6 C 292/2021 - 272

Rubrum

Okresní soud v Semilech rozhodl soudcem Mgr. Michalem Polákem ve věci žalobce: [Jméno žalobce], narozen [Datum narození žalobce] bytem [Adresa žalobce] zastoupený advokátkou [Jméno advokátky] sídlem [Adresa advokátky] proti žalované: [Jméno žalované] IČO: [IČO žalované], sídlem [Adresa žalované] zastoupena advokátem [Jméno advokáta] sídlem [Adresa advokáta] o náhradu újmy na zdraví takto:

Výrok

I. Zamítá se žaloba, kterou se žalobce domáhal zaplacení částky 665 756 Kč s úrokem z prodlení ve výši 8,5 % ročně od 1. 7. 2021 do zaplacení z částky 665 078 Kč a ve výši 8,5 % ročně ode dne podání žaloby do zaplacení z částky 678 Kč.

II. Žalobce je povinen do tří dnů od právní moci rozsudku zaplatit žalované náklady řízení ve výši 47 142,80 Kč k rukám [Jméno advokáta].

III. Žalobce je povinen do tří dnů od právní moci rozsudku zaplatit České republice – Okresnímu soudu v Semilech náklady řízení v plné výši, přičemž přesná částka bude vyčíslena v samostatném usnesení.

Odůvodnění

1. Žalobce se podanou žalobou domáhal zaplacení částky 665 756 Kč s přísl. jako náhrady škody za ztížení společenského uplatnění vzniklé v důsledku nesprávného lékařského postupu žalované. Uvedl, že dne 28. 12. 2017 byl ošetřen v chirurgické ambulanci [právnická osoba], kde byla zjištěna zlomenina základního článku V. prstu ruky nezasahující do kloubu prstů. Tentýž den byla žalobci u žalované v lokálním umrtvení provedena repozice a přiložena sádrová fixace. Na stejném pracovišti byl kontrolován 29. 12. 2017 pro extrémní bolesti. Byla přiložena nová sádrová fixace a podány intramuskulárně kortikoidy a antirevmatika. Dne 30. 12. 2017 byl žalobce ošetřen na chirurgické ambulanci [adresa]. Při vyšetření bylo konstatováno, že fixace je funkční, netísní, prokrvení periferie v normě. Byla ordinována analgetika. Dne 31. 12. 2017 byl přijat na chirurgické oddělení [adresa] s diagnózami kompartment syndrom levé ruky a stav po zlomenině základního článku V. prstu vlevo. V lokálním umrtvení byla provedena incise s protětím ligamenta karpi transversum, a byla nasazena antibiotika a podána analgetika, kortikotidy, antireumatika a léky proti otokům. Dne 2. 1. 2018 byl žalobce přeložen k žalované, kde probíhalo další léčení. Dne 2. 1. 2018 byl operován a dle záznamu byla provedena revize, drenáž karpálního tunelu a levého předloktí, fasciotomie předloktí vlevo, synovektomie a založení laváže. Dne 5. 1. 2018 v celkové anestezii byla provedena rozsáhlá dekomprese paže, předloktí, ruky a V. prstu. V mikrobiologickém vyšetření byl zjištěn stafylokokus aureus. Kdy byla kultivace nabrána, není z dokumentace jasné. Antibiotická léčba byla Augmentin a Entizol podávaný infuzně. Dne 5. 1. 2018 byl přeložen na ARO a chirurgické oddělení [adresa]. Vzhledem k suspektní pneumonii a respirační insuficienci byl žalobce ponechán na umělé plicní ventilaci. V dokumentaci není záznam, kdy byla umělá plicní ventilace ukončena. Dne 15. 1. 2018 přeložen z chirurgického oddělení zpět k žalované. Dne 15. 1. 2018 v celkové anestezii byl proveden převaz a sutura ran na dorzu. Dne 17. 1. 2018 v celkové anestezii byl proveden převaz, excochleace, adaptační sutura ve dlani, retrakce defektu na volární straně levého předloktí a založen COM systém. Dne 19. 1. 2018 byl proveden převaz v celkové anestezii a sblížení okrajů rány. Dne 22. 1. 2018 v celkové anestezii byl proveden převaz a zmenšení defektu zúžením COM. Dne 26. 1. 2018 proběhla v celkové anestezii operace, kožní plastika, autotransplantace kůže z pravého podbřišku + VAC. Dne 30. 1. 2018 proběhla další operace, výměna VAC na levém předloktí. Dne 2. 2. 2018 v celkové anestezii proběhla operace, při které byl odstraněn VAC sytém. Dle záznamů byly po celou dobu léčby odebírány vzorky na mikrobiologické vyšetření a biochemické a hematologické vyšetření. Antibiotická léčba byla pravidelně konzultována s antibiotickým střediskem. Dne 14. 2. 2018 byl žalobce propuštěn do domácí péče. V propouštěcí zprávě je uvedeno: „Pacient hospitalizován na našem oddělení pro těžkou flegmonu levé horní končetiny následující zavřenou zlomeninu základního článku, byly provedeny rozsáhlé fasciotomie na předloktí a ruce, byla adekvátní antibiotická léčba. Nyní není úplná dohojená ranka na základním článku V. prstu vlevo, kde došlo k výpadku kůže při nekróze, odkud byla opakovaně odebírána kultivace a vše je opakovaně negativní.“ Během hospitalizace a po propuštění probíhala rehabilitace. V únoru a březnu roku 2018 byl žalobce kontrolován v ambulanci žalované. Dne 19. 3. 2018 byl přijat a dne 20. 3. 2018 se podrobil operaci, kdy mu byl amputován malíček. U žalobce došlo k rozvoji flegmony předloktí, který je díky rychlému šíření nebezpečný a ohrožuje nejen osud končetiny, ale i pacienta. Žalobce si pro účely hodnocení léčebného postupu žalované nechal zpracovat znalecký posudek [tituly před jménem] [jméno FO], z něhož vyplývá, že „Dne 5. 1. 2018 byla provedena radikální, rozsáhlá fasciotomie. Pochybnosti může činit, proč k radikálnímu výkonu bylo přistoupeno až 5. 1. 2018.“ Na dalším místě pak uvedený znalec jednoznačně uzavírá, že k pozdějším komplikacím u žalobce, které vyústily v traumatickou amputaci V. prstu levé ruky, by mohlo zabránit včasnější provádění razantní fasciotomie, k níž však, jak bylo uvedeno, bylo z nepochopitelných důvodů přistoupeno až 5. 1. 2018. Žalobce je ve vazbě na výše uvedené přesvědčen, že pokud žalovaná navzdory existenci tzv. compartment syndromu, který si žádal opakované operace a následným infekčním komplikacím, které vyústily ve flegmonu celé končetiny, nezahájila včasné provedení razantní fasciotomie, jak uvádí znalec [tituly před jménem] [jméno FO] ve svém znaleckém posudku, lze její léčebný postup v tomto ohledu hodnotit jako non lege artis. Tento postup přitom bohužel nenávratně poškodil zdraví žalobce, když ve svém důsledku vedl k traumatické amputaci V. prstu levé ruky. Úraz v případě žalobce zanechal trvalé následky, které jsou odčinitelné formou tzv. náhrady za ztížení společenského uplatnění. Žalobce byl před posuzovaným úrazem OSVČ. Opravoval dům a při adaptaci i fyzicky pracoval. Vlastní firmu, která se zaměřuje na účetnictví, půjčování sportovního zařízení a na organizaci sportovních akcí hlavně na vodě. Žalobce před úrazem hodně sportoval, lyžoval, jezdil na kole, motorce, plaval a provozoval vodní sporty. Žádné zdravotní problémy neměl. Po úrazu se dlouho léčil a rehabilitoval. Levá horní končetina je nyní prakticky nefunkční. Rukou nemůže nic uchopit nebo sevřít. Prsty mají sníženou citlivost. Ruka jej zebe a bolí, což mu činí obtíže hlavně v zimě. Musí nosit tlusté rukavice. Po zahřátí trvá delší dobu, než se ruka prohřeje. Vadí mu otřesy, hlavně při jízdě na kole nebo motorce. Pro bolesti ruky není schopen ani delší dobu jízdy autem. Omezená funkce levé horní končetiny jej omezuje i při plavání. Žalobce má rovněž obtíže při sexu, o levou ruku se nemůže opřít a ruka jej pak bolí. Má obtíže při jídle s používáním příboru v levé ruce, nebo při pití, kdy neudrží sklenici v levé ruce. Obtíže má při domácích a údržbářských pracích, pokud je nutné zapojení i levé horní končetiny. Při práci na zahradě je schopen posekat trávu sekačkou, pokud nemusí zapojovat levou horní končetinu. Jiné práce jako je rytí, nevykonává. Levá horní končetina je s výrazně omezenou funkcí, není schopna úchopu, je schopna maximálně něco přisunout nebo přidržet. Klient je sice pravák, ale levá horní končetina, nebo součinnost obou končetin je často nutná. Celkové vyčíslení ztížení společenského uplatnění hodnotí znalec [tituly před jménem] [jméno FO] ve vazbě na zdravotnickou dokumentaci i osobní vyšetření žalobce ve výši 657 078 Kč, jejichž úhrady se žalobce touto žalobou domáhá spolu s částkou 678 Kč za vyhotovení kompletní kopie zdravotnické dokumentace a 8 000 Kč, která byla uhrazena za [tituly před jménem] [jméno FO] za vypracovaný znalecký posudek.

2. Po prvním jednání v rámci koncentrace řízení ještě žalobce doplnil, že žalovaná nevedla řádně jeho zdravotnickou dokumentaci, kdy v ní například chybí údaje o tom, zda byla měřena teplota žalobce a pokud ano, jaká byla její hodnota, protože i tento údaj může vypovídat o vzniku infekčních komplikací, kdy v takovém případě je zpravidla indikována antibiotická léčba. Ze zdravotnické dokumentace žalobce je dále patrné, že při zmiňované hospitalizaci žalobce v zařízení žalované bylo provedeno mikrobiologické vyšetření, již však absentuje přesný údaj o tom, kdy a z čeho byla kultivace skutečně odebrána. Dále žalobce namítal, že ze strany žalované žalobce k navržené léčbě ze strany žalované neobdržel žádný informovaný souhlas, tento není ani součástí dostupné zdravotnické dokumentace. Žalobce tak před poskytnutím zdravotnické péče ze strany žalované neměl reálnou možnost seznámit se se všemi riziky spojenými s léčbou a neměl tak možnost zvážit, zda tato rizika je ochoten podstoupit či nikoliv. Přitom je nutné zdůraznit, že žalobce nebyl seznámen ani s riziky běžnými, jako je třeba možnost vzniku infekce, ani s těmi méně obvyklými, avšak závažnými, jako je rozvoj flegmony celé horní končetiny či nutnost umělé plicní ventilace. Pokud by žalobce s těmito riziky seznámen byl a byl by i srozuměn s tím, že možným rizikem může být flegmona celé horní končetiny vedoucí v důsledku k amputaci malíku, informovaný souhlas by neudělil, neboť tento zákrok představuje závažný a nevratný zásah do tělesné integrity žalobce.

3. Žalovaná navrhla žalobu zamítnout. Uvedla, že žalobce nechal svůj zdravotní stav a postup žalované zhodnotit dvěma znaleckými posudky, které také žalované předložil jako součást předžalobní výzvy, byť součástí žaloby už je pouze jeden z nich. Jednalo se o posudek [tituly před jménem] [jméno FO] č. [hodnota] ze dne 29. 4. 2021 a znalecký posudek [tituly před jménem] [jméno FO], [tituly za jménem] ze dne 25. 1. 2021, který nebyl žalobcem k žalobě přiložen. Jednou z otázek, kterou se oba znalci zabývali a která je pro posouzení nároku žalobce na náhradu škody naprosto zásadní, je zhodnocení, zda postup žalované odpovídal náležité odborné úrovni, tedy jej lze označit za postup lege artis. [tituly před jménem] [jméno FO] ve svém znaleckém posudku na s. 32 v odpovědi na otázku č. 5 „Lze stanovit léčebný postup lékařů [právnická osoba] v tomto případě, s ohledem na indikaci a průběh operace a úroveň pooperační péče, jako správný (lege artis) nebo jako nesprávný – chybný (non lege artis)?“ jasně uvádí, že „Po posouzení dodané dokumentace lze označit postup lékařů [právnická osoba] jako lege artis.“ Stejně tak [tituly před jménem] [jméno FO], [tituly za jménem], ve svém posudku v odpovědi obdobnou otázku uvádí, že „Celý proces terapie v časovém průběhu odpovídá postupu lege artis s diagnostickou rozvahou odpovídající stavu.“ Oba znalci ve svých posudcích, které žalobce sám předložil žalované jako důkazy svého nároku, shodně označují postup lékařů v zařízení žalované za lege artis. Žalobce se i přes zjištění obou znalců, kteří postup lékařů žalované posuzovali a označili jej za odpovídající náležité odborné úrovni, odklání od jejich závěrů a svévolně vykládá výroky vytržené z kontextu posudku [tituly před jménem] [jméno FO] tak, aby potvrzovaly jeho údajný nárok. Nelze v žádném případě přisvědčit tvrzení žalobce, že na dalším místě uvedený znalec jednoznačně uzavírá, že k pozdějším komplikacím u žalobce, které vyústily v traumatickou amputaci V. prstu levé ruky, by mohlo zabránit včasnější provádění razantní fasciotomie. Vzhledem k argumentaci žalobce, který závěry znalce ohledně provedené fasciotomie interpretuje nesprávně, shrnuje žalovaná postup, který byl při léčbě žalobce zvolen a z jakých důvodů bylo k tomuto postupu přistoupeno. Fasciotomie je chirurgický zákrok, který uvolňuje tlak ve tkáních, který se manifestuje mimo jiné bolestí, otokem a dalšími projevy. Bolest nekorespondující s poraněním žalobce signalizoval od samého počátku úrazu, tedy od 28. 12. 2017. Z tohoto důvodu byl v nemocnici žalované ošetřen znovu hned druhý den, tedy 29. 12. 2017, kdy po drobné úpravě dlahy odešel v klidu domů. Další den z důvodů velkých bolestí navštívil žalobce [adresa], kde lékaři věc posoudili jako možný narůstající otok a aby se pacientovi ulevilo, otevřeli částečně zápěstní kanál. Kýžená úleva se ale nedostavila, proto bylo dohodnuto další léčení opět v nemocnici žalované. Dne 2. 1. 2018 byl pro trvající bolesti žalobce přijat na lůžko a ihned operován. Bylo provedeno široké otevření ruky a předloktí a ve tkáních nalezeno hnisavé ložisko, načež byla provedena jeho sanace a zajištěna laváž. Byl odebrán materiál pro kultivaci, která je součástí mikrobiologického vyšetření. Efekt popsaného výkonu se projevil ihned, povolil bolestivý spasmus ruky a bylo možné volné natažení prstů. Pro danou chvíli, tedy 2. 1. 2018, se rozsah dekompresí jevil jako dostatečný, bylo nalezeno ložisko infekce, které bylo ošetřeno, byla provedena drenáž a pacient byla zajištěn medikací širokospektrým antibiotikem Augmentin a přípravkem Entizol. Po jednodenní úlevě opět narůstala bolest, a proto byl dne 5. 1. 2018 z důvodu velikosti otoku tkání proveden nejrozsáhlejší možný výkon, kdy jsou revidovány prostory, které obvykle nejsou zasaženy a povoleny struktury, které obvykle nejsou povolovány (poutka šlach). Současně byla znovu sanována ložiska infekce, která zasahovala celý Paronův prostor, tedy oblast mezi palcem a malíkem na zápěstí. Nejrozsáhlejší možné povolení tlaku ve všech možných prostorách na ruce a předloktí je výkon, který ruku může značně poškodit do budoucna. Proto bylo k tomuto výkonu, právě s ohledem na možné výrazné poškození její funkce, přistoupeno až 5. 1. 2018, poté co se žalobcův stav opětovně horšil. Efekt této nejradikálnější revize byl naštěstí ve spojení s maximálním lékařským úsilím v péči o tuto vzácnou a etiologicky nejasnou komplikaci velmi brzy znatelný a žalobce se uzdravil. Bohužel takto razantní výkon s sebou nese nemalé trvalé následky. Infekce se projevila až po operaci ze dne 2. 1. 2019, když se zánětlivé ložisko vtlačilo do dalších prostor. Lékaři žalované jednali vždy s cílem pomoci pacientovi, dle náležité odborné úrovně a zároveň tak, aby možné následky v žalobcově budoucím životě byly co nejmenší, což je standard, kterého se ostatně v zařízení žalované dostává každému pacientovi a žalobce tak nebyl v žádném směru výjimkou. Tímto postupem lékaři žalované zachránili žalobci ruku a je možné, že i život. I přesto, že je žalobcova frustrace jeho zdravotním stavem do jisté míry pochopitelná, nemůže být důkazem nekompetentního postupu žalované ani důkazem žalobních tvrzení. Ne všechna onemocnění a úrazy mají standardní průběh a ne všechny komplikace mohou být předem předpokládány. Lékaři nemají absolutní odpovědnost za výsledek svého léčení, ale pouze za to, že jejich léčebné postupy budou odpovídat náležité odborné úrovni, například tak, jak ji definuje zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve svém § 4 odst.

5. Náležitou odbornou úrovní se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. Výše uvedené se žalovaná pokoušela žalobci opakovaně vysvětlit, a to i v reakci na zaslanou předžalobní výzvu. Není tedy pravdou, že by byly požadavky žalobce zamítnuty „bez dalšího“, tak jak je uvedeno v žalobě. Naopak, žalovaná se stížnostmi žalobce vážně a detailně zabývala. Protože však v žalobcově případě bylo postupováno lege artis a žádná újma mu postupem žalované způsobena nebyla, nemohla žalovaná jeho požadavkům vyhovět. Provedené důkazy 4. Dopisem ze dne 1. 6. 2021 vyzvala právní zástupkyně žalobce žalovanou k úhradě dlužné částky, ve kterém odkázala na vypracované posudky [tituly před jménem] [jméno FO] a [tituly před jménem] [jméno FO].

