17 Ad 12/2024– 37

Rubrum

Městský soud v Praze rozhodl v senátě složeném z předsedy Milana Taubera, soudců Vadima Hlavatého a Marka Zimy ve věci žalobce: proti žalované: nezl. M. S. bytem XXXX zastoupen zákonnou zástupkyní V. S. K. bytem tamtéž právně zastoupen advokátkou JUDr. Barborou Steinlauf sídlem Fetrovská 893/29, Praha 6 Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky sídlem Drahobejlova 1404/4, Praha 9 o žalobě proti rozhodnutí Revizní komise Vojenské zdravotní pojišťovny České republiky ze dne 7. 5. 2024, č. j. 1/150/1108175–2024, takto:

Výrok

I. Rozhodnutí Revizní komise Vojenské zdravotní pojišťovny České republiky ze dne 7. 5. 2024, č. j. 1/150/1108175–2024, se zrušuje a věc se vrací žalované k dalšímu řízení.

II. Žalovaná je povinna zaplatit žalobci na náhradě nákladů řízení 17 363 Kč, a to do jednoho měsíce od právní moci tohoto rozsudku do rukou jeho zástupkyně JUDr. Barbory Steinlauf, advokátky.

Odůvodnění

I. Základ sporu

1. Žalobce brojí proti v záhlaví uvedenému rozhodnutí žalované, kterým bylo zamítnuto odvolání žalobce a potvrzeno předcházející rozhodnutí žalované ze dne 25. 3. 2024, č. j. 450868–2024–3, kterým byla zamítnuta žalobcova žádost dle § 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „ZVZP“), o úhradu léčivého přípravku KUVAN 100MG TBL SOL 120 (SAPROPTERIN), kód SÚKL: 0500870 (dále jen „LP KUVAN“).

2. Žalobci byla diagnostikována porucha metabolismu fenylketonurie v nemaligní formě, která vyžaduje dodržování přísné nízkobílkovinné diety. Pro pacienty s fenylketonurií v nemaligní formě přitom není LP KUVAN na základě rozhodnutí Státního ústavu pro kontrolu léčiv (dále jen „SÚKL“) ze dne 27. 9. 2018, č. j. sukl335289/2018, hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění – LP KUVAN je hrazen z prostředků zdravotního pojištění pouze v případě maligní formy onemocnění (tj. má–li pacient společně s fenylketonurií spojený deficit tetrahydrobiopterinu). LP KUVAN proto není v případě žalobce automaticky hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění, byť se jedná o lék indikovaný dle souhrnu údajů o přípravku pro léčbu pacientů s jakoukoli formou fenylketonurie.

II. Obsah žaloby

3. Žalobce považuje napadené rozhodnutí za nezákonné, konkrétně z důvodu nepřezkoumatelnosti, v důsledku čehož žalovaná nesprávně interpretovala splnění podmínek v § 16 ZVZP, tj. podmínky výjimečnosti případu i jediné možné léčby. Žalovaná se dle žalobce dále nedostatečně vyjádřila ke splnění podmínky výjimečné situace žalobce a nezohlednila související rozhodovací praxi správních soudů, jakož i žalobcovy odvolací námitky. Napadené rozhodnutí dle žalobce rovněž neodpovídá účelu § 16 ZVZP, kterým je vytvoření pojistky pro realizaci práva na úhradu zdravotních služeb ze systému veřejného zdravotního pojištění, ani principům mezinárodního práva, zejména Úmluvě o právech dítěte, konkrétně závazku signatářů respektovat právo dítěte na požívání nejvyššího dosažitelného standardu zdraví.

4. Ohledně výjimečnosti případu žalovaná dle žalobce nevyhodnotila, že striktní dodržování diety není v případě žalobcova věku slučitelné s jeho zapojením do dětského kolektivu a docházením do mateřské školy.

