64 C 43/2018-64

Rubrum

Obvodní soud pro Prahu 1 rozhodl soudkyni JUDr. Enikö Machovou Ph.D. v právní věci žalobce: [celé jméno žalobce], [datum narození], bytem [adresa], [obec], zast. [údaje o zástupci] proti žalovanému: [osobní údaje žalovaného] o zaplacení 80 050 Kč s příslušenstvím takto:

Výrok

I. Žaloba, že žalovaná je povinna zaplatit žalobci částku 80 050 Kč s příslušenstvím, se zamítá.

II. Žalobce je povinen zaplatit žalované náklady řízení ve výši 2 100 Kč, do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku.

Odůvodnění

Žalobce se žalobou podanou soudu dne [datum] domáhal na žalované zaplacení částky 80 050 Kč z titulu nároku na pojistné plnění. Uvedl, že účastníci uzavřeli pojistnou smlouvu o úrazovém pojištění žalobce a ujednali v případě úrazu ekvivalent plnění ve výši 1 000 Kč za den léčby. Žalobce dne [datum] utrpěl úraz, a to zlomeninu [anonymizována tři slova] ruky. Z této pojistné události vznikl žalobci nárok na plnění za 35 dnů léčení ve výši 35 000 Kč. K této pojistné události žalovaná po uplatnění nároku sdělila žalobci, že provedla šetření a zjistila, že nebyl dodržen léčebný režim stanovený ošetřujícím lékařem, neboť dne [datum] nastoupil k hokejovému zápasu a poraněnou končetinu zatěžoval. S postupem žalované žalobce nesouhlasil a žalovaná dopisem ze dne [datum] sdělila žalobci, že odmítá poskytnout pojistné plnění. Jako důvod uváděla, že při uzavření pojistné smlouvy neuvedl, že je registrovaným sportovcem, ačkoliv žalovaná z veřejně dostupných zdrojů zjistila, že se aktivně zúčastňoval hokejových zápasů v klubu [název sportovního klubu] nad [příjmení]. Žalobce utrpěl též jiný úraz, a to dne [datum], v souvislosti s touto pojistnou událostí žalovaná vyplatila pojistné plnění ve výši 54 000 Kč, které následně prohlásila za neoprávněně vyplacené a dopisem ze dne [datum] sdělila žalobci, že započetla dříve uhrazenou částku 35 000 Kč a vyplatila pouze částku 19 000 Kč. Žalobce dopisem ze dne [datum] vyzval žalovanou k zaplacení částky 35 000 Kč a v součtu se shora uvedeným nárokem pak požadoval celkem 70 000 Kč. Žalobce dále tvrdil, že uplatnil u žalované i další nárok na pojistné plnění v souvislosti s úrazem ze dne [datum]. Za tento úraz měl obdržet plnění ve výši 59 400 Kč. Dopisem ze dne [datum] žalovaná opět oznámila žalobci, že toto pojistné plnění ponižuje o částku 10 050 Kč a to z důvodu neoprávněně vyplacené částky z jiné pojistné události. Žalobce se tak domáhal na žalované zaplacení celkem částky 80 050 Kč se zákonným úrokem z prodlení od [datum]. Žalovaná navrhovala zamítnutí žaloby. Nesporovala, že účastníci uzavřeli pojistnou smlouvu, jejímž předmětem bylo úrazové pojištění žalobce, včetně ujednání o době nezbytného léčení, kdy účastníci v pojistné smlouvě sjednali plnění ve výši 1 000 Kč za dobu nezbytného léčení denně. Součástí pojistné smlouvy byly všeobecné pojistné podmínky žalované pro úrazové pojištění a doplňkové pojistné podmínky ve verzi ŽP – DPP – [příjmení] – [číslo]. Poukazoval na ujednání účastníků ve všeobecných pojistných podmínkách pro úrazové pojištění, především čl. 11 odst. 3 a čl. 17 odst. 1 těchto podmínek. Argumentovala tím, že při uzavření pojistné smlouvy žalobce na dotaz žalované sdělil, že má povolání číšníka bez uvedení skutečnosti, že provozuje jako aktivní účastník organizovaných soutěží nějaký sport, jinak by žalovaná zařadila žalobce do skupiny tzv. vysoce rizikových činností. Poukazovala dále na doplňkové pojistné podmínky a ujednání účastníků v čl. 6, bod 9.4., 9.5 a čl. 6 bod [číslo], [číslo] na právo žalované snížit pojistné plnění za trvalé následky úrazu v poměru k výši pojistného, které bylo vyplaceno, ke správné výši pojistného, jelikož žalobce v době úrazu měl být zařazen vzhledem k vykonávanému povolání do rizikové skupiny vyšší. Žalovaná též zjistila, že žalobce v sezóně [rok] [číslo] hrál amatérskou ligu ledního hokeje [název sportovního klubu] nad [příjmení]. Ze strany žalované tak byla učiněna výpověď z úrazového pojištění, které bylo žalobci oznámeno dopisem ze dne [datum]. K úrazu, který měl žalobce utrpět dne [datum], uvedla, že zjistila ošetření žalobce z důvodu neúplné zlomeniny [anonymizováno 5 slov], z lékařské zprávy z [anonymizováno] nemocnice v [obec]. Dle lékařské zprávy po úrazu byl žalobce ošetřen a byl objednán ke kontrole za 3 týdny, tj. [datum] a k naplánované kontrole se k lékaři nedostavil. K lékaři