna. Což jsou příklady různých cyst, nádorů atd. Rozeznat na CT absces, cystu, nádor lze někdy velmi obtížně, někdy vůbec ne. Hledají se známky, patofyziologické nebo patoanatomické struktury. U zánětů, abscesu, to znamená, že se především sleduje, jestli jsou tam také známky zánětu v okolí některých tkání. U cysty, pokud je to čirá cysta, tak čirá cysta je tvořena močí anebo obsahem téměř podobným moči, pokud jde o ledviny, tj. ta denzita bude za běžných okolností podobná jako je v moči (tj okolo nuly), a když to není čirá cysta, tak bude ta denzita jiná. Cysty jiné než čiré, mohou být znečištěné tím, že do nich se něco dostane oficiálně, uměle, a nebo, že je tam nějaká tkáň, která něco uvolňuje, pak se nejedná o prostou nekomplikovanou cystu. Pro závěr, že je něco cysta, by měl být dostupný dostatečný podklad. Pokud se jedná o prostou cystu, ta by neměla vzbuzovat do budoucnosti žádné obavy, není to alarmující. Pokud to není typická prostá cysta, tak nastupují různé rozhodovací způsoby, kdy se hodnotí, jak zřetelné je a čím je zřetelné, že to není prostá cysta, jestli je tam vidět nějaká další tkáň ze stěny cysty, jak se chová při podání té kontrastní látky, jestli se v ní jód nějakým způsobem spíše akumuluje nebo ne. Kontrastní látka s jodem se podává nejenom do toho orgánu, ale i do celého těla, tak je možno si porovnat, jak se chovají ostatní tkáně, o nichž není pochyb, že jsou zdravé. Cysta musí mít pouzdro, ohraničení, měla by být oddělitelná dobře od okolí atd. Absces je zjednodušeně řečeno ohraničená zánětlivá léze, vznikající reakcí na cizorodou látku, může být i autoimunitní (pokud onou cizorodou látkou je vlastní tkáň). Ohraničení znamená dohledatelné okraje; opouzdření je pouzdro tvořené jinou tkání. Existují i neohraničené záněty, flegmony, které se ovšem mohou časem také ohraničit. Zánět může mít velmi různorodý makroskopický vzhled. Nádor je měkkotkáňová hmota, jejíž základ tvoří buňky s krevním zásobením. Intenzita krevního zásobení se liší podle fáze vývoje; bohaté cévní zásobení může jednoznačně svědčit pro nádor. Někdy však tato otázka nemusí být jednoduše zodpověditelná, protože cévy jsou podstatně menší, ještě se nevytvořily nebo už zanikly. Nádor si žije vlastním životem. Znalec uvedl, že otázka indikace angiografie závisí na metodě a situaci. U některých nádorů ledvin za určitých okolností (znalec neví, jak by to bylo v tomto případě) nemusí být novotvořené cévy na angiografii patrné, pokud došlo k uzávěru přívodných nebo odvodných cév. Moderní metody mohou být citlivější než angiografie, proto je třeba zvažovat všechna dostupná data a nespoléhat se na jediný údaj. Nádor může a nemusí být ohraničený, nebývá opouzdřený, pokud se ovšem nejedná o nádor, který vznikl v opouzdřené struktuře. To na jednom vyšetření nelze zjistit, to nepozná někdy ani patolog. Útvary se mohou kombinovat – nádor může sekundárně zhnisat a stát se abscesem. V situacích, které nejsou jednoznačné, se nelze podle znalce spokojit s tím, že by věc uzavřel a nechal být, anebo alespoň nenapsal jinými slovy, že je to “divné” a že se s tím musí něco udělat. Je nezbytné posuzovat všechny údaje, které jsou k dispozici, nesoustředit se pouze na jeden jediný údaj a když jeden údaj nezapadá do obrazu, je třeba se zamyslet and tím, proč a jestli nebylo zvoleno špatné kriteréium. Měření denzity se provádí na dobře měřitelných a opakovatelných místech, aby zájmový objem nezasahoval do jiné tkáně. Například moč v močovém měchýři se měří uprostřed. V homogenním orgánu by se hodnoty neměly významně lišit; větší rozdíly ukazují na jinou skladbu tkáně. Pokud se měří denzit například v játrech, může se stat, že v malém rozsahu se bude lišit na různých místech, protože tam bude spočítána denzita struktury, která na obrázku vidět nelze, ale stroj ji spočítá. Volí se proto nějaký okruh zájmu, například kruh o průměru 2 cm, a přístroj spočítá, jaká je průměrná denzita jednotlivých milimetrových krychliček. Bosniakova klasifikace slouží k posuzování cyst. Provádí ji radiolog na základě vizuálního popisu. Klasifikace sjednocuje terminologii a usnadňuje rozhodování o dalším postupu (sledování, biopsie, operace), lékaři se nemusí domlouvat “já jsem tím chtěl říct”, ale “já jsem to podle toho zařadil do této skupiny” a když je to v této skupině, tak se většinou shodneme, že “se to má dale dělat tak”. Pokud lékař ví, že útvar není cysta, klasifikace se nepoužije. Jestliže se domnívá, že jde o cystu, měl by ji zařadit podle této klasifikace nebo slovně vyjádřit totéž. Pokud není cysta klasifikována podle Bosniaka, je to v pořádku. Znalec měl k dispozici tři CT vyšetření (jedno z [podezřelý výraz], dvě z [podezřelý výraz]). V žádném z nich neviděl dostatek znaků k jednoznačnému určení, zda se jedná o nádor, nebo o zánět. Považoval případ za nejednoznačný. Uvažoval o tom, že je útvar výhradně zánětlivý bez nádorové spoluúčasti. Těch zánětlivých známek tam příliš mnoho vidět není, jsou-li tam nějaké, tak jsou minimální. Nezapadá to znalci do typičnosti nálezu. Těžko se to však posuzuje jen z jednoho vyšetření. Jelikož by, pokud by vyšetření prováděl sám, nebyl schopen etiopatogeneticky říct, co to je, navrhoval by získání vzorku pro cytologické a histologické vyšetření punkcí – ideálně pod CT kontrolou či ultrazvukem. V případě pevného obsahu by doporučil biopsii řeznou jehlou. Na CT vyšetřeních neviděl vysloveně takové známky, aby dokázal jasně říct, že je to nádor, ani že to nádor není a že je to zánět. A pokud toto nedokáže říci, zastává názor, že je to nejednoznačné (to, že závěry nebývají jednoznačné, je běžné), v takovém případě by měl navrhnout způsob, jak dospět k jasnému závěru, nelze okolo toho chodit a spoléhat na prostou statistiku. V daném případě by cesta vedla k biopsii, na pracovišti, kde znalec pracoval, by biopsii udělali. Podle něj záleží, jak jsou jaká pracoviště intervenčně agresivní a jak si chtějí přidělávat práci. Uvedl, že spoléhat na spontánní ústup deset centimetrů velkého zánětlivého útvaru by bylo odvážné. Podle znalce by punkce velmi pravděpodobně vedla ke stanovení diagnózy nebo by naopak jinou vyloučila. Podle toho, jaká by byla manuální a vizuální odezva po píchnutí tenkou jehlou lze zvolit případně na daném místě punkce jiným instrumentáriem. On by v každém případě k punkci přistoupil, neboť nebyl schopen jednoznačně říct, že je to tak nebo onak. Po seznámení pacienta s tím, že je to semiinvazivní zákork. Pacient s tím musí souhlasit, protože může nést určité komplikace. Jsou minimální, ale nebylo by správné tvrdit, že nemohou být žádné. Jejích míra je menší, přínos punkcí a biopsií je statisticky významně větší, než když se nedělají. Znalec by navrhl, aby urolog zvážil punkci. Je ovšem věcí urologa, jak by postupoval. Je to jeho záležitost, za diagnózu odpovídá klinik. Znalec zdůraznil význam mezioborové spolupráce mezi radiology a kliniky (např. urology). Praxe se liší – někde probíhají pravidelné vizity a konzultace, jinde spolupráce probíhá jen předáním písemných zpráv. Ideální je osobní spolupráce, ale často je omezena kapacitními možnostmi. V posudku uvedl, že žalovaná nevyužila včas a správně všechny dostupné zobrazovací metody a jejich kombinace, včetně metod nukleární medicíny a magnetické rezonance. Magnetická rezonance by v posuzovaném případě mohla lépe zobrazit vnitřní strukturu útvaru. Nukleární medicína umožňuje zobrazení zánětů podle vychytávání radioaktivně značených látek. CT poskytuje objektivní zobrazení s minimálním subjektivním vlivem a umožňuje zpětné posouzení vyšetření podle uložených dat. Ultrazvuk má výrazné subjektivní limity a jeho kvalita závisí na zkušenosti vyšetřujícího. U vyšetření ledvin hraje roli i tělesná konstituce pacienta. Ultrazvuk je hůře proveditelný u obézních pacientů nebo při plynatosti střev. Kvalitu lze zvýšit polohováním pacienta a zobrazením útvaru ve dvou na sebe kolmých rovinách; nelze považovat útvar za dostatečně zobrazený, dokud není takto ověřen. Kritika byla formulována obecně a směřovala k nedostatečné komplexnosti diagnostického přístupu, nikoli k jednotlivému konkrétnímu pochybení. Podle znalce nejde o to, vyjmenovat, které metody by se měly jednotlivě použít, ale o to, že znalec je přesvědčen, že se k tomu nepřistupovalo úplně komplexně. U pacienta byla přítomna kondylomata, znalec v této souvislosti uvedl spekulativní úvahu o možné souvislosti s HPV infekcí a renálním tumorem. Taková souvislost není v literatuře potvrzena ani vyloučena. K otázce, zda mohl být nádor přítomen již v únoru 2013, znalec uvedl, že na to je odpověď spekulativní, protože my bychom museli vycházet z toho, že existuje tzv. zdvojovací čas, nebo „co víme a co nevíme“. Znalec neviděl podrobnou histologii odoperovaného nádoru, nezná histologický grading, staging, jak skutečně byl nádor agresivní, neví, co se všechno vyšetřovalo, aby se dalo zpětně usuzovat, jak mohl být agresivní v minulosti. Znalec je přesvědčen, že nádor tam musel být delší dobu, ale dobu trvání nelze přesně určit bez podrobné histologie, nedokáže zodpovědět, zda půl roku, třičtvrtě roku nebo i déle. Potvrdil, že nebyla provedena pitva, takže nelze zpětně ověřit povahu nádoru. Rychlosti růstu nádoru se věnují onkologové ve spolupráci se specializovanými patology a podle toho se u pacientů volí typ léčby - agresivní, neagresivní, intenzivní, neintenzivní - a přesnej typ léčby se volí, aby se zamezilo dalšímu rozvoji nebo se zpomalil rozvoj té choroby, což třeba je otázka biologické léčby. Tam samozřejmě se musí vzít v potaz to, že kdyby se na to přišlo o něco dříve, tak že možná by kvalita života v terminální fází, preterminální fázi byla možná o něco lepší, možná, že mohl žít déle. To nikdo nedokáže zodpovědět. Zpětně. Povahu nádoru nezná. To je všechno spekulativní, když k tomu nejsou věcné podklady. Bohužel nebyla ani pitva. K otázce, zda byla do října 2013 stanovena jednotná diagnóza, uvedl, že názory na povahu útvaru se v průběhu diagnostického procesu lišily a jednotná diagnóza stanovena nebyla.

37. Ze superrevizního znaleckého posudku z oboru zdravotnictví, odvětví urologie, klinické onkologie, radiologie a radiodiagnostiky Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví (dále též jen „IPVZ“) bylo zjištěno následující. Co se týče zhodnocení správnosti dosud ve věci vypracovaných znaleckých posudků, dospěl znalecký kolektiv k závěru, že komentáře a závěry prof. [jméno FO]. [jméno FO], [tituly za jménem], jsou nesprávné a obsoletní. Cysty ledvin mohou být korové i intraparenchymové. Intraparenchymové cysty utlačují parenchym i dutý systém ledviny. Zánět ledviny může postihovat celý parenchym, může se také vytvořit ložiskový zánět a absces, přičemž pro absces je typické vyklenutí obvodu ledviny. Arteriografické vyšetření ledvin se před érou CT používalo zejména k diagnostice nádorů ledvin, dnes se užívá při plánování záchovných operací nebo při angiologických intervenčních výkonech. Revize při podezření na absces ledviny není absolutně indikována, většinou se daří jej vyléčit konzervativně. Nefrektomie je pak indikována zejm. u emfyzematózního zánětu, který se projevuje přítomností plynových bublin, ten však CT vyšetření z 15. 9. 2010 vyloučilo. Pokud jde o znalecké posudky [podezřelý výraz] a [podezřelý výraz] [adresa], tyto byly znaleckým kolektivem označeny za věcné a jejich závěry za objektivní a správné. Co se pak týče znaleckého posudku [jméno FO]. [jméno FO], [tituly za jménem], [tituly za jménem] a jeho tvrzení, že v případě zemřelého R. [jméno FO] došlo k sérii závažných pochybení klinických i radiologických, k tomu znalci uvedli, že tato pochybení nejsou v posudku [jméno FO]. [jméno FO] nijak specifikována a není tak zcela zřejmé, s čím by měli polemizovat. Již na prvním CT provedeném u žalované došlo k vyslovení podezření na nádorové onemocnění, žádný z žalovanou provedených popisů CT diagnózu nádoru nevyloučil a taktéž byly doporučeny následné kontroly v krátkém časovém intervalu, k nimž se však nemocný nedostavil. Selhání lze nalézt pouze ve výsledku sonografického vyšetření ze dne 7. 10. 2013, což zmiňuje již posudek [podezřelý výraz]. Současně je však nutné zdůraznit, že výpověď sonografického vyšetření může být výrazně omezena mnoha faktory, např. množstvím plynu ve střevních kličkách. Co se týče celkového zhodnocení péče o zemřelého R. [jméno FO], dospěl znalecký kolektiv k závěru, že tato byla při hodnocení ex ante poskytována v souladu se zásadou lege artis, a že příčinná souvislost mezi postupem žalované při poskytování péče jmenovanému a jeho úmrtím neexistuje. Objektivním faktorem, který vedl k rychlému rozvoji onemocnění, byl agresivní charakter nádoru [jeho patologická klasifikace byla pT3a, pL1, pNX, pM1(ADR)G4], dalším faktorem, který mohl mít ovlivnit datum definitivní diagnózy, byl pak režim kontrolních vyšetření v období po 1. 4. 2011 – zobrazovací vyšetření zaměřená na ložisko horního pólu pravé ledviny v korelaci s klinickými projevy zánětu popisovala absces či hemoragickou cystu, nevylučovala možnost tumoru a doporučovala jasný režim kontrolních vyšetření. Tento režim buď nebyl realizován dle dokumentovaných doporučení, anebo nebyl dokumentován plánovaný termín následující kontroly, přičemž zodpovědnost za porušování režimu není z dokumentace patrná. Znalecký posudek dále shrnuje výsledky jednotlivých kontrol a vyšetření, které byly R. [jméno FO] provedeny v období od 7. 9. 2010 až do jeho úmrtí (viz již lékařské zprávy výše), a k těmto uvádí: Pokud jde o CT vyšetření ze dne 1. 4. 2011, v lékařské zprávě vyjádřená mírná parciální regrese útvaru na horním pólu pravé ledviny a kompletní regrese subkapsulárního hematomu nepodporuje aktuální přítomnost zhoubného nádoru, jehož evidentní vlastností je růst. Je obvyklé, že pacient při objednání CT vyšetření dostane i termín ambulantní kontroly, na níž se zhodnotí nález CT vyšetření – tato kontrola u R. [jméno FO] provedena nebyla, přičemž k její absenci chybí listinné podklady. Pokud jde o ambulantní návštěvu dne 22. 2. 2013, při níž bylo provedeno ultrazvukové vyšetření, je poukázáno na velikost ložiska 65 x 60 mm a na to, že ve zprávě chybí podrobnější nález, datum a lokalizace popisované hyperechogenní cysty. Taktéž je uvedeno, že pro nádor ledviny není typické zmenšení velikosti ložiska. Pokud jde o vyšetření ze dne 7. 10. 2013, dospěl znalecký kolektiv k závěru, že popis ultrazvukového vyšetření postrádá velmi pravděpodobný patologický nález na pravé ledvině, kdy interpretaci nálezu mohla ovlivnit řada faktorů, jako je kvalita UZ přístroje, střevní obsah, zkušenost vyšetřujícího. Nicméně vzhledem k tomu, že za tři měsíce po tomto vyšetření byly scintigraficky prokázány kostní metastázy, neovlivnil by nález patologického ložiska a zahájení léčby agresivního tumoru v říjnu 2013 přirozený [rodné přijmení] onemocnění. Pokud jde o cystoskopické vyšetření ze dne 26. 11. 2013, znalci uvádějí, že cystoskopie je základním vyšetřením pacienta s makrohematurií, a to pro riziko přítomnosti nádoru močového měchýře, které je zvláště vysoké u kuřáků. Negativní cystoskopický nález a další makroskopická hematurie vedly k indikaci CT. To bylo R. [jméno FO] provedeno dne 18. 12. 2013, přičemž prokázalo masivní expanzi útvaru na pravé ledvině. Dne 19. 12. 2013 byla pacientovi provedena pravostranná nefrektomie. Z uvedeného plyne, že v intervalu od 22. 3. 2013 do 18. 12. 2013 došlo k výraznému zvětšení ložiska z 65 x 60 mm až na 15 x 9,5 x 10 cm, což dokládá agresivní chování tumoru. Mohlo se jednat o primární tumor ledviny, nebo tumor, který vznikl v cystě a výrazně se během 10 měsíců zvětšil. Diagnostické rozpaky mohly souviset s nekrotickými a cystickými změnami v tumoru. Nádory s rozsáhlými nekrózami mají schopnost být biologicky agresivní. Co se týče posouzení provedených zobrazovacích metod v rámci diagnostického procesu, provedl znalecký kolektiv analýzu CT vyšetření provedených u žalované v letech 2011 a 2013, a uvedl k nim následující: Pokud jde o CT z 31. 3. 2011, z popisu vyšetření je zřejmé, že nález hemoragicky transformované cysty se oproti předchozímu vyšetření ze září 2010 prakticky nemění a denzita expanze poklesne toliko minimálně, což jsou vše znaky, které by měly vést ošetřujícího klinika (urologa) k dalšímu invazivnímu vyšetření, které by původně zmiňovanou možnost nádoru jednoznačně vyloučilo. Za určitý nedostatek dvou CT vyšetření u žalované znalecký kolektiv označuje, že v jejich popisu není zmíněna denzita popisované expanze a jejího pouzdra po podání kontrastní látky. IPVZ provedl denzitometrickou analýzu na CT z r. 2011 a tuto porovnal s touž analýzou na CT z r. 2013. Na základě této analýzy poukázal mj. na to, že u CT z r. 2011 došlo po podání kontrastní látky ve ventrální (přední) části cystického útvaru ke zvýšení denzity z 34 na 67 HU na 5 mm skenu, resp. na 61 HU na 1 mm skenu, tzn. rozdíl v přední části útvaru před a po podání kontrastní látky byl cca 30 HU. Je tedy zřejmé, že se v této přední části nacházely vaskularizované struktury. Jasně solidní útvar se na CT nezobrazil. V roce 2013 se denzita v přední části cystického útvaru zvyšuje opět o cca 25-30 HU. Mohlo se tedy jednat o komplikovanou cystu, o cystický nádor se semisolidní složkou ve ventrální části cysty, anebo o organizovaný hematom přisedlý na ventrální část pouzdra cysty. Z pohledu ex ante bylo ve vztahu ke zobrazovacím metodám zdůrazněno, že diagnóza nádoru byla zmíněna již na CT z 5. 9. 2010 a ani rentgenolog [jméno FO]. [jméno FO] ji v závěru obou CT vyšetření u žalované jednoznačně nevylučuje. Uvádí pouze, že cystický útvar v období mezi zářím 2010 a dubnem 2011 částečně regredoval (zmenšil se) a dále se k jeho etiologii nevyjadřuje. Přesto by popis částečně se sytící ventrální části obsahu cysty mohl zdůraznit komplexnost nálezu a rozšířit diferenciální diagnostiku směrem k cystickému nádoru.

