62 Co 173/2025 - 156

Rubrum

Městský soud v Praze jako soud odvolací rozhodl v senátě složeném z předsedy Mgr. Reného Fischera a soudců JUDr. Martiny Tvrdkové a JUDr. Jana Chmela, Ph.D. ve věci žalobce: [Jméno žalobce], narozený [Datum narození žalobce] bytem [Adresa žalobce] zastoupený advokátkou [Jméno advokátky] sídlem [Adresa advokátky] proti žalované: [Jméno žalované], IČO [IČO žalované] sídlem [Adresa žalované] o 115 000 Kč s příslušenstvím, k odvolání žalobce proti rozsudku Obvodního soudu pro Prahu 8 ze dne 17. 3. 2025, č. j. 30 C 185/2024-129, takto:

Výrok

I. Rozsudek soudu I. stupně se potvrzuje.

II. Žalobce je povinen zaplatit žalované náhradu nákladů řízení před odvolacím soudem ve výši 600 Kč, a to do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku.

Odůvodnění

1. Soud I. stupně shora označeným rozsudkem rozhodl tak, že se zamítá žaloba, aby byla žalované uložena povinnost zaplatit žalobci částku 115 000 Kč spolu s úrokem z prodlení ve výši 15 % ročně od 23. 4. 2024 do zaplacení (výrok I.), dále rozhodl, že je žalobce povinen zaplatit žalované na náhradu nákladů řízení částku 1 800 Kč do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku (výrok II.) a rovněž je žalobce povinen uhradit na účet Obvodního soudu pro Prahu 8 náhradu nákladů státu ve výši 3 872 Kč do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku (výrok III.).

2. Takto rozhodl o žalobě, kterou se žalobce domáhal částky uvedené v záhlaví rozsudku s odůvodněním, že je pojistníkem a pojištěným z titulu pojistné smlouvy č. [číslo], ze dne 23. 3. 2019, a že dne 7. 8. 2020 se mu stal při cykloturistice v [místo] úraz. Žalobce si v důsledku pádu na cyklostezce zhmoždil a odřel levé rameno a zlomil si loket levé horní končetiny. Žalovaná žalobci uhradila pojistné plnění za denní odškodné za následky úrazu v celkové výši 22 400 Kč, nikoliv však pojistné plnění za trvalé následky úrazu s odůvodněním, že žalobce nebyl trvalými následky postižen v oněch 10 % celku. Žalovaná sporovala rozsah trvalých následků úrazu žalobce ze dne 7. 8. 2020. Odkázala na jí osloveného ortopeda [tituly před jménem] [jméno FO], [tituly za jménem], který žalobce vyšetřil v souladu s pojistnými podmínkami a rovněž na oceňovací tabulky.

3. Soud I. stupně po provedeném dokazování, které učinil z listinných důkazů a nesporných tvrzení účastníků, vzal za zjištěné, že mezi žalobcem a žalovanou byla uzavřena pojistná smlouva, jejíž nedílnou součástí jsou pojistné podmínky a oceňovací tabulky. Dne 7. 8. 2020 došlo k úrazu žalobce, jenž je krytý pojistným vztahem. Nehodový děj sporný nebyl. Pojistnou smlouvou je mj. kryto riziko pro případ úrazu s trvalými následky s tím, že pojistné plnění náleží žalobci pouze v případě, kdy trvalé následky stanovené dle oceňovacích tabulek dosáhnou 10 % a více. Dle zásad pro hodnocení a stanovení pojistného plnění za trvalé následky úrazu na straně 6 oceňovacích tabulek, zanechá-li úraz pojištěnému nejpozději do tří let některý z trvalých následků tam uvedený, je ohodnocení provedeno příslušným procentem podle této oceňovací tabulky a pojistné plnění žalovaná vyplácí jako procentní podíl z pojistné částky. Toto procento ohodnocení trvalých následků musí odpovídat rozsahu trvalých následků po jejích ustálení, k čemuž dochází zpravidla do dvou let od úrazu s výjimkou případů, kdy je rozsah trvalého tělesného poškození jednoznačně zřejmý před uplynutím této doby. Pokud se však trvalé následky neustálí ani do tří let od úrazu, pak ohodnocení proběhne podle jejich stavu bezprostředně po uplynutí této lhůty. Je-li příslušný trvalý následek v oceňovací tabulce ohodnocen procentním rozpětím, pojišťovna určí příslušné procento trvalého tělesného poškození tak, aby v rámci daného rozpětí odpovídalo povaze a rozsahu trvalého tělesného poškození způsobeného úrazem. V případě omezení hybnosti, kdy se používá rozdělení na lehký, střední a těžký stupeň, se za lehký stupeň omezení hybnosti považuje omezení do 33 % odchylky od fyziologického rozsahu pohybu ve všech rovinách. Za střední stupeň omezení hybnosti se považuje omezení nad 33 % do 66 % odchylky od fyziologického rozsahu pohybu ve všech rovinách a za těžký stupeň omezení hybnosti se považuje omezení nad 66 % odchylky od fyziologického rozsahu pohybu ve všech rovinách. U končetin se fyziologicky rozsah pohybu stanoví jako rozsah pohybu zdravé končetiny. Omezení hybnosti loketního kloubu se dle oceňovacích tabulek dělí na omezení lehkého stupně, kód [číslo], procentní rozpětí 0 %–6 % procentního podílu z pojistné částky; středního stupně, kód [číslo], procentní rozpětí 7 %–12 % procentního podílu z pojistné částky a těžkého stupně, kód [číslo], procentní rozpětí 13 %–18 % procentního podílu z pojistné částky. Omezení přivrácení a odvrácení předloktí se dle oceňovacích tabulek dělí na omezení lehkého stupně, kód [číslo], procentní rozpětí 0 %–5 % procentního podílu z pojistné částky; středního stupně, kód [číslo], procentní rozpětí 6 %–10 % procentního podílu z pojistné částky a těžkého stupně, kód [číslo], procentní rozpětí 11 %–20 % procentního podílu z pojistné částky.