se dostavil až dne [datum] a z uvedeného důvodu žalovaná poskytla žalobci plnění v rozsahu dvou týdnů, jelikož žalobce nedodržel léčebný režim a dokonce po 10 dnech od úrazu [datum] nastoupil k hokejovému zápasu. Dle žalované došlo v případě tohoto úrazu k přerušení léčebného režimu. Žalovaná dále poukazovala na to, že při šetření škodné události z veřejně dostupných zdrojů zjistila, že žalobce se aktivně účastnil organizovaných soutěží [název sportovního klubu] získala na internetových stránkách ze soupisky hokejových zápasů, podle kterých se zúčastnil hokejového zápasu ve dnech [datum], [datum], [datum], [datum], [datum]. K úrazu, který žalobce měl utrpět dne [datum] dále uvedla, že z titulu uvedené pojistné události poskytla pojistné plnění za 15 dnů léčení, kdy se žalobci dne [datum] stal úraz při pádu na online bruslích. Poukazovala však na to, že žalobce tuto pojistnou událost oznámil žalované až dne [datum]. Z lékařské zprávy [anonymizováno] nemocnice v [obec] též zjistila k tomuto úrazu, že lékařem byla potvrzena diagnóza podvrtnutí levého hlezenního kloubu, doporučení klidového režimu a bandáže. Dne [datum] bylo žalobci pak oznámeno, že u žalobce došlo k trvalým následkům z důvodu omezení hybnosti hlezenního kloubu lehkého stupně, které se týkalo úrazu prezentovaného žalobcem ze dne [datum]. Vyšetření žalobce provedl dne [datum] ortoped [anonymizováno] [jméno] [příjmení]. Za trvalé následky tohoto úrazu pak pojistné plnění činilo částku ve výši 54 000 Kč. Žalovaná poukazovala na to, že likvidovala i další úrazy žalobce jako je úraz ze dne [datum], kdy žalobce měl utrpět úraz dlaně levé ruky. Za tento úraz žalovaná poskytla pojistné plnění za 35 dnů léčení ve výši 35 000 Kč, nicméně žalovaná zjistila, že dne [datum], tj. 8 dnů po úrazu, žalobce opět nastoupil k zápasu, ačkoliv to bylo v době klidového režimu a ortézy, kdy doba léčby nebyla dva týdny. K tomuto úrazu žalobce pak doložil kontrolní vyšetření lékařem ze dne [datum], ze kterého bylo zjištěno, že jeho stav byl zlepšen, bolesti neměl a hybnost ruky byla s mírným omezením. Jelikož žalobci nárok na pojistné plnění za dobu nezbytného léčení úrazu ze dne [datum] nevznikl z důvodu krátké doby nezbytného léčení a porušení léčebného režimu, výše uvedené plnění bylo započteno na výplatu pojistného plnění za trvalé následky úrazu ze dne [datum] (54 000 minus 35 000). Žalobci tak bylo z úrazu, který utrpěl dne [datum], vyplaceno celkem 19 000 Kč. Žalobce též nahlásil další úraz ze dne [datum] jako úraz úderem puku do nosu a na dobu nezbytného léčení žalovaná poskytla plnění za 15 dnů léčby ve výši 15 000 Kč, jelikož žalobce doložil lékařskou zprávu o ošetření tohoto úrazu. Žalobce však k uvedenému úrazu dne [datum] doručil žalované nárok na plnění za trvalé následky úrazu a předložil lékařskou zprávu ze dne [datum] [anonymizováno] [jméno] [příjmení], který hodnotil deformaci nosu s významnou poruchou průchodnosti. S ohledem na výše uvedené žalovaná tvrdila, že vzhledem k tomu, že žalobce v sezóně 2014 [číslo] hrál amatérskou ligu ledního hokeje [název sportovního klubu] náležel do skupiny vysoce rizikových činností, žalobci bylo poskytnuté plnění v souladu s pojistnými podmínkami sníženo v poměru placeného pojistného ke správné výši pojistného (10% z pojistné částky 1 800 000 rovná se 180 000 Kč x 0,33 = 59 400 Kč). S ohledem na všechny okolnosti žalovaná provedla zápočet přeplatku pojistného plnění při výplatě trvalých následků a poskytla plnění v souladu s pojistnou smlouvou. Po provedeném dokazování soud zjistil následující skutkový stav: Mezi účastníky nebylo sporné, že dne [datum] uzavřeli písemnou pojistnou smlouvu, životní pojištění produktu [anonymizováno] a úrazové pojištění typu za trvalé následky úrazu včetně progresivního plnění zvýhodněním pojistného 10,01% na pojistném a pojištění za dobu nezbytného léčení úrazu DML – 15, s pojistnou částkou 1 000 Kč denne. Pojistná částka za trvalé následky úrazu včetně progresivního plnění byla sjednána ve výši 1 800 000 Kč. Podle pojistné smlouvy se žalobce zavázal platit měsíčně pojistné ve výši 576 Kč za trvalé následky úrazu včetně progresivního plnění a částku 860 Kč. Žalobci na pojistném byla poskytnuta i obchodní sleva v rozsahu 5%, celkem tak žalobce platil pojistné měsíčně ve výši 1 805 Kč. Součástí pojistné smlouvy byl zdravotní dotazník, který žalobce vyplnil dne [datum]. Na dotaz pojistitele, zda