5. Žalobce při své účastnické výpovědi soudu sdělil: Dnes předložené informované souhlasy vidím s odstupem 4 let možná podruhé v životě. Byl jsem v takovém stavu, že si nejsem schopen uvědomit, jestli jsem něco podepsal nebo nepodepsal. Na dvou dokumentech, které mi byly předloženy, jsem neshledal svůj standartní podpis. Poraněnou jsem měl levou ruku, jsem pravák, dokážu alespoň udělat ten svůj naučený monogram. Když jsem o informované souhlasy žádal a platil jsem za fotokopie své zdravotní dokumentace v Ústavu chirurgie ruky, tyto dokumenty mi předány nebyly. Mohl jsem je podepsat v dobré víře. Když se člověk nachází v nějaké fázi, kdy mu není pomoci, vyzkouší celou škálu léků, které na bolest nezaberou, tak už je prostě ve fázi, že si už nechá píchnout cokoliv, i opiáty. Po nich ale nevíte, co se děje a která bije. Paní primářka se snažila mi ještě nasadit návyková antidepresiva a prášky na spaní, přičemž tyhle medikamenty jsou návykové. Léky se u mě projevovaly syndromem neklidných nohou, sloupala se mi kůže na nohou, nemohl jsem spát, měl jsem spánkovou deprivaci a usnul jsem, když jsem si v jednu hodinu na vyžádání nechal píchnout derivát morfia. Takhle tam se mnou zacházeli. Když mi řekli ve [adresa], že mi banální zlomeninu budou operovat a šroubovat, tak jsem šel do [adresa] právě z toho důvodu, abych dostal tu nejlepší možnou péči a vyhnul operaci, protože se veškerých operací bojím. Jel jsem tam, všechno probíhalo dobře, byl jsem spokojený až do té doby, než se objevily komplikace a bolest neustávala. Když už jsem měl sádru, jel jsem tam na druhou prohlídku. Doktor se mi smál a říkal, že co já deklaruju jako bolest, tak to snáší malé děti úplně v pohodě. Pak mi napsal lék, který jsem bral už předtím ve velkém množství a nezabral mi a poslal mě pryč. Předpokládám, že doktor by měl poznat, že tam mám nějaký otok a komplikaci a podle toho s tím naložit. Dále mi sdělil, že když budou pokračovat bolesti a lék nezabere, tak mám smůlu, protože budou mít odstávku přes Silvestra a že mě nenaberou a mám přijít prvního nebo druhého. Když se to stalo, tak jsme byli na rekreaci obytným autem ve [adresa] a já jsem v tom obytném autě ležel v bolestech a nezbylo mi nic jiného, než jet do [adresa]. Tam, když viděli v jakém jsem stavu, tak mě ihned dali na lůžkové oddělení a tam jsem víceméně čekal. Dávali mi opiáty, abych vydržel přes Silvestra. Když mě převezli z [adresa], tak jsem si říkal, že už budu mít konečně klid a byl jsem srozuměný se vším, co mi vysvětlovali. Odpovídalo to zákroku, když se třeba dělá karpální tunel, tzn. řez někde v zápěstí, minimální destrukce ruky atd. Nikdy mě nikdo neupozornil na to, jakým způsobem bude kvůli zlomenému malíčku probíhat rozřezání celé paže. Nikdy mi to nikdo nevysvětlil. Po operaci se mi mělo udělat líp, ale líp se mi neudělalo, takže další dva dny to šlo z kopce. Kdybych u sebe neměl telefon a nezavolal manželce, že už se mnou nikdo v nemocnici nechce hovořit, tak jsem tam na té posteli umřel. Manželka z toho [adresa] se dvěma dětmi a se psem přijela, udělala poprask a odvedla mě na záchod. Já jsem měl v moči krev a nabrali mi CRP. Měl jsem 410, což je nesmyslná hodnota, ale začali to řešit až asi po dvou dnech po té operaci. Na všechno měli čas. Když jsem řekl, aby mi zavolali doktora, tak přišla sestra. Řekl jsem jí, že mám bolesti, aby s tím něco dělali. Pak už tam za mnou nepřišla ani ta sestra, byl jsem tam sám v té kobce, to nejsou ani pokoje, to je prostě klášter. Už za mnou ani nikdo nešel, kdybych nezavolal tu manželku, tak jsem se nedožil rána. Pak jsem se probral, byl jsem zaintubovaný v jiné nemocnici, protože oni tam provádějí operace a ani nemají ARO jednotku. Tam už jsem konečně dostával cílený ATB na zjištěnou infekci, kterou jsem v té ruce měl. Do té doby jsem je nedostával a díky tomu se mi to rozšířilo do celé ruky a málem jsem o tu ruku přišel. To všechno díky liknavému přístupu doktorů. Vůbec se tomu nedivím, protože když jsem tam kopíroval svou zdravotní kartu, tak tam měli takový salát, že jsem to nikde neviděl. Takže chyba už je v samotném vedení zdravotní dokumentace, protože v jiných nemocnicích to pomalu máte hodinu po hodině, co dostáváte za léky atd. Když jsem byl na tom ARU a trošku jako mě stabilizovali, tak mě chtěli dát na nějaký pokoj a já jsem tam ty sestry prosil, ať si mě tam nechají, že nechci spát, že chci prostě žít, že je chci prostě vidět, že nechci být sám na pokoji. Pak mě přeložili zpátky do [adresa], přišel tam za mnou [jméno FO] a říká mi, uřízneme vám prst, ono to vlastně k ničemu není. Ten malíček stejně nepotřebujete. Já jsem svou ruku neviděl do propuštění z nemocnice, jsem se na ni nikdy nepodíval, jsem se bál. Když mi tam dělali plastiku, přišla za mnou doktorka z plastického oddělení, že budou potřebovat kůži na štěp, protože tkáň byla odumřelá. Prý, odkud to chci vzít, že jsou dvě místa a jestli to chci z lýtka nebo z podbřišku. Chtěl jsem, aby to vzali z lýtka. Když jsem se probral po operaci, tak mi doktorka řekla, že jsem si to vybral z toho podbřišku, což nebyla pravda. Nejdřív jsem nevěřil tomu, že přijdu o prst, absolvoval jsem další a další léčby, šel jsem do jiných nemocnic a nechával si dělat hyperbolický ponory, které prokrvují nedokrvený části. Zkoušel jsem prostě všechno, nechtěl jsem o ten prst přijít, nechtěl jsem mít tu ruku takovou, jako dnes. Ale s odstupem doby vím, že ten prst je to poslední, co mě v životě omezuje. Jak mám tu ruku rozřezanou, tak mám zarostlý šlachy, nemohu pořádně sevřít pěst. Všechno mi tvrdne, stále mám ruku jako v kopřivách. Nikdy bych nepřistoupil na to, že může být taková komplikace, nikdy. Když jsem říkal, jaký mám kontraindikace k lékům, které mi podávaly a nechtěl jsem už ty léky - antidepresiva, prášky na spaní, tak se na mě paní primářka zlobila, co si vymýšlím. Jeden den jsem si ty léky nevzal a v pohodě jsem se vyspal. Oni jenom potřebovali, abych byl mimo a zticha. Následně jsem ruku rok a půl rehabilitoval, dal jsem tomu, co jsem mohl a stejně se to nikam neposunulo. Už se to ani nikam neposune. Když jsem k žalované přijel na první vyšetření, byl jsem spokojený s tím, že mi to dají do sádry a nebudou to řezat. Nechtěl jsem operaci. Paní primářka mi řekla, že když se to takhle udělá, že při nejhorším se může stát, že mi ten prst sroste nakřivo nebo něco takového, ale rozhodně ne, že půjdu do invalidního důchodu. Nejsem si jistý, zda mluvila ještě o dalších následcích jako pohyblivosti a infekci, ale já jsem neměl žádnou otevřenou zlomeninu, tak proč by tam docházelo k nějakému infektu. Nebyla porušená kůže, nebyla oděrka. Stalo se to, když jsem ometal auto na parkovišti, které bylo pod ledem, ujely mi nohy a spadl jsem. Asi jsem si tu ruku strčil pod sebe, měl jsem ten prst ohnutý, nebylo to nic otevřeného, nebyl asi důvod bavit se o infekci, to asi nikoho v ten okamžik nenapadlo. Dostal jsem injekci proti bolesti a pak mi to paní doktorka narovnala. Samozřejmě mi řekla, že když budu mít nějakou komplikaci, tak mám přijet. Na bolest jsem dostal nějaký medikament, ale samozřejmě nikdo z účastněných nepředpokládal žádnou komplikaci. Byla to prostě běžná zlomenina, která se zafixovala a tím to asi skončilo. Druhý den mě to bolelo, měl jsem to nateklé v sádře a nemohl jsem vydržet tlak prstu ve fixaci. Ta sádra mi byla malá a potom se to stupňovalo. Kromě bolesti prstu jsem nic dalšího necítil, jen se mi z té bolesti motala hlava. Teplotu jsem asi neměl. Doktor mi uvolnil sádru a řekl mi, že by to mělo stačit a že se nic zvláštního neděje. Protože ve [adresa] bylo na přelomu roku zavřeno, jel jsem do [adresa], kde doktor zjistil, že mám prst nateklý takovým způsobem, že hrozí roztrhání měkké tkáně a rozříznul mi jakoby karpální tunel. Ve [adresa] jsem potom zůstal v nemocnici a pak mě převezli do [adresa]. Už ráno, než mě převážela sanitka, jsem nedostal jídlo s tím, že se to musí operovat. Operace neproběhla ve [adresa], protože mi řekli, že léčba započala ve [adresa] a jsem jejich pacient. Já jsem věděl jsem, že k operaci dojde, i moje manželka komunikovala s žalovanou a s doktorem [jméno FO]. Před operací se se mnou doktoři bavili tím stylem, že řekli – provedeme vám uvolnění karpálního tunelu, ten tlak půjde pryč a té ruce se uleví. Nikdy mi doktoři ani ústně nevysvětlili, jaká jsou rizika. Dali mi formálně podepsat informovaný souhlas, ale nikdo mi nevysvětlil, že řez může být až tam, že rozřežou ruku i uvnitř. Ani mi neřekli problém s nějakou infekcí. O infekci začala řeč, až když už jsem ležel na ventilátoru v [adresa]. Do té doby nikdo o infekci neřekl ani slovo a nikdo ji neřešil. Konkrétně mi před první operací vysvětlili, že mi udělají malý řez v zápěstí, karpální tunel, kterým uvolní tlak z prstů, aby se mi ty prsty neroztrhaly. Když jsem souhlas podepisoval, přečetl jsem si pouze zběžně. Na nic jsem se neptal, spoustě těch termínů, které tam jsou, vůbec nerozumím. Jdete na operaci a formálně vám tam strčí podepsat papír, který podepíšete. Já jsem prostě v dobré víře přišel do té nemocnice, chtěl jsem pomoct a věřil jsem tomu, že mi pomůžou. Dokonce jsem dal i peníze bokem, já jsem jim prostě absolutně věřil. Pokud by mi řekli, že ve vzácném procentu případů může infekce napadnout ruku, dojít k flegmoně či dokonce úmrtí, pak bych možná zvolil jiné zdravotní zařízení, které by třeba mělo k dispozici kvalitnější péči, to znamená, že minimálně ARO jednotku atd. Ale určitě bych to s někým dál konzultoval a slepě nepodepsal. Kdyby mě na to upozornili, určitě bych ještě řešil jinou variantu stejně, jako jsem řešil variantu [adresa], kde mi řekli, že mi ten prst budou operovat a já jsem řekl ne, nechci neoperovat. Nedokážu odpovědět na otázku, zda bych se rozhodl pro operaci, kdyby mi v jiném ústavu řekli, že mi hrozí následky, jako mám nyní, protože ta situace nenastala. To je nějaká hypotéza, která v ten okamžik nebyla, oni mě na tu možnost neupozornili a já jsem ji v ten okamžik neřešil. Teď už je to subjektivní. Když by se začalo mluvit o infekci, začal bych řešit, proč mi hned od začátku nebyly daný antibiotika, která by té infekci zabránily. Kdybych ty ATB dostal, nemuselo dojít vůbec k operaci. Kdyby mi řekli, že je tam riziko, řekl bych ano, neoperovat, antibiotika, silný antibiotika a počkal bych. A během dvou dnů by situace mohla být třeba úplně jiná. A ona by byla úplně jiná, kdyby se někdo zabýval tím, že by mi udělali vyšetření z té tkáně a zjistili by, co tam je. Po první operaci jsem se probral a měl jsem v ruce drén na odsávání sekretu. Ale bolest neutuchala, pokračovalo to dál. Oni říkali ano, proběhla operace, samozřejmě nějaké pooperační záležitostí a tohle, bolí to, ok. Ale mě nebylo dobře úplně celkově, nechutenství, celková slabost. Já jsem tam nastupoval v nějaké kondici a teď jsem se nebyl schopen sám zvednout z postele. A ten stav se nezlepšoval. Protože už se se mnou nikdo nebavil, tak jediné, co jsem udělal, že jsem zavolal manželku. Když přijela, tak na její popud se teprve začaly dít věci. Manželka mě odvedla na toaletu, měl jsem krev v moči. Volal jsem jí proto, že jsem se s ní chtěl rozloučit. Neuvědomuju si, že by mi lékaři poskytli nějaké informace před druhou operací. Co se týče mého zdravotního stavu před druhou operací a schopnosti něco vnímat, tak jsem v tu chvíli bojoval o život a mobilizoval jsem veškeré své síly, abych to přežil. Pokud bych měl možnost volby, určitě bych dal přednost třeba [adresa] nebo [adresa]. Nezjišťoval jsem si, co by se stalo, kdybych druhou operaci nepodstoupil, ale operaci bych nepodstoupil. Obdržel jsem plnění od své soukromé komerční pojistky, kterou jsem si platil. Bylo to v řádech statisíců.

6. Znalecký posudek č. [hodnota] vypracovaný dne 29. 4. 2021 [tituly před jménem] [jméno FO] uvádí, že byl vypracován na žádost žalobce a podklady pro jeho vypracování byly posudek [tituly před jménem] [jméno FO], zdravotnická dokumentace žalobce týkající se léčení úrazu a vyšetření žalobce. Znalec dále provedl výpis ze zdravotnické dokumentace, podle které byl žalobce dne 28. 12. 2017 ošetřen v chirurgické ambulanci [právnická osoba], kde byla zjištěna zlomenina základního článku V. prstu ruky nezasahující do kloubu prstů. Tentýž den byla žalobci u žalované v lokálním umrtvení provedena repozice a přiložena sádrová fixace. Na stejném pracovišti byl kontrolován 29. 12. 2017 pro extrémní bolesti. Byla přiložena nová sádrová fixace a podány intramuskulárně kortikoidy a antirevmatika. Dne 30. 12. 2017 byl žalobce ošetřen na chirurgické ambulanci [adresa]. Při vyšetření bylo konstatováno, že fixace je funkční, netísní, prokrvení periferie v normě. Byla ordinována analgetika. Dne 31. 12. 2017 byl přijat na chirurgické oddělení [adresa] s diagnózami kompartment syndrom levé ruky a stav po zlomenině základního článku V. prstu vlevo. V lokálním umrtvení byla provedena incise s protětím ligamenta karpi transversum, a byla nasazena antibiotika a podána analgetika, kortikotidy, antireumatika a léky proti otokům. Dne 2. 1. 2018 byl žalobce přeložen k žalované, kde probíhalo další léčení. Dne 2. 1. 2018 byl operován a dle záznamu byla provedena revize, drenáž karpálního tunelu a levého předloktí, fasciotomie předloktí vlevo, synovektomie a založení laváže. Dne 5. 1. 2018 v celkové anestezii byla provedena rozsáhlá dekomprese paže, předloktí, ruky a V. prstu. V mikrobiologickém vyšetření byl zjištěn stafylokokus aureus. Kdy byla kultivace nabrána, není z dokumentace jasné. Antibiotická léčba byla Augmentin a Entizol podávaný infuzně. Dne 5. 1. 2018 byl přeložen na ARO a chirurgické oddělení [adresa]. Vzhledem k suspektní pneumonii a respirační insuficienci byl žalobce ponechán na umělé plicní ventilaci. V dokumentaci není záznam, kdy byla umělá plicní ventilace ukončena. Dne 15. 1. 2018 přeložen z chirurgického oddělení zpět k žalované. Dne 15. 1. 2018 v celkové anestezii byl proveden převaz a sutura ran na dorzu. Dne 17. 1. 2018 v celkové anestezii byl proveden převaz, excochleace, adaptační sutura ve dlani, retrakce defektu na volární straně levého předloktí a založen COM systém. Dne 19. 1. 2018 byl proveden převaz v celkové anestezii a sblížení okrajů rány. Dne 22. 1. 2018 v celkové anestezii byl proveden převaz a zmenšení defektu zúžením COM. Dne 26. 1. 2018 proběhla v celkové anestezii operace, kožní plastika, autotransplantace kůže z pravého podbřišku + VAC. Dne 30. 1. 2018 proběhla další operace, výměna VAC na levém předloktí. Dne 2. 2. 2018 v celkové anestezii proběhla operace, při které byl odstraněn VAC sytém. Dle záznamů byly po celou dobu léčby odebírány vzorky na mikrobiologické vyšetření a biochemické a hematologické vyšetření. Antibiotická léčba byla pravidelně konzultována s antibiotickým střediskem. Dne 14. 2. 2018 byl žalobce propuštěn do domácí péče. V propouštěcí zprávě je uvedeno: „Pacient hospitalizován na našem oddělení pro těžkou flegmonu levé horní končetiny následující zavřenou zlomeninu základního článku, byly provedeny rozsáhlé fasciotomie na předloktí a ruce, byla adekvátní antibiotická léčba. Nyní není úplná dohojená ranka na základním článku V. prstu vlevo, kde došlo k výpadku kůže při nekróze, odkud byla opakovaně odebírána kultivace a vše je opakovaně negativní.“ Během hospitalizace a po propuštění probíhala rehabilitace. V únoru a březnu roku 2018 byl žalobce kontrolován v ambulanci žalované. Dne 19. 3. 2018 byl přijat a dne 20. 3. 2018 se podrobil operaci, egalizaci 5 metakarpu a uzávěr defektu lalokem z dorza základního článku V. prstu. Znalec provedl vyšetření žalobce a rozbor případu, v němž uzavřel, že žalobce utrpěl zlomeninu článku V. prstu. Léčba byla komplikována compartment syndromem. Tato komplikace si vyžádala opakované operace. Během léčby došlo k infekční komplikaci, která vyústila ve flegmonu končetiny. Došlo k rozsáhlé fasciotomii na ruce, zápěstí, předloktí a paži a převozu na ARO se zavedením plicní ventilace. Tato komplikace přechodně ohrozila život žalobce. Úraz zanechal trvalé následky v podobě výrazného omezení funkce levé ruky, která není schopna úchopu, maximálně je schopna něco přisunout či přidržet. Znalec vyčíslil bolestné na částku 159 502 Kč a náhradu za ztížení společenského uplatnění ve výši 657 078 Kč. V závěru znalec odpověděl na položené otázky takto: a) Lze stanovit původní, základní předoperační diagnózu žalobce, její závažnost a léčebné možnosti, které přicházely v úvahu? Byly indikované operace a antibiotická a další medikamentózní léčba optimální variantou řešení či bylo možno využít jiné spolehlivější a bezpečnější metody? Odpověď: Základní diagnóza byla šikmá zlomenina základního článku 5. prstu levé ruky. Předoperační diagnóza před první operací byla compartment syndrom levé ruky. To je soubor příznaků vznikající při zvýšení tlaku v uzavřeném anatomickém prostoru, což vede k vaskulárním okluzím působícím lokální ischemii. Na zvýšení tlaku se může podílet útlak zvenčí, například nesprávná sádrová fixace, těsný obvaz, zjizvení kůže, zvýšený tlak uvnitř prostoru, například zánět, krvácení, venózní obstrukce, popáleniny apod. nebo zmenšení objemu prostoru například chirurgicky uzávěr fasciálního prostoru, nadměrný tah za končetinu a podobně. V tomto konkrétním případě se jednalo o útlak interfasciálního prostoru zvenčí sádrovou fixací. Na zvýšení tlaku se podílely i zánětlivé změny, které však nastaly až později po prvních fasciotomiích. Léčba spočívá ve snížení tkáňového tlaku předtím, než dojde k ireversibilním změnám ischemickým změnám, což je cca do 6 hod. Léčba se skládá z odstranění vyvolávající příčiny, to jest uvolnění sádrové fixace, včasné provedení fascieotomie a podpůrné farmakoterapie. Fasciotomie je indikována vždy při rozvinutých klinických příznaku příznacích, při nerozvinutých klinických příznacích se volí konzervativní cesta. Výhodou je měření tlaku v interfasciálním prostoru, které však vyžaduje speciální přístrojové vybavení, kterými nejsou všechna zdravotnická zařízení vybavena. Operace v první fázi léčení (fasciotomie) byly indikovány ke snížení tkáňového tlaku na základě klinických příznaků a byly jedinou možnou a optimální variantou řešení. Medikamentózní léčba byla dle dokumentace rovněž vhodně využita. Jiná spolehlivější a bezpečnější metoda není známa. b) Byl lékařský zákrok proveden optimálním způsobem nebo bylo možné zvolit výhodnější postup, který by zabránil vzniku pozdějších komplikací? Odpověď: Pozdějším komplikacím by mohlo zabránit včasnější provedení razantní fasciotomie. Z dokumentace však nevyplývaly klinické příznaky, které by indikovaly tento razantní postup. c) Lze určit a vyjmenovat současné pooperační komplikace a zdravotní problémy žalobce včetně dalších potíží zejména těch psychických? Odpověď: Hlavní pooperační komplikací je nekróza měkkých tkání včetně šlach, která vznikla na základě ischemie způsobené compartment syndromem a infekcí ran po fasciotomiích, na základě které se uskutečnila egalizace malíku. K infekcí ran běžně nedochází a je jí těžko zabránit. Infekce způsobila septický stav, pro který byl žalobce přeložen do [adresa] a přechodně uměle ventilován. d) Lze stanovit léčebný postup lékařů [adresa] v tomto případě s ohledem na indikaci a průběh operace a úroveň pooperační péče jako správný (lege artis) nebo jako nesprávný – chybný (non lege artis)? Po posouzení dodané dokumentace lze označit postup lékařů jako lege artis. Při prvním ošetření dne 28. 12. 2017 byla provedena repozice zlomeniny a sádrová fixace. Při druhém ošetření dne 29. 12. 2017, kdy si žalobce stěžoval na bolesti, byla sádrová fixace vyměněna a podána příslušná medikace. Zde možná došlo k pochybení, že obtíže udávané žalobcem byly bagatelizovány a nedoceněny. Ale způsob, že je sádrová fixace vyměněna a podána příslušná medikace je běžný postup. Dne 2. 1. 2018 byl přijat v [adresa] ruky a týž den byla provedena revize incise provedené ve [adresa], provedena drenáž karpálního tunelu, fasciotomie byla prodloužena na předloktí a byla provedena synovektomie a zavedena laváž. To byl správný postup. Dne 5. 1. 2018 byla provedena radikální rozsáhlá fasciotomie. Pochybnosti může činit, proč k radikálnímu výkonu bylo přistoupeno až 5. 1. 2018. Z dokumentace nevyplývá, proč byl tento radikální výkon indikován. Z průběhu a dalšího léčení je jasné, že v té době došlo k flegmoně horní končetiny. To by částečně vysvětlilo, proč k výkonu došlo až 5. 1. 2018. Antibiotická léčba byla nasazována dle výsledků kultivace a byla konzultována s antibiotickým střediskem. To je správný postup. Ostatní léčba byla rovněž plně využita. V podstatě je nutno konstatovat, že postup lékařů probíhal dle současných léčebných metod. 7. [tituly před jménem] [jméno FO] byl ke svému posudku vyslechnut a uvedl: Nemohu se dobře vyjádřit k dotazu, zda existovaly klinické příznaky pro indikaci druhé operace dříve, než 5. 1., protože ve zdravotnické dokumentaci nejsou záznamy o stavu, v jakém se pacient nacházel. Měl jsem k dispozici operační protokol, ale chybí popis o nějaké předoperační úvaze. Ve zdravotní dokumentaci jsem žádné poznámky o objektivním stavu pacienta nenašel. Po posouzení celkového stavu pacienta asi k fasciotomii mohlo dojít dřív, ale nevím, jak se to vyvíjelo. Každopádně došlo k flegmoně, která při přijetí nebyla popisována a vyvíjela se asi během hospitalizace od 2. do 5.