38. V doplňku č. [hodnota] znaleckého posudku IPVZ uvedl, že po doplnění podkladů o RTG dokumentaci nemá důvod měnit svá původní stanoviska uvedená ve znaleckém posudku ani interpretaci jednotlivých vyšetření a lékařských zpráv. Většina nově položených otázek je teoretická a spekulativní bez větší souvislosti se znaleckým úkolem. Vzhledem k tomu, že v některých otázkách jsou závěry [jméno FO]. [jméno FO] , znalce z oboru radiodiagnostika, považují zástupci ústavu za vhodné se vyjádřit k jeho posudku obecně. Je všeobecně uznávanou praxí, že postup lege artis hodnotí znalec stejné odbornosti jako posuzovaný lékař. Znalec z oboru radiodiagnostia by se tedy neměl vyjadřovat k možným závažným pochybením klinikům, a už vůbec mu nepřísluší hodnocení právní, když ve svém posudku dává k úvaze, zda nepodat podnět k trestnímu stíhání. Nijak nezdůvodňuje navrhovaný další revizní ústavní znalecký posudek, a to skutečně kompletní, nejen radiologický, ale i urologický, onkologický a patologickoanatomický, histologický, biochemický a hematologický, pravděpodobně i anesteziologický a z oboru intenzivní medicíny, když pochybení v těchto oborech nikdo ani nenamítal. Opakovaně bylo judikováno, že postup lékaře je třeba vždy hodnotit z pohledu ex ante, tedy v situaci, jak se stav jevil v době vyšetření, nikoli ex post, tedy se znalostí dalšího průběhu. IPVZ u obdržených záznamů provedl denzitometrickou analýzu cystického útvaru a zodpověděl na dotazy položené odvolacím soudem a doplňující dotazy žalobkyně a) následujícím způsobem. K otázce, - jaká je charakteristika Grawitzova tumoru, jaká je možná doba přežití pacienta s neléčeným Grawitzovým tumorem, jaký s vyskytl u pacienta, jak dlouho se teoreticky maximálně může takové nádorové onemocnění vyvíjet, než je pro pacienta smrtelné a zda existuje možnost, že by pacient s takovouto neléčenou diagnózou přežíval 2,3 roky a Grawitzův tumor se v ledvině nemocného nacházel již v roce 2010? IPVZ odpověděl, že označení Grawitzův tumor obsahuje heterogenní skupinu histologicky a imunohistochemicky klasifikovaných nádorů. Nadále je jeho používání nevhodné, vzhledem k tomu, že se jedná o různé typy nádorů. Doba přežívání na jednotlivé typy nádorů závisí na věku, celkovém stavu pacienta a gradu nádoru dle TNM klasifikace. - v případě kladné odpovědi, je tedy teoreticky možné, aby byl předmětný zhoubný nádor v ledvině pacienta přítomen již v období září 2010 - březen 2011 a rozvíjel se do své finální podoby zjištěné v roce 2013 v průběhu dvou až tří let, že by se tedy v případě onoho blíže nediagnostikovaného „expanzivního kulovitého útvaru“ (absces, hemoragicky transformovaná cysta) jednalo již v té době o samotný nádor? Odpovídá či neodpovídá Grawitzovu tumoru denzitometrická analýza útvaru z dostupných 3 CT vyšetření ze září 2010 a března 2011? IPVZ odpověděl, že jde o hypotetickou otázku a relevantní odpověď není možná, průběh je vždy individuální, závisí na věku, celkovém stavu pacienta a gradu nádoru dle TNM klasifikace. - pokud mohl být tumor přítomen již v období září 2010 - březen 2011, jakými diagnostickými postupy jej bylo možno zachytit a diagnostikovat? Využila tedy žalovaná již v tomto období veškeré dostupné metody a prostředky ke stanovení správné diagnózy? A pokud nikoli, existuje objektivní důvod, proč použity nebyly? IPVZ odpověděl, že CT a ultrazvukové vyšetření byly použity, jedná se o standardně používané metody v diagnostice a určování pokročilosti grade u nádorů ledvin. - v posudku je uvedeno, že dle analýzy popisu CT se nález hemorhagicky transformované cysty na kontrolním CT vyšetření po půl roce prakticky nemění a denzita expanze poklesne pouze minimálně, to vše jsou znaky, které měly vést ošetřujícího klinika (urologa) k dalšímu invazivnímu vyšetření, které by původně zmiňovanou možnost nádoru jednoznačně vyloučilo. Odůvodněte, z jakých důvodů k tomuto nebylo přistoupeno a zda je takový postup (pouze „vhodné sono kontroly“ – viz lékařská zpráva [jméno FO]. [jméno FO] ze dne 31. 3. 2011 - bez doporučení dalšího vyšetření) správný a dostačující? IPVZ odpověděl, že o kontrolách klinického stavu rozhoduje ošetřující lékař a ne radiolog. Ke kontrolám se mohou využívat jak zobrazovací, tak laboratorní metody a jiné klinické metody. [jméno FO]. [jméno FO] doporučil sonografické kontroly vzhledem k tomu, že se velikost útvaru prakticky neměnila, resp. lehce zmenšila (o 15 mm), a zánětlivé parametry ustoupily. - pokud by byl teoreticky tumor v ledvině přítomen již v období září 2010 – březen 2011, bylo by možné při jeho zjištění již v období září 2010 – březen 2011 či bezprostředně poté úplné vyléčení pacienta např. za použití nefrektomie či jiného způsobu léčby? IPVZ odpověděl, že pokud by se v období září 2010 – březen 2011 jednalo o lokalizovaný nádor, tzn. bez prokazatelných metastáz či klinicky nediagnostikovatelných mikrometastáz, byla by nefrektomie s vysokou pravděpodobností kurativním zákrokem. Konstatování, že by se jednalo o lokalizovaný nádor však není možné. - lze vůbec zodpovědět na otázku, zda u onoho „expanzivního kulovitého útvaru“ došlo k malignímu zvratu na Grawitzův tumor, či zda se jednalo o Grawitzův tumor od počátku či zda se Grawitzův tumor rozvinul v jiné části ledviny a s původně léčeným útvarem (pokud by se jednalo o cystu) nemá žádnou souvislost, když v případě cyst dle znalce dochází ke zvratu směrem k cystickému nádoru? Je možný maligní zvrat cysty v Grawitzův tumor? Jaká je míra pravděpodobnosti jednotlivých variant? IPVZ odpověděl, že nelze, akademická, zcela teoretická otázka. - nechť se znalec vyjádří, co patří mezi typické příznaky nádorů ledvin a zda ty (či některé z nich) měl pan [jméno FO] v září 2010, co patří mezi rizikové faktory, které zvyšují riziko karcinomu ledvin a zda se některé rizikové faktory vyskytovaly u pana [jméno FO] (když v lékařských zprávách žalované se objevuje „rizikový fumator“), a pokud se u pana [jméno FO] některý příznak či rizikový faktor vyskytoval, tak zda i v takovém případě žalovaná postupovala správně a dostatečně? IPVZ odpověděl, že typické příznaky nádorů ledvin se vztahují k pokročilému onemocnění – hmatný tumor, bolest a hematurie. Nádory ledvin bývají zprvu často asymptomatické. Kouření je jedním z rizikových faktorů vzniku karcinomu ledviny. Hematurie je nejčastějším projevem nádorů močového měchýře, proto byla zvažována diagnóza nádoru močového měchýře a indikována cystoskopie. Cystoskopie nádor měchýře vyloučila, proto bylo indikováno CT vyšetření. - nechť se znalec po provedené analýze CT vyšetření ze dne 15. 9. 2010 a dne 23. 9. 2010 vyjádří, zda byly správné diagnostické závěry žalované a zda závěry odpovídaly CT vyšetřením, tj. zda dne 15. 9. 2010 odpovídal nález na ledvině pana [jméno FO] abscesu a zda dne 23. 9. 2010 odpovídal nález hemorhagicky transformované cystě, a zda byl tedy v obou případech správný a dostatečný postup žalované, kdy mj. neprovedla punkci či drenáž? IPVZ odpověděl, že diagnostické závěry žalované strany byly správné a nález odpovídal hemorhagicky transformované cystě. - nechť se znalec vyjádří k možnosti provedení punkce či drenáže v září 2010, a zda byl dle názoru znalce u pana [jméno FO] dán dostatečný důvod, proč nebylo žalovanou k punkci či drenáži přistoupeno, a nechť se znalec v této souvislosti vyjádří k názoru [jméno FO]. [jméno FO] v jeho znaleckém posudku na str. 3, že „za základní chirurgickou podmínku úspěšné léčby abscesů se již desítky let pokládá, že absces se vždy vyprazdňuje, pokud jeho vypráznění nepřináší vyšší riziko než jeho přítomnost“, jakož i k názoru [jméno FO]. [jméno FO], že: „navíc by při moderním miniinvazivním postupu drenáže či biopsie, a to ať již při pod zabrazovací kontrolou ultrazvukem nebo CT … byla významně snížena pravděpodobnost, že se nerozezná, že jde o nádor, pokud by o nádor šlo (a což pokládám za vysoce pravděpodobné)“? IPVZ uvedl, že léčba abscesů je možná antibiotiky, chirurgicky či perkutánní drenáží. O vhodnosti léčby rozhoduje vždy ošetřující urolog. Americká urologická asociace uvádí k této problematice následující: Absces ledviny se léčí antibiotiky podávanými intravenózně a/nebo vypouštěním hnisu z abscesu. Odvod lze provést chirurgicky nebo zavedením katétru do kůže nad ledvinou („perkutánní drenáž“). Rentgenové snímky pomáhají zjistit, zda je jehla v ledvině. Perkutánní drenáž je novější technikou, která se používá stále častěji. Drenáž byla tradiční metodou léčby abscesu ledviny. V posledních 10 letech se však osvědčila léčba pomocí intravenózních antibiotik a pozorování, pokud bylo onemocnění zaznamenáno včas. Viz web: https://www.urologyhealth.org/urology-a-z/k/kidney-(renal)-abscess - nechť se znalec v návaznosti na bod (ii.) vyjádří, zda a jak lze vysvětlit, že nejprve se dne 15. 9. 2010 jevil žalované nález na ledvině pana [jméno FO] jako tekutý (když jej dle lékařských zpráv kvalifikovala jako absces ledviny), a následně dne 23. 9. 2010 jako tuhý, kdy v lékařské zprávě konstatovala, že obsah není tekutý a není nic k punkci, resp. zda je možné, aby nález během jednoho týdne změnil svůj obsah z tekutého na tuhý? IPVZ odpověděl, že pokud by se jednalo o krvácení do cysty, dochází k tzv. organizaci hematomu, a ten se postupem času mění na solidní útvar, pojivovou tkáň, která je následně postupně vstřebána, nebo může zkolikvovat – jeho část se přemění na tekutinu s vyšším obsahem proteinů a část na pojivovou tkáň. - nechť se znalec vyjádří, zda byl v lékařské zprávě ze dne 16. 9. 2010 správný diagnostický závěr, že se jedná o akutní cystitidu, ačkoliv měl pan [jméno FO] nález na pravé ledvině? IPVZ odpověděl, že Pacient byl 7. 9. 2010 na doporučení praktického lékaře vyšetřen na urgentní urologické ambulanci pro teploty, bolesti v pravém mezogastriu. Laboratorní nálezy bílkoviny a krve v moči, vysoká hodnota CRP (300,5) a leukocytů (18.6) svědčily pro zánětlivé onemocnění, a proto bylo nasazeno antibiotikum Augmentin. Dle ultrazvukového vyšetření byla diagnostikována dvě suspektní abscesová ložiska v pravé ledvině. Stav byl hodnocen jako cystitida a 15. 9. 2010 bylo doplněno akutní CT vyšetření ledvin. Závěr, že u nemocného probíhá cystitida, není v zápisu zdůvodněn, nicméně sonografický nález ložisek v pravé ledvině a indikace CT vyšetření svědčí o správné diagnostické rozvaze zaměřené na pravou ledvinu. - zda je vyloučeno, aby v případě nádoru ledviny došlo k mírné parciální regresi nádoru či aby se velikost nádoru několik měsíců zásadně nezměnila, zda byl žalovanou tvrzený regres útvaru na ledvině pana [jméno FO] v březnu 2011 takového charakteru, který by opravňoval k upuštění od sledování pacienta a zda žalovanou uváděný regres mohl být způsoben např. i jiným nastavením přístroje či odchylkou v měření? IPVZ odpověděl, že je to možné, pokud by bylo přítomno krvácení, toto může způsobit přechodnou expanzi – zvětšení, a po resorpci hematomu se jeho objem může opět zmenšit. - pokud by se teoreticky v období od září 2010 do března 2011 v případě útvaru na ledvině pana [jméno FO] jednalo skutečně o cystu a nikoliv o primární nádor (ačkoliv sám [jméno FO]. [jméno FO] při výslechu uvedl, že cysta podle Bosniaka neodpovídala průběhu pacientova stonání), jak lze vysvětlit, že v únoru 2013 byl na ledvině pana [jméno FO] přítomen pouze jediný útvar (o kterém se předpokládá, že se již o patologický nález jednalo) o téměř stejné velikosti, jako byl útvar v září 2010 a březnu 2011 (resp. co se v takovém teoretickém případě mohlo stát s „původním“ útvarem na ledvině, který byl přítomen v září 2010 a březnu 2011)? IPVZ odpověděl, že dynamika růstu abscesů, cyst a nádorů může být různá, ložiska mohou splývat, nekrotizovat nebo se jizvit. - nechť znalec vysvětlí svůj komentář na straně 19 posudku: „Mohlo se jednat o primární tumor ledvin, nebo tumor, který vznikl v cystě a výrazně se během 10 měsíců zvětšil.“, když následně [jméno FO]. [jméno FO] při výslechu uvedl, že cysta podle Bosniaka neodpovídala průběhu pacientova stonání? IPVZ odpověděl, že Bosniakova klasifikace typu cyst v ledvinách rozděluje cysty na 4 typy dle rizika možného nádoru, čtvrtý je nejvyšší riziko. Cysta na CT z roku 2010 by mohla být klasifikována stupněm 2 až 2F. Vzhledem k tomu, že však nemocný přichází s akutní infekcí a s podezřením na absces ledviny, není v této fázi možné tuto klasifikaci použít, protože obsah a změřená denzita jsou modifikovány abscesem a krvácením. - nechť se znalec vyjádří, zda pokud se teoreticky v září 2010 a v březnu 2011 skutečně jednalo o cystu, tak zda v takovém případě měla / mohla být provedena tzv. Bosniakova kvalifikace cysty, zda žalovaná postupovala správně, pokud kvalifikaci cysty podle Bosniaka neprovedla, zda byl v této souvislosti postup žalované správný a dostatečný, a nechť se znalec vyjádří k názoru znalce [jméno FO]. [jméno FO] na straně 4 jeho znaleckého posudku, kde je uvedeno: „Jde-li o cystu, mělo by být provedeno hodnocení podle Bosniaka (více jak deset let je uváděno i v české literatuře…)? IPVZ odpověděl, že Bosniakova klasifikace typu cyst v ledvinách rozděluje cysty na 4 typy dle rizika možného nádoru. čtvrtý je nejvyšší riziko. Cysta na CT z roku 2010 by mohla být klasifikována stupněm 2 až 2F. - nechť se znalec vyjádří, jak by kvalifikoval nález na ledvině na CT snímcích z 15. 9. 2010, 23. 9. 2010 a 31. 3. 2011 dle tzv. Bosniakovy kvalifikace, jaký je správný postup v případě takového typu (plán kontrol, léčba atd.) a zda byl v této souvislosti postup žalované správný a dostatečný? IPVZ odpověděl viz odpovědi na předchozí otázky. - nechť se znalec vyjádří k závěru znalce [jméno FO]. [jméno FO] na straně 3 jeho znaleckého posudku, kde je uvedeno: „Z pohledu radiologa je nepochybné, že v [Anonymizováno] [adresa] nebyly využity zavčas a správně všechny zobrazovací metody a jejich kombinace, nebyly k ověření zánětu užity metody nukleární medicíny a případně magnetické rezonance a nepochybně nesprávně bylo spoléháno na spekulativní diagnózu…“, resp. nechť se znalec vyjádří, v čem konkrétně se znalcem [jméno FO]. [jméno FO] případně nesouhlasí. IPVZ odpověděl, že CT a ultrazvukové vyšetření byly použity, jedná se o standardně používané metody v diagnostice a určování pokročilosti grade u nádorů ledvin. - nechť se znalec vyjádří k názoru znalce [jméno FO]. [jméno FO] na straně 4 jeho znaleckého posudku, kde je uvedeno: „Navíc je známo, že sycení obsahu cysty a případná septa v cystě (tlustší nebo opacifikující se septa jsou alarmující známkou) jsou lépe hodnotitelné při MR vyšetření než při CT vyšetření…“ a zda byl tedy správný a dostatečný postup žalované, kdy při nejasné diagnóze útvaru k MR rezonanci nepřistoupila? IPVZ odpověděl, že CT a ultrazvukové vyšetření byly použity, jedná se o standardně používané metody v diagnostice a určování pokročilosti grade u nádorů ledvin. MR se standardně ke stážování nádorů ledvin nevyužívá. - nechť se znalec vyjádří k závěru znalce [jméno FO]. [jméno FO] na straně 4 jeho znaleckého posudku, že: „Je extrémně nepravděpodobné, že bych úvodní CT vyšetření ve [podezřelý výraz] hodnotil jako vyšetření definitivní, nekoreloval jej s kontrolami v čase (a to různými metodami, se znalostí nejen jejich verbálního popisu, ale i obrazového nálezu, a velmi pravděpodobně, ne-li jistě, bych navrhoval časnou drenáž nebo biopsii, a ke zvážení urologovi bych navrhoval revizi (ať již z lumbotomie nebo transperitoneální laparotomie)…“, resp. nechť se znalec vyjádří, v čem konkrétně se znalcem [jméno FO]. [jméno FO] případně nesouhlasí. IPVZ reagoval tak, že radiolog prakticky nikdy nenavrhuje urologovi operaci či její typ. Modifikaci léčby navrhuje pouze vzácně, je věcí urologa posouzení celkového klinického stavu nemocného a jeho vývoje. Tyto informace radiolog nemá, protože nevede pacientovu zdravotní dokumentaci a jemu dostupné výdaje obsahuje pouze žádanka na vyšetření. - nechť se znalec vyjádří k závěru znalce [jméno FO]. [jméno FO] na straně 4 jeho znaleckého posudku, že: „i poměrně rozsáhlé nádory po úvodním období symptomatičnosti mohou mít velmi dlouhé období asymptomatické.“, resp. nechť se znalec vyjádří, v čem konkrétně se znalcem [jméno FO]. [jméno FO] případně nesouhlasí. IPVZ odpověděl, že se jedná o znalosti odborníků, kteří pacienta léčí a dlouhodobě sledují a mají jeho kompletní klinickou dokumentaci. Tedy v tomto případě urologa zabývajícího se onkologickou problematikou. Nádory ledvin mohou být dlouhou dobu asymptomatické, symptomatické nádory bývají pokročilé. Ve vyjádření znalce [jméno FO]. [jméno FO] („i poměrně rozsáhlé nádory po úvodním období symptomatičnosti mohou mít velmi dlouhé období asymptomatické“) je formulace „po úvodním období asymptomatičnosti“ nadbytečná. - zda byl postup žalované správný a dostatečný, když po vyšetření na urologické klinice dne 22. 2. 2013, při kterém bylo provedeno ultrazvukové vyšetření ledvin, při kterém se na ledvině pana [jméno FO] zobrazilo ložisko o velikosti 65 x 60 mm, nebyl p. [jméno FO] objednán na další kontrolu a nebylo mu ani doporučeno další vyšetření, resp. zda byl postup žalované v této souvislosti správný a dostatečný? IPVZ odpověděl, že z období od 31. 3. 2011 do 22. 2. 2013 je dokumentována pouze jedna kontrola na urologické ambulanci dne 16. 9. 2012 s CT nálezem ložiska 7x6 cm, chybí originální popis vyšetření. Byla plánována konzultace s vedením urologické kliniky, v dokumentaci chybí zápis. Dne 22. 2. 2013 byl pacient vyšetřen pro kondylomata nesouvisející se základním onemocněním. Dne 7. 10. 2013 byl vyšetřen pro hematurii, byl objednán na cystoskopii 26. 11. 2013 s negativním nálezem. Dne 18. 12. 2013 opět ambulantní vyšetření pro hematurii, na CT diagnostikován tumor pravé ledviny s trombózou renální žíly. Pro monitorování podezřelého ložiska je důležitý režim kontrolních vyšetření. Zobrazovací vyšetření zaměřená na ložisko horního pólu pravé ledviny v korelaci s klinickými projevy zánětu popisovala absces či hemoragickou cystu, nevylučovala možnost tumoru a doporučovala jasný režim kontrolních vyšetření. Od 23. 9. 2010 nebyl buď realizován dle dokumentovaných doporučení nebo nebyl dokumentován plánovaný termín následující kontroly. Zodpovědnost za dodržování doporučovaného režimu není z dokumentace patrná. - nechť znalec interpretuje výsledky měření denzity při CT vyšetřeních provedených žalovanou a nechť se znalec vyjádří, zda byl správný postup žalované, kde v popisu CT vyšetření z 23. 9. 2010 a 31. 3. 2011 není uvedeno, zda a jak se měnila denzita po podání kontrastní látky (jak plyne ze strany 19 a 20 znaleckého posudku IPVZ)? IPVZ odpověděl, že průměrná denzita u obou vyšetření byla následující: v axiální rovině. 15. září 39,8 HU, SD (standard definition) 12 HU před Kl. 15. září 46 HU, SD 15 HU po Kl. Měřeno v okrsku 21-23 cm2. 23: září 42,7 HU, SD (standard definition) 17,9 HU před Kl. 23. září 45,8 HU, SD 21,2 HU po Kl. Měřeno v okrsku 25-26 cm2. Relativně nehomogenní denzita bez jednoznačného sycení odpovídala kombinaci abscesu či infikované hemorhagické cysty. - nechť se znalec vyjádří k tomu, o čem vypovídá zvýšení denzity z 34 na 67 HU ve vertikální části útvaru (CT vyšetření březen 2011), jak je popisováno na straně 21 posudku IPVZ, a nechť znalec vysvětlí, co znamená konstatování znalce na straně 21 posudku IPVZ, že v přední části údajné cysty byly vaskularizované struktury. IPVZ odpověděl, že zvýšení denzity po aplikaci jodové kontrastní látky znamená, že v útvaru jsou přítomné cévy, a proto se jeho denzita zvyšuje vlivem jódu obsaženého v kontrastní látce. - nechť se znalec vyjádří, o čem vypovídá zvýšené sycení útvaru a zda byl v návaznosti na konstatování znalce IPVZ na straně 22 posudku: „Přesto by popis částečně se sytící ventrální části … cysty mohl zdůraznit komplexnost nálezu a rozšířit diferenciální diagnostiku směrem k cystickému nádoru.“ postup žalované správný a dostatečný. IPVZ uvedl, že zvýšení denzity po aplikaci jodové kontrastní látky znamená, že v útvaru jsou přítomné cévy. - zda byl správný a dostatečný postup žalované při ultrazvukovém vyšetření ledvin dne 22. 2. 2013, kdy ve zdravotnické dokumentaci není „podrobnější nález, datum a lokalizace popisované hyperechogenní cysty“. IPVZ odpověděl, že pravidla vedení zdravotnické dokumentace jsou určována vedením jednotlivé nemocnice. Z otázky není jasné, zda byl popis uložen v radiologickém informačním systému či jinde. - zda byl postup žalované správný a dostatečný, resp. zda byl vhodně stanoven další termín kontroly při cystoskopickém vyšetření dne 26. 11. 2013, kdy další termín kontroly byl stanoven za rok na den 27. 11. 2014 nebo při další atace, ačkoliv zdroj makrohematurie byl stále neznámý? IPVZ uvedl, že termín kontrolní cystoskopie neměl vztah k diagnostice tumoru ledviny. - zda byly správné všechny diagnostické závěry po všech provedených CT a ultrazvukových vyšetřeních vč. CT vyšetření ze dne 23. 9. 2010? IPVZ odpověděl, že ano. Již v posudku z 18. 3. 2010 konstatovali, že bylo vysloveno podezření již při prvním CT vyšetření. Závěry dalších svou vyšetření ve [Anonymizováno] [adresa] nádorovou etiologii též nevylučují. - zda byly správně a dostatečně a úplně stanoveny lékařské postupy vedoucí směrem k určení úplné, jednoznačné diagnózy a k volbě způsobu léčby a při léčbě pna [jméno FO], a to na základě prověření kompletní zdravotnické dokumentace? IPVZ odpověděl, že lékařské postupy byly dle dostupné zdravotní dokumentace správné. V doplňku č. [hodnota] IPVZ uvedl, že z odpovědi na otázku č. [hodnota] v doplňku č. [hodnota] posudku vyplývá, jako RTG dokumentaci si ústav vyžádal. K připomínce žalobkyně, že - se neztotožňuje s tvrzením ústavu, že většina položených otázek je teoretických a spekulativních, bez větší souvislosti se zadaným úkolem. Jako příklad uvádí, že se ústav v odpovědi na otázku č. [hodnota] vůbec nevyjadřuje k otázce soudu, zda denzitometrická analýza odpovídá či neodpovídá Grawitzovu tumoru, což dle názoru žalobkyně se zadaným úkolem nepochybně souvisí. Navíc např. [jméno FO]. [jméno FO] ve své zprávě předložené žalobkyní a) uzavírá jednoznačně, že naměřené vnitřní denzity kolem 40-47 HU neodpovídají prosté abscesové dutině, ale hutnější tkáni, která může být zánětem komplikována, čili spíše nádorové onemocnění. Vytvořená abscesoví dutina s obsahem hnisavých struktur má denzitu mezi 15-25 HU. IPVZ uvedl, že v odpovědi je uvedeno, že nález odpovídal hemorhagicky transformované cystě. Nešlo tedy o prostou abscesovou dutinu, uvedenou ve zprávě [jméno FO]. [jméno FO]. - se měl IPVZ jednoznačně vyjádřit, zda maligní zvrat cysty v Grawitzův tumor možný je či není, protože pokud možný není, pak se nemohlo už v období září 2010 – březen 2011 jednat o cystu, ale nádor. IPVZ odpověděl, že odpověď na tuto otázku je stejná – jde o hypotetickou otázku a relevantní odpověď není možná, průběh je vždy individuální, závisí na věku, celkovém stavu pacienta a gradu nádoru dle TNM klasifikace. - nejasnosti v posudku přetrvávají ohledně správnosti použitých diagnostických metod žalovanou, na otázku, zda žalovaná využila v období září 2010 – březen 2011 veškeré dostupné metody, znalecký ústav pouze odpovídá, v rozporu se zadáním soudu, že použila standardně používané metody. Podle žalobkyně mělo být k nefrektomii přistoupeno, i pokud by nešlo o nádor (s tím žalobkyně nesouhlasí), neboť pak by se pravděpodobně jednalo o cystu klasifikace Bosniak III nebo IV, které se zpravidla přistupuje k operativnímu zásahu. IPVZ uvádí, že použité diagnostické metody odpovídaly tehdejšímu klinickému stavu, ten nebyl indikací k nefrektomii. - závěry doplňku č. 1 podle žalobkyně potvrzují, že už v období září 2010 – březen 2011 se jednalo o nádor, a to mimo jiné s ohledem na zvýšení denzity útvaru v případě CT vyšetření v březnu 2011. IPVZ v doplňku uvádí, že zvýšení denzity po aplikaci kontrastní látky znamená, že v útvaru jsou přítomné cévy. Měl by se jednoznačně vyjádřit, co to v případě pana [jméno FO] znamená, resp. jaká je pravděpodobnost tvorby cév u jednotlivých variant absces- cysta- nádor. IPVZ uvedl, že ze zvýšení denzity nelze dělat etiopatogenetický závěr, může jí způsobit granulační tkáň při zánětu, pseudokapsula u abscesu či septa v septovaném abscesu. Tyto útvary se sytí a obsahují neovaskularizaci stejně jako nádor. Samotné zvýšení denzity tedy není specifické pro nádor. - Se vymezuje proti vyjádření IPVZ, že je všeobecně uznávanou praxí, že postup lege artis hodnotí znalec stejné odbornosti jako posuzovaný lékař, zdůrazňuje, že žalovanou je FN [adresa], nikoli konkrétní lékař žalované, že panu [jméno FO] zdravotnickou péči poskytovala klinika urologická, radiologická a onkologická. Žalobkyni dal za pravdu i odvolací soud, který konstatoval, že [jméno FO]. [jméno FO] jako znalec z oboru radiologie může výsledky CT kompetentně posoudit a případně svůj posudek ústně doplnit s ohledem na protichůdný názor v superrevizním znaleckém posudku, na nějž neměl možnost nijak reagovat. IPVZ uvedl, že nikde v posudku ani v jeho doplňku nezpochybňovali kompetentnost [jméno FO]. [jméno FO] v radiologii a zopakovali své vyjádření obsažené v doplňku č. [hodnota] o tom, že znalec z oboru radiodiagnostika by se neměl vyjadřovat k možným závažným pochybením kliniků a už vůbec mu nepřísluší hodnocení právní. - by měl být posudek řádně doplněn v souladu se zadáním soudu, zejména by se ústav měl vyjádřit ke zprávě [jméno FO]. [jméno FO]. K tomu IPVZ uvádí, že si vyžádali zmiňovanou lékařskou zprávu [jméno FO]. [jméno FO], ta je bez data vystavení, chybí označení odbornosti a pracoviště lékaře a důvod vystavení. [jméno FO]. [jméno FO] uvádí, že k němu dorazilo vše včetně CT vyšetření z roku 2010, přihlédl i k laboratorním vyšetřením (ta nespecifikuje). Po citaci vyjádření [jméno FO]. [jméno FO] IPVZ uvádí, že souhlasí s tvrzením dr. [jméno FO] ohledně charakteru Grawitzowa tumoru. Ohledně časového faktoru odkazují na svůj původní posudek, kde je uvedeno, že zobrazovací vyšetření zaměřená na ložisko horního pólu pravé ledviny v korelaci s klinickými projevy zánětu popisovala absces či hemoragickou cystu, nevylučovala možnost tumoru a doporučovala jasný režim kontrolních vyšetření. Od 23. 9. 2010 nebyl buď režim realizován dle dokumentovaných doporučení, nebo nebyl dokumentován plánovaný termín následující kontroly. Zodpovědnost za porušování předepsaného režimu není z dokumentace patrná. Znovu konstatují že samotné zvýšení denzity není specifické pro nádor. K dovysvětlení otázek odpovědí na otázky č. [hodnota] a 18, tedy co v kontextu projednávaného případu znamená přítomnost cév v útvaru, IPVZ uvádí, že zvýšení denzity může způsobit granulační tkáň při zánětu, pseudokapsula u abscesu či septa v septovaném abscesu. Samotné vyšetření denzity tedy není specifické pro nádor, jde o jedno z pomocných vyšetření a pouze na něm nelze postavit diagnózu zhoubného onemocnění.