provozuje jako aktivní účastník organizovaných soutěží nějaký sport, uvedl a zaškrtl, že ne. V pojistné smlouvě též pro žalovanou uvedl, že povoláním je [anonymizováno] a patří do rizikové skupiny 1. Účastníci v pojistné smlouvě sjednali pojistnou dobu na 24 let a počátkem pojištění od [datum]. V pojistné smlouvě účastníci dále ujednali prohlášení žalobce o tom, že byl seznámen s pojistnými podmínkami, které byly součástí smlouvy, které převzal, ŽP – VPP – [příjmení] – [číslo] a ŽP – DPP – [příjmení] – [číslo]. Dále soud zjistil mezi účastníky nespornou skutečnost, že předmětnou pojistnou smlouvu žalovaná vypověděla dopisem ze dne [datum] a pojistná smlouva zanikla uplynutím výpovědní lhůty. Ze Všeobecných pojistných podmínek žalované pro úrazové pojištění soud dále zjistil, že pro úrazové pojištění se použije právní řád ČR a platí příslušná ustanovení zákona o pojistné smlouvě č. 37/2004 Sb., a že se jedná o soukromé pojištění, které je pojištěním obnosovým. V čl. 2 účastníci sjednali, že při úrazovém pojištění dále lze sjednat i další druhy pojištění. V čl. 11 dále účastníci sjednali, že pojistnou událostí úrazového pojištění je úraz pojištěného, úrazem se rozumí neočekávané a náhlé působení zevních sil nebo vlastní tělesné síly nezávisle na vůli pojištěného, ke kterému došlo během trvání pojištění a kterým bylo pojištěnému způsobeno poškození zdraví nebo smrt, pro účely úrazového pojištění se poškozením zdraví rozumí tělesné poškození, které je uvedeno v oceňovacích tabulkách pojistitele. V čl. 17 účastníci sjednali povinnosti pojištěného a to tak, že povinností pojištěného je bez zbytečného odkladu vyhledat po úraze lékařské ošetření, léčit se podle pokynů lékaře, a vyžaduje-li to pojistitel, předložit požadované doklady nebo se dát vyšetřit lékařem, kterého pojistitel určí. V případě pozdního ošetření, které mělo vliv na délku léčení a rozsah trvalých následků, má pojistitel právo pojistné plnění adekvátně snížit. V případě pochybností je povinností pojištěného prokázat, že k úrazu došlo a za jakých okolností. Z doplňkových pojistných podmínek soud dále zjistil, že u rizikového pojistného si základní pojištění stanoví pojistitel podle pojistně technických zásad pojistitele, především s ohledem na pohlaví a věk pojištěného, pojistnou částku platnou pro aktuální zúčtovací období a na zdravotní stav pojištěného k datu sjednání pojištění nebo k datu poslední změny pojistné částky nebo pojistného. Podle čl. 1, bod 5 též účastníci ujednali, že v době trvání pojištění může pojistník požádat pojistitele o změnu rozsahu pojištění. V čl. 6 účastníci ujednali práva a povinnosti pro úrazové pojištění a to tak, že dojde-li v době trvání pojištění k úrazu pojištěného, pojistitel vyplatí za podmínek stanovených v pojistné smlouvě plnění. V bodu 6 těchto pojistných podmínek účastníci ujednali práva a povinnosti z titulu plnění za dobu nezbytného léčení pro případ DNL – 15 a to tak, je-li v pojistné smlouvě sjednáno plnění za dobu nezbytného léčení tělesného poškození způsobeného úrazem, pak pojistitel určuje výši plnění podle zásad uvedených v tomto bodě tabulek pro hodnocení tělesných poškození v úrazovém pojištění platných k datu pojistné události (dle oceňovací tabulky), přepočtem koeficientu a podle výše částky sjednaného denního plnění. Dojde-li k úrazu pojištěného a doba, která je podle poznatků vědy obvykle třeba ke zhojení nebo ustálení tělesného poškození způsobeného úrazem, je delší než dva týdny, vyplatí pojistitel plnění za každý den doby nezbytného léčení a to do maximálního počtu dní, které odpovídá příslušnému tělesnému poškození stanovenému oceňovací tabulkou a to bez ohledu na to, při jaké činnosti k úrazu došlo, pojistitel sníží pojistné plnění za dobu nezbytného léčení tělesného poškození způsobeného úrazem v poměru výše pojistného, které bylo placeno, ke správné výši pojistného, jestliže v době úrazu měl být zařazen vzhledem k vykonávanému povolání do rizikové skupiny 2, respektive 3 nebo vykonával sport patřící mezi vysoce rizikové činnosti nebo vykonával sport jako profesionální sportovec a neplatil pojistné ve správné výši. V bodu 9 účastníci ujednali, že riziková skupina zahrnuje pracovníky, kteří se zabývají duševní činnosti, řídící administrativní činností ve vnitřní a vnější správě, v obchodě, pracovníky ve zdravotnictví a kultuře, kteří nevyvíjejí fyzickou činnost, do rizikové skupiny 