7 C 73/2022 - 131

Rubrum

Obvodní soud pro Prahu 6 rozhodl samosoudcem Mgr. Ing. Ondřejem Chalupou ve věci žalobce: [Jméno žalobce], narozený [Datum narození žalobce] bytem [Adresa žalobce] zastoupený advokátem [Anonymizováno] proti žalované: [Jméno žalované]., IČO [IČO žalované] sídlem [Adresa žalované] zastoupená advokátem [Jméno advokáta] sídlem [Adresa advokáta] pro zaplacení částky 2 209 523 Kč s příslušenstvím takto:

Výrok

I. Žaloba s návrhem, aby žalovaná byla povinna zaplatit žalobci částku 2 209 523 Kč se zákonným úrokem z prodlení z této částky od 1. 4. 2022 do zaplacení, se zamítá.

II. Žalobce je povinen zaplatit žalované náhradu nákladů řízení ve výši 115 875 Kč, a to do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku k rukám právního zástupce žalované, [Jméno advokáta], advokáta.

III. Žalobce je povinen zaplatit státu České republice náhradu nákladů řízení ve výši 27 522 Kč, a to do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku na účet Obvodního soudu pro Prahu 6.

Odůvodnění

1. Žalobce se žalobou doručenou zdejšímu soudu dne 29. 7. 2022 domáhal na žalované úhrady 2 209 523 Kč z titulu uzavřené pojistné smlouvy č. [hodnota]. Žalobu odůvodnil tím, že účastníci uzavřeli dne 1. 8. 2017 pojistnou smlouvu, přičemž dne 19. 7. 2019 si žalobce přivodil pádem do bazénu úraz ramene a bederní páteře. V souvislosti s tímto úrazem žalobce nad rámec doposud poskytnutého plnění požaduje: denní odškodné ve výši 84 500 Kč (169 dní á 500 Kč), plnění za invaliditu 454 545,45 Kč a plnění za trvalé následky úrazu 1 670 477 Kč. Výpočet uvedených částek byl podložen znaleckým posudkem [tituly před jménem] [jméno FO].

2. Žalovaná s žalobou nesouhlasila a navrhla její zamítnutí. Žalovaná nesporovala, že mezi žalobcem a právní předchůdkyní žalované společností [právnická osoba]. došlo k uzavření pojistné smlouvy, v rámci které bylo mj. sjednáno též pojištění pro případ trvalého tělesného poškození následkem úrazu s progresivním plněním do 700 %, pojištění denního odškodného za dobu nezbytného léčení úrazu, jakož i pojištění pro případ invalidity. Žalovaná však předně namítala, že žalobce při uzavírání smlouvy zatajil informace o jeho předcházejících zdravotních problémech s páteří, což vyplývá jednak z lékařské zprávy [právnická osoba] ze dne 19. 2. 2010, která popisuje žalobcovu trvalou bolest páteře s omezenou hybností, a jednak z lékařské zprávy [tituly před jménem] [jméno FO] ze dne 1. 11. 2019, která je sice z období po pojistné události, ovšem popisuje u žalobce lumbalgii (bodová bolest v oblasti beder a kříže) chronického původu. Po posouzení smluvními lékaři tak má žalovaná za to, že zdravotní problémy žalobce nejsou následkem úrazu, nýbrž se jedná o chorobný stav neúrazového původu. S ohledem na to, že žalobce tyto skutečnosti neuvedl při uzavírání pojistné smlouvy, když byl písemně dotazován na svůj zdravotní stav v rámci osobního dotazníku, porušil dle žalované povinnost stanovenou v § 2788 zákona č. 89/2012 Sb. občanský zákoník (dále jen „o. z.“). Pokud by přitom žalovaná měla k dispozici kompletní informace o zdravotním stavu žalobce, pojistnou smlouvu by s ním neuzavřela, nebo by ji uzavřela ve znění odlišném. K jednotlivým nárokům žalovaná uvedla, že denní odškodné vyplatila právní předchůdkyně žalované za období 19. 7. 2019 – 31. 7. 2019 ve výši 6 500 Kč (13 dní á 500 Kč) s tím, že ze zdravotnické dokumentace žalobce je zřejmé, že následná léčba od 1. 8. 2019 byla vedena pouze pro bolesti dolní části zad (diagnóza M54 dle MKN-10 klasifikace), a nikoliv pro podvrtnutí bederní páteře a levého ramenního kloubu způsobených úrazem. Diagnóza M54 je přitom dle pojistných podmínek (čl. 7.1 odst. 1 písm. c zvláštních pojistných podmínek pro úrazové pojištění 1016) výslovně uvedena ve výlukách z pojistného plnění, a není proto třeba zkoumat, zda a případně do jaké míry byla tato diagnóza způsobena pojistnou událostí – úrazem žalobce. Co se týče požadavku na pojistné plnění v souvislosti s invaliditou žalobce, ten žalovaná odmítá s ohledem na porušení povinnosti žalobce dle § 2788 o. z. Trvalé následky úrazu žalobce žalovaná shledala pouze ve vztahu k omezení hybnosti levého ramene, které dle oceňovací tabulky pro trvalé tělesné poškození odpovídá 8 % tělesného poškození, na základě čehož bylo žalobci vyplaceno 80 000 Kč. Žalovaná závěrem poznamenala, že znalecký posudek [tituly před jménem] [jméno FO] se nezbýval možností existence chronického onemocnění páteře a neměl k dispozici zdravotnickou dokumentaci z doby před úrazem žalobce.