4. Znaleckým posudkem [tituly před jménem] [jméno FO], [tituly za jménem], č. 12/2024, který provedl klinické vyšetření žalobce dne 12. 1. 2024, bylo zjištěno, že levý loket žalobce je hybný v úhlu 120° oproti pravému loktu, který je ohebný až do 150°. Pronačně (přivrácení lokte) je pacient omezen v 15° a supinačně (odvrácení lokte) ve 30°. Z toho vyplývá závěr, že úraz zanechal na žalobci trvalé následky v podobě lehkého omezení flexe a extenze levého lokte a středně těžkého omezení hybnosti levého předloktí. Žalobce není schopen větší fyzické zátěže a trvalé následky zasahují do jeho rodinných a volnočasových aktivit. Byl nucen omezit sport a zvedání a nošení těžších věcí. Zvládá nošení předmětů do 10 kg, pak již pociťuje bolesti levé horní končetiny. Občasně se objevují obtíže při oblékání do dlouhého rukávu a při řízení (větší zatočení volantem). Žalobce je též omezen v domácích pracích. Znalec ohodnotil trvalé následky dle oceňovacích tabulek tak, že v rámci kódu [číslo] uvedl rozsah poškození 6 %, v rámci kódu [číslo] 5 % a v rámci kódu 1282 (rozsáhlé plošné jizvy) 0,5 %. V dalším posudku [tituly před jménem] [jméno FO] ohodnotil ke dni 27. 7. 2023 trvalé následky žalobce v důsledku předmětného úrazu dle oceňovacích tabulek celkem na 6,5 %. 4 % z toho činí kód [číslo], 2 % kód [číslo] a 0,5 % kód 1282 oceňovacích tabulek. Hybnost levé horní končetiny byla v důsledku úrazu omezena o 25° oproti pravé končetině (120° oproti 145°) a pronosupinační pohyb omezen o 15°.