1. Antibiotika byla nasazena okamžitě už ve [adresa], čili to bylo řešeno, ale díky flegmoně došlo k přetlaku - kompartement syndromu, který ruku poškodil. Čili k té fasciotomii mělo asi dojít dřív. Ale neznám stav pacienta, nevím. Měla být provedena nějaká epikríza či popis stavu, jaký byl před operací. Indikaci operace měly naznačit už neurologické příznaky z útlaku, čili že s rukou nemohl pacient hýbat, nemohl hýbat prsty. K první fasciotomii došlo už ve [adresa] k uvolnění kompartement syndromu. Při operaci 2. 1. byla fasciotomie rozšířena, jestli to bylo dostačující, to nemohu posoudit. Ale pacientovi se ulevilo. Fasciotomie se dělá podle potřeby, kdy se otevře prostor, aby se přetlak uvolnil a její rozsah je indikován stavem pacienta. Není přitom třeba tkáň nějakým způsobem prohrabávat, dostávat se pod ně a pod rotátory. Riziko vzniku infekce existuje, ale nemělo by k ní docházet, ale v podstatě hrozí i při lokální anestezii. Riziku lze předejít dostatečnou desinfekcí. Ke vzniku infekce mohlo u žalobce dojít při lokální anestezii, repozici, při výkonu ve [adresa] a při převazech. Existují i endogenní nákazy, tzn. že tu infekci už člověk má v sobě. Ale je pravda, že ten stafylokok byl dost razantní, byl zlatý a měl už recenzi, takže asi to byl nemocniční kmen. S jistotou nelze říci, jak u žalobce infekce vznikla. V zařízení žalované bylo pokračováno v antibiotické léčbě, podle výsledku kultivací se změnila antibiotika dle potřeby. Kultivaci bylo možné nabrat až při operaci 2. 1., případně dříve při zákroku ve [adresa]. Vyhodnocení vzorku bývá do 2-3 dnů, někdy to trvá i týden. U žalobce se rozvíjela flegmona, kterou flegmonu neměl, když byl přijímaný v nemocnici. K flegmoně došlo během hospitalizace a pro ní byla provedena ta operace. Flegmona je zánět, který se rozšiřuje, přechází na ruku a je lokální. Při indikaci operace záleží na klinickém stavu pacienta, jak to v místě vypadalo a nikoliv na výsledku kultivace. Ta nebyla rozhodující k indikaci té operace, ale indikací byl stav pacienta, jako teploty a celkové příznaky zánětu. Pochopitelně se musí vzít v úvahu stoupající laboratorní hodnoty. Poté měla následovat rozšířená fasciotomie. Neléčený zánět mohl v konečném důsledku vést ke ztrátě končetiny i života. Operace 5. 1. byla urgentní, nesnesla odkladu. Infekce v Paronově prostoru není výjimečná, může se to stát, je to infekce, jako každá jiná. Sám jsem se s tím nesetkal, ale já se zajímám hlavně o traumatologii. Lékaři měli už při operaci 2. 1. tento prostor zkontrolovat, asi nehrozilo další poškození zdraví pacienta takovým rozsáhlým zákrokem. K zastavení infekce byla nutná hlavně cílená ATB léčba a fasciotomie jako taková zabránila tomu, aby se ta končetina nepoškodila, protože tím přetlakem dochází k ischemii, která poškozuje tkáně a nervy. Důvodem amputace malíčku byla nefunkčnost prstu, k čemuž došlo kvůli compartement syndromu. Ruka byla nehybná, ochrnutá, nehýbal prsty a ten malíček byl k ničemu. V době amputace malíku už byl zánět (flegmona) zhojený. Pokud by pacient odmítl zákrok 2. 1. nebo 5. 1., tak by asi došlo k těžkému rozvoji flegmony a došlo by ještě k horším příznakům compartement syndromu, čili k většímu poškození ruky, než je nyní. Současné zdravotní následky žalobce nejsou adekvátní utrpěné zlomenině základního článku malíku na ruce. Normálně se taková zlomenina zahojí bez následků. Pokud by byla provedena druhá operace provedena dříve než 5. 1., nelze říci, že by to zabránilo současným následkům, ale asi by příznaky byly mírnější, nemohu však spekulovat, jaké. Obecně platí, že čím dřív se fasciotomie provede a čím dřív dojde k uvolnění, tak tím jsou následky menší. Blíže se k tomu nedovedu vyjádřit. Pro období od 2. 1. do 5. 1. jsem v dokumentaci nenalezl žádný záznam. Minimálně jednou denně se měl popsat stav žalobce. Indikace k operaci chybí. Zákrok 2. 1. hodnotím jako dostatečný výkon. Pak došlo k flegmoně, která zvýšila ten přetlak, proto bylo nutné fasciotomii rozšířit pro dekompresi. Dokumentaci k vypracování posudku mi poslala zástupkyně žalobce, nijak jsem si u žalované neprověřoval, zda je kompletní ani si od ní nic nevyžádal.

8. Dodatkem č. [hodnota] ze dne 3. 2. 2023 k posudku č. [hodnota] [tituly před jménem] [jméno FO] doplnil, že nejsou k dispozici údaje ze dne 3. 1. a 4. 1. 2018, proto se nemůže vyjádřit ke klinickým příznakům žalobce. Dle operačního nálezu ze dne 5. 1. 2018 byl již obrovský útlak tkání a po fasciotomii se fascie rozestoupila o 5 cm. Fasciotomie se provádí preventivně, než vznikne otok, příp. když otok vzniká. Postup žalované byl non lege artis, fasciotomie provedená 5. 1. 2018 měla být provedena dříve. Nelze určit, o co dříve měla být provedena vzhledem k tomu, že nejsou k dispozici záznamy ze dne 3. 1. a 4. 1. 2018. Dřívější provedení fasciotomie by příznivě ovlivnilo stávající zdravotní stav žalobce. Po doplnění zdravotnické dokumentace ze dne 3. 1. až 5. 1. 2018 [tituly před jménem] [jméno FO] uvedl, že popis obtíží žalobce patrně neodpovídá skutečnému stavu. Svádí k domněnce, že byl kopírován automaticky. To není v korelaci s výpovědí svědka [tituly před jménem] [jméno FO], že se ranní vizita zaznamenává. U žalobce došlo k compartment syndromu zapříčiněným nejprve útlakem sádrové fixace a později infekčními komplikacemi. Řešením je včasně provedená fasciotomie. Ta musí být provedena včas, než dojde k poškozením způsobenému útlakem. Z toho důvodu byla operace 5. 1. provedena non lege artis. Výkon 5. 1. 2018 nebyl pouhou fasciotomií, týkal se i revize rány včetně Paronova prostoru. Výkon měl být proveden dříve, než došlo dle operačního protokolu k „obrovskému útlaku tkání, předloketní fascie se rozeskakují o 5 cm“. Nelze určit, o kolik dříve měla být operace provedena, ale zákrok měl být proveden alespoň o 24 hodin dříve. 9. [tituly před jménem] [jméno FO] v posudku ze dne 25. 1. 2021 provedl výpis ze zdravotnické dokumentace žalobce a uvedl, že žalobce utrpěl úraz levé ruky, kdy v dokumentaci neuvedeným mechanismem došlo k dlouhé šikmé zlomenině 5. prstu na levé ruce s mírnou dislokací. Primárně byl vyšetřen v nemocnici [adresa], kde byla diagnostikována tato zlomenina a doporučena operační léčba. Žalobce dal přednost ošetření u žalované, kam byl převezen. Tam byla provedena v lokální anestezii repozice a následná fixace sádrovou dlahou, vcelku standardní postup při daném typu zlomeniny. Repozice byla pravděpodobně úspěšná, s fixaci byl žalobce propuštěn do domácího ošetřování. Druhý den se dostavil s bolestmi k žalované. Klinický nález odpovídal repozici. Teplota není uvedena, doporučena analgetika a kortikoidy. Dne 31.12. se dostavil do nemocnice [adresa] s výraznými bolestmi poraněné ruky. Bylo provedeno uvolnění sádry a doporučena terapie ledem a analgetika. S tím odešel, ale za 20 minut se vrátil, neboť bolesti neustoupily a zhoršovaly se. Klinický stav je popsán lakonicky, nicméně zarudnutí a teploty uvedeny nejsou. Stav byl vyhodnocen jako počínající kompartment syndrom, byla provedena v lokální anestezii discise LCT k uvolnění utlačovaného prostoru pod karpálním ligamentem, pro které měl bezprostředně výraznou úlevu. 2. 1. byl přeložen do zařízení žalované, kde byla provedena rozsáhlejší incise a drenáž tkání na předloktí z důvodu podezření na flegmonu předloktí, která se per operačně prokázala. Již v [adresa] byla zahájena antibiotická terapie jako prevence infekčních komplikací, která byla postupně měněna dle mikrobiologického vyšetření. Během hospitalizace v zařízení žalované byla provedena další rozsáhlejší revize předloktí s rozšířeným přístupem a pro respirační problémy byl pacient přeložen do [adresa] na intenzivní sledování. Po úpravě stavu byl převezen zpět. Byla provedena úprava defektů a krytí ran s použitím odsavného systému VAC. Infekční problémy se postupně upravily a bylo započato s rehabilitací, kterou ovlivňovala nehojící se zlomenina proximální phalangy malíku. Pro tento stav a nehojící se defekt v oblasti malíku byla doporučena amputace. Klinické i laboratorní vyšetření byly v normě, klinicky je popsán mírný otok prstu, čití zachováno, CRP vyšší, bylo podáno preventivně antibiotikum. Kompartment syndrom je stav, kdy dochází k útlaku tkání v uzavřeném faciálním prostoru. Při zlomeninách dojde k otoku z oblasti zlomeniny a přiložená sádra může tlačit na tento prostor zvenčí a způsobovat kruté bolesti. Samozřejmě, že otok může vzniknout i na základě infekce, která se projevuje typickými klinickými příznaky. Odlišit tyto dvě možnosti je velmi obtížné, ponechaný kompartment syndrom způsobí obvykle těžší následky. Pacient byl 2. 1. 2018 přeložen do zařízení žalované, kde byla provedena rozsáhlá divize předloktí a prokázán infekt v oblasti hlubokých tkání zápěstí a předloktí. Klinický popis stavu není, operační protokol prokazuje infekční komplikace v hlubokých tkáních zápěstí a předloktí. Dále bylo pokračováno v antibiotické terapii, nejdříve naslepo a dále dle kultivace, která prokázala staphylococcus aureus v peroperačním stěru. Protože stav se neupravoval, dne 5. 1. byla provedena další rozsáhlejší revize celého předloktí a peroperačně byl pacient předložen na ARO. Infekční komplikace mohou vzniknout při jakémkoliv chirurgické výkonu, tedy i při aplikaci léčiv do těla injekčně či jinou cestou. Tyto komplikace jsou naštěstí relativně řídké, nicméně tvoří 1 až 5 % všech chirurgických ošetření. Pacient je před každým takovým výkonem o této možnosti informován a podepisuje svůj souhlas s tímto výkonem. Každá zlomenina vytváří v okolí hematom, který je vhodný místem pro infiltraci bakterií, které mohou být do těla vpraveny či jsou v těle již přítomny. Zjistit, odkud se tyto bakterie vzaly, je nemožné. Staphylococcus aureus je nejběžnější patogen pro tyto infekty. Posoudit vznik infekční komplikace chirurgických výkonů je možné dle jasných příznaků infekce jako je otok, zarudnutí, bolesti, sekrece, narušení funkce a některých laboratorní známek. Bohužel každá zlomenina způsobuje v místě poranění otoky a bolesti. Pokud jsou kruté, je nutné vést patrnosti možnost útlaku ve fasciálním loži, jak bylo diagnostikováno. Diferenciální diagnostika je složitá, stav se mění během hodiny i minut, jak vyplynulo i z průběhu z tohoto případu. Razantní terapie, obzvláště u flegmony rukou a předloktí je na místě, neboť v těchto prostorech se infekce šíří velmi rychle. To bylo také provedeno. V závěru znalec odpověděl na položené otázky takto: a) Co bylo hlavní příčinou nastalých zdravotních komplikací pacienta vyplývající ze zdravotnické dokumentace (zejména včetně těžké sepse a nástupu života ohrožujícího stavu pacienta, amputace malíku a vzniku invalidity prvního stupně) nastalých po ošetření šikmé zlomeniny proximálního článku levé ruky zasahujícího do základního kloubu? Odpověď: Hlavní příčinou zdravotních komplikací byla dlouhá šikmá zlomenina horního článku malíku pravé ruky (správně levé ruky – poznámka soudu) a infekční komplikace tohoto poranění projevující se flegmonou předloktí. b) Jsou zdravotní komplikace pacienta vyplývající ze zdravotní dokumentace (zejména včetně těžké sepse a nástupu života ohrožujícího stavu pacienta, amputace malíku a vzniku invalidity prvního stupně) běžným a obvyklým důsledkem úrazu – šikmé zlomenině proximálního článku malíku levé ruky nezasahující ho do základního kloubu? Odpověď: Zdravotní komplikace výše uvedené rozhodně nejsou běžnými obvyklými důsledky úrazu, nicméně riziko každé chirurgické léčby existuje, byť relativně malém procentu. Rozvoj flegmony předloktí je díky rychlému šíření nebezpečný a ohrožuje nejen osud končetiny, ale i život pacienta. c) Je možné či pravděpodobné, že k infekci pacienta bakterií Staphylococcus aureus došlo při ošetření úrazu u žalobce dne 28. 12. 2017, kdy při ošetření šikmé zlomeniny proximálního článku malíku levé ruky nezasahujícího do základního kloubu došlo před provedením repozice úlomků při podání lokálního anestetika ke dvěma vpichům jako jediného invazivního vstupu do organismu klienta před nastoupením projevu sepse? Uvažte přitom, že k následnému rozvoji sepse došlo v návaznosti na provedení ošetření zlomeniny malíku a v části organismu (ruka a předloktí), kde k tomuto ošetření včetně invazivní vpichu do organismu předtím došlo. Odpověď: Každý chirurgický výkon sebou přináší riziko komplikací a infekční komplikace je jedno z nich. Aby bylo minimalizováno riziko infekčních komplikací, provádí se každý chirurgický výkon, tedy i aplikace léčiva, za aseptických kautel. O riziku komplikací měl být pacient před výkonem informován a tuto informaci potvrdit podpisem. Infekce se do oblasti ruky mohla dostat i přes aseptické podmínky vpichem, ale také mohla být přítomna v tzv. fokusu v těle a do hematomu v oblasti zlomeniny se mohla dostat krevní cestou. Určit, jak se infekce dostala do těla, není možné. d) Měla být s ohledem na péči řádného odborníka při ošetření 29. prosince a následně 30. a 31. prosince na základě vývoje projevu zdravotních komplikací pacienta brána v potaz možnost, že příčinou zhoršujících zdravotních komplikací může být bakteriální infekce a mělo být za účelem potvrzení či vyloučení této možnosti provedeno mikrobiologické vyšetření? Odpověď: Záznam ze všech kontrol po repozici vždy popisuje bolesti a otok prstů, bez porušení čití s vyšší hodnotou CRP, teplota nebyla nikdy uvedena. Stav byl vyhodnocen zpočátku jako poreposiční bolesti, posléze jako počínající kompartment syndrom. Po uvolnění discisí došlo k okamžité úlevě. Mikrobiologické vyšetření nebylo možné provést. Teplotní špička k provedení event. haemokultivace nebyla zaznamenána. Jiný materiál k mikrobiologickému vyšetření nebyl k dispozici. Stav infekce flegmony v oblasti ruky se vyvíjí a je třeba aktuálně reagovat na každé změny stavu, což se evidentně operací dne 2. ledna stalo. e) Lze provedení mikrobiologického vyšetření až čtvrtý den (2. 1. 2018) od počátku projevům nestandardní vývoje zdravotního stavu pacienta (29. 12. 2017) považovat za postup v souladu s péčí řádného odborníka a lege artis? Odpověď: Mikrobiologické vyšetření bylo provedeno s největší pravděpodobností (v dokumentaci toto není uvedeno) z tkání, které byly odebrány pooperačně a byly podezřelé pro infekci. Předoperačně toto provedeno být nemohlo, neboť nebylo odkud vzorek odebrat. Pacient neprokazoval nestandardní projev dle dokumentace (bolesti a odtud jsou standardními projevy zlomeniny a její repozice). Odběr materiálu pro mikrobiologické vyšetření nebyl možný. Celý proces terapie v časovém průběhu odpovídá postupu lege artis s diagnostickou rozvahou odpovídající stavu.

10. Listina označená jako Informovaný souhlas pacienta s léčbou a zdravotními výkonu datovaná dnem 2. 1. 2018, 15. 1. 2018, 25. 1. 2018 a 19. 3. 2018 obsahuje následující poučení: Ošetřující lékař v rámci léčby vašeho zdravotního stavu navrhl provedení operačního zákroku. Je třeba si uvědomit, že žádný chirurgický zákrok nikdy nevylučuje možnost komplikací, respektive rizika. Ošetřující lékař posoudil váš zdravotní stav a navrhl operační řešení tak, aby míra efektu operace byla co nejvyšší a míra rizika co nejnižší. K obecným rizikům operací chirurgických oborů patří možnost zánětu operační rány (zarudnutí nebo hnisání), zvýšená pooperační bolestivost vlivem otoku nebo krevního výronu z traumatického podráždění tkání, možnost rozpadu operační rány a hojení tzv. per secundam, zvýšené pooperační krvácení se ztrátou krve, poranění nervových vláken v okolí operační rány s následnou nepříjemnou necitlivostí nebo brněním v okolí operované oblasti. Z pozdních komplikací se nejčastěji může vyskytnout žilní trombóza v hlubokých žilách na lýtku a z toho plynoucí riziko plicní embolie. Nepříjemnou komplikací bývají někdy kosmeticky nápadné tzv. keloidní jizvy. K obecním rizikům celkového nebo místní znecitlivění (anestezie) patří možnost alergické reakce na některé anestetika s projevy plošného zčervenání kůže až po celkovou reakci oběhového systému (kolaps). Při celkové anestezii může někdy dojít k výkyvům krevního tlaku nebo poruchám srdeční činnosti a dýchání. Při spinální anestezii může několik dnů po operaci přetrvávat bolest hlavy. Projevem kolísání krevního tlaku na všech typech anestezie může být různá míra nevolnosti až zvracení s individuálním trvání po dobu několika hodin až 2-3 dny. V případě výskytu komplikací je naše klinika na jejich řešení připravená. U Prohlášení pacienta o poučení a souhlasu s operačním výkonem je uvedeno, že lékaři [právnická osoba] mne mimo toto obecné poučení podrobně informovali o plánovaném a následném léčebném postupu. Byl jsem informován o předpokládaném průběhu a výsledku léčení, i o možných následcích konkrétních komplikacích vztahujících se k mé konkrétní operaci. Vše mi bylo srozumitelně vysvětleno, bylo mi umožněno si vše řádně a svobodně rozvážit, měl jsem možnost zeptat se na vše, co považuji za podstatné. Byl jsem upozorněn na možnost případně zákrok rozšířit nebo modifikovat v závislosti na nález v průběhu výkonu. Poučení považuji za dostatečné, nemám další otázky a souhlasím s navrhovaným výkonem, v případě potřeby pak s podáním krevní transfuze. V případě akutních zdravotních komplikací během operace nebo po ní souhlasím s převozem hospitalizaci na JIP ARO [adresa]. Souhlasy jsou opatřeny podpisy žalobce, který však jejich pravost popřel.

11. Z další vybrané lékařské dokumentace vyplývá následující: - Laboratorní výsledky [adresa] 2. 1. 2018 – Staphylococcus aureus, výsledky úspěšně nahlášeny 4. 1. 2018. - Zdravotní záznam 2. 1. 2018 – operace (revize, drenáž karp. kanálu a předloktí, fasciotomie předloktí, založení laváže, synovektomie), Dolsin na noc, Augmertin, Entizol, nad oddělení pomalu kapat proplachová laváž, zatím samospádem, event. na přetlak, kontrola 30 min. do večera, poté 1 h., odběry odebrány – histol. + CaK. - Zdravotní záznam 3. 1. 2018 – 4:00 bolest, Novalgin, výměna Redonu, 6:00 TK 150/90, O2 92 %, Redon výměna, dále jsou uvedeny záznamy ošetřujících sester v 6:15, 8:00, 10:00, 15:30, 17:00, 17:30, 20:30 a 22:00 h. U převazu je zapsáno – vše klidné, otok pozit., ale předloktí s menším otokem, drenáž funkční. Dále udržovat proplachovou laváž, ATB dále, zítra převaz. Pá kontrolní biochemie + KO, CRP dle stavu event. lehce RHB. - Zdravotní záznam 4. 1. 2018 – 14 hod. při močení masivní hematurie (přítomnost krve v moči – pozn. soudu), otok těstovitý, zasahující až na paži, pulzace do periferie hmatné, laváž funkční, dýchání čisté, puls 68/min, krevní tlak 130/80. Nasazena infuzní terapie (Plasmalyte 1000 ml, fyziol. roztok 500 ml), odebrána krev na laboratorní vyšetření. Zjištěn předběžný výsledek kultivace – Staphylococcus aureus masivně. Citlivost na ATB nebyla ještě stanovena. V 19 hod. zápis patologické hodnoty CRP 400 mg/l. Teplota 36,5 oC. Telefonické výsledky K+C, St. aureus masivně. Poznámka - měřit příjem a výdej tekutin. - Zdravotní záznam 5. 1. 2018 – je zapsána medikace. 5:00 výměna Redonu, v noci tlak v levé ruce, na bolest chce pacient jen tablety. Zvoní a 30 až 60 min, stále sténá. 6:00 teplota 36,8 °C. Stěžuje si na tlak v předloktí, obvaz ale zcela volný, indikace k revizi dnes. v 7:30 snídal půl housky.