3. Soud ve věci provedl dokazování, jednotlivé důkazy hodnotil postupem podle ust. § 132 o.s.ř. a na základě toho pak dospěl k následujícím skutkovým zjištěním.

4. Mezi účastníky nebylo sporu o tom, že mezi nimi byla uzavřena pojistná smlouva rizikového zdravotního pojištění č. [hodnota]. Mezi účastníky zároveň nebylo sporu ani o tom, že žalobci již bylo v této souvislosti poskytnuto plnění ve výši 80 000 Kč za trvalé následky úrazu a 6 500 Kč jako tzv. denní odškodné.

5. Spornou mezi účastníky zůstala otázka příčinné souvislosti mezi shora uvedeným úrazem žalobce a jeho aktuálním nepříznivým stavem bederní páteře, jakož i s tím související otázka nároku žalobce na jednotlivá pojistná plnění (pro invaliditu druhého stupně, trvalé tělesné poškození a celkovou dobou léčby žalobce) a skutečnosti zakládající právo žalované odmítnou pojistné plnění podle ust. § 2809 o.z.

6. Z výslechu žalobce soud zjistil, že žalobce si úraz, za který požaduje pojistné plnění, přivodil při čištění bazénu, když vybíral nečistoty teleskopickou tyčí. Na betonové podlaze tvořící okraj bazénu podklouzl a upadl na záda a na bok. Během pádu se snažil zachytit o zábradlí vedle bazénu, čímž si vykloubil rameno. Měl za to, že je pouze potlučený, ale jelikož bolest zad neustávala navštívil po dvou dnech od úrazu ambulanci [tituly před jménem] [jméno FO]. S ohledem na to, že nadále nebyl schopen vykonávat svou práci obchodního zástupce, která vyžaduje dlouhé sezení a nošení těžkých předmětů, vystavila žalobci obvodní lékařka následně pracovní neschopnost. Po roce pracovní neschopnosti mu byl přiznán invalidní důchod, který pobírá do dnešního dne. Před úrazem problémy se zády neměl, pravidelně sportoval, chodil do práce a vykonával fyzicky náročné aktivity. Co se týče předchozích úrazů v letech 2009 a 2012, tak jejich následky přetrvávaly maximálně 3 týdny.

7. Z návrhu pojistné smlouvy č. [hodnota] a osobního dotazníku k této smlouvě vyplněného žalobcem dne 1. 8. 2017 soud zjistil, že žalobce při sjednávání životního pojištění v žalovanou předloženém vzoru písemného dotazníku uvedl v části – nemoci pohybového aparátu – kostí, kloubů, páteře a/nebo svalů, že žádnou z těchto nemocí nemá a v části úrazy a zranění vyjmenoval pouze zhmoždění levého kolene a podvrtnutí pravého kolene při vystupování z automobilu – obojí bez následků.

8. Z přípisu [právnická osoba] ze dne 8. 8. 2017 soud zjistil, že smlouva rizikového životního pojištění č. [hodnota] byla uzavřena ke dni 2. 8. 2017, přičemž nedílnou část této smlouvy tvoří Všeobecné obchodní podmínky 1016 žalované.

9. Ze všeobecných pojistných podmínek (dále jen „VPP“) žalované soud zjistil, že je zde v oddíle 7, čl. 7.1 odst. 1 psím. c) v rámci výluk pojištění uveden: výhřez meziobratlové ploténky, ploténkové páteřní syndromy a jiné dorzopatie (diagnózy M40 až M54 podle mezinárodní klasifikace nemoci). Dále soud zjistil, že součástí těchto podmínek jsou také oceňovací tabulky pro jednotlivé pojistné nároky. Dle oceňovacích tabulek pro určení trvalého tělesného poškození 1212 je poúrazové poškození páteře a míchy nebo míšních kořenů lehkého stupně hodnoceno 25 % tělesného poškození (bod 65), omezení hybnosti ramenního kloubu lehkého stupně 4 % (bod 76) a těžkého stupně 8 % (bod 78). Výsledné pojistné plnění je v souladu s čl. 3.3. oddílu 3 VPP následně vypočteno v případě 25 % trvalého tělesného poškození páteře jako 1 x SP, tj. 1 x 25% z pojistné částky 1 000 000 Kč, tj. 250 00 Kč v případě žalobce). Dle oceňovací tabulky pro denní odškodné 0307 maximální počet dní, za které je poskytnuto plnění, činí u vymknutí páteře bez poškození míchy 182 dnů (bod 123), zatímco u vymknutí kostrče bez poškození míchy nebo jejích kořenů 30 dnů (bod 124), v případě poškození dle bodů 116 – 118 a 136 se dle oceňovací tabulky neplní. Dále Oddílu 6 Pojištění pro případ invalidity soud zjistil, že dle čl. 6.11se v případě pojištění invalidity u tarifu 465 sjednává pojistná částka (v případě žalobce 500 000 Kč) pro první rok a pro každý další se snižuje o 1/n své hodnoty, kde n je počet let pojistné doby (16 let).

