12 C 179/2018 - 309

Rubrum

Okresní soud v Nymburce rozhodl samosoudkyní Mgr. Kristinou Steinmetzovou ve věci žalobce: [Jméno žalobce], narozený [Datum narození žalobce] bytem [Adresa žalobce] zastoupený advokátem [Jméno advokáta A] sídlem [Adresa advokáta A] proti žalovanému: [Jméno žalovaného], IČO [IČO žalovaného] sídlem [Adresa žalovaného] zastoupený advokátem [Jméno advokáta B] sídlem [Adresa advokáta B] za účasti vedlejšího účastníka [Jméno účastníka]., IČO [IČO účastníka] sídlem [Adresa účastníka] o zaplacení celkové částky 955 890,67 Kč s příslušenstvím takto:

Výrok

I. Žaloba, kterou se žalobce domáhal vůči žalovanému zaplacení celkové částky [částka] spolu s úrokem z prodlení ve výši 8,5% ročně z částky [částka] od [datum] do zaplacení, s úrokem z prodlení ve výši 15% ročně z částky [částka] od [datum] do zaplacení, se zamítá.

II. Žalovanému a vedlejšímu účastníkovi na jeho straně se náhrada nákladů řízení vůči žalobci nepřiznává.

III. Žalobce je povinen nahradit České republice – Okresnímu soudu v [adresa] na nákladech tohoto řízení částku, jejíž výše bude stanovena v samostatném usnesení, do jednoho měsíce od právní moci tohoto dalšího rozhodnutí.

Odůvodnění

1. Žalobce se v žalobě doručené soudu dne [datum] domáhal po žalovaném zaplacení částky [částka] spolu s úroky z prodlení jako náhrady nemateriální újmy vyčíslené znalkyní v tomto oboru [tituly před jménem] [jméno FO] na částku [částka], tvořené z částky [částka] za bolestné a [částka] za ztížení společenského uplatnění, a nákladů vynaložených na odměnu znalkyně za zpracování posudku v částce [částka]. Uvedl, že žalobce byl pacientem žalovaného, a ten mu dne [datum] vyšetřil kožní útvar na čele, který vyhodnotil jako [Anonymizováno] ([Anonymizováno]) a provedl její [Anonymizováno]. Po určitém čase se útvar vytvořil znovu, žalobce již vyhledal ošetření v kožní ambulanci [podezřelý výraz] kde již byla stanovena diagnóza nádorového onemocnění maligním melanomem. Žalobce popsal provedené lékařské zákroky v období ledna 2017 až února 2018, v jejichž důsledku utrpěl dále popsanou újmu v podobě rány vlasových částí, zad, krku, povrchní žíly předloktí, břišní stěny, paže, stehna, traumatický šok, lehký otřes mozku, cizího tělesa v hrtanu a průdušnici. Zdůraznil, že v případě maligního melanomu je nezbytné, aby se projev co nejdříve odstranil, neboť jako jiné zhoubné nádory může pacienta ohrožovat na životě vznikem vzdálených dceřiných ložisek. Tomu je třeba předejít jeho včasným odstraněním. Žalovaný podle žalobce porušil právní povinnost uloženou v §§ 31 a 45 zákona o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování. V případě, že by již při prvotním ošetření žalovaný odeslal vzorek odebrané tkáně na histologické vyšetření, došlo by k včasné diagnostice zhoubného melanomu a naděje žalobce na uzdravení by byla prakticky 100%. Naopak tento prorůstal do hloubky a měl více času k založení dceřiných ložisek, tím pádem je další léčba mnohem rozsáhlejší a agresivnější.

2. Žalovaný se žalobou nesouhlasil. Poukazoval, že postup žalovaného jako lékaře je třeba hodnotit vždy na základě informací a poznatků, které měl v době rozhodování k dispozici ( ex ante). V době předmětného vyšetření z medicínského hlediska melanomu nic nenasvědčovalo, jelikož se nejednalo o recesivní výskyt výrůstku, žalovaný jej vyhodnotil jako keratom a na základě této diagnózy postupoval lege artis, když jej pomocí kyretáže odstranil. V době vyšetření ze strany žalovaného neexistovalo důvodné podezření, které by zakládalo povinnost zajistit odeslání tkáně na histologické vyšetření. I kdyby žalovaný odebranou tkáň na histologické vyšetření odeslal, není jisté, že by se přítomnost melanomu zjistila, tyto se mohou vyvinout v řádech týdnů, proto nelze s jistotou tvrdit, že onemocnění v době vyšetření bylo jakkoliv zjistitelné. Pokud by se dalo teoreticky usuzovat, že k nějakému pochybení ze strany žalovaného došlo, spočívalo by jen v chybné diagnóze, která sama o sobě nezakládá postup non lege artis.

3. Vedlejší účastník na straně žalovaného se ztotožnil se stanoviskem žalovaného, namítal, že žalobce neprokázal porušení postupu lege artis na straně žalovaného. Správnost postupu lékaře nelze hodnotit na základě informací a skutečností, které byly k dispozici až s odstupem času po vyšetření žalobce, ale jen na základě informací, které měl lékař k dispozici v době provádění předmětného vyšetření.

4. Soud ve věci rozhodl rozsudkem ze dne [datum] č.j. [spisová značka], kterým žalobu v celém rozsahu zamítl. K odvolání žalobce věc projednal Krajský soud v Praze, jako soud odvolací. Rozsudkem ze dne [datum], č.j. [spisová značka] rozhodnutí prvostupňového soudu potvrdil. Žalobce uplatnil dále ve věci dovolání, o kterém rozhodl Nejvyšší soud usnesením ze dne [datum] č.j. [spisová značka] tak, že dovolání odmítl.

