11 Co 82/2020- 297

Rubrum

Městský soud v Praze jako soud odvolací rozhodl v senátu složeném z předsedy senátu Mgr. Lubora Veselého a soudkyň JUDr. Elišky Galiazzo a JUDr. Markéty Čermínové ve věci žalobce: [osobní údaje žalobce] bytem [adresa] zastoupený advokátem Mgr. [jméno] [příjmení] sídlem [adresa] proti žalované: [osobní údaje žalované] o [částka] s příslušenstvím o odvolání žalobce i žalované proti rozsudku Obvodního soudu pro Prahu 8 ze dne [datum rozhodnutí], č.j. 13 C 6/2018 - 176, ve znění opravného usnesení ze dne [datum rozhodnutí] č.j. 13 C 6/2018 - 221, takto:

Výrok

I. Rozsudek soudu I. stupně se v napadené části výroku I. mění tak, že se zamítá žaloba co do částky [částka] s 8,5% úrokem z prodlení od [datum] do zaplacení, ve výroku IV. se mění tak, že žalobce je povinen nahradit státu náklady řízení ve výši [částka], žalovaná je povinna nahradit státu náklady řízení ve výši [částka], oba do 3 dnů od právní moci tohoto rozsudku na účet soudu I. stupně.

II. Žalobce je povinen nahradit žalované náklady řízení před soudy obou stupňů ve výši [částka], do 3 dnů od právní moci tohoto rozsudku.

Odůvodnění

1. Napadeným rozsudkem soud I. stupně uložil žalované zaplatit žalobci [částka] s úrokem z prodlení 8,05 % ročně z částky [částka] od [datum] do zaplacení a 8,5 % ročně z částky [částka] od [datum] do zaplacení (výrok I.), zamítl žalobu co do 8,5% úroku z prodlení z částky [částka] od [datum] do [datum] (výrok II.), uložil žalované povinnost zaplatit žalobci náklady řízení ve výši [částka] (výrok III.) a rozhodl, že žalovaná je povinna zaplatit státu na účet soudu I. stupně náklady řízení ve výši [částka] (výrok IV.).

2. Takto rozhodl o žalobě, jíž se žalobce domáhal pojistného plnění z pojištění trvalých následků úrazu v důsledku pádu ze střechy rodinného domu, kdy byl v pracovní neschopnosti od [datum] do [datum] a žalovaná plnila v rozsahu trvalých následků úrazu ve výši [částka], avšak s takto stanoveným rozsahem trvalých následků úrazu žalobce nesouhlasil. Sporné bylo, jak hodnotit trvalé následky a jaký je správný způsob stanovení trvalých následků dle oceňovacích tabulek žalované. Žalobce prosazoval během řízení odlišný názor, co se týče výkladu pojmu pojistná událost.

3. Soud I. stupně vyšel ze zjištění, že strany uzavřely pojistnou smlouvu [číslo] s počátkem pojištění [datum] a koncem pojištění [datum] s pojistnou dobou 43 let jako univerzální životní pojištění Perspektiva podle sazby 7 DN a bylo sjednáno pojištění úrazu pro případ trvalých následků úrazu s progresivním čtyřnásobným plněním z pojistné částky [částka] do [datum]. Nebylo sporné, že u žalobce došlo dne [datum] k úrazu a žalovaná dobrovolně plnila částku [částka]. Soud I. stupně vzal za prokázané, že žalobce dne [datum] doručil žalované oznámení o úrazu a pracovní neschopnost. Sdělením o výši pojistného plnění ze dne [datum] žalovaná žalobci sdělila, že za trvalé následky dle položky 604 ve výši 25 %, dle položky 602 ve výši 10 %, dle položky 605 ve výši 10 %, celkem za 45 % s ohledem na odpovídající plnění ve výši 85% ze sjednané pojistné částky [částka] vyplatí [částka] na účet žalobce. Žalobce požádal dopisy ze dne [datum], [datum], dne [datum] o dolikvidaci pojistné události a dopisem ze dne [datum] vyzval žalovanou k zaplacení částky [částka] do 30 dnů od doručení výzvy. Soud I. stupně vyšel ze znaleckého posudku znalce [příjmení] [příjmení], CSc., obsahující závěry konzultanta znalce Doc. MUDr. [příjmení], CSc. a z jejich výslechu, jejich hodnocení považoval za nejpřesnější, neboť měli k dispozici předcházející znalecká posouzení Prof. MUDr. [příjmení] a Prof. MUDr. [příjmení], a vypořádali se i s trvalými následky vzniklými v oblasti psychiky žalobce. Potvrdili, že v době tří let po úrazu mohl být zdravotní stav žalobce maximálně stejný, spíše horší, než v době vyšetření žalobce v únoru 2019. Organické poškození mozku bylo ve stabilizovaném stavu, z hlediska psychiatrického se ale zdravotní stav žalobce vyvíjel, a jejich závěry lze vztáhnout v souladu s pojistnými podmínkami stanovenými v zásadách pro oceňování trvalých následků i přímo v oceňovací tabulce k době tří let od úrazu žalobce.