5. Zjištěný skutkový stav soud I. stupně posoudil zejména podle § 555, § 556, § 2758 a § 2824 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník (dále jen „o. z.“). Uzavřel, že oceňovací tabulky formulují jednoznačný postup, jakým se dobrat ohodnocení trvalých následků, a to prostřednictvím zásad na straně 6. Na všechny trvalé následky žalobce pak dopadá odst. 8 strany 6, jelikož se jedná o omezení hybnosti s rozdělením na lehký, střední a těžký stupeň. Žalovaná akceptovala v případě omezení hybnosti lokte – kód [číslo], [číslo] a [číslo] – závěr znalce [jméno FO], že zdravá končetina žalobce, s níž je třeba dle zásad stanovení pojistného plnění trvalý následek poměřovat, je schopna vyvinout úhel 150°. Pokud je žalobce dle závěru znaleckého posudku, který je v tomto ohledu úplný, jednoznačný a stranami nezpochybňovaný, omezen na levé horní končetině v takovém pohybu o 30°, jedná se o omezení v rozsahu 20 %. Tomu dle odst. 8 zásad na straně 6 oceňovacích tabulek odpovídá lehký stupeň omezení – kód [číslo]. Pokud je v rámci ohodnocení trvalých následků stanoveno v rámci kódu [číslo] rozpětí 0 %–6 %, je třeba procento celkového poškození adekvátně promítnout do tohoto rozpětí, kdy 0 % by odpovídalo žádnému či naprosto zanedbatelnému poškození a 6 % naopak poškození v rozsahu celých 33 %. Trvalému tělesnému následku žalobce (20tiprocentní poškození oproti zdravé končetině = 60,6 % v rozpětí 0–6) tedy odpovídá ohodnocení celkem 3,64 %, po zaokrouhlení 4 %. Obdobně je třeba postupovat při stanovení omezení žalobce v pronosupinačním pohybu – kódy [číslo], [číslo] a [číslo]. Nezpochybněnou částí znaleckého zkoumání bylo postaveno najisto, že žalobce je zdravou pravou horní končetinou schopen přivrácením a odvrácením lokte vykonat úhel 180°. Pokud postiženou končetinu přivrátí a odvrátí celkem v úhlu 135°, jedná se o omezení v rozsahu 25 %, tj. opět lehký stupeň poškození, tedy kód [číslo]. V rámci něj lze dosáhnout celkového ocenění trvalých následků 0 %– 5 %. Trvalému následku žalobce za užití zásad dle předchozího odstavce (25tiprocetní poškození oproti zdravé končetině = 75,8 % v rozpětí 0–5) odpovídá ohodnocení celkem 3,79 %, po zaokrouhlení 4 %. Rozsah a ocenění zjizvení žalobce ve výši 0,5 % – kód 1282 – žalovaná nezpochybňovala. Součtem výsledků ocenění jednotlivých trvalých následků spojených s úrazem žalobce je hodnota 8,5 %, tedy méně než 10 %, pročež žalobci vůbec nevznikl nárok na plnění. Žaloba je tedy dle soudu I. stupně nedůvodná. Soud I. stupně nepřisvědčil žalobci, že povahou trvalého tělesného poškození způsobeného úrazem se rozumí subjektivně vnímané obtíže poškozeného a jejich projevy v jeho životě. Ze všech těchto důvodů soud I. stupně žalobu zamítl.

6. Výrok o náhradě nákladů řízení soud I. stupně odůvodnil s odkazem na ust. § 142 odst. 1 o. s. ř. a přiznal je účastníku, který měl ve věci plný úspěch, tedy žalované, a to podle § 151 odst. 3 o. s. ř. a vyhlášky č. 254/2015 Sb.

7. Výrok č. III. odůvodnil ustanovením § 148 odst. 1 o. s. ř.

8. Proti tomuto rozsudku podal dne 29. 4. 2025 žalobce odvolání, kterým napadl rozsudek soudu I. stupně v celém rozsahu a uplatnil odvolací důvody dle ustanovení § 205 odst. 2 písm. e) a g) o. s. ř. Nejprve zopakoval skutkové okolnosti celého případu a citoval pasáže z oceňovacích tabulek. Uvedl, že pojistnou událost nahlásil žalované a podstoupil vyšetření u lékaře žalované [tituly před jménem] [jméno FO]. [tituly před jménem] [jméno FO] zpracoval znalecký posudek, v němž uvedl, že žalobce trpí omezením hybnosti lokte pravé končetiny a levé končetiny a omezením pronosupinací o 15 st. Trvalé následky žalobce ohodnotil dle oceňovacích tabulek celkem na 6,5 % (4 % + 2 % + 0,5 %). Žalovaná tedy odmítla žalobci plnit z důvodu, že ohodnocení trvalých následků je pouze 6,5 %, přičemž pojistné plnění by žalobci náleželo až od ohodnocení ve výši 10 %. Žalobce s tímto ohodnocením nesouhlasil a nechal si vypracovat znalecký posudek od [tituly před jménem] [jméno FO], [tituly za jménem] Tento znalec trvalé následky ohodnotil ve výši 11,5 % (6 %+ 5 %+ 0,5 %). Žalovaná teprve v rámci soudního sporu začala tvrdit, že ohodnocení následků závisí na prostém matematickém výpočtu. Žalovaná přitom využila jako vstupní údaj ohledně hybnosti zdravé končetiny žalobce v rozsahu 150 st. z posudku [tituly před jménem] [jméno FO] namísto 145 st. z posudku [tituly před jménem] [jméno FO]. Při oceňování trvalých následků žalobce však nemohla z posudku [tituly před jménem] [jméno FO] vycházet, když tento si nechal vypracovat až později žalobce. Kdyby totiž žalovaná vycházela skutečně z posudku [tituly před jménem] [jméno FO], musela by dospět k trvalému poškození hybnosti loketního kloubu ve výši 3 % a nikoliv 4 %.