10. Z dopisu žalované ze dne 16. 10. 2020 nazvaným Informace k oznámené události a z dokumentu nazvaného Dodatek pojistné smlouvy č. [hodnota] soud zjistil, že žalovaná dne 16. 10. 2020 písemně upozornila žalobce, že z šetření provedeného v souvislosti s hlášenou pojistnou událostí vyplynulo, že žalobce měl potíže s páteří již v době před uzavřením pojistné smlouvy. Žalovaná žalobce současně informovala o tom, že pokud by žalobce tuto informaci uvedl při uzavírání pojistné smlouvy, byla by smlouva uzavřena pouze za podmínky, že by v ní bylo výslovně stanoveno, že nárok na pojistné plnění nevzniká v případě invalidity přiznané z důvodu onemocnění /úrazu páteře nebo komplikacemi s tím spojenými. Žalovaná zároveň žalobce upozornila, že pokud žalobce neuzavře dodatek ke smlouvě v tomto znění, žalovaná plnění odmítne, a tím pojistná smlouva zanikne.

11. Z lékařských zpráv doložených žalobcem soud zjistil, že dne 19. 2. 2010 žalobce absolvoval vyšetření v ortopedické ambulanci s ohledem na trvající bolest páteře s omezením hybnosti (zpráva [tituly před jménem] [jméno FO]). Dále že dne 19. 7. 2019 navštívil lékaře, neboť při čištění bazénu uklouzl a při pádu se zachytil levou rukou a vyvrátil so levou horní končetinu v rameni a podvrtl bederní páteř. Ze zprávy ze dne 1. 8. 2019 vyplývá, že v rámci této kontroly byl pacient vyšetřován již pouze pro problémy bederní páteře – diagnóza M5450 (zprávy [tituly před jménem] [jméno FO]). Dne 10. 8. 2019 žalobce absolvoval magnetickou rezonanci páteře, z jejichž výsledků je zřejmý dorzální doleva laterizovaný výhřez disku (zpráva [tituly před jménem] [jméno FO]) a při kontrole dne 26. 8. 2019 uváděl, že má stále velké bolesti a potíže v oblasti bederní páteře a kříže, nemůže dlouho sedět, spát, nevydrží delší dobu v autě. Jako hlavní diagnóza je ve zprávě určena M5450 – bolesti dolní části zad, mnohočetné postižení páteře. (zpráva [tituly před jménem] [jméno FO]). Dne 1. 11. 2019 žalobce opětovně vyhledal lékařské ošetření, během kterého uvedl, že má stálé bolesti zad, nevydrží déle stát a lékařem bylo ve zprávě konstatováno zhoršení chronické lumbalgie (zpráva [tituly před jménem] [jméno FO]).

12. Z přípisu žalované ze dne 16. 10. 2020 nazvaného Pojistné plnění soud zjistil, že jím žalovaná oznamuje žalobci, že na základě hlášené pojistné události – pojištění denního odškodného za dobu nezbytného léčení úrazu mu bylo přiznáno pojistné plnění ve výši 6 500 Kč. Žalovaná uvádí, že toto plnění vychází z oceňovací tabulky maximální doby léčení úrazu 1212, bod 124 – podvrtnutí bederní páteře, se kterým se žalobce léčil 13 dní (od 19. 7. 2020 do 31. 7. 2020), jelikož z doložené lékařské dokumentace vyplývá, že od 1. 8. 2020 došlo ke změně diagnózy na M54 – bolesti dolní části zad.

13. Z dokumentu ze dne 30. 11. 2020 nazvaného Odmítnutí pojistného plnění soud zjistil, že jím žalovaná oznámila žalobci, že na základě § 2809 o. z. odmítá plnění z pojistné smlouvy, neboť z doložených lékařských zpráv vyplynulo, že žalobce měl problémy s páteří již před uzavřením pojištění, přičemž tyto problémy neuvedl v osobním dotazníku při sjednávání pojištění. Žalovaná zároveň uvedla, že s ohledem na to, že žalobce neuzavřel dodatek k pojistné smlouvě, ve kterém jsou zohledněny nové informace ohledně žalobcova zdravotního stavu, využívá žalovaná svého práva dle čl. 1.13 odst. 4 VPP a od smlouvy odstupuje.

14. Z přípisu žalované ze dne 8. 1. 2021 nazvaného Pojistné plnění soud zjistil, že jím žalovaná oznamuje žalobci, že na základě hlášené pojistné události – pojištění pro případ trvalého tělesného poškození následkem úrazu s progresivním plněním do 700 % mu bylo přiznáno celkem 80 000 Kč za omezení hybnosti ramenního kloubu středního stupně odpovídajícího 8% trvalému tělesnému poškození.