4. Po právní stránce dovodil, že nárok žalobce není promlčený, neboť pojistnou událostí není jen samotná dopravní nehoda (správně má být pád ze střechy – poznámka odvolacího soudu), ale vznik trvalých následků, které lze hodnotit v daném případě s ohledem na vývoj psychických potíží žalobce právě až na konci tříletého období po vzniku úrazu, tedy až ke stavu v září [rok]. Od této chvíle běžela lhůta jednoho roku, od níž se odvíjí tříletá promlčecí lhůta (§ 626 a § 629 odst. 1 občanského zákoníku) Soudní znalec spolu s konzultantem určili celkové hodnocení trvalých následků úrazu na 78 % dle oceňovacích tabulek žalované, což při sjednaném čtyřnásobném progresivním plnění odpovídá výši 243 % z pojistné částky [částka], a proto vznikl žalobci nárok na pojistné plnění v celkové výši [částka]. Jelikož žalovaná poskytla žalobci pojistné plnění ve výši [částka], zbývá doplatit částku [částka]. Ohledně způsobu stanovení hodnocení trvalých následků dle oceňovací tabulky žalované v procentech soud I. stupně odmítl výklad oceňovacích tabulek poskytnutý žalovanou a přiklonil se k výkladu žalobce spočívajícímu v tom, že v případě vícero trvalých následků se jednotlivé položky oceňují samostatně a je třeba vycházet ze součtu všech trvalých následků převyšujícího 100 %. Poznamenal, že v případě dvojího výkladu by měl být přijat výklad jdoucí k tíži žalované, která uvedené oceňovací tabulky a pojistné podmínky vytvořila. Soud I. stupně dále přiznal žalobci nárok na náhradu za náklady znaleckého posudku Prof. MUDr. [jméno] [příjmení] ve výši [částka] vynaložené žalobcem. O úroku z prodlení rozhodl dle § 1970 o.z. a § 2 nařízení vlády č. 351/2013 Sb. s tím, že ohledně úroku z částky [částka] se žalovaná ocitla v prodlení až po uplynutí 15 dnů od skončení šetření k novému vyššímu požadavku žalobce na pojistné plnění, který byl uplatněn výzvou z [datum], tedy od [datum]. Ohledně úroku z prodlení z částky [částka] uvedl, že žalobce jej požadoval až od [datum] tedy poté co uplynula lhůta k vyplacení pojistného plnění po ukončení šetření pojistné události s odkazem na § 2798 odst. 1 o.z. O nákladech řízení bylo rozhodnuto dle § 142 odst. 3 o. s. ř., náklady žalobce sestávají ze soudního poplatku a jeho doplatku, zálohy na vypracování znaleckého posudku ve výši [částka] a nákladů právního zastoupení za 4,5 úkonu právní služby po [částka] a 4,5 úkonu právní služby po [částka], 11 náhrad paušálních výdajů; soud I. stupně pro neúčelnost nepřiznal odměnu za vyjádření ze dne [datum] a závěrečný návrh, předžalobní upomínky přiznal v poloviční výši. O nákladech státu rozhodl dle § 148 odst. 1 o. s. ř.

5. Proti výrokům II. - IV. rozsudku podal žalobce včasné a přípustné odvolání a navrhl jejich změnu. Vytýká soudu I. stupně, že nesprávně posoudil počátek prodlení žalované s odůvodněním, že § 2798 odst. 1 o.z. definuje splatnost pojistného plnění do 15 dnů ode dne skončení šetření, jímž se má na mysli šetření žalované (ve smyslu § 2797 a 2798 odst. 2 o.z.), přičemž pojistné plnění bylo splatné již od roku 2017, když šetření pojistné události bylo žalovanou ukončeno dopisem ze dne [datum], avšak požaduje úrok z prodlení až později. K datu [datum] u žalobce existovaly trvalé následky úrazu, kterým odpovídá plnění ve výši [částka]. Vytýká soudu I. stupně, že samostatným výrokem nerozhodl o vrácení částky [částka] představující zálohu na důkaz zaplacenou žalobcem, avšak přiznal ji jakou součást nákladů řízení. Z toho vyplývá, že ve výroku IV. rozsudku měla být stanovena povinnost žalované zaplatit státu [částka]. Nesouhlasí s názorem soudu I. stupně, který žalobci přiznal za předžalobní výzvu ze dne [datum] odměnu pouze ve výši jedné poloviny, a nezohlednil účelnost a nutnost podání ze dne [datum], v němž žalobce uváděl i nová skutková tvrzení a důkazy. Neztotožnil se se závěrem, že mu nebyl přiznán jako úkon právní služby závěrečný návrh, k němuž soud I. stupně poskytl účastníkům lhůtu. Vytýká soudu I. stupně, že nerozhodl o nároku na náhradu znalečného za dodatek znaleckého posudku ve výši [částka] ani o náhradě nákladů řízení spočívajících v odměně za převzetí zastoupení v souvislosti s rozšířením žaloby o částku [částka].

6. Proti výroku I. co do částky [částka] s příslušenstvím a nákladovým výrokům rozsudku podala odvolání žalovaná a navrhla je změnit tak, že co do [částka] s příslušenstvím bude žaloba zamítnuta. S odkazem na rozsudek Krajského soudu v Hradci Králové sp. zn. 18 Co 112/2017 - 216 či sp. zn. 27 Co 268/2017 - 109 odkázala na to, že právo na plnění z pojištění se promlčí nejpozději za 3 roky a promlčecí doba počíná běžet za 1 rok po vzniku pojistné události, jíž je úraz ze dne [datum]. Napadá závěr soudu I. stupně, že pojistnou událostí je i vznik trvalých následků, což je v rozporu nejen s čl. II. pojistných podmínek, ale i s citovanými soudními rozhodnutími. Rozšířil-li žalobce nárok o částku [částka] až dne [datum] (tedy po více než 4,5 letech od úrazu), je jeho nárok promlčen, a byl by tak úspěšný pouze v rozsahu částky [částka], tj. 35 %. Vzhledem k tomu, že znalecké posudky směřovaly k posouzení otázky, zda úraz zanechal trvalé následky a v jakém rozsahu, tedy k posouzení základu nároku, a nikoli k určení jeho výše, měl soud I. stupně rozhodovat o nákladech řízení dle § 142 odst. 2 o. s. ř., což vyplývá např. z rozhodnutí Krajského soudu v [obec] sp. zn. 22 Co 124/2017, 27 Co 15/2017 a 23 Co 443/2016 či z rozsudku Okresního soudu v Pardubicích sp. zn. 8 C 38/2018.