9. Žalobce dále poukázal na tvrzení samotné žalované, která uvedla, že stanovení odchylky se dle oceňovacích tabulek používá pro rozlišení stupně omezení, kdy je rozlišováno omezení hybnosti loketního kloubu lehkého stupně, středního stupně a těžkého stupně. Jestliže tedy bylo zjištěno omezení hybnosti loketního kloubu žalobce v odchylce 20 %, tj. do 33 % jedná se omezení lehkého stupně s procentním rozpětím 0 % až 6 %, přičemž příslušné procento je třeba určit dle oceňovacích tabulek tak, aby v rámci daného rozpětí odpovídalo povaze a rozsahu trvalého tělesného poškození způsobeného úrazem. Obdobně je tomu i u omezení přivrácení a odvrácení předloktí. Soud I. stupně neučinil žádný výklad k tomu, co se má tou „povahou“ rozumět. Soud I. stupně nadto učinil nesprávné zjištění, že by žalovaná při ohodnocení trvalých následků postupovala dle matematických výpočtů. Žalobce i kdyby připustil, že ohodnocení je založeno na matematických výpočtech, pak lze využít několik možných výpočtů a dosáhnout jimi různých výsledků, což rozhodně není pro druhou smluvní stranu předvídatelné. Soud I. stupně sice odkázal na ust. § 555 a § 556 o. z., nicméně podle nich nepostupoval. Dle žalobce měl soud řádně vyložit obsah jednání žalované zachycený v oceňovacích tabulkách, a to v souladu s pravidly pro výklad právního jednání. Namísto toho soud I. stupně uzavřel, že ohodnocení trvalých následků se posuzuje jen dle jejich rozsahu dle matematických výpočtů. To je však v zjevném rozporu i se samotným zněním oceňovaných tabulek v bodu 2 na str. 6, kde je uvedeno, že trvalé následky jsou hodnoceny dle povahy a rozsahu. Ani matematické výpočty však nesedí, když žalovaná převzala ohodnocení určené znalcem [tituly před jménem] [jméno FO], přičemž ohodnocení omezení hybnosti lokte 4 % nevychází z žádného matematického výpočtu, ale jen z posouzení trvalých následků znalcem. Stejně tomu bylo i u ohodnocení omezení odvrácení a přivrácení předloktí. Soud I. stupně zcela opominul ust. § 557 o. z., které stanoví, že připouští-li použitý výraz různý výklad, vyloží se v pochybnostech k tíži toho, kdo výrazu použil jako první. Odkázal přitom na benchmark č. 4/2018 České národní banky.

10. Závěrem žalobce žádal odvolací soud, aby rozsudek soudu I. stupně změnil tak, že žalobě v celém rozsahu vyhoví a žalované uloží zaplatit náhradu nákladů řízení.

11. Žalovaná se k podanému odvolání žalobce vyjádřila podáním ze dne 9. 6. 2025. Uvedla, že v řízení bylo nesporné, že žalobci vznikne nárok na pojistné plnění pouze za předpokladu, že trvalé následky úrazu dosáhnou podle oceňovací tabulky 10 % a více. Oceňovací tabulkou bylo prokázáno, že se za lehký stupeň omezení hybnosti považuje omezení do 33 % odchylky od fyziologického rozsahu pohybu ve všech rovinách. U končetin se fyziologický rozsah pohybu stanoví jako rozsah pohybu zdravé končetiny. Omezení hybnosti loketního kloubu se dle oceňovací tabulky dělí na omezení lehkého stupně, procentní rozpětí 0 % až 6 % procentního podílu z pojistné smlouvy, středního stupně, procentní rozpětí 7 % až 12 % procentního podílu z pojistné smlouvy a těžkého stupně, procentní rozpětí 13 % až 18 % procentního podílu z pojistné smlouvy. Omezení přivrácení a odvrácení předloktí se dle oceňovací tabulky dělí na omezení lehkého stupně, procentní rozpětí 0 % až 5 % procentního podílu z pojistné smlouvy, středního stupně, procentní rozpětí 6 % až 10 % procentního podílu z pojistné smlouvy a těžkého stupně, procentní rozpětí 11 % až 20 % procentního podílu z pojistné smlouvy. Znaleckým posudkem [tituly před jménem] [jméno FO], který k důkazu předložil žalobce, bylo prokázáno, že levý loket je hybný v úhlu 120° oproti pravému loktu, který je ohebný až do 150°. Přivrácení lokte je pacient omezen v 15° a odvrácení lokte ve 30°. Pokud je žalobce dle závěru znaleckého posudku omezen na levé horní končetině v pohybu o 30°, jedná se o omezení v rozsahu 20 %. Tomu dle oceňovacích tabulek odpovídá lehký stupeň omezení s rozpětím 0 % až 6 %. 0 % by odpovídalo žádnému či naprosto zanedbatelnému poškození a 6 % naopak poškození v rozsahu celých 33 %. Trvalému tělesnému následku žalobce (20 % poškození oproti zdravé končetině = 60,6 v rozpětí 0-6 tedy odpovídá ohodnocení celkem 3,64 %, po zaokrouhlení 4 %. Obdobně bylo postupováno při stanovení omezení žalobce v pronosupinačním pohybu. Součtem výsledků ocenění jednotlivých trvalých následků spojených s úrazem žalobce je hodnota 8,5 %, tedy méně než 10 %, pročež žalobci vůbec nevznikl nárok na plnění. Žalovaná již ve svém vyjádření k žalobě uváděla, že procentní rozsah trvalých následků úrazu stanovila na základě vyšetření žalobce u [tituly před jménem] [jméno FO] na základě jím naměřených hodnot fyziologického rozsahu pohybu. Žalovaná se důrazně ohrazuje proti tvrzení žalobce, že toto hodnocení nevychází z žádného matematického výpočtu. Konečné stanovení procentního rozsahu bylo způsobeno tím, že [tituly před jménem] [jméno FO] zaokrouhlil naměřené a vypočtené hodnoty nahoru, tedy z 3,09 % na 4 % a z 1,26 % na 2 %. Naopak žalobce ve své obsáhlém odvolání nikterak nevysvětlil, proč by měl obdržet maximální možné plnění tedy 6 % a 5 %. Žalovaná konstantě od počátku tvrdí, že toto maximální možné plnění, tedy 6 % a 5 %, by bylo možné pouze za předpokladu, že by odchylka od fyziologického rozsahu byla 33 %.