15. Z lékařské zprávy ze dne 21. 10. 2020 soud zjistil, že žalobce toho dne navštívil MUDr. Sadovského s žádostí o vysvětlení a případnou nápravu záznamů vztahujících se k prodělanému úrazu páteře ze dne 18. 7. 2019, k čemuž lékař uvedl, že pacient utrpěl kromě úrazu ramene i úraz páteře a pokud byla při uváděných diagnózách použita klasifikace „M“ a nikoliv „S“, stalo se tak proto, že z lékařského hlediska je řada písmene irelevantní a pokud by pouze tato skutečnost bránila pojistnému plnění, pak lékař uvádí, že pacient byl po celou dobu léčen pod diagnózou S 335 a S 330. Lékař zároveň dodal, že léčený stav pacienta je úrazového původu.

16. Z přípisu zástupce žalobce ze dne 4. 3. 2022 včetně doručenky soud zjistil, že jím byl vyjádřen nesouhlas žalobce s krácením a odepřením pojistného plnění. Zástupce žalobce v něm své tvrzení o tom, že rozhodující příčinou zdravotního stavu žalobce je úraz ze dne 19. 7. 2019 dokládá především znaleckým posudkem [tituly před jménem] [jméno FO], [tituly za jménem] a lékařskou zprávou [tituly před jménem] [jméno FO] ze dne 21. 10. 2020. Přípis byl žalované doručen dne 8. 3. 2022.

17. Ze sdělení o vyšetření trvalých následků úrazu ze dne 4. 1. 2021 zpracovaného [tituly před jménem] [adresa] soud zjistil, že lékař v něm uvádí, že s ohledem na předchozí zdravotní problémy posuzovaného s páteří by dle jeho názoru neměly být předmětem plnění pojištění trvalých následků. Na druhou stranu úraz ramene ohodnotil jako omezení hybnosti ramenního kloubu středního stupně – tj. osmi procentními body trvalého tělesného poškození, za což bylo žalobci pojistné plnění vyplaceno.

18. Ze zprávy odborného lékaře [tituly před jménem] ze dne 23. 3. 2022 soud zjistil, že lékařka konstatovala, že co se týče přiznání pojistného plnění za invaliditu, tak u žalobce se úrazem pouze zhoršilo již existující onemocnění. K tomuto závěru dospěla na základě porovnání snímků z rentgenu a magnetické rezonance. Co se týče poškození ramene, tak zde je na místě přiznání plnění denního odškodného za jeho podvrtnutí, ale trvalé následky zde lékařka neočekává.

19. Z posudku o invaliditě ze dne 28. 7. 2020 soud zjistil, že žalobci byla ke dni 28. 7. 2020 přiznána invalidita I. stupně. Důvodem pro přiznání invalidity byl chronický vertebrogenní algický syndrom – středně těžké postižení, který dle posudku snížil pracovní výkonnost žalobce o 35 %.

20. Ze znaleckého posudku [tituly před jménem] [jméno FO] ze dne 15. 2. 2022 soud zjistil, že tento posudek obsahuje celkem 6 stran včetně znalecké doložky. Znaleckým úkolem (který znalci zadal žalobce) dle tohoto posudku bylo stanovení výše nemajetkové újmy na zdraví – trvalých následků dle platných oceňovacích tabulek pojistitele. Znalec dospěl k závěru, že výše odškodnění trvalých následků dle oceňovacích tabulek je v procentuálním omezení vyčíslena na 84 % trvalého tělesného poškození, což dle pojistné částky odpovídá nároku žalobce na pojistné plnění ve výši 3 960 000 Kč. Soud v řízení neprováděl výslech tohoto znalce postupem podle ust. § 127 odst. 2 o.s.ř. a rovnou, ve shodě s návrhy účastníků, přistoupil ke zpracování posudku soudem ustanoveným znalcem ([tituly před jménem] [jméno FO]).