5. Následně žalobce uplatnil ústavní stížnost, o které rozhodoval Ústavní soud nálezem ze dne [datum] sp.zn. [Anonymizováno]. Ústavní soud uzavřel, že výše citovanými rozhodnutími soudů prvého a druhého stupně, soudu dovolacího, bylo porušeno právo stěžovatele na soudní ochranu podle čl. 37 odst. 3 Listiny základních práv a svobod a tato rozhodnutí zrušil. V odůvodnění tohoto nálezu uvedl, že názor obecných soudů o neunesení důkazního břemene žalobce je právní názor předčasný. Povinností obecných soudů bylo s ohledem na popsanou judikaturu zvážit pro zachování principu rovnosti účastníků obrácení důkazního břemene. V daném případě je otázkou, zda žalovaný neporušil zákonnou povinnost řádného vedení zdravotnické dokumentace. V případě zjištěného pochybení by totiž musela následovat úvaha soudu, kterého z účastníků má břemeno (ne)prokázání skutkových tvrzení tížit; který z nich má být poučen o nutnosti doplnit důkazní návrhy pod „sankcí“ neúspěchu ve sporu. V důsledku obrácení důkazního břemene se presumuje postup lékaře non lege artis, ledaže by podal důkaz opaku; jinými slovy jde důkazní nouze ( důkazní břemeno) k tíži toho, kdo ji způsobil. Obrácení důkazního břemene tak ve skutečnosti nevyvážené postavení procesních stran narovnává. V konkrétních podmínkách souzené věci by to znamenalo, že případný neúspěch by žalovaného stíhal nikoliv proto, že by byl v řízení prokázán jeho postup non lege artis, nýbrž že se jemu nepodaří prokázat, že lege artis, tedy v souladu s § 4 odst. 5 zákona o zdravotních službách, postupoval.

6. Žalobce poté v podání ze dne [datum] ( č.l. 197 spisu) rozšířil žalobu o další plnění v částce [částka] sestávající z dalšího nároku na bolestné a ztížení společenského uplatnění nově vyčísleném znalcem [tituly před jménem] [jméno FO], [jméno FO] a částky [částka] na náklady vypracování tohoto posudku.

7. Soud tuto změnu žaloby připustil při jednání dne [datum] dle § 95 odst. 1 o.s.ř.

8. Po provedeném dokazování učinil následující skutková zjištění.

9. Mezi účastníky bylo nespornou skutečností, že žalovaný dne [datum] provedl [Anonymizováno] útvaru na čele žalobce, který vyhodnotil jako [Anonymizováno]. Posléze došlo u žalobce k opětovnému růstu tohoto útvaru a následovala léčba, již pro podezření melanomu.

10. Žalobce podáním ze dne [datum] adresovaném [Anonymizováno] uplatnil stížnost na postup žalovaného, který mu v měsíci srpnu 2016 při ošetření útvaru na čele – výrůstku tento okamžitě odstranil [Anonymizováno] a konstatoval, že se jedná o tukový útvar. Po nějakém čase se útvar vytvořil opět v tom samém místě, což žalobce přimělo vyhledat ošetření již v [podezřelý výraz], kde lékaři byli postupem, kdy nebyl proveden histologický rozbor odebraného útvaru, překvapeni. V dopise ze dne [datum] bylo žalobci ze strany [Anonymizováno], vedoucí odboru [tituly před jménem] [jméno FO], [jméno FO] sděleno, že na základě jeho stížnosti byly zajištěny veškeré podklady včetně zdravotnické dokumentace a tyto předány k posouzení nezávislému odborníkovi z oboru dermatovenerologie [tituly před jménem] [jméno FO]. Po popisu zjištění a obecném rozboru tohoto onemocnění bylo v dopise konstatováno, že žalovaný nevyšetřil útvar na hlavě žalobce obvyklým způsobem. Klinický nález ani dermatoskopické vyšetření ho sice dle záznamů v dokumentaci nevedlo k podezření na karcinom nebo melanom, ale teoreticky tyto diagnózy musí brát vždy v potaz, měl tedy provést histologické vyšetření a prostou keratózu tak potvrdit a kožní nádory vyloučit. Odpověď byla zakončena konstatováním, že bylo shledáno diagnostické pochybení a proto byla stížnost shledána důvodnou. Posledně uvedená zjištění soud učinil z obsahu stížnosti žalobce a odpovědi [Anonymizováno] [tituly před jménem] [jméno FO], [jméno FO] adresovanou žalobci ze dne [datum].

11. Ze strany žalovaného byl předložen dopis adresovaný žalovanému ze strany totožného subjektu - [Anonymizováno] [tituly před jménem] [jméno FO], [jméno FO] z téhož dne, ve kterém byl informován o výsledku šetření. V tomto dopise je uvedeno, že klinický nález, který je obsahem stížnosti ze srpna 2016 nelze již toho času z hlediska změn podezřelých z malignity posoudit a lékař [tituly před jménem] [jméno FO] nepostupoval zcela chybně. „Klinický nález ani dermatoskopické vyšetření nevedlo lékaře k podezření na zhoubný kožní nádor, ani k diagnostickým rozpakům, které by ho vedly k indikaci excize a potřebě histologického vyšetření útvaru. Kožní útvar dle jím stanovené diagnózy správně ošetřil, tedy odstranil [Anonymizováno]. V případě, že se v době ošetření pacienta jednalo o maligní melanom, došlo zde k diagnostické chybě na základě nesprávného vyhodnocení klinického nálezu. Lékař nezanedbal péči o pacienta, nýbrž chybil v diagnóze. Proto neindikoval chirurgické odstranění projevu na kůži a jeho histologické vyšetření.“ Doporučením bylo zajištění dodržování správných postupů, zejména reorganizaci práce ambulance se zaměřením na dostatečný čas na důkladné klinické vyšetřování pacientů.