12. Jako svědkyně byla ve věci vyslechnuta [tituly před jménem] [jméno FO], která uvedla: Jednoho dne, když jsem pracovala na ambulanci, přišel k ošetření pacient, který k nám přijel z [adresa] s tím, že odmítá ve [adresa] ošetření a žádá vyšetření a ošetření u nás. Jednalo se o zlomeninu. Už nevím, jakého typu, ale byla to zlomenina, která se výhodněji fixuje metalickým materiálem. Pacient nechtěl operačně řešit tuto situaci a bylo možné řešit zlomeninu článku prstu pomocí manuální repozice pod rentgenem a přiložením sádrové dlahy. Ta sádrová dlaha neudělá tak stabilní fixaci zlomeniny jako dráty, ale pacient žádnou operaci nechtěl. Takže jsme mu srovnali prst, dali sádru a pacient odcházel domů. To, co bylo jinak než u ostatních pacientů, na které jsme zvyklí, bylo to, že extrémně bolestivě reagoval při jakékoliv manipulaci s prstem nebo při jakémkoliv dotyku. Bylo to neskutečně atypické. Ani děti takhle nejednají. Všichni na ambulanci byli naprosto vyděšeni, protože to nebyl křik, to byl jekot. Prostě to bylo strašně expresivní a přitom na tom prstu zase toho tolik není. Zlomený, bouchnutý malíček, to není velký úraz. Takže jsme žalobce ošetřili, dostal dlahu a odcházel domů s tím, že samozřejmě kdykoliv by se stav zhoršil, měl přijet zase zpátky do našeho zařízení. Pacient se obrátil na naše zařízení druhý nebo další den s tím, že má kruté bolesti v prstu. Zprostředkovaně od kolegy, který mi průběh ošetření hlásil vím, že upravil dlahu, která mohla tlačit a že žalobce děkoval a odcházel domů, že je to v pořádku a že je spokojený. Pak jsme už s žalobcem neměli žádný kontakt, protože v nemocnici se na konci roku maluje a bylo zavřeno. Nepřijímali jsme žádné úrazy ani pacienty. Na Silvestra obvykle sloužil pan [jméno FO] a s ním zřejmě komunikovala [adresa], že tam mají pacienta, který není úplně v pořádku a že už ho operovali, uvolnili karpální tunel pro otok a chtějí předat k nám, protože se u nás původně léčil. Druhého ledna proběhla větší dekomprese, kdy samotná operace karpálního tunelu může být buď z jakoby jednodušší incize, což se děje u pacientů, kteří nejsou akutní, oteklí, ale dá se udělat i výkon o něco větší. Pan doktor, který žalobce operoval druhého ledna, rozšířil incizi, kterou povolovali karpální tunel ve [adresa] a protože otok ruky byl větší, tak ještě uvolnil obaly svalů do polovičky předloktí. Založil drény, proplachoval drenáž a dal antibiotika. Ta ATB se dávají primárně bez kultivace, jsou tzv. širokospektré, tedy pokrývají celé spektrum kromě extrémně vzácných infektů. Takže žalobce dostal ATB, byl zajištěn, zůstával u nás hospitalizovaný. Zúčastnila jsem se převazu druhý den, kdy převazoval pan [jméno FO] na ambulanci. Na ambulanci mě přivolal strašný řev a utíkala jsem se podívat, co se děje. Žalobci tam stříhali obvaz. Další den byl čtvrtek, to jsem operovala kojence v [adresa] a v pátek ráno jsem přišla do práce a kolegové mi hlásili, že ruka žalobce není dobrá, že narůstají hodnoty, které ukazují progresi zánětu, přestože ATB byly podány. To stanovení ATB vypadá tak, že se nabere kultivace, další den to laboratoře naočkují na agary a až další den se určuje, které ATB je na tu danou noxu citlivé. Takže až v pátek jsme měli výsledky kultivací, nasazená ATB vyhovovala. Přesto infekce v ruce v tu chvíli zřejmě progredovala. Já jsem se s žalobcem setkala, naprosto přesně si to pamatuju. Měl vysokou teplotu, plakal a držel mě za ruku a prosil, ať mu zachráníme ruku. Já jsem mu říkala, že za chviličku jde na sál, že to hned přestane bolet. Okamžitě jsme pána přetransportovali na sál. Svědkové této situace byli pan [jméno FO], který to pak všechno zařizoval a pan [jméno FO], který byl při vizitě a byla u toho i staniční sestra [jméno FO]. Ti byli přítomni toho, kdy jsem s pánem před operací mluvila. Žalobce měl pro tu velkou bolest opiáty, takže těžko mohl dělat nějaký úřední úkon, nicméně dostal informaci o tom, že jdeme na sál, že se mu uleví a že té ruce pomůžeme. Při otevření rány zpočátku nebylo nic extra vidět. Až když jsem udělala větší rozšíření rány, abych uvolnila primárně všechny nervy, protože pořád jsme to brali jako problém otoku. Delší otok v tkáních poškozuje a utlačuje nervy a čím je člověk starší, tak tím rychleji je lepší ty nervy dekomprimovat. Takže se dekomprimoval nerv v oblasti lokte a ve dvou místech i v oblasti zápěstí. Připadalo mi ale pořád, že tam je něco divně, že to není úplně v pořádku, proto jsem do té ruky hrábla víc. Nikdy předtím jsem to neviděla, ale zjistila jsem infekci Paronova prostoru. Tento typ infektu se popisuje jako infekt až někde v oblasti zápěstí, pod všemi šlachami a teprve, když jsem vlastně všechny šlachy nadzvedla a uvolnila, tak jsem tam objevila depo hnisu a ten jsme tedy začali čistit, vyplachovat a vyplachovat. Po takovémto uvolnění ruky se ruka nesešívá, ale dává se na to umělý kryt a čeká se, až otok splaskne a ani potom se ta rána neuzavírá primárně, protože bychom způsobili opět kompresi nervů. Proto se na ten defekt se dává kožní štěp. Takže pacientovi se do druhého dne okamžitě ulevilo, všechny hodnoty letěly strmě dolů, byla tam opravdu výrazná úleva. Co se týká nasazení léků, primárně se u velkých úrazů a u velkých operačních výkonů psychofarmaka nasazují z toho důvodu, aby pacient nebyl ve stresu, protože stres zhoršuje hojení. Žalobce byl už primárně vystresovaný člověk, takže nasazení psychofarmak bylo na místě. Běžný převaz byl pro všechny zúčastněné utrpení. Já sama špatně snáším bolest, ale jako něco takového jsem nikdy neviděla. Stačilo odlepit náplast, stačilo prostě stříhat obvaz a odmotávat obvaz a prostě vypadalo to hrozně. Takže jsme pacientovi dávali na převazy sedace. Když se ta ruka zklidnila a vylepšila, tak jsme defekt uzavírali. Jedna možnost odběru transplantátu je odběr strojem z přední strany stehna, ten je ale méně kvalitní. Více kvalitní je transplantát z podbřišku. Pokud bychom si měli vybrat, abychom udělali co nejkvalitnější štěp, tak bychom vybírali vždycky podbřišek, protože z podbřišku se bere transplantát tzv. v plné tloušťce, který je esteticky lepší, lépe odolává odřeninám, tlakům a je měkčí, líp se hojí, zanechá menší jizvy. Jestliže se vybírá transplantát na stehně, tak je to o něco vždycky horší, včetně estetiky. Doktor, který zakrýval defekt, se rozhodl dát transplantát, který je odolnější. Posléze se ruka nějakým způsobem zahojila, hojila se dobře a pro pacienta jsme zařizovali rehabilitační pobyty. Nakonec si to zařídila rodina sama s tím, že budou dojíždět a že si všechno zvládnou a zařídí. My jsme dávali doporučení, žádanky, různé rehabilitační pomůcky, kompresivní návleky. S manželkou se spolupracovalo strašně dobře a žalobce to také zvládal. Největší problém při rehabilitaci dělal nezahojený malík, kde vznikl pakloub během těch všech aktivit, kdy vlastně nemohl mít pevnou sádrovou dlahu a kost se nezahojila. Vznikl tzv. pakloub. Ten pakloub je řešitelná věc, ale znamená to operační otevření prstu a vložení do defektu živé kostní hmoty a zafixování dlahou nebo dráty. A to žalobce zoufale nechtěl. Když jsme zhodnotili pro a proti, výhody a nevýhody všech aktivit, průběh těžké infekce, to, že je to ruka nedominantní a že vlastně trvalá bolest pakloubu zhoršuje další rehabilitaci, tak jsme se domluvili, že v místě zlomeniny se ten prst zkrátí. Po rehabilitaci jsme se s žalobcem neviděli do chvíle, kdy přišel do nemocnice a chtěl všechnu dokumentaci, kterou jsme mu samozřejmě dali. Dali jsme mu opsanou každou stránku a vlastně všechno jsme mu nakopírovali a žalobce byl u toho. Reposice probíhala při umrtvení, kdy se prst postříkal dezinfekcí a umrtvil anestetikem, abychom mohli provést co nejméně bolestivě manuální repozici. Zkontrolujeme pod rentgenem, jak ta kost sedí a nasadíme sádrovou dlahu. Znovu zkontrolujeme pod rentgenem, jestli se kost nepohnula, zavážeme a pacient jde domů. Žalobce byl poučený o tom, že se může na nás obrátit v případě, že by byly problémy. Jinak to byl kromě křiku, pláče a malé komplience naprosto běžný výkon, u kterého se ptáme pacienta pouze na alergii před tím, než anestezujeme. Vyšetření jsem provedla dle přání žalobce, protože už to měl žalobce zřejmě prodiskutované dobře z [adresa] s kolegy. Oba možné způsoby léčby mají svá rizika. Riziko neoperační, neinstrumentální rekonstrukce je zatížení rizikem rotace úhlové odchylky anebo nezhojení. K tomu, aby se skelet zahojil, je potřeba, aby byl stabilní. Může být provedena buď stabilní osteosyntéza, což jsou dráty a šrouby nebo zevní fixace, což je dlaha. Rizika operačního výkonu jsou samozřejmě minimálně infekce po drátech, porucha pohybu, protože můžou šlachy přirůstat k okolí, protože to nakrvácí do té oblasti. Jakýkoliv výkon nikdy není úplně dobrý pro rozsah pohybu, protože všechny tkáně na malíčku jsou velmi slabé a jemné, takže ani u toho operačního výkonu nemůžeme pacientovi slíbit, že bude plná pěst a plný natažení. Já jsem s žalobcem o tom nemluvila, nejsem si úplně jistá, jestli žalobce před tím nemluvil ještě s někým jiným od nás. Já pouze dělala jeden výkon za druhým, takže jsem dostala žalobce k výkonu s tím, že pacient chce konzervativní ošetření zlomeniny. Ten prst šel někam do strany, takže jsem provedla repozici a dala sádrovou dlahu a s pacientem o tom nemluvila, natož abych ho přemlouvala k jinému výkonu. Dne 2. 1. operoval pan [jméno FO] a dával žalobci podepsat první operační souhlas. Z toho předpokládám, že s ním o tom mluvil. Nebyla jsem u toho. Při operaci 5. 1. byl žalovaný ve velmi špatném stavu, jednak byl pod opiáty, měl teplotu, plakal a jediným cílem rozhovoru bylo ho trošku uklidnit a říct mu, že už jdeme na sál, nebojte se, za chvilinku budete spát, povolíme to, uleví se vám. Ačkoliv dekomprese tohoto typu děláme poměrně často, protože se k nám vozí pacienti s hodně těžkými nálezy, tak jsem se s takovým zánětem dosud nesetkala. Nedávno jsem na téma dekompresních nálezů měla velkou přednášku na fakultě v [adresa] a při přípravě jsem si ověřila, že ze všech výkonů, co jsme dělali, byla tato infekce jediná. Takže cca jedno procento. Při zjišťování, čím byla daná infekce způsobena, jsme výsledky kultur nechávali posílat na další vyšetření do centrály v [adresa] a dostali jsme odpověď, že to byla hematogenní infekce, kterou může mít pacient v těle a může se aktivovat působením stresu nebo nějaké trýzně. Také jsme chtěli žalobci prohlédnout zuby, nehty, abychom zjistili nějaký problém, odkud by se třeba z venku mohl ten infekt dostat, ale nic jsme nenašli. Tkáň pro kultivaci byla odebrána 2.

1. Výsledky jsme dostali 4. 1. ve čtvrtek odpoledne nebo večer, příp. v pátek ráno. Reagovali jsme okamžitou operací. Operace nebyla naplánovaná, bylo to akutní. Šli jsme operovat znova a hledat, kde to depo je. V případě operace hrozil vznik velké přecitlivělé jizvy, ruka je slabší, pacient nemůže dělat mnoho aktivit, které rád dělal, třeba sporty. V případě, že operace neproběhne a ten tlak pokračuje (to nemluvím o infekci, která by mohla nastat), tak dochází ke změnám svalů ve vazivu, a vzniku drápovité ruky, říká se tomu Volkmannova kontraktura a z ruky se může stát nefunkční protéza. Nešlo čekat dva, tři dny, než se pacient rozmyslí. Jiná možnost léčby není, není možné dát jiná ATB. Žádná jiná nemocnice nemůže postupovat jinak. Musí být proveden takto extenzivní výkon, aby se ruka zachránila. Poté, co žalobce odmítl operační řešení zlomeniny malíčku a chtěl konzervativní řešení, jsem předpokládala, že kolegové ve [adresa] v [právnická osoba] na to téma s žalobcem už hovořili. Já si nevzpomínám, jestli jsem mu říkala, že pakloub může mít problém s hojením. Délku nasazené sádrové fixace si nepamatuji, ale standartní je od konečků prstů do třetiny až poloviny předloktí. Je to proto, aby byla celá lokalita v klidu, ale musí se při tom fixovat kloub nad, kloub pod a zajistit, aby se klouby nad a pod opravdu nehýbaly, tzn. jestliže byl zlomený základní článek, tak musí být fixovaný střední a konečný, základní a zápěstí. Alternativa sádrové fixace ze začátku neexistuje právě proto, že je tam riziko otoku. Sádrová dlaha je nejodolnější, nejměkčí, nejpříjemnější. To první, co se dělá vždycky, je na 14 dní sádrová dlaha a po 14 dnech se můžeme rozhodovat, jestli nedáme fixaci z něčeho jiného, z jiného materiálu anebo se třeba po 14 dnech doplňuje dlaha cirkulárním obvazem, který zvyšuje stabilitu zlomeniny. Při prvním vyšetření byl žalobci proveden rentgen, CT nebo ultrazvuk není potřeba. Nicméně zlomenina je detekovatelná rentgenem, což je volba číslo jedna. Jakékoliv další vyšetření je vyšetření, které může pacienta zatěžovat ozařováním, a proto se musí volit velmi, velmi opatrně. CT k dispozici nemáme, v zásadě ho nepotřebujeme, pokud jde o akutní výkon. Dne 5. 1. měl žalobce horečku, byl pod opiáty, třásl se, plakal. Dávat v tuto chvíli pacientovi něco podepisovat je jednak z lékařského pohledu neetické a z hlediska právního si nemyslím, že pod opiáty by měl pacient cokoliv podepisovat. Operace byla v celkové narkóze a jednalo se o pokračování operačního řezu provedené ve [adresa]. Ta operace ve [adresa] vypadá tak, že z dlaňového prostoru uděláme incizi, kterou povolíme pevný zápěstní vaz, který vytváří strop tunelu, zespoda jsou kosti zápěstí, pak jsou šlachy, nervy a nad nimi se klene pevný vaz, a ten se po straně protne. Většinou, když je tlak v zápěstí, tak ten vaz nadskočí a v zápěstí klesne tlak a sníží se bolest. Obvykle má pacient do druhého dne úlevu, pokud tedy je indikace správná. To znamená, jestliže ruka pacienta oteklá, tak se to dělá jako výkon k ochránění karpálního prostoru a nervu. No a to evidentně nepomohlo, takže pak je možnost dalšího útlaku v zápěstní manžetě kousek výš, kdy svaly jsou pokryty pevnými obaly. Říká se jim fascie a ty fascie končí a přecházejí do vaziva ruky a tady, kde končí ty obaly, tak bývají tužší. To se standardně neprotíná právě proto, že by ruka byla zesláblá, takže když nepomohlo zápěstí a stále to bolelo, tak se ze stejné incize prodlouží řez do strany. Endoskopický výkon nepovažuji za užitečný, protože je větší riziko toho, že se poraní motorická větev, která může odbočovat v jiném místě od nervu a to endoskopicky není moc vidět. Taky děláme docela často revizní operace po jinde provedených endoskopických operacích, kde je motorika tím výkonem poškozena. Takže my cíleně neděláme endoskopicky karpální tunely. Proč kolegové ve [adresa] udělali dekompresi karpálního tunelu, to musejí říct oni, ale obvykle se tento výkon dělá, jestliže narůstá otok. Nemusí se udělat úplně dobře. Ten zápěstní vaz má každý různě široký, incize se může udělat menší, drobnější a my pak třeba opět při revizi najdeme zbytek vazu, který ještě škrtí, takže proto se vlastně pokračuje v tom výkonu, ale dělá se větší, rozsáhlejší. V daném případě pomohl až ten největší výkon, kdy se vlastně všechny ty šlachy přebraly, zvedly a my našli až v té oblasti pod šlachami zápěstí depo hnisu. V okamžiku amputace malíčku byla kost nezahojená. Pakloub vypadá tak, že styčné plochy kosti nejsou živé, jsou bledé, jakoby mrtvé. Bylo to z důvodu, že tam nějaký mikro pohyb byl a současně tam běžela infekce, to bylo celkové. Ta infekce nepostihuje jenom nějakou jednu lokalitu, infekce je celkový problém. I kdybyste třeba měla chřipku a k tomu zlomený prst, tak se vám ten prst nemusí dobře zahojit právě proto, že tělo bojuje s něčím jiným. V současné době je ruka žalobce teplá, suchá, citlivá, neudělá sice plný svor ruky, ale pokud je věc o něco větší, tak sevře. Je tam docela dobrá síla. Naše rehabilitační sestra, když jsme naposledy s žalobcem dělali nějaké rehabilitační aktivity a měření, tak byla s rukou spokojena. Subjektivní potíže žalobce nebyly z naší strany podceněny. Ta ruka, když jsme ji viděli, první ani druhý den nebyla oteklá, nebyla tam modřina, nebyla zarudlá, pacient nedržel ruku v nějakém antalgickém postavení. Jediný problém byl, že se toho malíčku nedalo dotknout, což je pro zlomený malíček a vynervovaného pacienta adekvátní. Já bych řekla, že to byla standartní situace. Fasciotomie je povolení obalu na předloktí, svalu na předloktí, kdy se napřed povolují povrchní ohybače, pod nimi, pod nervem jsou hluboké ohybače, a ještě hlouběji pod nimi je ohybač palce a rotátor zápěstí. To je ta nejhlubší vrstva, na kterou se třeba ani nechodí. První fasciotomie byla provedena 2. ledna a ta fasciotomie nejhlubších prostor byla provedena toho pátého. Pokud bychom 2. 1. celou ruku prohrabali, třeba bychom to ložisko našli, ale taky tam být ještě nemuselo. Rozšířená fasciotomie má však také svá rizika a žalobce mohl mít s rukou problémy, jaké má teď a třeba by tam nic nebylo a teď bychom byli u soudu, proč jsme to dělali, když tam nebyl žádný hnis. Lékař je permanentně na hraně a musí se v daný okamžik rozhodnout pro to, co si myslí, že je pro pacienta nejlepší. Pokud znalec [tituly před jménem] [jméno FO] použil termín razantní fasciotomie, tak tato formulace se nepoužívá, ale říká se rozšířená fasciotomie. Je fasciotomie, která je jednoduchá, kdy se třeba jenom lehounce povolí obaly svalů, což se třeba dělá u sportovců, kteří mají bolesti předloktí a rozšířená, které je veliká. Termín razantní neexistuje.

13. Svědek [tituly před jménem] [jméno FO] uvedl: Žalobci jsem prováděl amputaci malíčku. Před výkonem jsem byl u pacienta na pokoji, kde jsem mu všechno vysvětlil, mluvili jsme spolu minimálně 10 – 15 minut. Vysvětlil jsme mu, proč ten výkon děláme, protože na vrub infekce došlo k tomu, že se zlomená kost nezahojila, vznikl tam tzv. chronický pakloub, který byl velmi bolestivý, znemožňoval další rehabilitaci, fyzioterapii, čili brzdil pacienta v dalším pokroku. Pořád tam byly známky chronické infekce, malíček neměl žádný šlachový aparát, tudíž byl nehybný. Infekce, která probíhala měsíce před tím, vlastně rozpustila veškerý šlachový aparát, jak ohybačů, tak natahovačů, kost byla naprosto nezhojená a jakýkoliv pohyb vyvolával bolest. Tudíž prst byl nefunkční a po domluvě s pacientem jsme provedli amputaci. Žalobce v tu chvíli všechno bral, plakal a zároveň děkoval, že se o něj hezky staráme a pak jsme šli pracovat. Ten výkon podepsal, takže věděl, o čem mluvíme. Byl jsem přítomen i dalším vizitám. V rámci velkých vizit jsem byl vždycky, pokud jsem byl přítomen na pracovišti. Velká vizita probíhá vždycky ve čtvrtek, nevím, jestli v tu dobu probíhala ještě v pondělí, to si úplně nepamatuju. V tuhle chvíli probíhá velká vizita vždycky ve čtvrtek. Procházíme všechny pokoje, tudíž i pokoj žalobce, kdy se ptáme, jak se pacientovi daří, jestli něco nepotřebuje. Žalobce byl na nadstandartním pokoji sám a samozřejmě tam je vždycky přidělený nějaký lékař, který chodí vždycky ráno na pravidelné vizity. Pokoje máme rozdělené. Na vizitu chodí lékař, který s pacientem mluví a doprovází ho sestra. Píšou se léky, indikace, mluví se s pacientem. Ranní vizita je vždycky zaznamenaná a měla by být součástí zdravotnické dokumentace. Co se týče žalobce, určitě jsme u něj byli na vizitě s panem [jméno FO], to si pamatuju. Docházelo k zhoršování stavu, protože nejdřív byl v uvozovkách „menší výkon“, který sám o sobě byl dost razantní a velký, ale stav se zhoršoval. S [jméno FO] jsme se o tom bavili, jednali a tu indikaci jsme po domluvě na dálku provedli a paní primářka ji potom udělala. Žalobce je hypersenzitivní osoba, která má podle mého poměrně nízký práh bolesti, takže veškeré manipulace a inzulty prožíval velmi emotivně a svým způsobem bolestivě. Setkal jsem se s ním hned při prvním nebo druhém ošetření po tom úrazu, kdy k nám přišel do ambulance k urgentnímu ošetření pro neztišitelnou obrovskou bolest, v čekárně křičel bolestí, kroutil se, měl spadlou sádrovou dlahu dolů a vlastně jenom ho dostat do ambulance bylo velmi obtížné. On tak reagoval i na běžné věci jako je třeba aplikace injekce do zadku. Velmi bolestivě prožíval třeba i obyčejné sundávání náplasti, proto veškeré výkony pak probíhaly v celkové anestezii, protože nebylo možné třeba běžné převazy dělat jinak. Komplikace, kterou žalobce utrpěl při léčbě zlomeniny malíčku, je naprostá rarita. Operace 5. 1. byla z mého pohledu nezbytně nutná, protože v tuto chvíli šlo pacientovi i o život. Při vedení zdravotnické dokumentace se u nás obvykle postupuje tak, že lékař zapisuje ranní vizitu, a pokud jsou nějaké komplikace, tak je zapisuje sestřička, popř. lékař, který třeba slouží. Co se týče operačních protokolů, ten popisuje, co se děje, co jsme viděli, co jsme dělali a proč. Co se týče amputace malíčku, tak oproti běžné amputaci tady rozdíl úplně není, ale rozdíl je samozřejmě v tom, že žalobci byl proveden dvakrát rozsáhlý výkon na předloktí v oblasti ruky, což je samozřejmě stav těžký a nese s sebou jasně trvalé následky. K hospitalizaci žalobce jsme při první kontrole nepřistoupili, protože pacientův stav nebyl indikován k hospitalizaci. Provedli jsme ošetření, opravili jsme sádrovou dlahu tak, aby byla vyhovující, protože byla sklouznutá o 10 cm směrem za prsty, tudíž fixace zápěstí neexistovala, ruka byla ohnutá v zápěstí, což je samozřejmě zhoršující faktor pro otok, pro bolest a dokrvení nervů. Dělali jsme kompletní vyšetření, aplikovali lék proti bolesti intramuskulárně do hýždě a lék proti otoku. Spojili jsme prsty k sobě a udělali novou sádrovou fixaci. Když žalobce odcházel, už nekřičel bolestí a na opakovanou otázku odpověděl, že je mu lépe. Byl poučen o tom, že kdyby stav zůstával stejný nebo se zhoršoval, má okamžitě přijet. V dokumentaci je to popsáno, takže nebyla indikace pro hospitalizaci, protože mu prokazatelně po ošetření ulevilo.