2 zahrnuje pojistitel ostatní pracovníky z výrobní či manuální činnosti, popřípadě pracovníky vystavené při nevýrobní činnosti zvýšenému riziku, například řidiče z povolání, sportovce bez VRČ. Účastníci pak ujednali, že do skupiny VRČ (vysoce riziková činnost) patří všechny druhy sportu, které pojištěný provozuje jako aktivní účastník organizovaných soutěží s výjimkou vyjmenovaných sportů. V bodu 9 účastníci dále ujednali, že pojištěný je povinen oznámit bez zbytečného odkladu pojistiteli změnu povolání, jestli jeho nové povolání patří do jiné rizikové skupiny, než do které byl zařazen, rovněž je povinen bez zbytečného odkladu pojistiteli oznámit, že začal provozovat sport patřící do skupiny vysoce rizikových činností v případě, že začal provozovat takový sport jako své povolání. Změna mající vliv na výši pojistného, je účinná nejdříve od nejbližší splatnosti pojistného, následující po doručení sdělení pojistiteli. Soud dále z oznámení o pojistné události, které bylo doručeno žalované dne [datum], zjistil, že žalobce oznámil žalované úraz, který utrpěl dne [datum]. Uvedl, že se jednalo o poranění [anonymizováno 5 slov] a předložil zprávu lékaře [anonymizováno] nemocnice v [obec] ze dne [datum]. V této zprávě bylo uvedeno, že lékař do zdravotní dokumentace zapsal dne [datum] diagnózu zlomeninu [anonymizována tři slova] při pádu pacienta a doporučil končetinu ledovat, popřípadě užít analgetika a nezatěžovat, doporučil též kontrolu s odstupem tří týdnů. Dále z oznámení úrazu, které bylo doručeno žalované dne [datum] bylo zjištěno, že žalobce oznámil úraz, který utrpěl dne [datum] jako poranění nosu úderem puku. Z oznámení pojistné události, které bylo doručeno žalované dne [datum] též soud zjistil, že žalobce uplatnil nárok na trvalé následky úrazu, který utrpěl na levém kotníku. Z oznámení o úrazu, které bylo doručeno žalované dne [datum] soud dále zjistil, že žalobce oznámil úraz ze dne [datum], který utrpěl při online bruslích na levém kotníku. Z dopisu žalované ze dne [datum] soud zjistil, že žalovaná likvidovala úraz ze dne [datum] a stanovila pojistné plnění ve výši 35 000 Kč. Žalovaná při výpočtu pojistného plnění vycházela z doby léčení úrazu 35 dnů z diagnózy natažení nebo neúplné přerušení šlach a natahovačů nebo ohýbačů na ruce a stanovila dobu léčení na základě předložené zdravotnické dokumentace v počtu dní 35. Z dopisu žalované soud dále zjistil, že žalovaná likvidovala pojistné plnění za trvalé následky utrpěného úrazu dne [datum] a stanovila plnění ve výši 54 000 Kč za trvalé následky úrazu označeného jako omezení hybnosti hlezenního kloubu lehkého stupně z pojistné částky 1 800 000 Kč s hodnocením trvalých následků úrazu v rozsahu 3%. Jednalo se o trvalé následky úrazu, které utrpěl žalobce [anonymizována tři slova] [anonymizováno] dne [datum]. Z dopisu žalované ze dne [datum] dále soud zjistil, že žalovaná likvidovala pojistné plnění úrazu, který utrpěl žalobce dne [datum]. Žalovaná poskytla plnění za ránu chirurgicky ošetřenou za dobu léčení úrazu v počtu 15 dnů s pojistnou částkou 1 000 Kč za den. Z dopisu žalované ze dne [datum] soud dále zjistil, že se jedná o informace o výplatě pojistného plnění za trvalé následky úrazu ze dne [datum], kde pojistné plnění bylo stanoveno ve výši 59 400 Kč z pojistné částky sjednané ve smlouvě 1 800 000 Kč pro snížení pojistného plnění v poměru 0,33% hodnocení trvalých následků úrazu v rozsahu 8% za deformaci zevního tvaru nosu nebo přepážky nosní a ztrátu čichu s tím, že z pojistného plnění za trvalé následky byla odečtena částka ve výši 10 050 Kč, jelikož žalovaná neoprávněně vyplatila pojistné plnění za dobu nezbytného léčení úrazu, ke kterému došlo dne [datum]. jelikož žalobci bylo za dobu léčení tohoto úrazu vyplaceno pojistné plnění ve výši 15 000 Kč, které však mělo být sníženo pro nepřipojištěnou vysoce rizikovou činnost v poměru pojistného. [příjmení], která žalobci měla být za úraz vyplacena, tak byla ve výši 4 950 Kč. Z internetových stránek hokejového klubu [anonymizována dvě slova] [obec], sezóna [rok] [číslo] uveřejněných na stránkách [webová adresa] soud dále zjistil, že žalobce byl v soupisce hokejového amatérského klubu v zápasech dne [datum], [datum], [datum], [datum], [datum], [datum] i [datum]. Z výpovědi svědkyně [celé jméno svědkyně] soud zjistil, že jako zaměstnanec žalované vykonává funkci metodika úrazového pojištění a likvidace