5. V souvislosti s podmínkou jediné možné léčby žalovaná neměla dle žalobce zohlednit, že léčba pomocí LP KUVAN je efektivnější a bezpečnější než prosté dodržování dietního režimu. Žalovaná konkrétně vychází z mylné premisy, že u žalobce bude možné dodržovat aktuální standard dietních opatření ve stejné míře po celý život, což ovšem je dle žalobce jen nepravděpodobné, protože by vzhledem ke svému věku měl začít docházet do mateřské školy a zapojovat se do dětského kolektivu, čímž dojde ke zvýšení složitosti dodržet přísná dietní opatření, jelikož žalobce není ve věku, aby si mohl hlídat dietu samostatně bez dohledu rodičů. Dle žalobce je prokázané, že na základě zátěžového testu provedeného v období října 2023 do ledna 2024 reaguje nadprůměrně pozitivně na léčbu pomocí LP KUVAN, tudíž splňuje podmínky pro léčbu LP KUVAN a uvedená léčba by u něj výrazně zvýšila efektivitu léčby fenylketonurie. V souvislosti s tím dodal, že je jen výjimečná možnost, aby byly skutečně vyčerpány všechny alternativní možnosti léčby, a proto zpravidla i v rámci mimořádné úhrady léčby dle § 16 ZVZP bude nutné vyhodnocovat, jak se od sebe liší existující možnosti léčby z hlediska jejich efektivity a bezpečnosti.

6. Napadené rozhodnutí shledal žalobce v rozporu s ustálenou judikaturou Ústavního soudu, Nejvyššího správního soudu i Městského soudu v Praze, načež odkázal na rozsudky Nejvyššího správního soudu ze dne 31. 1. 2023, č. j. 10 Ads 334/2022–41; a ze dne 27. 3. 2020, č. j. 5 Ads 131/2018–53; a na rozsudek Městského soudu v Praze ze dne 6. 3. 2018, č. j. 8 Ad 20/2017–51.

7. Žalobce rovněž shledal vadu v postupu žalované v tom, že nedostatečně zjistila skutkový stav, protože nevyzvala žalobce či jeho ošetřující lékařku k doložení lékařské zprávy, která by se specifičtěji vyjádřila k reakci žalobce na zátěžový test LP KUVAN, když shledala, že žalobcem předložená lékařská zpráva nebyla dle ní dostatečně průkazná z důvodu, že neobsahovala konkrétní hodnoty fenylalaninu za sledované období. Žalovaná tím měla v kontextu rozsudku Městského soudu v Praze ze dne 12. 6. 2024, č. j. 8 Ad 9/2024–126, porušit § 3 správního řádu.

8. Závěrem žalobce namítá, že jej žalovaná v souladu s § 36 odst. 3 správního řádu nepoučila o jeho právu vyjádřit se ke shromážděným podkladům pro rozhodnutí.

9. Na základě výše uvedeného proto žalobce soudu navrhuje zrušit rozhodnutí obou stupňů a vrátit věc žalované k dalšímu řízení.

III. Vyjádření žalované k podané žalobě

10. Žalovaná se vyjádřila, že po posouzení žádosti dospěla v souladu s § 16 ZVZP k závěru, že žalobce nesplňuje podmínku jediné možnosti léčby ani podmínku výjimečnosti.

11. K podmínce jediné možnosti léčby žalovaná uvedla, že v případě žalobce připadá v úvahu léčba pomocí nízkobílkovinné diety, která je ostatně žalobcem dle lékařské zprávy ošetřující lékařky ze dne 26. 1. 2024 dodržována a zdravotní stav žalobce je tudíž dobře kompenzován. Dle žalované neplatí, že by v důsledku léčby pomocí LP KUVAN bylo možné od dietních opatření zcela upustit, ta by bylo možné nejvýše částečně uvolnit, protože fakticky zčásti nahrazuje dietní opatření. LP KUVAN sám o sobě nemá dle žalované přímý vliv na neurologický, kognitivní či psychiatrický vývoj pacienta, tudíž nelze tvrdit, že by užívání LP KUVAN představovalo účinnější léčbu než dodržování dietních opatření. K tomu žalovaná dodala, že na nízkobílkovinnou léčbu poskytuje příspěvek z fondu prevence.