7. Žalobce ve vyjádření k odvolání žalované navrhl, aby odvolací soud výrok I. potvrdil. Žalovaná opomíjí zejména čl. VIII odst. 1 ZPP ÚP O [číslo], který žalobce interpretuje tak, že pojistnou událostí u pojištění trvalých následků úrazu není samotný úraz, nýbrž ke vzniku pojistné události je třeba, aby nastala další skutečnost, a to vznik a existence trvalých následků. Pojistné podmínky nelze vykládat izolovaně. Výklad zastávaný žalovanou by znamenal, že počátek běhu promlčecí lhůty by připadl na okamžik, kdy ještě není jisté, zda vůbec pojištěnému vznikne nárok na pojistné plnění z pojištění trvalých následků úrazu, neboť v okamžiku vzniku úrazu nemůže mít nikdo povědomost o jejich existenci či rozsahu, a v případě žalobce zkracuje dobu pro uplatnění práva na pojistné plnění ze zákonných 4 let (resp. 1 + 3 roky) na maximálně 1 rok, což je v rozporu s ustanoveními na ochranu spotřebitele podle obč. zák. i podle o.z.

8. Žalovaná své odvolání doplnila, odkázala na zvláštní pojistné podmínky, v jejichž čl. II. je pojistná událost definována jako úraz pojištěného v důsledku pojistného nebezpečí, dále na rozsudky, které doložila, a usnesení Nejvyššího soudu ze dne [datum], sp. zn. 23 Cdo 749/2019, dle něhož se strany pojistné smlouvy neprotiví zákonným výkladovým pravidlům, sjednají-li si v pojistné smlouvě vymezení pojistné události tak, že se jí rozumí úraz pojištěného.

9. Při jednání odvolacího soudu dne [datum] žalobce namítl, že žalovanou uplatněná námitka promlčení je v rozporu s dobrými mravy, k posudkovému lékaři žalované byl pozván až v roce 2017, jako spotřebitel musí mít dostatečný časový prostor pro uplatnění nároku. Odvolací soud zopakoval při jednání dne [datum] dokazování ustanovením čl. II. zvláštních pojistných podmínek pro úrazové pojištění ZPPÚP O [číslo].

10. K odvolání žalobce i žalované Městský soud v Praze rozsudkem ze dne [datum rozhodnutí], č.j. 11 Co 82/2020 - 244, rozsudek soudu I. stupně v napadené části výroku I. změnil tak, že se zamítá žaloba co do částky [částka] s 8,5% úrokem z prodlení od [datum] do zaplacení; ve výroku II. jej potvrdil; ve výroku IV. jej změnil tak, že žalobce je povinen nahradit státu náklady řízení ve výši [částka], žalovaná je povinna nahradit státu náklady řízení ve výši [částka], oba do 3 dnů od právní moci tohoto rozsudku na účet soudu I. stupně (výrok I.); a uložil žalobci povinnost nahradit žalované náklady řízení před soudy obou stupňů ve výši [částka] (výrok II.).

11. Na rozdíl od soudu I. stupně dovodil, že nejde o nárok na náhradu škody na zdraví, ale o pojistné plnění ze smluvního pojištění, a proto posoudil věc dle § 3028 odst. 3 zák. č. 89/2012 Sb. (dále jen o.z.) a § 49 zák. č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě ve znění do [datum], když smluvní vztah mezi účastníky vznikl na základě pojistné smlouvy [číslo] s počátkem pojištění k [datum]. Úrazové pojištění, byť sjednané jako dílčí pojištění k životnímu pojištění, nelze podřadit pod pojištění dle § 54 cit. zák. Smluvní vztah se řídí pojistnými podmínkami, jež jsou nedílnou součástí smlouvy (informace pro zájemce o pojištění osob k životnímu pojištění PERSPEKTIVA [číslo], v souzené věci zejména část B písm. l), m), dále zejména všeobecné pojistné podmínky VPP O [číslo], zvláštní pojistné podmínky pro úrazové pojištění ZPPÚP O [číslo] včetně příloh 1-3, atd.). Přisvědčil žalované, že pojistnou událostí je podle čl. II. odst. 2 ZPPÚP úraz, k němuž došlo [datum], a ve smyslu ust. čl. II. odst. 2 ZPPÚP je tento den okamžikem pojistné události, jak si jej strany výslovně sjednaly prostřednictvím zvláštních pojistných podmínek pro úrazové pojištění, které tvoří nedílnou součást pojistné smlouvy. Podle čl. VIII. ZPPÚP trvalé následky úrazu představují skutečnosti určující celkovou výši poskytnutého pojistného plnění v důsledku pojistné události, nikoli však pojistnou událost samotnou, a odkázal na usnesení Nejvyššího soudu ze dne [datum rozhodnutí], sp. zn. 23 Cdo 749/2019. Jelikož u práv na plnění počíná běžet ve smyslu § 8 zák. č. 37/2004 Sb. promlčecí doba za rok po pojistné události, tříletá promlčecí doba počala běžet dne [datum] a marně uplynula dne [datum]. Uplatnil-li žalobce nárok ohledně částky [částka] až dne [datum], stalo se tak až po uplynutí promlčecí doby, a žaloba v tomto rozsahu včetně příslušenství není důvodná. Námitka promlčení nebyla uplatněna v rozporu s dobrými mravy.

