11 C 446/2019-188

Rubrum

Obvodní soud pro Prahu 3 rozhodl předsedkyní senátu JUDr. Janou Spanilou ve věci žalobkyně: [osobní údaje žalobkyně] zastoupená advokátem [údaje o zástupci] proti žalované: [osobní údaje žalované] pro zaplacení 140 562,75 Kč s příslušenstvím takto:

Výrok

I. Žalovaná je povinna zaplatit žalobkyni částku 140 562,75 Kč s úrokem z prodlení ve výši 8,05 % ročně z částky 140 562,75 Kč od 24. 12. 2015 do zaplacení, to vše do tří dnů od právní moci rozsudku.

II. Žalovaná je povinna zaplatit žalobkyni náhradu nákladů řízení ve výši 84 469 Kč do tří dnů od právní moci rozsudku k rukám zástupce žalobkyně.

Odůvodnění

1. Žalobkyně se žalobou ze dne 20. 9. 2019 doplněnou podáním ze dne 27. 6. 2020 (č. l. 63), ze dne 5. 11. 2020 (č. l. 76) a ze dne 31. 8. 2021 (č. l. 121) domáhala na žalované zaplacení částky 140 562,75 Kč s příslušenstvím představující žalobkyní poskytnuté a ze strany žalované neuhrazené zdravotní služby pojištěncům žalované za rok 2014. K odůvodnění žaloby uvedla, že jako poskytovatel zdravotních služeb na základě registrace je oprávněna ambulantně poskytovat zdravotní služby v odbornosti interní lékařství. Žalobkyně uzavřela se žalovanou jako zdravotní pojišťovnou a plátcem zdravotní péče pro své pojištěnce v souladu s vyhláškou č. 618/2006Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy a zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění dne 22. 12. 2011 smlouvu č. 1B71A004 o poskytování a úhradě zdravotní péče pro ambulantní specializovanou péči (dále jen„ smlouva“), na jejímž základě začala s účinností od 1. 1. 2012 poskytovat zdravotní služby pro pojištěnce žalované. Dle dodatku ke smlouvě [číslo] ze dne 8. 4. 2015 (dále jen„ dodatek“) na období od 1. 1. 2014 do 31. 12. 2014 se žalobkyně se žalovanou dohodly, že úhrada zdravotní péče poskytované pojištěncům žalované v období od 1. 1. 2014 do 31. 12. 2014 bude prováděna dle pravidel v příslušném dodatku sjednaných. Tato pravidla pak byla ve svých zásadních parametrech a principech stanovena v souladu s parametry a principy obsaženými v Příloze č. 3 vyhlášky č. 428/2013 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2014 (dále také jen„ úhradová vyhláška“), se sjednanými odchylkami v dodatku. V souladu s čl. I. odst. 1 dodatku byla sjednána hodnota bodu (HB) ve výši 1,04 Kč, fixní složka úhrady (FS) ve výši 0,32 Kč a samotná úhrada řádně vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných zdravotních výkonů měla být provedena ve výši násobku řádně vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů za zdravotní výkony a tzv. výsledné hodnoty bodu (HBred). K určení výsledné hodnoty bodu HBred, která byla v souladu s úhradovou vyhláškou v roce 2014 pro každého smluvního partnera žalované jiná, byl stanoven vzorec HBred = FS + VS. Určující pro výslednou hodnotu bodu HBred (když fixní složka FS byla dána pevně dodatkem) tak byla variabilní složka úhrady (VS), jejíž výše se vypočetla podle vzorce stanoveného v čl. I. odst. 3 dodatku, a to následovně: VS = (HB –FS) x min {1; (PBref/UOPref PBho/UOPho) }. Současně, v čl. I. odst. 4 dodatku bylo sjednáno, že„ pokud poskytovatel odůvodní nezbytnost poskytnutí hrazených služeb pojištěncům pojišťovny, na které vykázal více bodů, než je jeho referenční průměr na jednoho unikátního pojištěnce, na jejichž základě došlo v hodnoceném období k překročení referenčního průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce (PBref/UOPref), nezapočítá se pro účely výpočtu výsledné hodnoty bodu (HBred) počet bodů za tyto hrazené služby do celkového počtu bodů v hodnoceném období (PBho)“. Na základě smlouvy a jejího dodatku č. 9 obdržela žalobkyně po skončení hodnoceného období, kterým byl rok 2014, finanční vypořádání předběžných úhrad a regulačních omezení za rok 2014, zpracované ke dni 31. 3. 2015. Výsledná úhrada za body byla žalovanou vypočtena v částce 1 001 741,98 Kč, když žalovaná pro stanovení výsledné úhrady za rok 2014 použila vypočtenou hodnotu bodu ve výši 0, 85602876 Kč. Úhrada byla vypočtena v souladu s čl. I. odst. 1 až 3 dodatku, výsledkem finančního vypořádání byl přeplatek ve výši 50 821,96 Kč, který žalovaná hodlala uplatnit formou zápočtu proti pohledávkám. Žalobkyně s provedeným vyúčtováním a postupem, který žalovaná užila pro výpočet úhrady za poskytovanou zdravotní péči, nesouhlasila a uplatnila námitky a reklamace. Žalovaná v té souvislosti vyhotovila nová vyúčtování (nejprve ze dne 25. 5. 2015 a ze dne 3. 11. 2015), kterými žalobkyni částečně vyhověla, když zejména posledním vyúčtováním ze dne 3. 11. 2015 zohlednila tzv. nové výkony. Po provedeném částečném zohlednění těchto námitek žalobkyně byla v rámci finančního vypořádání předběžných úhrad za rok 2014 ze dne 3. 11. 2015 žalobkyni vypočtena nová výsledná úhrada za rok 2014 a to s následujícími parametry: výsledná úhrada za body ve výši 1 076 466,05 Kč, výsledná hodnota bodu ve výši 0, 91988348 Kč, ukazatele UOPho, UOPref, PBho zůstaly beze změny (neboť nebyl dán důvod pro jejich úpravu), ukazatel PBref byl po zohlednění tzv. nových výkonů navýšen na hodnotu 1 023 288,05 bodů. Po přičtení úhrady za zvlášť účtovaný materiál (ZUM) a zvlášť účtované léčivé přípravky (ZULP) ve výši 9 524,37 Kč činila výsledná úhrada žalobkyně za rok 2014 nově částku 1 085 990,42 Kč. Výsledkem finančního vypořádání byl nedoplatek (ve prospěch žalobkyně) ve výši 42 326,18 Kč. Na poslední vyúčtování ze dne 3. 11. 2015 reagovala žalobkyně písemnými námitkami ze dne 24. 10. 2016, kde zopakovala důvody pro přepočet výsledné úhrady za rok 2014, a to konkrétně s odkazem na čl. I odst. 4 dodatku, tedy povinnost žalované nezapočítat do ukazatele PBho (celkový počet bodů v hodnoceném období) všechny body, na jejichž základě došlo v hodnoceném období k překročení referenčního průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce (PBref/UOPref) a které žalobkyně současně opakovaně odůvodňovala. Za tím účelem přiložila k námitkám ze dne 24. 10. 2016 rovněž podrobné medicínské odůvodnění léčebného postupu u souboru 147 nadprůměrně nákladných pacientů.

