8 C 86/2016-405

Rubrum

Obvodní soud pro Prahu 10 rozhodl samosoudkyní Mgr. Andreou Löffelmannovou ve věci žalobkyně: [osobní údaje žalobkyně] zastoupená advokátem [údaje o zástupci] proti žalované: [osobní údaje žalované] zastoupená advokátem JUDr. [jméno] [příjmení] sídlem [adresa] za účasti vedlejšího účastníka [pojišťovna], [IČO] sídlem [adresa] o 2 225 639,40 Kč s příslušenstvím takto:

Výrok

I. Žaloba se v části, aby žalovaná byla povinna zaplatit žalobkyni částku 2 029 481,40 Kč, zamítá.

II. Žalované se náhrada nákladů řízení nepřiznává.

III. Žalobkyni se vrací ze zaplacené zálohy z účtu Obvodního soudu pro Prahu 10 částka 3 320,80 Kč po právní moci tohoto rozsudku.

Odůvodnění

1. Podanou žalobou se žalobkyně domáhala zaplacení shora uvedené částky s tím, že dne 16. srpna 2014 utrpěla po pádu ve svém bytě úraz pravé horní končetiny v oblasti lokte. Následně se ve [anonymizováno] nemocnici [anonymizováno] [část obce] podrobila operaci. Po odstranění sádrové fixace nemohla pohnout celým zápěstím, takže dlaň s paží zůstaly nehybné - v kolmé poloze zvané labutí šíje. Žalobkyně v podstatě není schopna pravou ruku používat. Má za to, že příčinou stavu je postup žalované, když dle vyjádření znalce vyplývá z dokumentace, že po prodělaném úrazu zlomenina pravého lokte bylo nutné provést operaci k nápravě zlomených částí a obnovení funkce lokte. Při této operaci byly do kosti vpraveny kovové součásti, z nichž nejméně jedna poškodila vřetenní nerv. Od doby operace je v dokumentaci jednoznačný výpadek vřetenního nervu. Cíleným vyšetřením bylo zjištěno, že toto poškození je nad odstupem vláken pro tažně vřetenní sval. Druhá operace s vpravením štěpu odebraného z jiného nervu, ani opakované a dlouhodobé rehabilitace nepřinesly požadovanou úlevu a nápravu vzniklého stavu. Stav je ustálen dle lékařských prognóz, je možné provést korekci postavení pravého zápěstí, avšak vlastní funkce vřetenního nervu nepřichází. Žalobkyně má za to, že tento stav je výsledkem jednání žalované. Požaduje vyplacení jednorázové částky náhrady bolestného ve výši 43 230,40 Kč. Jednorázové ohodnocení ztíženého společenského uplatnění ve výši 2 177 409 Kč a náhradu péče a dopomoci a účelně vynaložených nákladů, v doprovodu rodinným přítelem [jméno] [příjmení] na vyšetření a kontroly a ambulantní zákroky ve výši 13 600 Kč. V oblasti úhrady za poskytování pečovatelské péče v návaznosti na vyhlášku 505/2006 Sb. s hodinovou sazbou 120 Kč, když její péči se věnují osoby blízké, přítel [příjmení] [příjmení] a syn [jméno] [příjmení] v součtu 460 hodin/ měsíčně, takže požaduje vyplatit částku 48 240 Kč za období od propuštění z [anonymizováno] od 20. srpna 2014, 18 měsíců tj. 868 320 Kč.