12. K podmínce výjimečnosti žalovaná uvedla, že se fenylketonurie jakožto dědičné onemocnění zpravidla zjišťuje v rámci novorozeneckého screeningu, a proto nízký věk žalobce nemůže sám o sobě splnit kritérium výjimečnosti, jelikož si všichni pacienti s uvedeným onemocněním musí projít totožnými obtížemi souvisejícími s věkem jako žalobce. Věk žalobce dále nelze dle žalované v návaznosti na rozsudek Nejvyššího správního soudu sp. zn. 5 Ads 131/2018 považovat za jediné kritérium pro přiznání nároku na mimořádnou úhradu dle § 16 ZVZP, jelikož by takový postup vedl k nepřiměřené zátěži systému veřejného zdravotního pojištění. Odkaz žalobce na rozsudek Městského soudu v Praze sp. zn. 8 Ad 20/2017, resp. rozsudek Nejvyššího správního soudu sp. zn. 5 Ads 131/2018 nepovažuje žalovaná za přiléhavý, neboť v tomto případu soudy shledaly naplnění kritéria výjimečnosti nikoli v dětském věku žadatelky, ale zejména v účasti žadatelky v pětileté klinické studii, což ovšem není případ žalobce. Výjimečnost by zároveň dle žalované nemohla naplnit ani pozitivní indikace léčby LP KUVAN, jelikož tím by se žalobce neodlišoval od jiných pacientů, u nichž je indikována léčba LP KUVAN, ovšem nemají nárok na úhradu LP KUVAN z veřejného zdravotního pojištění.

13. Přiznala–li by žalovaná žalobci mimořádnou úhradu LP KUVAN dle § 16 ZVZP, musela by tuto úhradu přiznat i ostatním dětským pacientům, kteří nesplňují podmínky úhrady dle výše uvedeného rozhodnutí SÚKL, což by fakticky znamenalo obcházení působnosti SÚKL na poli rozhodování o úhradě léčivých přípravků z veřejného zdravotního pojištění a režimu stanovení výše a podmínek úhrady léčivých přípravků ze zdravotního pojištění dle ZVZP, což by ani nebylo v souladu s rozsudkem Nejvyššího správního soudu ze dne 6. 9. 2023, č. j. 7 Ads 37/2023–38, a mimoto by to vedlo k nepřiměřené finanční zátěži systému veřejného zdravotního pojištění, protože takovým pacientům by bylo nutné LP KUVAN hradit nikoli pouze jednorázově, nýbrž zřejmě po celý jejich život.

14. K namítaným procesním pochybením žalovaná uvedla, že žalobci bylo 14. 3. 2024 doručeno oznámení obsahující poučení o právech účastníka řízení, ve kterém bylo uvedeno, že žalobce má možnost se ve lhůtě 3 pracovních dnů od doručení oznámení vyjádřit k podkladům rozhodnutí, přičemž ve věci žalovaná rozhodla v prvním stupni až 25. 3. 2024.

15. Žalovaná dále uvedla, že si nevyžádala doplnění lékařské zprávy, jelikož pro rozhodnutí žalované neměla skutečnost indikace léčby LP KUVAN u žalobce vliv, protože byť by bylo prokázáno, že žalobce reaguje pozitivně na léčbu LP KUVAN, stále by u žalobce nedošlo ke splnění kritérií jediné možné léčby a výjimečnosti. Otázka indikace léčby v případě žalobce proto dle žalované nebyla důvodem zamítnutí žalobcovy žádosti dle § 16 ZVZP.

16. Na základě výše uvedeného navrhuje žalovaná soudu žalobu jako nedůvodnou zamítnout.

IV. Ústní jednání

17. Při jednání, které se u zdejšího soudu konalo dne 27. 1. 2025, setrvaly obě strany na svých návrzích a argumentech.

18. Žalobce navrhl provést jako důkaz e–mailovou komunikaci mezi jeho ošetřující lékařkou a jeho otcem, proběhlou po vydání napadeného rozhodnutí, která obsahuje informaci, že v návaznosti na recentní tržní vývoj došlo k dramatickému poklesu ceny léčivých přípravků s léčivou látkou SAPROPTERIN, a tedy ke zvýšení nákladové efektivity užívání těchto léčivých přípravků. Provedení tohoto důkazu bylo soudem zamítnuto, jelikož dokumentuje skutkový stav až po vydání napadeného rozhodnutí, ovšem soud je dle § 75 odst. 2 zákona č. 150/2002 Sb., soudní řád správní (dále jen „s. ř. s.“), vázán skutkovým i právním stavem k době rozhodování správního orgánu.

19. Žalovaná navrhla provést důkaz rozhodnutím SÚKL o registraci LP KUVAN a souhrnem údajů o LP KUVAN. Jelikož se v obou případech jednalo o skutečnosti mezi stranami nesporné, nebyly uvedené důkazy provedeny.

V. Posouzení žaloby Městským soudem v Praze

20. Městský soud v Praze přezkoumal žalobou napadené rozhodnutí v rozsahu uplatněných žalobních bodů, jimiž je vázán (§ 75 odst. 2 věta první s. ř. s.), a vycházel přitom ze skutkového i právního stavu, který tu byl v době rozhodování správního orgánu.