2. Žalobkyně považuje postup žalované, která odmítá použít pro výpočet postup dle čl. I odst. 4 dodatku, za nesprávný. Není možné na jednu stranu po žalobkyni požadovat plnění povinností ze smlouvy, mezi něž patří poskytování péče lege artis pro pojištěnce žalované, která je v řadě případů nákladná, aniž by současně docházelo k tomu, že by žalobkyně porušovala jakékoliv své jiné povinnosti ze smlouvy a na druhou stranu ignorovat ta smluvní ustanovení, která jsou do smluvního vztahu (a potažmo do tehdejší legislativy) zapracována právě s ohledem na potřebu řešit takové případy, kdy poskytovatel zdravotních služeb při řádném plnění svých povinností vůči žalované jako smluvnímu partnerovi a zejména vůči pojištěncům žalované jako pacientům žalobkyně dosáhne v určitém období vyšší než průměrné nákladnosti péče o tyto pacienty. Příslušné ustanovení obsažené v čl. I. odst. 4 dodatku a současně v Příloze č. 3, část A, bod 3 úhradové vyhlášky pro rok 2014 bylo do smluvních vztahů mezi poskytovateli zdravotních služeb a zdravotními pojišťovnami přitom včleněno zcela důvodně, a to po té, kdy Ústavní soud ČR ve svém nálezu Pl. ÚS 19/13 ze dne 22. 10. 2013, kterým byla zrušena úhradová vyhláška pro rok 2013, mimo jiné vyjádřil, že právní závěry v příslušném nálezu obsažené by se měly promítnout především do podoby úhradových vyhlášek, jež budou vydány pro následující roky. Úprava aplikovaná na vztahy mezi poskytovateli zdravotních služeb a zdravotními pojišťovnami pro rok 2014 je toho do značné míry naplněním. Současně platí, že uvedený princip, tedy právo poskytovatele odůvodnit nadprůměrně nákladnou péči s tím, že v takovém případě je zdravotní pojišťovna povinna toto odůvodnění zohlednit a úměrně tomu upravit (navýšit) úhradu, resp. snížit (či zcela upustit) od regulace výše úhrady, je principem nikoliv novým, naopak, například v oblasti regulace preskripce a vyžádané péče je mechanismem běžně užívaným, dostatečně prověřeným rozhodovací prací soudů všech stupňů.

3. Na základě řádné aplikace čl. I odst. 4 dodatku tak vzniká žalobkyni nárok na doplacení částky 140 562,75 Kč odpovídající rozdílu mezi žalovanou vypočtenou (a uhrazenou) výslednou úhradou za body ve výši 1 076 466,05 Kč (dle vyúčtování ze dne 3. 11. 2015) a výslednou výší úhrady za body v hodnotě 1 217 028,80 Kč, která vychází při zohlednění nejméně 195 226 odůvodněných bodů (a tedy jejich nezapočítání pro účely výpočtu výsledné hodnoty bodu (HBred) do celkového počtu bodů v hodnoceném období (PBho).

4. Výpočet byl proveden v souladu s výpočtovým vzorcem a souvisejícími podmínkami uvedenými v čl. I odst. 3 a 4 úhradového dodatku, žalobkyně v souladu s postupem dle čl. I odst. 4 úhradového dodatku odůvodňuje 226 352 nadlimitních bodů, kdy je třeba o tento počet bodů ponížit hodnotu ukazatele PBho. K samotnému počtu nadlimitních bodů žalobkyně dále uvádí, že již v žalobě hodnotu 195 226 bodů označuje jako hodnotu minimální. S ohledem na matematický vzorec zvolený zákonodárcem pro rok 2014 pro výpočet výsledné úhrady (konkrétně variabilní složky úhrady VS) vychází výsledná úhrada a od ní se odvíjející žalobní nárok žalobkyně vždy stejně bez ohledu na to, zda odůvodňuje právě 195 226 nadlimitních bodů či jakýkoliv vyšší počet nadlimitních bodů.

5. Žalovaná navrhla žalobu zamítnout. Ve vyjádření ze dne 13. 2. 2020 (č. l. 47) a ze dne 16. 6. 2021 (č. l. 102) předně vznesla námitku promlčení nároku; k odůvodnění této námitky uvedla, že dle čl. XI. odst. 1 smlouvy se právní vztahy mezi žalobkyní a žalovanou ve věcech neupravených právními předpisy upravujícími veřejné zdravotní pojištění a poskytování zdravotní péče a smlouvou řídí obchodním zákoníkem. Při stanovení výše úhrady za zdravotní služby poskytnuté v roce 2014 a hrazené žalovanou z veřejného zdravotního pojištění se na právní vztah žalobkyně a žalované aplikuje vyhláška č. 428/2013 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2014 (dále jen„ úhradová vyhláška“), konkrétně její příloha č.

3. Příloha č. 3, oddíl A), odst. 7 stanoví:„ Předběžné úhrady za hodnocené období se finančně vypořádají v rámci celkového finančního vypořádání, včetně regulačních omezení, a to nejpozději do 120 dnů po dni skončení hodnoceného období.“ Hodnoceným obdobím se v souladu s § 2 odst. 2 úhradové vyhlášky rozumí rok 2014. Lze tedy konstatovat, že žalovaná hradila v průběhu roku 2014 žalobkyni předběžné úhrady. Po skončení hodnoceného období (roku 2014) pak byla žalovaná povinna stanovit nejpozději do 30. 4. 2015 (do 120 dnů po skončení hodnoceného období) výslednou úhradu za hodnocené období a provést finanční vypořádání předběžných úhrad a výsledné úhrady. Žalobkyně byla bezprostředně po skončení hodnoceného období, nejpozději však v citované lhůtě, povinna taktéž splnit své povinnosti, a to včetně případného uvedení a prokázání skutečností, které mohou mít vliv na výši výsledné úhrady. Počínaje dnem 1. 5. 2015 mohla žalobkyně uplatnit tvrzené nároky z titulu nedostatečné úhrady za zdravotní služby poskytnuté v roce 2014 vůči žalované žalobou. Dnem 1. 5. 2015 se právo žalobkyně vůči žalované začalo promlčovat. Vzhledem k tomu, že právní vztahy žalobkyně a žalované se řídí obchodním zákoníkem, je promlčecí doba čtyřletá a marně uplynula 1. 5. 2019. Řízení o podané žalobě zahájeno dne 4. 11. 2019. Žalobkyně uplatnila tvrzené nároky vůči žalované po marném uplynutí čtyřleté promlčecí doby. Z tohoto důvodu je dle žalované třeba žalobu zamítnout. Dále žalovaná uvedla, že účastníci řízení uzavřeli úhradový dodatek č. 9, kterým sjednali, že úhrada hrazených služeb poskytnutých pojištěncům žalované v období od 1. 1. 2014 do 31. 12. 2014 bude prováděna způsobem sjednaným v dodatku č. 9, který odpovídá úhradové vyhlášce pro rok 2014; vyúčtování bylo provedeno v souladu s dodatkem č. 9, kterým smluvní strany sjednaly způsob úhrady. Sjednaný způsob úhrady co do stanoveného vzorce odpovídal úhradové vyhlášce pro rok 2014, oproti ní byla sjednána vyšší hodnota bodu (HB) – v dodatku č. 9 ve výši 1,04 Kč (v ÚV 2014 ve výši 1,02 Kč), dále byla sjednána i vyšší fixní složka úhrady (FS) – v dodatku ve výši 0,32 Kč (v ÚV 2014 ve výši 0,30 Kč). Na odbornost žalobkyně se vztahuje Příloha č. 3 k úhradové vyhlášce, která upravuje způsob výpočtu výše výsledné úhrady pomocí vzorce, do nějž jsou dosazovány hodnoty plynoucí z tzv. hodnoceného období (tj. roku 2014) a tzv. referenčního období (tj. roku 2012). Za splnění určitých podmínek, upravených v části A) odst. 3 Přílohy č. 3 ÚV, umožňuje úhradová vyhláška dosáhnout poskytovateli zdravotních služeb na vyšší úhradu. Znění odst. 3 Přílohy č. 3 úhradové vyhlášky smluvní strany převzaly beze změny do dodatku č. 9, a to jako čl. I. odst. 4 dodatku č. 9, na toto ustanovení dodatku žalobkyně v žalobě odkazuje a odvozuje z něj nárok na navýšení úhrady. Žalovaná je přesvědčena, že výpočet výsledné úhrady a její vyúčtování bylo provedeno zcela správně a v souladu s úhradovou vyhláškou a dodatkem č.