2. Žalovaná k žalobě uvedla, že tvrzený nárok žalobkyně neuznává ani z části, neboť má za to, že nebyly splněny zákonem požadované předpoklady odpovědnosti žalované za újmu, způsobenou žalobkyní. Žalobkyně tak nemá nárok na náhradu nemajetkové, ani majetkové újmy při ublížení na zdraví v podobě nárokovatelného bolestného, ztížení společenského uplatnění, účelně vynaložených nákladů, ani nákladů péče a dopomoci. Pro vznik nároku poškozené na náhradu škody a nemajetkové újmy, který žalobkyně uplatňuje v předmětném řízení je nezbytné, aby žalobkyně prokázala kumulativní naplnění následujících podmínek - protiprávní jednání žalované, vznik škodlivého následku, příčinnou souvislost mezi tímto protiprávním jednáním a škodlivým následkem. Žalobkyně však kumulativní splnění uvedených podmínek vzniku odpovědnosti žalované, za újmu způsobenou na jejím zdraví žádným způsobem neprokázala. Žalobkyně tak neunesla procesní břemeno. Měla by ji stihnout sankce ztráty sporu. Žalovaná nepovažuje za správné tvrzení žalobkyně, že prokázání jednání non lege artis, tedy prokázání protiprávního jednání žalované v podobě porušení povinnosti postupovat při poskytování zdravotní péče na náležité odborné úrovni tj. podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů při respektování individuality pacienta s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti, není pro vznik občanskoprávní odpovědnosti žalované nezbytné, neboť tato odpovědnost vznikne i v případě postupu lege artis. Své tvrzení žalobkyně opírá o judikát Nejvyššího soudu ČR ze dne 29.5. 2012 sp.zn. 25 Cdo 1981/2011. Dle názoru žalované tak však Nejvyšší soud k takovým závěrům nedospěl a žalobkyně v tomto závěru ohledy Nejvyššího soudu zcela účelově dezinterpretuje ve svůj prospěch. V uvedeném rozhodnutí pak Nejvyšší soud dospěl k závěru, že ačkoliv soudní znalec ve znaleckém posudku konstatoval, že vlastní [anonymizováno] postup byl lege artis z pohledu medicínského, byl posuzovaný postup objektivně nesprávný. Takový postup pak nelze označit za postup lege artis ale non lege artis. V dané věci tedy jednoznačně byla splněna podmínka protiprávního jednání v podobě postupu non lege artis, která jako jedna z podmínek založila občanskoprávní odpovědnost poskytovatele lékařských služeb. Není tedy pravdou, jak tvrdí žalobkyně, že by Nejvyšší soud dovodil, že odpovědnost poskytovatele zdravotních služeb je dána i bez případného prokázání postupu non lege artis. Na základě žalobkyní tvrzených příčin způsobení újmy na jejím zdraví (tj. přetržení vřetenního nervu v průběhu operačního zákroku a následná nesprávná pooperační léčba) je dle žalované žádoucí rozdělit posouzení splnění jednotlivých předpokladů údajné odpovědnosti žalované na dvě části, a to na posouzení splnění předpokladů odpovědnosti za újmu způsobenou v průběhu operačního zákroku a v průběhu následné pooperační léčby. Žalobkyně dne 16.8. 2014 po pádu ve svém bytě utrpěla úraz pravé horní končetiny. Po úrazu se žalobkyně dostavila na úrazovou ambulanci ortopedicko-traumatologické kliniky žalované, kde jí byla diagnostikována zlomenina dolního konce pažní kosti zasahující do kloubu loketního, s posunkem úlomků. Vzhledem k charakteru zlomeniny byla žalobkyně indikována k operačnímu řešení po celkovém interním vyšetření. Dne 18.8. 2014 žalobkyně podstoupila k nápravě zlomených částí a obnovení funkce pravého lokte operaci pod vedením doc. MUDr. [jméno] [příjmení], CSc. Dle vyjádření lékařů žalované byl při operaci zvolen přístup k distálnímu humeru s použitím osteotomie olekranu, které poskytuje nejlepší přehlednost kloubní plochy ve srovnání s ostatními přístupy. K osteosyntéze byly použity dvě dlahy. Vzhledem k velkému fragmentu metafýzy na ulnární (vnitřní) straně dolního konce pažní kosti bylo nutné použít poměrně dlouhou dlahu, která přemostila celou zónu zlomeniny. Při zavádění horních šroubů do dlahy z mediální strany zřejmě došlo k poškození radiálního nervu, který je umístěn na zevní straně pažní kosti, což lze považovat za komplikaci operačního výkonu. Takovou komplikaci není možné zjistit pooperačně, protože při uvedeném přístupu se radiální nerv nepreparuje a jeho poranění je poměrně vzácné. Poranění nervu bylo zjištěno záhy po operaci. Lékaři žalované se však domnívali, že k poranění došlo přetažením nervu při repozici nebo tlakem na nerv při polohování končetiny během operace, nikoliv k jeho přerušení. Tento typ léze se spontánně upraví. Proto nebyla indikována operační revize nervu a byl rovněž vzhledem k věku žalobkyně zvolen konzervativní přístup a doporučena rehabilitace a kontrolní EMG pro stanovení prognózy. Dne 22.8. 2014 byla žalobkyně z nemocnice propuštěna. Při posuzování odpovědnosti poskytovatele zdravotních služeb je zapotřebí nutná zřetel, že nikoli jakákoliv újma na zdraví způsobena léčebným zákrokem je způsobilá založit odpovědnost poskytovatele zdravotních služeb, nýbrž pouze taková, která byla způsobena jednáním non lege artis. Žalobkyně však ve své žalobě uvádí, že považuje postup doc. MUDr. [anonymizováno] v průběhu operačního zákroku za lege artis. Tomu ostatně odpovídá i vyjádření MUDr. [příjmení], soudního znalce, který ve znaleckém posudku říká, že nepovažuje za chybu, že došlo k přerušení vřetenního nervu na horní končetině žalobkyně. Dle jeho názoru se nejednalo o nesprávný postup. Z uvedeného vyplývá, že žalobkyně vůbec netvrdí ani předloženými listinami neprokazuje, že by se doc. MUDr. [příjmení] dopustil při operačním zákroku protiprávního jednání, tj. že by postupoval non lege artis a že by jeho zvolený operační postup vykazoval jakékoliv vady. Z důvodu potřebného prokázání kumulativního splnění všech předpokladů odpovědnosti žalované za újmu, tak již žalovaná nepřistupuje k posuzování splnění dalších znaků, ani v případě jejich případného naplnění by nebyl uplatňovaný nárok žalobkyně z důvodu absence pochybení v průběhu operačního zákroku důvodný. Dále žalovaná poukazuje na skutečnost, že samotná komplikace při operaci či určitý nezdar nemusí představovat postup non lege artis a to zvlášť v případech chirurgických [anonymizováno]. Určitý manuální nezdar v práci lékaře sám o sobě tak neznamená bez dalšího zejména bez zavinění nástup právní odpovědnosti. Lékařské povolání obecně a chirurgická povolání zvlášť představuje vždy zvýšenou míru rizika. Zvýšená přípustná míra rizika platí pochopitelně i při výkonu [anonymizováno] povolání, zvláště pak u náročných invazivních lékařských výkonů. V případném posuzování souladnosti postupu operatéra se současnými poznatky lékařské vědy by tak mělo být přihlédnuto k náročnosti chirurgického operačního zákroku a ke komplikacím, které se při takových zákrocích mohou vyskytnout. Nelze jim vždy předejít, které nelze v průběhu operace zjistit. K tomu je možné dále uvést, že o postup lege artis může jít i v případě existence pooperačních stavů a komplikací které se mohou u pacienta vyskytnout, jestliže jsou důsledkem operačního zákroku, který lze považovat za souladný s poznatky lékařské vědy a medicínských postupů. Komplikaci v podobě možného přerušení nervu nebylo v posuzovaném případě vzhledem k lokaci vřetenního nervu na zevní straně pažní kosti možné zjistit. S popisovanou komplikací nicméně byla žalobkyně obeznámena a přesto s operačním zákrok souhlasila, o čemž svědčí její informovaný souhlas, který udělila s vědomím výskytu takové komplikace. Dále žalovaná považuje za nepravdivé tvrzení žalobkyně, že s operačním zákrok neudělila relevantní informovaný souhlas. Uvedené tvrzení žalobkyně není v souladu se skutečností, neboť žalobkyně byla před zahájením operačního zákroku řádně seznámena s průběhem operace, jeho riziky a možnými komplikacemi a byl jí dán i prostor pro kladení doplňujících dotazů. Uvedené prohlášení žalobkyně vlastnoručně podepsala. K pooperační léčbě pak žalovaná uvádí, že dne 19.8. 2014 podal ošetřující lékař MUDr. [jméno] [příjmení] žádost o neurologické konziliární vyšetření z důvodu pooperační parézy nervus radialis (vřetenního nervu). Neurologickým konziliem byla toho dne zjištěná léze nervus radialis I.dx. a doporučena analgetizace, intenzivní rehabilitace, facilitace, neuroprotekce, infuse 100ml FR + [anonymizováno] 8mg, vyšetření EMG za 4 týdny a poté bude možné vyslovit prognózu a neurologická kontrola dle potřeby. V průběhu hospitalizace byla zahájena rehabilitace LTV. Žalobkyni byla doporučena kontrola dne 25.8. 2014 v ambulanci úrazových kontrol. Dne 25.8. 2014, 1.9. 2014 a 4.9. 2014 se žalobkyně dostavila na plánované úrazové kontroly na ambulanci ortopedicko-traumatologické kliniky žalované. Z ambulantního vyšetření z 2.10. 2014 vyplývá, že dle výsledků RTG se zlomenina dist. Humeru a OT hojí v dobrém postavení a nadále přetrvává radiální paréza a žalobkyně navzdory doporučení nenosí dlahu. Žalobkyni bylo doporučeno nosit ortézu na zápěstí a prsty, cvičit zápěstí a prsty a doplnit vyšetření EMG, na které již byla objednána. Dále žalovaná uvádí, že dle tvrzení žalobkyně a soudního znalce se měla žalovaná dopustit porušení povinnosti poskytovat zdravotní služby v souladu s profesními pravidly a standarty lékařské vědy tím, že nezahájila rekonstrukci nervu ihned po zjištění parézy nervus radialis, protože to podstatně zvyšuje šanci na opětovnou inervaci denervovaných oblastí. V důsledku dlouhé časové prodlevy tak údajně došlo ke ztrátě šance na úspěšnou revizi nervu. S těmito tvrzeními žalovaná nesouhlasí, nevhodnější postup léčby žalobkyně byl konzultován i s odborníkem z oboru neurochirurgie MUDr. [jméno] [příjmení], Ph.D. který konstatoval, že k regeneraci nervu může dojít i po 5 měsících, s ohledem na věk žalobkyně by přitom celková anestezie při dalším operativním zákroku mohla představovat velkou zátěž pro její organismus. Takový operativní výkon by přitom mohl být neúčelným, pokud by byl vřetenní nerv pouze otlačen. Neurochirurg tak doporučil konzervativní přístup, rehabilitaci a posečkání, zdali nerv ve stanovené 5 měsíční lhůtě nezregeneruje. Při přetrvávající paréze by pak bylo následně přistoupeno k invazivnějšímu operačnímu řešení revize nervu. Za tímto účelem bylo naplánováno vyšetření EMG na 23.1. 2015, na něž, se však žalobkyně nedostavila. Z výše uvedených důvodů tak ošetřující lékaři žalované zvolili jednu z možných variant léčebného pooperačního postupu, a to zejména v závislosti na celkovém zdravotním stavu a věku žalobkyně se zřetelem k dalším možným [anonymizováno]. Takový postup se pak dle odborné literatury možný: uznávaná [anonymizováno] praxe může připouštět několik možných způsobů zákroků a ponechává logicky určitou volnost ve volbě metody a způsobu léčení na konkrétním lékaři. Lékař se nepochybně v zájmu pacienta může odchýlit od stanovených profesních standardů a povinností, pokud je takový postup odůvodněn zájmem pacienta a jeho náležité léčby. Žalovaná tedy postupovala v souladu s lege artis. Má za to, že žalobkyně svá tvrzení ohledně protiprávního postupu žalované non lege artis ničím nepodložila. Pro účely prokázání uvedených tvrzení totiž nemůže sloužit žalobkyní předkládaný znalecký posudek, ten byl zpracován MUDr. [jméno] [příjmení], soudním znalcem z oboru zdravotnictví, odvětví soudního lékařství. Dle odborné literatury je oprávněn posuzovat správnost či nesprávnost odborného postupu lékaře příslušného klinického oboru vždy jen soudní znalec s příslušnou totožnou odborností. Nikoliv, jak je tady chybně přibírán k posouzení takového odborného postupu znalec z oboru soudního lékařství. Dále žalobkyně nijak neprokázala vznik škodlivého následku, natož pak v takové míře, v jaké jej uplatňuje v žalobě. K prokázání vzniku materiální škody v podobě účelně vynaložených nákladů na péči žalobkyně, předložila pouze neprůkazný seznam peněžních částek, které údajně vynaložila v průběhu dubna 2015, září 2015 až ledna 2016 na rehabilitace ve [právnická osoba] a při kontrole v [nemocnice] a další péči. Tento seznam však není podložen žádným příjmovými doklady o úhradě uvedených peněžních částek či jakýmkoliv jiným tvrzením stran zmiňovaných poskytovatelů zdravotních služeb. Dále žalobkyně neprokázala nárok na náhradu za ztížení společenského uplatnění v tvrzené výši, neboť jak již žalovaná uvedla výše, předložený znalecký posudek je vzhledem k nesprávné odbornosti soudního znalce nepřípustný. Soudní znalec navíc ve znaleckém posudku ve vztahu k ocenění ztížení společenského uplatnění vůbec neuvádí, z jakých podkladů vycházel a s čím podkládá svá skutková zjištění ohledně ztížení společenského uplatnění žalobkyně. Dle žalované totiž nemůže být ztížení společenského uplatnění žalobkyně tak velké, jak uvádí protistrana, dle které je žalobkyně omezena stejným způsobem jako při ztrátě celé horní končetiny. Žalobkyně totiž není omezena v hybnosti celé horní končetiny. Uvedené omezení nelze srovnávat se ztrátou celé končetiny. Určitá omezení hybnosti horní končetiny jsou způsobené reponovanou zlomeninou lokte, kterou si žalobkyně způsobila sama a celkovým zdravotním stavem odpovídajícím věku žalobkyně.