12. V záznamu o ošetření žalobce sepsaném žalovaným, zčásti pro špatně vyhotovenou kopii nečitelným, je mimo data ze srpna 2016 a času [Anonymizováno], rodného čísla žalobce popsán úkon jako: „exkochleace dermatoskopicky keratomu středu čela vl.a., s doporučením Framykoin 2x denně 4 dny a kontrola při potřebě.“ 13. Ze znaleckého posudku [tituly před jménem] [jméno FO], [Anonymizováno] v oboru zdravotnictví, odvětví stanovení nemateriální újmy na zdraví a urgentní medicíny ze dne [datum] vypracovaném s doložkou vědomě nepravdivého posudku bylo dále zjištěno, že mimo hodnocení bolesti a ZSU [Anonymizováno] uvedla, že u maligního melanomu je nezbytně nutné, aby se jeho projev co nejdříve odstranil, neboť podobně jako jiné zhoubné nádory může pacienta ohrožovat na životě vznikem vzdálených dceřiných ložisek. Pokud je zachycen v raném stadiu, má pacient vysokou naději na úspěšnou léčbu. Většina z nich roste zprvu spíše povrchově a v této chvíli jsou zcela neškodné. Pokud je objeven melanom v této fázi, je naděje na uzdravení prakticky 100%. Teprve později začne prorůstat do hloubky a v této fázi je riziko vzniku metastáz nepoměrně vyšší. Z uvedeného podle znalkyně vyplývá, že v případě, že by již při prvotním ošetření roku 2016 byl vzorek odebrané tkáně odeslán na histologické vyšetření, došlo by k velmi časné diagnostice zhoubného melanomu, nejspíše ve fázi, kdy byl ještě povrchový, byla by naděje na uzdravení prakticky 100%. Naopak tím, že nedošlo k jeho včasnému odhalení, tento prorůstal do hloubky a měl více času k založení dceřiných ložisek, tím pádem je další léčba mnohem rozsáhlejší a agresivnější.

14. Žalobce ve své účastnické výpovědi z [datum] k průběhu předmětného lékařského ošetření uvedl, že vyhledal žalovaného, neboť se mu na čele asi za dobu cca 2 měsíců vytvořil postupně se zvětšující útvar. Ze strany žalovaného mu bylo víceméně sděleno, že jde o jednoduchou záležitost a řešením bylo jeho [Anonymizováno]. Rána krvácela, tak ji ošetřil a zalepil. Žalobce byl za takové řešení rád, měl v té době k řešení nějaké jiné záležitosti. Útvar popsal jako bulku o průměru 3 až 5 mm a výšce 2 až 3 mm, tato se nacházela na čele na hranici vlasů, byla viditelná a nebyla nijak zabarvená. Jelikož se na stejném místě útvar do tří měsíců objevil znovu, byl větší a rostl, vyhledal již ošetření v [podezřelý výraz] vzhledem k pochybnostem vůči postupu žalovaného pro opakovaný výskyt. Podle žalobce mu žalovaný diagnosu nesdělil, jen řekl, že jde o jednoduchý útvar, během té jediné návštěvy u něj se ho nezeptal ani na to kde pracuje, ani zda se v jeho rodině melanom vyskytl, když tímto trpěl jeho otec. Nebyl ošetřen ani dermatoskopicky, s dermatoskopem se setkal až v [Anonymizováno].

15. Žalobce předložil soudu spolu s rozšířením žalobního návrhu nové ohodnocení bolestného a ztížení společenského uplatnění ve znaleckém posudku [tituly před jménem] [jméno FO], [jméno FO], znalce pro obor zdravotnictví, odvětví stanovení nemateriální újmy na zdraví ze dne [datum] číslo [Anonymizováno]. Oproti předchozímu ohodnocení [tituly před jménem] [jméno FO] upravil znalec ohodnocení bolestného na celkovou částku [částka] do roku 2020. Do těchto vytrpěných bolestí zahrnul ránu vlasové části-excize z oblasti čela [datum] a dolní části zad z [datum], odběr retroaurikulárního štěpu z [datum], jeho reexcize z čela, extirpace lymfatické uzliny levé části krku z [datum], reextirpace z oblasti čela z [datum], excize névu břicha z [datum], reextirpace z oblasti čela z [datum], reexcize z čela kryta štěpem z [datum], rána stehna hluboká nepronikající ke kosti –odběr štěpu z [datum], rána na krku hluboká –extirpace lymfatické uzliny z [datum], cizí těleso v průdušnici-bronchoskopie [datum], rána na krku hluboká-radikální bloková krční disekce vlevo z [datum], traumatický šok (bezprostřední,opožděný), v roce 2018 rána paže nepronikající ke kosti z [datum], rána na krku hluboká 1 cm z [datum], v roce 2019 rána stěny hrudníku z [datum] a v roce 2020 rána vlasové části nepronikající ke kosti z [datum].

16. Soud ustanovil za účelem posouzení postupu žalovaného [Anonymizováno] z oboru zdravotnictví, odvětví dermatovenerologie [tituly před jménem] [jméno FO] [tituly za jménem] v usnesení ze dne [datum] č.j. [spisová značka]. V posudku ze dne [datum] uvedla, že samotné vyhodnocení nálezu žalovaným jako keratom či aktinická keratóza, což jsou běžné kožní útvary, nevede k nezbytnosti provedení histologického vyšetření. To až v případě netypického klinického obrazu či opětovného výskytu. Podle znalkyně aktinická keratóza je významné kožní onemocnění, které je spojeno s možností vzniku kožního karcinomu (spinaliomu), ale také předpovídá možnost vzniku maligního melanomu. Popisovala aktinickou keratózu jako ložisko červené, hnědé či barvy kůže o průměru nejčastěji do 1cm, s drsným povrchem a šupinami, po odstranění šupiny na povrchu může spodina krvácet. Diagnostika je klinická pohledem, event. pohmatem, ke zpřesnění lze využít dermatoskop. K následnému odeslání vzorku na histopatologické vyšetření je indikací netypický klinický obraz, přítomnost vředu, krvácení, rychlý růst, velikost nad 1cm nebo přítomnost pigmentace, bolestivost a svědění. Dále recidiva projevu nebo neadekvátní odpověď na léčbu. Léčba –fyzikální ( zmrazení tekutým dusíkem, chemický peeling, fotodynamická terapie) chirurgické ( kyretáž, abraze lžičkou či kyretou nebo odpařením ablačními lasery), při diagnostických pochybnostech se doporučuje excise. Průběh jednotlivé aktinické keratózy nelze předpovědět, protože zčásti se může vyvinout spinaliom, léčba je nutná. Postup žalovaného při vyhodnocení kožního útvaru považovala za správný, v běžné praxi se při podezření na aktinickou keratózu provádí klinické vyšetření, které samo o sobě v typických případech a u jinak nerizikových pacientů stačí.