14. Znalecký posudek č. [hodnota] vypracovaný 1. 11. 2023 [tituly před jménem] [jméno FO] obsahuje výčet podkladů, nálezovou a teoretickou část, shrnutí případu a odpovědi na otázky soudu. V nálezové části je popis věci podle zdravotnické dokumentace, dosud podaných posudků a svědeckých výpovědí. Je zde uveden chronologický postup lékařských vyšetření a zákroků v zařízení žalované, [právnická osoba]. Pro věc relevantní ošetření jsou popsána následovně: - 28.12.2017 pacient ošetřen [tituly před jménem] [jméno FO]. V lokálním umrtvení byla provedena repozice (srovnání) zlomeniny a naložena sádrová fixace. Bylo doporučeno držet končetinu ve zvýšené poloze, při bolesti užívat analgetika a kontrola byla naplánovaná za 2 týdny. - 29.12.2017 se dostavil pacient na kontrolu pro extrémní bolesti levé ruky s uvolněnou fixací, s držením ruky ve flexi zápěstí (pokrčení). Byla provedena RTG kontrola s vyhovujícím postavením ve zlomenině. Byly aplikovány léky proti otoku (Dexona), proti bolesti a zánětu (Dolmina). Byla nasazena nová sádrová fixace v neutrálním postavení. - 30.12.2017 byl pacient ošetřen opět v [adresa]) pro bolesti v oblasti zlomeniny. Bylo konstatováno, že fixace je funkční, netlačí, netísní a prokrvení periferie je v normě. Aplikována analgetika. - 31.12.2017 ošetření v [právnická osoba], konstatován otok dorsa ruky i prstů, hybnost i citlivost byly v normě. Byla sejmuta dlaha, aplikovány léky proti otoku (Dexamed), léky proti bolesti (Ketonal), doporučena analgetika a kontrola druhý den. - 31.12.2017 v 2:12 se pacient vrací na ambulanci (po 20 minutách od předchozího ošetření) pro další zhoršení stavu. Vysloveno podezření na rozvíjející se kompartment syndrom a povedeno protnutí části retinakula v lokální anestezii s okamžitou úlevou. Pacient přijat na lůžkové oddělení. Nasazena antibiotická terapie (Dalacin), léky proti zánětu a bolesti (Nimesil), léky proti otoku (Dexamed, Aescin), silná analgetika opiátového typu (Dolsin). Byla odebrána krev na základní laboratorní vyšetření. - 31.12.2017 v 9:54 bylo zapsáno v dekurzu, že došlo k výrazné úlevě, bolesti sice trvaly, ale menší, otok byl menší, hybnost i citlivost všech prstů v normě. Obdobný nález byl i při kontrole v 17:36 hod. - 1.1.2018 v 9:36 bylo zapsáno v dekurzu, že ruka bolí méně, otok prstů je menší, trofika prstů bez poruchy, hybnost a inervace v normě. Obdobný zápis potom také v 16:44 hod. - 2.1.2018 je v dekurzu uvedeno, že pacient byl propuštěn v 7:30 hod. a po vlastní ose odjel do [Anonymizováno]. Klinický nález není popsán. - 2.1.2018 byl pan [jméno FO] přijat k hospitalizaci u žalované. Dle nálezu při přijetí přetrvávaly výrazné bolesti předloktí a progredující otok ruky, zápěstí a předloktí, ruka byla v antalgické pozici – semiflexe (částečné ohnutí) v zápěstí a lokti, pasivní citlivost při snaze o extenzi prstů, předloktí prosáklé bez fluktuace, citlivost prstů +-, na distálním předloktí rána po dekompresi délky 4 cm klidná, bez sekrece, nepronikající do dlaně, snaha o extenzi čehokoli výrazně bolestivá. - 2.1.2018 v 16:40 byla provedena operační revize ([tituly před jménem] [jméno FO]), při které nalezeno zachované LTC (ligamentum carpi transversum – flexorové retinakulum), výrazný přetlak v karpálním tunelu. Při dekompresi karpálního tunelu došlo k evakuaci šedavých hmot z oblasti hlubokých flexorů (ohybačů). Byla zjištěna mohutná synoviitis (zánět šlachových pochev) a provedena synovektomie (odstranění těchto tkání) a sanace abscesového ložiska, které se propagovalo proximálně (směrem k lokti) na straně loketní i vřetenní. Pro výrazný přetlak provedeno uvolnění facie skupin ohybačů. Dále provedeno odstranění hnisavých hmot v oblasti předloktí a zápěstí, které zasahovaly až do oblasti povrchního karpálního oblouku směrem k malíku až do úrovně poutka A1. Proveden proplach chloraminem a zavedena laváž. Rána nešita, vložen umělý kožní kryt (COM). Naložena dlaha ve funkční poloze. Operační výkon trval 2 hodiny. Byla odebrána tkáň na kultivaci. Po operačním výkonu byla provedena změna antibiotik na Augmentin + Entizol. - 3.1.2018 byl proveden převaz, konstatováno vše klidné, předloktí s menším otokem, drenáž funkční. Doporučen další převaz na 4.1., naplánováno kontrolní laboratorní vyšetření na 5.1. - 4.1.2018 - noc bez záznamu v dokumentaci. Při vyšetření ve 14 hod. konstatována masivní hematurie (přítomnost krve v moči), otok těstovitý, zasahující až na paži, pulzace do periferie hmatné, laváž funkční. Srdeční akce 68/min, krevní tlak 130/80. Nasazena infuzní terapie (Plasmalyte 1000ml, fyziol. roztok 500 ml), odebrána krev na laboratorní vyšetření. Zjištěn předběžný výsledek kultivace – Staphylococcus aureus masivně. Citlivost na ATB nebyla ještě stanovena. V 19 hod. zápis patologické hodnoty CRP 400 mg/l. Teplota 36,5 oC. - 5.1.2018 - 5:00 hod. zápis – pacient udává celou noc tlak v levé ruce, na bolest chce jen tablety, potom je to lepší. 5:30 hod. pro zhoršení bolestí aplikován Dipidolor. Tělesná teplota 36,8 oC. Dále je v dokumentaci zaznamenáno, že je indikována operační revize (bez časové verifikace záznamu). Tato provedena ve 12:41 hod. [tituly před jménem] [jméno FO]. Součástí operačního výkonu byla rozsáhlá revize, dekomprese od poloviny paže do dlaně s rozšířením původních incizí všemi směry, byly protnuty fascie všech svalů až ke skeletu radioulnárního kloubu, uvolněn kompletně loketní i střední nerv. Byl shledán obrovský útlak tkání. Uvolněny též natahovače prstů na hřbetu ruky. Na loketní straně v polovině předloktí bylo patrné uvolňování hnisu, která vycházelo z malíkové a palcové šlachové pochvy. Vše bylo vyčištěno a rány ponechány otevřené. Délka operace byla 2 hodiny. Pro dechovou nedostatečnost s nutností plicní ventilace pacient přeložen na ARO [adresa]. Při hodnocení případu znalec uvedl, že žalobce utrpěl dne 28.12.17 zlomeninu základního článku malíku levé ruky. V [právnická osoba] mu byla v místním umrtvení provedena repozice a sádrová fixace zlomeniny. Následovaly opakované denní kontroly pro bolesti zafixované končetiny. Pokaždé byla sejmuta fixace a zkontrolováno prokrvení i inervace levé ruky. Stav vyústil dne 31.12.17 v brzkých ranních hodinách v chirurgický zákrok v [právnická osoba] spočívající v protnutí části flexorového retinakula. Následoval významný ústup bolestí. Bylo vysloveno podezření na kompartment syndrom. V laboratorních výsledcích z 31.12.17 byly zjištěny zvýšené zánětlivé ukazatele – CRP 108 mg/l (norma do 10 mg/l), hladina bílých krvinek 18,9 x 109/l (norma do 10x109/l). Empiricky byla nasazena antibiotická terapie. Po celou dobu hospitalizace v [právnická osoba] byla podávána maximální dávka opiátů (31.12.17 Dolsin v dávce 400 mg a 1.1.18 Dolsin v dávce 500 mg při maximální denní dávce 500 mg) v kombinaci s dalšími analgetiky (Nimesil). Po překladu do [právnická osoba] byly zjištěny klinické známky infekce měkkých tkání ruky a předloktí a známky kompartment syndromu. [jméno FO] byl ještě tentýž den operován v celkové anestezii. Operační výkon byl extenzivní. Během dvouhodinové operace byla provedena dekomprese karpálního kanálu, synovektomie šlach ohybačů prstů, fasciotomie svalů předloktí, odstranění infikovaných tkání a vypuštění abscesu. Byla zavedena proplachová laváž. Byl odebrán vzorek na mikrobiologické vyšetření. Na základě operačního nálezu byla upravena antibiotická léčba. Následně byly prováděny denní kontroly a převazy operované levé horní končetiny. Vzhledem k progresi otoku měkkých tkání, narůstající bolesti a vzrůstající hladině CRP (zánětlivý ukazatel) byl pan [jméno FO] indikován k další operační revizi dne 5.1.2018. Také tento operační výkon trval dvě hodiny a vedl k rozsáhlejšímu uvolnění dalších kompartmentů na paži, předloktí, zápěstí a ruce. Následně byl pacient pro dechovou nedostatečnost na základě rozvíjejícího se šokového stavu přeložen do [adresa]. U žalobce došlo k velmi raritní infekci hlubokých prostor ruky, zápěstí a předloktí, která sama o sobě může ohrozit zdraví a život pacienta rozvojem septického stavu a je velmi časté, že s sebou nese trvalé následky navzdory správné terapii. Tento typ infekce je popisován především u otevřených poranění ruky, kdy dochází k infekci hlubších tkání kontaminací rány samotné. Informace o rozvoji hluboké infekce ruky a zápěstí po zavřené zlomenině článku prstu jsem v recentní literatuře nenalezl. Z celého průběhu nemoci je patrné, že k rozvoji infekce měkkých tkání došlo již před hospitalizací v [právnická osoba] dne 31.12.

17. Pro toto tvrzení svědčí elevace zánětlivých ukazatelů ve vyšetření krve ze dne 31.12.17 a rozvoj kompartment syndromu, který s největší pravděpodobností nebyl způsobem útlakem obvazem či sádrovou fixací, neboť tato byla při každé kontrole (denně) sejmuta a stav měkkých tkání zkontrolován. V [právnická osoba] byl 31.12.17 proveden zákrok spočívající v domnělém protnutí části flexorového retinakula (toto bylo nalezeno intaktní při operační revizi 2.1.18). Ačkoliv tento výkon byl bezprostředně následován ústupem bolestí, přesto pacient vyžadoval podávání velmi vysokých dávek analgetik opiátového typu po celou dobu hospitalizace. Nedostatečné chirurgické ošetření ve [adresa] je též verifikováno stavem levé horní končetiny při přijetí do [právnická osoba] dne 2.1.

18. Proto byl žalobce ještě tentýž den znovu operován. V tomto případě se jednalo o výkon, který panu [jméno FO] bezprostředně zachránil končetinu. Bylo zjištěno poměrně rozsáhlé hnisavé postižení šlachových pochev natahovačů prstů, byla povedena dekomprese karpálního tunelu a dekomprese svalů předloktí. Vzhledem k verifikaci infekce, odstranění infikovaných tkání a uvolnění abscesu již nebyl důvod k dalšímu rozšiřování operačního výkonu. Již tento výkon byl velmi extenzivní a proveden chirurgem s mnohaletou praxí v péči o onemocnění ruky. Jakékoliv rozšíření výkonu by bylo provázeno zvýšením rizika pooperačních komplikací a trvalých následků, které již u tohoto onemocnění jsou velmi pravděpodobné. Následná operační revize 5.1.18 byla vynucena postupným zhoršováním lokálního nálezu a narůstající hodnotou CRP (401 mg/l) i přes normalizaci hladiny bílých krvinek (10,1 x 109/l). U pacienta nebyla zaznamenána zvýšená teplota dle dokumentace, hodnota krevního tlaku (130/80) i srdeční frekvence (68/min) byla v normě. Ve svém důsledku se jednalo o výkon, který vedl k záchraně končetiny a nelze vyloučit, že i k záchraně života. Před výkonem jistě nebyl znám jeho rozsah ani následný peroperační nález. Při posuzování postupu lékařů ÚCHR z dostupných informací a čistě z pohledu ex ante lze konstatovat, že léčebný postup byl na náležité odborné úrovni při respektování individuality pacienta a s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. Dále se znalec vyjádřil proti závěrům [tituly před jménem] [jméno FO]: - jednalo se o rozvoj kompartment syndromu z útlaku interfasciálního prostoru zvenčí, sádrovou fixací. Proti tomuto tvrzení svědčí skutečnost, že sádrová fixace byla denně sejmuta a prokrvení i inervace kontrolovány. - na zvýšení tlaku se podílely i zánětlivé změny, které však nastaly později až po prvních fasciotomích. Proti tomu svědčí skutečnost, že již v době provedení první fasciotomie dne 31.12.17 byly výrazně zvýšené známky zánětu. Při operační revizi dne 2.1.18 byl zjištěn velmi pokročilý zánět. K rozvoji zánětu v tomto měřítku dochází postupně v průběhu několika dní. - hlavní pooperační komplikací je nekróza měkkých tkání včetně šlach, která vznikla na základě ischemie způsobené kompartment syndromem a infekcí ran po fasciotomiích. Současné zdravotní problémy pana [jméno FO] nelze v žádném případě nazývat pooperačními komplikacemi. Infekce hlubokých prostor ruky, zápěstí a předloktí byla přítomna již před operací. Pro tuto skutečnost svědčí přítomnost vysokých zánětlivých ukazatelů v krvi dne 31.12.17 a kultivační vyšetření materiálu odebraného při operační revizi dne 2.1.18, které již prokazuje infekci způsobenou zlatým stafylokokem (Staphylococcus aureus). Pooperační komplikace jsou stavy, ke kterým dochází z důvodů čistě spjatých s operačním výkonem, nikoliv se stavem, který operačnímu výkonu předcházel! Zdravotní problémy pana [jméno FO][Anonymizováno]jsou dány rozsahem a agresivitou infekce, která se rozvinula po úrazu, nikoliv po operačním zákroku. - z průběhu a dalšího léčení je jasné, že v té době (pozn. 5.1.18) došlo k flegmoně horní končetiny. Flegmona je definována jako zánět kůže a podkoží. V tomto případě se jednalo o zánět hlubokých tkání ruky, zápěstí a předloktí, jehož součástí byl také zánět kůže a podkoží, tedy flegmona. - řešením kompartment syndromu je včasně provedená fasciotomie. Ta musí být provedena včas a ne až dojde k poškození způsobené útlakem. Z tohoto důvodu operace dne 5.1.2018 nebyla provedena lege artis. S tímto tvrzením nelze souhlasit, neboť řádná fasciotomie byla provedena již v rámci zákroku ze dne 2.1.2018. Pro své tvrzení znalec nepředkládá jakoukoliv argumentaci. Je zcela patrné, že je postup lékařů hodnocen nikoli z pohledu ex ante, ale z pohledu ex post. Je pouhou, ničím nepodloženou, spekulací tvrdit, že stejný nález, který byl přítomný během operace dne 5.1.2018 byl přítomen již dne 2.1.2018. Je zde zcela opomíjen vývoj a dynamika infekčního zánětlivého procesu. - výkon dne 5.1.2018 měl být proveden dříve, než došlo …… Doba, kdy měl být výkon proveden nelze bezpečně určit, záleží na konkrétním stavu. Měl by být proveden alespoň o 24 hodin dříve. S tímto tvrzením nelze v žádném případě souhlasit. Je zcela nekonkrétní, spekulativní, nepodloženo žádnou argumentací. Znalec hodnotí situaci z pohledu ex post! Ve zdravotnické dokumentaci neexistují žádné známky, které by nutili lékaře k dřívějšímu zákroku než v čase, ve kterém byl proveden. S velmi vysokou pravděpodobností rovnající se skoro jistotě lze konstatovat, že dřívější provedení výkonu ze dne 5.1.2018 by pozitivně neovlivnilo současný zdravotní stav žalobce. Takto závažné infekční onemocnění hlubokých struktur ruky, zápěstí a předloktí vždy zanechá vážné trvalé následky. Naopak lze potvrdit, že neprovedení operačního výkonu z 5.1.2018 by vedlo k zhoršení stavu pacienta v důsledku rozvoje septického stavu, který by mohl bezprostředně ohrozit pana [jméno FO] na životě (hodnoceno již se znalostí peroperačního nálezu). Vzhledem k dynamice každého onemocnění (a infekčního obzvláště) nelze rozhodně potvrdit, že rozsah zánětlivého postižení měkkých tkání zápěstí a předloktí byl stejný jak při operační revizi 2.1.18 tak při revizi 5.1.18. 15. [tituly před jménem] [jméno FO] byl ke svému posudku rovněž soudem vyslechnut a uvedl následující: CRP je laboratorní hodnota, která nás jako jeden z faktorů v rámci léčby má upozornit, že se něco děje ohledně zánětlivé reakce. Více než samotná hodnota CRP, která je samozřejmě v tomto případě velice vysoká, nás zajímá dynamika, tzn. jakým způsobem dochází k zvyšování, případně ke snižování té absolutní hodnoty a samozřejmě v korelaci s celkovým stavem pacienta. Jak člověk vypadá, jak se chová a jaké má další parametry - teplota, tlak, akce srdeční a když dáme všechno dohromady, pak teprve na základě toho výsledku rozhodujeme o nějakém dalším postupu a léčbě. V daném případě kromě CRP byly klinickými příznaky vlastně bolest, což je ale subjektivní věc na straně pacienta. Objektivní příznaky však nebyly tak extrémně špatné nebo patologické, protože akce srdeční byla kolem 80, 85, což je naprosto v normě, krevní tlak kolem 130 na 80. Teplota byla měřena podle dokumentace 36,5 °C, opět normální hodnota, která nesvědčí proto, že by ten stav byl nějaký kritický. Samozřejmě hodnota [hodnota] CRP je alarmující a myslím si, že byla jedním z kritérií, které rozhodlo o tom, že bude provedena operace následující den. K náhlému zvýšení teploty až na horečku může dojít kdykoli. Pokud podle dokumentace byla pacientovi 5. ledna naměřena ráno při kontrole teplota 36,8 °C, mohla za několik hodin vystoupat na horečný stav, který popsala paní doktorka [jméno FO] při své výpovědi. Takový vývoj není vyloučen. Každá nemoc i zánět konkrétně má svůj vývoj, může se měnit z hodiny na hodinu, určitě to není předvídatelná záležitost. K napadení Paronova prostoru už v době první operace 2. 1. asi úplně nedošlo. Infekce se nějakým způsobem rozvíjí, kde byla její příčina se dá pouze spekulovat, protože toto onemocnění je extrémně raritní a nenašel jsem v literatuře případ, který by popisoval spojení zavřené zlomeniny malíčku a takto rozsáhlé infekce horní končetiny. To je opravdu případ, který je extrémně raritní a nedohledatelný v literatuře. Sám jsem velice překvapen, aniž bych to chtěl bagatelizovat, jakým způsobem se z banálního poranění rozvine v podstatě život ohrožující stav na základě infekce. Ta infekce tam vznikla velice brzy po poranění. Jestli to bylo v důsledku nějakého drobného poranění kůže nebo přenosu bakterií někde jinde z těla, které se uchytily v poraněném terénu (tzv. hematogenní rozsev neboli rozsev krví), nedokážu vysvětlit. Nicméně ta infekce tam byla už v době, kdy byl pacient ošetřen ve [adresa], kdy proběhla první operace v lokální anestezii. Infekce má svůj vývoj a došlo k postupnému zhoršování stavu, které vyústilo v další operaci 2. ledna. Ta operace byla extrémně náročná, bylo už vidět, že tam je velice závažný zánět ruky a bylo provedeno v tu chvíli maximum možného. Zánět se však posouval ještě dál, což bylo patrné při druhé operační revizi 5. ledna. Tj. prostě bohužel věc toho infekčního agens, které bylo tak agresivní, že i přes léčbu, která byla nastavena, stejně infekce postupovala dál. Jestli byl postižen Paronův prostor, což je nejhlubší prostor v oblasti předloktí (distálního) předloktí, už při té operaci 2. 1. lze pouze spekulovat. Osobně se domnívám, že ta první operace byla v takovém rozsahu, že bych spíš tuto variantu vyloučil, než potvrdil. Myslím si, že Paronův prostor v tu chvíli napaden nebyl, nicméně to není zásadní věc v rámci léčby, protože byl už při první operaci žalovaná provedla výkon, který byl v tu chvíli maximálně možný na jednu stranu a na druhou stranu maximálně šetrný, protože zánětlivé procesy ruky jsou velice často invalidizující, a to i v případě jednodušší infekce v daleko menším rozsahu. Jsou invalidizující anebo vyžadující extrémně dlouhou léčbu a rehabilitaci. Tento zánět, který měl žalobce, byl opravdu obrovský. Co se týká chirurgie ruky, tak jakýkoli zákrok, který uděláte „navíc“, než je nezbytně nutné, se vždycky projeví nějakým hendikepem pro pacienta, protože pakliže odstraníte pouzdro šlach, tak šlachy začnou srůstat v rámci zánětu a potom je extrémně omezená hybnost, dojde k fibróze. Když se otevře Paronův prostor na kost, tak tam dojde k fibróze a může být výrazně omezená hybnost zápěstí. Tzn. že 2. ledna bylo potřeba udělat zákrok v maximální možné míře, ale ne zbytečně postupovat ještě někam dál a do nějakých dalších kompartmentů, než bylo nezbytně nutné. Při operaci se našlo hnisavé ložisko, právě proto operace trvala dvě hodiny. Dvě hodiny dělat něco na ruce je extrémně dlouhá věc a bylo tam odstraněno řada infekčních (infikovaných) tkání, výstelky podél šlach ohybačů a bylo tam vyčištěno to, co bylo potřeba v oblasti karpálního tunelu atd. To znamená, že byl vypuštěn zdroj infekce neboli absces a bylo provedeno odstranění neživotných tkání, tak jak se to dělá a jak je to správně. Nenalezl jsem v rámci operace 2. 1. žádné pochybení. V lékařské zprávě z operace ve [adresa] je uvedeno, že protnuli ligamentum, tedy vaz, který je na zápěstí a který ohraničuje karpální tunel, ve kterým probíhají důležité šlachy a střední nerv. Nicméně při revizi 2. 1. bylo zjištěno, že ligamentum vůbec přerušené nebylo. Pakliže bychom hledali někde nějaký problém, tak bych ho hledal v ošetření 31. 12. ve [adresa]. Tam ten operační výkon byl z mého pohledu nedostatečný, kdy karpální ligamentum nebylo protnuto tak, jak se lékaři domnívali, že to udělali. Možná to neudělali, možná jenom částečně, ale při operaci 2. 1. bylo ligamentum nalezeno neporušené. Na výsledky odběru kultivace bylo ze strany žalované reagováno, ke změně ATB došlo již 2. 1. po operační revizi a pokrývala svým účinkem toho zlatého stafylokoka. Ten zlatý stafylokok je nejběžnější agens[Anonymizováno]a ve [adresa] i ve [adresa] podali správná antibiotika. Při operaci 5. 1. s největší pravděpodobností došlo manipulací s infekcí k rozsáhlému vyplavení zánětlivých infekčních působků do krve, což se projevilo nutností umělé plicní ventilace a pobytem na ARO v [adresa]. V případě, že by nedošlo k operaci, tak by to s velkou pravděpodobností dopadlo s žalobcem úplně stejně, tzn. došlo by k vyplavení velkého množství působků do organismu a k rozvoji septického stavu, lidově řečeno k otravě krve, která by mohla pacienta ohrozit na životě. Případně by hrozila invalidizace stran omezení používání levé horní končetiny, případně i k její ztrátě. Omezení hybnosti by se projevilo poškozením nervů šlach a svalů, které v důsledku extrémního tlaku v uzavřených prostorech znekrotizují – odumřou a na základě toho dojde ke ztuhnutí ruky, s rukou nelze rehabilitovat, cvičit atd. Zánět nebylo možné řešit pouze antibiotiky, ty byla podávána s dostatečným spektrem pokrytí. Obě operace 2. 1. a 5. 1. byly akutní. Současné omezení hybnosti je dáno rozsahem infekce, protože pokud v ruce probíhá infekční agens a provedou se operace, kdy se odstraní šlachové pochvy, což jsou vazivové tunýlky, ve kterých kloužou šlachy, tak v podstatě ty šlachy začnou k sobě srůstat. Když se otevřou jednotlivé svalové kompartmenty, svalové skupiny k sobě také začnou srůstat. Je to dané na jednu stranu zánětem a na druhou stranu chirurgickým postupem, který ale nemá alternativu. Tím dojde k omezení hybnosti a ztuhnutí zápěstí, protože každý zánět se hojí jizvou. To je obecný princip hojení každého zánětu a každé rány. Proto v oblasti drobných vazů zápěstí dojde k jejich fibrotizaci – ztuhnutí a potom jejich rozhýbání je velice složité a někdy nemožné. Další důsledek infekce byl ten, že se trochu upozadilo ošetření samotné zlomeniny malíčku, protože to v tu chvíli nebylo důležité. Důležité bylo zachránit život a zachránit ruku, aby byla aspoň trošku funkční. Zlomenina malíčku v tu chvíli byla podružná záležitost. Navíc by vyžadovala fixaci a v rámci toho zánětu jakákoli otevřená osteosyntéza (sešroubování) nebylo reálné, protože tam hrozí infekce materiálu. A zafixování do sádrové dlahy nebo ortézy by zase výrazně omezovalo možnost ošetřování otevřených ran na zápěstí. Proto v tu chvíli byla zlomenina marginálie a nedošlo ke jejímu zhojení. Výsledkem nezhojení zlomeniny je tzv. pakloub. Ten vznikne tím, že se to nezhojí kostí, ale vazivem, což bolí, když se s tím hýbe a nelze řádně rehabilitovat. Při vypracování posudku jsem měl zdravotnickou dokumentaci přímo z [adresa] a z [adresa]. O tu jsem si požádal a dostal jsem ji. Dále jsem vycházel z toho, co bylo obsahem soudního spisu. Zdravotnická dokumentace byla včetně rentgenových snímků, měl jsem dokumentaci z obou pracovišť. U žalobce bylo provedeno klinické vyšetření, které je toho v dokumentaci ze 2. 1. velice podrobně zapsáno, velice dobře je popsaný klinický nález. Ultrazvukové vyšetření provedeno nebylo a rentgen, pokud se nemýlím, také ne. Ale v podstatě to nejsou vyšetření, která by byla důležitá v danou chvíli, protože zásadní je klinický nález. Tzn. jak ruka vypadá, jak se pacient chová a jako byla provedena laboratorní vyšetření. Nález u žalobce byl tak závažný, že vyžadoval operaci co nejdřív. Další vyšetření před operací tedy nebylo provedeno, ale nebylo by to racionální. Změna ATB (Augmentin, Entizol) byla provedena 2. ledna po operačním výkonu. V záznamu 4. ledna je zapsáno vyšetření ve 14:00 hodin, tmavá moč, těstovitý otok zasahující na paži, pulzace do periferie, laváž, nasazena infuzní léčba, odebrána krev na laboratorní vyšetření, zjištěn předběžný výsledek kultivace. V dokumentaci z 2. ledna byla změřena srdeční akce, krevní tlak, tzn. že vyšetření proběhlo, bylo konstatováno, že byla nasazena infuzní léčba, odebrána laboratoř. Pokud jde o tmavou moč, je tam popisována hematologie, ale moč nebyla vyšetřena. Nicméně pokud se můžu domnívat, tak se spíš jednalo o koncentrovanou moč velmi tmavé barvy než o přítomnost krve v moči. To si nedokážu úplně vysvětlit, proč by se měla v moči objevit krev. Záznam tam sice je, ale už to nebylo jakýmkoli způsobem došetřováno. Pokud byla indikována infuzní terapie, tak bych řekl, že to bylo na základě tmavé moči. Indikuje se v případě, že organismus potřebuje tekutiny a člověk není schopen to dostatečně dopít. Nedostatek tekutin může být projevem infekce, protože v rámci infekce dochází k úniku tekutiny z cév do tzv. předtřetího prostoru, do mezibuněčných prostor a člověk má v tu chvíli relativně málo tekutiny v cévách. Proto se doplňuje. V době zjištění vysokého CRP byla podávána infuzní terapie a naměřena hodnota 36,5 °C. Myslím, že konkrétně na tuto hodnotu reagováno nebylo, ale neléčíme CRP, léčíme pacienta. CRP je jedna z kostiček skládanky, kterou využíváme v rámci diagnostiky a léčby pacienta. Změřené hodnoty jsou důležité a pomáhají se rozhodnout, ale musí se také vzít v úvahu jak člověk vypadá, jaký je jeho klinický stav, jaké jsou hodnoty krevního tlaku, srdeční akce, teplota atd. Při operaci 2. 1. byly podle operačního protokolu zavedeny drény do operované oblasti a těmi drény se pouštěl dezinfekční roztok, který má lokálně omezit šíření infekce. Proti infekci se bojuje jednak celkově antibiotiky a jednak ještě navíc v tomto případě bylo provedeno lavážování, kterým se promývala operovaná oblast dezinfekčním roztokem, tak aby se infekce omezila na pokud možno co nejmenší oblast. Je to zmíněno v operačním protokole z 2. ledna, kde je proplach chloraminem, zavedena laváž. Když je laváž funkční, teče do obvazu, resp. teče do rány a vsakuje se do toho obvazu. Chtěl bych upozornit, že na 90 % pracovišť kdekoliv v republice by pacient žádnou laváž nedostal. Je to něco navíc, co vychází z moderních trendů a na většině chirurgických pracovišť v republice by nic takového provedeno nebylo z důvodů malých zkušeností. V rámci léčby zlomeniny malíčku byly provedeny rentgeny opakovaně. Infekce na rentgenu vidět není. Infekt by mohl být vidět na ultrazvuku, který, pokud se nemýlím, ve [adresa] nedělají. Nicméně podle mého názoru v době, kdy na základě klinického vyšetření je zcela neoddiskutovatelně indikovaná operace, která vede k záchraně končetiny, tak dělat ještě nějaká další vyšetření by bylo neracionální. Vzhledem k tomu, že takto závažných infekcí postihujících dané prostory je hrozně málo, nelze říct, že při takovéto infekci se standardně dělá ultrazvuk, protože těch případů je opravdu extrémně málo. Já jsem dělal chirurgii ruky 15 let a s takovým rozsahem infekčního onemocnění jsem se nesetkal. Je to opravdu extrémně raritní záležitost a pro ni nelze zpracovat doporučené postupy. Při vypracování posudku jsem použil webové databáze, zdravotnickou dokumentaci, soudní spis, to byly moje zdroje. Dále jsem provedl rešerši v dostupné literatuře a v rámci zdravotnické dokumentace a svých zkušeností jsem zpracoval posudek. Ohledně možného zatažení infekce vpichem, je to možná varianta v řádu 0,05 %. K infekci může dojít porušením kůže, ale je to velice neobvyklé. Chci doplnit, že každá nemoc má svůj vývoj. Pokud někdo přijde se zlámaným malíčkem, proběhne umrtvení, srovnání, sádrová fixace atd. Nejčastějším problémem pak bývá utažená fixace, protože malíček oteče a zvětší svůj objem. Za 24 hodin nelze posoudit, co je otok v rámci úrazu jako takového, případně jestli je tam riziko rozvoje infektu, protože otok tam je vždycky. Standardní postup je proto uvolnění sádrové fixace, kontrola prokrvení a inervace končetiny a přiložení sádrové fixace zpět. Že se daném případě stav vyvíjel takhle extrémně je nešťastné, nicméně bohužel je to otázka rozvoje infekce. Představa, že k zatažení infekce došlo vpichem, je velice nepravděpodobná a zjednodušující, protože kůže se před aplikací injekce desinfikuje. Daleko častěji dojde k zatažení infekce v nějakém malém poranění. Pokud jde o lékařskou dokumentaci žalované, je psána úsporněji, než s jakou se obvykle setkávám, ale nemělo to vliv na léčbu nebo indikaci operací. Rozsah zdravotnické dokumentace byl dostatečný k vypracování znaleckého posudku. Zánět v ruce žalobce byl vyléčen. Na současný zdravotní stav podle mého názoru by nemělo žádný vliv, pokud by operace byla provedena dříve než 5. 1.