9. Spor mezi účastníky řízení je v rovině interpretace ustanovení úhradové vyhlášky 2014, kdy žalobkyně tvrzený nárok dovozuje z pouhého jazykového výkladu odst. 3 Přílohy č. 3 vyhlášky (resp. čl. I. odst. 4 dodatku). Dle výkladu žalobkyně postačuje, že žalované zaslala přípis, ve kterém, jak uvádí v čl. VIII. žaloby, uvedla„ odůvodnění péče o nadprůměrně nákladné pacienty“, čímž splnila podmínky odst. 3 Přílohy č. 3 úhradové vyhlášky a čl. I. odst. 4 dodatku č. 9 a vzniklo jí právo na navýšení úhrady za rok 2014. Žalovaná je přesvědčena, že interpretace odst. 3 Přílohy č. 3 úhradové vyhlášky (převzatého do čl. I. odst. 4 dodatku č. 9) musí být provedena s ohledem na účel, který má toto ustanovení mít, s důrazem na další okolnosti, za nichž se toto ustanovení stalo součástí vyhlášky a s vědomím výkladových pravidel plynoucích z judikatury, konkrétně nálezem Ústavního soudu sp. zn. III. ÚS 258/03, kde Ústavní soud rekapituloval své již dříve judikované závěry. Pro aktivaci práva plynoucího z tohoto ustanovení je nutné, aby poskytovatel nejen odůvodnil nezbytnost poskytnutí hrazených služeb pojištěncům, ale aby současně prokázal, že výše úhrady plynoucí z vyhlášky je v rozporu s jeho ústavně chráněnými právy. Z pouhé existence jakkoliv nastaveného systému stanovení regulace výše úhrad nelze a priori dovodit jeho nezákonnost či dokonce neústavnost. Systém regulace úhrad je pouhý nástroj, který v sobě nenese žádnou informaci o své výhodnosti, či nevýhodnosti. Je úkolem žalobkyně, aby prokázala, že výše úhrady nebyla vypočtena správně, resp. že došlo k zásahu do jejích ústavně chráněných práv. Podle názoru žalované je tak evidentní, že odst. 3 Přílohy č. 3 úhradové vyhlášky (doslovně převzatý do čl. I. odst. 4 dodatku č. 9) nelze interpretovat tak, že pouhé odůvodnění nezbytnosti poskytnutí hrazených služeb aktivuje právo poskytovatele na navýšení úhrady z veřejného zdravotního pojištění. Poskytovatel by měl vždy především prokázat neadekvátnost výše úhrady a nikoliv pouze prokazovat, že vše, co poskytnul, bylo poskytnuto odůvodněně. Opačná úvaha by totiž mohla vést k závěru, že regulovaná výše úhrad zdravotních služeb vlastně počítá s tím, že část zdravotních služeb je poskytnuta nehospodárně, či medicínsky vadně (tedy neodůvodněně). Za to by byl poskytovatel dopředu trestán nižší úhradou, z níž by se však mohl vyvinit tím, že by prokázal opak. Vzhledem k snad oprávněnému předpokladu, že zdravotní služby jsou v drtivé většině poskytovány lege artis a obvykle i hospodárně, lze mít za to, že naprostá většina poskytovatelů by při minimu snahy byla schopna odůvodnit zdravotní služby, které byly hrazeny prostřednictvím určitého regulačního mechanismu, a tím jakoukoliv regulaci obejít. Jakýkoliv poskytovatel by totiž byl schopen bez racionálního důvodu dosáhnout navýšení úhrady z veřejného zdravotního pojištění, a to i přesto, že již poskytnutá úhrada mohla v konkrétním případě být co do své výše zcela dostatečná a nijak nezasáhla do práv poskytovatele (tj. přinejmenším pokryla jeho odůvodněné náklady). V takovém případě by však jakákoliv regulace vlastně postrádala smysl. Ad absurdum by byla vlastně jakákoliv regulace výše úhrad státem zbytečná a zdravotní pojišťovny by uhradily zdravotní služby v částce, kterou by určil poskytovatel. Žalovaná se domnívá, že interpretace odst. 3 Přílohy č. 3 úhradové vyhlášky tak, jak ji provedla žalobkyně, by byla schopna narušit právo na zdravotní péči v systému veřejného zdravotního pojištění dle článku 31 LZPS, neboť by zakládala nepředvídatelné a nekontrolovatelné navyšování nákladů na hrazené zdravotní služby, s tím spojené vyčerpání finančních zdrojů a nakonec i snížení dostupnosti a kvality zdravotních služeb. Žalovaná shrnuje, že z judikatury Ústavního soudu plyne, že vázanost soudce zákonem neznamená vázanost jeho slovy; od nich se soud„ smí a musí odchýlit v případě, kdy to vyžaduje ze závažných důvodů účel zákona, historie jeho vzniku, systematická souvislost nebo některý z principů, jež mají svůj základ v ústavně konformním právním řádu jako významovém celku“ (viz nález Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 21/96). Lze uzavřít, že odst.

3. Přílohy č. 3 úhradové vyhlášky je nezbytné interpretovat tak, že k navýšení úhrady podle tohoto ustanovení nestačí jen odůvodnit nezbytnost poskytnutí zdravotních služeb, ale i prokázat skutečný zásah do práva na podnikání na straně poskytovatele. Žalovaná na podporu své argumentace odkázala na rozhodnutí Městského soudu v Praze ve věci sp. zn. 91 Co 290/2019, který ve skutkově obdobném sporu dne 29. 1. 2020 rozhodl tak, že rozhodnutí soudu prvního stupně zrušil a vrátil mu věc k dalšímu projednání. Při odůvodnění rozhodnutí Městský soud v Praze uvedl, že soud prvního stupně se bude muset v dalším řízení detailně zabývat tím, zda k aplikaci odst. 3 přílohy č. 6 úhradové vyhlášky (pozn. totožné s odst. 3 Přílohy č. 3 ÚV 2014) postačí pouhý jazykový výklad tohoto ustanovení. Žalovaná dále odkázala na rozsudek Městského soudu v Praze, č. j. 91 Co 10/2021-636 ze dne 28. 4. 2021, kterým bylo rozhodnuto ve skutkově obdobné (až shodné) věci, v níž se žalobce - poskytovatel zdravotních služeb domáhal navýšení úhrady hrazené žalovanou za zdravotní služby poskytnuté ve stejném roce (2014), když shodně jako žalobkyně sporoval výpočet výše úhrady a vytýkal žalované, že při výpočtu nezohlednila pojištěnce, na které poskytovatel zdravotních služeb vykázal více bodů, než je jeho referenční průměr na jednoho unikátního pojištěnce. Městský soud v Praze se zcela ztotožnil s právní argumentací žalované a shodně s žalovanou dospěl k závěru, že výkladově sporné ustanovení úhradové vyhlášky je třeba interpretovat tak, že k navýšení úhrady podle tohoto ustanovení nestačí jen odůvodnit nezbytnost poskytnutí zdravotních služeb, ale je třeba i prokázat skutečný zásah do práva na podnikání na straně poskytovatele. Žalobkyně v řízení zásah do práva na podnikání netvrdí a neprokazuje. Vzhledem k tomu, že citovaný rozsudek Městského soudu v Praze byl vydán ve skutkově velmi obdobné věci, kdy oba spory se shodují v podstatných znacích (jedná se o spor o úhradu zdravotních služeb, soud v řízení posuzoval podmínky aplikace obsahově identického ustanovení úhradové vyhlášky platné pro shodný rok 2014), žalovaná navrhuje, aby Obvodní soud pro Prahu 3 postupoval při rozhodnutí v této věci v souladu s § 13 občanského zákoníku a na spor účastníků aplikoval závěry Městského soudu v Praze vyjádřené v odůvodnění rozsudku č. j. 91 Co 10/2021-636, nebo účastníkům řízení přesvědčivě vysvětlil, z jakého důvodu se od právního názoru soudu vyššího stupně příp. odchyluje. Žalovaná dále uvedla po shlédnutí dokumentace předložené žalobkyní týkajících se 115 pojištěnců, u kterých byla překročena průměrná úhrada, že výhrady revizního lékaře k vykázaným výkonům nejsou takového rozsahu, aby měly s ohledem na sjednaný mechanismus výpočtu (úhradový vzorec) vliv na výpočet žalované částky.