39. Zástupce IPVZ [jméno FO]. [právnická osoba] v rámci svého výslechu dne 12. 1. 2021 k věci uvedl, že člen znaleckého kolektivu, který se podílel na vypracování posudku – rentgenolog – měl k dispozici CT vyšetření z 31. 3. 2011 a provedl u něj i hodnocení denzity po aplikaci kontrastní látky. Ve svém závěru uvedl, že prokázané sycení může být způsobeno jak zánětem, tak přisedlou cystou, tak i cystickým nádorem. Pokud by posuzoval cystický útvar, dle hodnocení podle Bosniaka by šlo nejspíše o třetí nebo čtvrtý typ. IPVZ měl k dispozici pouze popisy CT z 15. 9. 2010 a z 23. 9. 2010, oba v diferenciální rozvaze zvažovali i možnost nádoru, ale jako méně pravděpodobnou. CT vyšetření patří do běžného vyšetřovacího algoritmu všech urologů, zpravidla následuje po sonografickém vyšetření k upřesnění diagnózy. V posuzovaném případě byla obě CT indikována, neboť pacient měl klinické příznaky. Po vyšetření ze dne 23. 9. 2010 měla následovat kontrola po 3 měsících, avšak ta dle dostupné dokumentace provedena nebyla. Dalším zobrazovacím vyšetřením bylo až CT ze dne 31. 3. 2011 s doporučením následných sonografických kontrol, které však již v dokumentaci zaznamenány nejsou. V období po 1. 4. 2011 proto nelze poskytovanou péči posoudit, jak konstatovaly rovněž další ve věci vypracované posudky. Buď v tomto období péče nebyla poskytována, nebo o ní nejsou záznamy. Indikací k dalším intenzivnějším vyšetřením je zhoršující se klinický nebo zobrazovací nález, ten však v období po 31. 3. 2011 nelze z popsaných důvodů konstatovat. Pokud by jako správná diagnóza byl uvažován karcinom ledviny, je shoda prakticky všech lékařů, že dne 23. 9. 2010 nádor v ledvině přítomen nebyl. Tento závěr podporuje i další průběh pacientova stonání, kdy k rozvoji agresivního tumoru s metastázami do kostí došlo až v roce 2013. Tento dlouhý interval svědčí proti několikaletému průběhu pacientova stonání. V době od března 2013 do prosince 2013 velice pravděpodobně došlo k expanzi nádoru. K dotazům zástupce žalobkyně a) uvedl, že v únoru 2013 byl R. [jméno FO] vyšetřen pro kondylomata (kožní onemocnění), která nesouvisela s onemocněním ledvin. Je možné, že téhož dne bylo jmenovanému provedeno rovněž sono ledvin. Pokud bylo skutečně provedeno, bylo indikované. Co se týče plánu kontrol, tak tento je u ledvinných cyst stanoven vždy. První a druhé stádium (kvalifikace podle Bosniaka) spočívá v pouhém sonografickém sledování, třetí a čtvrté stadium pak zpravidla indikuje chirurgický výkon, pokud se ve stádiu 3 nejedná o zánětlivou cystu. Diagnóza cysty Bosniak 3 nebo 4 nebyla žádným urologem stanovena, závěr IPVZ v tomto směru vycházel z toho, že bylo prokázáno sycení po podání kontrastní látky, což ale může mít i jiné příčiny. Proč rentgenolog neprovedl vyšetření denzity, z popisu nevyplývá, doporučil však sonografické kontroly. Závěr o možné cystě podle Bosniaka znalecký ústav uvedl pouze v rámci diferenciální diagnostiky, avšak tento neodpovídá dalšímu průběhu pacientova stonání. U daného typu onemocnění dochází k vývoji cystického karcinomu ledviny, který má jinou histologii a má i jiný klinický průběh, je méně zhoubný. U poškozeného byl prokázán adenokarcinom ze světlých buněk, který má prognózu daleko horší. Hodnocení podle Bosniaka se objevuje až se zavedením CT vyšetření, slouží ke sledování morfologie a vývoje cyst, kdy popisuje zejména jejich septa (přepážky) a celé slouží k tomu, aby byl včas zachycen cystický karcinom ledvin. Ten však v případě R. [jméno FO] prokázán nebyl. Co se týče plánu kontrol, tak další kontrola se stanovuje vždy na závěr kontroly předchozí, přičemž je třeba reagovat na aktuální st3av. K dotazu, jaké invazivní vyšetření (viz str. 20 posudku) měl IPVZ namysli, vyslýchaný uvedl, že po CT vyšetření přichází v úvahu magnetická rezonance, event. sonografické vyšetření s kontrastem. Rentgenolog doporučil pouze sonografické kontroly, přičemž ty by k zaznamenání zhoršení nálezu postačovaly. Punkci indikuje vždy ošetřující lékař, přičemž z dokumentace vyplývá, že tato byla v posuzovaném případě nevhodná pro tuhý obsah. Pokud by byl obsah tekutý, bylo by možno získanou tekutinu vyšetřit cytologicky na přítomnost maligních buněk, tzn. lze takto stanovit podezření na tumor. Co se týče měření denzity, toto je prováděno na více místech útvaru. V posuzovaném případě byla zjištěna pouze v přední části, nikoli v celém útvaru. Co se týče CT vyšetření ze září 2010, tak vyšetření z 15.

9. Uvádí nativní denzitu 41 jednotek s tím, že po podání kontrastu se nápadněji nesytí, avšak v místě pouzdra došlo ke zvýšení na 60-75 jednotek. Rentgenolog nález hodnotí jako absces horního pólu, jiný okrsek jako zánětlivý a zmiňuje i možnou cystu. Potvrzuje to to, co je uvedeno v posudku IPVZ, tedy že zvýšení sycení může být i při zánětu nebo abscesu. Na CT vyšetření ze dne 23. 9. 2010 je uváděna nativní denzita 43 jednotek. Zvýšené sycení je pouze jedním z příznaků pro klasifikaci podle Bosniaka, rozhodující je stavba útvaru, i tloušťka přepážek a tloušťka pouzdra. I Bosniak druhého stádia může mít patrné, nikoli ale měřitelné zvýšení. Vzhledem k tomu, že zvýšené sycení může mít i jiný důvod, není stanovena diagnóza podle Bosniaka pouze na tomto údaji. Bosniak 4 např. vyžaduje přítomnost měkotkáňového solidního útvaru v cystě. V posuzovaném případě je patrné, že rentgenologové se sycením zabývali a došli k závěrům, které uvedli ve svém popisu. Žádný ze zúčastněných lékařů k 23. 9. 2010 základní chorobu, tedy karcinom ledviny, nediagnostikoval, a to ani znalec [jméno FO]. [jméno FO]. Při hodnocení bylo vycházeno z pohledu ex ante, tedy z toho, co měl urolog k dispozici. Sycení nálezu bylo, závěry jednoznačně pro tumor nesvědčily. [jméno FO]. [jméno FO] ([podezřelý výraz]) ve zprávě z 15. 9. 2010 o tumoru diferenciálně diagnosticky uvažovala a jevil se jí jako méně pravděpodobný. K předložené zprávě [jméno FO]. [jméno FO] (č. l. 598 spisu) zástupce IPVZ uvedl, že je pravdou, že poškozený měl Grawitzův nádor, což je nejčastější nádor v ledvině, který se vyskytuje u mužů kolem 50 let. Je rovněž pravdou, že čím mladší pacient je, tím je naděje na přežití menší, protože nádor se chová agresivněji. Pokud se ve zprávě píše, že po přeléčení zánětu měla následovat kontrola a pokud by se histologicky prokázal nádor, byla by ledvina odstraněna, tak s tím lze v obecné rovině souhlasit, nicméně [jméno FO]. [jméno FO] nijak nezmiňuje provedené histologické vyšetření, které prokázalo nekrózu tumoru svědčící o jeho agresivitě, a zejména ani nevysvětluje, proč s takovýmto nálezem poškozený přežíval 3 roky. Co se týče zvýšení hodnot denzity, toto může být způsobeno i zvýšeným prokrvením orgánů, kdy i [jméno FO]. [jméno FO] se zmiňuje o zánětu. Z pohledu IPVZ není vysvětlen časový průběh choroby. Definitivní diagnóza byla v případě R. [jméno FO] stanovena v CT vyšetření z 18. 12. 2013. Při kontrole 7. 10. 2013 byla nesprávně stanovena diagnóza počínajícího zánětu. Dne 26. 11. 2013 bylo provedeno cystoskopické vyšetření s negativním závěrem, toto vyšetření zobrazuje pouze vývodné cesty močové, není schopno zachytit solitární útvar v ledvině, provádí se k zjištění příčiny nálezu krvinek v moči. Pokud je u mladého muže výsledek kompletně negativní, může být kontrola stanovena až po roce, přičemž pacienti jsou vždy upozorněni na to, že v případě potíží se mají dostavit dřív. Cystoskopické vyšetření s negativním nálezem nevyžadovalo od ošetřujícího urologa žádné razantnější postupy. Co se týče absence kontrol po 1. 4. 2011, všechny znalecké posudky došly na jejím základě k závěru, že poskytovanou péči není v daném období podle čeho posoudit. Zákon 372/2011 Sb. pro souhlas s postupem lékaře nevyžaduje písemný revers. Pokud je tedy pacient pozván na kontrolu, nic proti tomu nenamítá a na kontrolu se podle svého rozumu nedostaví, nejde to k tíži ošetřujícího lékaře. Písemně se vyžaduje pouze negativní revers, což je stav, kdy pacient přes poučení s postupem nesouhlasí. Pokud by se v případě R. [jméno FO] předpokládalo, že nádor byl přítomen již v roce 2010, nepochybně by musel být nález v roce 2011 daleko významnější. Do 31. 3. 2011 Grawitzův tumor prokázán nebyl. Co se týče tzv. dispenziární péče, tato je poskytována jednotlivými odborníky pro stanovení nemoci. Spočívá v aktivním přístupu lékaře a týká se chronických onemocnění typu cukrovka, oběhové ústrojí apod. Mohla by být zvažována při sledování asymptomatických ledvinných cyst. Při vyšetření v roce 2010, kdy nejpravděpodobnější příčinou byl zánět, však byla na místě léčba, nikoli dispenzarizace, ta pro akutní stavy není indikována. Bylo-li v roce 2011 po CT rentgenologem doporučeno sledování v rámci sono kontrol, jednalo se o pokračující diagnostický proces, nikoli o dispenzarizaci. Zobrazovací metody mají doplňkový význam k vyšetření klinikem, přičemž stanovit dispenzární péči nebo jakýkoli jiný typ léčby rentgenologem je mimo jeho kompetenci – odpovědnost za léčbu má vždy ošetřující lékař. K dotazu zástupkyně žalované, zda je povinností zdravotnického zařízení pokusit se nějakým způsobem vyhledat, kontaktovat či nutit do další kontroly pacienta, jako byl R. [jméno FO], pokud by se bez jakékoli řádné omluvy nedostavil k plánované ambulantní kontrole, uvedl, že pokud nejde o povinné léčení uložené zákonem nebo jiným právním předpisem, např. vyjmenované infekce, ochranná léčba apod., je věcí pacienta, které pracoviště si zvolí. Zdravotnická legislativa zná i právo na druhý názor, tedy každý může konzultovat svůj zdravotní stav i na jiném pracovišti. Pokud se nejedná o nucenou léčbu, jde o projev vůle u pacienta. [jméno FO]. [jméno FO] u svého druhého výslechu ze dne 5. 11. 2024 uvedl, že formulace „pro určení správné diagnózy byla rozhodující první tři CT vyšetření“ není jeho, ale jde o citaci [tituly před jménem] [jméno FO]. Diagnóza byla tehdy nejasná a mělo se pokračovat v kontrolách. Podle Boháče by se slovo „správné“ dalo nahradit výrazem „pracovní“ nebo „nejpravděpodobnější“ diagnóza. Na kontrolním CT po půl roce se nález prakticky neměnil a denzita expanze poklesla pouze minimálně. Podle znalce to byly znaky, které měly vést ošetřujícího urologa k dalšímu invazivnímu vyšetření, které by původně zvažovanou možnost nádoru jednoznačně vyloučilo. Takové vyšetření ze strany žalované neproběhlo. V období březen 2011 – říjen 2013 nejsou žádné doložené informace o tom, že by poškozený vyhledal nějakou lékařskou péči, nebo že by proběhla, ale nebyla by doložena. Invazivní vyšetření by mohlo znamenat například biopsii nebo punkci útvaru, přičemž by záleželo na klinickém stavu pacienta. Vyšetření by se provádělo v reakci na aktuální stav při kontrolách, které však v uvedeném období neproběhly, ač byly doporučeny. Cysty se nemusí řešit celoživotně, pokud pacient nemá potíže. O invazivním řešení vždy rozhoduje klinik a subjektivní potíže pacienta. Pokud cysta naroste nebo působí problémy, subjektivní obtíže vedou pacienta k lékaři a ten na základě objektivního vyšetření potíže potvrdí nebo vyloučí. V tomto případě byl pacientovi doporučen další dohled, ale reakce by závisela na výsledcích kontrol. Podle znalce nebyl stanoven konkrétní dlouhodobý plán kontrol; postupovalo by se vždy na základě aktuálního vyšetření. Pacient na dva roky z péče „vypadl“. Poslední kontrola byla plánována na prosinec 2010 (urolog + CT), ale pacient se nedostavil ani na jedno, pouze se přeobjednal na CT 1. 4. 2011. CT je pouze pomocná metoda pro klinika, který na základě výsledku tohoto vyšetření a svého vyšetření učiní nějaký závěr a určuje další postup. U cyst může být plán kontrol stanoven, ale tady nebyl pro urologické potíže potřebný, snad kromě kontroly té cysty; vždy se reaguje na aktuální situaci. U tohoto typu onemocnění není povinnost nemocnice aktivně shánět pacienta, pokud nejde o nařízenou léčbu. Z absence záznamu o plánované kontrole lze usuzovat, že kontrola neproběhla, ale nelze s jistotou říci proč – může jít o neúčast pacienta, nebo chybějící zápis. Pacient se může přeobjednat, nemocnice by jej znovu objednala. V únoru 2013 bylo provedeno pouze sonografické vyšetření pravé ledviny. V říjnu 2013 byl ultrazvuk interpretován nesprávně, protože popisoval normální nález v době, kdy už normální být nemohl. Na tomto závěru se shoduje s urologickými posudky. Znalec si nepamatoval konkrétní zprávu o „kompletních laboratorních vzorcích“. Obecně uvedl, že existují nespecifické laboratorní odchylky, které mohou svědčit pro tumor, a specifické nádorové markery, ale ty u ledvin neslouží primárně k diagnóze – používají se ke kontrole léčby, eventuálně růstu nádoru, apod. Vyšetření existují, ale mají menší diagnostickou hodnotu než zobrazovací metody a histologie vzorku. K dotazu, zda je nezbytně nutné vyloučit dříve zmíněnou možnost přítomnosti nádoru či zda se ve zprávách objevují standardně ty nejpravděpodobnější diagnózy, znalec uvedl, že vždy existuje určitá klinická nejistota ve stanovování diagnózy a dalšího postupu. Je potřeba vzít v úvahu všechny známé okolnosti (subjektivní potíže, pomocná vyšetření, aktuální klinický nález), přičemž hodnocení probíhá vždy ad hoc. Znalec potvrdil, že nejčastěji se nádor, který měl pan [jméno FO], objevuje u věkové kategorie 50, 60. Statistika přežití pacientů s tímto typem nádoru vychází z hodnocení stádií a je pouze v procentech, přičemž odkázal na [tituly před jménem] [jméno FO]. Otázka, zda maligní zvrat cysty v hemoragický tumor je možný, je spekulativní a nelze na ni jednoznačně odpovědět. Neexistuje žádný časový harmonogram, podle kterého by se útvar zvrhl v malignitu.