21. Žaloba je důvodná.

22. Úvodem musí soud uvést, že žalovaná poskytla žalobci možnost vyjádřit se k podkladům rozhodnutí. Jak vyplývá ze spisového materiálu, žalobci bylo dne 14. 3. 2024 doručeno oznámení o zahájení správního řízení ze dne 5. 3. 2024, č. j. 450868–2024–2, jehož součástí bylo poučení, že žalobce má možnost se ve lhůtě 3 pracovních dnů ode dne doručení seznámit s podklady pro rozhodnutí a vyjádřit k nim. Jelikož toto oznámení bylo doručeno zástupkyni žalobce ve čtvrtek 14. 3. 2024, uplynula tato lhůta v úterý 19. 3. 2024, tj. žalobce měl ve skutečnosti lhůtu pro vyjádření se k podkladům rozhodnutí (ne tak již ale pro seznámení s nimi) pět kalendářních dnů. Byť lze v obecné rovině považovat lhůtu tří pracovních dnů pro seznámení se s podklady za hraniční, nelze pominout, že žalovaná uvedenou lhůtu nevyužila, protože k vydání prvostupňového rozhodnutí přistoupila až 25. 3. 2024, tj. téměř týden po uplynutí lhůty. Ze správního spisu dále vyplývá, že žalobce právo vyjádřit se k podkladům rozhodnutí či nahlížet do spisu nevyužil, přičemž ve spisu není dostupná ani indicie (a ostatně žalobce ani netvrdí), že by (marně) usiloval o prodloužení uvedené lhůty.

23. Soudu proto v tomto směru nezbývá než uzavřít, že žalobce nebyl postupem žalované zkrácen na svých procesních právech.

24. Rovněž nelze přisvědčit žalobcem tvrzené nepřezkoumatelnosti napadeného rozhodnutí. V obecné rovině je rozhodnutí nepřezkoumatelné pro nedostatek důvodů, jestliže z jeho odůvodnění není seznatelné, z jakého důvodu správní orgán považuje námitky účastníka za liché, mylné nebo vyvrácené, které skutečnosti vzal za podklad svého rozhodnutí, proč považuje skutečnosti tvrzené účastníkem za nerozhodné, nesprávné nebo jinými řádně provedenými důkazy vyvrácené, podle které právní normy rozhodl a jakými úvahami se řídil při hodnocení důkazů. Tento důvod nepřezkoumatelnosti přitom musí být vykládán ve svém skutečném smyslu, tedy jako nemožnost přezkoumat určité rozhodnutí pro nemožnost zjistit v něm jeho obsah nebo důvody, pro které bylo vydáno (viz usnesení rozšířeného senátu Nejvyššího správního soudu ze dne 19. 2. 2008, č. j. 7 Afs 212/2006–74, č. 1566/2008 Sb. NSS). Z napadeného rozhodnutí bylo přitom jasné, na základě jakých důvodů žalovaná vydala uvedené rozhodnutí, a které úvahy ji k tomu vedly, resp. z jakých důvodů nepřisvědčila konkrétním žalobcovým odvolacím důvodům. Otázka správnosti těchto úvah, resp. právního hodnocení pak není otázkou nepřezkoumatelnosti rozhodnutí.

25. Napadené rozhodnutí je však nezákonné z důvodu potřeby zásadního doplnění skutkového stavu.

26. Žalovaná zamítla žádost v prvostupňovém rozhodnutí s poukazem na to, že žalobce nesplňuje podmínky dle § 16 ZVZP. Dle uvedeného ustanovení příslušná zdravotní pojišťovna hradí postupem podle § 19 odst. 1 písm. a) ve výjimečných případech zdravotní služby jinak ze zdravotního pojištění nehrazené, je–li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce. Dle konstantní judikatury správních soudů (srov. např. rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 31. 1. 2023, č. j. 10 Ads 334/2022–41, bod 8) je tudíž pro schválení úhrady zdravotní služby dle uvedeného ustanovení třeba splnit současně tři podmínky: a. jedná se o zdravotní službu jinak nehrazenou, b. jedná se o zdravotní službu, která je jedinou možností z hlediska zdravotního stavu žadatele, a c. případ je výjimečný.

27. Mezi stranami je nesporná první shora uvedená podmínka, sporné je splnění dvou dále uvedených podmínek, tj. výjimečnosti případu a jediné možnosti citované zdravotní služby.