16. Výslech manželky žalobce [jméno FO] jako svědkyně provedl soud jako výjimku z koncentrace řízení k zpochybnění zdravotnické dokumentace předložené žalovanou zachycující období od 2. 1. do 5. 1. 2018, kterou žalovaná předložila při jednání 8. 11. 2022 a která podle žalobce nebyla součástí dokumentace, kterou mu žalovaná předala. Žalobce proto zpochybňoval tuto dokumentaci, která se objevila až po podání žaloby s tím, že její obsah neodpovídá skutečnosti. Výslech manželky žalobce proto směřoval výhradně k zpochybnění věrohodnosti těchto lékařských zpráv jako provedeného důkazu a otázky týkající se nedostatečné péče žalované o žalobce soud nepřipustil, protože tyto skutečnosti mohl žalobce uvést již v žalobě a k tomu svědkyni navrhnout k výslechu. To však neučinil a soud neshledal žádný důvod, který by mu v tom bránil. Svědkyně soudu uvedla: Po celou dobu, co manžel do [adresa] nastoupil, jsem byla přítomna v nemocnici a když jsme v březnu po amputaci malíčku opouštěli nemocnici, požádala jsem paní primářku [jméno FO], aby mi celou dokumentaci okopírovali. Byla jsem u kopírování přítomna a viděla jsem, jak to sekretářka z desek vyndává a kopíruje. Zkopírovala všechno, co tam bylo a předala mi to. Dokumentaci jsem si doma očíslovala, protože jsem si to skládala časově, jak to šlo za sebou. Byly tam jenom operační protokoly, jenom vždycky záznam z toho dne. Byly tam prvotní záznamy, kdy jsme do [adresa] přišli, byl tam papír jako když jdete k lékaři, záznamy o tom, že mu narovnali malíček atd. Nicméně z těch operací tam byl vždy jen jeden papír, kde byl nějaký operační protokol a vůbec jsem nevěděla, co mu jako podávali za léky. Později si o dokumentaci požádal i manžel. O tom, že má zlatého stafylokoka, jsem se dozvěděla od nějaké doktorky. Jinak popis léčby nebo medikace, kterou mu podávali, jsem tam nikde neviděla. Po žalované jsem chybějící dokumentaci nežádala. Po nahlédnutí do spisu na dokumentaci ze dne 2. 1. až 5. 1. svědkyně uvedla, že tyto listiny v předané dokumentaci určitě nebyly. Nikdy jsem nebyla přítomna vyplňování zdravotnické dokumentace. Po Novém roce jsme s dětmi zůstali ve [adresa]. Když manžela 2. 1. převezli a nastoupil do [adresa], tak mi po operaci doktor řekl, že by se manželovi mělo výrazně ulevit. Ale samozřejmě se mu neulevilo a stav se přihoršoval. Jedno ráno mi volal, že si myslí, že už to nedá a musím říct, že jsem tam přijela, on ležel v pokoji sám, nebyla tam ani žádná sestra, nebyl tam nikdo. Chtělo se mu na záchod, tak jsem ho na vozíčku odvezla na záchod, kde jsem v míse viděla, že má v moči krev. Běžela za sestrou a ona mi tenkrát na to řekla, že to může být nespláchnutý záchod po někom jiném. Takže mu nasadili nějakou hadičku, kdy ten vývod sledovali, jestli opravdu to byla jeho krev, což se asi potvrdilo. S tím jsem odjížděla z nemocnice a na základě toho pak mi paní doktorka ve stejný den večer volala, že manžel je zaintubovaný na ARU, že ho museli odoperovat. Manžel mi neříkal, že by měl krev v moči už předtím. Při návštěvách jsem viděla, že manžel je úplně vyřízený, samozřejmě nějakým způsobem se mnou komunikoval, ale viděla jsem, že prostě je to všechno špatně, že se s ním něco děje. Ten stav nedokážu popsat, ale strašně rychle se zhoršoval, že jsem myslela, že o něj přijdu. Zda měl manžel teplotu, to nedokážu říct, určitě neblouznil. Jeho stav se zlepšil až poté, co ho pustili z ARO. Jakou manžel cítil bolest jsem pochopila až možná nejvíc ve chvíli, kdy se pan [jméno FO] přišel manželovi omluvit za to, jak se k němu v [právnická osoba] ruky chovali, protože z toho, co v té ruce měl, to musela být bolest veliká a v tu chvíli nám taky vysvětlil, že už nikdy nebude ta ruka jako dřív. Myslím si, že není adekvátní kvůli neotevřené zlomenině přijít skoro o celou ruku a možná o život. Do dnešní doby máme trauma nechat si píchnout injekci v nemocnici.

17. Z dalších provedených důkazů soud nezjistil skutečnosti významné pro rozhodnutí ve věci. Zbývající důkazní návrhy soud zamítl pro nadbytečnost, neboť provedené důkazy jsou dostatečné pro zjištění skutkového stavu a rozhodnutí ve věci. Právní úprava 18. Podle § 2636 odst. 1 o. z. smlouvou o péči o zdraví se poskytovatel vůči příkazci zavazuje pečovat v rámci svého povolání nebo předmětu činnosti o zdraví ošetřovaného, ať již je jím příkazce nebo třetí osoba. Podle § 2643 odst. 1 o. z. poskytovatel postupuje podle smlouvy s péčí řádného odborníka, a to i v souladu s pravidly svého oboru. Podle § 2645 o. z. poskytovatel odpovídá za to, že splní své povinnosti s péčí řádného odborníka; k ujednáním, která to vylučují nebo omezují, se nepřihlíží. Podle § 2913 odst. 1, 2 o. z. poruší-li strana povinnost ze smlouvy, nahradí škodu z toho vzniklou druhé straně nebo i osobě, jejímuž zájmu mělo splnění ujednané povinnosti zjevně sloužit. (2) Povinnosti k náhradě se škůdce zprostí, prokáže-li, že mu ve splnění povinnosti ze smlouvy dočasně nebo trvale zabránila mimořádná nepředvídatelná a nepřekonatelná překážka vzniklá nezávisle na jeho vůli. Překážka vzniklá ze škůdcových osobních poměrů nebo vzniklá až v době, kdy byl škůdce s plněním smluvené povinnosti v prodlení, ani překážka, kterou byl škůdce podle smlouvy povinen překonat, ho však povinnosti k náhradě nezprostí. Podle § 2910 o. z. škůdce, který vlastním zaviněním poruší povinnost stanovenou zákonem a zasáhne tak do absolutního práva poškozeného, nahradí poškozenému, co tím způsobil. Povinnost k náhradě vznikne i škůdci, který zasáhne do jiného práva poškozeného zaviněným porušením zákonné povinnosti stanovené na ochranu takového práva. Dle čl. 4 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, sdělení MZV č. 96/2001 Sb. m. s. jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví, včetně vědeckého výzkumu, je nutno provádět v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy. Podle § 45 odst. 1 zákona č. 372/2011 Sb., zákon o zdravotních službách, je poskytovatel povinen poskytovat zdravotní služby na náležité odborné úrovni, vytvořit podmínky a opatření k zajištění uplatňování práv a povinností pacientů a dalších oprávněných osob, zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků při poskytování zdravotních služeb. Podle § 49 odst. 1 písm. a) zákona o zdravotních službách je zdravotnický pracovník povinen poskytovat zdravotní služby, ke kterým získal odbornou nebo specializovanou způsobilost podle jiných právních předpisů, v rozsahu odpovídajícím jeho způsobilosti, zdravotnímu stavu pacienta, na náležité odborné úrovni a řídit se etickými principy. Podle § 4 odst. 5 zákona o zdravotních službách se náležitou odbornou úrovní rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. Podle § 2 odst. 4 písm. a) bod 1. zákona o zdravotních službách se zdravotní péčí rozumí soubor činností a opatření prováděných u fyzických osob za účelem předcházení, odhalení a odstranění nemoci, vady nebo zdravotního stavu (dále jen „nemoc“). Podle § 53 odst. 1, 2 zákona o zdravotních službách je poskytovatel povinen vést a uchovávat zdravotnickou dokumentaci a nakládat s ní podle tohoto zákona a jiných právních předpisů. Zdravotnická dokumentace je souborem informací podle odstavce 2 vztahujících se k pacientovi, o němž je vedena. (2) Zdravotnická dokumentace podle účelu jejího zaměření obsahuje a) identifikační údaje pacienta, kterými jsou jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození, rodné číslo, je-li přiděleno, číslo pojištěnce veřejného zdravotního pojištění, není-li tímto číslem rodné číslo pacienta, adresu místa trvalého pobytu na území České republiky, jde-li o cizince místo hlášeného pobytu na území České republiky a v případě osoby bez trvalého pobytu na území České republiky adresu bydliště mimo území České republiky, b) pohlaví pacienta, c) identifikační údaje poskytovatele, kterými jsou jméno, popřípadě jména, příjmení poskytovatele a adresu místa poskytování zdravotních služeb v případě fyzické osoby, obchodní firmu nebo název poskytovatele, adresu sídla nebo adresu místa podnikání v případě právnické osoby, identifikační číslo, bylo-li přiděleno, název oddělení nebo obdobné části, je-li zdravotnické zařízení takto členěno, d) informace o zdravotním stavu pacienta, o průběhu a výsledku poskytovaných zdravotních služeb a o dalších významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta a s postupem při poskytování zdravotních služeb, e) údaje zjištěné z rodinné, osobní a pracovní anamnézy pacienta, a je-li to důvodné, též údaje ze sociální anamnézy, f) údaje vztahující se k úmrtí pacienta, g) další údaje podle tohoto zákona nebo jiných právních předpisů upravujících zdravotní služby nebo poskytování zdravotní péče. Podle § 31 odst. 1 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, ve znění účinném do 9.12.2012 (dále jen zákon o zdravotních službách), je poskytovatel povinen: a) zajistit, aby byl pacient srozumitelným způsobem v dostatečném rozsahu informován o svém zdravotním stavu a o navrženém individuálním léčebném postupu a všech jeho změnách (dále jen „informace o zdravotním stavu“), b) umožnit pacientovi nebo osobě určené pacientem klást doplňující otázky vztahující se k jeho zdravotnímu stavu a navrhovaným zdravotním službám, které musí být srozumitelně zodpovězeny. Podle § 31 odst. 2 zákona o zdravotních službách, informace o zdravotním stavu podle odstavce 1 obsahuje údaje o: a) příčině a původu nemoci, jsou-li známy, jejím stadiu a předpokládaném vývoji, b) účelu, povaze, předpokládaném přínosu, možných důsledcích a rizicích navrhovaných zdravotních služeb, včetně jednotlivých zdravotních výkonů, c) jiných možnostech poskytnutí zdravotních služeb, jejich vhodnosti, přínosech a rizicích pro pacienta, d) další potřebné léčbě, e) omezeních a doporučeních ve způsobu života s ohledem na zdravotní stav a f) možnosti 1. vzdát se podání informace o zdravotním stavu podle § 32 a 2. určit osoby podle § 32 a 33 nebo vyslovit zákaz o podávání informací o zdravotním stavu podle § 33. Informace o zdravotním stavu je pacientovi sdělena při přijetí do péče a dále vždy, je-li to s ohledem na poskytované zdravotní služby nebo zdravotní stav pacienta účelné. Podle § 31 odst. 3 zákona o zdravotních službách informaci o zdravotním stavu podává ošetřující zdravotnický pracovník způsobilý k poskytování zdravotních služeb, kterých se podání informace týká; ošetřující zdravotnický pracovník provede do zdravotnické dokumentace záznam o tom, že byla informace podána. Podle § 34 odst. 1 zákona o zdravotních službách se souhlas s poskytnutím zdravotních služeb (dále jen „souhlas“) pokládá za svobodný, je-li dán bez jakéhokoliv nátlaku a za informovaný, je-li pacientovi před vyslovením souhlasu podána informace podle § 31; souhlas se pokládá za informovaný také v případě, že se pacient podle § 32 odst. 1 podání informace vzdal. Podle § 34 odst. 2 zákona o zdravotních službách se písemná forma souhlasu se vyžaduje, pokud tak stanoví jiný právní předpis nebo pokud tak s ohledem na charakter poskytovaných zdravotních služeb určí poskytovatel. Souhlas s hospitalizací musí být vždy v písemné formě. Na vyžádání je pacientovi poskytnuta kopie písemné formy souhlasu. Podle § 34 odst. 7 zákona o zdravotních službách jestliže pacient nemůže s ohledem na svůj zdravotní stav vyslovit souhlas s poskytováním zdravotních služeb, a nejde-li o zdravotní služby, které lze poskytnout bez souhlasu, vyžaduje se souhlas osoby určené pacientem podle § 33 odst. 1, není-li takové osoby nebo není-li dosažitelná, manžela nebo registrovaného partnera, není-li takové osoby nebo není-li dosažitelná, vyžaduje se souhlas rodiče, není-li takové osoby nebo není-li dosažitelná, vyžaduje se souhlas jiné svéprávné osoby blízké, pokud je známa. Podle § 38 odst. 3 písm. a) zákona o zdravotních službách pacientovi lze bez jeho souhlasu poskytnout pouze neodkladnou péči, a to v případě, kdy zdravotní stav neumožňuje pacientovi tento souhlas vyslovit; tím není dotčeno dříve vyslovené přání podle § 36. Posouzení správnosti postupu žalované při léčbě žalobce 19. V oblasti poskytování zdravotní péče jsou poskytovatelé zdravotní péče povinni postupovat podle smlouvy (je-li uzavřena) s péčí řádného odborníka (§ 2643 odst. 1 o. z.). Pojem péče řádného odborníka užitý v občanském zákoníku pro závazek ze smlouvy o péči o zdraví navazuje na tradiční chápání pojmu lex artis (tzv. náležitá odborná úroveň) podle zákona o zdravotních službách. Péče řádného odborníka je takový výkon činnosti poskytovatele zdravotních služeb, který je prováděn na základě dostatečných informací, odborně a dovedně, s potřebnou pečlivostí a s odpovídající znalostí (lege artis). Každá konkrétní situace se přitom posuzuje individuálně, neboť lékařská věda disponuje různými a různě účinnými a bezpečnými postupy k provedení konkrétního léčebného zákroku. Zvažuje se též, zda zdravotnické zařízení (lékař) zvolilo postup adekvátní charakteru nemoci a šetrný k pacientovi a zda způsob provedení byl bez vad. Vše je třeba posuzovat tzv. ex ante, tj. na základě poznatků, které měl lékař k dispozici v době svého rozhodnutí, resp. v době provádění zákroku. Nedodržení těchto pravidel je protiprávním jednáním – jedním z předpokladů odpovědnosti podle § 2913 ve spojení s § 2645 o. z. Tato není odpovědností za výsledek, nýbrž za správnost provedení lékařského zákroku, tj. za jeho provedení s péčí řádného odborníka. Nejde o deliktní odpovědnost (odpovědnost za porušení zákona), ale o odpovědnost za porušení smlouvy, která je postavena na objektivním principu, tzn. zavinění se nezkoumá. Základními předpoklady pro vznik odpovědnosti podle § 2913 o. z. jsou: protiprávní jednání škůdce spočívající v porušení smluvně převzaté povinnosti, vznik škody a příčinná souvislost mezi porušením smlouvy a vznikem škody (srovnej např. usnesení Nejvyššího soudu ze dne 19. 3. 2019 sp. zn. 25 Cdo 2968/2018).