pojistných událostí. Svědkyně uvedla, že pro pojišťovnu se zaměřuje na úrazové pojištění, které má poddruhy. Úrazové pojištění vychází z individuálních okolností klienta, jeho výkonu povolání i sportovní činnosti. Výkon sportovní činnosti pro pojistitele znamená tzv. rizikovou skupinu. Z uvedeného důvodu proto je vyžadováno, aby klient pro pojišťovnu vyplnil i zdravotní dotazník. Jsou sporty nebo povolání, které jsou úplně v té nejnižší skupině a ba naopak jsou povolání, které jsou v té nejvyšší, a to samé i u sportu. Pro povolání se to jmenuje riziková skupina a pro sportovní činnosti je to vysoce riziková činnost. Toto ujednání je součástí smlouvy a je to předmětem zdravotního dotazníku. V praxi to funguje tím způsobem, že pokud nastane pojistná událost, tak vlastně v rámci likvidace té pojistné události se vlastně porovnává stav, který byl při uzavření té smlouvy ve vztahu k tomu datu pojistné události. Pokud klient neprovozuje sport, znamená, že při pojištění vysoce rizikové činnosti bude smluvním příplatkem. [příjmení] skupina se týká povolání a vysoce riziková činnost se týká sportu. Pak jsou sportovní činnosti, které jsou z pojistného plnění vyloučeny a ty jsou definované ve Všeobecných pojistných podmínkách jako výluky. Existují tři úrovně, bez přirážky, s přirážkou, anebo nepojistitelné. V této konkrétní smlouvě s klientem jméno [celé jméno žalobce], klient na požadavek povolání uvedl, že jeho povolání je číšník, je zařazen do první rizikové skupiny. Z pohledu pojistitele [anonymizováno] je první riziková skupina. Současně vedle té rizikové skupiny je též požadavek pojistitele na vysoce rizikovou činnost, jímž jsou sportovní záležitosti, kdy klient [celé jméno žalobce] nepřipustil. Klient tak ve smlouvě na rizikovou činnost neuzavřel připojištění. Kdyby měl klient sjednanou uvedené připojištění bylo by tak pojistné pro první rizikovou skupinu ve výši 34 Kč, kdyby si platil připojištění sportu, tak by bylo ve výši 131 Kč, tzn., ta rizikovost, ten poměr toho pojistného se stanovuje 34 Kč plus 131 Kč, samozřejmě vzhledem k tomu, že je ujednáno ve smlouvě 1 000 Kč na den. V předmětné smlouvě bylo sjednáno denní plnění za dobu nezbytného léčení 1 000 Kč a celkové pojistné 1 805 Kč a pro dobu nezbytného léčení pro konkrétní riziko pojistné ve výši 860 Kč. Pojistné by v případě připojištění bylo cca 3 200 Kč. Připojištění je volbou klienta. V pojišťovací praxi to znamená, že pokud klient nedodržuje léčebný režim, který mu byl sdělen lékařem tzn., pokud se klient v tomto konkrétním případě v rámci léčby, která mu byla doporučena lékařem v podstatě začal aktivně sportovat, znamená to, že po dobu, kterou se v podstatě už neléčil a začal zase aktivně sportovat, tak se v podstatě ta doba neproplácí. To už je ve vztahu té konkrétní pojistné události a lékařské dokumentace event., okolnostem, které v rámci šetření může pojistitel zjistit. Povinností pojištěného je dodržovat léčebný režim a léčit se podle pokynů lékaře. Ze Sazebníku žalované pro výpočet pojistné soud dále zjistil, že v případě pojistného by pojistné za trvalé následky úrazu z pojistné částky 100 000 Kč v případě rizikové skupiny 1 a připojištění za vysoce rizikovou činnost by byla ve výši 87 Kč za běžné pojistné a denní dávku léčení s pojistnou částkou 100 Kč ve výši 276 Kč. Soud hodnotil provedené důkazy v souladu s ust. § 132 o.s.ř. podle své úvahy, a to každý důkaz jednotlivě a všechny důkazy v jejich vzájemné souvislosti, přitom pečlivě přihlížel ke všemu, co vyšlo za řízení najevo, včetně toho, co účastníci uvedli. Soud pro svůj skutkový závěr nehodnotil výpověď svědka [celé jméno svědka], protože svědek žádné konkrétní skutečnosti o tom kdy a kde žalobce nastoupil k hokejovým zápasům v amatérské lize v sezóně [rok] [číslo] neuvedl. Svědek si nepamatoval místa ani čas. Nehodnotil dále účastnickou výpověď žalobce, který měl zájem na výsledku sporu a neuvedl konkrétní okolnosti, čas a způsob léčby svých úrazů. Soud uzavírá následující skutkový stav. Účastníci dne [datum] uzavřeli pojistnou smlouvu, jehož předmětem bylo mimo jiné úrazové pojištění osob, Žalobce za účinnosti této smlouvy utrpěl dne [datum] úraz [anonymizována čtyři slova], který oznámil žalované až dne [datum] a žalovaná poskytla plnění za požadovanou dobu nezbytného léčení ve 15 000 Kč (za 15 dnů doby léčení). Následně dne [datum] požadoval žalobce pojistné plnění za trvalé následky