21. Ze znaleckého posudku [tituly před jménem] [jméno FO] ze dne 11. 6. 2024 soud zjistil, že znalec nejprve shrnul záznamy uvedené ve zdravotní dokumentaci a popsal aktuální zdravotní stav žalobce na základě osobního vyšetření ze dne 4. 4. 2024. Následně se vyjádřil k příčinné souvislosti úrazu a současného zdravotního stavu žalobce, ke kterému uvedl, že současné problémy žalobce souvisejí s předmětným úrazem pouze tak, že úraz byl novým spouštěcím mechanismem dřívějších obtíží, které se manifestují dodnes. Úrazem žalobce nedošlo k poranění kostěných struktur páteře, ale k porušení meziobratlových vazů a meziobratlových plotének a s tím souvisejících dalších paraverbálních struktur při již změněných poměrech souvisejících s artrózou meziobratlového kloubu. Ze znaleckého posudku dále vyplývá, že předchozí úrazy popsané ve zdravotnické dokumentaci žalobce měly vliv na morfologickou a funkční oblast bederní páteře a dolních končetin. S přihlédnutím k celkové konstituci žalobce tak lze s největší mírou pravděpodobnosti konstatovat, že již před prodělaným úrazem měl žalobce obtíže v oblasti bederní páteře chronického rázu, které se ale nemanifestovaly tak výrazně jako v období po úrazu, jenž tyto obtíže akceleroval. Znalec se v posudku dále vyjádřil k lékařským zprávám [tituly před jménem] [jméno FO] a [tituly před jménem] Guericové, ke kterým uvedl, že se s nimi částečně ztotožňuje, ovšem dle jeho názoru úraz zhoršil obtíže v oblasti bederní páteře. K posudku [tituly před jménem] [jméno FO] uvedl, že tento posudek se zabývá především subjektivními problémy žalobce při minimálním zhodnocení objektivního nálezu, přičemž hodnotí zejména stupeň poškození dle tabulek žalované. Ze znaleckého posudku se dále podává, že žalobce se zcela nepochybně léčil pro obtíže bederní páteře ať chronického nebo úrazového charakteru již v období před úrazem (viz. zpráva [právnická osoba] nemocnice [právnická osoba] ze dne 6.2.2010 – recidiva bolesti v křížové bederní krajině s radiací do levého SI, diagnoza M54, zprávě téhož pracoviště ze dne 19.2.2010 – opakované bolesti SI páteře, blokové postavení páteře, bolesti dolní části zad, zpráva téhož pracoviště ze dne 2.3.2012 - narazil si kostrč, podvrtl křížobederní páteř) a tyto potíže se mohly podílet na nynějším stavu bederní páteře žalobce z 30–40 %. Úrazový mechanismus přitom mohl spustit další exacerbaci základního chronického postižení, které se u žalobce vyskytovalo z minulých úrazů. Aktuální zdravotní stav žalobce znalec popsal jako chronický vertebrogenní algický syndrom na podkladě degenerace meziobratlových plotének, meziobratlových kloubů, výhřezu ploténky L5/S1 do foramin a páteřního kanálu, což se projevuje bolestí a omezením hybnosti bederní páteře, svalovou slabostí levé dolní končetiny a částečně kořenovým drážděním. Dle znalce by se trvalé následky úrazu měly v rámci Oceňovacích tabulek pojišťovny UNIQUA, které jsou součásti spisu, hodnotit dle položky 087 – Poúrazové poškození páteře, míchy, míšních plen a kořenů s příznaky porušené funkce lehkého stupně (rozsah 10-25 %).

22. Ve věci byl postupem podle ust. § 127 odst. 2 o.s.ř. proveden výslech znalce [tituly před jménem] [jméno FO], který setrval na závěrech vypracovaného znaleckého posudku a odkázal na jeho písemné znění. Soudní znalec uvedl, že úraz žalobce akceleroval jeho stávající, resp. dřívější, potíže, přičemž je pravděpodobné, že pokud by žalobce úraz neprodělal, tak by pravděpodobně i tak došlo ke zhoršení zdravotních obtíží žalobce vlivem jeho věku a nadváhy, ovšem tyto obtíže by nebyly tak výrazné. Znalec připustil, že je možné, že by ke zhoršení zdravotního stavu žalobce došlo i bez prodělaného úrazu, neboť žalobce nedodržoval léčebný režim, často jezdil v autě, trpěl obezitou, neměl dostatek pohybu, měl opakované úrazy, zároveň však znalec potvrdil, že stávající stav žalobce je i následkem prodělaného úrazu. Z výslechu znalce bylo dále zjištěno, že zdravotní stav žalobce před proděláním úrazu je možno zařadit do kategorie nemoci pohybového aparátu (kostí, kloubů, páteře anebo svalů- viz. odst. 3 písm. d) osobního dotazníku k pojistné smlouvě). Co se týče klasifikace úrazu dle oceňovacích tabulek žalované, tak znalec upřesnil, že u oceňovací tabulky hodnotící maximální dobu léčby pro denní odškodné 0307 (tabulka DOU 22) lze úraz zařadit pod pol. 116, event. pol. 119, event. pol. 136, ani u jedné z těchto položek se neplní. Pokud jde o ocenění trvalého tělesného poškození dle tabulky pro trvalé tělesní postižení 1212 podřadil znalec obtíže žalobce pod položku 65– poúrazové poškození páteře, míchy, míšních plen a kořenů s příznaky porušené funkce lehkého stupně (rozsah 25 %). Znalec v rámci zařazení úrazu rovněž doplnil, že z lékařského hlediska není rozhodné, zda byl prodělaný úraz zařazen pod diagnózu S nebo M. K vlivu úrazu na aktuální zdravotní stav žalobce znalec uvedl, že pokud by 100 % bylo považováno za totální invaliditu, pak úraz žalobce, který je předmětem pojistného plnění, se na stavu žalobce podílel 25 %, zatímco předchozí úrazy a neurologické potíže z období před úrazem 30 – 40 %. Žalobci byla již v před úrazovém období diagnostikována neurologická symptomatie. V době úrazu bylo na páteři žalobce velké množství degenerativních změn po úrazech, které jsou popsány v nálezech bezprostředně po úrazech. Ve zprávách je popsaná řada degenerativních změn, které nemohly vzniknout pouze úrazem, neboť jde o změny, které vznikají dlouhá léta. Po úrazu byl u žalobce diagnostikován těžký kořenový syndrom, který si žalobce mohl přivodit i sám nedodržováním léčebného režimu, které vyplývá z doložených lékařských zpráv.