17. Znalkyně byla dále vyslechnuta při jednání soudu dne [datum], kdy uvedla, že jiné podklady než založené ve spise nevyžadovala. Pokud předchozí znalkyně [právnická osoba] popisuje útvar na straně 2 posudku, jedná se již o nález z [Anonymizováno] v roce 2017, takto však žalovaný nález nepopisoval. Podle znalkyně by histologické vyšetření nemuselo stanovit diagnosu maligního melanomu najisto, jedná se o jednu z nejsložitějších, která je často předmětem tzv. druhého čtení. Míra pravděpodobnosti je však vyšší než klinické vyšetření. Do nejrizikovější skupiny pro výskyt melanomu patří skupina mužů nad 55 let a další rizikový faktor je výskyt u rodičů pacienta.

18. Znalkyně byla vyslechnuta také odvolacím soudem při jednání dne [datum] ( č.l.[Anonymizováno] spisu), kdy se vyjadřovala k popisu útvaru samotným žalobcem při jeho výpovědi před soudem prvního stupně. Uvedla, že popis pacienta a terminologie lékaře se mohou lišit, což je také důvod proč žalobce nevyšetřovala. V jeho popise postrádá např. šupinky, ale je otázkou, zda by si tohoto sám všiml. Tento popis však její závěry nemění. K vývoji onemocnění v případě jeho zjištění již [datum] sdělila, že zdravotní stav a vývoj by mohl být příznivější, nelze však určit v jakém směru. Melanom je nádor, u něhož je velmi těžké vývoj odhadnout, nesplňuje kritéria klasických nádorů. Pravděpodobně již při tomto prvotním vyšetření byl útvar maligního charakteru.

19. Dále byla znalkyně slyšena soudem prvního stupně po vydání zrušujícího nálezu Ústavního soudu dne [datum] k otázce postupu při vyšetření pacienta v podmínkách běžného kožního praktika. K tomuto uvedla, že prvotně by zjišťovala po jakou dobu, nebo jak dlouho se útvar na čele nalézá, zda nepůsobí nějaké obtíže. Má na mysli bolest, svědění, či se jinak nemění. Poté by přistoupila k vyšetření útvaru nejprve pohledem, eventuálně pohmatem. Dle konkrétní situace, by přistoupila k dalším vyšetřovacím metodám, užití dermatoskopu a to buď ručního, či za použití digitálního, který uchovává záznam toho útvaru v přístroji. Rozdíl mezi zjištěním pohledem a dermatoskopem popsala tak, že pohledem vidí ten útvar, jeho velikost, avšak dermatoskopem lépe zkoumá složení léze. Dá se říci, že vyšetření digitálním dermatoskopem je prospěšné jen u některých diagnóz, naopak u jiných útvarů může být zavádějící. Tímto by pro znalkyni mělo vyšetření být u konce a na základě tohoto by měla stanovit diagnózu a další postup. K otázce rodinné anamnézy uvedla, že jakákoliv anamnéza je součástí vyšetření, ať již např. osobní, rodinná, pracovní, farmakologická, sociální apod. ta by měla být zjišťována při prvé návštěvě a součástí zdravotní dokumentace. K podobě lékařské dokumentace uvedla, že její náležitosti a obsah jsou předepsány pojišťovnou, to i kontroluje. Mimo popsané anamnézy, by to měl být tedy i popis útvaru, což znamená zejména kde to je, jak dlouho to tam je, a jak to klinicky vypadá. Poslední popis záleží samozřejmě na tom konkrétním útvaru, v daném případě by postačovala velikost, tvar, barva a povrch. Zápis na č.l. [Anonymizováno] spisu považovala za strohý, jak již uváděla dříve. To co bylo uvedeno k náležitostem zdravotní dokumentace, by tam samozřejmě mělo být. V daném případě je však pro znalkyni podstatné, co tam konkrétně kolega viděl, a k jakému závěru dermatoskopicky dospěl. Šlo o zkušeného lékaře, pokud by tam byl začátečník, samozřejmě by požadovala popis přesnější. Zmínila současně, že pokud žalovaný diagnostikoval keratom, pak následně v lednu 2017 [tituly před jménem] [jméno FO] [Anonymizováno] popsal bazaliom, útvar asi 1 cm s vystouplými okraji, na kterých jsou cévy. K zjištění melanomu došlo až po provedení histologie. Proto usuzuje, že mohlo jít právě o nejhůře zjistitelný typ amelanotický útvar, neboť nebyla popsána ani ta pigmentace. Podotýkala, že je škoda, že pacient nešel na kontrolu následně na stejné pracoviště, neboť do Kolína se dostal po poměrně dlouhé době.

20. Soud provedl také účastnický výslech žalovaného, který k ošetření žalovaného uvedl, že v jeho ordinaci byl zřejmě poprvé, nebyl tam asi ani nikdo z jeho rodiny. Dobu ošetření odhadl na 10-15 minut, přičemž v uvedený den měl 74 návštěv, což bylo ovlivněno dramatickým nárůstem pacientů po předchozím ukončení praxe kolegyně v [Anonymizováno]. U žalobce prohlížel jen čelo, nevybavoval si, zda zjišťoval něco k jeho osobě či rodinné anamnéze. Trval na použití dermatoskopu, který blíže popisoval. K případnému odebrání biopsie využívá oddělení ORL či chirurgie, odhadl, že k histologii odesílá ze své ordinace cca 1 vzorek denně. Doplnil také seznam účtovaných výkonů pojišťovně za daný den, z něhož je patrné, že u žalobce bylo vykázáno 5 výkonů pod kódy [Anonymizováno], [Anonymizováno], [Anonymizováno], [Anonymizováno] a [Anonymizováno].