12. Závěrem žalovaná žádala odvolací soud, aby napadený rozsudek soudu I. stupně potvrdil a uložil žalobci povinnost nahradit žalované náhradu nákladů řízení před odvolacím soudem.

13. Odvolací soud přezkoumal podle § 212 a § 212a odst. 1 a 5 o. s. ř. správnost napadeného rozsudku včetně správnosti postupu v řízení, které jeho vydání předcházelo, a dospěl k závěru, že odvolání žalobce není důvodné.

14. Podle § 555 odst. 1 o. z. se právní jednání se posuzuje podle svého obsahu.

15. Podle § 556 o. z. co je vyjádřeno slovy nebo jinak, vyloží se podle úmyslu jednajícího, byl-li takový úmysl druhé straně znám, anebo musela-li o něm vědět. Nelze-li zjistit úmysl jednajícího, přisuzuje se projevu vůle význam, jaký by mu zpravidla přikládala osoba v postavení toho, jemuž je projev vůle určen (odst. 1). Při výkladu projevu vůle se přihlédne k praxi zavedené mezi stranami v právním styku, k tomu, co právnímu jednání předcházelo, i k tomu, jak strany následně daly najevo, jaký obsah a význam právnímu jednání přikládají (odst. 2).

16. Podle § 2758 odst. 1 o. z. pojistnou smlouvou se pojistitel zavazuje vůči pojistníkovi poskytnout jemu nebo třetí osobě pojistné plnění, nastane-li nahodilá událost krytá pojištěním (pojistná událost), a pojistník se zavazuje zaplatit pojistiteli pojistné.

17. Výše shrnuté stěžejní skutkové závěry soudu I. stupně pokládá odvolací soud za přiléhavé a odpovídající obsahu provedených důkazů. Soud I. stupně postupoval dle zásady volného hodnocení důkazů (§ 132 o. s. ř.) a k důkazní využitelnosti znaleckých posudků [tituly před jménem] [jméno FO], [tituly za jménem], jakož i posudku znalce [tituly před jménem] [jméno FO], [tituly za jménem], přistoupil kriticky, aniž by se zpronevěřil zásadě, že soudu nepřísluší přehodnocovat odborné závěry znalce. Konečné skutkové závěry jsou racionální a odpovídají běžné logice. Odvolací soud proto nemá, co by jim vytkl.

18. V řízení nebylo sporu o tom, že žalobce uzavřel se žalovanou pojistnou smlouvu č. [číslo] životní pojištěná [název] s počátkem pojištění od 24. 3. 2019, jejíž součástí byly kromě jiného Pojistné podmínky pro pojištění [název] (dále jen „Pojistné podmínky“) a Oceňovací tabulky pro pojištění [název] (dále jen „Oceňovací tabulky“) (společně dále jen „Pojistná smlouva“). Předmětem pojištění bylo kromě jiného pojištění trvalých následků úrazu s plněním od 10 % s pojistnou částkou [částka]. Dne 7. 8. 2020 utrpěl žalobce úraz, při kterém se poranil levou horní končetinu. Dlužno dodat, že v souvislosti s úrazem žalobce od žalované již obdržel částku ve výši 22 500 Kč z titulu pojištění denního odškodnění. Podle odstavce 2 zásad pojistných podmínek (str. 14 Oceňovacích tabulek) platí, že pokud trvalé následky neustálí ani do tří let od úrazu, pak budou ohodnoceny podle jejich stavu bezprostředně po uplynutí této lhůty. Je-li příslušný trvalý následek v Oceňovací tabulce trvalých následků (TN) ohodnocen procentním rozpětím, určí se příslušné procento trvalého tělesného poškození tak, aby v rámci daného rozpětí odpovídalo povaze a rozsahu trvalého tělesného poškození způsobeného úrazem. Podle odstavce 6 náleží pojištěnému plnění v rozsahu procentního hodnocení dle tabulek; způsobil-li jediný úraz více následků, celkové plnění je součtem jednotlivých procent, nejvýše do 100 %. To odpovídá i současné situaci, neboť úraz žalobce zanechal více dílčích následků (omezení hybnosti lokte, omezení pronace/supinace, jizvy).