28. Žalobce ve zkratce dovozuje splnění podmínky jediné možnosti léčby i výjimečnosti případu ve věku žalobce, a nadprůměrné reakci žalobce na LP KUVAN, tudíž i vyšší efektivitě léčby pomocí LP KUVAN. Žalovaná oproti tomu nedovozuje splnění uvedených kritérií ve zkratce z toho důvodu, že se žalobce nijak neodlišuje od jiných případů pozitivní odezvy na léčbu pomocí LP KUVAN, protože žalobce uvádí převážně argumenty socio–ekonomického rázu, a zároveň má žalobce k dispozici léčbu pomocí nízkobílkovinné diety, která má rovnocennou účinnost jako léčba pomocí LP KUVAN.

29. Soud v uvedeném shledal, že závěr žalované ohledně absence výjimečnosti případu, je předčasný, a nemá plnou oporu ve správním spisu. Dle ve spise uvedené lékařské zprávy ošetřující lékařky ze dne 26. 1. 2024, resp. dle v ní referovaném zátěžovém testu LP KUVAN u žalobce, by měl žalobce být nejen vhodně indikován pro léčbu pomocí LP KUVAN, ale měl by vykazovat dokonce nadprůměrnou reakci po podání LP KUVAN, a to na základě žalobcovy specifické genetické predispozice. Žalovaná shledala předmětnou pasáž lékařské zprávy za neprůkaznou, protože dle ní neobsahovala dostatek dat. Žalovaná si ovšem nevyžádala žádné doplnění lékařské zprávy, neboť usuzovala, že ani případná nadprůměrná pozitivní reakce by v žalobcově případě nezaložila výjimečnost případu.

30. V tom ovšem žalovaná pochybila, neboť platilo–li by, že žalobce reaguje na LP KUVAN výrazně odlišně od jiných pacientů s diagnostikovanou fenylketonurií, mohlo by uvedené založit výjimečnost jeho případu. Každý případ dle § 16 ZVZP vyžaduje podle závěrů Ústavního soudu vyřčených v nálezu ze dne 13. 9. 2011, sp. zn. I. ÚS 2785/08, „posouzení individuálních rozměrů jednotlivého případu založených na zjištěných skutkových okolnostech“. Těmi zajisté může být právě pozitivně vymykající se reakce žalobcova organismu na LP KUVAN.

31. Jestliže žalovaná (správně) při posouzení případu žalobce vycházela z lékařské zprávy ošetřující lékařky ze dne 26. 1. 2024, kterou ovšem shledala nedostatečnou ohledně klíčové skutečnosti pro vyhodnocení výjimečnosti případu, měla s ohledem na výše uvedené a v souladu s judikaturou správních soudů (srov. rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 21. 1. 2020, č. j. 5 Ads 228/2019–81, bod 64; rozsudek Městského soudu v Praze ze dne 12. 6. 2024, č. j. 8 Ad 9/2024–126, bod. 41) vyvinout aktivitu směrující k náležitému zjištění skutkového stavu a docílit doplnění zprávy ošetřující lékařky, resp. od ní vyžádat dostupné podklady, a ne se jen omezit na konstatování, že jsou závěry ošetřující lékařky nedostatečně průkazné a vlastně pro věc nevýznamné.

32. Dalším sporným bodem je splnění jediné možnosti léčby. Žalovaná v kostce uvádí, že dodržování nízkobílkovinné diety má totožnou efektivitu, jako užívání LP KUVAN. Žalobce oproti tomu na základě lékařské zprávy ošetřujícího lékaře uvádí, že je u něj efektivita užívání LP KUVAN vyšší, protože je v průběhu života u pacientů vyšší pravděpodobnost nedodržení přísné diety a navazujících trvalých zdravotních následků, resp. u pacientů v dětském věku je nebezpečí nedodržení diety vyšší v důsledku toho, že mají být součástí dětského kolektivu.