20. Po skutkové stránce soud uzavřel, že žalobce se v zařízení žalované podrobil dne 28. 12. 2017 ošetření uzavřené zlomeniny pátého článku malíčku levé ruky a byla provedena repozice zlomené kosti a její fixace. Pro bolestivost se žalobce dostavil k žalované hned druhý den 29. 12. 2017 a žalovaná provedla RTG kontrolu, aplikovala lék proti bolesti a otoku a nasadila novou sádrovou fixaci v neutrálním postavení. Dne 2. 1. 2018 byl žalobce převezen do zařízení žalované z [adresa], kde byl žalobce na lůžkovém oddělení ošetřován od 31. 12. 2017 do 2. 1. 2018 a kde bylo vysloveno podezření na kompartment syndrom a provedeno protnutí části retinkula a nasazena antibiotika. Hned první den po převozu k žalované byl žalobce 2. 1. v odpoledních hodinách operován a byla provedena operační revize zákroku provedeného ve [adresa]. Při operaci byla zjištěna mohutná synoviitis (zánět šlachových pochev) a provedena synovektomie (odstranění těchto tkání) a sanace abscesového ložiska, které se propagovalo proximálně (směrem k lokti) na straně loketní i vřetenní. Pro výrazný přetlak bylo provedeno uvolnění facie skupin ohybačů, odstranění hnisavých hmot v oblasti předloktí a zápěstí, které zasahovaly až do oblasti povrchního karpálního oblouku směrem k malíku až do úrovně poutka A1. Byl proveden proplach chloraminem a zavedena laváž. Rána nebyla šita, vložen umělý kožní kryt (COM) a naložena dlaha ve funkční poloze. Operační výkon trval 2 hodiny a byla odebrána tkáň na kultivaci. Po operačním výkonu byla provedena změna antibiotik na Augmentin + Entizol. Druhá operace v zařízení žalované proběhla 5. 1. 2018 ve 12:41 hod., kdy součástí operačního výkonu byla rozsáhlá revize, dekomprese od poloviny paže do dlaně s rozšířením původních incizí všemi směry, byly protnuty fascie všech svalů až ke skeletu radioulnárního kloubu, uvolněn kompletně loketní i střední nerv. Byl shledán obrovský útlak tkání. Uvolněny byly natahovače prstů na hřbetu ruky. Na loketní straně v polovině předloktí bylo patrné uvolňování hnisu, která vycházelo z malíkové a palcové šlachové pochvy. Vše bylo vyčištěno a rány ponechány otevřené. Délka operace byla 2 hodiny. Pro dechovou nedostatečnost s nutností plicní ventilace pacient přeložen na ARO [adresa].

21. Žalobce pochybení žalované a její nesprávný léčebný postup spatřuje v tom, že navzdory infekčním komplikacím, které vyústily ve flegmonu celé horní končetiny a existenci kompartment syndromu přistoupila k druhé operaci pozdě, resp. neprovedla včas tzv. rozšířenou fasciotomii, která byla indikována až 5. 1. 2018. V důsledku infekce pak došlo dle žalobce k trvalému poškození levé ruky ohledně její hybnosti, citlivosti a ztráty malíčku, čímž mu vznikla nemajetková újma spočívající v trvalém poškození zdraví. Pro dovození odpovědnosti žalované za tuto nemajetkovou újmu je třeba posoudit, zda v rámci operační a pooperační péče o žalobce došlo ze strany žalované k porušení smluvně převzaté povinnosti postupovat při výkonu její činnosti s péčí řádného odborníka, tzn. na základě dostatečných informací, odborně a dovedně, s potřebnou pečlivostí a s odpovídající znalostí. Žalobce k prokázání svého tvrzení o postupu žalované jako non lege artis doložil znalecký posudek [tituly před jménem] [jméno FO] č. [hodnota]. Z něho, jakož i z doplnění posudku č. [hodnota] však soud ani přes výslech znalce nedovodil konkrétní, ověřitelné a jednoznačné odborné závěry o tom, že postup žalované nebyl řádný. Znalec ve svém prvním posudku č. [hodnota] konstatoval, že „po posouzení dodané dokumentace lze označit postup lékařů jako lege artis. Při prvním ošetření dne 28. 12. 2017 byla provedena repozice zlomeniny a sádrová fixace. Při druhém ošetření dne 29. 12. 2017, kdy si žalobce stěžoval na bolesti, byla sádrová fixace vyměněna a podána příslušná medikace. Zde možná došlo k pochybení, že obtíže udávané žalobcem byly bagatelizovány a nedoceněny, ale způsob, že je sádrová fixace vyměněna a podána příslušná medikace je běžný postup. Dne 2. 1. 2018 byl přijat v [právnická osoba] ruky a týž den byla provedena revize incise provedené ve [adresa], provedena drenáž karpálního tunelu, fasciotomie byla prodloužena na předloktí, byla provedena synovektomie a zavedena laváž. To byl správný postup. Dne 5. 1. 2018 byla provedena radikální rozsáhlá fasciotomie. Pochybnosti může činit, proč k radikálnímu výkonu bylo přistoupeno až 5. 1. 2018. Z dokumentace nevyplývá, proč byl tento radikální výkon indikován. Z průběhu a dalšího léčení je jasné, že v té době došlo k flegmoně horní končetiny. To by částečně vysvětlilo, proč k výkonu došlo až 5. 1. 2018. Antibiotická léčba byla nasazována dle výsledků kultivace a byla konzultována s antibiotickým střediskem. To je správný postup. Ostatní léčba byla rovněž plně využita. V podstatě je nutno konstatovat, že postup lékařů probíhal dle současných léčebných metod.“ Při svém výslechu pak upřesnil, že z jemu dostupné dokumentace nejsou zřejmé klinické příznaky pro indikaci druhé operace dříve než 5. 1., protože ve zdravotnické dokumentaci nejsou záznamy o stavu, v jakém se pacient nacházel a chybí popis o nějaké předoperační úvaze. Ani po seznámení se zdravotní dokumentací ze dne 3. 1. a 4. 1. 2018 znalec nedovodil žádné klinické příznaky, které by mohly indikovat dřívější provedení druhé operace a uvedené listiny pouze hodnotil z hlediska jejich věrohodnosti, což mu však jako znalci nepřísluší. Jeho úvaha se pak omezila na skutečnost, že k druhé operaci mělo být přistoupeno dříve, aniž by k tomu uvedl relevantní důvody z pohledu ex ante. Pokud podle jeho názoru měly indikaci operace naznačit neurologické příznaky z útlaku, tedy že s rukou a prsty nemohl pacient hýbat, tak takový příznak není nikde popsán a je v rozporu s výpovědí [tituly před jménem] [jméno FO], že „ruka nebyla oteklá, nebyla tam modřina, nebyla zarudlá, pacient nedržel ruku v nějakém antalgickém postavení“. Jeho závěr, že následky by byly v takovém případě mírnější, je obecný, neurčitý a nijak blíže nepodložený. Žádný z operačních zákroků žalované ani znalec nepopsal jako vadný, nesprávný či nedostatečný a nasazení antibiotik posoudil rovněž jako adekvátní. Je pochopitelné, že útlak v ruce měl být uvolněn co nejdříve, aby tímto útlakem nedošlo k poškození tkání a nervů. Ze strany znalce však nebylo přesvědčivě a srozumitelně vysvětleno, z čeho a na základě jakých příznaků mohli lékaři žalované tak rozsáhlou infekci včas dovodit a znalec tedy nepřípustně vycházel z poznatků ex post nikoliv ex ante. Další nepřesvědčivost posudku soud spatřuje v tvrzení, že k flegmoně došlo až během hospitalizace žalobce, což je v rozporu s posudkem [tituly před jménem] [jméno FO], který uvedl, že žalobce byl 2. 1. přijat do zařízení žalované s podezřením na flegmonu, která se peroperačně prokázala. S ohledem na její vývoj tedy musela existovat ještě před hospitalizací. Pochybnosti o erudici znalce zakládá i jeho tvrzení, že infekce v Paronově prostoru není výjimečná, může se to stát, je to infekce, jako každá jiná. To je zcela v rozporu s vyjádřením [tituly před jménem] [jméno FO] a [tituly před jménem] [jméno FO], kteří se s tím nikdy nesetkali a ostatně i sám [tituly před jménem] [jméno FO] to ve své praxi neřešil. Stejně tak tvrzení [tituly před jménem] [jméno FO], že lékaři měli už při operaci 2.

1. Paronův prostor zkontrolovat, přičemž „asi nehrozilo další poškození zdraví pacienta takovým rozsáhlým zákrokem“, je vyvráceno podloženým názorem [tituly před jménem] [jméno FO], že po odstranění pouzdra šlach začnou šlachy srůstat v rámci zánětu a potom je extrémně omezená hybnost a dojde k fibróze, stejně po otevření Paronova prostoru na kost.

22. Soud s ohledem na shora uvedené shledal posudek [tituly před jménem] [jméno FO] nekvalitním a nepřesvědčivým, a proto soud ustanovil nového znalce [tituly před jménem] [jméno FO] a uložil mu, aby se vyjádřil k postupu žalované a zda by dřívější provedení fasciotomie mohl příznivě ovlivnit zdravotní stav žalobce. K námitce žalobce, že tím soud překročil zásady konktradiktorního řízení a provedl vlastní důkaz, soud odkazuje na návrh žalované ze dne 3. 4. 2023, která po provedení důkazu znaleckým posudkem [tituly před jménem] [jméno FO] a jeho výslechu navrhla vypracování revizního znaleckého posudku. Přitom návrh účastníka na vypracování revizního znaleckého posudku nemá charakter nového a v systému koncentrace řízení zásadně nepřípustného důkazu, nýbrž toliko námitek směřujících proti správnosti vyhotoveného znaleckého posudku, které lze uplatnit i po koncentraci řízení. Navíc zákon v § 127 odst. 2 o. s. ř. nestanoví předpoklady pro nařízení vypracování tzv. revizního znaleckého posudku a ponechává je na úvaze soudu; vypracování revizního znaleckého posudku bude přicházet do úvahy zejména tam, kde soud bude mít pochybnosti o správnosti již vypracovaného znaleckého posudku (srov. např. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 31. 8. 2012, sp. zn. 21 Cdo 2824/2011). Jednak tedy na základě důkazního návrhu žalované na vypracování znaleckého posudku a jednak s ohledem na vlastní závěr soudu o nejasnosti a nepřesvědčivosti posudku [tituly před jménem] [jméno FO] soud ustanovil nového znalce. V zadání revizní posudku sice soud explicitně neuložil [tituly před jménem] [jméno FO] úkol přezkoumat posudek [tituly před jménem] [jméno FO], nicméně zákon podrobné náležitosti revizního znaleckého posudku neuvádí a je proto na soudu, zda bude znalecký úkol koncipovat tak, aby znalec podrobil jiný znalecký posudek revizi nebo odpověděl na konkrétní soudem položenou otázku, kterou první znalec dostatečně jasně nezodpověděl a soud má pochybnosti o správnosti jeho závěrů. Ostatně [tituly před jménem] [jméno FO] kromě odpovědi na položenou otázku soudu rovněž zkritizoval a vyvrátil závěry [tituly před jménem] [jméno FO], přičemž soud se s jeho výhradami ztotožnil a považuje je za přesvědčivé a odůvodněné, stejně jako celý posudek [tituly před jménem] [jméno FO], který je podle soudu srozumitelný, úplný, přezkoumatelný a podložený a lze z něj učinit závěr rozhodný pro posouzení správnosti postupu žalované, přičemž znalec své závěry obhájil a dostatečně vysvětlil i při výslechu. Znalec vycházel ze zdravotnické dokumentace žalobce včetně lékařských záznamů za období od 2. 1. do 5. 1. 2018 a v postupu žalované neshledal žádné pochybení. Jako správný posoudil jak prvotní úkon žalované při repozici zlomeniny, což ostatně ani žalobce nenamítal, tak především její postup při hospitalizaci žalobce ve dnech 2. 1. až 5. 1. 2018. Již první operaci znalec zhodnotil jako výkon, který žalobce bezprostředně zachránil jeho ruku, přičemž se jednalo o revizi nedostatečného chirurgického ošetření v [adresa]. Operaci znalec popsal jako náročnou, trvající 2 hodiny a velmi extenzivní, při které bylo zjištěno rozsáhlé hnisavé postižení šlachových pochev natahovačů prstů, byla provedena dekomprese karpálního tunelu a svalů předloktí. Vzhledem k verifikaci infekce, odstranění infikovaných tkání a uvolnění abscesu již nebyl důvod k dalšímu rozšiřování operačního výkonu. Při výslechu znalec upřesnil, že při operaci bylo odhaleno ložisko infekce a jakékoliv rozšíření operačního výkonu by bylo provázeno zvýšeným rizikem pooperačních komplikací a trvalých následků, protože každý zákrok v rámci chirurgie ruky, který se udělá „navíc“, než je nezbytně nutné, se vždy projeví nějakým hendikepem pro pacienta. To vysvětlil konkrétně tak, že při odstranění pouzdra šlach začnou šlachy srůstat v rámci zánětu a potom je extrémně omezená hybnost, dojde k fibróze. To znamená, že 2. 1. bylo potřeba udělat zákrok v maximální možné míře, ale ne zbytečně postupovat ještě dál a do dalších kompartmentů, než bylo nezbytně nutné. K tomu doplnil, že vzhledem k dynamice každého onemocnění (a infekčního obzvláště) nelze rozhodně tvrdit, že rozsah zánětlivého postižení měkkých tkání zápěstí a předloktí byl stejný při operační revizi 2. 1. i při revizi 5.

1. Jinými slovy, ani případné otevření Paronova prostoru již 2. 1., kde bylo 5. 1. nalezeno depo hnisu, by nezaručilo jiný výsledek a vyloučilo nutnost následné operační revize. Následná operace 5. 1. byla vynucena zhoršujícím se stavem žalobce, narůstající hodnotou CRP a konečně i horečkou, kterou popsala primářka [tituly před jménem] [jméno FO]. Při této operaci znovu žalovaná zachránila ruku a možná i život žalobce a znovu se jednalo o operaci velmi náročnou a extenzivní. V rámci samotné operace žádné pochybení znalec neshledal, což ostatně žalobce ani netvrdil. Pokud se tedy soud zaměří na žalobcem tvrzené pochybení ohledně včasnosti provedení druhé operace, pak z posudku [tituly před jménem] [jméno FO] nevyplynuly žádné okolnosti, které by indikovaly operaci dříve, než 5.

1. Jak znalec vysvětlil, stoupající CRP je pouze dílkem do skládačky celkového stavu pacienta při úvaze, zda přistoupit k dalšímu operačnímu zákroku, který sám o sobě nese riziko zhoršení. Jiné klinické příznaky v podobě teploty, srdeční frekvence, hladiny bílých krvinek byly v normě a z pohledu striktně ex ante proto nebyl důvod pro dřívější provedení operace. Navíc znalec vyslovil názor, že s velmi vysokou pravděpodobností rovnající se téměř jistotě by ani dřívější provedení operace pozitivně neovlivnilo současný zdravotní stav žalobce. To odůvodnil tím, že takto závažné infekční onemocnění hlubokých struktur ruky, zápěstí a předloktí vždy zanechá vážné trvalé následky. Znalec ani nepotvrdil, že by nesprávnost postupu žalované spočívala v nedostatečném použití zobrazovacích metod v podobě RTG, CT a UZ, když tyto metody nepovažoval za nezbytné pro vyšetření žalobce. Pokud jde o nasazená antibiotika, neshledal [tituly před jménem] [jméno FO] v této léčbě pochybení. Širokospektrální ATB byla nasazena včas a konkrétně bylo reagováno i na výsledek kultivace, který byl žalované sdělen 4. 1. 2018. Sám znalec shodně jako primářka [tituly před jménem] [jméno FO] uvedl, že s takto hlubokou infekcí ruky při uzavřené zlomenině se osobně nesetkal a ani v odborné literatuře o tom nenalezl žádný záznam. Soud proto uzavírá, že se neprokázalo tvrzené pochybení žalované v podobě pozdního provedení rozšířené fasciotomie. Postup žalované odpovídal péči řádného odborníka podle 2643 o. z. a na její straně proto nevznikla odpovědnost podle § 2913 o. z. ve spojení s § 2645 o. z.

23. Námitku nedostatečně uvedené metodologie posudku [tituly před jménem] [jméno FO] podle § 28 zákona č. 254/2019 Sb., o znalcích, znaleckých kancelářích a znaleckých ústavech, soud považuje za nedůvodnou, neboť z posudku lze jednoznačně dovodit, jak znalec při vypracování posudku postupoval. V posudku jsou uvedeny zdroje, ze kterých znalec čerpal, data z těchto zdrojů znalec zpracoval a provedl jejich analýzu, na jejímž základě zformuloval výsledek, ze kterého vyplynul závěr v podobě odpovědí na otázky soudu. Tento postup také znalec při výslechu uvedl. Namítaná nesprávnost vedení zdravotnické dokumentace 24. Pokud žalobce namítal nesprávnost a nedostatečnost vedené dokumentace ze strany žalované v rozporu se zákonnou povinností podle § 53 odst. 1, 2 zákona o zdravotních službách, tak toto tvrzení nebylo v řízení prokázáno, neboť chybějící denní záznamy z léčby v době od 2. 1. do 5. 1. 2018 žalovaná v průběhu řízení doložila, znalec i přes námitku určité strohosti neshledal nedostatky ve vedené dokumentaci a ani nebylo zjištěno, že by případné nedostatky dokumentace byly v příčinné souvislosti se vznikem újmy na straně žalobce. Jinými slovy, že by chybějící nebo vadný záznam ve zdravotnické dokumentaci měl za následek újmu na straně žalobce. Soud tedy neshledal na straně žalované porušení zákona zakládající její odpovědnost podle § 2910 o. z. Pokud jde o doložené záznamy za dobu od 2. 1. do 5. 1. 2018, lze uznat, že je nestandardní, pokud tyto záznamy nebyly žalobci předány společně s ostatní zdravotní dokumentací a objevily se až po podání žaloby, nicméně soud nezjistil žádnou konkrétní okolnost, pro kterou by nemohl k těmto záznamům přihlédnout a považovat je za nepravé. Fotografie listin žalovaná předložila při jednání 8. 11. 2022 bezprostředně poté, co vyplynula potřeba těchto dokumentů, kdy znalec [tituly před jménem] [jméno FO] uvedl, že není schopen vzhledem k neúplnosti zdravotní dokumentace řádně zhodnotit postup žalované a včasnost zvolené léčby. Jejich obsah rovněž odpovídá průběhu léčby a ostatním listinným důkazům a pravdivost a věrohodnost listin nebyla vyvrácena ani výslechem manželky žalobce, která neuvedla žádné skutečnosti, které by byly s obsahem listin v rozporu. Nevyvrátila například záznam o teplotě žalobce, která byla dle zápisu v normě ani v listinách zmíněnou medikaci. Rozpor ohledně záznamu o krvi v moči ze dne 4. 1., kdy podle svědkyně upozornila sestru na tuto skutečnost až o den později, kdy žalobce podruhé operovali, tj. 5. 1., není pro danou věc významný, když tato okolnost neměla podle znalce na zdravotní stav žalobce žádný vliv. [tituly před jménem] [jméno FO] uvedl, že si výskyt krve v moči neumí vysvětlit a spíše se kloní k závěru, že moč byla velmi tmavá z důvodu dehydratace žalobce, čemuž odpovídá i záznam o infuzích a požadavek na hlídaní bilance výdej/příjem tekutin. Navíc, pokud by tento záznam měl hrát nějakou roli při posouzení včasného postupu žalované, pak jeho uvedení v dokumentaci o den dříve, než byla údajná krev v moči skutečně zjištěna, by byl spíše v neprospěch žalované. Soud proto nemá důvod se domnívat, že žalovaná vyhotovila předmětné listiny dodatečně pouze za účelem své obrany v rámci soudního řízení. Skutečnost, že měla [tituly před jménem] [jméno FO] fotografie listin na svém či služebním telefonu, není v této věci podstatná, neboť podle § 125 o. s. ř. mohou za důkaz sloužit všechny prostředky, jimiž lze zjistit stav věci. Soud přitom fotografie z mobilního telefonu pořídil výhradně k posouzení věrohodnosti listin, tedy pro ověření, že později předložené originály se shodují s vyhotovenými fotografiemi a do listin nebylo po skončení jednání nic doplňováno. K poslední námitce žalobce ohledně těchto důkazů soud uvádí, že důkaz sice předložila [tituly před jménem] [jméno FO], která byla jednání přítomna jako veřejnost, ovšem učinila tak na návrh právního zástupce žalované se souhlasem soudu, přičemž podle § 129 odst. 2 o. s. ř. může soud uložit tomu, kdo má potřebný důkaz u sebe, aby jej předložil. Informovaný souhlas 25. Poslední žalobní tvrzení se týká údajné absence informovaného souhlasu žalobce ve vztahu k provedeným zákrokům. Žalobce tvrdil, že nebyl seznámen s běžnými riziky zákroku jako je možnost vzniku infekce, ani s těmi méně obvyklými, avšak závažnými, jako je rozvoj flegmony celé horní končetiny či nutnost umělé plicní ventilace. Pokud by žalobce s těmito riziky seznámen byl včetně rizika flegmony celé horní končetiny vedoucí v důsledku k amputaci malíku, informovaný souhlas by neudělil. Při jednání dne 22. 9. 2022 žalobce k dotazu soudu upřesnil, že po řádném poučení ze strany žalované by neudělil souhlas k žádnému zákroku.