6. V replice uvedla žalobkyně, že výrok Městského soudu v Praze v obdobném sporu je založen na aplikaci vyhlášky č. 428/2013 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2014 (dále jen„ úhradová vyhláška“), jejíž aplikace byla mezi stranami obdobného sporu za účelem stanovení úhrad v roce 2014 výslovně sjednána, a zejména výkladu jejího ustanovení bodu 3. Přílohy č. 6 (který je obsahově totožný s úpravou provedenou v bodě č.

3. Přílohy č. 3 úhradové vyhlášky, resp. jehož znění odpovídá ve smlouvě mezi žalobkyní a žalovanou sjednanému pravidlu) v kontextu ústavně-právních aspektů, které vedly zákonodárce k zakotvení příslušného bodu 3. Přílohy č. 6 úhradové vyhlášky do jejího obsahu. Svůj výrok tak Městský soud v Praze v obdobném sporu opírá o výklad vůle zákonodárce, zejména o výklad s ohledem na účel, historii vzniku příslušného ustanovení bodu 3. Přílohy č. 6 úhradové vyhlášky, jakož i další souvislosti a principy vyplývající z judikatury Ústavního soudu. Aplikace závěrů Městského soudu v Praze v obdobném sporu není na místě, neboť úhrady zdravotní péče ve vztahu mezi žalobkyní a žalovanou v roce 2014 nebyly prováděny dle úhradové vyhlášky, ale dle smlouvy – konkrétně dodatku č.

9. V takovém případě je žalobkyně přesvědčena, že na místě je zkoumat výlučně smluvní text (nakolik tento může odpovídat ustanovením obsaženým v úhradové vyhlášce) a tedy i vůli smluvních stran, resp. jejich legitimní očekávání, jak má být to které smluvní ustanovení vykládáno. Naopak není na místě zabývat se vůlí zákonodárce, neboť nejde o aplikaci ustanovení právního předpisu, ale o aplikaci smlouvy. Proto je dle názoru žalobkyně, opírajícího se o judikaturu Nejvyššího soudu ČR (např. 32 Cdo 3546/2020) nebo Ústavního soudu ČR (např. II. ÚS 3292/09, bod 37) třeba v první řadě ctít zásadu pacta sunt servanda. Při respektu k tomuto základnímu pravidlu, při jehož naplňování smluvní strany vycházejí mimo jiné z důvodného očekávání, co to které pravidlo znamená, proto dle přesvědčení žalobkyně není přípustné extenzivním výkladem uzavřené smlouvy přetvářet její obsah tak, že tato má mít v konečném důsledku zcela jiný význam, než jaký vyplývá z podepsaného ujednání.

7. Na základě provedeného dokazování dospěl soud k následujícím skutkovým zjištěním.

8. Z rozhodnutí o registraci nestátního zdravotnického zařízení vydaného Krajským úřadem Jihomoravského kraje, odbor zdravotnictví ze dne 13. 9. 2011 (č. l. 11), ze smlouvy č. [anonymizováno] ze dne 1. 1. 2012 (č. l. 9) a č. [anonymizováno] [číslo] (č. l. 14) soud zjistil, že žalobkyně je provozovatelkou nestátního zdravotnického zařízení v oboru vnitřní lékařství, ambulantní forma, místem provozování [obec]; dne 22. 12. 2011 uzavřela s žalovanou smlouvu č. [anonymizováno] o poskytování a úhradě zdravotní péče, jejímž předmětem bylo závazek žalobkyně poskytovat hrazenou zdravotní péči v souladu s právními předpisy v odbornostech a rozsahu dohodnutých ve smlouvě a na straně druhé závazek žalované uhradit žalobkyni provedenou hrazenou zdravotní péči; dle čl. IV: odst. 1 hodnota bodu pro zdravotní péči, výše úhrad zdravotní péče a regulační omezení objemu poskytnuté zdravotní péče se uvedou v dodatku ke smlouvě. Právní vztahy mezi smluvními stranami ve věcech neupravených právními předpisy upravujícími veřejné zdravotní pojištění a poskytování zdravotní péče a touto smlouvou se řídí obchodním zákoníkem (čl. XI. odst. 1). Dle čl. IX. odst. 1 se strany zavázaly, že budou řešit případné spory týkající se plnění smlouvy především vzájemným jednáním zástupců smluvních stran zpravidla do 14 kalendářních dnů od výzvy jedné ze smluvních stran. Smlouva byla uzavřena do 31. 12. 2015 a navázala na ni smlouva č. [anonymizováno] s účinností od 1. 1. 2016.

9. Z dodatku č. 9 ze dne 8. 4. 2015 (č. l. 19) soud zjistil, že mezi účastníky byl pro období od 1. 1. 2014 do 31. 12. 2014 uzavřen úhradový dodatek, který stanovil úhradu hrazených služeb poskytnutých pojištěncům pojišťovny tak, že výše úhrady se stanoví podle seznamu výkonů úhradou za poskytnuté zdravotní výkony s výslednou hodnotou bodu (HBreD). Hodnota bodu (HB) je stanovena ve výši 1,04 Kč; fixní složka úhrady je stanoven ve výši 0,32 Kč. Výsledná hodnota bodu (HBreD) se stanoví takto: HBred =FS + VS, kde HBred je výsledná hodnota bodu použitá v hodnoceném období pro ocenění poskytnutých zdravotních výkonů, hodnocené období je rok 2014, FS je fixní složka úhrady ve výši 0,32 Kč, VS je variabilní složka úhrady spočtená podle vzorce: ; PBref; ; UOPref; VS = (HB - FS) * min { 1;; (——————); } ; PBho; ; UOPho; kde: HB je hodnota bodu ve výši 1,04 Kč PBreF celkový počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodům které nebyly za referenční období uhrazeny ve snížené hodnotě bodu, přepočtených podle seznamu výkonů ve znění účinném k 1. lednu 2014; referenční období je rok 2012 PBhO celkový počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů v hodnoceném období; hodnocené období je rok 2014 UOPreF počet unikátních pojištěnců v referenčním období, referenční období je rok 2012 UOPho počet unikátních pojištěnců v hodnoceném období, do kterého se nezahrnou unikátní pojištěnci, na které byl vykázán pouze zdravotní výkon 09513, hodnocené období je rok 2014 Min funkce minimum, která vybere z oboru hodnot hodnotu nejnižší (viz článek I. odst. 1-3 dodatku).

10. V čl. I odst. 4 dodatku strany dohodly, že„ pokud poskytovatel odůvodní nezbytnost poskytnutí hrazených služeb pojištěncům pojišťovny, na které vykázal více bodům než je jeho referenční průměr na jednoho unikátního pojištěnce, na jejichž základě došlo v hodnoceném období k překročení referenčního průměrného poštu bodů na jednoho unikátního pojištěnce, nezapočítá se pro účely výpočtu výsledné hodnoty bodu (HBred) počet bodů za tyto hrazené služby do celkového počtu bodů v hodnoceném období (PBhO).