33. Závěr ošetřující lékařky ohledně nedodržování diety sice není precizně odůvodněn – není např. jisté, zda se jedná o vlastní anekdotickou evidenci ošetřující lékařky, která může být zkreslena, nebo závěr přijatý na základě interpretace věrohodných statistických dat, ovšem žalovaná se s touto argumentací nevypořádává, pouze uvádí, že řádně držená dieta a aplikace LP KUVAN jsou efektivně srovnatelné. V praxi se přitom oba postoje objektivně vylučují – buď dodržování diety není problematické, a tedy se jedná o zcela srovnatelné léčebné postupy, nebo ve významném počtu případů dochází z objektivních příčin, mezi které může patřit i nízký věk pacienta a v jeho důsledku absence či relevantní snížení schopnosti určovat a ovládat své jednání, k porušování diety, a pak se o srovnatelné léčebné postupy může jednat pouze v ideálním a iluzorním případě (pak by bylo možné postoj žalované považovat za „knížecí radu“).

34. Soud nedisponuje kapacitami pro vyhodnocení statistických dat ohledně vývoje zdravotního stavu pacientů s diagnostikovanou fenylketonurií, žalovaná jakožto zdravotní pojišťovna nicméně musí reagovat na konkrétní argument ohledně neudržitelnosti, a tudíž i neefektivity čistě dietních opatření věrohodnou argumentací, ze které případně vyplyne opak. I v této rovině proto žalovaná musí dále doplnit skutková zjištění, a na jejich základě adekvátně rozhodnout. Její zatímní závěr vyřčený v napadeném rozhodnutí je proto předčasný.

35. Na výše uvedeném nic nemění fakt, že žalovaná nabízí příspěvky na nízkobílkovinnou dietu. Existence příspěvku totiž není relevantní pro otázku, zda dieta je či není rovnocenná s užíváním LP KUVAN. Žalobce přitom nikde neuvádí, že žádá o LP KUVAN pouze na základě finanční náročnosti speciální výživy pro pacienty s diagnostikovanou fenylketonurií. Argumentace žalované existencí finančního příspěvku je proto mimoběžná s hlavními žalobcovými argumenty.

36. Podmínka jediné možné léčby by rovněž mohla být splněna za situace, měl–li by žalobce výše citovanou genetickou predispozici pro léčbu pomocí LP KUVAN, která by žalobci umožnila co možná nejvíce normální život, a tím pádem výrazně zvýšila kvalitu jeho života. Za takové situace by nebylo možné hovořit o pouze marginálně vyšší účinnosti léčby pomocí LP KUVAN (srov. kupř. rozsudky Nejvyššího správního soudu ze dne 22. 2. 2023, č. j. 2 Ads 206/2022–66, bod 25; a ze dne 6. 9. 2023, č. j. 7 Ads 37/2023–38, bod 38).

37. Na tomto základě se proto jako mimoběžný (a i notně zavádějící) rovněž jeví argument žalované, že i v případě užívání LP KUVAN je nutné dodržovat dietní režim. Žalobce ani ošetřující lékařka neuvádějí, že by v případě léčby pomocí LP KUVAN přestali usilovat o dodržování dietních opatření, ale pouze že by užívání LP KUVAN podstatně snížilo hrozbu nevratného poškození zdraví žalobce, došlo–li by u něj k porušení dietního režimu. Argument žalované je tak srovnatelný s tvrzením, že očkování proti chřipce je nadbytečné, protože stačí, že organismus nebude vystaven viru chřipky, a tudíž vůbec neonemocní.

38. Žalovaná se rovněž vyjádřila, že by celoživotní úhrada LP KUVAN představovala nepřiměřenou finanční zátěž pro systém veřejného zdravotního pojištění. Žalovaná ovšem nastiňuje falešné dilema, kdy buďto nesmí být žalobci hrazen LP KUVAN, nebo bude muset docházet automaticky k celoživotní úhradě LP KUVAN všem pacientům s diagnostikovanou fenylketonurií. Tak tomu nicméně není, protože doplní–li žalovaná skutková zjištění, a následně dospěje k závěru, že situace žalobce je výjimečná v důsledku jeho genetické predispozice k léčbě pomocí LP KUVAN, pak nemusí poskytovat daný přípravek všem pacientům, kteří uvedenou predispozici nemají. Dospěje–li žalovaná naopak závěru, že je léčba pomocí LP KUVAN výrazně efektivnější v nízkém věku, např. protože malé děti nejsou s to samy od sebe dodržovat dietní opatření, pak bude případný postup dle § 16 ZVZP oprávněný v případě pacientů s nemaligní formou fenylketonurie pouze do určitého věku, od kterého budou pacienti schopni samostatně hlídat svou stravu.