40. Člen znaleckého kolektivu IPVZ [Anonymizováno] uvedl, že urolog nemá kvalifikaci radiologa a neinterpretuje CT snímky sám, ale je pro něj velmi přínosné se na obrazový materiál podívat. CT zobrazení ve třech rovinách pomáhá urologovi zvolit vhodnou operační techniku, zejména u záchovných výkonů na ledvinách (např. resekce u nádorů). Urolog se spoléhá na písemný popis radiologa, přičemž obrazová data jsou doplňujícím vodítkem. K otázce laboratorních vyšetření uvedl, že nejsou specifikována, ale lze předpokládat, že směřují k nádorovým markerům. U nádorů ledvin však nádorové markery neexistují, na rozdíl od jiných diagnóz (např. karcinom prostaty). Z krve nebo moči tedy přítomnost nádoru ledviny zjistit nelze. Docent potvrdil, že u posuzovaného případu šlo o velmi agresivní nádor, což bylo patrné z jeho růstu. I zdánlivě malá změna rozměru ze 7 cm na 6,5 cm představuje v trojrozměrném objemu přibližně 20% nárůst hmoty. Když se potom pan [jméno FO] operoval, tak tam vlastně šlo o šestinásobek té hmotnosti, nešlo jen o ty 4 cm, nádor rostl do všech stran. Šlo o velmi agresivní nádor u mladého pacienta s nepříznivou prognózou. U nádorů klasifikovaných jako T3 a T4, s histologickým charakterem dle Furmanové stupně 4, je tříleté přežívání u méně než 5 % pacientů. K otázce biopsie a revize uvedl, že zásadou je „primum non nocere“ – v první řadě neškodit. Vyšetření jsou sice relativně málo, ale stále agresivní. Pokud by se operovali všichni pacienti s Bosniakem 2F, 50 % z nich by přišlo o ledvinu zbytečně. A podobně je to s tou punkcí, jak uvedl [tituly před jménem] [jméno FO]. Punkce má svá rizika: krvácení a možnost, že se netrefí. Ne, že by to neuměli, ale protože tkáň je komplexní, může jehla odebrat tkáň nekrotickou, která není identifikovatelná jako nádor. I když je to cílené na střed, nemusí tam zrovna být tkáň identifikovatelná jako nádor. Docent zdůraznil, že v tomto případě není známa dynamika růstu nádoru, nejsou k tomu žádné podklady. Není možné určit, zda nádor vznikl z mikroskopického karcinomu přítomného již několik let, nebo až rok před smrtí pacienta. Velký nárůst objemu nasvědčuje vysoké agresivitě, ale nejsou pro to dostatečné podklady. Ty chybí, protože neproběhly plánované kontroly. K plánu kontrol znalec uvedl, že pacient byl pozván an prosincový termín CT a následnou kontrolu. Systém je takový, že se pacient objedná na vyšetření, na které pacient přijde, vyšetření není hotové hned, rentgenolog to musí popsat, projít vizitou a poté se výsledek toho vyšetření sdělí pacientovi a naplánuje se další postup. V dokumentaci je několikrát zmíněno, že se budou dělat ultrazvukové kontroly. Speciálně to začalo tím, že se nerealizovalo naplánované CT vyšetření. [adresa] toho byl vyšetřován ultrazvukem doktora [jméno FO] (ve [podezřelý výraz]), kde byl udělán doppler, který prokazuje zvýšený průtok krve, který byl negativní (pozn. soudu- doktor [jméno FO] vypracovával znalecký posudek za [Anonymizováno] [adresa], jedná se o interpretaci lékařské zprávy [jméno FO]. [jméno FO], který předmětné vyšetření provedl– což bylo u soudu vysvětleno). Což bylo nad rámec jeho zadání, neboť pacient tam přišel na léčbu kondylomat. K dotazu soudkyně vysvětlil, že hyperechogenní náplň znamená zvýšenou hustotu obsahu cysty. Pokud je obsah čistě tekutinový, je anechogenní; hyperechogenita může znamenat přítomnost krevních koagul nebo nádoru. K poznámce soudkyně, že ve zprávě bylo uvedeno, že byla nalezena cysta s hyperechogenní náplní bez prokrvení, znalec uvedl, že to mohla být třeba ta krev. To neví. Dopplerovské vyšetření hodnotí průtok krve v útvaru. Nepřítomnost prokrvení podle Jarolíma u nádoru tento nález vylučuje ([tituly před jménem] [jméno FO] doplnil, že pravděpodobnost jeho přítomnosti výrazně snižuje).

41. Člen znaleckého kolektivu IPVZ [tituly před jménem] [jméno FO] uvedl, že radiodiagnostika pracuje především s morfologickým obrazem –se změnami tvaru, denzity, signálu/echostruktury a sycení po kontrastní látce. Všechny tyto parametry jsou interpretovány jako odhad na základě obrazu; radiolog nemá přímý přístup do kompletních klinických systémů a nevede zdravotní dokumentaci pacienta (neví o pacientovi nic jiného, než co je uvedeno v žádance, tedy neví, zda má krvácivé choroby, epileptické záchvaty, je alkoholik atd.) a čerpá z informací uvedených na žádance (např. hodnota CRP). Radiolog formuluje kvalifikovaný odhad, nikoli jistotu: pouze u malého počtu diagnóz (cca 10–15) lze na základě typického obrazu s vysokou spolehlivostí říci, že odpovídají určité histologické diagnóze; jinak se vždy uvádí diagnóza a diferenciální diagnóza (nejpravděpodobnější a další možné varianty). Celý obor radiologie funguje tak, že některé popsané nálezy jsou operativně ověřené, vytváří se sestavy takto ověřených nálezů a následně se data korelují, hodnotí a zjišťuje se, co je spolehlivý znak pro nádor. Většina závěrů radiologů jsou však odhady na základě denzity a popsaných a ověřených zkušeností. Nukleární medicina nepatří do jeho oboru, nemá cenu se k ní odborně vyjadřovat. Neexistují předpisy na to, jak má radiologický nález vypadat, nicméně on sám napsal publikaci, v níž je popsáno, jak má vypadat struktura nálezu, a sice má mít popisnou část (tvar, denzita, sycení, změny po kontrastu apod.) a závěr s diagnózou a diferenciální diagnózou. Upozornil i na rozdíl mezi zeměmi a pracovišti v míře spolupráce s kliniky a na riziko neporozumění mezi radiologem a klinikem; odkázal na studii ze Spojených států, podle níž se shoda mezi sdělením radiologa a pochopením klinika pohybovala přibližně mezi 60–70 %, se zhruba 30 % míry misinterpretace. Zdůraznil potřebu osobní komunikace mezi radiologem a klinikem. K prvnímu CT (15. 9. 2010, [podezřelý výraz] [adresa]) konstatoval, že závěr zněl „nelze vyloučit nádor“. V žádném jiném závěru v následných vyšetřeních nebylo řečeno, že ho lze vyloučit. To nepovažuje za chybu, poukazuje na to, že nikdo nevyloučil, že je to nádor. Podezření z hlediska diagnostiky bylo řečeno hned na začátku. V následujících vyšetřeních již u žalované bylo konstatováno, že útvar má velmi vysokou denzitu na cystu, to znamená, že to není cysta klasická, ale je to cysta prokrvácená, hemoragická, pokud se jedná o cystu. Bosniakova klasifikace je klasifikace klasických cyst. Normální cysta má denzitu kolem 10, 15 HU, někdy i nižší, obsahuje prostou tekutinu s nějakými ionty (nikoli moč, jak tvrdil [jméno FO]. [jméno FO], tuto informaci si ověřil u urologa). Nalezený útvar u pana [jméno FO] měl vždy vyšší denzitu, a byl hodnocen jako hemoragická cysta, intermediální, to znamená, že do ní zakrvácelo a byla tam krev. Současně měl hned na začátku velmi vysoké zánětlivé parametry, k tomu žádný jednoznačný obraz, který by vypovídal o tom, že tam je jasně absces. Přítomnost krve v cystě vedla ke zvýšení denzity. Krev má denzitu kolem 30, 40 HU, když se začne srážet, vznikají tam koagula a ty mají ještě trošku vyšší denzitu. Prof. Neuwirth popsal, že hematom má svou dynamiku obdobně jako podkožní hematom („modřina“): může se zmenšovat, částečně se resorbovat, měnit denzitu, kolikvovat a vznikat serom. Pokud se zmenšuje hematom, zmenšuje se i cysta. Stejně jako u velké modřiny může dojít k domu, že buď celá zmizí nebo vznikne zatvrdlina, která se vstřebává i několik let. Tato dynamika podle [tituly před jménem] [jméno FO] odpovídá obrazu hemoragicky změněné cysty. Dále vysvětlil, že vaskularizace mění hustotu (denzitu) tkáně; při hodnocení se sleduje i prosáknutí okolního tuku. Cílem je získat co nejvíce morfologických informací a ty následně interpretovat v rámci diferenciální diagnostiky. Prof. Neuwirth uvedl, že první CT vyšetření hodnotilo útvar s pravděpodobností abscesu. Druhé CT následně uvedlo, opět s formulací „pravděpodobně“, že jde spíše o hemoragickou (prokrvácenou) cystu. Třetí vyšetření rovněž popsalo hemoragickou cystu a konstatovalo, že se útvar nepatrně zmenšil. Již na druhém CT byl patrný subkapsulární hematom (krvácení mimo cystu), který se také zmenšil a v popisu později vymizel. Zmenšení jak cysty, tak subkapsulárního hematomu podle něj svědčí spíše proti tomu, že by šlo o nádor; u nádoru by zmenšování nebylo typické. Připustil pouze v teoretické rovině možnost, že by v cystě mohl být malinký (mikroskopický) nádor, který do cysty zakrvácel, a následné krvácení se zmenšilo. Zdůraznil, že to je čistě akademická spekulace – obraz nádor nedokládal a diagnóza nádoru nebyla nikde výslovně potvrzena. Za období „na začátku“ považoval znalec prvá tři CT vyšetření do 1. 4. 2011 a uvedl, že v této době šlo s nejvyšší pravděpodobností o hemoragickou cystu. Možnost nádoru nelze nikdy absolutně vyloučit, avšak tehdy byla v hierarchii pravděpodobností níže, zejména s ohledem na zmenšování nálezu. K otázce zánětu/abscesu uvedl, že pacient měl na začátku velmi vysoké zánětlivé parametry (CRP cca 300, leukocyty 18,6), což svědčí pro výrazný zánět. Neví, zda byl zánět v samotné cystě, či v močových cestách; to nelze z dostupných dat určit. Rychlý klinický ústup potíží do týdne „je proti diagnóze abscesu“ (sedmicentimetrový absces „aby po týdnu zmizel“, označil za nesmysl). Pseudokapsula – jako znak abscesu – na CT patrná nebyla. Vysvětlil též rozdíl mezi kapsulou (vlastní výstelka u cysty) a pseudokapsulou (reaktivní „obal“ u abscesu). Prof. Neuwirth připustil, že hodnoty CRP mohou být zvýšené i u onkologických pacientů (např. při sekundární infekci). V souvislosti s údaji o kondylomatech a péči na dermatovenerologii uvedl, že sekundární infekce je možná; hypoteticky zmínil i promiskuitu, současně připustil jiné vysvětlení (např. zanedbaná péče s jedním partnerem). Dále zmínil i trend konzervativního postupu u některých abscesů (dlouhodobá antibiotika místo časné operace), který znal ze zahraniční praxe a dohledal i u urologických abscesů; současně ale v posuzovaných obrazových nálezech neviděl jasný absces. V posuzovaných nálezech nebyla jasně patrná pseudokapsula (reaktivní ohraničení u abscesu). Parenchym ledviny po kontrastu může dosahovat zhruba kolem 100 HU (uvedl jako ilustrativní příklad). K poznámce o „naznačeném pouzdru“ s denzitou 60–75 HU uvedl, že si přesný význam formulace „naznačené pouzdro“ nepamatuje; na rozhraní cysty (denzita prosté cysty 10 HU) a syceného parenchymu může vznikat přechodová oblast s vyšší denzitou. Dodal, že kdyby byla jasně patrná pseudokapsula abscesu, byla by v nálezu popsána – to se nestalo. K biopsii/punkci upozornil na praktická úskalí: sledovaný útvar byl relativně homogenní (cca 7 cm), bez jasně se sytícího ložiska, které by bylo vhodným cílem. Pokud by šlo o organizovaný hematom, je odběr jehlou o průměru přibližně 1–1,5 mm problematický a často nezíská ideální váleček tkáně (uvedl ilustrativně cca 3 × 0,2 mm), přičemž může minout případné malé nádorové ložisko; navíc existuje riziko krvácení. Z těchto důvodů považoval režim CT kontrol za adekvátní. Celé to nádor jistě nebyl, protože to nerostlo, jestli tam vůbec nějaký nádor byl, to nikdo neví. K obecné praxi doporučování invazivních postupů uvedl, že je obvykle do závěru nepíše; uvedl zkušenost, že radiologové by neměli doporučovat další postupy, neboť ty patří do kompetence kliniků a multidisciplinárních týmů, vizit. Popsal, že v minulosti se na některých pracovištích doporučení psala, avšak následně to bylo zastaveno (zmínil informaci od kolegy z Brna, že na pokyn tehdejšího vedoucího pracoviště/ministra zdravotnictví Válka radiologové doporučení neuvádějí). Pokud považuje výkon za proveditelný, volí telefonickou domluvu s klinikem. Zároveň zdůraznil, že definitivní diagnózu a další postup vždy stanoví klinik, který zná pacienta a jeho celkový stav.Prof. Neuwirth uvedl, že v doplňku svého posudku citoval doporučení Americké urologické asociace, podle nichž je u urologických abscesů tendence setrvat co nejdéle na antibiotické léčbě; obdobný konzervativní přístup popsal i u abscedující apendicitidy. Na základě velkých sestav zjistili, že když to to antibiotikum zvládne (kdyby to byl abscess), tak pak už to zvládne imunitní system a je mnohem méně následných komplikací než po operaci. Uvedl, že tyto informace dohledal v literatuře, nikoli z vlastní bezprostřední praxe v dané oblasti. Dále vysvětlil, že Bosniakova klasifikace představuje schéma hodnocení cyst, které sjednocuje slovní popis a navázaný „management“. Má čtyři stupně s podkategorií 2F (někdy se uvádí až pět stupňů včetně 2F). Pod 2F spadají „komplikované“ cysty. Uvedl, že podle dostupných doporučení se u kategorie 2F provádějí kontrolní vyšetření po 6 měsících, po 12 měsících a dále každoročně. V dané věci podle něj byl pacient na kontrolní CT pozván, což odpovídalo takovému doporučení. Cystu je třeba kontrolovat, zda je tam nějaká dynamika jejího vývoje. Současně uvedl, že k dalším kontrolám nedošlo, zřejmě proto, že se pacient nedostavil; přesný důvod nezná. Dodal, že v radiologii neexistuje povinnost „vyčerpat všechny metody“ – postupuje se standardně podle pravděpodobného charakteru nálezu; CT kontroly proto považoval za adekvátní, neboť představují standardní metodu sledování, přičemž jejím smyslem je sledování dynamiky hemoragické cysty a hematomu. K ultrazvukovému vyšetření provedenému urology v únoru 2013 uvedl, že o něm nemá bližší informace. K dotazu soudu, co se rozumí v popisu uvedenou hyperechogenní náplní bez prokrvení, uvedl, že takový nález výrazně snižuje pravděpodobnost nádoru. K rokům 2013–2014 uvedl, že CT z roku 2013 již zachycovalo stav generalizace (všude metastázy), takže nelze zpětně určit přesnou dobu vzniku primárního ložiska; aby tak rychle došlo k generalizaci, musel být nádor vysoce agresivní. Současně zdůraznil, že celý dřívější útvar nádor být nemohl, protože regredoval (cysta i hematom se zmenšily). Tvrzení, že by útvar „od začátku“ obsahoval zároveň tři složky (krvácení, zánět, nádor), přičemž by nádor tři roky vyčkával a poté rychle zmetastázoval všude, označil za nesmysl. Aby to celé byl nádor, současně k tomu byl zánět, který ustoupil a ten nádor se zmenšil na kontrole, to nedává logiku. Takže to nádor celý jistě nebyl. Protože to nakonec skončilo jako nádor, tak zpětně, když to víme, můžeme spekulovat čistě teoreticky, že tam někde nějaký nádor byl, ale podle jeho názoru biopticky neprokazatelný. Pokud vůbec nádor v počátku existoval, pak jen mikroskopicky a bez zjevného obrazového projevu. V této souvislosti uvedl, že se předpokládá, že u lidí v průběhu života vznikne 8-10 maligních nádorů, které se klinicky neprojeví a tělo je zvládne. Teprve, když nádor naroste trošku více – přes miliony, desítky milionů buněk – tak už většinou imunologický sytém není schopen nádor zvládnout a nádor začne bujet. Pacient tedy mohl mít klidně 3 nádory někde, ale to je jen teoretizování. Prof. Neuwirth uvedl, že onkologie se v posledních 5–10 letech významně proměnila a renální nádory tvoří široké spektrum podtypů definovaných imunohistochemicky a geneticky; chování nádorů je různorodé. Zdůraznil, že aby celý útvar byl nádor, současně by probíhal zánět a nález by se zmenšoval, nedává to smysl; proto jistě nešlo v dané době o celý nádor. Následná generalizace byla rychlá; naznačil možnost vysoce agresivního podtypu, ale přesný okamžik rozvoje nelze zpětně určit, protože chybí CT z období, kdy byl nádor již nádor a ještě bez metastáz. Za pravděpodobný čas zahájení růstu považoval rok 2013, když byly na konci téhož roku již prokázány metastázy; šlo však o logickou úvahu z dostupných dat, nikoli o histologický důkaz. Prof. Neuwirth vysvětlil, že agresivita nádorů závisí na biologické aktivitě buněk a rychlosti jejich dělení. Uvedl, že největším „zabijákem“ je v populaci karcinom plic, zejména proto, že bývá diagnostikován pozdě. U velmi starých pacientů (90–100 let) může být jeho průběh pomalejší, protože i organismus a imunitní systém fungují pomaleji a nádory rostou pomaleji. Nejagresivnější nádory se vyskytují u dětí (dětské sarkomy) a v adolescence, protože ty buňky mají sílu a rychle se dělí; některé mohou metastazovat extrémně rychle. Jiné typy, například karcinom prostaty, mohou růst velmi pomalu a v pozdním věku se často ani neléčí. Zmínil, že u některých nádorů (např. kolorektální karcinom) může přechod z benigního polypu do malignity trvat 8–10 let, ale u agresivních typů může onemocnění zabít člověka v řádu měsíců. Jeden typ nádoru může být velmi agresivní kvůli mutaci, která způsobuje rychlé metastazování. V posuzovaném případě šlo pravděpodobně o takto agresivní nádor, i když to nelze potvrdit, protože nebylo k dispozici CT vyšetření před vznikem metastáz. K dispozici bylo až CT, kdy byl nádor rozšířen „úplně všude. Prof. Neuwirth uzavřel, že nález v letech 2010–2011 odpovídal s nejvyšší pravděpodobností hemoragické (prokrvácené) cystě se zmenšující se dynamikou útvaru i subkapsulárního hematomu. Připomněl, že hemoragická cysta (cysta bohatá na proteiny) i absces (rovněž bohatý na proteiny) se mohou v obraze přibližovat. Rozdíl v interpretaci útvaru u prvního a druhého CT vyšetření podle znalce pravděpodobně souvisel s tím, že velmi vysoké zánětlivé parametry vedly původně k uvažování abscesu a k popisu „naznačené kapsuly“, kterou on sám neviděl.