19. Mezi účastníky řízení tak nadále zůstal sporný rozsah trvalých následků úrazu, resp. způsob jejich určení.

20. Ze skutkových zjištění vyplynulo, že levý loket žalobce je hybný v úhlu 120° oproti pravému loktu, který je ohebný až do 150°. Přivrácení předloktí (pronace) je omezeno o 15°, odvrácení (supinace) o 30°, tedy celkem 45°, což představuje omezení v rozsahu přibližně 25 % oproti fyziologickému rozsahu 180°. Kromě toho byly zjištěny i rozsáhlejší plošné jizvy na předloktí. Na základě těchto zjištění znalec [tituly před jménem] [jméno FO], [tituly za jménem] ve spolupráci s [tituly před jménem] [jméno FO] (znalecký posudek předložený žalobcem), hodnotil trvalé následky na 6 % (omezení lokte) + 5 % (omezení pronace a supinace) + 0,5 % (jizvy), celkem 11,5 %. Naproti tomu znalec [tituly před jménem] [jméno FO], [tituly za jménem] (znalecký posudek předložený žalovanou) stanovil celkový rozsah trvalých následků na celkem 6,5 % tvořen 4 % (omezení lokte) + 2 % (omezení pronace a supinace) + 0,5 % (jizvy).

21. Soud I. stupně vycházel z obou posudků, kdy žalovaná v průběh řízení ve prospěch žalobce akceptovala vyšší míru hybnosti zdravé končetiny, tedy hodnotu 150°, ačkoliv znalec [tituly před jménem] [jméno FO] vycházel z hodnoty 145° a provedl jejich přepočet podle zásad obsažených v oceňovacích tabulkách. Obdobně postupoval co do určení omezení žalobce v pronosupinačním pohybu, kdy vycházel z hodnoty postižené končetiny v úhlu 135°, tedy odchylky od zdravé končetiny v rozsahu 25 %. Podle těchto tabulek se u omezení hybnosti rozlišuje lehký stupeň (do 33 %), střední (33–66 %) a těžký (nad 66 %). V případě žalobce šlo v obou případech o omezení lehkého stupně, přičemž tabulky stanoví rozpětí pro kód [číslo] (omezení hybnosti lokte – flexe/extenze): 0–6 % a pro kód [číslo] (omezení pronace/supinace): 0–5 %. Výpočet byl proveden následovně:

1. Loket (kód [číslo], rozsah TN 0–6 %): odchylka 30° ze 150° = 20 % v rámci pásma do 33 % jde o 20/33 = 0,606; promítnuto do rozpětí 0–6 %: 0,606 × 6 = 3,63 % zaokrouhleno (in favorem pojištěného) na 4 %.

2. Pronace/supinace (kód [číslo], rozsah TN 0–5 %): odchylka 45° ze 180° = 25 % v rámci pásma do 33 % jde o 25/33 = 0,757; promítnuto do rozpětí 0–5 %: 0,757 × 5 = 3,78 % zaokrouhleno (in favorem pojištěného) na 4 %.

3. Jizvy (kód 1282): hodnocení 0,5 % (mezi účastníky nesporné). Celkový výsledek: 4 % + 4 % + 0,5 % = 8,5 %. Tento výsledek je pod hranicí 10 % sjednanou v pojistné smlouvě jako podmínkou vzniku nároku na pojistné plnění za trvalé následky úrazu.

22. Odvolací soud se neztotožňuje s námitkou žalobce, že soud I. stupně „překročil pravomoc“, když přepočetl klinická zjištění ohledně omezení hybnosti lokte a omezení přivrácení a odvrácení předloktí do procent. Úlohou znalce je určit medicínská fakta (úhly, rozsah omezení, klinický popis), nikoli právně aplikovat oceňovací tabulky; zařazení do rozpětí a výpočet představují aplikaci smluvního pravidla což je věcí soudu. Tento postup odpovídá ustálené judikatuře Nejvyššího soudu, podle níž znalec poskytuje soudu odborný skutkový podklad (zejména medicínský či technický popis a měření), zatímco právní kvalifikace a subsumpce pod smluvní nebo zákonné normy je výlučně věcí soudu (srov. rozhodnutí Nejvyššího soudu ze dne 29. 6. 2005, sp. zn. 25 Cdo 759/2005).