3. V doplnění žaloby ze dne 20.1. 2017 žalobkyně uvedla, že téhož dne, kdy se jí úraz stal, byla ve 22:25 hodin přijatá k hospitalizaci na ortopedicko-chirurgickou kliniku žalované, při vstupním ošetření byl ošetřujícím lékařem v lokálním nálezu popsán otok a hematom (krevní podlitina), především na vnitřní straně pravého lokte, palpační bolestivost v oblasti loketního kloubu a na loketní části předloktí zevně. V oblasti dolního konce pažní kosti bylo hmatné, bolestivé přeskakování na podkladě později diagnostikované tříštivé dislokované zlomeniny, pohyb lokte byl omezen v rozsahu od 20 do 80 stupňů. Nález na periférii je v příjmovém protokolu popsán jako periferie v normě. Přijatá pro zlomeninu distálního konce loketní kosti pravé horní končetiny se vstupním nálezem dokumentujícím hybnost lokte [číslo] periferie v normě. Dne 18.8. 2014 bylo přistoupeno k operačnímu řešení zlomeniny. Operatér doc. MUDr. [jméno] [příjmení] [jméno] zvolil zadní operační přístup s odetětím chocholíku loketní kosti pro lepší přehlednost v oblasti zlomeniny. V rámci operace byla nalezena tříštivá zlomenina dolního konce pažní kosti s rozlomením v oblasti kloubu až šikmou dlouhou linií vnitřního pilíře dolní části pažní kosti směrem vzhůru. Po sestavení zlomeniny byly dle běžných standardů naloženy dvě úhlově stabilní dlahy z vnitřní a zevní strany k fixaci zlomeniny. Obě dlahy byly ke kosti fixovány šrouby. Průběh zavádění šroubů byl kontrolován rentgenologicky, při ukončení operace byla provedena reflace odejmutého konce loketního kosti zpět do anatomické polohy a byla provedena preparace nervus ulnaris. Nervus radialis ani nervus medicus nebyly v souladu s běžným postupem preparovány. Dne 19.8. 2014 v rámci vizity byl dokumentován nález parézy nervus radialis, a proto bylo téhož dne provedeno neurologické konzilium ze závěru léze nervus radialis. Neurologem byla mimo jiné doporučena intenzivní rehabilitace, adekvátní medikace a bylo doporučeno elektromyografické vyšetření s odstupem jednoho měsíce, s cílem provedení další prognózy. Na kontroly žalobkyně docházela do 27.11. 2014. Další léčba pokračovala v [nemocnice], dne 8.1. 2015 bylo provedeno EMG vyšetření, které potvrzuje totální denervační lézi nervus radialis vpravo, v dolní části pažní kosti. Je doporučena neurochirurgická revize a dále elektrostimulace na extenzorovou skupinu pravé horní končetiny. Dne 10.2. 2015 byla provedena operačně revize nervus radialis, ten byl vypreparován na zevní straně dolní části paže. Bylo zjištěno, že nerv je přerušen v části nad jeho větvením, těsně pod místem, kde nerv odstupuje zevně do měkkých svalových tkání od místa, kde anatomicky naléhá na pažní kost. Bylo nalezeno kompletní přerušení nervů, dle dokumentace je defekt nervů umístěn více nahoře od místa, kde přes kortilu přesahují dva vruty osteosyntézy, jak zaznamenal operační protokol. Bylo rozhodnuto o mikroskopické resekci okrajů zjizveného nervu, zkrácení pahýlů do zdravých fasciklů a implantaci nervového autoštěpu nervem odebraným z oblasti bérce. Šrouby byly ponechány v místě bez jejich vynětí. Ani tato druhá operace nevedla k nápravě vzniklého stavu. Ochrnutí vřetenního nervu je stálé. Obnovení funkce nepřichází v úvahu. V dané věci se žalobkyně podrobila u žalované [anonymizováno], operaci zlomeniny lokte, při které došlo k přerušení vřetenního nervu na její dominantní končetině. Tento stav byl zjištěn v první pooperační den, avšak tento stav byl řešen s velkým časovým odstupem a v jiném zdravotnickém zařízení. Při opakované operaci bylo zjištěno, že nerv byl přerušen v místech, kde probíhají šrouby zpevňující původní zlomeninu. Z toho jednoznačně vyplývá, že přerušení nervu je důsledkem působení šroubu následkem prvotní operace. Dle názoru žalobkyně mělo být po zjištění parézy nervus radialis ihned přistoupeno nejen k neurologickému vyšetření, ale i vyšetření EEG za účelem přesnější diagnostiky a k tomu přistoupeno nebylo. K rekonstrukci nervů za účasti neurochirurga se mělo přistoupit okamžitě, protože to zvyšuje šanci na obnovu nervu. Při reoperaci by se vizuálně zjistil důvod parézy. Pokud by šlo jen o útlak, mohl být nerv uvolněn snadněji na obnovení funkce. Pokud by byl nerv přerušený, mohlo k tomu dojít při operaci, nebo následně při kontaktu se šroubem. Mohly být konce tzv. adaptovány a k sobě opět s příznivou nadějí na srůst a obnovu funkce. Žalobkyně poukazuje na to, že závěry znalců [příjmení] [příjmení] a MUDr. [příjmení] ohledně mechanismu vzniku poranění se shodují. V září roku 2016 se žalobkyně podrobila elektromyografickému vyšetření, při kterém bylo zjištěno, že další zlepšení v regeneraci nervu nelze očekávat, protože se jedná o dominantní končetinu omezení, žalobkyně je značné v podstatě nemůže psát, vše musí dělat jenom levou rukou která ji postupně slábne. Je schopna základní sebeobsluhy avšak musela vyřadit šatstvo s knoflíky, zipy má jenom suché zipy a to i na obuvi, protože nezaváže tkaničky. Úklid bytu zvládá velmi obtížně, před operací myla i okna. Není schopna krájet nožem, nebo stříhat nůžkami v důsledku toho nemůže šít ani v ruce, ani na stroji, plést, háčkovat. Z nákupů zvládá jenom ty nejlehčí. Tuto situaci nese velmi špatně.

4. Soud ve věci již jedenkrát rozhodl, a to rozsudkem Obvodního soudu pro Prahu 10, č.j. [číslo jednací] ze dne 12. 6. 2019. Výrokem I. bylo rozhodnuto, že žalovaná je povinna zaplatit žalobkyni částku 2 029 481,40 Kč do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku, výrokem II. byla žaloba v částce 25 128 Kč zamítnuta a výrokem III. a IV. byla žalované a vedlejšímu účastníkovi uložena povinnost zaplatit společně a nerozdílně soudní poplatek a žalobkyni náhradu nákladů řízení.

5. Proti tomuto rozsudku podala žalovaná odvolání. Žalovaná své odvolání podala do výroku I., III. a IV. a navrhla, aby odvolací soud rozsudek změnil tak, že žalobu zamítne v plném rozsahu a žalované přizná náhradu nákladů řízení.

6. Odvolací soud rozsudek Obvodního soudu pro Prahu 10, č.j. [číslo jednací] ze dne 12. 6. 2019 ve výrocích, do nichž bylo podáno odvolání, zrušil a věc vrátil soudu prvního stupně k dalšímu řízení.