23. Z ostatních provedených důkazů soud nezjistil žádné skutečnosti, které by byly podstatné pro rozhodnutí ve věci, a proto je ani dále nehodnotil. Další důkazní návrhy účastníci neměli.

24. Po provedeném dokazování dospěl soud k následujícímu závěru o skutkovém stavu. V řízení bylo prokázáno, že žalobce a žalovaná uzavřeli předmětnou pojistnou smlouvu. Žalovaná při sjednávání smlouvy písemně požádala žalobce v písemné formě (předložením písemného dotazníku) o poskytnutí informací o jeho zdravotním stavu prostřednictvím osobního dotazníku, ve kterém žalobce v části nemoci pohybového aparátu (kostí, kloubů, páteře a/nebo svalů) uvedl, že žádnou z těchto nemocí netrpí a v části úrazy a zranění vyjmenoval: zhmoždění levého kolene a podvrknutí pravého kolene při vystupování z automobilu – obojí bez následků, kdy tato žalobcem uvedená zranění vyplývají z doložených lékařských zpráv. Dle lékařských zpráv měl ovšem žalobce i další zdravotní problémy pohybového aparátu, které však do dotazníku neuvedl (zatajil je), a to jak v podobě úrazů podvrtnutí páteře, tak levého ramenního kloubu, přičemž bolestivost těchto úrazů dosáhla takové intenzity, že žalobce byl v letech 2010 a 2012 nucen opakovaně navštěvovat pohotovost ortopedické ambulance nemocnice v [právnická osoba]. Žalovanému ve vyjevení prodělaných úrazů páteře nic nebránilo, tím spíše ne za situace, kdy jiné úrazy, které korespondují s se zraněními žalobce popsanými v lékařských zprávách z let 2010 – 2012, v dotazníku uvedl. Žalobce si následně dne 19. 7. 2019 přivodil pádem do bazénu úraz levého ramenního kloubu a bederní páteře, v souvislosti s tímto úrazem pak od žalované požadoval pojistné plnění. Zranění žalobce přitom odpovídá diagnoze M54 dle MKN (ploténkové páteřní syndromy a jiné dorzopatie – viz. čl. 7.1 odst. 1 písm. c) pojistných podmínek). Teprve na základě šetření pojistné události na základě žalobcem uplatněného nároku na pojistné se žalovaná dozvěděla o předchozích zraněních páteře žalobce, na což bezprostředně reagovala písemnou výzvou žalobci ke sjednání dodatku pojistné smlouvy, který by vyloučil plnění pro úrazy v souvislosti s těmito předchozími zraněními prodělanými žalobcem. Žalovaná zároveň žalobce poučila, že pokud by nedošlo ke změně pojistné smlouvy ve smyslu tohoto dodatku, odmítne pojistné plnění, čímž pojistná smlouva zanikne. S ohledem na to, že ke sjednání dodatku nedošlo, odmítla žalovaná poskytnou pojistné plnění, přičemž toto odmítnutí odůvodnila tím, že žalobce pojišťovnu neúplně informoval o úrazech částí těla, které byly předmětem aktuálně požadovaného pojistného plnění.

25. Podle § 2758 odst. 1 o. z., pojistnou smlouvou se pojistitel zavazuje vůči pojistníkovi poskytnout jemu nebo třetí osobě pojistné plnění, nastane-li nahodilá událost krytá pojištěním (pojistná událost), a pojistník se zavazuje zaplatit pojistiteli pojistné.

26. Dle § 2774 odst. 1 o. z., pojistné podmínky vymezí zpravidla podrobnosti o vzniku, trvání a zániku pojištění, pojistnou událost, výluky z pojištění a způsob určení rozsahu pojistného plnění a jeho splatnost.

27. Podle § 2788 odst. 1 o. z. dotáže-li se pojistitel v písemné formě zájemce o pojištění při jednání o uzavření smlouvy nebo pojistníka při jednání o změně smlouvy na skutečnosti, které mají význam pro pojistitelovo rozhodnutí, jak ohodnotí pojistné riziko, zda je pojistí a za jakých podmínek, zodpoví zájemce nebo pojistník tyto dotazy pravdivě a úplně. Povinnost se považuje za řádně splněnou, nebylo-li v odpovědi zatajeno nic podstatného.