42. Z výslechu [jméno FO]. [jméno FO], ošetřujícího lékaře pana [jméno FO] při vyšetření dne 22. 2. 2013, soud zjistil, že je u žalované zaměstnán od 1. 9. 2007 jako lékař. Pokud se k němu do ambulance dostaví pacient za účelem cíleného vyšetření, tak si dopředu přečte, o koho se jedná, zjistím tím, jestli u nás někdy byl a jestli jsou k dispozici nějaké zprávy o vyšetřeních s tím, že primárně vychází z informací z naší kliniky, může si však zpřístupnit i zprávy z jiných klinik. Z předložené lékařské zprávy (jak je založena na č. l. 46) vyčte, že pacient byl u nich vyšetřen pro hemoragickou cystu. Podíval se na výsledky provedených vyšetření. Následně se soustředil na problém, pro který přišel. Když už přišel na vyšetření kvůli kondylomatům, provedl i ultrazvukové vyšetření ledviny (cysty). Ve FN mají mimo ambulance i vyšetřovnu, v které kontrolují ultrazvukem prakticky každého, kdo se k nim dostaví po více než roce, na vyšetřovně preventivně kontrolují ledviny, močový měchýř apod. Udělal ultrazvukové vyšetření, viděl cystu o velikosti 6,5x6 cm bez prokrvení, což značilo, že by to nemělo být problematické, pacientovi nečinila potíže. Porovnal velikost s předchozím CT vyšetřením a zjistil, že se zmenšila. Po CT vyšetření bylo doporučeno, že se má cysta pouze sonograficky sledovat, což bylo doporučeno radiologem, jestli nedošlo k progresi (toto si svědek ověřil v rámci přípravy na dnešní jednání). Obecný postup je takový, že by pacient měl být poučen o tom, že je třeba cystu sledovat a že by za rok měl přijít na kontrolu. To, že by měl pacient přijít v daném případě za rok, není nikde stanoveno. Vychází ze svých zkušeností, přesný léčebný postup u konkrétních cyst je dán konkrétním obrazem daného pacienta. Svědek si po 12 letech nepamatuje, zda panu [jméno FO] doporučil sono kontroly. Pokud by se mu vývoj jevil, že daný útvar roste, poslal by pacienta na CT vyšetření. Čekací lhůty na CT vyšetření v r. 2013 mohly činit asi 2 měsíce, možná i kratší. K dotazům PZ žalobkyně uvedl, že lékař nemá k dispozici zprávy z jiné nemocnice, při přípravě na vyšetření však může nahlédnout do CT zpráv a taky tak činí, když se hlavně podívá obrazově, jak útvar vypadal na CT vyšetření a jak vypadá nyní a porovná tyto obrazy. Poučení ve zprávě z CT vyšetření o vhodnosti sono kontrol je poučení směřované pacientovi i urologovi. Pokud by se pan [jméno FO] dostavil na plánované vyšetření k urologovi, zda by mu byl stanoven nějaký plán kontrol, svědek uvedl, že ano, nejspíše v intervalech po půl roce. Pokud se ovšem dostavil až po dvou letech, vzhledem k tomu, že došlo ke zmenšení útvaru, tak nebylo potřeba to tak aktivně sledovat. Měření velikosti útvaru CT a ultrazvukem je srovnatelné. K dotazu, zda souhlasí s tím, že to byla hemoragická cysta, jak bylo uvedeno ve zprávě, a zda je s přítomností hemoragické cysty spojeno nějaké riziko, svědek uvedl, že se jednalo o hemoragickou cystu, pacient s tím může normálně přežívat bez potíží, čím déle ji v těle má a nemění se, tím se intervaly kontrol prodlužují. K dotazu, zda je důležitá informace ve zprávě z CT – hodnota denzity po podání kontrastní látky, svědek uvedl, že je těžké na to odpovědět, pro něj je důležitý závěr, hodnocení. To, že se jednalo v případě pana [jméno FO] o hemoragickou cystu dovodil svědek z předchozích lékařských zpráv. Závěry z lékařské zprávy z 31. 3. 2011 a z předchozích zpráv odpovídaly nálezu učiněnému během ultrazvukového vyšetření dne 22. 2. 2013.

43. Z dalších provedených důkazů (zejména ostatních lékařských zpráv) soud nezjistil žádné pro posouzení věci relevantní skutečnosti. Soud učinil po provedeném dokazování následující závěr o skutkovém stavu:

44. Dne 7. 10. 2010 se pacient [jméno FO] dostavil ke svému praktickému lékaři pro bolesti pravého mezogastria. Problémy s močením neměl, avšak měl v moči krev a bílkovinu, v návaznosti na což byl odeslán k došetření na urologii. Dne 15. 9. 2010 bylo R. [jméno FO] provedeno CT vyšetření na radiodiagnostickém oddělení [podezřelý výraz] [adresa], přičemž bylo uzavřeno, na horním pólu pravé ledviny je okrouhlá hypodenzní formace s lehce nehomogenním obsahem bez patrných vzduchových bublin, vycházející z parenchymu, nápadně extrarenálně prominující, vel. 7 x 7 x 7,5 cm s naznačeným pouzdrem, nativně denzity asi 41 HU a při horním okraji 31 HU a v oblasti naznačeného pouzdra 60-75 HU. Dále byl identifikován okrsek lehce hypodenzního parenchymu v dorzální části střední třetiny pravé ledviny těsně při této formaci vel. asi 3,5 x 2,5 x 2 cm. Lékař uzavřel, že popsaná formace prominující z horního pólu pravé ledviny a srpkovitý hypodenzní lem podél zejména zadního okraje ledviny subkapsulárně s ohledem na klinický nález nejspíše svědčí pro absces horního pólu a dále subkapsulárně pravé ledviny. Okrsek hypodenzního parenchymu na rozhraní střední a dolní třetiny pravé ledviny může být rovněž zánětlivé etiologie, možnost ev. tumoru se subkapsulárním hematomem je méně pravděpodobná. Dne 16. 9. 2010 byl R. [jméno FO] poprvé vyšetřen u žalované poté, co sem byl odeslán ambulantním urologem [jméno FO]. Arzounim. V lékařské zprávě z tohoto vyšetření se uvádí, že jmenovaný poslední víkend v srpnu prochladl, o týden později znovu, ležel s teplotami 38,4, zimnicí, třesavkou, k nimž se přidala bolest v pravém boku. Vyšetřen byl praktickým lékařem a [tituly za jménem] Arzounim (ten na ultrazvuku shledal vpravo dvě hypodenzní ložiska z abscesu – v horním pólu 7x6 cm, v dolním 7x 4 cm, bez stazy moče a litiazy; v návaznosti na to odeslal pacienta ke kontrolnímu CT do [podezřelý výraz], kde byl případ uzavřen jako absces pravé ledviny). Při vyšetření dne 16. 9. 2010 již R. [jméno FO] subjektivně neudával žádné potíže, bolesti mu ustaly, již 4-5 dnů byl bez teplot. Lékař žalované [jméno FO]. [jméno FO] případ předběžně uzavřel jako absces pravé ledviny s příznivým vývojem po terapii antibiotiky. Nechal pacientovi odebrat kompletní laboratorní vzorky, vyžádal digitalizaci skenů a hodlal případ předvést vedení kliniky s tím, že poté sdělí nemocnému další postup. Ve zprávě je dále uvedeno, že vyjma aktuálně řešených obtíží se R. [jméno FO] léčil již 2 roky z hemeroidy, kdy v minulosti dostal doporučení na terapii, avšak dle vlastního sdělení nic nebere. Dále byla na jeho penisu nalezena spousta drobných kondylomat, která dle vlastního sdělení nijak neřešil, neboť neznal etiologii – o této byl tedy [jméno FO]. [jméno FO] poučen a bylo mu doporučeno řešení. Poté, co [jméno FO]. [jméno FO] zkonzultoval případ s přednostou urologické kliniky, zvolil u R. [jméno FO] konzervativní přístup bez drenáže. K doléčení předepsal pacientovi Augmentin (ATB) v plné dávce a odeslal jeho moč na kultivaci. Pacient byl poučen, že při komplikaci s novou teplotou nebo bolestmi se má ihned dostavit k urologické kontrole, jinak se má v odstupu dostavit ke kontrolnímu CT. Bylo mu dále doporučeno řešení kondylomat cestou dermatovenerologie, a to pro jejich velký rozsah. Další kontrola u žalované proběhla dne 23. 9. 2010, kdy bylo pacientovi provedeno kontrolní CT, jehož popis byl následující: Na pravé ledvině dominuje v oblasti horního pólu nález kulovitého expanzivního útvaru s nativní denzitou 43 HU o vel. 77 x 73 x 74 mm, který nejspíše komunikuje dorzálně subkapsulárně s plochým útvarem obdobné denzity o šíři do 28 mm. Obraz nejspíše odpovídá hemoragicky transformované cystě horního pólu pravé ledviny s rupturou se subkapsulárním hematomem dorzálně. Při následné kontrole na urologii R. [jméno FO] uvedl, že je subjektivně již zcela bez potíží, bez teplot, v moči měl negativní nález. Ošetřující lékař nepřistoupil k provedení punkce s tím, že dle sdělení radiologa není obsah útvaru tekutý. Na 27. 12. 2010 bylo objednáno kontrolní CT, na den 6. 1. 2011 pak bylo objednáno kontrolní vyšetření na urologii. Následně byl R. [jméno FO] vyšetřen u žalované dne 1. 10. 2010 na klinice kožních a pohlavních chorob, a to pro přibližně rok trvající projevy v oblasti genitálu – kondylomata s maximem při kořeni penisu. Při daném vyšetření byla provedena aplikace pododphyllinu, dále byly provedeny odběry na mykoplazmata, chlamydie, Go+ sérologie LU+, HIV. Pacient byl objednán na kontrolu a sdělení výsledků za 10 dnů. Následně se R. [jméno FO] dostavil k žalované až dne 31. 3. 2011, kdy mu bylo provedeno kontrolní CT, jehož popis byl následující: Na pravé ledvině dominuje v oblasti horního pólu nález mírné regrese velikosti kulovitého útvaru s nativní denzitou 30 HU o vel. 72 x 67 x 57 mm. Dorzálně subkapsulárně již hematom není patrný. Závěr vyšetření je takový, že došlo k mírné parciální regresi útvaru na horním pólu pravé ledviny a kompletní regresi subkapsulárního hematomu. Je zde uvedena vhodnost budoucích sono kontrol k posouzení vývoje. Následně se R. [jméno FO] dostavil k žalované až dne 7. 2. 2013, a to na kliniku kožních a pohlavních chorob. V lékařské zprávě z tohoto vyšetření bylo uvedeno, že pacient byl vyšetřen již v říjnu 2010 pro kondylomata na penisu, k plánované kontrole se však již nedostavil a nyní přichází s týmž problémem. Byla u něho nalezena mnohočetná masivní kondylomata kolem kořene penisu s mírným přesahem až do pubického ochlupení. Jelikož pacient nemohl z pracovních důvodů docházet na pravidelná ošetření, byl odeslán na urologii k chirurgickému snesení. Kontrola na urologické klinice proběhla dne 22. 2. 2013, přičemž se jednalo o kontrolu se zaměřením na mnohočetná kondylomata na oblasti pubického ochlupení. Pacientovi bylo doporučeno snesení kondylomat v lokální anestezii a zákrok byl naplánován na 27. 2. 2013. Dále mu pak v rámci dané návštěvy bylo provedeno sonografické vyšetření ledvin, kdy vpravo byla nalezena cysta s hyperechogenní náplní bez prokrvení o velikosti 6,5 x 6 cm. Skutečnost, že se jednalo o cystu bez prokrvení, významně snižuje pravděpodobnost přítomnosti nádoru v těle R. [jméno FO]. Následně byl R. [jméno FO] na urologické klinice žalované ošetřen dne 7. 10. 2013 poté, co se mu objevila krev v moči. Dysurii u vyšetření negoval, s mikcí neměl potíže, uvedl, že měl včera zimnici, moč měl tmavě žlutou. Byly mu odebrány laboratorní vzorky a provedeno sonografické vyšetření se závěrem: Obě ledviny jsou zvyklého tvaru a velikosti, parenchym oboustranně normální. Lékař doporučil pacientovi pít dostatek tekutin, klidový režim a předepsal mu antibiotika (biseptol). Znovu se R. [jméno FO] dostavil k žalované dne 19. 11. 2013, a to opětovně v návaznosti na přítomnost krve v moči (bez jakýchkoli dalších příznaků). Byly mu odebrány laboratorní vzorky a provedeno sonografické vyšetření se závěrem: pravá ledvina špatně sonotransparentní, při horním pólu hypoechogenní expanze velikosti 39 mm, ledvina bez diletace, parenchym setřelý, vlevo ledvina bez patologického nálezu. Lékařka stanovila diagnózu makrohematurie s nejasným nálezem na pravé ledvině. Pacientovi bylo doporučeno tělesné šetření, předepsán Nitrofurantoin, indikována cystoskopie a CT ledvin. Objednán byl na 26. 11. 2013. Z lékařské zprávy ze dne 26. 11. 2013 plyne, že R. [jméno FO] byl subjektivně bez potíží, měl čirou moč a negativní sedimentaci, volnou a normální uretru s klidnou sliznicí. Bylo zde objednáno sono ledvin na den 27. 11. 2014. Dne 18. 12. 2013 se R. [jméno FO] opětovně dostavil k žalované po další atace makroskopické hematurie spojené s bolestmi v pravém boku. Byly mu odebrány kompletní laboratorní vzorky a provedeno sonografické vyšetření, kdy však pravá ledvina byla špatně hodnotitelná, okolí nepřehledné a rozostřené. Pacientovi bylo provedeno CT vyšetření, jehož závěry byly následující: V horním pólu pravé ledviny je patrná objemná kulovitá prokrvácená expanze o velikosti 110 x 102 x 119 mm vybíhající ventrálním směrem v další menší kulovitou formaci tvořící dohromady masu spotřebovávající větší část ledviny. V dorzokaudální části formace jsou patrné mnohočetné výrazné nepravidelné tubulární hypertenzní formace charakteru patologické vaskularizace, aktivní hemoragie do expanze je méně pravděpodobná. V pánvičce a v proximálním ureteru defekty v náplni nejspíše charakteru koagul. V pravé renální žíle patrný trombus dosahující až k ústí do VCI. Expanze mírně dislokuje průběh VCI. Dne 19. 12. 2013 byla R. [jméno FO] provedena operace – pravostranná nefrektomie, adrenalektomie, resekce dolní duté žíly s trombem a sutura. Do domácího ošetřování byl propuštěn dne 23. 12. 2013. Z výsledků histologie ze dne 6. 1. 2014 bylo zjištěno, že pravá ledvina R. [jméno FO] byla téměř kompletně spotřebována rozsáhle nekrotizujícím tumorem velikosti 150 x 95 x 100 mm, který prorůstá i skrze pouzdro a infiltruje pánvičku. Byla vyslovena diagnóza metastazujícího světlobuněčného renálního kacinomu. V následujícím období byl R. [jméno FO] léčen na onkologické klinice, ORL klinice a neurochirurgické klinice, dne 17. 6. 2014 pak zemřel, kdy příčinou bylo generalizované maligní onemocnění – vysoce agresivní typ nádoru – adenokarcinom ze světlých buněk (patologická klasifikace pT3a, pL1, pNX, pM1(ADR)G4), který standardně postihuje muže ve věku nad 50 let, přičemž šance na tříleté přežívání existuje u tohoto typu nádorů menší než 5 %. [adresa] mladší pacienty tento nádor postihne, tím se naděje na vyléčení statisticky snižuje. Výskyt u osob ve věku R. [jméno FO] bývá raritní. Péče v období do 31. 3. 2011 byla R. [jméno FO] poskytována řádně, byly voleny vhodné postupy a metody i jejich provedení a včasnost byly bez vad. V období od 1. 4. 2011 do 7. 10. 2023 nelze poskytovanou péči hodnotit, neboť chybí záznam o doporučených termínech kontrol a indikovaných kontrolních vyšetřeních. Pochybení ze strany žalované lze spatřovat v interpretaci sonografického vyšetření z 7. 10. 2023 a v prodlení s objednáním CT ledvin po 26. 11. 2013. Nález patologického ložiska v říjnu 2013 a zahájení léčby agresivního tumoru by neovlivnil přirozený průběh onemocnění (extrémně agresivního typu nádorového bujení), vzhledem k tomu, že za tři měsíce po tomto vyšetření byly scintigraficky prokázány kostní metastázy. Ani provedení operačního výkonu o 3 týdny dříve než 19. 12. 2013 by infaustní vývoj onemocnění nezvrátilo. Následná diagnostika a péče ze strany žalované byla řádná.

45. Podle § 3079 odst. 1, 2 zák. č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku účinného od 1. 1. 2014 (dále jen „o. z.“), právo na náhradu škody vzniklé porušením povinnosti stanovené právními předpisy, k němuž došlo přede dnem nabytí účinnosti tohoto zákona, se posuzuje podle dosavadních právních předpisů. Nerozhodl-li soud ke dni nabytí účinnosti tohoto zákona o náhradě škody vzniklé porušením povinnosti stanovené právními předpisy, k němuž došlo přede dnem nabytí účinnosti tohoto zákona, může na návrh poškozeného člověka, jsou-li pro to mimořádné důvody hodné zvláštního zřetele (§ 2 odst. 3), přiznat poškozenému i náhradu nemajetkové újmy podle tohoto zákona.

46. Podle § 420 odst. 1 zák. č. 40/1964 Sb., občanského zákoníku účinného do 31. 12. 2013 (dále jen „obč. zák.“), každý odpovídá za škodu, kterou způsobil porušením právní povinnosti.

47. Podle § 444 odst. 3 obč. zák. za škodu usmrcením náleží pozůstalým jednorázové odškodnění, a to a) manželovi nebo manželce 240 000 Kč, b) každému dítěti 240 000 Kč, c) každému rodiči 240 000 Kč, d) každému rodiči při ztrátě dosud nenarozeného počatého dítěte 85 000 Kč, e) každému sourozenci zesnulého 175 000 Kč, f) každé další blízké osobě žijící ve společné domácnosti s usmrceným v době vzniku události, která byla příčinou škody na zdraví s následkem jeho smrti, 240 000 Kč.

48. Rozhodné právo se v projednávané věci podává z § 3079 odst. 1 o. z. Vzhledem k tomu, že k tvrzenému porušení právních povinností ze strany žalované mělo dojít před 1. 1. 2014, je namístě posoudit uplatněné nároky podle ustanovení starého občanského zákoníku, účinného do 31. 12. 2013.