7. Poté, co byla věc vrácena soudu prvního stupně k dalšímu řízení žalobkyně podala vyjádření ze dne 24. 9. 2020, v němž uvedla, že má za to, že nároky žalobkyně byly žalobkyni rozsudkem přiznány oprávněně. Žalobkyně má za to, že bylo jednoznačně prokázáno, že k poškození, resp. přerušení vřetenního nervu žalobkyně došlo během operace u žalované, resp. v příčinné souvislosti s operací u žalované. Poškození, resp. přerušení vřetenního nervu bylo patrné ještě v době [anonymizováno], a to konkrétně nejpozději druhý den po zákroku. Tato skutečnost byla potvrzena (mimo jiné) všemi znalci. Ačkoli však bylo vyšetření EMG doporučeno s odstupem maximálně 4 týdnů, ve skutečnosti toto vyšetření proběhlo až po několika měsících. Podle názoru žalobkyně je zřejmé, že žalovaná nepostupovala (mimo jiné) v souladu s doporučením [obec] lékařské [právnická osoba] [příjmení] [příjmení] – při podezření na anatomické porušení nervu je operační revize indikována co nejdříve. V případě, že nebyl příslušný nerv během původního výkonu vědomě vypreparován a nelze se spolehlivě vyjádřit o jeho kontinuitě na konci příslušného výkonu, bývá typicky anatomicky porušen a časná revize je na místě. K tomuto se vyjádřil též MUDr. [příjmení], ze strany žalované však výše uvedené nebylo provedeno. Nynější zdravotní následky žalobkyně jsou v příčinné souvislosti s příslušným zanedbáním pooperační péče ze strany žalované – zlepšení očekávat nelze, dochází naopak k postupnému zhoršování. Žalobkyně je toho názoru, že zejména (nikoli však výlučně) co do pooperační péče o žalobkyni žalovaná nepostupovala v souladu s pravidly lékařské vědy, tj. ze strany žalované se v tomto případě jednalo, resp. jedná o zdravotní péči poskytnutou tzv. non lege artis. Pro případ, že by to soud považoval za účelné, žalobkyně navrhuje vypracování revizního znaleckého posudku. [anonymizováno] lze zdravotní službu poskytnout pouze s jeho svobodným a informovaným souhlasem, přičemž příslušný poskytovatel zdravotních služeb musí vždy zajistit, aby byl daný pacient před jakýmkoli lékařským zákrokem informován o svém zdravotním stavu a o navrhovaném léčebném postupu. [anonymizováno] musí být v takovém případě podrobně objasněn účel, povaha zákroku a rizika takovým způsobem, aby tomuto objasnění byl schopen porozumět i pacient laik. Současně je povinností příslušného poskytovatele zdravotních služeb, aby toto poučení bylo provedeno v době, kdy pacient je schopen dostatečného vnímání a je schopen dostatečně uvažovat o tom, zda podstoupí riziko či nikoli, v což se počítá i schopnost pacienta si rozmyslet jednotlivá rizika, která jsou s daným [anonymizováno] zákrokem, resp. s danou zdravotní službou spojena, a dále pak možnost pacienta klást příslušnému lékaři dotazy. Žalobkyně v době předložení příslušného (formulářového) informovaného souhlasu neměla k dispozici brýle, tj. pokud tento souhlas podepsala, nemohla se řádně seznámit s příslušným textem příslušného informovaného souhlasu. Žalobkyně byla do zdravotnického zařízení žalované přijata dne 16. 8. 2014 ve 22:25 hodin, přičemž informovaný souhlas je datován shodným datem, žalobkyně tak byla v tomto směru pod značným časovým tlakem. Ještě během dne 17. 8. 2014 žalobkyně vůbec nevěděla, zda má podstoupit operační zákrok či nikoli, a pokud ano, o jaký operační zákrok se má vůbec jednat. Situace ve [anonymizováno] zařízení žalované se často měnila, přičemž žalobkyně obdržela tu a tam pouze kusou informaci v podobě„ jdete na operaci na operaci“ bez jakéhokoli poučení, vysvětlení či podrobnějších informací. Žalobkyně trpěla v rozhodné době bolestmi a stresem z utrpěného zranění, tj. nebyla schopna dostatečného vnímání, a to i s ohledem na neklidné prostředí. Dále byla žalobkyně ve stresu z dalších důvodů (zrušení dovolené, letu, nezamčené domácnosti). Žalobkyni nebylo žádným z lékařů nijak vysvětleno či osvětleno, jaké jsou varianty zákroku, který má podstoupit, jaká jsou rizika a současně pak žalobkyně neměla možnost žádnému z lékařů žalované klást dotazy – žalobkyni byl předložen formální dokument bez jakýchkoli doplňujících informací či konzultací s lékaři. Pokud by žalobkyně byla řádně poučena, jistě by zvolila jakoukoli jinou konzervativnější variantu léčby, resp. variantu zákroku, to vše zejména s ohledem na svůj věk, zdravotní stav (epilepsii) a osobní zkušenost se synem (který byl při obdobném zranění léčen konzervativně a dodnes je zcela bez následků). Žalobkyně nebyla ze strany žalované řádně informována o svém zdravotním stavu ani po prvotním propuštění ze [anonymizováno] zařízení žalované a ani během následných kontrol u žalované (zejména dne 25. 8. 2014, 1. 9. 2014, 4. 9. 2014, 2. 10. 2014, apod.). Ošetřující lékaři žalované se v těchto případech soustředili pouze na hojení rány, nikoli pak na záležitost vřetenního nervu. Žalobkyně dále poukázala na rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 29. 4. 2015, sp. zn. 25 Cdo 1381/2013 a ustanovení § 2639 odst. 1 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník (dále jen o.z.). Splnění povinnosti žalované nelze splnění povinnosti žalované dovozovat pouze z předložení formulářového souhlasu, který navíc podle názoru žalobkyně neobsahoval veškeré podstatné informace, resp. veškeré podstatné náležitosti. Argumentaci žalované, že informovaný souhlas byl„ kladně“ hodnocen ze strany znalce doc. MUDr. [jméno] [příjmení], Ph.D., považuje za zcela irelevantní, neboť se v tomto případě nejedná o osobu, který by byla oprávněna hodnotit, zda došlo či nedošlo k řádnému a dostatečnému poučení (v souladu s obecně závaznými právními předpisy) ze strany žalované.

8. Již před prvým rozhodnutím ve věci soud provedl důkaz výslechem svědků, znaleckými posudky, výslechem znalců a důkaz listinami.

9. Ze znaleckého posudku vypracovaného znalcem [příjmení] [jméno] [příjmení] dne 22. 11. 2015 bylo zjištěno, že z dokumentace vyplývá, že po prodělaném úrazu (zlomenina pravého lokte) bylo nutné provést operaci k nápravě zlomených částí a obnovení funkce lokte. Při této operaci byly do kosti vpraveny kovové součásti, z nichž nejméně jedna poškodila vřetenní nerv. Od doby operace je v dokumentaci jednoznačně uvedený výpadek funkce vřetenního nervu a cíleným vyšetřením bylo zjištěno, že toto poškození je nad odstupem vláken pro pažně-vřetenní sval. Druhá operace s vpravením štěpu odebraného z jiného nervu, ani opakované a dlouhodobě rehabilitace nepřinesly požadovanou úlevu a nápravu vzniklého stavu (ochrnutí vřetenního nervu). Stav je ustálen, dle [anonymizováno] zpráv je možné provést korekci postavení pravého zápěstí, avšak vlastní funkce vřetenního nervu (potažmo svalů, které zásobuje), nepřichází. Současný zdravotní stav je jednoznačně v přímé a příčinné souvislosti s operací ze dne 18. 8. 2014, kterou pacientka prodělala ve [anonymizováno] nemocnici [anonymizováno] [část obce]. Znalec ohodnotil bolestné na 45 230,40 Kč a ztížení společenského uplatnění na 2 177 409 Kč.

10. Z výslechu znalce [příjmení] [jméno] [příjmení] bylo zjištěno, že vypracovával posudek ztížení společenského uplatnění podle nové metodiky, dle této metodiky snížil i částku tak, jak je podrobně uvedeno ve znaleckém posudku, když zohledňoval, že při běžných činnostech má žalobkyně zachovanou hybnost levé ruky, ale protože je pravák, tak levá končetina je méně obratná. Při tomto postavení, kterému se říká labutí šíje, může něco podržet, ale není možné vykonávat činnost např. čištění, mytí oken a jiných věcí, špatně si přinese nákup, musí o to někoho požádat nebo někoho najmout. Tyto věci zohledňoval při výpočtu ztížení společenského uplatnění. [ulice] ruka je tak méně obratná a zasahuje to i do její schopnosti se oblékat, protože sníženou obratností levé ruky a nemožností uchopit něco do pravé ruky, je pro praváka stěžejní věc. Další úkony, které dělala žalobkyně pravou rukou, se musela přeučit a pracně cvičit na levou ruku a čím je člověk starší, tím se tyto věci hůře učí. Další následky jsou v tom, že funkční končetina začne být přetěžována a jedinec se musí naučit tzv. nové motorické vzorce. Dále nemůže dělat věci, které je třeba dělat obouruč např. zašroubovat šroubek, nebo matku, protože je třeba udržet je v obou rukách. Dále nemůže vařit, ani dělat tzv. ženské domácí práce, je omezená např. při krájení chleba, protože si ho nemůže podržet. V případě, že si koupí kráječ chleba, je třeba vynaložit nějaký ekonomický výdaj. Takovým to způsobem je vypracováváno ocenění ztížení společenského uplatnění. Znalecký posudek zpracovává po více než 12 měsících od úrazového děje, avšak zdravotní stav není stabilizovaný, neustále může docházet k progresu, tj. zhoršování zdravotního stavu.