12. K dovolání žalobce Nejvyšší soud rozsudkem ze dne [datum rozhodnutí], č.j. 23 Cdo 788/2021 - 277, rozsudek odvolacího soudu v části prvního výroku, jímž byly změněny výroky pod body I. a IV. rozsudku Obvodního soudu pro Prahu 8 ze dne [datum rozhodnutí], č. j. 13 C 6/2018 - 176, ve znění opravného usnesení ze dne [datum rozhodnutí], č. j. 13 C 6/2018 - 221, jakož i ve druhém výroku, zrušil a věc se v tomto rozsahu vrátil Městskému soudu v Praze k dalšímu řízení, s tím, aby odvolací soud provedl výklad pojmu pojistná událost za užití interpretačních metod upravených v § 35 obč. zák. a blíže vysvětlených rozhodovací praxí. Předmětem odvolacího řízení tak zůstala v meritu věci částka [částka] s 8,5% úrokem z prodlení od [datum] do zaplacení.

13. Ve vyjádření ze dne [datum] žalobce opakovaně předestřel dosavadní argumentaci, odkázal na čl. 1 písm. l) Informace pro zájemce o pojištění, jakož i pojistnou smlouvu a pojistku, odkazuje dále na čl. III. ost. 1 písm. d) bod ii.) a vii) ZPPŽPP O [číslo], čl. III. odst. 2 písm. b) bod i) a iii) ZPPŽPP O [číslo], čl. III. odst. 1 písm. a) bod ii) ZPPÚP O [číslo] a čl. VIII odst. 1 ZPPÚP O [číslo], z nichž vyplývá, že pojištění bylo sjednáno pro případ trvalých následků úrazu a nikoli pro případ vzniku úrazu (výlučně ve vztahu k této události bylo sjednáno pojištění denního odškodného za následky úrazu). Žalovaná proklamuje, že v případě trvalých následků vyplatí až desetinásobek sjednané částky, z toho dovozuje, že žalovaná považuje za onu nahodilou událost vznik trvalých následků, byť v důsledku úrazu, přičemž ne každý úraz musí zanechat trvalé následky. Pojistné podmínky nelze vykládat izolovaně a k žalobcem zastávanému výkladu lze dojít i při výkladu čl. II. ZPPÚP O [číslo], dle jehož textace pojistnou událostí je úraz, který nastal a pojištěnému způsobil poškození zdraví, a oním poškozením zdraví se rozumí vznik trvalých následků (čl. III. odst. 1 písm. a) bod ii) ZPPÚP O [číslo]. Jako spotřebitel se dovolává výkladu nejasného pojmu ve svůj prospěch. Odkázal na čl XVIII písm. o) ZPPÚP O [číslo], dle něhož se pro účely úrazového pojištění trvalými následky úrazu rozumí v čase neměnné poškození zdraví pojištěného způsobené v důsledku úrazu, tedy o pojistnou událost se jedná až v okamžiku, kdy jsou trvalé následky úrazu nejen objektivně přítomné, ale i ustálené, což podporuje snímek obrazovky internetových stránek žalované. Pojistnou událostí je existence trvalých následků, což v případě žalobce znamená, že trvalé následky byly ustáleny ke dni [datum], a nárok žalobce se tak promlčuje ke dni [datum], rozšířil-li žalobce žalobu dne [datum], učinil tak před uplynutím promlčecí lhůty, a námitka promlčení není důvodná.

14. Žalovaná ve vyjádření ze dne [datum] navrhla rozsudek soudu I. stupně změnit a žalobu co do částky [částka] s příslušenstvím zamítnout, odkázala na rozhodnutí Nejvyššího soudu ze dne 25. 1. 2022, č.j. 23 Cdo 3594/2021 - 319, které se týkalo totožných pojistných podmínek, v němž Nejvyšší soud odkázal na ustálenou rozhodovací praxi vyjádřenou v rozhodnutí sp. zn. 25 Cdo 113/2006, 25 Cdo 5175/2008, 25 Cdo 2221/2020 a 23 Cdo 749/2019, a potvrdil, že si účastníci sjednali, že pojistnou událostí je úraz pojištěného s odkazem na čl. II. odst. 2 ve spojení s odst. 1 ZPP.