23. Odvolací soud konstatuje, že bylo prokázáno, že pojistná smlouva uzavřená mezi účastníky zahrnovala nejen Pojistné podmínky, ale i Oceňovací tabulky, které tvoří její nedílnou součást. Tyto tabulky představují dokument pojistitele stanovující závazná pravidla pro hodnocení (nejen) trvalých následků úrazu a pro určení výše pojistného plnění. Užití údajů z oceňovacích tabulek při likvidaci pojistné události je tudíž integrální součástí stanovení výše plnění a nelze je od smlouvy oddělit. Námitka žalobce, že výpočet provedený podle Oceňovacích tabulek je „nejasný“, proto neobstojí. Tabulky obsahují jednoznačný mechanismus: pro jednotlivé druhy poškození stanoví procentní rozpětí, v jehož mezích je třeba určit výslednou hodnotu podle míry omezení ve vztahu k fyziologickému rozsahu zdravé končetiny. Tento postup soud I. stupně důsledně respektoval a skutečnost, že výsledek žalobci nevyhovuje, nemůže vést k závěru, že by tabulky byly samy o sobě neurčité nebo nesrozumitelné. Pro úplnost, zejména s přihlédnutí k námitkám žalobce obsažených v bodě 19. až 21. odvolání týkajících se výpočtu pronace/supinace (pronosupinační pohyb) odvolací soud uvádí, že Oceňovací tabulky vyžadují dvoufázový postup: (i) nejprve zařadit zjištěnou odchylku od fyziologického rozsahu do odpovídajícího stupně závažnosti, a (ii) poté ji poměrně promítnout do rozpětí stanoveného pro tento stupeň. V projednávané věci činí odchylka 25 % (deficit 45° ze 180°), jde tedy o lehké omezení; použije se proto výhradně rozpětí 0–5 % (kód [číslo]). Poměrný výpočet 25/33 × 5 = 3,79 % a zaokrouhlení na 4 % jsou tak správné. Naproti tomu výpočet žalobce „x: 20 = 45: 180“ vychází z horní hranice těžkého stupně (20 %), a neodpovídá proto systematice tabulek, které pracují s oddělenými pásmy pro lehké, střední a těžké omezení.

24. Odvolací soud proto nepřisvědčil ani výtce žalobce, že by v posuzované věci měla být aplikována interpretační zásada podle § 557 o. z. contra proferentem, tedy použít výklad v neprospěch toho, kdo ustanovení jej použil jako první. Tento korektiv přichází v úvahu pouze v případech, kdy je smluvní ujednání nejasné a připouští více rovnocenných výkladů. O takovou situaci zde nejde. Naopak je třeba vycházet z obecných pravidel vyjádřených v § 555 a § 556 o. z., podle nichž se právní jednání posuzuje podle svého obsahu a vykládá primárně podle úmyslu jednajícího, byl-li znám či musel-li být znám adresátovi; nelze-li úmysl zjistit, pak podle významu, který by projevu vůle přisoudila osoba v postavení adresáta. Ustálená judikatura po rekodifikaci přitom akcentuje skutečnou vůli stran před čistě formálním jazykovým výkladem (k tomu např. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 9. 9. 2020, sp. zn. 31 Cdo 684/2020 uveřejněno pod č. 37/2021 Sbírky). V nynější věci byla vůlí stran zjevně úprava, podle níž se výše pojistného plnění odvíjí od oceňovacích tabulek, které poskytují objektivní rámec a neumožňují libovolné přiznávání horních hranic rozpětí, pokud medicínsky zjištěný deficit odpovídá pouze jeho části.

25. K pojmu „povaha a rozsah“ trvalého tělesného poškození způsobeného úrazem užitý v oceňovacích tabulkách (str. 6 odst. 2) odvolací soud uvádí, že tento pojem je nutno vykládat systematicky a v kontextu celé pojistné smlouvy. Je zjevné, že nejde o vágní formuli umožňující libovolné hodnocení následků podle subjektivních obtíží pojištěného, ale o technický parametr, jehož obsahem je míra závažnosti tělesného poškození ve vztahu k fyziologickému stavu zdravé končetiny. Rozdělení následků na lehké, střední a těžké stupně, doprovázené konkrétními procentními rozpětími, svědčí o tom, že tabulky poskytují objektivní rámec, který má být použit k zajištění rovného a předvídatelného určení výše plnění pro všechny pojištěné. „Povaha a rozsah“ tedy vyjadřují čistě medicínskou závažnost zjištěnou měřením a odborným popisem, nikoli individuální životní omezení pojištěného, která jsou ze své podstaty subjektivní a proměnlivá. Pokud by bylo možné pod tímto pojmem zahrnout i osobní pocity či obtíže v běžném životě, vedlo by to k rozdílnému a nepředvídatelnému hodnocení stejných typů úrazů u různých osob, čímž by se zcela vyprázdnil smysl tabulek jako objektivního a systematického nástroje. Z toho plyne, že pojistné plnění musí být stanoveno výhradně podle tabulek, a to tak, že se medicínsky zjištěná odchylka od fyziologického rozsahu promítne do příslušného procentního rozpětí. Co se týče předložených znaleckých posudků je zřejmé, že znalec [tituly před jménem] [jméno FO], [tituly za jménem] v rámci svého znaleckého posudku zohledňoval i zmíněné subjektivní dopady na život žalobce. K tomu odvolací soud výslovně zdůrazňuje, že subjektivní dopady (bolestivost, omezení ve volnočasových aktivitách, ztížené domácí práce apod.) nepředstavují hodnoticí kritérium pro stanovení procenta trvalých následků podle Oceňovacích tabulek. Individuální životní okolnosti pojištěného proto nemohou posouvat hodnocení mimo rozpětí stanovená pro příslušný kód ani odůvodnit přiznání horních hranic tam, kde objektivní deficit odpovídá pouze části daného pásma.