11. Ze znaleckého posudku vypracovaného znalcem [příjmení] [jméno] [příjmení] dne [číslo] 2016 bylo zjištěno, že znalec z dokumentace a přidaného materiálu zjistil, že dne [číslo] 2014 došlo k úrazu žalobkyně postihující oblast nadloktí pravé horní končetiny. S tímto zraněním byla přijatá k hospitalizaci ve 22:25 hodin téhož dne do [anonymizováno]. Podle předoperačního vyšetření ze dne 17.8. 2014 byla žalobkyně schopna operace v celkové anestezii, přičemž byla zjištěna fraktura partis dispalis homeri I.dx typ 13-c1 dle ao klasifikace jedná se o šikmou nestabilní zlomeninu mediálního pilíře kosti pažní, fragmentující distální kloubní plochu na rozhraní trochy a hlavičky. [anonymizováno] proběhla dle operačního protokolu doc. MUDr. P. [anonymizováno] CSc. standardně bez událostí predeterminujících jakékoliv možné komplikace. Závěrem operace byla provedena reimplantace osteotomie olekranu která fixována dvěma hřeby stahovou cerkláží následně sutura rány a sterilní krytí. Poruchy extenze prstů a zápěstí pravé ruky žalobkyně byly dle dokumentace JIP kliniky ortopedie a traumatologie [anonymizováno] zjištěny při ranní vizitě první pooperační den, tj. 19.8. 2014 ošetřujícím lékařem MUDr. [jméno] [příjmení]. Paréza vřetenního nervu bylo požádáno neurologické konzilium, které proběhlo týž den s nálezem léze nervus radialis I.dx doporučením provést EMG vyšetření objektivizující toto poškození s odstupem jednoho měsíce od vzniku léze. Následně byl zvolen konzervativní přístup. Žalobkyni byla nasazena odpovídající neuroprotektivní léčba včetně iniciální kortikoterapie, doporučena léčba rehabilitační cílená, jak na postup po osteosyntéze fraktury distálního konce kosti pažní, tak na postup u [anonymizováno] léze vřetenního nervu téže končetiny, ale byla aplikována pomocná dlažka proti vzniku frakčních kontraktur prstů. Jedná se o skryté poranění vzniklé nejasným mechanismem. Znalost mechanismu poranění je stěžejní předpoklad pro odhad typu poranění (léze), od kterého se odvíjí indikace k léčebnému postupu. V daném případě jsou čtyři způsoby mechanismu tohoto poranění. Znalec uvedl, že po znalosti pooperačního nálezu učiněného při revizi nervu provedené dne 10.2. 2015 na neurochirurgii [nemocnice] MUDr. [jméno] [jméno] [příjmení], kdy popisuje poněkud kraniálněji uložení proximální pahýl s vytvořením typickým neuronem, dále nutnost provedení resekce obou pahýlů nervů do zdravých fasciklů, má znalec za to, že se jedná o třetí mechanismus poranění uvedený ve znaleckém posudku, tj. poranění nervu pronikajícím vrtákem. V případě tohoto zranění jde o záchyt nervu míněno i jakéhokoliv struktury obalu-epineuria, případně pouze jeho blízkých doprovodných struktur řeznými plochami vrtáku rotujícími kolem osy směřující pod prakticky jakýmkoliv úhlem příčně k podélné ose nervu. Dochází tak dílem k roztrhání, dílem k navinutí a následně vytržení zachycení z části nervových svazků z kontinuity původní struktury. Rozsah poranění tak může mít devastující následek do značné vzdálenosti od samotného místa traumatu, zvláště pokud jsou zachyceny struktury vláknitého charakteru jako nerv s jeho obaly a nelze ji úplně definovat, ani při otevřené revizi nervu, za použití operačního mikroskopu. U takto vzniklého poranění je naděje na úspěšnou regeneraci i při provedené chirurgické rekonstrukci minimální. Znalec uvedl, že postup žalované shledal v souladu s pravidlem lege artis a stanovil bolestné ve výši 48 793 Kč. Protože v tomto posudku nebylo možné hodnotit konečný stav [anonymizováno], byl následně týmž znalcem vypracován znalecký posudek [číslo] dne 15.12. 2017. Uvedl, že lze již provést hodnocení ztížení společenského uplatnění, když další funkční zlepšení již nelze očekávat a stav je možný považovat za ustálený. V době provádění posudku žalobkyně odmítala plastickou operaci zaměřenou na korekci pohybového deficitu ruky. Dále znalec uvedl, že předúrazový stav žalobkyni limitoval, a to prakticky pouze věku přiměřenou degenerací a chorobami interního a neurologického charakteru, tedy nutnost dodržování pravidelného denního režimu bez excesu, docházení na kontroly a užívání medikace. Samotná zlomenina a její léčba se na výsledném stavu podílí omezením pohybu v loketním kloubu asi o 35 stupňů, veškerý další funkční deficit pravé horní končetiny žalobkyně tedy především omezení funkce hybnosti předloktí, zápěstí a ruky včetně poruchy citlivosti v oblasti ruky, konkrétně charakteru taktilní hypertenzie do vzdálený strany malíku, až do vzdálení malíkové poloviny třetího prstu pravé ruky, je způsobeno lézí vřetenního nervu vzniklou během výše uvedené osteosyntézy fraktury distálního humeru. Dále znalec provedl výpočet ztížení společenského uplatnění a dospěl k částce 2 009 379 Kč s tím, že uplatnil modifikační koeficient 80 %, neboť došlo k úrazu ve věku vyšším než 70 let. [ulice] příčinou tohoto stavu je poškození nervus radialis s úrovní nadloktí pravé horní končetiny žalobkyně. Jsou postiženy tyto tělesné funkce - částečná porucha motoriky, čití pravé dominantní končetiny žalobkyně od předloktí k prstům ruky a částečná porucha čití malíkové hrany levé nohy. Žalobkyně starobní důchodkyně a má negativní postoj k facilitátorům i navrhovanému korekčnímu plastickému chirurgickému výkonu. Byly zvažovány tyto složky života - učení a aplikace znalostí zde došlo k postižení. Všeobecné úkoly a požadavky. Postižená byla pravá horní končetina, od lokte k prstům v rozsahu v 50% funkce. Jedná se o dominantní končetinu. V komunikaci nedošlo k postižení, porucha dominantní horní končetiny značně omezuje přiměřené grafické vyjádření (i při případném použití facilitačních pomůcek), ale zároveň položka zahrnuje i možnost vytváření psacích zpráv pomocí psacího stroje, či počítače a je porucha v pásmu těžké lése, nikoliv úplné ztráty funkce. Co se týče pohyblivosti tak je žalobkyně omezená ve schopnosti přemisťování, nejenom v řízení dopravních prostředků, ale i při jízdě hromadnými dopravními prostředky. Dále porucha postihuje 50% funkčního potenciálu dominantní končetiny od lokte k prstům, funkci paže, velké omezení. Žalobkyně je v péči o svou osobu a života v domácnosti kdy je omezena prakticky ve všech složkách. V této části, části života domácnosti je omezena v přípravě jídla, vykonávání domácích prací, kdy je potřeba pomoc ostatních a péče o předměty domácnosti. Částečně s ohledem na stav je omezena i v mezilidským jednání a vztazích. V [anonymizováno] složce žádná porucha není, avšak je snížená možnost ovládání počítače dané poruchou funkce pravé horní končetiny. Žalobkyně je starobní důchodkyně, je tudíž ekonomicky soběstačná, avšak v životě společenském se jedná o částečný diskomfort v kontaktu s okolními lidmi pro pocit, že se její funkční poruše,,ostatní posmívají‘‘, dále je omezena ve své činnosti sportovní, kdy uváděla jako jedinou činnost plavání a v činnosti, kterou uváděla jako volnočasovou společenskou aktivitu, společenský tanec.

12. Z výslechu znalce [příjmení] [jméno] [příjmení] bylo zjištěno, že u žalobkyně se jedná o poruchu funkce v souvislosti s nervus radialis na paži pravé horní končetiny v místě, kde byla zlomenina. V místě distálního konce kosti pažní tato porucha nervu vznikla během operace prováděné za účelem stabilizace a repozice této zlomeniny. [anonymizováno] tohoto zranění probíhá na druhé straně, když nerv vede a vrták který prochází skrz kost, aby upevnil šroub, svojí špičkou projede v místě, kde vede nervus radialis. Je to náhoda. Tento ostrý v podstatě penetrující nástroj, nerv ve svém důsledku porušil tak, že bylo potom na místě provést neurochirurgickou suturu tohoto nervu. Tato komplikace se stala mimo operační pole.

13. Ze znaleckého posudku doc. MUDr. [jméno] [příjmení] bylo zjištěno, že zhodnocením shora popsaného stavu úrazu žalobkyně v rámci původního operačního zákroku ve [anonymizováno] dne 18.8. 2014 s cílem stabilizace a ošetření dislokované tříštivé zlomeniny dolní části pažní kosti došlo s největší pravděpodobností k porušení nervus radialis v místě jeho průběhu na protilehlé straně vůči operačnímu poli. K takovému nezpozorovanému poškození mohlo dojít při předvrtávání děr, pro osazení dlahy šrouby, kdy i při pečlivém chránění měkkých tkání může dojít k jejich penetraci po průchodu vrtáku kostí směrem k protilehlé straně. V běžné ortopedické praxi se jedná o výjimečnou a málo frekventní komplikaci, která objektivně nebyla v průběhu operace rozpoznána. Řádně vedený operační protokol dokumentuje podrobně průběh operace, způsob ošetření byl podle názoru znalce zvolen v souladu s nejmodernějším poznáním vědy a na základě prostudování operačního protokolu byla podle znalce operace provedena správně a řádně voleným operačním přístupem v souladu s metodikou pro ošetření dolní části pažní kosti a za použití vhodného osteosyntetického materiálu. Vzhledem k faktu nálezu parézy první pooperační den je nanejvýš pravděpodobné, že k poškození nervus radialis došlo v přímé souvislosti s provedenou operací. Z lékařské dokumentace vyplývá, že při nálezu parézy nervus radialis bylo ihned bez prodlevy indikováno provedení neurologického vyšetření, které konstatovalo výše uvedenou patologii s doporučením konzervativní léčby. V případě, že by došlo k přímému poškození nervus radialis zjištěného během operace, byla by indikovaná okamžitá neurochirurgická revize s řádným ošetřením nervu. Je-li poškození nervu zjištěno v době po operaci, volba dalšího způsobu léčby závisí na vyhodnocení lékaře, neurochirurgickém nálezu a nálezu EMG provedeného zpravidla s odstupem času. Dále znalec uvedl, že vzhledem k uvedenému operačnímu přístupu je neúmyslné a následně zjištěné úplné přerušení nervus radialis jako důsledek operačního ošetření zlomeniny dolního konce pažní kosti, popisovanou komplikací. Znalec neshledal známky non lege artis postupu ve vedení [anonymizováno] dokumentace a současně má za to, že nedošlo k ublížení na zdraví ve smyslu [anonymizováno] zákona.

14. Ve výslechu znalce doc. MUDr. [jméno] [příjmení] bylo zjištěno, že neshledal non lege artis postup, shledal objektivní přímou souvislost [anonymizováno] a poškození nervus radialis. Z dokumentace vyplývá, že před operačním zákrok byla periférie nepoškozená a po operačním zákroku byl nález paresie nervus radialis. Lze předpokládat, že je přímá souvislost mezi [anonymizováno] a poškozením nervu.