21. Dále ve věci ustanovil znalce z oboru zdravotnictví, odvětví onkologie [tituly před jménem] [jméno FO], [tituly za jménem] v usnesení č.j. [spisová značka] k podání odborného vyjádření ( po dohodě vzhledem k časově menší náročnosti), jehož úkolem bylo odkazem na veškeré prodělané lékařské výkony citované v posudku [tituly před jménem] [jméno FO], [jméno FO], posoudit, zda by byly nastaly či byly provedeny i v případě zjištění maligního melanomu žalobce při ošetření žalovaným dne [datum]. Znalec v posudku z [datum] dospěl k závěru, že žádný z uvedených výkonů ve shodě s vědeckou logikou není zapříčiněn pochybením žalovaného, respektive onkologická diagnostika a léčba žalobce má svůj řád, jednotlivé kroky zdůvodněny a všechny zákroky by podstoupil i tehdy, byl-li by melanom diagnostikován v srpnu 2016. V nálezu posudku rozporoval mimo jiné závěr [podezřelý výraz] o nezbytném bioptickém posouzení každého odstraněného kožního útvaru. Uvedl, že žádný takový standard v České dermatovenerologické společnosti, Společnosti českých patologů, České lékařské společnosti nebo jiné, i zahraniční odborné společnosti neexistuje. Odborně správný je takový postup a používá ho napříč republikou většina pracovišť, že k histopatologickému vyšetření se odesílají pouze vzorky, u nichž lze důvodně předpokládat, že se jedná o nádor. To v tomto případě nenastalo. U žalobce bylo provedeno vyšetření se závěrem nemelanocytární léze a pro ten časový okamžik bylo i správně ukončeno. Předpokládá, že v případě recidivy na podobném místě kterýkoliv lékař odešle biopsii na mikroskopickou analýzu, protože její neprovedení v druhé době by již byla druhá chyba. Navštívil také [podezřelý výraz] [adresa], kde mimo zajištění podkladů v přílohách posudku hovořil i s lékaři onkologického oddělení. Poukázal, že v dokumentaci [tituly před jménem] [jméno FO] z [datum] je zaznamenána žádost o odstranění susp. bazaliomu. Tedy útvar na čele ani druhý dermatolog primárně za melanom nepovažoval. Ani třetí dermatolog [tituly před jménem] [jméno FO] nepopisuje ložiska na čele žalobce při vyšetření včetně dermatoskopu za recidivu melanomu, ale staví pracovní hypotézu před odstraněním jako „vs. seb verruka.“ Z výše uvedeného podle znalce vyplývá, že žalobce trpěl takovou formou melanomu, která nebyla odhalitelná běžným dermatologickým vyšetřením ani s využitím dermatoskopu. Žalovaný podle znalce v daný okamžik pro žalobce udělal to podstatné, tj. provedl vyšetření a odstranil rostoucí ložisko. Nemá současně smysl argumentovat rizikovostí žalobce k vzniku melanomu, protože jednak je toto ze strany žalobce nesprávně nadhodnoceno, jednak by to na léčebném postupu nic neměnilo.

22. Znalec byl následně k návrhu žalobce vyslechnut při jednání dne [datum], kdy na svých závěrech setrval, zdůraznil, že i z přiložené zdravotnické dokumentace vyplývá, že v případě žalobce šlo o nešťastnou situaci, kdy onemocnění imitovalo nezhoubné záležitosti a v podstatě tam podezřelého vůbec nic nebylo.

23. Soud provedl dále důkaz předžalobní výzvou k plnění, fakturou o vyúčtování znalečného [právnická osoba], která nebyla pro rozhodnutí soudu relevantní. Pro nadbytečnost neprováděl důkazy k vyčíslení újmy žalobce v posudcích [právnická osoba] a [tituly před jménem] [jméno FO].

24. Při právním hodnocení soud vycházel z následujících ustanovení níže citovaných právních předpisů.

25. Podle § 2910 občanského zákoníku, z.č. 89/2012 Sb. ( dále jen o.z.) škůdce, který vlastním zaviněním poruší povinnost stanovenou zákonem a zasáhne tak do absolutního práva poškozeného, nahradí poškozenému, co tím způsobil. Povinnost k náhradě vznikne i škůdci, který zasáhne do jiného práva poškozeného zaviněným porušením zákonné povinnosti stanovené na ochranu takového práva.

26. Podle § 2958 o.z. při ublížení na zdraví odčiní škůdce újmu poškozeného peněžitou náhradou, vyvažující plně vytrpěné bolesti a další nemajetkové újmy; vznikla-li poškozením zdraví překážka lepší budoucnosti poškozeného, nahradí mu škůdce i ztížení společenského uplatnění. Nelze-li výši náhrady takto určit, stanoví se podle zásad slušnosti.

27. Na daný vztah aplikoval také ustanovení zákona č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách. Podle § 4 odst. 5 tohoto zákona se náležitou odbornou úrovní rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti.

28. Podle § 2 odst. 1 tohoto zákona se poskytovatelem zdravotních služeb se rozumí fyzická nebo právnická osoba, která má oprávnění k poskytování zdravotních služeb podle tohoto zákona.

29. Zdravotní péčí se podle ust. § 2 odst. 4 tohoto zákona rozumí a) soubor činností a opatření prováděných u fyzických osob za účelem 1. předcházení, odhalení a odstranění nemoci, vady nebo zdravotního stavu (dále jen „nemoc“), 2. udržení, obnovení nebo zlepšení zdravotního a funkčního stavu, 3. udržení a prodloužení života a zmírnění utrpení, 4. pomoci při reprodukci a porodu, 5. posuzování zdravotního stavu, b) preventivní, diagnostické, léčebné, léčebně rehabilitační, ošetřovatelské nebo jiné zdravotní výkony prováděné zdravotnickými pracovníky (dále jen „zdravotní výkon“) za účelem podle písmene a), c) odborné lékařské vyšetření podle zákona o ochraně zdraví před škodlivými účinky návykových látek.

30. Podle § 3 odst. 1 tohoto zákona se pacientem rozumí fyzická osoba, které jsou poskytovány zdravotní služby.

31. Poskytovatel je podle § 45 odst. 1 tohoto zákona povinen poskytovat zdravotní služby na náležité odborné úrovni, vytvořit podmínky a opatření k zajištění uplatňování práv a povinností pacientů a dalších oprávněných osob, zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků při poskytování zdravotních služeb.

32. Dále tento zákon upravuje postup při vytváření a vedení zdravotnické dokumentace, kterou podle § 53 odst. 1 je poskytovatel, nejde-li o poskytování lékárenské péče v lékárně, povinen vést a uchovávat a nakládat s ní podle tohoto zákona a jiných právních předpisů. Zdravotnická dokumentace je souborem informací podle odstavce 2 vztahujících se k pacientovi, o němž je vedena.