26. V tomto rámci soud I. stupně zcela správně vycházel z posudků toliko v rozsahu, v němž přinášejí objektivní medicínská zjištění, tedy převzal měřitelné údaje (120°/150° u lokte; deficit 135°/180° u pronace/supinace). Následné proporcionální promítnutí těchto odchylek do příslušných procentních rozpětí (kódy [číslo] a [číslo]) a standardní zaokrouhlení ve prospěch poškozeného představují správnou a konzistentní aplikaci tabulek. Výsledek 8,5 % (4 % + 4 % + 0,5 %) je tak přímým důsledkem smluvně ujednaného mechanismu a nemůže být navýšen s odkazem na individuálně prožívané obtíže.

27. Dle odvolacího soudu má žalobce nárok toliko na takové pojistné plnění, jaké si v pojistné smlouvě sjednal, a v takové výši, která odpovídá procentnímu hodnocení trvalých následků stanovenému v Oceňovacích tabulkách tvořících nedílnou součást smlouvy. Rozsah trvalých následků úrazu byl zjištěn znaleckými posudky a následně soudem I. stupně správně promítnut do tabulkového ohodnocení. Tento postup vedl k závěru, že celkový rozsah trvalých následků žalobce činí 8,5 %, tedy pod sjednanou hranicí 10 %, která je podmínkou vzniku nároku na pojistné plnění. Přijetí žalobcova výkladu, směřujícího k přiznání horních hranic rozpětí (6 % a 5 %), ačkoli objektivní zjištění odpovídají pouze 20 % (hybnost lokte) a 25 % (pronace a supinace) odchylce, by vedlo k libovůli a k nerovnému postavení pojištěných se stejným medicínským postižením, jak správně akcentoval i soud I. stupně. Žalobcovy výhrady proti tzv. „matematickému modelu“ nejsou důvodné. Model promítnutí zjištěné odchylky (v %) do rozpětí příslušného stupně je zřejmý, transparentní a přezkoumatelný a soud I. stupně jej použil konzistentně, v souladu s Oceňovacími tabulkami. Nadto, tam kde vycházel z posudku příznivějšího pro žalobce, učinil tak v jeho prospěch, avšak ani za této situace nebyla hranice 10 % překročena. Žalobci proto nárok na pojistné plnění za trvalé následky úrazu nevnikl.

28. Odvolací soud proto uzavírá, že podmínky pro vyhovění žalobě dány nejsou, a proto byl napadený rozsudek soudu I. stupně postupem podle § 219 o. s. ř. výrokem I. tohoto rozsudku potvrzen, a to včetně akcesorických výroků II. a. III. o náhradě nákladů řízení mezi účastníky a o náhradě nákladů státu.

29. Výrok o náhradě nákladů odvolacího řízení mezi účastníky je odůvodněn § 224 odst. 1 ve spojení s § 142 odst. 1 o. s. ř. Žalovaná byla v rámci odvolacího řízení plně úspěšná, a náleží jí proto náhrada nákladů této fáze řízení. Tyto náklady sestávají z náhrady hotových výdajů celkem ve výši 600 Kč dle § 151 odst. 3 o. s. ř. ve spojení s § 1 odst. 1, 3 písm. a, c) a § 2 odst. 3 vyhlášky č. 254/2015 Sb., o stanovení výše paušální náhrady pro účely rozhodování o náhradě nákladů řízení podle § 151 odst. 3 o. s. ř. a podle § 89 a exekučního řádu, tedy 2 úkonů po 300 Kč, konkrétně vyjádření k odvolání a účast na odvolacím jednání dne [datum]. Náhrada nákladů řízení byla přiznána v uvedené výši výrokem II. tohoto rozsudku, a to ve lhůtě podle § 160 odst. 1 o. s. ř.

Poučení