11. Z finančního vypořádání ze dne 31. 3. 2015 a z rozboru výsledné úhrady (č. l. 22 - 24) soud zjistil, že žalovaná doručila žalobkyni finanční vypořádání předběžných úhrad za rok 2014, z něhož vyplynul závěr, že poskytovatel vrátí pojišťovně přeplatek ve výši 50 821,96 Kč; výsledná úhrada vypočtená pojišťovnou činila 1 031 962,04 Kč, předběžné úhrady za rok 2014 činily 1 082 784 Kč bodů, přičemž počet bodů za rok v referenčním období činil 1 156 038, počet bodů v roce 2014 1 170 220, počet unikátně ošetřených pojištěnců v roce 2012 činil 1 123, v roce 2014 činil jejich počet 1 070.

12. Žalovaná reklamovala vyúčtování emailem dne 29. 4. 2015, které následně dne 26. 9. 2015 konkretizovala. Žalobkyně především poukázala na nezbytnost hrazených služeb, které způsobily překročení referenčního rámce dosaženými v referenčním roce, přičemž nezbytnost poskytované péče dále zpracovávala a požádala prozatím o vyřešení první části námitek proti vyúčtování a přepočet úhrady (viz reklamace vyúčtování ze dne 29. 4. 2015 na č. l. 25 a ze dne 26. 9. 2015 na č. l. 26).

13. Z finančního vypořádání za rok 2014 ze dne 3. 11. 2014 (č. l. 28) soud zjistil, že žalovaná přepočítala na podkladě námitky (reklamace) žalobkyně výslednou úhradu za rok 2014 a dospěla k novému výpočtu, jehož výsledkem bylo, že pojišťovna uhradí poskytovateli částku 42 326,18 Kč. Ve vypořádání je uvedeno, že žalobkyně může reklamovat toho vyúčtování do 10 dnů. Účastníci učinili nesporným, že toto finanční vypořádání bylo žalobkyni doručováno doporučenou poštou, neshodli se na datu, kdy bylo doručené.

14. Z reklamace ze dne 24. 10. 2016 (č. l. 30) soud zjistil, že žalobkyně doplnila druhou část námitek proti vyúčtování za rok 2014, u 147 pacientů odůvodnila nezbytnost jim poskytované péče v uplatněném rozsahu a požádala o přepočet výsledné hodnoty body s odkazem na čl. I odst. 4 dodatku č.

9. K tomu rovněž předložila žalobkyně žalované zdravotnickou dokumentaci pacientů.

15. Z odpovědi žalované k námitce žalobkyně k výpočtu výsledné úhrady za rok 2014 (č. l. 31) soud zjistil, že žalovaná odmítla postup žalobkyně s tím, že musí současně dle ní být pro postup dle čl. I odst. 4 dodatku splněna i podmínka, že nedostatečností úhrady zasáhla žalovaná do ústavně zaručeného práva podnikat; z toho důvodu odmítla vyhovět námitce žalobkyně.

16. Z návrhu na zahájení smírčího řízení ze dne 6. 2. 2017 a jeho doplnění ze dne 20. 2. 2017 (č. l. 32, 33) a ze stanoviska VZP ze dne 24. 3. 2017 (č. l. 34) soud zjistil, že se žalovaná dosud nevěnovala její medicínskou argumentací překročení stanovených limitů péče a navrhla přehodnocení zamítavého postupu žalované. Žalovaná s odkazem na předchozí vyjádření návrhu na smírčí jednání nevyhověla.

17. Z předžalobní výzvy ze dne 20. 3. 2019 (č. l. 35) soud zjistil, že žalobkyně vyzvala žalovanou k zaplacení částky 140 562,75 Kč, když odůvodnila nezbytnost poskytnuté péče nad rámec referenčního průměru ve výši 195 226 bodů. Žalovaná na předžalobní výzvu reagovala opakováním svého stanoviska a ničeho neuhradila (viz odpověď na předžalobní výzvu ze dne 4. 4. 2019 (č. l. 36).

18. Ze stanoviska Ministerstva k vyhlášce č. 428/ 2013 Sb. ze dne 9. 6. 2020 soud zjistil, že ředitelka odboru regulace cen a úhrad Ministerstva zdravotnictví uvedla, že neví, jak byla vyhláška MZ zamýšlena v době jejího vydání, nicméně dikce ustanovení přílohy č. 6 bod 3 se jeví jako poměrně jednoznačná v tom směru, že jediná podmínka, která je vyžadovaná, je odůvodnění nezbytnosti poskytnutých hrazených služeb, žádnou jinou podmínku ustanovení neobsahuje.

19. Z vyjádření revizního lékaře (č. l. 104) soud zjistil, že tento revizní lékař po seznámení se se zdravotní dokumentací 115 pacientů žalobkyně, pojištěnců žalované, u kterých došlo k překročení průměrné nákladovosti péče; revizní lékař označil pojištěnce, u kterých neshledal zásadní výhrady k poskytování vykazování zdravotních služeb, označil dále pojištěnce (vykázané zdravotní výkony), u nichž shledal důvody pro odmítnutí vykázání či shledal jiné vady. Takto odmítnuté vykázané zdravotní výkony však neměly vliv na výslednou úhradu vypočtenou stranou žalující.

20. Z obsahu spisu Obvodního soudu pro Prahu 3, sp. zn. 12 C 100/2016 soud zjistil, že úhrada sjednaná pro rok 2014 byla mezi smluvními stranami Centrála zdravotní domácí péče [právnická osoba] a VZP ČR sjednána v dodatku č. 11 ze dne 7. 10. 2014 (č. l. 23 spisu) s tím, že tato měla odpovídat textu vyhlášky č. 428/2013 Sb. Z rozsudku Obvodního soudu pro Prahu 3 ze dne 12. 11. 2018, č. j. 12 C 100/2016-500 soud zjistil, že soud 1. stupně žalobě poskytovatele zdravotních služeb vyhověl; z rozsudku Městského soudu v Praze ze dne 28. 4. 2021, č. j. 91 Co 10/2021-636 soud zjistil, že odvolací soud rozsudek změnil; v odůvodnění uvedl, že„ dodatkem č. 11 ke smlouvě o poskytování a úhradě hrazených služeb č. 2A06H596 se účastnice dohodly, že úhrada hrazených služeb poskytnutých pojištěncům žalované v roce 2014 bude prováděna dle citované úhradové vyhlášky. Odvolací soud má za to, že stanovení bodu 3 přílohy č. 6 k úhradové vyhlášce za rok 2014 je při zohlednění veškerých souvislostí a okolností jeho vzniku třeba skutečně považovat pouze za výjimečný a kompenzační nárok poskytovatelů zdravotních služeb v situaci, kdy byla stanovená výše úhrady podle bodu 2. Přílohy č. 6 UV 2014 by byla natolik nízká, že by jim znemožňovala dosažení alespoň přiměřeného zisku, jak měl na mysli Ústavní soud (PL. ÚS 19/13)“.

21. Z vyúčtování hrazených služeb za rok 2014 ze dne 28. 4. 2015 (č. l. 125), vyúčtování úhrady zdravotní péče za rok 2014 ze dne 28. 4. 2015 (č. l. 126), finančního vypořádání z OZP za rok 2014 ze dne 27. 4. 2015 (č. l. 127) soud zjistil, že žalobkyně v roce 2014 inkasovala příjmy za hrazené služby od jednotlivých zdravotních pojišťoven, a to v celkové výši 1 579 509,94 Kč, z toho od VZP částku 1 085 990,42 Kč (tj. 68,76%), ZP MV částku 407 776,52 Kč (25,82%), Vojenské zdravotní pojišťovny ČR ve výši 63 091 Kč (3,99 %), Oborové zdravotní pojišťovny zaměstnanců bank pojišťoven a stavebnictví ve výši 17 652 Kč, České průmyslové zdravotní pojišťovny ve výši 5 000 Kč.

22. Z přehledu o příjmech a výdajích za rok 2014 (č. l. 128) soud zjistil, že daňový základ žalobkyně v roce 2014 činil 372 947 Kč, vyměřovací základ ze SVČ činil 186 474 Kč.