15. Ze znaleckého posudku MUDr. et PhDr. L´ubomíra [příjmení], CSc. bylo zjištěno, že postup lékařů byl lege artis. Poruchy funkce periferních nervů končetin jsou poměrně častou komplikací ortopedických či traumatologických výkonů, k narušení činnosti nervu dochází buď přímým útlakem z otoku okolních tkání či krevním výronem nebo nedokrevností z podobných příčin. Takové poruchy zpravidla odeznívají celkem rychle, obvykle během několika týdnů. Není-li důvodné podezření z anatomického přerušení nervu, je indikována konzervativní léčba. V tomto případě byl doporučen náraz kortikoidů (dexamethason) a aescin k potlačení tkáňového otoku a vitamíny skupiny B ([anonymizováno]) k podpoře funkce nervu, dále invazivní rehabilitaci. Součástí doporučení bylo i provedení EMG vyšetření s odstupem 4 týdnů. EMG vyšetření v časné fázi by sice ukázalo přerušené vedení nervem na paži, nepřispělo by však k upřesnění charakteru této poruchy. Obdobně bezprostřední reoperace ihned po zjištění parézy, by byla indikována jen v případě podezření na anatomické přerušení nervu v průběhu operace. Takovéto poškození nervu je ovšem nepravděpodobné. Vhodná doba pro hodnocení druhu a stupně poškození nervu je teprve 4-6 týdnů po vzniku parézy. Dne 21. 11. 2014, tedy cca 13 týdnů po vzniku poruchy bylo provedeno EMG vyšetření, které ukázalo úplný denervační syndrom nervus radialis, tedy přerušení vodivých vláken nervu. Elektromyografista doporučil zvážit konzultaci neurochirurgie ke zvážení revize. Konzultace proběhla při ortopedické kontrole dne 27. 11. 2014 s výsledkem postupovat nadále konzervativně a dne 23. 1. 2015, tedy s odstupem 5 měsíců od vzniku provést kontrolní EMG vyšetření. Mezitím žalobkyně vyhledala vyšetření v [nemocnice], kde proběhlo EMG vyšetření dne 8. 1. 2015 s nálezem totální denervační léze nervus radialis vpravo a byla objednána neurochirurgická konzultace na 19. 1. 2015. Neurochirurg indikoval operační revizi, která ukázala úplné přerušení nervu nad místem, kde kost přesahuje dva vruty osteosyntézy.

16. Z výslechu znalce [příjmení] L´ubomíra [příjmení] bylo zjištěno, že druhý den po výkonu byla zjištěna obrna vřetenního nervu. Byl přivolán neurologický konsiliář, který potvrdil diagnosu. Doporučil EMG vyšetření s odstupem 4 týdnů. Reálně došlo k vyšetření asi po třech měsících což je ještě přiměřená doba. Kontrolní vyšetření proběhlo na jiném pracovišti a následovala neurochirurgická revize, která zjistila úplné přerušení vřetenního nervu. Čili současný stav je následek obrny vřetenního nervu. Pokud by bývalo došlo k bezprostřední revizi, která by zjistila přerušení nervu, tak by byla možná rekonstrukce a byla by větší šance na obnovu. Tato revize by musela být provedena v řádu několika dnů, nanejvýš týdnů.

17. Z listiny s názvem informovaný souhlas pacienta, zákonného zástupce s poskytnutím zdravotních služeb ze [anonymizováno] výkonu bylo zjištěno, že dne 16.8. 2014 byla tato listina předložena žalobkyni s tím, že jsou zde popsány informace o [anonymizováno], informace o potřebném diagnosticko-léčebném výkonu, očekávání přínos a rizika výkonu. [příjmení] jiné je tam uvedeno i poranění nervů s tím, že může zanechat přes operační ošetření dlouhodobé nebo trvalé poruchy např. částečnou obrnu operované končetiny. Na listině se nachází nečitelný podpis. K této listině žalobkyně uvedla, že tento souhlas asi podepsala poté, co byla na konzultaci s lékařem pozdě v noci a druhý den mělo dojít k operaci. Tento souhlas podepsala pravou rukou.

18. Z listiny souhlas s hospitalizací ve [anonymizováno] bylo zjištěno, že žalobkyně dala souhlas s hospitalizací.

19. V [anonymizováno] spise vedeném PČR pod sp. zn. KRPA [číslo] [rok] [číslo] bylo zjištěno, že bylo vedeno vyšetřování pro [anonymizováno] těžkého ublížení na zdraví z nedbalosti podle § 147 odst. 1, 2 tr. z. Provedeným vyšetřováním nebylo zjištěno, že by k tomuto [anonymizováno] činu došlo.

20. Z výslechu svědka [příjmení] [jméno] [příjmení], lékaře, který přijímal žalobkyni do nemocnice, bylo zjištěno, že došlo ke zlomenině paže. Svědek jí dával sádrovou fixaci. Souhlas s hospitalizací je standardní formulář při přijetí pacienta. Jaký přístup byl u žalobkyně, zda byla vstřícná či nikoliv, si již nepamatuje.

21. Z výslechu svědka doc. MUDr. [jméno] [příjmení] bylo zjištěno, že prováděl operaci standardním postupem ze zadního přístupu s odepnutím okovce s preparací ulnárního nervu, který je exponován v oblasti operačního přístupu. Další nervy se nepreparují, protože jsou chráněny měkkými tkáněmi. Jednotlivé úlomky nízké zlomeniny pažní kosti dolního konce, která zasahovala do kloubu, byly reponovány do správného postavení a následně fixovány pomocí dvou dlah. Jedna dlaha je uložena na vnitřní straně pažní kosti a druhá dlaha je zaváděna ze zevní strany pažní kosti. [anonymizováno] proběhla standardním způsobem bez komplikací peroperačních. Nebylo nic patrno, že by došlo k porušení jiných struktur. Pažní kost byla po fixaci stabilní. Poškození se zjistilo druhý den, kdy žalobkyně nebyla schopná natáhnout zápěstí a prsty. Že došlo k přetnutí nervu, se zjistilo při neurochirurgické operaci [ulice].

22. Po vrácení věci z odvolacího soudu soud provedl další důkazy.

23. Z účastnického výslechu žalobkyně bylo zjištěno, že ji po úrazu odvezl do nemocnice pan [příjmení] – na přesný čas si nepamatuje. V nemocnici s ní hovořil MUDr. [anonymizováno], který ji poslal na rentgen a po snímku z rentgenu řekl, že by byla nutná operace. Krátce předtím měla epileptický záchvat a celou dobu přemýšlela o tom, že si zabouchla dveře a vzala si pouze kabelku, ve které nosí doklady, neměla ani mobil a ani brýle. Přemýšlela, jak to udělá, aby někdo zkontroloval byt. Vzpomněla si také na úraz ruky syna, jednalo se o loket, kdy rozhodla, že nebude operován a v současné době může ruku používat. Sestra jí řekla, že bude zítra operována. Nedostala najíst a čekala, kdy přijde operatér s ní projednat operaci, avšak nikdo nešel. Další den jí sestra nedala snídani a po obědě přišla, že nebude operována ten den, ale až další den. To ji naštvalo, protože chtěla jít domů, v té době měla doma ještě kočku. Další den již operace nastala. Operujícího lékaře viděla až u operačního sálu, hovořila s ní anestezioložka. Co jí řekla, si nepamatuje, protože u toho již usínala – byly to asi tři věty o tom, jak se bude cítit. Operující lékař s ní vůbec nemluvil, pouze se představil a nadzvedl roušku a„ už jeli“. Sestru nepožádala o to, aby za ní přišel lékař, ale nepřímo mluvily o tom, že lékař přijde (to říkala sestra). Něco podepisovala poté, co vstoupila do nemocnice. Na to, z jakého důvodu a jakým způsobem podepsala listiny, které jí byly předloženy jako souhlas, si nepamatuje – člověk, když přijde do nemocnice, tak podepíše, co mu předloží. To, že nemá brýle, lékaři řekla. Co jí na to odpověděl, neví. Jakým způsobem probíhalo podepisování listin, a co jí bylo vysvětlováno, si nevzpomíná, je to již více jak 6 let. Vůbec se nehovořilo o jiné variantě, než o zákroku. Pokud jí lékař řekl, že má jít na operaci, byla v šoku (měla přijet dcera z USA, neměla mobil atd.). Domnívala se, že jí ruku zasádrují a pustí ji domů. Po operaci nechtěla být v nemocnici dlouho, ale nejprve přišel jeden lékař a ptal se, jestli si na ruce neležela, potom přišla sestra a začala jí ohýbat zápěstí – když se ptala proč, tak řekla, že neví a následně ji poslali na rentgen. Při propouštění jí řekli, že bude chodit na kontroly, lékař naznačoval, že něco není v pořádku. [příjmení] jí papír a šla. Když se jich ptala, zda do půl roku bude v pořádku, tak se lékaři usmáli. U poslední kontroly byl docent [příjmení], ona už v té době chodila na terapie od známého lékaře. Terapii naordinovala nemocnice a termín si zajistila sama. Při kontrole docent [příjmení] volal na chirurgii s tím, že by šla na reoperaci a domluvili se na leden (následně po poznámce zástupce žalobkyně, žalobkyně uvedla, že se spletla, že docent [příjmení] sjednával kontrolu, a pokud se jedná o dobu, za kterou měla být v pořádku, takto nebylo půl roku, ale tři měsíce). Protože chodí s epileptickými záchvaty do [nemocnice], tam se na ni přišli podívat lékaři s tím, že toto ještě neviděli a zajistili jí operaci, protože už podle nich bylo pozdě. O tom, že se domnívala, že jí ruku zasádrují a pustí domů (zda to řekla nějakému lékaři), resp. zda projevila přání, aby její zdravotní stav byl řešen jiným způsobem – žádnému lékaři o tom neřekla, protože čekala, že za ní nějaký lékař přijde. [příjmení] [příjmení] s ní při příjmu hovořil jednou, zapsal si, kdo je a poslal ji na rentgen. Před posláním na rentgen jí někdo odborně zpevnil ruku – kdo to udělal, neví, domnívá se, že tam s ním byla ještě sestra. Po rentgenu jí doktor [anonymizováno] vysvětloval, co se v ruce stalo, ukazoval jí to na obrazovce. Při této příležitosti neví, jak dlouho s ním hovořila, ale ví, že to nebylo dlouho, protože tam byli další [anonymizováno]. Komentoval rentgenové vyšetření – co přesně říkal, si nepamatuje. Ptala se, proč nechce situaci řešit konzervativním způsobem, doktor [anonymizováno] ji přesvědčoval, že je vhodnější operace – jak to bylo, si nedokáže vybavit. Ví, že jí určitě neříkal, že může nastat obrna nervu, protože to by operaci nepřipustila. Nemůže s rukou nic dělat, je pravák, může pouze zavolat někoho na pomoc. V poučení se předpokládá, že ji dál informuje ošetřující lékař. Očekávala, že na lůžkovém oddělení, kam ji odeslal doktor [anonymizováno], čeká lékař, který ji bude informovat – tak se jí to stalo při dvou předchozích [anonymizováno] (plánované). Nemůže vyloučit, že by to s ní doktor [anonymizováno] neprobíral, ale ví, že jí neřekl o obrně nervu, to by ji vystrašil tak, že by odešla. Pokud s doktorem [anonymizováno] hovořila o konzervativní léčbě, tak neměla pocit, že rozhodnutí ponechává na ní, rozhodoval on. Rizika konzervativní léčby nebo nejenom léčby operační jí pravděpodobně musel říct. [příjmení] jí přinesl pan [příjmení], který ji doprovázel, druhý den a myslel si, že ten den má operaci, takže jí je přinesl až odpoledne. Ten den, kdy byla na pokoji před operací, žádná vizita nebyla, žádný lékař na pokoj nepřišel.