49. Obecná odpovědnost poskytovatele zdravotní péče za škodu na zdraví způsobenou pacientovi se posuzuje podle ustanovení 420 odst. 1 obč. zák., pokud právě chybný způsob provedení zákroku či jiné činnosti při poskytování zdravotnické péče byl vyvolávajícím činitelem (příčinou) poškození zdraví pacienta. Pro vznik obecné odpovědnosti za škodu podle § 420 obč. zák. musí být kumulativně splněny všechny předpoklady, kterými jsou porušení právní povinnosti, vznik škody a vztah příčinné souvislosti mezi nimi; zavinění odpovědné osoby se předpokládá. V takovém případě vznikají poškozenému pacientovi různé nároky na náhradu škody vyjmenované v ustanoveních § 444 až 449 obč. zák. Nastala-li v důsledku porušení právní povinnosti smrt pacienta, zakládá § 444 odst. 3 obč. zák. nárok na náhradu škody pozůstalým (druhotné oběti) v podobě nemajetkové újmy vyvolané ztrátou osoby blízké.

50. V oblasti poskytování zdravotní péče jsou zdravotnická zařízení povinna postupovat v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy (srov. § 11 odst. 1 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, účinného do 31. 12. 2012, či § 45 odst. 1 ve spojení s § 4 odst. 5 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, účinného od 1. 1. 2013, podle něhož je poskytovatel povinen poskytovat zdravotní služby na náležité odborné úrovni, čímž se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti). Takový postup je označován jako „lege artis“. Nedodržení těchto pravidel je protiprávním jednáním. Každá konkrétní situace se přitom posuzuje individuálně, neboť lékařská věda disponuje různými a různě účinnými a bezpečnými postupy k provedení konkrétního léčebného zákroku. Zvažuje se též, zda zdravotnické zařízení (lékař) zvolilo postup adekvátní charakteru nemoci a šetrný k pacientovi a zda způsob provedení byl bez vad. Vše je třeba posuzovat tzv. „ex ante“, tj. na základě poznatků, které měl lékař k dispozici v době svého rozhodnutí, respektive v době provádění zákroku. Specifikum sporů o náhradu škody v souvislosti s poskytováním zdravotní péče spočívá v tom, že otázku, zda zdravotnické zařízení postupovalo v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy (lege artis), je nutno posuzovat za pomoci znalců – lékařů, a podkladem pro právní závěr o porušení uvedené povinnosti je zpravidla znalecký posudek z oboru zdravotnictví. Jak škůdce jednal, je otázkou skutkovou; jak měl jednat, je sice právní úvahou, avšak prakticky převoditelnou na otázku, jak v daných okolnostech jedná patřičně rozumná a zodpovědná osoba dané profese a kvalifikace.

51. Soud dospěl v projednávané věci na základě provedeného dokazování k závěru, že nebyly naplněny hned dva předpoklady, které jsou zákonem vyžadovány pro vznik povinnosti žalované k náhradě nemajetkové újmy pozůstalých po zemřelém [jméno FO], a to jednak protiprávní jednání (postup non lege artis) a dále příčinná souvislost mezi tvrzeným protiprávním jednáním a vznikem újmy.

52. V řízení bylo zejména znaleckými posudky [adresa] (jejichž závěry soud považuje za vzájemně souladné, úplné, srozumitelné a přesvědčivé) prokázáno, že žalovaná poté, co začala na podzim roku 2010 poskytovat R. [jméno FO] zdravotní péči, zvolila odpovídající diagnostický a léčebný postup. Jmenovaný se do zařízení žalované dostavil poté, co byl odeslán ke konziliárnímu dovyšetření na základě výsledků CT provedeného dne 15. 9. 2010 ve [podezřelý výraz] [adresa], které popisovalo nález formace prominující se z horního pólu jeho pravé ledviny. Závěrem uvedeného CT vyšetření bylo, že se pravděpodobně jedná o absces horního pólu pravé ledviny, vyloučena však nebyla ani možnost event. tumoru se subkapsulárním hematomem, byť byla označena jako méně pravděpodobná. Žalovaná v návaznosti na výsledek tohoto vyšetření ze dne 15. 9. 2010 nechala pacientovi dne 23. 9. 2010 provést nové CT a na jeho základě uzavřela, že se pravděpodobně jedná nikoli o absces, nýbrž o hemoragicky transformovanou cystu horního pólu pravé ledviny s rupturou se subkapsulárním hematomem dorzálně. Výslovně však nevyloučila ani jiné diagnózy, a pacient byl proto objednán na kontrolní CT za 3 měsíce za účelem posouzení vývoje útvaru. Tento postup ošetřujícího urologa (spočívající ve sledování pacienta) označily v dané situaci za odborně správný všechny ve věci vypracované ústavní znalecké posudky. Dle jejich závěrů pro přítomnost tumoru v dané době nesvědčily jednak klinické příznaky nemocného (tento se začal na podzim 2010 léčit poté, co zaregistroval přítomnost krve v moči, měl teploty, zimnice a třasavky), resp. elevace zánětlivých parametrů, která je pro nádorové postižení ledviny nezvyklá, popis provedených zobrazovacích vyšetření, ani mladý věk pacienta (28 let), pro nějž představuje diagnóza tumoru ledviny zcela raritní nález. Nadto z provedeného dokazování vyplynulo, že nádory ledvin bývají většinou bezpříznakové, přičemž když se příznaky projeví, bývá většinou již pozdě. R. [jméno FO] se následně ke kontrolnímu CT vyšetření objednanému na 27. 12. 2010 ani ke kontrole dne 6. 1. 2011 nedostavil. Další CT vyšetření podstoupil až dne 31. 3. 2011, přičemž jeho závěrem bylo, že došlo k mírné parciální regresi útvaru na horním pólu pravé ledviny a kompletní regresi subkapsulárního hematomu. Rovněž tento vývoj (zmenšení) útvaru v daném období dle závěrů znaleckých posudků nesvědčil pro přítomnost zhoubného nádoru, jehož evidentní vlastností je růst. Ostatně to, že by byl tumor v těle R. [jméno FO] přítomen již v letech 2010 či 2011, označili zástupci IPVZ za nepravděpodobné i zpětně, neboť takovému závěru neodpovídal následný (několikaletý) průběh pacientova stonání, jenž je pro diagnózu agresivního zhoubného nádoru ledvin zcela netypický. Pokud by měl být nádor v ledvině pana [jméno FO] přítomen již v roce 2010, musel by nález na CT vyšetření v roce 2011 být významnější (nikoli zregredovaný). Rovněž znalecký posudek VFN v Praze obsahuje závěr, že eventuální podezření na tumor bylo vzhledem k charakteru obrazu a věku nemocného spíše nepravděpodobné, a vzhledem k následujícímu průběhu několika let tam maligní nádor pravděpodobně nebyl. Lze uzavřít, že do data 31. 3. 2011 nelze z tzv. ex ante pohledu lékařům žalované ničeho vytýkat, neboť tito zvolili postup odpovídající všem okolnostem případu, byli připraveni pacienta nadále monitorovat (ve zprávě ze dne 31. 3. 2011 je vyjádřeno doporučení dalších sonografických kontrol ke sledování vývoje) a tím i reagovat na případné změny útvaru. Pokud IPVZ ve svém posudku uvedl, že na CT z 31. 3. 2011 byly takové znaky, které měly vést ošetřujícího klinika k dalšímu invazivnímu vyšetření, je třeba opětovně připomenout, že k tomu se pan [jméno FO] již nedostavil. Po návštěvě u urologa dne 23. 9. 2010 byl objednán na kontrolní vyšetření na den 6. 1. 2011, kam se nedostavil a ani se nepřeobjednal. Pokud bylo žalující stranou namítáno, že žalovaná nestanovila do konce roku 2013 panu [jméno FO] jednoznačnou diagnózu, je třeba uvést, že v průběhu diagnostického procesu pan [jméno FO] z lékařské péče „vypadnul“. Žalovaná stanovila jako nejpravděpodobnější diagnózu hemoragicky transformovanou cystu, přičemž objednala pana [jméno FO] na další CT vyšetření i urologickou kontrolu za 3 měsíce (což znalecké ústavy označily za adekvátní postup), z čehož lze dovozovat, že jeho diagnostiku a péči neměla v úmyslu ukončit, k těmto kontrolám se však pan [jméno FO] již nedostavil, jak uvedeno shora. Nelze tedy předjímat, jaký postup by ošetřující urolog zvolil či nezvolil, pokud by se pan [jméno FO] na plánovanou kontrolu na urologii dostavil. Není úkolem zdravotnických zařízení provádět v každém jednotlivém případě veškerá myslitelná vyšetření a nasazovat veškeré dostupné léčebné postupy bez uvážení aplikace klinického úsudku a kritického posouzení, zda z toho má pacient skutečně prospěch. Uváděli-li znalci prof. [jméno FO]. [jméno FO] a [jméno FO]. [jméno FO] ve svých posudcích, že bylo již v letech 2010/2011 namístě využít další metody (angiografie, punkce, biopsie, revize ledviny apod.), má soud za to – vedle toho, že např. vhodnost provedení angiografie byla dalším znaleckým dokazováním zcela jednoznačně vyvrácena – že by se jednalo právě o ona nadbytečná vyšetření a zákroky, které v danou chvíli neodpovídaly postupu patřičně rozumné a zodpovědné osoby dané profese a kvalifikace. Regrese útvaru na CT, vymizení klinických příznaků pacienta, jeho věk apod. nepoukazovaly na možnou zhoubnost nálezu a naznačovaly, že průběžné kontroly budou v danou chvíli představovat zcela dostatečný postup. Poukázat lze v tomto ohledu např. i na další sdělení [jméno FO]. [Anonymizováno] učiněné v rámci jeho výslechu, podle něhož indikací k dalším intenzivnějším vyšetřením je zhoršující se klinický nebo zobrazovací nález, k němuž však v posuzovaném případě nedošlo (klinické příznaky R. [jméno FO] zcela vymizely a útvar na jeho ledvině se v mezidobí od 9/2010 do 3/2011 zmenšil). [Anonymizováno] a [tituly před jménem] [jméno FO] poukázali na rizika spojená s dalšími shora zmíněnými vyšetřeními. K možnosti ([jméno FO]. [jméno FO] akcentované nutnosti provedení) biopsie bylo zástupci IPVZ upozorněno, na to, že z CT vyšetření jednoznačně nebylo zřejmé konkrétní ložisko, které by mělo být cílem odběru. Pokud by se jednalo o organizovaný hematom, je odběr tenkou jehlou problematický, existuje riziko krvácení a nemusí se podařit získat ideální váleček tkáně, přičemž případné nádorové ložisko by bylo možné snadno minout, tj. i v případě provedené biopsie by mohla být odebrána nikoli nádorem zasažená tkáň. [podezřelý výraz] uvedla, že po prvním CT vyšetření biopsie nebyla indikována. Punkci nebylo na místě provádět, neboť žalovaná vyhodnotila obsah cysty jako nikoli tekutý. Nefrektomie v daném případě nebyla indikovaná. Úkolem lékaře není vyčerpat všechny myslitelné metody, nýbrž zvolit nejvhodnější (a k pacientovi šetrný) postup zohledňující pravděpodobný charakter nálezu, pacientovu anamnézu a jeho aktuální stav. Nadto je třeba mít na paměti, že o léčbě či její modifikaci rozhoduje vždy klinik (v daném případě urolog), který vede zdravotnickou dokumentaci pacienta (může posoudit celkový klinický stav pacienta a jeho vývoj) a vyhodnocuje veškeré informace, které o pacientovi má, nikoli radiolog, který většinou disponuje pouze obrazovým nálezem a informacemi, uvedenými v žádance. 53. [podezřelý výraz] vyslovila závěr, že podezření na tumor bylo vzhledem k charakteru obrazu a věku nemocného a vzhledem k následnému průběhu několika let spíše nepravděpodobné. [jméno FO]. [jméno FO] během svého výslechu pak uvedl, že do 31. 3. 2011 Grawitzův tumor na ledvině pana [jméno FO] přítomen nebyl. Nikdo nevysvětlil, jak by mohl pan [jméno FO] s touto diagnózou přežívat tak dlouho. Přičemž pokud by nádor na ledvině pana [jméno FO] byl již v roce 2010, nález v roce 2011 by byl daleko významnější. Prof. Neuwirth během svého výslechu opakovaně uvedl, že s největší pravděpodobností nádor v těle pana [jméno FO] v roce 2011 nebyl, přičemž se objevil až v roce 2013. Přesně to však neumí sdělit nikdo (v tomto závěru se shoduje s [jméno FO]. [jméno FO]). To, že v jeho těle nádor být mohl již v roce 2010, uvedl jako teoretickou úvahu, čistou spekulaci, pokud tam nádor byl, byl biopticky neověřitelný. Přičemž v této souvislosti vyložil, že onkologové předpokládají, že v průběhu života vznikne 8-10 maligních nádorů, které se klinicky neprojeví a tělo je zvládne, teprve, když nádor naroste trošku více – přes miliony, desítky milionů buněk- tak už většinou imunologický sytém není schopen nádor zvládnout a nádor začne bujet. Soud má za to, že bylo v řízení prokázáno, že do 31. 3. 2011 na pravé ledvině pana [jméno FO] nebyl přítomen adenokarcinom ze světlých buněk, na který pan [jméno FO] později zemřel.

54. K závěrům [jméno FO]. [jméno FO], o jehož „posudek“ žalující strana opírala svá tvrzení o pochybení žalované, lze uvést, že během svého výslechu tento znalec uvedl, že pro žalující stranu vypracoval názor lékaře, nikoli posudek, přičemž jeho cílem bylo vyprovokovat diskusi a to, aby se k věci vyjádřili znalci ze všech dotčených oborů. [jméno FO] žádné konkrétní pochybení žalované nezmínil, a to ani ve svém písemném vyjádření, ani během svého výslechu. Uvedl, že má za to, že žalovaná neposupovala komplexně, přičemž pochybení spatřoval (obecně) především klinické. Nadto je třeba zdůraznit, že [jméno FO]. [jméno FO] je radiodiagnostik, přičemž z hlediska jeho specializace mu hodnocení správnosti postupu urologa nepřísluší, což ostatně připustil on sám, když z jeho vyjádření vyplynulo, že za způsob léčby a volbu vyšetření zodpovídá urolog, radiodiagnostik mu postup ze své pozice „pouze“ doporučuje. Ve svém vyjádření vycházel z diagnózy abscesu, která však byla po týdnu pacienta v péči žalované označena za nepravděpodobnou. [jméno FO] znalec uvedl, že znaky zánětu na CT vyšetřeních nepozoroval, a pokud tam nějaké byly, tak zcela minimální. Dále se vyjadřoval spíše obecně a sděloval, jaký přístup by doporučoval on, v případě, kdy si není jistý tím, co na CT vidí, a jak by se postupovalo na pracovišti, na kterém on působil. Připustil, že existují pracoviště, která jsou intervenčně agresivnější, než jiná. Ačkoliv on sám by jednoznačně doporučoval punkci či biospii, tedy odběr vzorku, který by mohl diagnostiku útvaru na ledvině pana [jméno FO] zpřesnit, připustil, že s těmito zákroky jsou spojena rizika, která však považuje za minimální. Současně uvedl, že s takovým zákrokem by pacient musel vyslovit souhlas. Vzhledem k tomu, že z ústavních znaleckých posudků vyplynulo, že postup zvolený žalovanou byl vzhledem ke klinickému stavu pacienta, jeho anamnéze, reakci na nasazenou léčbu i nálezům ze zobrazovacích metod adekvátní (zástupci [Anonymizováno] výslovně uvedli, že biopsie indikována nebyla) a že zástupci IPVZ popsali přesvědčivé důvody, proč se v daném případě punkce ani biopsie (natož revize či nefrektomie) nejevila jako vhodná ani nutná, má soud za to, že žalovaná postupovala lege artis, když zvolila „neinvazivní“ postup spočívající v kontrole hemoragické cysty ve lhůtě 1 týdne po převzetí pacienta do péče a následně za další 3 měsíce. Jak bylo uvedeno shora, na tuto (ani žádnou další – s výjimkou návštěvy urologické kliniky, na kterou byl poslán za účelem snesení kondylomat v únoru 2013) kontrolu se pan [jméno FO] nedostavil a nelze tedy předjímat, jaký postup by urolog zvolil. Nadto je třeba mít na paměti, jak bylo uvedeno shora, že z dokazování nevyplynulo, že by nádor na pravé ledvině pana [jméno FO] v tomto období (2010-2011) byl. [adresa] agresivita předmětného karcinomu (byť dynamika růstu přesně známa není) a následný průběh rozvoje onemocnění svědčí o tom, že do 31. 3. 2011 v těle pana [jméno FO] adenokarcinom ze světlých buněk (někdy též Grawitzův tumor) přítomen nebyl. Pokud [jméno FO]. [jméno FO] uváděl, že některé nádory mohou být po úvodním období s příznaky bezpříznakové, tak toto jeho tvrzení je obecné a ve vztahu k posuzovanému případu bezpředmětné. [jméno FO] připustil, že neznal povahu nádoru pana [jméno FO] a že veškeré jeho odhady a úvahy jsou spekulativní. Nadto ze znaleckého posudku [Anonymizováno] jakož i z vyjádření jeho zástupců je zřejmé, že různé nádory mají různý průběh u různých pacientů a že nádory ledvin bývají většinou bezpříznakové. [jméno FO]. [jméno FO] rovněž uvedl, že z provedených CT vyšetření nebyl schopen jednoznačně říct, zda se na ledvině pana [jméno FO] nacházel nádor či nikoli, současně se nebyl schopen vyjádřit ani k tomu, zda se předmětný nádor mohl vyskytovat v těle pana [jméno FO] v únoru 2013. K tomu uvedl, že je osobně přesvědčen, že v těle pana [jméno FO] značnou dobu být musel, ale není schopen zodpovědět, zda to bylo půl roku, třičtvrtě roku či déle. Soud přitom zjistil, že na provedeném ultrazvukovém vyšetření byl zjišťován průtok krve do „útvaru“, přičemž tento zjištěn nebyl. Z výslechu [tituly před jménem] [jméno FO] i [tituly před jménem] [jméno FO] má soud za prokázané, že ani na konci února 2013 se na pravé ledvině pana [jméno FO] nádor s největší pravděpodobností nevyskytoval, neboť absence prokrvení významně snižuje pravděpodobnost přítomnosti nádoru. O tom, že žalovaná chybně vyhodnotila ultrazvukové vyšetření v říjnu 2013, je shoda napříč všemi ústavními znaleckými posudky. Správná interpretace předmětného vyšetření by však nezvrátila přirozený [rodné přijmení] onemocnění. Pokud se vyjadřoval k tomu, že nebyly správně využity všechny zobrazovací metody či jejich kombinace (nukleární medicína či magnetická rezonance), z jeho výslechu jednak vyplynulo, že například nukleární medicína by jasně ukázala na zánět, v řízení však bylo prokázáno, že původně uvažovanou diagnózu zánětu vyloučila žalovaná i bez využití této metody (nadto radiodiagnostik [tituly před jménem] [jméno FO] uvedl, že nukleární medicína nespadá do odbornosti radiodiagnostika). Ač ve vztahu k využití magnetické rezonance [jméno FO]. [jméno FO] uvedl, že v daném případě by snad rozdíl mohl být v tom, že magnetická rezonance by mohla lépe zobrazit vnitřní strukturu útvaru, nevyplynulo z jeho výslechu, že by neprovedení magnetické rezonance považoval za závažné pochybení, které by vedlo k úmrtí pana [jméno FO]. Písemné ani ústní vyjádření [jméno FO]. [jméno FO] ve svém komplexu netvoří podklad, který by soud přesvědčil o tom, že ostatní ve věci vypracované posudky nejsou věcně správné. Jeho závěry působí spíše jako shrnutí určitých obecných doporučení, postupů a metod s akcentem na vlastní zkušenosti a praxi bez toho, aniž by jednoznačně zmínil konkrétní pochybení žalované, které mělo za následek úmrtí pana [jméno FO]. V tomto ohledu uvedl pouze, že je přesvědčen, že by punkce velmi pravděpodobně k stanovení diagnózy nejenom přispěla, ale že by ji v podstatné míry stanovila, anebo by naopak jinou vyloučila. Pokud [jméno FO]. [jméno FO] v závěru svého posudku uvádí, že je extrémně nepravděpodobné, že by úvodní CT vyšetření u žalované hodnotil jako vyšetření definitivní, které by nekoreloval s kontrolami v čase, nezbývá než uvést, že tento závěr obsahují rovněž ostatní ve věci vypracované posudky, které shodně uvádějí, že v lékařské zprávě žalované ze dne 31. 3. 2011 byla správně doporučena realizace dalších sonografických kontrol, k nimž však následně z neznámých důvodů nedocházelo. 55. [jméno FO]. [jméno FO] v rámci svého výslechu uvedl, že když už se u pacienta projevují příznaky nádorů, je zpravidla pozdě. Tento závěr se shoduje se závěrem vysloveným v ZP [Anonymizováno] [Anonymizováno] [adresa], v němž bylo uvedeno, že nádory většinou rostou do velkých rozměrů zcela bezpříznakově, jakož i se závěrem [Anonymizováno], který uvedl, že typické příznaky nádorů ledvin se vztahují k pokročilému onemocnění – hmatný tumor, bolest a hematurie. Nádory ledvin bývají zprvu často asymptomatické. Ačkoliv se tedy u R. [jméno FO] objevily příznaky (krev v moči a bolesti v oblasti pravého mezogastria), které mohly svědčit o přítomnosti nádoru, bylo prokázáno, že v době, kdy [jméno FO]. [jméno FO] navštívil, s největší pravděpodobností nádor v těle pana [jméno FO] nebyl. Krev v moči mohla svědčit o mnoha jiných zdravotních problémech, jak [jméno FO]. [jméno FO] uvedl. Důvodem pro odeslání pacienta na konziliární vyšetření na urologickou kliniku je podle [jméno FO]. [jméno FO] zpravidla patologický nález CT vyšetření – může to být absces, který je aktivní, případně vyslovené podezření na nádor. Jak bylo vyloženo výše, původní diagnostická rozvaha uvažovala nad přítomností abscesu na pravé ledvině pana [jméno FO]. Pacient byl k žalované odeslán a ta jej vyšetřila a zvolila shora popsaný postup, který byl ústavními znaleckými posudky hodnocen jako správný. [jméno FO]. [jméno FO] nepoukázal na žádné pochybení žalované, vyjadřoval se obecně, na pacienta si nepamatoval. Pokud uvedl, že podle denzity je možno určit, zda se jedná o nádorové onemocnění, zánětové či jiné, a že cysta je útvar naplněný čirou tekutinou, považuje soud tato vyjádření za velmi zjednodušená. K povaze nádorů, zánětů a cyst byl vyslechnut [jméno FO]. [jméno FO] a vyjadřovali se k nim i zástupci IPVZ, především [tituly před jménem] [jméno FO], přičemž k podrobnostem lze odkázat na shora popsaná skutková zjištění. Z těchto zjištění je v každém případě zřejmé, že pouze podle denzity či pouze podle jednoho CT vyšetření nelze (ve všech případech) rozeznat nádor od cysty či zánětu a současně, že cysty nebývají naplněny pouze čirou tekutinou, ale mohou být i komplikované, naplněné i jiným obsahem. [jméno FO]. [jméno FO] výslovně uvedl, že na CT lze rozeznat absces, cystu a nádor někdy velmi obtížně, někdy vůbec ne. Pokud [jméno FO]. [jméno FO] uvedl, že není možné, aby za 2 týdny bez léčby hnis (absces) zmizel, tak se v tomto závěru shoduje i s [jméno FO]. [jméno FO], podle nějž je nesmysl, aby sedmicentimetrový absces po týdnu zmizel. Jak bylo uvedeno výše, předběžná diagnóza abscesu vyslovená lékařem žalované, obrazu nálezu spíše neodpovídala a byla zřejmě ovlivněna vysokými zánětlivými parametry [podezřelý výraz] a dalšími klinickými příznaky (třesavky, zimnice apod.). Tato předběžná diagnóza byla však za týden po dalším vyšetření, konzultaci s přednostou kliniky a zhodnocení stavu pacienta za strany žalované změněna jako (nejpravděpodobnější) hemoragicky transformovaná cysta. Což je závěr, s nímž se ztotožňují všechny ve věci vypracované ústavní znalecké posudky.