předmětného úrazu a žalovaná vyplatila pojistné plnění ve výši 54 000 Kč za omezení pohyblivosti hlezenného kloubu lehkého stupně dle předložené lékařské zprávy, ve výši 3 % pojistné částky. Žalobce další úraz utrpěl dne [datum] a žalovaná poskytla plnění za dobu nezbytného léčení ve výši 15 000 Kč (za 15 dnů doby léčení). Následně žalobce dne [datum] požadoval plnění za trvalé následky uvedeného úrazu ze dne [datum]. Žalobce též oznámil úraz ze dne [datum] úraz [anonymizována dvě slova]. Žalovaná poskytla plnění za požadovanou dobu léčení ve výši 35 000 Kč (35 dnů léčení). Nebylo prokázáno, že dodržel léčební režim. Žalobce nastoupil hokejový zápas již dne [datum], tj. za 8 dnů od úrazu. Další úraz utrpěl žalobce dne [datum] neúplná zlomenina [anonymizována čtyři slova]. [datum] nastoupil opět hokejový zápas, a nedodržel léčební režim podle lékařské zprávy. Nebylo prokázáno, že se dostavil ke kontrole úrazu dne za 3 týdny. Žalobce byl aktivním hráčem amatérské ligy ledního hokeje za [název sportovního klubu] nad [příjmení] v sezóně [rok] [číslo]. Podle soupisu internetových stránek této amatérské ligy, žalobce nastoupil k zápasům ve dnech [datum], [datum], [datum], [datum], [datum]. Žalobce při uzavření pojistné smlouvy vyplnil zdravotní dotazník, ve kterém nesdělil pojistiteli, že aktivně se účastní organizovaných sportovních soutěží, změnu této aktivity žalované nesdělil do zániku pojistné smlouvy výpovědí pojistitele. V pojistné smlouvě sdělil pojistiteli, že jeho povoláním je [anonymizováno] a patří do 1. rizikové skupiny. V pojistné smlouvě účastníci sjednali, že dojde-li k úrazu pojištěného a doba, která je podle poznatků vědy obvykle třeba ke zhojení nebo ustálení tělesného poškození způsobeného úrazem, je delší než dva týdny, vyplatí pojistitel plnění za každý den doby nezbytného léčení a to do maximálního počtu dní, které odpovídá příslušnému tělesnému poškození stanovenému oceňovací tabulkou a to bez ohledu na to, při jaké činnosti k úrazu došlo, pojistitel sníží pojistné plnění za dobu nezbytného léčení tělesného poškození způsobeného úrazem v poměru výše pojistného, které bylo placeno, ke správné výši pojistného, jestliže v době úrazu měl být zařazen vzhledem k vykonávanému povolání do rizikové skupiny 2, respektive 3 nebo vykonával sport patřící mezi vysoce rizikové činnosti nebo vykonával sport jako profesionální sportovec a neplatil pojistné ve správné výši. Účastníci dále ujednali, že žalobce je povinen platit pojistné pro riziko povolání [anonymizováno], bez připojištění rizika aktivní sportovní činnosti pojistné za trvalé následky úrazu ve výši 576 Kč z pojistné částky 1 800 000 Kč a pojistné ve výši 860 Kč za dobu nezbytného léčení DNL-15 denní plnění ve výši 1 000 Kč. Podle metodiky a Sazebníku žalované v případě žalobce pro uvedenou rizikovou skupinu aktivní sportovní činnosti by pojistné plnění bylo za trvalé následky úrazu ve výši 1 566Kč a za denní plnění léčení úrazu ve výši 2 760 Kč, celkem ve výši 4 326 Kč, nikoliv jak je ujednáno v pojistné smlouvě ve výši 1 436 Kč. Podle ust. § 2 zákona č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě, ve znění účinném ke dni [datum], pojistná smlouva je smlouvou o finančních službách, ve které se pojistitel zavazuje v případě vzniku nahodilé události poskytnout ve sjednaném rozsahu plnění a pojistník se zavazuje platit pojistiteli pojistné. Podle § 3 písm. b) uvedeného zákona, pro účely tohoto zákona se rozumí pojistnou událostí nahodilá skutečnost blíže označená v pojistné smlouvě nebo ve zvláštním právním předpisu, na který se pojistná smlouva odvolává, se kterou je spojen vznik povinnosti pojistitele poskytnout pojistné plnění. Podle ust. § 14 odst. 1 uvedeného zákona, pojistník a pojištěný jsou povinni pravdivě a úplně odpovědět na všechny písemné dotazy pojistitele týkající se sjednávaného soukromého pojištění. To platí i v případě, že jde o změnu soukromého pojištění. Stejnou povinnost má pojistitel vůči pojistníkovi a pojištěnému. Podle ust. § 15 odst. 1 uvedeného zákona, pojistník je povinen bez zbytečného odkladu oznámit pojistiteli změnu nebo zánik pojistného rizika. V případě pojištění cizího pojistného rizika má tuto povinnost pojištěný. Podle ust. § 34 odst. 1 uvedeného zákona, v případě pojistné události je pojistitel povinen poskytnout jednorázové nebo opakované pojistné plnění v rozsahu stanoveném pojistnou smlouvou. Podle