15. Při jednání dne [datum] odvolací soud zopakoval dokazování Pojistkou k pojistné smlouvě, z jejíž přílohy 1 vyplývá, že žalobce je pojištěn pro případ úrazu – rizikové skupina 1, smrti následkem úrazu [částka], trvalých následků úrazu s progresivním plněním ex od 0,1 % co do pojistné částky [částka]. Shodné vymezení vyplývá i z Rekapitulace pojistné smlouvy. Dále odvolací soud zopakoval dokazování ustanovením čl. II. zvláštních pojistných podmínek pro úrazové pojištění (ZPPÚP O [číslo]). Z odst. 1 tohoto ustanovení vyplývá, že pojistným nebezpečím je neočekávané a náhlé působení zevních sil nebo vlastní tělesné síly pojištěného nezávisle na jeho vůli. Podle odst. 2 je pojistnou událostí úraz pojištěného v důsledku pojistného nebezpečí uvedeného v odst. 1, který nastal během trvání pojištění a pojištěnému způsobil poškození zdraví nebo smrt, a to i tehdy, pokud se poškození zdraví projevilo nebo smrt nastala až po skončení pojištění. Čl. VIII vymezuje pojistné plnění za trvalé následky úrazu tak, že zanechá-li úraz pojištěnému trvalé následky, vyplatí pojistitel pojistné plnění ve výši procentního podílu z pojistné částky, který přísluší pro jednotlivá tělesná poškození podle příslušené oceňovací tabulky a odpovídá rozsahu trvalých následků po jejich ustálení; v případě, že se neustálily do 3 let ode dne úrazu, vyplatí pojistitel pojistné plnění podle procentního podílu, který odpovídá jejich stavu ke konci této lhůty. V čl. XVIII. písm. o) upravujícího výklad pojmu trvalé následky je uvedeno, že se míní v čase neměnné poškození zdraví pojištěného způsobené v důsledku úrazu, které je prokázáno objektivním nálezem a zhodnoceno lékařem z příslušného oboru lékařské vědy. Táž definice jako v čl. VIII vyplývá i ze zásad pro stanovení pojistného plnění„ oceňovací tabulky“, jakož i z informace k prohlídce trvalých následků. Dále z čl. XX bod w) a l) všeobecných pojistných podmínek pro pojištění osob (VPP) vyplývá, že pojistnou událostí je nahodilá událost blíže označená v pojistné smlouvě nebo ve zvláštním právním předpisu, na který se pojistná smlouva odvolává, se kterou je spojen vznik povinnosti pojistitele poskytnout pojistné plnění, a bod l) věta prvá stanoví, že úrazem je neočekávané a náhlé působení zevních sil nebo vlastní tělesné síly nezávisle na vůli pojištěného, které pojištěnému během trvání pojištění poškodilo zdraví nebo způsobilo smrt. Ze zvláštních pojistných podmínek pro životní pojištění PERSPEKTIVA (dále jen ZPPŽPP O [číslo]) vyplývá, že pojistným nebezpečím je a) nemoc, b) úraz c) nebo jiná skutečnost související se zdravotním stavem pojištěného uvedená v pojistné smlouvě, k nimž dojde během trvání pojištění, a) pojistnou událostí je skutečnost, že se pojištěný dožije konce pojištění, b), smrt hlavního pojištěného, c) jiná skutečnost uvedená v pojistné smlouvě. Čl. III. odst. 1 vymezuje druhy pojištění mj. d) úrazové pojištění, v jehož rámci lze sjednat pojištění pro případ i) smrti, ii) trvalých následků úrazu bez i s progresivním plněním, iii) tělesného poškození způsobeného úrazem. Z informace pro zájemce o pojištění osob [číslo] z definice pod bodem 1., úrazové pojištění, písm. l), vyplývá, že v rámci úrazového pojištění lze sjednat pojištění pro případ trvalých následků úrazu nebo trvalých následků úrazu s progresivním plněním. Dále odvolací soud provedl důkaz žalobcem předloženým screenem obrazovky na č.l. 290 a 291, avšak tyto důkazy nehodnotil, neboť z nich není zřejmé, zda se vůbec vztahují k okamžiku uzavření pojistné smlouvy.

16. Poté odvolací soud vázán závazným právním názorem Nejvyššího soudu přezkoumal z podnětu podaných odvolání a v jejich mezích napadený rozsudek včetně řízení, které jeho vydání předcházelo (§ 212, § 212a odst. 1 a 5 o. s. ř.), a dospěl k závěru, že odvolání žalobce není důvodné, odvolání žalované je důvodné. Odvolací soud se neztotožnil se závěry soudu I. stupně k promlčení nároku ve výši [částka] a s právním posouzením věci podle zákona č. 89/2012 Sb.

17. Nesporným mezi účastníky byl okamžik pádu žalobce ze střechy dne [datum] a úhrada částky [částka] žalovanou. Správně soud I. stupně vyšel ze znaleckého posudku vypracovaného Doc. MUDr. [příjmení], CSc. a Doc. MUDr. [příjmení], CSc. jako konzultantem.

18. V projednávané věci nejde o nárok na náhradu škody na zdraví, ale o pojistné plnění ze smluvního pojištění. Po právní stránce odvolací soud na rozdíl od soudu I. stupně posoudil věc dle § 3028 odst. 3 zák. č. 89/2012 Sb. (dále jen o.z.) a § 49 zák. č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě ve znění do [datum], když smluvní vztah mezi účastníky vznikl na základě pojistné smlouvy [číslo] s počátkem pojištění k [datum] Smluvní vztah se řídí pojistnými podmínkami, jež jsou nedílnou součástí smlouvy (informace pro zájemce o pojištění osob k životnímu pojištění PERSPEKTIVA [číslo], v souzené věci zejména část B písm. l), m), dále zejména všeobecné pojistné podmínky VPP O [číslo], ZPPŽPP, zvláštní pojistné podmínky pro úrazové pojištění ZPPÚP O [číslo] včetně příloh 1-3, atd.).