28. Podle § 2809 o. z. může pojistitel pojistné plnění odmítnout, byla-li příčinou pojistné události skutečnost, a) o které se dozvěděl až po vzniku pojistné události, b) kterou při sjednávání pojištění nebo jeho změny nemohl zjistit v důsledku zaviněného porušení povinnosti stanovené v § 2788 a c) pokud by při znalosti této skutečnosti při uzavírání smlouvy tuto smlouvu neuzavřel nebo pokud by ji uzavřel za jiných podmínek.

29. Na základě provedeného dokazování dospěl soud k závěru, že žaloba není důvodná. Soud se v prvé řadě zabýval otázkou, zda žalobce při uzavírání pojistné smlouvy splnil svou informační povinnost dle § 2788 o. z., tedy zda pravdivě a úplně zodpověděl při uzavírání pojištění veškeré dotazy pojistitele. Z osobního dotazníku má soud za prokázané, že žalobce sice mezi dřívější úrazy uvedl své dva úrazy kolene (podvrknutí a zhmoždění), ovšem zcela vynechal úrazy páteře, které byly přinejmenším stejně závažné, neboť doba léčení úrazu páteře trvala několik měsíců, kdy žalobce při návštěvě lékaře uváděl, že nevydrží déle stát nebo sedět. Žalobce své problémy s páteří neuvedl ani v rámci otázky na nemoci pohybového aparátu, kde byly výslovně zmíněny i nemoci páteře, jak byla tato otázka součástí písemného osobního dotazníku ke zdravotnímu stavu žalobce. Z ustálené judikatury přitom vyplývá, že nepravdivá odpověď pojistníka na dotaz pojistitele při sjednávání pojištění sice nezpůsobuje neplatnost pojistné smlouvy, ovšem může založit oprávnění pojistitele odstoupit od pojistné smlouvy či odmítnout pojistné plnění (srov. rozsudek Nejvyššího soudu České republiky ze dne 9. 9. 2014 sp. zn. ze dne 2. 7. 2015 sp. zn. 23 Cdo 1735/2014 a 23 Cdo 776/2015), obojí dostupné na https://sbirka.nsoud.cz.).

30. Možnost pojistitele odmítnout pojistné plnění dle § 2809 o. z. může být platně použita pouze tehdy, pokud jsou současně splněny tyto čtyři podmínky: (i) vědomé zatajení informace (úmyslně či z nedbalosti) (ii) na písemný dotaz pojistitele (iii) podstatné pro ohodnocení pojistného rizika (iv) o zatajené skutečnosti se pojistitel dozvěděl až po pojistné události, přičemž tato skutečnost byla příčinou pojistné události (k poslední podmínce srov. rozsudek Nejvyššího soudu České republiky ze dne 21. 10. 2008, sp. zn. 25 Cdo 315/2008 a rozsudek ze dne 15. ledna 2004, sp. zn. 32 Odo 442/2003). Jak vyplývá ze shora uvedeného, v nyní projednávaném případě není pochyb o tom, že došlo k naplnění podmínky vědomého zatajení informace. Ačkoliv si žalobce při sjednávání pojištění musel být vědom, že je povinen mezi úrazy/nemoci pohybového aparátu uvést i zranění páteře, která prodělal, nebo s nimiž se léčil, když tato zranění byla vážnějšího charakteru a vyžadovala několikaměsíční rekonvalescenci, svou povinnost dle § 2788 o. z. nesplnil. Stejně tak nemůže být pochyb ani o tom, že žalobce byl na informace týkající se jeho zdraví dotázán písemně formou osobního dotazníku, ostatně žalobce tuto skutečnost ani nerozporuje. Na základě provedeného dokazování má soud za splněnou i podmínku důležitosti zatajené informace pro vyhodnocení rizika a pojistných podmínek, nebo pro uzavření smlouvy jako takové. Z žádosti žalované po prošetření pojistné události je zřejmé, že jakmile se žalovaná z lékařských zpráv dozvěděla o předchozích onemocněních bederní páteře žalobce, požadovala po žalobci uzavření dodatku k pojistné smlouvě týkající se výluky z pojistného plnění v případě problémů v oblasti bederní páteře. Žalovaná ke svému požadavku uvedla, že by pojistnou smlouvu při znalosti těchto informací neuzavřela, případně by jí uzavřela za zcela odlišných podmínek, tím je naplněna další podmínka ust. § 2809 o.z. Co se týče poslední podmínky, tak i tuto má zdejší soud za splněnou. V řízení bylo jasně prokázáno jednak to, že o problémech se zády se žalovaná dozvěděla až v okamžiku šetření pojistné události, jakož i skutečnost, že mezi neuvedením kompletních informací stran nemocí pohybového aparátů a pojistnou událostí existuje příčinná souvislost. Při zkoumání existence příčinné souvislosti vycházel soud především ze znaleckého posudku [tituly před jménem] [jméno FO], který uvedl, že u žalobce v oblasti páteře již v době úrazu existovaly rozsáhlé degenerativní změny, které se musely tvořit několik let, což bezprostředně navazuje na úrazy popsané ve zdravotnické dokumentaci žalobce. Ze znaleckého posudku jakož i z výslechu znalce navíc vyplynulo, že zatímco úraz, který je předmětem projednávaného plnění, přispěl k aktuálnímu zdravotnímu stavu žalobce přibližně měrou 25 %, jeho předchozí stav se na něm podílel přibližně 30–40 %, tedy měrou vyšší, podstatnou, značnou. Vztah příčinné souvislosti mezi neuvedenými informacemi a aktuálním stavem žalobce je na základě těchto informací rovněž prokázán, když o vztah příčinné souvislosti se jedná právě tehdy, vznikla-li škoda následkem úrazu (tj. bez úrazu by škoda nevznikla, tak jak vznikla). Úraz přitom nemusí být jedinou příčinou vzniku škody; postačí, jde-li o jednu z příčin, avšak příčinu důležitou, podstatnou a značnou (k tomu srovnej NS ČR v rozhodnutí ve věci 21 Cdo 1508/2007, ze dne 6. 2. 2008).