33. Podle odst. 2 tohoto ustanovení zdravotnická dokumentace podle účelu jejího zaměření obsahuje a) identifikační údaje pacienta, kterými jsou jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození, identifikátor pacienta přidělený podle zákona o elektronizaci zdravotnictví (dále jen "identifikátor pacienta"), rodné číslo, je-li přiděleno, číslo pojištěnce veřejného zdravotního pojištění, není-li tímto číslem rodné číslo pacienta, adresu místa trvalého pobytu na území České republiky, jde-li o cizince místo hlášeného pobytu na území České republiky a v případě osoby bez trvalého pobytu na území České republiky adresu bydliště mimo území České republiky, b) pohlaví pacienta, c) identifikační údaje poskytovatele, kterými jsou jméno, popřípadě jména, příjmení poskytovatele a adresu místa poskytování zdravotních služeb v případě fyzické osoby, obchodní firmu nebo název poskytovatele, adresu sídla nebo adresu místa podnikání v případě právnické osoby, identifikační číslo, bylo-li přiděleno, název oddělení nebo obdobné části, je-li zdravotnické zařízení takto členěno, d) informace o zdravotním stavu pacienta, o průběhu a výsledku poskytovaných zdravotních služeb a o dalších významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta a s postupem při poskytování zdravotních služeb, e) údaje zjištěné z rodinné, osobní a pracovní anamnézy pacienta, a je-li to důvodné, též údaje ze sociální anamnézy, f) údaje vztahující se k úmrtí pacienta, g) další údaje podle tohoto zákona nebo jiných právních předpisů upravujících zdravotní služby nebo poskytování zdravotní péče.

34. Podle § 54 odst. 1 může být zdravotnická dokumentace za podmínek stanovených tímto zákonem vedena v listinné nebo elektronické podobě nebo v kombinaci obou těchto podob. V elektronické podobě je zdravotnická dokumentace pořizována, zpracovávána, ukládána a zprostředkovávána v digitální formě s využitím informačních technologií. Podle odst. 2 tohoto ustanovení musí být vedena průkazně, pravdivě, čitelně a musí být průběžně doplňována. Zápisy se provádějí bez zbytečného odkladu. Jde-li o poskytování akutní lůžkové péče, zápis o aktuálním zdravotním stavu pacienta se provádí nejméně jednou denně.

35. Soud prvého stupně, i v pořadí druhém rozhodnutí ve věci, neshledal žalobu po právu, a tuto v celém rozsahu zamítl. Učinil tak po doplnění dokazování po vydání zrušujícího nálezu Ústavního soudu ze dne [datum] sp.zn. [Anonymizováno] jsa vázán právním názorem tohoto soudu. Uvedené se týká zejména předčasnosti závěru o neunesení důkazního břemene žalobce a možném jeho obrácení. V daném případě je spor od samého počátku provázen důkazní nouzí ve vztahu k podobě a charakteru útvaru žalobce na čele, při jehož posouzení měl dle jeho názoru žalovaný pochybit. Žalobce sám žádnou dokumentací tohoto stavu nedisponoval, vzhledem k jeho nesouhlasu soud nemohl připojit ani zdravotní dokumentaci ( byť následnou). Sám žalovaný, jak konstatoval Ústavní soud, při vyhotovení lékařské zprávy mohl postupovat v rozporu s právními předpisy, neboť tato neobsahuje žádné relevantní informace. Navodil tedy otázku, zda žalovaný neporušil zákonnou povinnost řádného vedení lékařské dokumentace. V případě takového zjištění, by měla následovat úvaha soudu, kterého účastníka má břemeno (ne)prokázání skutkových tvrzení tížit. V důsledku obrácení důkazního břemene by byl presumován postup žalovaného non lege artis, ledaže by podal důkaz opaku.