26. Smyslem zákonem uložené povinnosti o informovaném souhlasu není snaha zajistit řádný léčebný postup lege artis, ale zákaz svévolného poskytování zdravotních služeb ze strany lékaře, aby byl zachován princip svobodného rozhodnutí svéprávného pacienta odpovědného za své zdraví v tom směru, zda potřebný zákrok i přes jeho rizika podstoupí s vyhlídkou na zlepšení svého zdravotního stavu. Při porušení této povinnosti je proto třeba s ohledem na časovou a logickou posloupnost primárně zkoumat, zda porušení povinnosti znamenalo nedovolený následek v podobě zásahu do tělesné integrity žalobkyně a teprve bude-li zjištěno, že by k zákroku pro nesouhlas pacienta skutečně nedošlo, lze se zabývat sekundárním a navazujícím následkem v podobě vzniklé újmy na zdraví. Bylo tudíž nutno zjistit, zda žalovaná dostatečně plně informovala žalobce o povaze, účelu, rizicích a alternativách navrhovaného zdravotního úkonu a zda by žalobce po řádném poučení souhlasil či nesouhlasil se zákrokem, při kterém mu i přes postup žalované lege artis vznikla újma na zdraví, neboť pokud by zákrok nebyl pro nesouhlas proveden, nemohla by logicky ani vzniknout újma na zdraví. K tomu srov. rozhodnutí Nejvyššího soudu ze dne 29. 4. 2015, sp. zn. 25 Cdo 1381/2013, dle kterého odpovědnost poskytovatele zdravotní péče za škodu na zdraví v případě nedostatečného poučení o možných rizicích a alternativách zákroku, ač jinak byla zdravotnická služba poskytnuta lege artis, nastává jen tehdy, prokáže-li pacient, že při znalosti rozhodných skutečností (o kterých měl být poučen) bylo reálně pravděpodobné, že by se rozhodl jinak, tj. že zákrok nepodstoupí. Při úvaze, o čem poučit, je nutno vycházet z kombinace pravděpodobnosti rizika určitého možného nepříznivého vývoje či nepříznivých následků zákroku a závažnosti takových následků pro celkový zdravotní stav pacienta. Čím závažnější budou nepříznivé následky v případě naplnění rizika, tím menší pravděpodobnost bude stačit ke vzniku povinnosti o nich pacienta poučit. Také podle rozhodnutí Nejvyššího soudu sp. zn. 25 Cdo 3100/2021 ze dne 20. 1. 2023 je poskytovatel zdravotní péče před provedením zákroku povinen pacientovi poskytnout údaje o jeho aktuálním zdravotním stavu, o povaze a účelu navrženého léčebného postupu, o předpokládaném výsledku, o rizicích, s nimiž je zákrok spojen, a o jiných možnostech řešení zdravotních obtíží pacienta. Musí tak učinit natolik srozumitelně, aby pacient vzhledem ke svému postavení a zdravotnímu stavu pochopil podstatu informací a byl schopen se podloženě vyslovit, zda zákrok podstoupí. Ve sporu o náhradu újmy odvozované od provedení zákroku bez informovaného souhlasu musí soud pečlivě posoudit veškeré konkrétní okolnosti, za jakých byl pacient informován a v jaké situaci, případně v jakých časových souvislostech vyslovil souhlas se zákrokem.

27. Žalobce dne 28. 12. 2017 nejprve u žalované podstoupil běžné ošetření zlomeniny, kdy si výslovně vyžádal repozici zlomeniny, protože nesouhlasil s operačním řešením. Podle výpovědi [tituly před jménem] [jméno FO] primářka žalobce o žádných následcích nepoučovala a respektovala jeho přání na provedení repozice, se kterou byl žalobce spokojený. Jednalo se o naprosto běžný výkon, u kterého je pacient dotázán pouze na alergii před tím, než dostane anestetika. Je tedy pravdou, že žalobce nebyl před provedením repozice spraven o možných rizicích zákroku v podobě možného vzniku infekce a flegmony celé horní končetiny. Vylíčení rizik zákroku však nemůže být bezbřehé, ale musí odpovídat dané situaci. Rozličných rizik lze totiž pro každý zákrok vyjmenovat velmi široké množství, takže kdyby se poučovací povinnost měla vztahovat na všechna, informovaný souhlas by byl prakticky nedosažitelný a v konečném důsledku by byl potlačen samotný jeho smysl. Při úvaze, o čem poučit, tedy vychází soudní judikatura z kombinace pravděpodobnosti rizika určitého možného nepříznivého vývoje či nepříznivých následků zákroku a závažnosti takových následků pro celkový zdravotní stav pacienta. Čím závažnější budou nepříznivé následky v případě naplnění rizika, tím menší pravděpodobnost bude stačit ke vzniku povinnosti o nich pacienta poučit. Vznik infekce je vcelku běžnou komplikací, která bývá snadno léčitelná antibiotiky. Nicméně její vznik při uzavřené zlomenině lze považovat za natolik vzácný až raritní, že [tituly před jménem] [jméno FO] takový případ nezaznamenal ani v odborné literatuře. Podle soudu proto při základním ošetření neotevřené zlomeniny prstu repozicí kosti a přiložením dlahy žalovaná neinformováním o riziku infekce neporušila svou povinnost podle § 31 odst. 2 zákona o zdravotních službách, protože takový následek nebylo ze strany žalované možno důvodně předpokládat. Pro úplnost soud dodává, že v daném případě postačovala ústní forma souhlasu, případně i konkludentní souhlas se zákrokem vyjádřený spoluprací žalobce, což evidentně nastalo. Ostatně i kdyby byla žalovaná povinna o riziku infekce a flegmony žalobce informovat, pak s ohledem na velkou nepravděpodobnost takového následku lze důvodně předpokládat, že by žalobce i s tímto vědomím připustil, aby žalovaná jeho zlomenu léčila repozicí a fixací. Stěží si lze představit, že by žalobce z důvodu takto nepravděpodobného rizika bagatelní léčbu zlomeniny prstu nepřistoupil a ponechal si prst neošetřený v bolestivém stavu s rizikem špatného srůstu, případně by zvolil jiný postup v podobě operačního zákroku, který by však naopak představoval zvýšené riziko infekce s ohledem na operační ránu a vložení fixačních drátů. Sám žalobce při výpovědi uvedl, že v případě jeho zranění nebylo nic otevřeného, nebyl důvod bavit se o infekci, to asi nikoho v ten okamžik nenapadlo a operaci odmítal. Žalobce tedy neuvedl žádné konkrétní a relevantní důvody, pro které repozici prstu nepodstoupil či které by znamenaly jeho vnitřní dilema pro rozhodnutí o navrhovaném způsobu léčby, který si ostatně sám vybral ještě předtím, než k žalované dorazil.

28. Před operací 2. 1. 2018 žalobce udělil informovaný souhlas v písemné formě, o čemž svědčí žalovanou předložená listina. Svůj podpis žalobce popřel, nicméně při výslechu uvedl, že souhlas ze dne 2. 1. 2018 podepsal, přečetl si ho pouze zběžně, na nic se neptal, i když spoustě uvedených termínů nerozuměl. Potvrdil také, že mu lékaři zákrok jednoduše vysvětlili tak, že provedou uvolnění karpálního tunelu, tlak půjde pryč a ruce se uleví. O infekci ho nikdo nepoučil ani ji nikdo neřešil, z obsahu informovaného souhlasu však výslovně vyplývá upozornění na nebezpečí zánětu operační rány. Nicméně v daném případě je třeba vzít v úvahu, že to byl právě již existující zánět, který měl být zákrokem mimo jiné řešen. Nelze proto přistoupit na tvrzení žalobce, že by operaci nepodstoupil, jestliže by byl seznámen s rizikem infekce a flegmony, protože právě tyto následky již v době provedení operace existovaly. Nejednalo se tedy o následek operace, ale o její důvod. Následkem byla pouze částečná necitlivost a nefunkčnost ruky způsobená zčásti samotným zánětem a zčásti chirurgickým postupem, který však podle znalce nemá alternativu a jde o riziko zákroku. Z dokazování vyplynulo, že se lékaři při ústní a podrobnějším vysvětlení zákroku zaměřili zejména na jeho význam pro odstranění tlaku v ruce za účelem dosažení úlevy. Skutečností, zda žalobce poučili rovněž o následcích v podobě možné omezení hybnosti a funkčnosti ruky, se nicméně soud z důvodu procesní ekonomie nezabýval a neprováděl k tomu dokazování. Jak totiž vyplývá z vyjádření všech znalců, daná operace představovala akutní a nezbytný zákrok k tomu, aby se předešlo ještě těžším následkům, které by hrozily v případě, že by k operaci nedošlo. Lékaři touto operací žalobci zachránili nejen ruku, ale s velkou pravděpodobností i život, přičemž [tituly před jménem] [jméno FO] v souladu s výpovědí [tituly před jménem] [jméno FO] popsal, jaké invalidní následky v podobě ztuhnutí ruky by v případě neprovedení operace žalobci hrozily z důvodu pokračujícího extrémního tlaku v uzavřených prostorech a dalšího rozšíření infekce. Soud se tedy blíže nezabýval otázkou, zda byl žalobce ze strany žalované náležitě a správně poučen o možných následcích operace před udělením informovaného souhlasu 2. 1. 2018, protože současný zdravotní stav žalobce je právě díky provedeným operacím mírnější a méně závažný, než by tomu bylo v případě neprovedení operace a i v případě nedostatečného poučení žalobce před udělením informovaného souhlasu byl nebyla neplněna odpovědnost žalované, protože na straně žalobce absentuje jakákoliv újma způsobená provedenou operací. Jinými slovy, jestliže je současný stav žalobce lepší, než by byl bez provedení zákroku, nemohla mu vzniknout újma na zdraví. Žalobce ani ohledně tohoto zákroku nebyl k dotazu soudu schopen přesvědčivě zdůvodnit, proč by ani v případě poučení o následcích v podobě zmenšené hybnosti a citlivosti celé ruky zákrok nepodstoupil, přičemž výsledku racionálního uvažování běžného pacienta odpovídá podle soudu souhlas s provedením takového zákroku, kdy hrozící následky v podobě zcela nefunkční končetiny na rozdíl od současné částečné nefunkčnosti ruky či ohrožení samotného života v důsledku sepse organismu by nepochybně vedly jakéhokoliv rozumně uvažujícího pacienta k tomu, aby operaci podstoupil co nejdříve i s rizikem možné ztráty malíčku či omezení hybnosti a citlivosti části ruky. Pokud žalobce uváděl, že by po poučení o možných následcích operace zvažoval přesun do jiného zdravotnického zařízení, určitě by si vyžádal čas na rozmyšlenou a nedal by souhlas k žádnému zákroku, který by ho ohrozil na životě, pak jsou tato tvrzení veskrze neurčitá a dokonce vzájemně se vylučující, protože právě včasné neprovedení operace by znamenalo vážné ohrožení funkčnosti celé ruky i života pacienta. Ani jeho vyjádření, že by místo operace trval na silnějších antibiotikách, soud nepovažuje za významné, když z dokazování vyplynulo, že mu byla nasazena cílená ATB pro léčbu infekce, současně však bylo třeba provést fasciotomii za účelem uvolnění útlaku v ruce, který jednak způsoboval žalobci bolest a jednak poškozoval tkáně a šlachy v ruce, což by samotná ATB neřešila. S ohledem na uvedené dospěl soud k závěru, že žalobce ani v tomto případě neuvedl žádné přesvědčivé důvody, pro které by ani po řádném poučení o zákroku neposkytl s operací souhlas. V takovém případě nezakládá jinak lege artis provedený zákrok odpovědnost žalované za újmu na zdraví, protože absentuje nedovolený zásah do tělesné integrity žalobce ze strany žalované, vedoucí ke zhoršení zdravotního stavu a tedy vzniku újmy, když za předpokladu řádného poučení o rizicích zákroku by byl takový souhlas udělen a jednak k žádné újmě v důsledku provedeného zákroku fakticky nedošlo.

29. Informovaný souhlas žalobce s operací 5. 1. 2018 žalovaná nepředložila z důvodu, že uvedená operace byla urgentní a žalobce nebyl ve stavu, ve kterém by mohl informace řádně vnímat a souhlas udělit. S tím koresponduje výpověď [tituly před jménem] [jméno FO], podle které žalobce před operací blouznil a měl horečku. Sám žalobce k tomuto ve své výpovědi nic neuvedl a nesporoval, že by byl před operací schopen vnímat poučení primářky, naopak sám potvrdil, že byl pod silnými opiáty podle svých slov v danou chvíli bojoval o život a mobilizoval veškeré své síly pouze na to, aby to přežil. Danou situaci lze proto podřadit pod výjimku podle § 38 odst. 3 písm. a) zákona o zdravotních službách pacientovi upravující situace, kdy lze i bez souhlasu pacienta poskytnout neodkladnou péči v případě, kdy zdravotní stav neumožňuje pacientovi tento souhlas vyslovit. Navíc i v tomto případě platí, že jednalo o zákrok ruku či život zachraňující, tedy zabraňující horším následkům, než které by žalobce postihly v případě neprovedení takové operace, přičemž alternativa léčby v daném případě neexistovala. Proto ani operace 5. 1. 2018 provedená lege artis nezakládá žádnou odpovědnost žalované.

30. Žalobce ve svých vyjádření akcentuje neadekvátnost svého současného stavu vzhledem k povaze svého zranění v podobě uzavřené zlomeniny malíčku levé ruky. S tím lze samozřejmě v lidské rovině souhlasit, neboť drtivá většina takových zranění se bezesporu vyléčí bez následků, případně s následky mnohem mírnějšími, než jaké potkaly žalobce. Lidské tělo je však jedinečné, při zásahu do něj působí mnoho různých, často i skrytých faktorů a nelze zaručit, že běžný a obvyklý postup léčby přinese stejné výsledky u všech pacientů. V konečném výsledku tedy i obvyklý a vyzkoušený postup provedený v souladu s posledními poznatky vědy může vést k nedosažení předpokládaného stavu či dokonce k jeho zhoršení, tj. k újmě na zdraví. Lékaři proto nemají odpovědnost za výsledek. Takový požadavek nelze z rozumných důvodů na lékaře poskytující dobrodiní celé společnosti přenášet a nečiní tak ani zákon, který pouze vyžaduje, aby lékař poskytl zdravotní službu podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. V daném případě léčba samotné zlomeniny byla ze strany žalované zcela standardní a bez pochybení, stejně tak léčba vzniklé infekce byla provedena s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti řádně a včas, jak bylo soudem shrnuto shora, byť to bohužel nepřineslo očekávané následky. Je pochopitelné, že žalobce má z celkového výsledku ošetření banálního zranění dojem, že se někde musela stát chyba. Tuto chybu však v daném případě nelze definovat jako zanedbání péče na straně žalované, ale jako výjimečnou a jedinečnou reakci organismu žalobce vymykající se běžné a zavedené praxi a lékařským poznatkům, bohužel mající v tomto případě negativní vliv na zdraví žalobce.

31. Jestliže v průběhu řízení žalobce naznačoval také zanesení infekce žalovanou vpichem při lokální anastezii dne 27. 12. 2017, pak se znalci shodli, že původ infekce nelze dovodit a prokázat a žalobce toto ani netvrdil v rámci žalobních tvrzení, proto se soud důvodem vzniku infekce blíže nezabýval a řešil pouze správnost její léčby. Náklady řízení 32. O nákladech řízení soud rozhodl podle § 142 odst. 1 a § 151 odst. 1, 2 o. s. ř. Žalovaná měla ve věci plný úspěch, a proto jí svědčí právo na náhradu nákladů řízení. Náklady řízení tvoří mimosmluvní odměna advokáta za 10,5 úkonů právní služby po 3 100 Kč (převzetí a příprava zastoupení, 3x vyjádření ve věci, 4x účast na jednání, z toho dvakrát přesahující 2 hod., vyjádření k odvolání žalobce proti přiznané odměně znalce - § 7 bod 5., § 9 odst. 4 písm. a/, § 11 odst. 1 písm. a/, d/, g/, odst. 2 písm. c/ vyhl. č. 177/1996 Sb.) a 11 paušálních náhrad hotových výdajů po 300 Kč (§ 13 odst. 1, 3 vyhl. č. 177/1996 Sb.). Dále žalované náleží podle § 13 odst. 1 vyhl. č. 177/1996 Sb., vyhlášky č. 511/2021 Sb., č. 398/2023 Sb. a v souladu s předloženým technickým průkazem vozidla náhrada za cestovní výdaje ve výši 1 511 Kč za 4 cesty osobním automobilem z [adresa] a zpět dle následující tabulky. datum délka spotřeba l/km pohonné hmoty cena pohonných hmot náhrada za použití vozidla celkem 23. 6. 2022 52 km 3,8 nafta 47,10 Kč 4,70 Kč 337 Kč 22. 9. 2022 52 km 5,7 nafta 47,10 Kč 4,70 Kč 384 Kč 8. 11. 2022 52 km 5,7 nafta 47,10 Kč 4,70 Kč 384 Kč 15. 8. 2024 52 km 5,7 nafta 38,70 Kč 5,60 Kč 406 Kč K nákladům na straně žalované patří i náhrada za čas strávený cestou k jednání soudu a zpět v rozsahu 16 započatých půlhodin po 100 Kč, tj. 1 600 Kč (§ 14 odst. 1 písm. a/, odst. 3 vyhl. č. 177/1996 Sb.) a náhrada 21 % DPH v částce 8 181,80 Kč (§ 137 odst. 3 o. s. ř.). Celkem činí náklady na straně žalované 47 142,80 Kč a žalobce je povinen nahradit je žalované k rukám jejího zástupce (§ 149 odst. 1 o. s. ř.).

33. Soud nevyhověl požadavku žalované, aby mimosmluvní odměna byla vyčíslena z žalobcem požadované náhrady 665 756 Kč, neboť žalovanou uvedená judikatura Ústavního soudu nevychází ze skutečnosti, že je žaloba zamítnuta z důvodu, že není dán základ požadovaného nároku. S ohledem na tento závěr nebylo možné zjistit výši újmy žalobce (tj. hodnotu věci nebo práva), která i v případě nemajetkové újmy na zdraví závisí na úvaze soudu, byť značně zúženou z důvodu, že klíčovou roli hraje znalecký posudek, a proto soud pro určení mimosmluvní odměny aplikoval ust. § 9 odst. 4 písm. a) vyhl. č. 177/1996 Sb. Tím je zajišťováno, že žalobce nebude odrazován od uplatnění nároku na ochranu osobnostních práv z důvodu rizika nepřiměřeně vysoké povinnosti k náhradě nákladů řízení (k tomu srov. bod 27. odůvodnění rozhodnutí Ústavního soudu sp. zn. I. ÚS 3362/22 ze dne 7. 8. 2024).

34. Soud neshledal v daném případě důvody hodné zvláštního zřetele podle § 150 o. s. ř., na základě kterých by žalované nebyly přiznány náklady řízení. V daném případě se žalobce při podání žaloby opíral o posudek [tituly před jménem] [jméno FO], ze kterého však žádné konkrétní pochybení žalované nevyplývá, naopak znalec hovoří o postupu lege artis. Před podáním žaloby byl ještě na objednávku právního zástupce žalobce vypracován posudek [tituly před jménem] [jméno FO], který rovněž celý proces terapie v časovém průběhu shledal jako lege artis s diagnostickou rozvahou odpovídající stavu. Nepřesvědčivost předloženého posudku [tituly před jménem] [jméno FO] ve vztahu k prokázání žalobcem tvrzeným skutečnostem soud také předestřel žalobci při prvním jednání. I přes uvedené žalobce žalobu trval na podané žalobě a v řízení pokračoval i po vypracování poměrně jednoznačného závěru vyplývajícího z posudku [tituly před jménem] [jméno FO]. Nelze proto po žalované spravedlivě požadovat, aby si náklady řízení, které musela v důsledku podané žaloby podstoupit, nesla sama.

35. Podle § 148 odst. 1 o. s. ř. má stát vůči neúspěšné neúspěšnému žalobci nárok na náhradu nákladů řízení v podobě vyplaceného znalečného. Protože v době vydání rozsudku nebyla známa přesná výše těchto nákladů, rozhodl soud pouze co do základu o povinnosti žalobce nahradit náklady vzniklé státu s tím, že přesná částka bude vyčíslena v samostatném usnesení podle § 155 odst. 1 o. s. ř.

Poučení