19. Odvolací soud vázán závazným právním názorem Nejvyššího soudu provedl výklad právního úkonu prostřednictvím interpretačních pravidel ve smyslu § 35 obč. zák. V souzené věci interpretují účastníci řízení smluvní ujednání o tom, co je pojistnou událostí, odlišně, proto je třeba ujednání vyložit nejprve podle jeho jazykového vyjádření. V souvislostech veškeré shora citované smluvní dokumentace, jejíž pro spor zásadní část odvolací soud zopakoval či doplnil k důkazu, je zřejmé, že pojistnou událostí je samotný úraz, k němuž v případě žalobce došlo dne [datum], a nikoli až trvalé následky v důsledku úrazu, jak prosazuje žalobce. Úrazové pojištění je dílčí pojištění sjednané k životnímu pojištění PERSPEKTIVA (to vyplývá i ze systematiky pojistných podmínek, jak bude rozvedeno níže). Jazykové vyjádření právního úkonu zachycené ve smlouvě a veškeré smluvní dokumentaci odvolací soud vyložil nejprve prostředky gramatickými, logickými a systematickými. Vyplývá-li z odst. 1 ZPPÚP O [číslo] co je pojistným nebezpečím a že pojistnou událostí je úraz pojištěného v důsledku pojistného nebezpečí uvedeného v odst. 1, je tím vymezen pojem pojistné události v úrazovém pojištění. Zjednodušeně řečeno, vznik pojistné události se váže k působení sil (tj. k úrazu) a nikoli k době, kdy se projevilo tělesné poškození úrazem způsobené. Vzájemný vztah jednotlivých obchodních podmínek je ve vztahu speciality, tzn. generální pro všechny typy pojištění jsou VPP O [číslo] (Všeobecné pojistné podmínky), k nimž jsou ve vztahu speciality ZPPŽPP O [číslo] (Zvláštní pojistné podmínky pro životní pojištění PERSPEKTIVA a soubor dokumentů k životnímu pojištění). Ve vztahu speciality k ZPPŽPP jsou ZPPÚP O [číslo] (Zvláštní pojistné podmínky pro úrazové pojištění). Ustanovení v bodu 15. tohoto rozsudku uvedená v pojistce k pojistné smlouvě, a její rekapitulace, jakož i ZPPÚP, VPP, ZPPŽPP, Informace pro zájemce, nejsou v logickém rozporu z hlediska vzájemné návaznosti použitých pojmů, a odvolací soud posuzoval veškeré listiny i jednotlivá ustanovení ve vzájemné souvislosti. Podle čl. XX bod l) VPP je pojistnou událostí nahodilá událost blíže označená v pojistné smlouvě (písm. w), přičemž takovou nahodilou událostí je pojistné nebezpečí, v jehož důsledku vznikl úraz, který je v čl. II odst. 2 ZPPÚP definován jakožto pojistná událost. Úrazem se definuje v čl. XX bod 1 písm. l) VPP neočekávané a náhlé působení zevních sil (teď pojistné nebezpečí), přičemž z pojistky a rekapitulace pojistné smlouvy, resp. jejich přílohy 1, je patrné, že žalobce je pojištěn pro případ úrazu. Čl. II odst. 1) ZPPŽPP vymezuje pojistným nebezpečím a) nemoc nebo b) úraz nebo c) jinou skutečnost související se zdravotním stavem pojištěného podle pojistné smlouvy. Systematickým výkladem pak lze dovodit, že pojem pojištění pro případ úrazu je dále rozdělen na jednotlivá„ pododvětví“ smrt následkem úrazu, trvalé následky úrazu, tělesné poškození, denní odškodné za následky úrazu, atd. Zjednodušeně řečeno, trvalé následky úrazu se upínají k působení sil (úrazu) a pojistnou událostí je úraz pojištěného v důsledku pojistného nebezpečí.

20. Argumentace žalobce v tomto smyslu, že pojistnou událostí je až vznik trvalých následků, a tudíž běh promlčecí doby začíná běžet až po„ projevení se následků úrazu“ odpovídá nároku založenému na chování škůdce při odškodňování náhrady škody na zdraví dle občanského zákoníku, tedy tomu, jak nárok nesprávně posoudil soud I. stupně. V souzené věci však nedošlo k poškození zdraví jinou osobou, žalobce utrpěl úraz v důsledku pádu ze střechy, a nárok žalobce proti pojistiteli je originálním nárokem. Právo na pojistné plnění nemá povahu práva na náhradu škody, neboť pojišťovna není subjektem odpovědným za poškození zdraví žalobce. Jde o dva zcela rozdílné nároky s různými předpoklady jejich vzniku, které vyplývají z odlišných právních vztahů (vztah smluvní a vztah odpovědnostní), a pro každý z nich také platí zvláštní právní úprava promlčení. V souzené věci si účastníci ve smlouvě a v pojistných podmínkách vymezili pojistnou událost jako úraz žalobce, ten je definován v pojistných podmínkách shodně jako v § 60 odst. 2 zákona č. 37/2004 Sb. ve znění do [datum] (srov. usnesení Nejvyššího soudu ze dne [datum rozhodnutí], sp. zn. 23 Cdo 3594/2021 - 319, týkající se stejných pojistných podmínek žalované).

21. Dle § 8 zák. č. 37/2004 Sb. se právo na plnění z pojištění promlčí nejpozději za 3 roky, a jedná-li se o životní pojištění (§ 54), za 10 let; promlčecí doba práva na pojistné plnění počíná běžet za 1 rok po vzniku pojistné události. To platí i v případě, kdy poškozenému vznikl přímý nárok na pojistné plnění vůči pojistiteli, nebo v případě, kdy pojištěný žádá na pojistiteli úhradu částky, kterou poskytl poškozenému jako náhradu škody, za kterou poškozenému odpovídá.

22. Otázkou promlčení a běhu tříleté promlčecí doby se zabýval Nejvyšší soud v usnesení ze dne [datum], sp. zn. 25 Cdo 2221/2020, se závěrem, že pro běh promlčecí doby, která počíná podle § 8 zákona o pojistné smlouvě běžet jeden rok po vzniku pojistné události, je podstatné, jakým způsobem pojistnou událost žalobce a žalovaný vymezili v pojistné smlouvě, v případě, že nebyla pojistná událost definována zvláštním právním předpisem, na který by pojistná smlouva odkazovala. Citované rozhodnutí odkazuje mj. též na rozsudek Nejvyššího soudu sp. zn. 33 Cdo 323/99 [ulice] stížnost proti usnesení sp. zn. 25 Cdo 2221/2020 byla odmítnuta usnesením Ústavního soudu ze dne [datum], sp. zn. III. ÚS 53/21, v němž Ústavní soud neměl připomínek k závěru obecných soudů, že počátek běhu promlčecí doby se v případě uplatnění nároku na pojistné plnění odvíjí od okamžiku pojistné události (úrazu) a nikoliv až od okamžiku ustálení zdravotního stavu (srov. § 8 zákona o pojistné smlouvě).