ust. § 34 odst. 2, základem pro stanovení výše pojistného a pro výpočet pojistného plnění je částka určená pojistníkem v pojistné smlouvě, která má být v případě vzniku pojistné události pojistitelem vyplacena (pojistná částka), nebo výše a četnost vyplácení důchodu. Podle § 49 odst. 1 uvedeného zákona, v pojištění osob lze pojistit fyzickou osobu pro případ smrti, dožití se určitého věku nebo dne stanoveného v pojistné smlouvě jako konec pojištění, pro případ úrazu, nemoci nebo jiné skutečnosti související se zdravím nebo se změnou osobního postavení této osoby. Podle ust. § 60 odst. 1 uvedeného zákona, v úrazovém pojištění poskytne pojistitel pojistné plnění ve výši stanovené v pojistné smlouvě, došlo-li k úrazu pojištěného. Úrazové pojištění lze sjednat jako pojištění škodové nebo pojištění obnosové. Podle § 60 odst. 2, úrazem se pro účely tohoto zákona rozumí neočekávané a náhlé působení zevních sil nebo vlastní tělesné síly nezávisle na vůli pojištěného, ke kterému došlo během trvání soukromého pojištění a kterým bylo pojištěnému způsobeno poškození zdraví nebo smrt. Předně soud konstatuje, že pojistná smlouva je dvoustranný právní úkony mezi pojistníkem a pojistitelem o poskytnutí pojistné ochrany. Pojistný vztah mezi účastníky založený na základě pojistné smlouvy upravený zákonem č. 37/2004 Sb., pak lze jednoznačně zařadit do práva soukromého. Nicméně zákon ponechána smluvní volnost mezi smluvními stranami za dodržení zákonem stanovených podmínek. V základní rovině platí, že základními právy a povinnostmi smluvních stran je povinnost pojistníka platit pojistné a na druhé straně právo pojistitele toto pojistné obdržet a právo pojistníka (na straně pojistitele povinnost) obdržet výplatu pojistného plnění při nastání pojistné události v zákoně o pojistné smlouvě a v pojistných podmínkách předpokládané. Jednotlivé pojistné podmínky obsahují výčet pojistných událostí, na které se výplata předmětného pojistného plnění vztahuje, jak pozitivní, tak i negativní. Účastníkem pojištění je pojistitel a pojistník, jakožto smluvní strany. Pojistitelem je právnická osoba, která je oprávněna provozovat pojišťovací činnost podle zvláštního zákona. Pojistníkem osoba, která s pojistitelem uzavřela pojistnou smlouvu a pojištěným osoba, na jejíž život, zdraví, majetek, odpovědnost nebo jinou hodnotu pojistného zájmu se pojištění vztahuje. Pojistná událost je nahodilá skutečnost blíže označená v pojistné smlouvě nebo ve zvláštním právním předpise, na který se pojistná smlouva odvolává, skutečnost, se kterou je spojen vznik povinnosti pojistitele poskytnout pojistné plnění. Pojištění obnosové sjednáváno za účelem získání prostředků, kapitálu, rozšiřujících majetkovou sféru oprávněných osob. Plnění pojistitele může mít formu jednorázového plnění nebo formu opakujících se plateb (důchodu). Základem pro výpočet pojistného v obnosovém pojištění je částka, která má být v případě pojistné události vyplacena (pojistná částka), nebo výše a četnost vyplácení důchodu. Obnosovým pojištěním je tedy soukromé pojištění, jehož účelem je získání obnosu, tj. dohodnuté finanční částky v důsledku sjednané pojistné události ve výši, která je nezávislá na vzniku nebo rozsahu škody. Životní pojištění je pak taková pojistná smlouva mezi pojistníkem a pojistitelem, ve které se pojistitel zavazuje zaplatit určenou peněžní částku pojištěné osobě v případě pracovní neschopnosti, doby nezbytného léčení úrazu, za trvalé následky úrazu, za hospitalizaci následkem úrazu, v případě invalidity, závažných onemocnění a dalších připojištění nebo tuto částku zaplatit oprávněné (obmyšlené) osobě v případě úmrtí pojištěného. Pojištěný platí za tuto smlouvu v pravidelných dohodnutých intervalech pojistné. Pojistitel vlastně pojistnou smlouvou přebírá pojistné riziko související se zdravotním stavem pojištěného, popř. pojistníka (pokud se jedná o pojištění se zproštěním povinnosti platit pojistné), je ze zákona oprávněn prostřednictvím zdravotnického zařízení přezkoumávat zdravotní stav těchto osob. Zdravotní stav přezkoumává zdravotnické zařízení určené pojistitelem na základě souhlasu uděleného pojistiteli pojištěným, resp. pojistníkem. Je tedy určitým druhem finančního produktu, obdoba dlouhodobého spoření s výnosem, pojištění proti nenadálým událostem, které nepříjemně ovlivní život a finanční situaci rodiny (kryje rizika spojená s případným zraněním nebo