56. K vyjádření [jméno FO]. [jméno FO], lze uvést, jednak to, že není zřejmé, jaké odbornosti pan doktor je a k jakým otázkám je tedy oprávněn se odborně vyjadřovat. Nadto není zřejmé, jaké veškeré podklady měl k dispozici. Jím uváděné závěry nejsou přesvědčivě odůvodněné, jsou obecné, zjednodušující a je patrné, že nevycházel z úplných podkladů, jak bude rozvedeno níže. Uvádí, že je jednoznačně nutné nádor vždy vyloupnout nebo provést nefrektomii. To obecně nikdo nevyloučil a žalovaná, jakmile zjistila, že se v těle pana [jméno FO] nachází nádor, nefrektomii provedla. K tomu, kdy žalovaná mohla zjistit, že se jedná o nádor, či z čeho [jméno FO]. [jméno FO] usuzuje, že se nádor (ten, na který zemřel) v těle pana [jméno FO] vyskytoval již v roce 2010, případně 2011, se konkrétně nevyjadřuje. Z předložené zprávy se podává, že patrně vychází z předpokladu, že žalovaná uzavřela diagnózu pana [jméno FO] jako absces, tak tomu však nebylo. S abscesem žalovaná pracovala jako s pravděpodobnou diagnózou pouze v samotném počátku poskytování péče panu [jméno FO], týden poté však tento předběžný závěr označila jako nepravděpodobný a pracovala s diagnózou hemoragicky transformované cysty. Ze zprávy [jméno FO]. [jméno FO] se podává, že jeho závěr o přítomnosti nádoru v těle pana [jméno FO] vychází pouze z naměřené denzity posuzovaného útvaru. V řízení však bylo prokázáno, jednak, že na přítomnost nádoru v těle nelze usuzovat pouze z naměřené denzity, současně že zvýšená denzita může mít i jiné příčiny. Z formulace „naměřené vnitřní denzity kolem 40-47 HU neodpovídají prosté abscesové dutině, ale hutnější tkáni (tzn. spíše nádorovému onemocnění)“, je patrné, že porovnával 2 alternativy, a sice absces a nádor, přičemž na základě naměřené denzity se přiklonil spíše k nádoru. Není zřejmé, zda disponoval pouze prvním panu [jméno FO] provedeným CT vyšetřením nebo i tím o týden pozdějším (ve zprávě uvádí CT vyšetření z roku 2010), jestli vůbec (případně jak) uvažoval nad vyslovenou pravděpodobnou diagnózou hemoragické cysty, neboť jak vyplynulo z provedeného dokazování, vyšší denzitu můžou mít i krevní sraženiny, což bylo právě žalovanou uvažované nejpravděpodobnější zdůvodnění vyšší denzity. Dále [jméno FO]. [jméno FO] uvádí, že po přeléčení domnělého zánětu měla následovat kontrola, která by tuto skutečnost potvrdila s následným odběrem histologie. Ze shora uvedeného je zřejmé, že další kontrola poté, co byl vysloven předběžný závěr o přítomnosti abscesu v těle pana [jméno FO], proběhla a tento závěr byl označen za nepravděpodobný a následně již bylo pracováno s předpokladem přítomnosti hemoragické cysty, k další kontrole, na níž byl pan [jméno FO] objednán dne 6. 1. 2011 se již nedostavil. K odběru tkáně lze odkázat na shora uvedené. [jméno FO]. [jméno FO] formulované myšlenky žádné konkrétní pochybení žalované při diagnostice či péči o pana [jméno FO] neobsahují a současně jím uváděné závěry vedle dalších v řízení provedených důkazů (předně ústavních znaleckých posudků a výslechů zástupců [Anonymizováno] a [jméno FO]. [jméno FO]) neobstojí ze shora rozvedených důvodů.

57. Žalující strana dále namítala, že personál žalované neprovedl tzv. klasifikaci útvaru dle Bosniaka a že podle této klasifikace by se jednalo o cystu kategorie přinejmenším Bosniak III, a to proto, že se jednalo o hemoragickou cystu, bylo přítomno sycení po aplikaci kontrastní látky a denzita útvaru byla vyšší jak 20 HU. K tomu lze uvést, že i [jméno FO]. [jméno FO] u svého výslechu potvrdil, že absence podřazení cysty pod klasifikaci podle Bosniaka není chybou. Tato klasifikace sjednocuje postup při posuzování cyst. Když se cysta podle svých znaků zařadí do příslušné kategorie, tak je většinová shoda na tom, jaký postup má následovat (zda se bude cysta sledovat či se musí provést biospie nebo revize). [jméno FO]. [jméno FO] útvar na ledvině pana [jméno FO] jako cystu neoznačil a ani ji neklasifikoval žádným stupněm podle Bosniaka. Diagnóza Bosniak 3 a 4 nebyla žádným lékařem ani znaleckým posudkem stanovena. Jediný, kdo se ke klasifikaci podle Bosniaka vyjádřil, byl [Anonymizováno] který ve svém (původním) posudku vycházel z toho, že bylo prokázáno sycení po podaní kontrastní látky, což však může mít i jiné příčiny. Zvýšené sycení je navíc pouze jedním z příznaků pro klasifikaci podle Bosniaka, rozhodující je stavba útvaru, i tloušťka přepážek a tloušťka pouzdra. [Anonymizováno] uvedl, že zvýšení denzity či přítomnost sycení po aplikaci kontrastní látky může mít i jiné příčiny než jen přítomnost nádoru a že hemoragické cysty se typicky podřazují pod kategorii 2F. Pokud [Anonymizováno] ve svém znaleckém posudku uvedl klasifikaci cyst podle Bosniaka, uvedl tak v rámci diferenciální diagnostiky, když průběh pacientova stonání neodpovídal cystickému karcinomu ledvin. V posuzovaném případě je patrné, že rentgenologové se sycením zabývali a došli k závěrům, které uvedli ve svém popisu. Vycházeje z pohledu ex ante, tedy z toho, co měli lékaři k dispozici, okolnosti ani přes prokázané sycení pro tumor jednoznačně nesvědčily. I přesto však bylo s touto diagnózou, byť jako s méně pravděpodobnou, pracováno. V rámci doplňku svého posudku a předně pak během výslechu zástupců [Anonymizováno] vyplynulo, že cysta, která se nacházela u pana [jméno FO], odpovídala klasifikaci 2F, u níž je stanoven tzv. management cyst spočívající v CT kontrolách nejprve po 6 měsících a následně po 12 měsících. Žalovaná stanovila po vyslovení pravděpodobné diagnózy pana [jméno FO] spočívající v přítomnosti hemoragické cysty na pravé ledvině, kontrolní vyšetření za 3 měsíce, tedy v rámci uvedeného intervalu. Na tu se pan [jméno FO] nedostavil, což nelze klást k tíži žalované. Znalecké ústavy v interpretaci CT vyšetření žádné pochybení na straně žalované neshledaly, závěr o hemoragické cystě označily za správný. Podle soudu však v souvislosti s opakovaně namítanou absencí klasifikace podle Bosniaka ze strany žalobkyně a) nelze přehlížet, že klasifikace podle Bosniaka slouží k včasnému zachycení cystických nádorů, které mají jinou histologii i jiný klinický průběh, bývají méně zhoubné, [jméno FO] však zemřel na adenokarcinom ze světlých buněk, tedy na zcela jiný typ nádoru, než ten, k jehož detekování klasifikace podle Bosniaka slouží. Současně [Anonymizováno] v doplňku svého posudku uvedlo, že vzhledem k tomu, že pacient přišel s akutní infekcí a s podezřením na absces ledviny, nebylo možné v této fázi klasifikaci použít, protože obsah a změřená denzita byly modifikovány zánětem a krvácením. Rovněž na podkladě těchto výsledků znaleckého dokazování dospěl soud k závěru, že na straně žalované nelze v období do 1. 4. 2011 postup non lege artis shledat.

58. Co se týče poskytování léčebné péče v době od dubna 2011 do února, resp. října 2013, shodují se znalecké posudky [podezřelý výraz] [adresa] a Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví na tom, že tuto nelze náležitě posoudit, neboť o ní nejsou ve zdravotní dokumentaci R. [jméno FO] žádné záznamy – buď tedy tato péče nebyla poskytována, anebo poskytována byla, avšak bez současného provádění příslušných záznamů. V průběhu řízení učinily strany nesporným, že od dubna 2011 do února 2013 nebyla lékařská péče R. [jméno FO] poskytována (tzn. nebyly prováděny ani pravidelné kontroly za účelem sledování vývoje útvaru na ledvině), soud se proto dále zabýval tím, komu je namístě tuto její absenci přičítat k tíži, přičemž dospěl k závěru, že žalobkyním se ani přes poučení dle § 118a odst. 1, 3 (dáno u jednání dne 10. 10. 2016) nepodařilo prokázat, že by se jednalo o zanedbání či chybný postup na straně žalované. Žalobkyně tvrdily, že R. [jméno FO] v dubnu 2011 telefonicky kontaktoval zástupce žalované za účelem konzultace a sdělení výsledků posledního CT vyšetření, přičemž mu mělo být sděleno, že se na ledvině pravděpodobně nachází sraženina, která se zmenšila a která se pravděpodobně vstřebá. Z tohoto i předchozích kontaktů měl tedy R. [jméno FO] pochopit, že se nejedná o onemocnění, u něhož by byly nezbytné jakékoli pravidelné kontroly. Tyto kontroly mu pak následně nebyly předepsány ani po dalším vyšetření v únoru 2013. K prokázání takto doplněných tvrzení označily žalobkyně k důkazu výslech žalobkyně a), výslech matky žalobkyně a) a listinné důkazy obsažené ve spise. V prvé řadě je namístě uvést, že toliko výslechem žalobkyně a) coby účastnice řízení a její matky nelze předmětné skutečnosti náležitě prokázat, a to jednak pro vztah jmenovaných osob k věci, a dále rovněž proto, že tvrzená telefonická komunikace měla probíhat výhradně mezi R. [jméno FO] a žalovanou, tzn. dotyčným by ani nemohl být znám její kompletní obsah (co vše bylo v rámci telefonátu R. [jméno FO] sděleno). Z výpovědi matky žalobkyně a) je pak zcela evidentní, že tato získala veškeré informace, o nichž vypovídala, toliko zprostředkovaně – zejm. z lékařských zpráv, které si přečetla. Z provedeného dokazování se naopak podává, že to byl zemřelý R. [jméno FO], který své kontroly u žalované zanedbával, o čemž svědčí např. jeho přístup k řešení jiného zdravotního problému – mnohočetných kondylomat na penisu. Jmenovaný se k žalované s uvedeným problémem dostavil poprvé na podzim r. 2010, kdy mu byla provedena aplikace pododphyllinu, provedeny odběry na mykoplazmata, chlamydie, Go+ sérologie LU+, HIV a naplánována kontrola za 10 dní. K této kontrole a sdělní výsledků se však již nedostavil, předmětný problém nijak neřešil a opětovně se jím začal zabývat až v roce 2013, kdy již došlo k dalšímu masivnímu rozvoji onemocnění. Současně bylo prokázáno, že ačkoliv byl žalovanou R. [jméno FO] objednán na CT vyšetření v prosinci 2010 a následnou kontrolu v lednu 2011 na urologické klinice právě v souvislosti s pravděpodobnou hemoragickou cystou na pravé ledvině, na tato vyšetření se nedostavil, na kontrolu na urologii se nepřeobjednal, s odstupem 3 měsíců se objednal na CT vyšetření, po jehož provedení a sdělení závěrů byl poučen o vhodnosti ultrazvukového sledování ledviny k posouzení vývoje. To, že si sdělení radiologa R. [jméno FO] interpretoval jinak (že pravidelné kontroly zřejmě nejsou nezbytné), nelze klást k tíži žalované. Soud je toho názoru, že shora popsaný přístup jmenovaného svědčí o určité jeho nedbalosti ve vztahu k vlastnímu zdraví, a že nelze v žádném případě učinit závěr, že by měla být absence lékařské péče (pravidelných kontrol útvaru na ledvině) v období po 1. 4. 2011 přičítána k tíži žalované. Naopak co se týče přístupu žalované k péči o pacienta z dokazování vyplynulo, že žalovaná vedle vhodné volby vyšetřovacích metod, jejich provedení jakož i volby léčby postupovala tak, jak znalci ([jméno FO]. [jméno FO] a [tituly před jménem] [jméno FO]) naznačovali, že by ideálně postupováno být mělo, když výsledky CT vyšetření ze dne 23. 9. 2010 [jméno FO]. [jméno FO] sděloval urologovi telefonicky, tedy bylo minimalizováno riziko misinterpretace závěrů radiologa, došlo k přímé komunikaci urologa a radiologa. Při vyšetření dne 16. 9. 2010 urolog Mucha konzultoval případ s přednostou kliniky, řešil s pacientem i jiný zdravotní problém (kondylomata), než pro který byl vyšetřován a v rámci vyšetření dne 22. 2. 2013, na které byl R. [jméno FO] odeslán za účelem chirurgického snesení kondylomat, byl ošetřujícím lékařem proveden rovněž ultrazvuk břicha, mimo jiné ledvin (aniž by do ordinace přicházel právě kvůli nim), přičemž při vyšetření byl zjišťován průtok krve v útvaru a ten zjištěn nebyl. Namítaly-li žalobkyně, že by mělo v tomto ohledu dojít k obrácení důkazního břemene ze žalobkyň na žalovanou, tomuto soud nepřisvědčil. Je sice pravdou, že ustálená soudní praxe v určitých případech připouští tento výjimečný postup, a to v situacích určitého nevěrohodného, nepoctivého a laxního přístupu žalované strany, v nichž je možno akceptovat, že nad právní jistotou žalovaného převáží požadavek na zachování principů spravedlivého procesu (srov. rozhodnutí Nejvyššího soudu ze dne 30. 5. 2019, sp. zn. 25 Cdo 2793/2017), to však jistě není případ projednávané věci. Jak vyplynulo z provedeného dokazování (viz výslech [jméno FO]), zdravotnické zařízení není povinno činit do zdravotní dokumentace záznamy v situaci, kdy se pacient k naplánované kontrole z vlastní vůle nedostaví. Nelze mu tedy následně klást k tíži ani případnou absenci těchto záznamů a spojovat s ní nepříznivý důsledek v podobě obrácení důkazního břemene.

59. Pokud jde pak o péči poskytovanou v roce 2013, z příslušných znaleckých posudků se podává, že pochybení lze nalézt v zásadě pouze v chybné interpretaci sonografického vyšetření provedeného dne 7. 10. 2013 a v delším intervalu objednání CT vyšetření po vyšetření z 26. 11. 2013, tj. v době, kdy již byl s pravděpodobností hraničící s jistotou na ledvině R. [jméno FO] přítomen patologický nález. Pokud jde o sonografické vyšetření provedené dne 22. 2. 2013, v jehož rámci byla na pravé ledvině R. [jméno FO] identifikována cysta s hyperechogenní náplní o velikosti 6,5 x 6 cm, ve vztahu k tomuto nebylo ze strany znalců shledáno žádné zásadní pochybení, snad vyjma toho, že chybí detailnější popis nálezu či jeho lokace. Přesto je však evidentní, že v jeho rámci nebyl zaznamenán zhoršující se zobrazovací nález, který by případně odůvodňoval provedení intenzivnějších vyšetření. Stručnější popis nálezu je pak dle názoru soudu možno přičítat i tomu, že primárním účelem návštěvy R. [jméno FO] na urologii dne 22. 2. 2013 bylo řešení zcela jiného závažného problému, a to masivních kondylomat na penisu. V situaci, kdy se v roce 2011 R. [jméno FO] k urologické kontrole nedostavil, v následujících dvou letech žalovanou v souvislosti se svými ledvinami nijak nekontaktoval a v rámci kontroly v únoru 2013 ani nedeklaroval žádné subjektivní potíže, považuje soud provedení kontrolního sonografického vyšetření včetně jeho popisu z pohledu ex ante za zcela dostačující, resp. je toho názoru, že ve vztahu k němu nelze na straně žalované dovozovat žádné pochybení či nedbalost. Pokud žalující strana namítala, že R. [jméno FO] nebylo v této situaci provedeno další vyšetření či nebyl objednán na další kontrolu, nepovažuje soud ani tyto výtky za chybný postup žalované. [jméno FO]. [jméno FO] při svém druhém výslechu k dotazu, „jak dlouho mohou být cysty v těle bez toho, aniž by lékaři navrhli nějaké invazivní řešení“, uvedl, že pokud pacient potíže nemá, o cystě neví, tak se třeba celoživotně nemusí řešit. O postupu vždy rozhoduje klinik a subjektivní potíže pacienta. Ošetřující lékař [jméno FO]. [jméno FO] sdělil, že s hemoragickou cystou může pacient normálně přežívat bez potíží, čím déle ji člověk v těle má a nemění se, tím se intervaly kontroly prodlužují. Pacient se dostavil k žalované po dvou letech, kdy žádné subjektivní potíže související s ledvinou nedeklaroval, navíc došlo ke zmenšení útvaru, a útvar byl bez prokrvení. Skutečnost, že byl bez prokrvení, byla onkourologem [tituly před jménem] [jméno FO] označena za vylučující přítomnost nádoru, radiologem [tituly před jménem] [jméno FO] za výrazně snižující pravděpodobnost přítomnosti nádoru. K přihlédnutí ke všemu shora uvedenému má soud za to, že i v tomto případě byl postup žalované lege artis. Co se pak týče již výše zmíněného pochybení při vyšetření dne 7. 10. 2013, panuje shoda v zásadě všech znalců na tom, že ani řádný postup žalované a zahájení léčby od tohoto data by ničeho nezměnily na fatálním následku na životě a zdraví R. [jméno FO] – ve vztahu mezi tímto pochybením a následně vzniklým následkem tudíž nelze dovozovat existenci příčinné souvislosti, neboť k danému následku by došlo i v případě zahájení léčebného postupu již v říjnu 2013. Co se týče delšího intervalu pro provedení CT vyšetření, podle [Anonymizováno] [podezřelý výraz] v [Anonymizováno] v této fázi onemocnění ani provedení operačního výkonu o 3 týdny dříve než 19. 12. 2013 by infaustní vývoj onemocnění nezvrátilo. [jméno FO]. [jméno FO] jakožto zástupce znaleckého kolektivu [Anonymizováno] označil za vysoce pravděpodobné, že právě v mezidobí od února do října 2013 došlo k expanzi nádoru a rychlému rozvoji onemocnění, [podezřelý výraz] pak ve svém posudku uvedla, že právě v daném období pravděpodobně došlo k maligní transformaci útvaru. Extrémní agresivita nádoru na ledvině R. [jméno FO] byla deklarována v rámci histologického vyšetření ze dne 6. 1. 2014 a svědčilo pro ni rovněž náhlé zvětšení útvaru během 10 měsíců z velikosti 6,5 x 6 cm na 15 x 9,5 x 10 cm, potažmo mladý věk pacienta, v němž je výskyt Grawitzova tumoru sice raritní, avšak vyskytne-li se, je o to agresivnější. [jméno FO]. [jméno FO] pak rovněž uvedl, že není možno dost dobře vysvětlit, jak by pacient s předmětnou diagnózou agresivního tumoru ledviny – byla-li by přítomna již dříve – mohl přežívat 3 roky. Soud vyhodnotil uvedené závěry jako logické a přesvědčivé. Namítaly-li žalobkyně, že pochybení v poskytování lékařské péče na podzim 2013 svědčí o celkovém závadném přístupu žalované, s tímto se soud neztotožňuje, neboť zcela jistě nelze z postupu v jednom období dovozovat pochybení v obdobích jiných, v nichž navíc znalci žádné závadnosti neshledali.