23. Ze sdělení UZIS ze dne 25. 6. 2014 k úhradě týkající se mezd a platů (č. l. 131) soud zjistil, že průměrný plat lékaře za rok 2013 činil v roce 2013 částku 57 700 Kč.

24. Z výše výsledné úhrady za rok 2012 (č. l. 148-150) soud zjistil, že za rok 2012 obdržela žalobkyně na úhradách zdravotní péče 509 785,80 Kč za první pololetí a 595 101,56Kč za druhé pololetí.

25. Z výslechu žalobkyně soud zjistil, že se účastnila různých právních přednášek z oblasti medicíny, kde bylo upozorňováno, že dodatek pro rok 2014 je trochu jiný a že je tam jistá šance v tom, aby poskytovatel obhájil navýšení péče ve srovnání s danými limity. Jak znění dodatku četla, tak jí to znění přišlo úplně jasné, že pokud překročí dané limity a obhájí poskytnutou péči, tak by ten rozdíl měl být nějakým způsobem proplacen nebo kompenzován. Chápala to tak i z toho důvodu, že do té doby tak fungovaly třeba limity preskripce. Takže jí to přišlo i v kontextu s tím, jaké probíhaly informace ze strany České lékařské komory, celkem jasné a to byl také důvod, proč dodatek podepsala. Znění dodatku poslala žalovaná poštou, žalobkyně jej podepsala a poslala jim jej zpátky, nepovažovala za nutné jej s někým ještě dál projednávat. Žádný vysvětlující dopis k tomu nebyl poskytnut, neví, jak znění chápala VZP. Žalobkyně tomu rozuměla tak, že když si odůvodní péči, tak se to zohlední v úhradovém vzorci. Žalovaná k námitkám proti vyčíslení zohlednila tu část, kde žalobkyně odůvodňovala nově nasmlouvané výkony, ale na druhou část námitek věcně nereagovala. Co se týče úhrady za rok 2014, žalobkyně samozřejmě neměla výdělky takové, jaké by si představovala, byl to třetí rok provozu, měla v plánu ordinaci dál rozvíjet, ale vzhledem k tomu, že finance zatím nebyly, tak si některé vybavení pořídila až později, až finance byly. Asi 70 či 75 % jejích pacientů jsou pojištěnci VZP, takže hlavní příjem plyne z této pojišťovny, když si to přepočítala na zisk, tak jí to vyšlo, že jako lékař vydělává asi 20 000 Kč hrubého měsíčně, což jí přišlo nedostatečné; na konci roku 2011 si půjčila od bratra 200 000 Kč na rozjezd ordinace, na zařízení ordinace, protože byla na mateřské dovolené a neměla příjmy, v roce 2014 ještě za pořízení ordinace měsíčně splácela asi 3 800 Kč, takže to byly další náklady, které se odčítaly od příjmu 20 tisíc„ hrubého“.

26. Z dalších případně provedených důkazů soud pro své rozhodnutí nic podstatného nezjistil a hodnocením těchto provedených důkazů se nezabýval.

27. Na základě provedeného dokazování soud dospěl k následujícímu skutkovému závěru.

28. Žalobkyně je poskytovatelem zdravotní péče ambulantní formy v oboru vnitřní lékařství, se žalovanou má uzavřenou smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb, a to mimo jiné i pro rok 2014; pro rok 2014 byl mezi účastníky uzavřen dodatek č. 9, který sjednal, jakým způsobem bude prováděna úhrada za poskytované zdravotní služby. V roce 2014 žalobkyně překročila u 147 pacientů referenční průměrný počet bodů na jednoho unikátního pojištěnce, toto překročení opakovaně žalované zdůvodnila v reklamaci k vyúčtování a žádala žalovanou o postup dle čl. I odst. 4 dodatku č. 9, tedy aby pojišťovna nezapočítala pro účely výsledné hodnoty bodu počet bodů za tyto hrazené služby do celkového počtu bodů v hodnoceném období. Žalovaná doručila žalované vyúčtování předběžných úhrad ze dne 31. 3. 2015, které žalobkyně reklamovala. První část námitek žalobkyně byly reflektovány žalovanou a následně bylo doručeno finanční vypořádání předběžných úhrad ze dne 3. 11. 2015; v tomto však byla zanesena jen jedna část námitek žalobkyně; druhá část námitek žalobkyně byla odmítnuta s tím, že postup dle čl. I odst. 4 je možný pouze za předpokladu současného prokázání zasažení do práva podnikání žalobkyně. Žalobkyně a žalovaná nečinily sporným způsob výpočtu žalobou požadované částky a nebyla spornou ani skutečnost, že revizní lékař shledal na základě předložené zdravotní dokumentace žalobkyně u 115 pojištěnců, že poskytnutá péče byla nezbytná; případně odmítnuté výkony revizním lékařem na výpočet žalobou požadované částky neměly vliv. Předmětný dodatek č. 9 vypracovala žalovaná, předložila jej žalobkyni, která čl. I odst. 4 rozuměla tak, že když překročení odůvodní, tak se to zohlední v úhradovém vzorci. Pojišťovna kladně reagovala na námitky týkající se nově nasmlouvaných výkonů, druhou část reklamace odůvodňující nezbytnost poskytnuté zdravotní péče, u které došlo k překročení referenčního průměrného počtu bodů, již však odmítla zohlednit.

29. Po právní stránce soud věc posoudil následovně.

30. Dle ust. § 387 odst. 1 zákona č. 513/1991 Sb., obchodní zákoník (dále jen „obch. zák.“) právo se promlčí uplynutím promlčecí doby stanovené zákonem.

31. Dle ust. § 391 odst. 1 obch. zák. u práv vymahatelných u soudu začíná běžet promlčecí doba ode dne, kdy právo mohlo být uplatněno u soudu, nestanoví-li tento zákon něco jiného.

32. Dle ust. § 397 obch. zák. činí promlčecí doba čtyři roky.

33. Dle ust. § 17 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění (dále jen „zákon č. 48/1997 Sb.“) za účelem zajištění věcného plnění při poskytování hrazených služeb pojištěncům uzavírají Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky a ostatní zdravotní pojišťovny, zřízené podle jiného právního předpisu, smlouvy s poskytovateli o poskytování a úhradě hrazených služeb. Smlouvy podle věty první včetně jejich změn a dodatků, které se týkají způsobu úhrady, výše úhrady a regulačních omezení úhrady, vždy obsahují určení období, pro které se způsob úhrady, výše úhrady a regulační omezení úhrady sjednané v takové smlouvě použijí. Dojde-li mezi poskytovatelem a zdravotní pojišťovnou k dohodě o způsobu a výši úhrady hrazených služeb a regulačních omezení až v průběhu kalendářního roku, na který mají být dohodnuty, mohou se poskytovatel a zdravotní pojišťovna dohodnout, že se tato dohoda vztahuje na stanovení způsobu a výše úhrady hrazených služeb a regulačních omezení pro celý tento kalendářní rok či jeho část. Smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb lze uzavřít pouze pro zdravotní služby, které je poskytovatel oprávněn poskytovat. Součástí smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb podle věty první, včetně jejích změn a dodatků, které se týkají rozsahu hrazených služeb, na něž je smlouva uzavřena, je vždy výčet zdravotních výkonů ze seznamu zdravotních výkonů vydaného vyhláškou podle odstavce 4, které tato smlouva zahrnuje.