31. Ze shora uvedeného je zřejmé, že žalované vznikl nárok pojistné plnění dle uzavřené pojistné smlouvy odmítnout dle § 2809 o. z., neboť žalobce nesplnil svou povinnost k pravdivým a úplným sdělením o svém zdravotním stavu, ke které je zavázán dle § 2788 o. z. Přestože byl nárok žalované pojistné plnění odmítnout dle § 2809 o. z. v řízení spolehlivě prokázán, lze pro úplnost dodat, že v rámci VPP pojistné smlouvy byla v oddíle 7 článku 7.1 písm. c) sjednána výluka pro diagnózy: výhřez meziobratlové ploténky, ploténkové páteřní syndromy a jiné dorzopatie (diagnózy M40 – M54). Z lékařských zpráv, jakož i z výpovědi znalce přitom vyplynulo, že následky, kterými žalobce trpí a jejichž odškodnění se nyní domáhá, spadají právě pod tuto diagnózu. Z uvedeného je zřejmé, že i pokud by žalované nevznikl nárok na odmítnutí plnění dle § 2809 o. z., nebyla by povinna k poskytnutí pojistného plnění v souvislosti s těmito problémy, a to pro pojistnou smlouvou sjednanou výluku pojištění.

32. S ohledem na skutečnost, že žalované prokazatelně vznikl nárok na odmítnutí pojistného plnění ve vztahu k problémům žalovaného s bederní páteří, zabýval se soud nadále pouze otázkou případného neoprávněného krácení ve vztahu k poranění ramenního kloubu. Z provedených důkazů je zřejmé, že poranění ramenního kloubu nezpůsobilo trvalé následky ani invaliditu žalobce, a v úvahu proto připadá pouze případný nárok žalobce na denní odškodné léčby úrazu. Zde soud při posuzování nároku žalobce vycházel ze zprávy lékaře [tituly před jménem] [jméno FO] ze dne 1. 8. 2019, ze které vyplývá, že žalobce při kontrole uvedl pouze problémy s páteří a rovněž diagnóza lékaře rovněž zmiňuje pouze bolesti dolní části zad a poranění páteře. Vzhledem k tomu, že žalobce v řízení neprokázal, že by léčba ramene probíhala i po 1. 8. 2019, shledal soud i tento žalobcem uplatňovaný nárok neoprávněným.

33. O náhradě nákladů řízení rozhodl soud podle § 142 odst. 1 o. s. ř. tak, že přiznal žalované, jež byla v řízení zcela úspěšná, nárok na náhradu nákladů řízení v částce 115 875 Kč. Tyto náklady sestávají ze zálohy na znalecký posudek uhrazené žalovanou ve výši 10 000 Kč a nákladů zastoupení advokátem, kterému náleží odměna stanovená dle § 6 odst. 1 a § 7 vyhlášky č. 177/1996 Sb., advokátního tarifu, (dále jen „a. t.”) z tarifní hodnoty ve výši 2 209 523 Kč (k tomu srovnej ÚS ve věci III. ÚS 3004/24) sestávající z částky 17 140 Kč za každý z pěti úkonů právní služby dle § 11odst. 1 a. t. (převzetí a příprava zastoupení, písemné podání ve věci samé – vyjádření se k žalobě, 2x účast na soudním jednání, sepis závěrečného návrhu) včetně tří paušálních náhrad po 300 Kč (za úkony do 31. 12. 2024) a dvou paušálních náhrad po 450 Kč (za úkony po 1. 1. 2025) a dle § 13 odst. 4 a. t. a daň z přidané hodnoty ve výši 21 % z částky 87 500 Kč ve výši 18 375 Kč.

34. Výrok IV. je odůvodněn § 148 odst. 1 o.s.ř. Náklady státu v tomto řízení spočívají v nákladech na vypracování znaleckého posudku ve výši 22 622 Kč, které byly přiznány usnesením ze dne 12. 7. 2024, č. j. 7 C 73/2022-85, v právní moci dne 7. 8. 2024 a výslechu znalce ve výši 5 000 Kč, které byly přiznány usnesením ze dne 17. 1. 2025, č. j. 7 C 73/2022-119, v právní moci dnem 6. 2. 2025.

Poučení