60. Konečně je pak namístě uvést, že i pokud by teoreticky byl na straně žalované shledán postup non lege artis, nebyl by ve věci naplněn další znak nezbytný pro uložení povinnosti žalované k náhradě nemajetkové újmy žalobkyň, a to existence příčinné souvislosti mezi tvrzeným porušením právních povinností a vzniklým následkem. V rozsudku ze dne 9. 2. 2022, sp. zn. 31 Cdo 2376/2021, se velký senát občanskoprávního a obchodního kolegia Nejvyššího soudu vyslovil k otázce posuzování příčinné souvislosti v návaznosti na tzv. doktrínu ztráty šance a dospěl k následujícím závěrům: „Judikatura Nejvyššího soudu setrvale vychází ze závěru, že o vztah příčinné souvislosti jde, vznikla-li škoda následkem protiprávního úkonu škůdce, tedy je-li jeho jednání a škoda ve vzájemném poměru příčiny a následku, tudíž je-li doloženo, že nebýt protiprávního úkonu, ke škodě by nedošlo (conditio sine qua non). Současně však upozorňuje na to, že odpovědnost nelze neomezeně činit závislou na kauzalitě, neboť by to mohlo vést k zákonu neodpovídajícímu a ve společenských poměrech neúnosnému ukládání povinnosti nahradit škodu. Je-li tu více příčin, které z časového hlediska působí následně (jde o tzv. řetězec postupně nastupujících příčin a následků), musí být jejich vztah ke vzniku škody natolik propojen, že již z působení prvotní příčiny lze důvodně dovozovat věcnou souvislost se vznikem škodlivého následku (srov. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 26. 5. 2010, sp. zn. 25 Cdo 3585/2007, Soubor C 8673). Právně relevantními příčinami tedy nemohou být kterékoli faktické příčiny, sebevíce vzdálené od škodního následku, nýbrž je třeba vyčlenit (izolovat) jen ty příčiny, s nimiž právo spojuje vznik odpovědnosti (tzv. umělá izolace jevů), které jsou pro způsobení následku významné (tzv. gradace příčinné souvislosti) a které podle obvyklého chodu věcí i podle obecné zkušenosti mají zpravidla (typicky) za následek způsobení určité škody (tzv. adekvátní příčinná souvislost). Příčinná souvislost jako jeden z nezbytných předpokladů odpovědnosti za škodu je tedy dána tehdy, je-li škoda podle obvyklého (přirozeného) chodu věcí i obecné zkušenosti, respektive poznatků, adekvátním následkem protiprávního úkonu či škodní události (viz rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 15. 8. 2017, sp. zn. 25 Cdo 3285/2015). Základním kritériem, ze kterého vychází teorie adekvátnosti, je objektivní předvídatelnost škodního následku (srov. nález Ústavního soudu ze dne 1. 11. 2007, sp. zn. I. ÚS 312/05, č. 177/2007 Sbírky ÚS, rozsudky Nejvyššího soudu ze dne 3. 2. 2015, sp. zn. 25 Cdo 1222/2012, a ze dne 5. 9. 2019, sp. zn. 25 Cdo 83/2019, nebo v literatuře Knappová, M., Švestka, J. a kol.: Občanské právo hmotné, svazek II, 3. vydání, Praha, ASPI, 2002, s. 459). Tato tzv. teorie adekvátnosti kauzálního nexu vychází z toho, že smyslem subjektivní odpovědnosti za škodu je nařídit její náhradu tam, kde škůdce škodu způsobil, ačkoli mu lze vytknout, že ji způsobit nemusel, že mohl jednat jinak. Tato odpovědnost tedy předpokládá, že vůbec bylo v lidských silách předvídat, že předmětné jednání bude mít za následek danou újmu. Předestřené obecné pojetí příčinné souvislosti se v zásadě prosadí bez ohledu na konkrétní povahu vzniklé škody, neboť zákon nemá žádnou speciální úpravu pro určitou oblast škod, tedy ani pro tzv. medicínské spory. V rámci uplatňování nároků na náhradu škody na zdraví ve vztahu k poskytovatelům zdravotní péče a prokazování rozhodných skutečností, včetně příčinné souvislosti, akceptovala judikatura určitá specifika v procesní rovině, zejména možnost obrácení důkazního břemene (viz rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 30. 5. 2019, sp. zn. 25 Cdo 2793/2017), případnost pravděpodobnostně formulovaných závěrů znalce (jak Nejvyšší soud podotknul v již odkazovaném rozsudku sp. zn. 25 Cdo 1222/2012, s ohledem na složitost biologických procesů je takováto formulace závěru pochopitelná a v praxi znaleckého dokazování v oboru zdravotnictví nikoli výjimečná) i to, že nelze vždy trvat na stoprocentním prokázání příčinné souvislosti mezi postupem poskytovatele zdravotní péče a úmrtím pacienta, nicméně existence příčinné souvislosti musí být prokázána s vysokou mírou pravděpodobnosti, musí se jednat o příčinu převažující; nestačí tu pouhá naděje na vyléčení, či obecné konstatování obvyklé padesátiprocentní pravděpodobnosti vyléčení (rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 28. 2. 2019, sp. zn. 25 Cdo 164/2018). V tomto směru se jeví vhodné dodat (i s ohledem na bod 27 nálezu Ústavního soudu ze dne 25. 5. 2021, sp. zn. IV. ÚS 3416/20), že se nejedná o arbitrární a odlišný výklad hmotného práva (pojetí příčinné souvislosti), ale toliko procesní zvážení míry důkazu, tedy pravidla určujícího, kdy lze skutečnost pokládat za prokázanou, tj. kdy je důkaz podán (viz též Lavický, P.: Důkazní břemeno v civilním řízení soudním. Praha: Leges, 2017, s. 22 a násl.), respektive odůvodnění zvýšené míry důkazu ve sledované oblasti (viz opět Lavický, P., citované dílo, s. 22 a násl.). Rovněž tak obrácení důkazního břemene, jak vyložil Nejvyšší soud ve zmíněném rozsudku sp. zn. 25 Cdo 2793/2017, v návaznosti na závěry odborné literatury i předchozí judikatury, je otázkou postupu soudu v civilním soudním řízení, vázaného na specifické procesní situace, v nichž je s ohledem na nevěrohodný, nepoctivý a laxní přístup možné akceptovat, že nad právní jistotou žalovaného převáží požadavek na zachování principů spravedlivého procesu, aniž by se opět jednalo o odlišné pojetí hmotněprávního výkladu příčinné souvislosti.“ V odůvodnění předmětného rozsudku se dále Nejvyšší soud zabývá tím, z jakého důvodu shledává popsané pojetí prokazování příčinné souvislosti i nadále správným a předestírá důvody, pro něž neobstojí přístup vycházející právě z oné doktríny ztráty šance, prosazující stanovení odpovědnost poskytovatele zdravotní péče za postup non lege artis v rozsahu, v jakém se podařilo prokázat míru pravděpodobnosti ohledně příčinné souvislosti s újmou utrpěnou pacientem, respektive jeho blízkými (tzv. probabilisticko proporcionální odpovědnost).

61. Jednotliví znalci, kteří podávali ve věci znalecký posudek, se vyjádřili k otázce příčinné souvislosti následujícím způsobem: - [podezřelý výraz] uvedla, že na základě současných znalostí medicíny v dané oblasti nelze předjímat, v jakém období by průkaz tohoto onemocnění a zahájení jeho léčby mohl zvrátit nevyléčitelný průběh zhoubného nádoru ledviny. Neexistuje přímá příčinná souvislost mezi postupem personálu žalované při poskytování lékařské či ošetřovatelské péče R. [jméno FO] a jeho úmrtím. Mohly zde totiž působit fatální průběh onemocnění a faktor v samotném charakteru a agresivitě onemocnění. Výskyt zhoubného onemocnění ledviny pro daný věk pacienta je zcela atypický. V tomto věku se jedná o raritní nález, což nepochybně ovlivnilo rozhodnutí urologů nádorové onemocnění nepodezřívat, zvláště v době výrazné elevace zánětlivých parametrů v počátku doby ošetření, zcela nesvědčící pro přítomnost nádorového onemocnění. Agresivita onemocnění vyskytujícího se ve věku R. [jméno FO] může rovněž být vyšší a jistě souvisí s nemožností dosáhnout remise onemocnění ani při adekvátní terapii. - [podezřelý výraz] [adresa] uvedla, že ačkoli v období od 7. 10. 2013 došlo k jistému prodlení se zjištěním správné diagnózy, toto nemělo zásadní vliv na nepříznivý průběh extrémně agresivního typu nádorového bujení. Příčinná souvislost mezi postupem žalované při poskytování péče p. [jméno FO] a jeho úmrtím není dána. Vliv na poškození zdraví pacienta měl především velmi agresivní histologický typ nádoru, jehož výskyt bývá v daném věku raritní, avšak může být o to agresivnější. V takových případech není bohužel dosahováno vyléčení ani časně zjištěných nádorů. - [Anonymizováno] uvedl, že příčinná souvislost mezi postupem žalované při poskytování péče jmenovanému a jeho úmrtím neexistuje. Objektivním faktorem, který vedl k rychlému rozvoji onemocnění, byl agresivní charakter nádoru [jeho patologická klasifikace byla pT3a, pL1, pNX, pM1(ADR)G4], dalším faktorem, který mohl mít ovlivnit datum definitivní diagnózy, byl pak režim kontrolních vyšetření v období po 1. 4. 2011. Zástupce znaleckého ústavu [jméno FO]. [jméno FO] pak v rámci svého výslechu uvedl, že u poškozeného byl prokázán adenokarcinom ze světlých buněk, který má špatnou prognózu, vyskytuje se u mužů kolem 50 let, přičemž platí, že čím mladší pacient je, tím je naděje na přežití menší, protože nádor se chová agresivněji. [Anonymizováno] v rámci svého výslechu uvedl, že u tohoto typu nádorů je šance na tříleté přežívání menší než 5 %. - Znalec [jméno FO]. [jméno FO] uvedl, že zůstává nezodpovězenou a bohužel retrospektivně zcela nezodpověditelnou otázkou, zda a nakolik by i časná diagnóza a radikální operace pacientovi zachránila život. V rozhodné době byla již známa – a v komplexních onkologických centrech i za určitých podmínek dostupná – biologická léčba renálního karcinomu, a to i metastazujícího, která i když nepovede nebo nemusí vést k vyléčení, zřetelně prodlužuje přežívání pacienta a zvyšuje kvalitu tohoto přežívání. Kdyby se na to přišlo o něco dříve, tak možná by kvalita života v terminální fázi, preterminální fázi byla možná o něco lepší, možná mohl žít déle. To nikdo nedokáže zodpovědět zpětně. - Znalec prof. [jméno FO]. [jméno FO] se sice k otázce příčinné souvislosti explicitně nevyjádřil, avšak uvedl, že včas provedená nefrektomie by dle jeho názoru pacientovi prodloužila život. V podobném duchu se vyjádřil i IPVZ, který uvedl, že pokud by se v období září 2010 – březen 2011 jednalo o lokalizovaný nádor, tzn. bez prokazatelných metastáz či klinicky nediagnostikovatelných mikrometastáz, byla by nefrektomie s vysokou pravděpodobností kurativním zákrokem. Konstatování, že by se jednalo o lokalizovaný nádor však není možné.

62. Na základě právě uvedeného není pochyb o tom, že nádor přítomný v těle R. [jméno FO] představoval extrémně agresivní typ nádorového bujení, u něhož nebývá dosahováno vyléčení ani u včasně diagnostikovaných případů, přičemž tento bývá o to agresivnější, čím mladší je jím postižený pacient. V kontextu shora citované judikatury je zřejmé, že tento stav nelze hodnotit jinak než tak, že u R. [jméno FO] byla dána (i pro případ, že by byl nádor odhalen v jeho nejčasnějším stádiu) toliko určitá obecná, velice nízká, naděje na vyléčení, resp. že u něho nebyla dána vyšší než 50 % naděje na vyléčení. Tomuto závěru ostatně nasvědčuje i žalující stranou předložená zpráva [jméno FO]. [jméno FO], v níž se uvádí, že „nádor zjištěný u R. [jméno FO] byl nádorem ze světlých buněk (renální adenokarcinom či Grawitzův tumor), který se častěji vyskytuje u mužů středního a vyššího věku. Když se na tumor přijde včas, je při troše štěstí dána naděje na vyléčení, přičemž čím starší pacient, tím má větší šanci a čím mladší, tím se naděje statisticky zmenšuje“. Rovněž [jméno FO]. [jméno FO] tedy ve své zprávě hovoří pouze o jakési možné naději na vyléčení, a to navíc o to menší, čím je pacient mladší. Za dané situace nelze konstatovat, že by byla příčinná souvislost mezi tvrzeným porušením povinností žalovanou a vzniklým následkem v řízení prokázána s vysokou mírou pravděpodobnosti, a že by se současně jednalo o příčinu převažující. Naopak je z uvedeného zřejmé, že rozhodujícím faktorem, jenž se podílel na konečném následku (úmrtí R. [jméno FO]) byla s největší pravděpodobností především agresivita zjištěného typu nádorového onemocnění, u něhož je sama o sobě špatná prognóza vývoje (tříleté přežití u méně než 5 % pacientů), a která byla ještě navíc umocněna nízkým věkem zemřelého. Pro úplnost se sluší v daném ohledu uvést, že hovořili-li prof. [jméno FO]. [jméno FO] a [jméno FO]. [jméno FO] ve svých posudcích o tom, že by včas zahájená léčba mohla prodloužit zemřelému život, jedná se o skutečnost pro toto řízení zcela irelevantní, neboť jeho předmětem není nárok na náhradu nemajetkové újmy spočívající v tom, že R. [jméno FO] zemřel dříve, než kdyby byl tumor odhalen včas, resp. kdyby byla dříve nasazena odpovídající léčba (tzn. náhrada za zmaření jeho delšího přežívání), nýbrž náhrada nemajetkové újmy za usmrcení osoby blízké (k nezbytnosti důsledného odlišování těchto dvou typů nároku srov. např. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 28. 2. 2018, sp. zn. 25 Cdo 1725/2016).

63. Ze všech shora popsaných důvodů dospěl tedy soud k závěru, že podaná žaloba není důvodná, a proto ji v plném rozsahu zamítl (výroky I., II.).

64. O nákladech řízení ve vztahu mezi žalobkyní a) a žalovanou bylo rozhodnuto jak je uvedeno ve výroku III. Podle § 142 odst. 1 o. s. ř. platí zásada úspěchu ve věci, dle níž účastník, který měl ve věci plný úspěch, má proti účastníku, který ve věci úspěch neměl, právo na náhradu nákladů řízení. Ustanovení § 150 o. s. ř. však umožňuje soudu, aby z důvodů hodných zvláštního zřetele náhradu nákladů řízení zcela nebo zčásti nepřiznal, a to výjimečně v případech, kdy by uložení povinnosti k jejich náhradě představovalo pro neúspěšného účastníka nepřiměřenou tvrdost. Úvaha soudu o tom, zda jsou v konkrétní věci dány důvody hodné zvláštního zřetele, musí vycházet z posouzení všech okolností případu, zejména pak z majetkových, sociálních a osobních poměrů účastníků řízení, z povahy uplatněného nároku, z okolností, které vedly k jeho uplatnění u soudu, i z průběhu samotného řízení. Soud dospěl k závěru, že tyto okolnosti jsou dány. V projednávané věci žalobkyně uplatnila nárok na náhradu škody na zdraví svého manžela, jenž zemřel na vysoce agresivní nádorové onemocnění. Žalobkyně žalobu podala poté, co se předběžně obrátila na odborníky, jejichž posudek nasvědčoval tomu, že na straně žalované mohlo dojít k pochybení. Řízení trvalo po dobu deseti let a rozhodnutí ve věci bylo v převažující míře závislé na znaleckém dokazování. Kromě vyjádření lékařů a posudků předložených žalobkyní a) byly ve věci vypracovány celkem 3 ústavní znalecké posudky. Mezi znaleckými posudky panovaly (podle názoru odvolacího soudu) rozpory. Je tedy zřejmé, že věc byla odborně náročná, závěry znalců byly nejednoznačné. Žalobkyně své přesvědčení o důvodnosti žaloby měla založeno na odborném stanovisku, a nebylo proto možno její procesní postup považovat za lehkomyslný či svévolný. Soud rovněž přihlédl k osobním a majetkovým poměrům žalobkyně. Žalobkyně je matkou dvou nezletilých dětí, které vychovává. Její příjem činí přibližně 25.000 Kč měsíčně, přičemž současně pečuje o domácnost a zabezpečuje potřeby nezletilých. Soud zohlednil i závažné osobní okolnosti, které žalobkyni vedly k podání žaloby, zejména skutečnost, že v době smrti manžela pečovala o novorozené [rodné přijmení] a čelila mimořádně obtížné životní situaci. Na straně žalované – zdravotnického zařízení – nelze podle výsledků znaleckého dokazování dovodit pochybení, jež by bylo příčinou úmrtí manžela žalobkyně. Přesto však soud shledal, že s ohledem na povahu sporu, délku řízení, závažné osobní okolnosti žalobkyně i skutečnost, že žaloba byla podána v přesvědčení o důvodnosti uplatňovaného nároku na základě odborného podkladu, by přiznání náhrady nákladů řízení žalované vůči žalobkyni představovalo nepřiměřenou tvrdost. Soud proto dospěl k závěru, že se jedná o výjimečný případ odůvodňující aplikaci § 150 o. s. ř., a rozhodl, že žalované se náhrada nákladů řízení nepřiznává. O nákladech řízení ve vztahu mezi žalobkyní b) a žalovanou bylo rozhodnuto rovněž podle § 150 o. s. ř., neboť ve věci byly shledány důvody zvláštního zřetele hodné, pro něž je výjimečně možné procesně úspěšnému účastníku náhradu nákladů řízení nepřiznat. V daném ohledu poukazuje soud především na to, že žalobkyně b) je nezletilým dítětem, které nemohlo z vlastní vůle zahájení tohoto řízení nijak ovlivnit. Rovněž pak bylo v daném ohledu přihlédnuto k citlivé povaze projednávané věci.

65. O nákladech řízení ve vztahu mezi žalobkyní a) a vedlejším účastníkem bylo rozhodnuto tak, že žádný z účastníků nemá právo na náhradu nákladů řízení (výrok IV.). Vzhledem k tomu, že vedlejší účastník má v řízení stejná práva a povinnosti jako účastník, na jehož straně stojí (§ 93 odst. 3 o. s. ř.), právo na náhradu nákladů řízení by mu s ohledem na výsledek sporu náleželo. I v jeho případě by však bylo na místě aplikovat § 150 o. s. ř. Vedlejší účastník se však daného práva výslovně vzdal.

66. O nákladech řízení ve vztahu mezi žalobkyní b) a vedlejším účastníkem bylo rozhodnuto tak, že žádný z účastníků nemá právo na náhradu nákladů řízení (výrok V.). Byť by rovněž ve vztahu k vedlejšímu účastníkovi bylo namístě aplikovat § 150 o. s. ř. a právo na náhradu nákladů řízení mu nepřiznat, k tomuto postupu nebylo nutno přistupovat, neboť tento se tohoto svého práva výslovně vzdal.

67. O náhradě nákladů řízení placených státem bylo ve vztahu k oběma žalobkyním rozhodnuto podle § 150 o. s. ř., tedy tak, že se České republice – Okresnímu soudu v Olomouci náhrada nákladů řízení nepřiznává, a to z týchž důvodů, které byly vyloženy již výše (výrok VI.).

Poučení