34. Dle ust. § 17 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb. nestanoví-li tento zákon jinak, hodnoty bodu, výše úhrad hrazených služeb, výši záloh na úhradu hrazených služeb a regulační omezení se vždy na následující kalendářní rok dohodnou v dohodovacím řízení zástupců Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky a ostatních zdravotních pojišťoven a příslušných profesních sdružení poskytovatelů jako zástupců smluvních poskytovatelů. Svolavatelem dohodovacího řízení je Ministerstvo zdravotnictví. Dojde-li k dohodě, posoudí její obsah Ministerstvo zdravotnictví z hlediska souladu s právními předpisy a veřejným zájmem. Je-li dohoda v souladu s právními předpisy a veřejným zájmem, vydá ji Ministerstvo zdravotnictví jako vyhlášku. Nedojde-li v dohodovacím řízení k dohodě do 30. 6. příslušného kalendářního roku nebo shledá-li Ministerstvo zdravotnictví, že tato dohoda není v souladu s právními předpisy nebo veřejným zájmem, stanoví hodnotu bodu, výši úhrad hrazených služeb, výši záloh na úhradu hrazených služeb a regulační omezení na následující kalendářní rok Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou v termínu do 31. října kalendářního roku. Vyhláška podle věty čtvrté a páté se použije, pokud se poskytovatel a zdravotní pojišťovna za podmínky dodržení zdravotně pojistného plánu zdravotní pojišťovny nedohodnou o způsobu úhrady, výši úhrady, výši záloh na úhradu hrazených služeb a regulačních omezeních jinak.

35. Dle ust. § 1759 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník (dále jen „o. z.“) smlouva strany zavazuje.

36. Dle ust. § 573 o. z. má se za to, že došlá zásilka odeslaná s využitím provozovatele poštovních služeb došla třetí pracovní den po odeslání, byla-li však odeslána na adresu v jiném státu, pak patnáctý pracovní den po odeslání.

37. Soud se na podkladě vznesení námitky promlčení nejdříve zabýval otázkou, zda nárok žalobkyně není promlčen. Pokud žalovaná namítla, že první den, kdy žalobkyně mohla právo uplatnit u soudu, byl den 1. 5. 2015, soud se s touto argumentací neztotožňuje. Je třeba zdůraznit, že žalobkyni bylo doručeno vyúčtování předběžných úhrad za rok 2014 dne 31. 3. 2015 a žalobkyně v něm byla poučena, že proti finančnímu vypořádání může podat reklamaci. Žalobkyně využila práva podat proti vyúčtování reklamaci a její reklamace zahrnovala dva okruhy otázek: a) zohlednění nově nasmlouvaných výkonů a b) zohlednění poskytnutí nezbytnosti poskytnutí zdravotních služeb u pacientů, u kterých došlo k překročení referenčního rámce daného výsledky poskytovatele dosaženými v referenčním roce. Na podkladě reklamace žalovaná zohlednila námitky ad a) a zaslala žalobkyni nový přepočet výsledné úhrady, jehož výsledkem nebyla povinnost žalobkyně vrátit žalované tzv. přeplatek (jako ve vyúčtování ze dne 31. 3. 2015), ale naopak výsledkem vyúčtování ze dne 3. 11. 2015 bylo, že naopak pojišťovna uhradí žalobkyni doplatek. Je tak zřejmé, že na podkladě reklamace žalobkyně došlo k novému vyúčtování, jehož výsledkem byl opačný závěr o tom, kdo má komu zaplatit a jakou částku. Soud tedy dospěl k závěru, že teprve tímto doručením vyúčtování, proti kterému opět byla přípustná reklamace, se žalobkyně dozvěděla o konečné výši dlužné částky, když na podkladě její reklamace žalovaná již neakceptovala její námitky a setrvala na svém vyúčtování ze dne 3. 11. 2015. Vyúčtování ze dne 3. 11. 2015 bylo doručeno žalobkyni prostřednictvím provozovatele poštovních služeb, postupem dle ust. § 573 o. z. tedy třetí pracovní den po odeslání a teprve ode dne 7. 11. 2015 tedy mohla počít běžet čtyřletá promlčecí doba, kdy žalobkyně mohla své právo uplatnit dle ust. § 391 odst. 1 obchodního zákoníku u soudu. Vzhledem ke skutečnosti, že žaloba byla podána dne 5. 11. 2019, má soud za to, že žaloba byla podána včas a námitka promlčení tak není důvodná.

38. Soud se dále zabýval námitkou žalované, že postup dle čl. I odst. 4. dodatku č. 9 musí být aplikován s ohledem na účel, který má toto ustanovení mít a s důrazem na další okolnosti, za nichž se toto ustanovení stalo součástí úhradové vyhlášky pro rok 2014 a s vědomím výkladových pravidel plynoucích z judikatury.

39. Soud se domnívá, že tato námitka strany žalované není na místě za daných skutkových okolností případu, kdy úhrady zdravotní péče ve vztahu mezi žalobkyní a žalovanou v roce 2014 nebyly prováděny dle úhradové vyhlášky, ale dle smlouvy, konkrétně dodatku č. 9 uzavřeného dne 8. 4. 2015 sjednaného dle ust. § 17 odst. 5 věta poslední zákona č. 48/1997 Sb., které aplikaci úhradové vyhlášky pro takové případy vylučuje. V takovém případě je dle názoru soudu na místě zkoumat výlučně smluvní text (nakolik tento může odpovídat ustanovením obsaženým v úhradové vyhlášce) a tedy i vůli smluvních stran, resp. jejich legitimní očekávání, jak má být to které smluvní ustanovení vykládáno. Naopak není důvodu zabývat se vůlí zákonodárce či okolnostmi, za kterých zákonodárce příslušné ustanovení do právního předpisu vložil a co tím myslel, neboť nejde o aplikaci ustanovení právního předpisu, ale o aplikaci smlouvy. Při hodnocení výkladu příslušného smluvního ustanovení, resp. přípustnosti jiného než jazykového (gramatického) výkladu (tedy výkladu textu v tom smyslu, co jednotlivé použité výrazy a jejich spojení zpravidla znamenají) a výkladu logického, je nutné přihlédnout k tomu, že typově totožná ustanovení jak úhradových vyhlášek, tak úhradových dodatků uzavíraných mezi zdravotními pojišťovnami a poskytovateli zdravotních služeb nejsou ničím novým. Příslušná ustanovení řešící situace, kdy poskytovatel překročí i při důsledném postupu lege artis odůvodněně a nikoliv se záměrem vykazovat nadbytečnou či zbytnou péči průměrné množství péče (resp. referenčních nákladů na zdravotní péči), jsou používána již opakovaně. Příslušné pravidlo bylo i v minulosti považováno za protiváhu jinak restriktivního způsobu výpočtu úhrad za poskytnuté zdravotní služby a mělo reagovat na případy, kdy poskytovatel, řádně poskytující zdravotní služby v hodnoceném období zcela v souladu s principy lege artis a současně v souladu s povinnostmi mu uloženými zákonem a smlouvou uzavřenou se zdravotní pojišťovnou, musí vynaložit na péči o pojištěnce více péče a tudíž nákladů, než tomu bylo v referenčním období. A v kontextu tohoto právního výkladu příslušného pravidla také Městský soud v Praze rozhodoval (viz např. rozsudek č. j. 20 Co 263/2017-372 ze dne 5. 10. 2017, kterým bylo ve druhém stupni řešeno zrušení regulací v případě nadprůměrné preskripce). Se znalostí této rozhodovací praxe i se znalostí výkladu České lékařské komory žalobkyně k příslušnému smluvnímu ujednání čl. I odst. 4 dodatku č. 9 přistupovala plně v souladu s jeho jazykovým a logickým výkladem a přikládala mu takový význam.

40. Soud se tak může odchýlit v tomto konkrétním případě od rozsudku Městského soudu v Praze ze dne 28. 4. 2021, č. j. 91 Co 10/2021-636 a tam citovaných závěrů, neboť konkrétní skutkové okolnosti případu jsou odlišné. Ve sporu vedeném u Obvodního soudu pro Prahu 3, sp. zn. 12 C 100/2016 strany uzavřely dodatek, ve kterém sjednaly úhradu pro rok 2014 odkazem na vyhlášku č. 428/2013 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2014 (dále jen„ úhradová vyhláška“), jejíž aplikace byla mezi stranami obdobného sporu za účelem stanovení úhrad v roce 2014 výslovně sjednána, a zejména výkladu jejího ustanovení bodu 3. Přílohy č. 6 (který je obsahově totožný s úpravou provedenou v bodě č.