24. Z dalšího výslechu svědka [příjmení] [jméno] [příjmení] bylo zjištěno, že od roku 2019 již zaměstnancem žalované není. Na příjem žalobkyně si nepamatuje. Pacient se zlomenou rukou je obecně ošetřován tak, že je bezprostředně provedena sádrová fixace a poté se řeší administrativa. V případě informovaného souhlasu se jedná o práci lékaře, ne vždy se pak lékař zabývá tím, že s pacientem probírá informovaný souhlas. Jeho praxe je taková, že bod po bodu s pacientem neprobírá, ale řekne pacientovi informace související s riziky (např. infekce, nervové léze a poruchy hojení rány). Bod po bodu se s [anonymizováno] zabýval informovaným souhlasem. Pokud se jedná o alternativy, tak řekne pacientovi, že existuje alternativa k operaci, je tak možné postupovat i bez operace, ale výsledky jsou bez operace špatné. Pokud se pacient chce na něco zeptat, zodpovídá jeho dotazy.

25. Soud rovněž ustanovil ústav [anonymizována dvě slova] v [obec] k vypracování revizního znaleckého posudku. Z ústavního znaleckého posudku revizního bylo zjištěno, že po úrazu žalobkyně byla indikována operace a před ní byl neurologický stav normální (resp. není nikde zmíněn opak). K poškození nervu tedy došlo někdy mezi uspáním žalobkyně na operačním sále a jejím probuzením po operaci. Jiné možnosti, než vlastní [anonymizováno] jsou prakticky vyloučeny. [anonymizováno] podle záznamů proběhla standardní způsobem, bez jakýchkoliv rušivých příhod v přiměřeném čase. Personálně byla plně odborně zabezpečená. Z nálezu neurochirurgické operace (pozn. druhá operace) vyplývá, že se jednalo o kompletní přerušení nervu v úrovni vystupujících konců šroubů fixujících dlahy s poškozením nervové tkáně ještě v délce 6 cm směrem od periferie. Nerv je kompaktní, dobře ohraničený, do určité míry i pružný útvar, pevnější než tuk nebo sval, ale méně pevný než třeba šlacha. V souvislosti s operací, pokud probíhala bez mimořádných situací a standardním způsobem, přichází v úvahu dva mechanismy přímého přerušení, a to ostrým nástrojem (skalpel, nůžky), vrtákem (aj.) – způsob poškození svědčí poškození vrtákem (protilehlá strana kosti, kudy prochází vrták není dosažitelná zrakem – v místě, kde u žalobkyně vrtání probíhalo, nemělo být v těsné blízkosti kosti podle všech předpokladů nic jiného než jen obaly kosti, svaly tuk, nerv probíhá až mnohem dál a jeho poškození při standardním postupu prakticky nehrozí; bylo zjištěno poškození asi 6 cm nervu směrem k periferii – to by odpovídalo jeho navinutí a devastaci točícím se vrtákem). Na základě ústavem zjištěných a ověřitelných skutečností v primárním ošetření žalobkyně v souvislosti s úrazem dne 16. 8. 2014 nebyly nalezeny žádné nedostatky v plnění kritérií § 4 odst. 5 zákona č. 372/2011 Sb. Ošetření proběhlo 1) podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů. [anonymizováno] byla náročná, ale nikoli neobvyklá a podle informací z operačního protokolu byla provedena běžným způsobem odpovídajícím dlouhodobě uznávaným standardům. Není záznam o žádné mimořádné situaci (včetně případné indispozice operatéra) během operace, a to jak v operačním protokolu, tak v anesteziologickém záznamu. Délka operace stejně jako délka a intenzita anemizace byly přiměřené. 2) respektování individuality pacienta [anonymizováno] s operací souhlasila verbálně i podepsala potřebné informované souhlasy včetně toho, že byla obeznámena se situací a měla se možnost ptát. Není zmíněna jakákoli psychická porucha nebo medikace snižující schopnost vnímání. Součástí informovaného souhlasu se zdravotním výkonem je i informace o možných komplikacích včetně poranění nervu. Ústav předpokládá, že žalobkyně byla řádně informována a se zákrokem svobodně souhlasila. 3) s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. Nelze zpětně zjišťovat konkrétní provozní podmínky na pracovišti před 7 lety. Není ani možné ověřit si průběh operace jinak než z dokumentace. Lze však oprávněně předpokládat, že ortopedicko-traumatologická klinika žalované pod vedením prof. MUDr. [příjmení], CSc. byla materiálně i personálně vybavena pro náročné i mimořádně náročné ortopedické i traumatologické operace. Operoval zkušený operatér, zpětně sice není možné zjistit jeho kondici při operaci, není však informace o žádné indispozici. Spolu s ním operovali dva lékaři – asistenti. Personálně byla operace plně zabezpečena. Po operaci byla zjištěna a neurologem potvrzena těžká porucha funkce vřetenního nervu operované končetiny klinicky odpovídající úplné obrně. Detailně je tato situace analyzována ve znaleckém posudku MUDr. [příjmení], ale i ostatních znalců. Názor ústavu je v podstatě shodný. Klinické projevy např. těžkého pohmoždění jsou prakticky stejné jako u přerušení nervu s tím, že je zde šance na spontánní vyléčení nebo alespoň zlepšení v průběhu více měsíců. Revize nervu by v tom případě situaci nevyřešila, naopak mohla by stav i zhoršit. Pokud si operatér i zpětně uvědomí, že během operace nastala situace, kdy mohlo dojít k částečnému nebo úplnému přerušení nervu, pak je na místě úvaha o revizi. Není to jednoduché rozhodnutí. Je třeba nové narkózy (riziko), otevření a rozšíření rány (riziko infekce), vypreparování nervu a jeho revize (riziko jeho dalšího poškození) a pak je i poměrně vysoká pravděpodobnost, že kontinuita nervu nebude porušena. V tom případě pak byla revize zbytečná a provázena jinými riziky. Pouze v případě porušené kontinuity nervu by byla na místě neurochirurgická intervence. Výsledek by takto byl pravděpodobně lepší než po jeho rekonstrukci s odstupem. Z těchto důvodů je okamžitá revize indikována pouze v případě vysoké pravděpodobnosti, spíše až jistoty přerušení nervu. Obvyklý a standardní postup je vyčkávací. Vzhledem k charakteristickým vlastnostem nervové tkáně jsou časové odstupy kontrol běžně poměrně dlouhé. Propuštěna domů po operaci zlomeniny s dobrým RTG výsledkem, končetinou uloženou v sádrové dlaze se stanovenou pracovní [anonymizováno] těžké iatrogenní léze vřetenního nervu a doporučeným postupem – léky proti otoku ([anonymizováno]) a na podporu funkce nervové tkáně ([anonymizováno]), doporučením pokračování rehabilitace včetně stimulace. Převazy ambulantně, EMG za 4 týdny. Ambulantní kontroly v přiměřených termínech, od 4. 9. 2014 s přítomnosti doc. [anonymizováno], CSc., stehy odstraněny 4. 9. 2014. Rána zhojena, průběh bez dalších komplikací. [ulice] rehabilitace + doporučen individuální režim: polohování, cvičení (pasivní) včetně zápěstí a prstů. Následná rekonvalescence v podmínkách kompletního výpadku vřetenního nervu probíhala z pohledu traumatologického a neurologického v souladu s ustanovením § 4 odst. 5 zákona č. 372/2011 Sb. s velmi dobrým výsledkem zlomeniny lokte a dobrým startovním výsledkem před plánovanou rekonstrukcí vřetenního nervu. Znalecký posudek MUDr. [jméno] [příjmení] [číslo] ze dne 22. 11. 2015 je z hlediska závěrů týkajících se příčiny jsou správné, nicméně výpočet bolestného správný není, kdy znalecký ústav vypočítal bolestné na 508 bodů. Znalecký posudek doc. MUDr. [jméno] [příjmení], Ph.D. / 2016 ze dne 24. 9. 2016 zevrubně popisuje aspekty zlomeniny, jejího traumatologického řešení, vzniku komplikace a postupu jejího řešení. V částech týkajících se problematiky zlomeniny, poranění nervů a neurologické stránky se závěry liší jen nepodstatně. Znalec není oprávněn se vyjadřovat k termínům lege artis, non lege artis, vitium artis apod. a k otázce 8, která je adresována znalci z oboru soudního lékařství. K vyjádření znalce ústav nemá zásadních připomínek, na otázku [číslo] v literatuře nenašli odpověď – jedná se o raritní příhodu. Ve znaleckém posudku MUDr. [jméno] [příjmení] č. 2016 [číslo] ze dne 18. 11. 2016 je text posudku i odpovědi na otázky 1-6 odborně velmi fundované, takže pro laika téměř ztrácejí význam. Odpovědi na otázky 7, 8 jsou jasné. Ve znaleckém posudku MUDr. et PhDr. [anonymizováno] [příjmení], CSc. [číslo] 2017 ze dne 28. 4. 2017 se odpovědi stručně, ale výstižně vyjadřují ke všem otázkám, přičemž se neodlišují od závěrů ostatních znaleckých posudků. Součástí posudku je i citát výtisku emailové zprávy se stanoviskem znalce se specializací soudní [anonymizováno] ze dne 20. 10. 2016 (MUDr. [jméno] [příjmení]):„ Postup měl být takový…že po zjištění paresy nervus radialis měli udělat ihned neurologické vyšetření (udělali), měli udělat EEG za účelem přesnější diagnostiky (neudělali) a měli ihned provést reoperaci za pomoci neurochirurga, protože by vizuálně zjistili důvod parézy“. Tento citát není v souhlase se závěry ostatních posudků včetně tohoto. Součástí znaleckého posudku MUDr. [jméno] [příjmení] č. 2017 [číslo] ze dne 15. 12. 2017 je klinické vyšetření žalobkyně 3 roky po úrazu. V popisu funkce poraněné končetiny od ramene po loket, včetně rotací předloktí lze považovat stav za následek zlomeniny. Posudek je velmi pečlivý fundovaný. Odpovědi jsou krátké, přehledné. Lze konstatovat, že všechny znalecké posudky znalců různých odborností, od různých zadavatelů se ve svých pohledech na příčinu a následky prakticky neliší. Nejvíce podrobné, a to až na úkor přehlednosti, jsou posudky MUDr. [příjmení] (neurochirurgie). Posudek doc. MUDr. [jméno] [příjmení], Ph.D. (traumatologie, ortopedie) se vyjadřuje celkem stručně a jasně k položeným otázkám, podobně jak se na kauzu dívá znalecký ústav. MUDr. [příjmení] (soudní lékařství) měl jen úzké zadání, odpověď je správná, ale povrchní, hodnocení bolestného není správné a v plném rozsahu. Posudek MUDr. et. PhDr. L´ubomíra [příjmení], CSc. (neurologie) je stručný, ale obsahuje všechny potřebné informace z (rozšířeného) pohledu neurologa. Postup lékařů ortopedicko-traumatologické kliniky [anonymizováno] splňoval při poskytování zdravotních služeb žalobkyni v souvislosti s úrazem ze dne 16. 8. 2014 z pohledu ex ante kritéria náležité odborné úrovně.