36. Soud proto podrobil tuto otázku zkoumání a dalšímu dokazování, vyslechl k postupu řádného vedení samotného vyšetření a zdravotní dokumentace znovu znalkyni z oboru zdravotnictví, odvětví dermatovenerologie [tituly před jménem] [jméno FO] [tituly za jménem] a dospěl k závěru, že žalovaný tímto způsobem, jak při samotném vyšetření, tak tvorbě zdravotní dokumentace nepostupoval. Ačkoliv znalkyně opětovně poukazovala na letitou odbornost žalovaného, prioritu jeho diagnostiky, nelpěla na obsahu jeho lékařské zprávy tak jako v případě lékaře například s roční praxí, domnívá se soud, že požadavek na řádný postup při vyšetření pacienta, tvorbu a vedení lékařské dokumentace včetně využití dostupných vědeckých poznatků a diagnostických metod stíhá každého odborníka této profese, bez ohledu na délku praxe, počet ošetřených pacientů či jiné okolnosti. Žalovaným vyhotovená zpráva o prvé návštěvě žalobce v jeho ordinaci popisuje úkon jako: „exkochleace dermatoskopicky keratomu středu čela vl. a., s doporučením Framykoin 2x denně 4 dny a kontrola při potřebě.“ Neobsahuje žádné bližší údaje mimo jména, příjmení, rodného čísla o žalobci. Požadavek na tvorbu zdravotnické dokumentace není stanoven, jak uváděla znalkyně zejména pojišťovnou, tento je dán zákonem v citovaných ustanoveních zejm. § 53 a násl. z.č. 372/2011 Sb. Podle odst. 2 písm. d), e) tohoto ustanovení by měla obsahovat také informace o průběhu a výsledku poskytovaných zdravotních služeb, o dalších významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta a s postupem při jejich poskytování, dále údaje zjištěné z rodinné, osobní a pracovní anamnézy pacienta, a je-li to důvodné, též sociální anamnézy. Soudem citovaná lékařská zpráva tyto údaje neobsahuje. Jak uváděl i žalobce ve své výpovědi, žalovaný se ho na nic k jeho osobě neptal, útvar na čele během chvilky odstranil, neptal se ani na jeho věk a profesi, řešení považoval za jednoduchou záležitost, podle žalobce bylo vše vyřešeno v podstatě „ za pochodu.“ Žalovaný do uvedené zprávy žádné údaje pacienta týkající se jeho osoby, rodiny, zaměstnání nezapsal, blíže bohužel nepopsal ani podobu tohoto útvaru označeného jako keratom, tzn. velikost, barvu, přítomnost pigmentace či šupinek, jak zmiňovala i sama znalkyně. Z těchto důvodů soud vyzval žalovaného pod následky možného posouzení jeho postupu jako presumovaného protiprávního jednání non lege artis k doplnění tvrzení a důkazů týkajících se vedení samotného vyšetření, užití diagnostických metod a nástrojů, a jejich zaznamenání do zdravotní dokumentace v souladu s těmito požadavky. Učinil tak při jednání dne [datum]. Žalovaný na dané poučení reagoval podáním ze dne [datum], kde uvedl, že při vyšetření žalobce přicházejícího k vyšetření dne [datum] v pozdních odpoledních hodinách ke konci ordinace žalovaného (jako [podezřelý výraz]), a to mimo jakékoliv objednání, postupoval tak, že tohoto pacienta usadil do křesla a zmiňovaný výrůstek středu čela vyhodnotil aspekcí – pohledem (vizuálním zkoumáním) jako keratom - benigní epithelový nádor středu čela v predilekci aktinické keratosy a provedl exochleaci útvaru v injekční okrskové anestesii excochleační lžičkou - sterilním nástrojem, to vše po provedení předchozího vyšetření dermatoskopem. To, zda odebral rodinnou anamnézu, si žalovaný již nevybavuje, ale ani zjištění výskytu melanomu v rodině nevede, a ani v tomto případě by nevedlo, k automatickému vyžádání histologického vyšetření. Nález se při klinickém vyšetření pohledem jevil jako masivní hyperkeratosa až verrucosní hyperkeratosa a zákrok žalovaného směřoval k odstranění obligátní prekancerosy. Nebyl pigmentovaný, což si žalovaný ověřil i dermatoskopickým vyšetřením před zákrokem, snesení masivní hyperkeratosy nepovažoval za nutné ověřit histologicky, v dermatoskopickém vyšetření byly patrné pouze nánosy žlutavého keratinu. Trval na tom, že žalobce ošetřil dermatoskopicky, toto vyšetření trvalo krátce, pacient jej proto nemusel registrovat, tubus dermatoskopu měří 13 cm, má tlouštku 2,5 cm a byl schován v dlani žalovaného. V dopise žalobci žalovaný zmínil hyperpigmentovanou formu keratosy. Žalobce přišel k vyšetření v letní sezóně, snědě opálen na čele, žalovaný vyhodnotil nález jako reaktivní aktinickou hyperpigmentaci mimo nádor. Odkazoval na výkaz výkonů v daný den, který dohledal ve svém počítači, takto byly vykázány kódy [Anonymizováno] - cílené vyšetření dermatologem, [Anonymizováno]- mikroskopiocké vyšetření nativního preparátu - vyšetření dermatoskopem, [Anonymizováno] injekční okrsková anestesie + [Anonymizováno]- odstranění malých lézí kůže.

37. Mimo tento seznam výkonů žalovaný doplnil důkazní návrhy o účastnickou výpověď, kterou soud provedl a v níž žalovaný uvedl, že si nevybavuje, zda něco zjišťoval k osobě žalovaného či rodině, celé ošetření odhadoval na 10-15 minut a bylo zaměřené jen na útvar na čele. Dále popisoval průběh vyšetření v souladu s předchozími svými tvrzeními.

38. Soud za tohoto stavu dospěl k závěru, že takový postup žalovaného, který postrádá minimálně relevantní záznam ve zdravotnické dokumentaci, kdy žalovaný pochybil při jejím vedení a tvorbě, nevzal v potaz alespoň rodinnou anamnézu žalobce, nelze označit za postup lege artis dle § 4 odst. 5 zákona o zdravotních službách ve spojení s § 45 odst 1 a § 53 o zdravotnické dokumentaci. Ohledně dalšího postupu však učinil závěr, že toto samotné pochybení musí být provázáno příčinnou souvislostí se vzniklými následky, v daném případě v podobě odškodnění bolesti a ztížení společenského uplatnění. Dalším faktorem dle názoru soudu pro dané posouzení je i časová prodleva mezi opětovným výskytem tohoto útvaru a prvotním ošetřením žalobce v [podezřelý výraz] [adresa] dne [datum], když poukázal, že žalobce ve své výpovědi uvedl, že bulka opětovně narostla cca po 3 měsících od ošetření žalovaného, což časově spadá na konec měsíce listopadu 2016 a do konce ledna 2017 uplynuly další 2 měsíce. Z tohoto důvodu byl žalobce vyzván soudem k objasnění této prodlevy a doplnění důkazů k příčinné souvislosti. K tomuto v podání z [datum] žalobce uvedl, že shodně jako ohledně samotného postupu žalovaného non lege artis, ocitá se i ohledně této otázky v důkazní nouzi. Nadto jde o otázku odbornou, jejíž posouzení bude také čistě hypotetické. K časové prodlevě uvedl, že jeho odhad byl spíše domněnka se slovním obratem „circa,“ netušil, že má na čele nádor, kontaktoval telefonicky kožní oddělení [podezřelý výraz] a termín [datum] mu byl přidělen.