3. Přílohy č. 3 úhradové vyhlášky relevantní pro stany sporu mezi žalobkyní a žalovanou, resp. jehož znění odpovídá ve smlouvě mezi žalobkyní a žalovanou sjednanému pravidlu) v kontextu ústavně-právních aspektů, které vedly zákonodárce k zakotvení příslušného bodu 3. Přílohy č. 6 úhradové vyhlášky do jejího obsahu. Svůj výrok tak Městský soud v Praze v obdobném sporu opírá o výklad vůle zákonodárce, stojící nad vůlí stran obdobného sporu. Na základě těchto výkladových nástrojů pak Městský soud v Praze dospívá k závěru, že příslušné ustanovení úhradové vyhlášky je třeba při zohlednění veškerých jeho souvislostí a okolností jeho vzniku třeba považovat pouze za výjimečný kompenzační nárok poskytovatelů zdravotních služeb v situaci, kdy by stanovená výše úhrady podle základních úhradových pravidel daných úhradovou vyhláškou byla natolik nízká, že by jim znemožňovala dosažení alespoň přiměřeného zisku. Je tedy zřejmé, že skutková podobnost případů zde není dána. Soud se shoduje se žalobkyní, že v daném případě strany vtělily svou vůli do dodatku, ve kterém zcela srozumitelně vyjádřily způsob úhrady, a soud se tak zabýval pouze vůlí stran při jeho uzavírání. K obsahu uzavírání dodatku č. 9 proto vyslechl žalobkyni, která uvedla, že kontraktační proces byl takový, že strana žalovaná předložila dodatek, který byl pro ni jasný a srozumitelný, ze žádného vyjádření strany žalované ani z textu dodatku nevyplývá, že by měl být čl. I odst. 4 aplikován pouze za další podmínky, a to té, kdy by žalobkyně současně prokázala, že nedostatečná úhrada ze strany žalované neumožňuje žalobkyni tvorbu přiměřeného zisku a zasahuje do jejího práva podnikat. Žalobkyně uvedla, že pokud by takto měl být předmětný článek interpretován, zcela jistě by jej neuzavřela. Proto soud má za to, že v daném případě je třeba vycházet ze zásady pacta sunt servanda (srovnej např. rozhodnutí Nejvyššího soudu ČR sp. zn. 32 Cdo 3546/2020 nebo Ústavního soudu ČR sp. zn. II. ÚS 3292/09, bod 37) Sjednaly-li si smluvní strany řešení určité situace jasným a srozumitelným způsobem ve smlouvě, není na místě odklonit se při výkladu takového ustanovení (standardním jazykovým a logickým výkladem) a hledat další rozměr, který však příslušné smluvní ustanovení neobsahuje a přinejmenším jedna ze smluvních stran takový rozměr neměla nejmenší důvod zcela jasnému a srozumitelnému ustanovení přikládat. Je-li v dodatku č. 9, v jeho čl. I. odst. 4 sjednáno, že„ Pokud poskytovatel odůvodní nezbytnost poskytnutí hrazených služeb pojištěncům Pojišťovny (žalované), na které vykázal více bodů, než je jeho referenční průměr na jednoho unikátního pojištěnce, na jejichž základě došlo v hodnoceném období k překročení referenčního průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce (PBref/UOPref), nezapočítá se pro účely výpočtu výsledné hodnoty bodu (HBref) počet bodů za tyto hrazené služby do celkového počtu bodů v hodnoceném období (PBho).“, je naprosto jasné, jak má býti v daném případě postupováno. Příslušné ustanovení není formulováno např. takto:„ Pokud poskytovatel odůvodní nezbytnost poskytnutí hrazených služeb pojištěncům Pojišťovny (žalované), na které vykázal více bodů, než je jeho referenční průměr na jednoho unikátního pojištěnce, na jejichž základě došlo v hodnoceném období k překročení referenčního průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce (PBref/UOPref) a současně prokáže, že úhrada poskytnutá Pojišťovnou je natolik nedostatečná, že mu neumožňuje dosáhnout přiměřeného zisku, nezapočítá se pro účely výpočtu výsledné hodnoty bodu (HBref) počet bodů za tyto hrazené služby do celkového počtu bodů v hodnoceném období (PBho).“. Kdyby tomu tak bylo, žalobkyně by dle svého vyjádření uzavření takového smluvního ujednání odmítla. Jedná se o výraz autonomie vůle smluvních stran, tedy vůle smluvní strany zavázat se či nezavázat se k určitému plnění (pravidlu, které bude na jeho právní vztah aplikováno). Při respektu k tomuto základnímu pravidlu, při jehož naplňování smluvní strany vycházejí mimo jiné z důvodného očekávání, co to které pravidlo znamená, není možné extenzivním výkladem uzavřené smlouvy přetvářet její obsah tak, že tato má mít v konečném důsledku zcela jiný význam, než jaký vyplývá z podepsaného ujednání.

41. Ze všech těchto důvodů má soud za to, že bylo důvodné zhodnotit zdravotní výkony, které žalobkyně poskytla a u kterých došlo k překročení referenčního průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce postupem, který uplatnila žalobkyně, a žalované tak vznikla povinnost po přepočtu uvedeném v žalobě, který žalovaná nečinila sporným, doplatit rozdíl představující částku 140 562,75 Kč. V řízení bylo nadto ze strany žalované resp. jejího revizního lékaře prokázáno a nezpochybněno, že žalobkyně odůvodnila nezbytnost poskytnutí hrazených služeb a nejednalo se tak o umělé navyšování zdravotní péče, kterému se úhradové vyhlášky zakotvením uvedeného ustanovení snaží předejít. Postup dle čl. I odst. 4 dodatku č. 9 tak byl zcela legitimní a důvodný a žalovaná je povinna zaplatit žalobkyni částku 140 562,75 Kč včetně úroku z prodlení, jehož výše odpovídá nařízení vlády č. 351/2013 Sb. běžícího od 24. 12. 2015, kdy se žalovaná dostala do prodlení poté, co nezohlednila žalobkyní uplatněnou reklamaci proti vyúčtování ze dne 31. 3. 2015 a ze dne 3. 11. 2015.

42. Soud se již nezabýval otázkou, zda žalobkyni bylo zasaženo do práva podnikat nedostatečnou úhradou ze strany žalované, neboť má za to, že s ohledem na právní závěry výše citované již se touto otázkou nemusel zabývat.

43. O náhradě nákladů řízení soud rozhodl dle ust. § 142 odst. 1 o. s. ř., kdy v řízení zcela úspěšná žalobkyně má právo na náhradu nákladů řízení vůči žalované. Náhradu nákladů řízení tvoří zaplacený soudní poplatek ve výši 7 029 Kč a náklady právního zastoupení za právní služby spočívající v odměně advokáta za 11 úkonů právní služby po 6 740 Kč za jeden úkon dle ust. § 7 a 11 vyhlášky č. 177/1996 Sb., advokátní tarif (dále jen „a.t.“) za převzetí zastoupení, podání žaloby, předžalobní výzvu, podání ve věci samé ze dne 27. 6. 2020, účast u jednání dne 10. 9. 2020, podání ve věci samé ze dne 5. 11. 2020, účast u jednání dne 18. 2. 2021, účast na jednání dne 29. 6. 2021, podání ve věci samé ze dne 31. 8. 2021, účast na jednání dne 11. 11. 2021 a účast u jednání dne 27. 1. 2021, dále náhrada hotových výdajů po 300 Kč za 11 úkonů právní služby. Celková výše náhrady nákladů řízení tak představuje částku 84 469 Kč.

44. Lhůta k plnění byla určena v souladu s ust. § 160 odst. 1 o. s. ř.

Poučení