23. Žalovaná vznesla námitku promlčení nároku ve výši [částka], který žalobce uplatnil dne [datum] poté, co byl vypracován znalecký posudek Doc. MUDr. [příjmení], CSc. a Doc. MUDr. [příjmení], CSc. se závěrem, že postižení žalobce odpovídá 78 % (nikoli 45 % vyplaceným žalovanou podle znaleckého posudku Prof. MUDr. [příjmení], CSc. či 58 % požadovaných původně žalobcem podle znaleckého posudku Prof. MUDr. [příjmení], DrSc.), tzn. podle tabulky progresivní plnění za trvalé následky úrazu v příloze [číslo] ZPPÚP by žalobci náleželo pojistné plnění ve výši 243 % (TN4), odpovídající částce [částka]. Mezi účastníky není sporu, že k úrazu žalobce došlo dne [datum], ve smyslu ust. čl. II. odst. 2 ZPPÚP je tento den okamžikem pojistné události, jak si jej strany výslovně sjednaly prostřednictvím zvláštních pojistných podmínek pro úrazové pojištění, které tvoří nedílnou součást pojistné smlouvy. Podle čl. VIII odst. 1) ZPPÚP zanechá-li úraz pojištěnému trvalé následky, vyplatí pojistitel pojistné plnění ve výši procentního podílu z pojistné částky, který přísluší pro jednotlivá tělesná poškození podle příslušné oceňovací tabulky a odpovídá rozsahu trvalých následků po jejich ustálení; v případě, že se neustálily do 3 let ode dne úrazu, vyplatí pojistitel pojistné plnění podle procentního podílu, který odpovídá jejich stavu ke konci této lhůty. Podle citovaného ustanovení trvalé následky úrazu představují skutečnosti určující celkovou výši poskytnutého pojistného plnění v důsledku pojistné události, nikoli však pojistnou událost samotnou. Jelikož u práv na plnění počíná běžet ve smyslu § 8 zák. č. 37/2004 Sb. promlčecí doba za rok po pojistné události, tříletá promlčecí doba počala běžet dne [datum] a marně uplynula dne [datum]. Uplatnil-li žalobce nárok ohledně částky [částka] až dne [datum], stalo se tak až po uplynutí promlčecí doby, a žaloba v tomto rozsahu včetně příslušenství není důvodná.

24. Domáhá-li se odvolatel jakožto spotřebitel výkladu nejasného pojmu ve svůj prospěch, neznamená to nutně, že výklad bude odpovídat představám poškozeného spotřebitele. V souzené věci by totiž výklad žalobce odporoval smyslu promlčení a posiloval by právní nejistotu, jež by mohla být v konečném důsledku v neprospěch pojištěných poškozených. Např. došlo-li k úrazu již v roce 1990, avšak poškozený tvrdí, že teprve v roce 2008 se u něj projevily následky úrazu v podobě vzniku depresí, bylo by výlučně na znalci, aby vymezil veškeré podmínky pro zjištění zdravotního stavu žalobce tak, aby soud mohl posoudit, zda vznik deprese je v příčinné souvislosti s úrazem, k němuž došlo již před 18 lety. Veškeré dokazování by se tak odehrávalo až před soudem a záviselo by na posouzení zdravotního stavu znalcem, a teprve poté by poškozený znal odpověď na otázku, zda vůbec žalobu podal po právu či nikoli, což není žádoucí. Ostatně obdobná věc se stala i žalobci v souzené věci, byť jen co do výše žalované částky, kdy na něm bylo, aby vymezil výši požadovaného nároku. V rámci právní jistoty je naopak žádoucí, aby byla vymezena objektivní událost, k níž došlo, tedy úraz, jak jej definovali účastníci smlouvy (tedy shodně s § 60 odst. 2 zák. č. 37/2004 Sb. ve znění do [datum]), jenž je pro účely promlčení oním počátkem promlčecí doby. Otázkou pro futuro může být, zda neprodloužit dobu 1 roku. Taková úprava je však věcí zákonodárce, eventuálně pojistných podmínek konkrétních pojišťoven.

25. Námitka promlčení nebyla uplatněna v rozporu s dobrými mravy. Žalobce svůj nárok ve výši [částka] s příslušenstvím včas uplatnil u soudu dne [datum] v průběhu plynutí promlčecí doby, žalovaná nijak neznemožnila žalobci žalobu podat včas, o čemž ostatně svědčí sama žaloba žalobcem podaná, a argumentace žalobce o zkrácení doby na 1 rok je tak lichá. Okolnost, že žalobce svůj nárok uplatnil v jiné výši, než jaká byla později vyhodnocena znaleckým posudkem v průběhu řízení, a poté až po uplynutí promlčecí doby žalobu rozšířil, nelze jakkoli klást k tíži žalované, a neznamená proto rozpornost námitky promlčení s dobrými mravy.