39. Soud ohledně této otázky vycházel z dosavadní judikatorní praxe týkající se otázky tzv. kauzálního nexu, zejména rozsudků Nejvyššího soudu České republiky sp.zn. 25 Cdo 1222/2012 z 3.2.2015 a sp.zn. 25 Cdo 83/2019 z 5.9.2019. Tato rozhodnutí vychází ze základního principu, na kterém je odpovědnost za vzniklou újmu (škodu) založena, a to zda protiprávní úkon škůdce, případně právem kvalifikovaná okolnost a vzniklá škoda na straně poškozeného jsou ve vzájemném poměru příčiny a následku. Otázka příčinné souvislosti je otázkou skutkovou ( viz rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 21.2.2002 sp.zn. 21 Cdo 300/2021, Soubor rozhodnutí Nejvyššího soudu C.H. Beck, C 1025). Příčinná souvislost se nepředpokládá, nýbrž musí být prokázána, a v tomto směru jde o otázku skutkových zjištění. Právní posouzení příčinné souvislosti spočívá ve stanovení, mezi jakými skutkovými okolnostmi má být její existence zjišťována, případně zda a jaké okolnosti jsou způsobilé tento vztah vyloučit ( viz rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 6.11.2007 sp.zn. 21 Cdo 3334/2006, Soubor rozhodnutí Nejvyššího soudu C.H. Beck, pod C 5514). O vztah příčinné souvislosti se jedná, vznikla-li škoda následkem protiprávního úkonu škůdce, tedy je-li jeho jednání a škoda ve vzájemném poměru příčiny a následku, tudíž je-li doloženo, že nebýt protiprávního úkonu, ke škodě by nedošlo ( conditio sine qua non). Byla-li příčinnou vzniku škody jiná skutečnost, odpovědnost za škodu nenastává. Takových příčin může být několik, ať již v jednom časovém okamžiku, či následně, tudíž je třeba tyto odlišit na příčiny právně významné od těch právně nevýznamných, což řeší teorie tzv. adekvátnosti kauzálního nexu, založená na principu vyloučení netypických škod vzniklých v důsledku náhodných okolností a nepředvídatelných jevů, a škůdci přičítat jen ty, které mohl případně předvídat. Konečně pak soud odkazoval na rozhodnutí Nejvyššího soudu České republiky z 9.2.2022 sp.zn. 31 Cdo 2376/2021 zabývající se právě specifiky medicínských sporů, kdy vztah příčiny a následku nelze postavit často zcela na jisto, nicméně je třeba i tak jej prokázat alespoň ve vysoké míře pravděpodobnosti, problémem tzv. defenzivní medicíny a možným narušením principu právní jistoty a rovnosti před zákonem připuštěním odpovědnosti za ztrátu šance. Ve světle těchto závěrů se soud zabýval otázkou vztahu protiprávního jednání žalovaného, jak bylo vyhodnoceno výše a následky v podobě řady prodělaných zákroků, výkonů a operací žalobce v průběhu roku 2017 až 2020, zda tyto všechny lze přičítat k tíži žalovaného, či zda některé z nich by nenastaly i bez jeho působení. Pokud již při prvotním ošetření žalobce žalovaným v srpnu 2016 by bylo přistoupeno k léčbě útvaru jako melanomu, lze usoudit, že by následovala pravděpodobně řada zákroků, které by prodělal již v této fázi léčby, totožných s výkony a následky zahrnutými v obou nárocích. Soud posouzení této odborné otázky zadal znalci z oboru zdravotnictví, odvětví různá, specializace onkologie [tituly před jménem] [jméno FO] [tituly za jménem] Znalec shodně jako předchozí znalkyně uzavřel, že onemocnění žalobce vykazovalo bohužel netypické příznaky, což znalec ověřil i přiloženou zdravotnickou dokumentací, kdy ani další odborníci v [podezřelý výraz] nepovažovali tento útvar primárně jako melanom. Poukázal, že jde o záludné onemocnění, které probíhá nepředvídatelně. Zdůraznil, že žalovaný v daný okamžik a čas učinil vše potřebné, provedl vyšetření a rostoucí ložisko odstranil. Ke stanovení správné diagnózy byla podstatná právě až recidiva v krátkém časovém odstupu. Nadto uzavřel, že veškeré diagnostické a terapeutické kroky by u žalobce nastaly i v případě odeslání vzorku na histopatologické vyšetření a prokázání melanomu již při vyšetření ze dne [datum]. Vzhledem k tomuto závěru dalšího znalce ve věci o nedůvodnosti samotného základu nároku, který koresponduje i se znalkyní z oboru dermatovenerologie, soud žalobu v celém rozsahu opět zamítl, dalšími důkazy k výši újmy se, jak bylo uvedeno, nezabýval..

40. Pokud jde o náklady řízení, rozhodl soud totožně jako v předchozím řízení a setrval na existenci okolností vylučujících jejich náhradu ve prospěch žalované strany aplikací § 150 o.s.ř., která by měla spolu s vedlejším účastníkem právo na jejich náhradu dle zásady plného úspěchu ve sporu. Shodně jako v předešlém rozhodnutí poukazuje, že pochybení na straně žalovaného ve vztahu k jeho zákonným povinnostem bylo shledáno. Žalovaný řádně nezdokumentoval útvar na čele žalobce, čímž ztížil minimálně postup v tomto řízení, sice již nikoliv se závěrem o neunesení důkazního břemene žalobcem, avšak v jeho obrácení až v důsledku zrušujícího rozhodnutí Ústavního soudu, s předpokladem dalších nákladů. Soud se domnívá, jak uváděl i posledně ustanovený znalec, že tento spor je vzhledem k samotnému jeho charakteru, průběhu či podobě tohoto útvaru nešťastným, v počátcích ovlivněný různými odbornými hodnoceními tohoto postupu vedoucími k uplatnění žaloby. Vzhledem k těmto okolnostem nepovažuje soud za spravedlivé, aby byla žalobci uložena byť částečná náhrada nákladů žalované strany včetně vedlejší účastnice.

41. Posledně uvedené hodnocení nemá vliv na otázku náhrady nákladů řízení vůči státu, které uložil žalobci dle principu neúspěchu ve sporu nahradit dle § 148 odst. 1 o.s.ř., u něhož podmínky pro osvobození od placení soudních poplatků současně neshledal. Soud již vynaložil náklady za znalečné vyplacené znalkyni dle usnesení ze dne [datum] č.j. [spisová značka] v částce [částka], znalci [tituly před jménem] [jméno FO] bylo dosud přiznáno a vyplaceno [částka] dle rozhodnutí ze [datum] č.j. [spisová značka], další náklady za výslech nebyly pravomocně vyčísleny, proto tyto budou vypočteny samostatným rozhodnutím dle § 151 odst. 6 o.s.ř. Lhůtu k plnění této posledně uložené povinnosti stanovil delší než zákonnou třídenní vzhledem k předpokládané výši 1 měsíc od právní moci tohoto dalšího rozhodnutí.

Poučení