úmrtím). Ve smyslu ust. § 60 odst. 2 zákona č. 37/2004 Sb., pojem "úraz" vyjadřuje objektivní skutečnost reálného světa nezávislou na vůli pojištěného, která v určitých oblastech práva (právě v pojistném právu soukromém) nabývá kvality právní události ve smyslu § 600 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, tzn. zákon nebo smlouva s ní spojují právní následky spočívající ve vzniku, změně nebo zániku práva nebo povinnosti. Úrazem v pojišťovnictví se obvykle rozumí„ neočekávané a náhlé působení zevních sil (ať vyvolané jinou osobou, nebo skutečností nezávislou na lidském jednání) nebo vlastní tělesné síly člověka, u něhož k úrazu došlo, nezávislé na vůli člověka, u něhož k úrazu došlo, které způsobilo poškození zdraví nebo smrt člověka, u něhož k úrazu došlo. Znakem neočekávanosti a náhlosti je i znak krátkodobosti, jelikož chronologická existence kvalifikované události těžko může být neočekávané a náhlé. V této souvislosti je namístě poukázat i na ustanovení § 14 odst. 1 zákona o pojistné smlouvě, platného do [datum], podle něhož je„ pojistník a pojištěný povinen pravdivě a úplně odpovědět na všechny písemné dotazy pojistitele týkající se sjednávaného soukromého pojištění“ Při jednání soudu dne [datum] byl žalobce poučen ve smyslu ust. § 118a odst. 3 o.s.ř., aby označil důkazy o tom, že v době trvání pojistné smlouvy oznámil žalované změnu rizikové skupiny a žalovaná, aby označila důkazy, že v projednávané věci sjednaná riziková skupina v souvislosti s výkonem aktivní sportovní činnosti žalobce odpovídá koeficientu pojistného ve výši 0,33%. Jak bylo soudu prokázáno, žalobce v době trvání pojištění neoznámil žalované změnu rizikové skupiny v souvislosti s výkonem své sportovní činnosti v letech [rok] [číslo], neplatil správnou výši pojistného za úrazové pojištění podle základního sazebníku úrazového pojištění s ohledem na své povolání a vykonávanou sportovní činnost. Poměr placeného pojistného byl v době pojistných událostí dne [datum], [datum], [datum] a [datum] ke správné výši pojistného v případě vysoce rizikové skupiny 0,33%. Dále bylo prokázáno, že žalobce nedodržel léčební režim po úrazu, který utrpěl dne [datum] a dne [datum]. U důvodu přeplatku plnění žalované za trvalé následky úrazu ze dne [datum] a přeplatku plnění za dobu nebytného léčení z úrazu ze dne [datum], nevznikl žalobci z důvodu krátké doby nezbytného léčení (protože nebyla splněna podmínka průměrné doby léčení delší než 2 týdny) podle ust. čl 6 bod 6 doplňkových pojistných podmínek ŽP – DPP – [příjmení] – [číslo]. Pokud dále žalobce neoznámil žalované podle čl. 6 bod 9.4, 9.5 uvedených pojistných podmínek, že začal provozovat sport patřící do skupiny vysoce rizikových činností, žalovaná v souladu s ust. čl. 6 bod [číslo], [číslo] snížila pojistné plnění v souvislosti s úrazem žalobce ze dne [datum], [datum] a [datum] a nevznikla jí povinnost ze smlouvy požadovanou zbývající částku zaplatit. V této souvislosti soud odkazuje na rozhodnutí ÚS sp. zn. I. ÚS 190/15, v němž bylo konstatováno:„ Pokud chtějí obecné soudy dovozovat zákaz soukromého jednání, který není výslovně stanoven zákony, musí pro takový závěr předložit velmi přesvědčivé argumenty, protože jde o soudcovské dotváření práva proti zájmům soukromých osob. Takové soudcovské dotváření práva je nutné podrobit obzvláště přísnému ústavnímu přezkumu, neboť tímto postupem obecných soudů mohou být porušena nejen základní práva stěžovatele (a to zejména subjektivní právo stěžovatele na svobodné jednání v zákonných mezích ve smyslu čl. 2 odst. 3 Listiny a zásada pacta sunt servanda plynoucí z čl. 1 odst. 1 Ústavy), ale i princip dělby moci, který je nedílnou součástí principu právního státu ve smyslu čl. 1 odst. 1 Ústavy“. S poukazem na výše uvedené soud žalobu zamítl. O náhradě nákladů řízení ve vztahu mezi účastníky soud rozhodoval dle ust. § 142 odst. 1 o.s.ř. a zcela úspěšné žalované v přiznal náhradu nákladů dle vyhl. č. 254/2015 Sb., o stanovení výše paušální náhrady pro účely rozhodování o náhradě řízení v případech podle § 151 odst. 3 o.s.ř., a to za 7 úkonů po 300 Kč (odpor, písemné vyjádření ze dne [datum], ze dne [datum], příprava účasti na jednání dne [datum], [datum], účast na jednání dne [datum], [datum]) celkem ve výši 2 100 Kč. Náhradu nákladů řízení je pak žalobce povinen zaplatit žalované do 3 dnů od právní moci tohoto rozsudku dle § 160 odst. 1 o.s.ř.

Poučení