VI. Závěr a rozhodnutí o nákladech řízení

39. Na základě shora uvedeného soud dospěl k závěru, že žaloba je důvodná, a napadené rozhodnutí podle § 78 odst. 1 s. ř. s. zrušil pro vady řízení a věc vrátil žalovanému k dalšímu řízení (§ 78 odst. 4 s. ř. s.). Byť žalobce navrhl rovněž zrušení prvostupňového rozhodnutí žalované, to soud nezrušil, protože se soudu nejeví prima facie vyloučena možnost zhojit existující vady řízení v rámci odvolacího řízení.

40. Právním názorem, který soud vyslovil v tomto rozsudku, je v dalším řízení správní orgán vázán (§ 78 odst. 5 s. ř. s.), tj. žalovaná doplní skutková zjištění ohledně tvrzené nadprůměrné reakce žalobce na LP KUVAN v důsledku genetické predispozice, i ohledně tvrzené nedostatečné efektivity čistě dietních opatření, a na základě takto doplněných skutkových zjištění opětovně vyhodnotí, zda žalobce splňuje kritérium výjimečnosti a jediné možné léčby.

41. O nákladech řízení soud rozhodl podle § 60 odst. 1 s. ř. s., podle kterého má účastník, který měl ve věci plný úspěch, právo na náhradu nákladů řízení před soudem, které důvodně vynaložil, proti účastníkovi, který ve věci úspěch neměl. Ve věci měl plný úspěch žalobce, tudíž výše nákladů řízení o žalobě sestává ze zaplaceného soudního poplatku ve výši 3 000 Kč za žalobu, a z nákladů na zastoupení advokátkou v rozsahu tří úkonů právní služby (převzetí a příprava zastoupení, žaloba, účast na jednání před soudem).

42. Pro určení výše náhrady za úkon právní služby jsou rozhodná dvě znění vyhlášky Ministerstva spravedlnosti č. 177/1996 Sb., advokátní tarif, konkrétně znění do 31. 12. 2024 a od 1. 1. 2025, resp. od účinnosti vyhlášky č. 258/2024 Sb., kterou se mění vyhláška Ministerstva spravedlnosti č. 177/1996 Sb., o odměnách advokátů a náhradách advokátů za poskytování právních služeb (advokátní tarif), ve znění pozdějších předpisů, dle jejíhož čl. II za právní služby poskytnuté přede dnem účinnosti novelizační vyhlášky přísluší odměna podle advokátního tarifu ve znění do 31. 12. 2024. Před účinností novelizační vyhlášky byly vykonány dva úkony právní služby (převzetí a příprava zastoupení a žaloba), po účinnosti byl vykonán jeden úkon právní služby (účast na jednání před soudem).

43. Ve znění advokátního tarifu do 31. 12. 2024 přísluší advokátovi odměna ve výši 3 100 Kč za dva úkony dle § 11 odst. 1 písm. a) a d) a dle § 9 odst. 4 písm. d) ve spojení s § 7 bod 5. advokátního tarifu včetně dvou režijních paušálů ve výši 300 Kč (§ 13 odst. 4 advokátního tarifu).

44. Ve znění advokátního tarifu po 1. 1. 2025 přísluší advokátovi odměna ve výši 4 620 Kč za úkon dle § 11 odst. 1 písm. g) a dle § 9 odst. 5 ve spojení s § 7 bod 5. advokátního tarifu včetně jednoho režijního paušálu ve výši 450 Kč (§ 13 odst. 4 advokátního tarifu).

45. Jelikož je zástupkyně žalobce plátcem daně z přidané hodnoty, navyšuje se dle § 57 odst. 2 s. ř. s. náhrada na zastoupení advokátem o výši této daně (21 %).

46. Náklady na zastoupení tak činí celkově po zaokrouhlení 17 363 Kč.

47. Byť žalobce požádal rovněž o náhradu za další poradu s advokátkou dne 4. 6. 2024, ze spisu není zřejmé, že by této další poradě předcházela první porada, která je inherentní součástí úkonu převzetí věci a příprava zastoupení dle § 11 odst. 1 písm. a) advokátního tarifu, jinými slovy nebylo doloženo, že se uskutečnily dvě porady advokáta s klientem. Z toho důvodu se za uvedený úkon žalobci náhrada nákladů nepřiznává.

Poučení

I. Základ sporu II. Obsah žaloby III. Vyjádření žalované k podané žalobě IV. Ústní jednání V. Posouzení žaloby Městským soudem v Praze VI. Závěr a rozhodnutí o nákladech řízení