26. Odkazuje-li žalobce na rozhodnutí Nejvyššího soudu sp. zn. 30 Cdo 1229/99, není toto rozhodnutí na projednávanou věc přiléhavé, neboť se týkalo právní úpravy [účinnost], podle níž byl předmět závazku úrazového pojištění upraven normativním právním aktem a nikoli obsahem smluvního ujednání stran (srov. usnesení Nejvyššího soudu ze dne [datum rozhodnutí] sp. zn. 23 Cdo 749/2019, či rozsudek Nejvyššího soudu ze dne [datum rozhodnutí] sp. zn. 33 Cdo 323/99); rozhodnutí Nejvyššího soudu sp. zn. 25 Cdo 3771/2008 se týká skutkově odlišné věci (povodeň) a nikoli problematiky závazku z úrazového pojištění. Rozhodnutí sp. zn. 25 Cdo 1011/2010 není přiléhavé, neboť v souzené věci je pojistnou událostí úraz, nikoli ustálení zdravotního stavu pojištěného. Rozhodnutí vztahující se k úpravě nároku uplatněného z titulu náhrady škody, nelze na řešení otázky běhu promlčecí doby aplikovat.

27. Předmětná pojistná smlouva byla uzavřena pro pojištění následku úrazu, z toho vyplývá, že pojistnou událostí je úraz, nikoliv jeho následky. K úrazu žalobce došlo [datum], proto promlčecí doba k uplatnění nároku začala běžet rok poté [datum], a lhůta tříletá skončila [datum]. Proto odvolací soud rozhodl tak, že rozsudek změnil dle § 220 odst. 1 písm. b) o. s. ř. v části výroku I. co do částky [částka] tak, že žalobu zamítl včetně příslušenství z této částky, a rozhodl dle § 148 odst. 1 o. s. ř.

28. Nedůvodná je námitka žalobce, že mu nebyla přiznána částka [částka], kterou vyúčtoval znalec [příjmení] [jméno] [příjmení], DrSc. dne [datum] za dodatek ke znaleckému posudku. Zamýšlel-li žalobce uplatnit tuto částku jako hmotněprávní nárok, žalobou se jí nedomáhal ani nárok nerozšířil, a proto se odvolací soud takovým nárokem nemůže zabývat. Měl-li žalobce úmysl uplatnit nárok jako součást nákladů řízení, byl v řízení procesně převážně neúspěšný, a nárok na náhradu nákladů řízení mu tak nepřísluší.

29. O nákladech řízení odvolací soud rozhodl podle § 224 odst. 1, 2 o. s. ř. a § 142 odst. 2 o. s. ř. Posouzení věci záviselo na vyřešení otázky promlčení části nároku a nikoli na rozhodnutí o výši plnění podle znaleckého posudku. Procesně úspěšnější žalovaná má nárok na náklady řízení spočívající v paušální náhradě hotových výdajů ve smyslu § 151 odst. 3 o. s. ř. Náklady řízení žalované před soudem I. stupně představují hotové výdaje za vyjádření k žalobě ze dne [datum], [datum], a dne [datum], závěrečný návrh, dále ústní jednání a přípravu k ústnímu jednání dne [datum], [datum] a [datum], tedy 10x [částka] podle § 1, 3 písm. a), b), c) vyhl. č. 254/2015 Sb., tj. celkem [částka], přičemž žalovaná byla úspěšná co do částky [částka] s přísl. v rozsahu 65 % a má nárok na 30 % (65 % - 35 %) náhrady nákladů řízení ve výši [částka], tj. [částka]. V odvolacím řízení byla žalovaná plně úspěšná a podle § 142 odst. 1 o. s. ř. ve spojení s ust. § 151 odst. 3 o. s. ř má nárok na náhradu nákladů odvolacího řízení za jí požadované 2 úkony - odvolání, účast u jednání dne [datum] ve výši [částka] (2x [částka]) a soudní poplatek za odvolání ve výši [částka]. V dovolacím řízení uplatnila žalovaná 1 úkon za vyjádření k dovolání (§ 1 odst. 1, 3 písm. a) vyhl. č. 254/2015 Sb.), a v odvolacím řízení po zrušení rozsudku č.j. 11 Co 82/2020 - 244 vzniklo plně úspěšné žalované právo na náhradu hotových výdajů za 3 úkony (vyjádření k doplnění odvolání, příprava a účast na jednání odvolacího soudu dle § 1 odst. 1, 3 písm. a), b) a c) ve spojení s § 2 odst. 3 vyhl. č. 254/2015 Sb.) Celkem žalované náleží částka [částka]. Tuto částku odvolací soud uložil zaplatit žalobci ve lhůtě dle § 160 odst. 1 o.s.ř.

30. O nákladech řízení státu rozhodl odvolací soud dle § 148 odst. 1 o. s. ř. Náklady státu činí [částka], když znalci [příjmení] [příjmení], CSc. soud I. stupně přiznal a vyplatil znalečné ve výši [částka] včetně odměny konzultanta (usnesení č.j. 13 C 6/2018 - 147), a dále ve výši [částka]; a dále MUDr. [příjmení], CSc. ve výši [částka] (usnesení č.j. 13 C 6/2018 - 168). Odvolací soud změnil napadený rozsudek ve výroku IV. tak, že uložil žalobci, jehož neúspěch činil v řízení před soudem I. stupně 65 %, zaplatit státu částku [částka] (65 % x [částka] po odečtení zálohy ve výši [částka]); a žalované, jejíž neúspěch činil v řízení před soudem I. stupně 35 % zaplatit státu částku [částka] (35 % x [částka]).

31. K námitce žalobce o vrácení zálohy [částka] jen pro úplnost odvolací soud uvádí, že i pro případ plného úspěchu žalobce v řízení před soudem I. stupně by byla správná jeho úvaha, že záloha složená žalobcem ve výši [částka] se účastníku nevrací, ale je součástí jeho nákladů řízení, které mu hradí neúspěšný účastník.

Poučení