26. Z výslechu znalce znaleckého ústavu [anonymizováno] nemocnice v [obec] MUDr. [jméno] [příjmení] bylo zjištěno, že k poškození při operaci došlo proto, že lidský organismus je biologická hmota, která není tak přesná jako stroj, liší se určitými podrobnostmi uložení atd. – nerv má určitou variační šíři, může probíhat o 2 cm výš, níž, a dále je rozdíl mezi obrázkem anatomickým nebo pitevním a skutečností, protože operatér používá jenom omezený prostor, aby se dostal k místu, které je potřeba operovat a ten omezený prostor navíc ještě může být nebo bývá nebo bývá zkreslený třeba krvácením nebo otokem tkání, různými momenty, které právě mají biologické orgány tuto vlastnost, čili znamená, i když je správný postup, což byl a potvrzují to i ostatní znalci, tak se jednalo o to, že to vlastní poškození, které je naprosto raritní, při tomto způsobu operace, vzniklo tak a odpovídá to operačnímu nálezu neurochirurga poté (pozn. při druhé operaci), že při vrtání toho otvoru – kost je dutá, na povrchu tvrdá, uvnitř je prázdno a pak je druhá strana, která je stejně tvrdá, takže tou vrtačkou, tím vrtákem musí projít operatér skrz obě dvě ty tvrdé vrstvy, aby mohl šroub ukotvit, tu přední si vypreparoval, ale na tu zadní nevidí, to znamená, že tam musí postupovat s citem a ten šroub může proniknout (většinou) do měkkých struktur, které jsou za ní, jak daleko se nedá popsat, nicméně tomu tak tady muselo být, dle ústavu je jediná možnost – ten vrták pronikl hlouběji a nerv přerušil. Bohužel to byla taková souhra náhod, že prostě nerv byl přímo tam, kde pronikl ten vrták, který, jak se točí, tak ho namotal a tím došlo k přerušení. Odhalit se to dalo tehdy, až bylo odhaleno, to znamená, jakmile je pacient vzhůru, může reagovat, nejprve se dělají základní věci, pak se to teprve ověřuje a zjistilo se to poměrně brzy po operaci. Pokud by se to neoperovalo, tak hlavní riziko by bylo špatné zhojení až nezhojení a porucha hybnosti v lokti, té končetiny a bolestivost. Domnívá se, že žalobkyně byla v takovém stavu, že ji bylo možno operovat. K tangování nervů během operace dochází frekvenčněji, je to způsobeno nejenom přímým zásahem, ale užitím háků, odtahováním tkáně… Čili to, že po operaci je obrna, zdaleka neznamená, že nerv je nějak závažně poškozen, může se jednat o pohmoždění, natažení nervu a podobně, které odeznívá. Pokud se toto tedy zjistí, tak není žádná panika, která by nutila k operační revizi okamžitě – postup je takový, že pokud se toto zjistí, tak v každém případě se musí zajistit neurologické vyšetření. Někdy se zachytí třeba už druhý, třetí den náznaky nějaké aktivity. V tomto případě tomu tak nebylo, nicméně stejně ta okamžitá revize z pohledu traumatologa není vhodná, protože s odstupem 4-6 týdnů se provádí vyšetření elektromyografické, které teprve úplně přesně popíše, jak moc ten nerv je postižen, jestli je tam nějaká aktivita nebo není. Pokud tam není vůbec nic, tak už je na zvážení neurochirurgická konzultace, kdy se už vyjadřuje neurochirurg, jestli to bude revidovat hned nebo později nebo vůbec ne. Okamžitou revizi by odůvodňovalo to, kdyby operatér nabyl podezření nebo udělal chybu, resp. nějaký pohyb, který tam neměl být, který by u něho vzbudil obavy. Podle informací, které znalec má, čili podle dokumentace, co má, považuje pooperační postup za správný, protože tam nikde nebyl náznak toho, že by byly nějaké pochyby operační v nějaké chybě. Nějaká vyšetření nebo kroky, které operatér může učinit před operací, aby se vyhnul komplikaci, v podstatě neexistuje – na rentgenu není vidět vše, dělat magnetickou rezonanci není zvykem, takže se musí řídit svými zkušenostmi a anatomickým obrazem, ví, že ten nerv probíhá spirálovitě zezadu dopředu a kde, asi, jak, a to je všechno. Pokud jde o uložení šroubu, pak problém není uložení šroubu, ale ten vrták. Ze svého pohledu k neurochirurgické revizi mohlo dojít třeba o měsíc, dva dřív, rozhodně se však reinervace počítá na měsíce, i když je nerv těžce pohmožděný, ale je alespoň částečně zachována struktura, tam půl roku nehraje roli. Mohlo to být o chvilku dřív, ale není si jistý, jestli by výsledek byl lepší. V případě konzervativní léčby by to rozhodně lepší bylo, ochrnutí je podstatně horší. Určitě by však v daném případě volili také postup operační. V daném případě šlo o souhru náhod.

27. Další důkazy soud neprováděl, neboť dospěl k závěru, že z uvedených důkazů získal dostatek skutkových zjištění, na jejichž základě mohl ve věci spolehlivě rozhodnout. Provedené důkazy soud zhodnotil z hlediska jejich pravosti a vypovídací hodnoty a posoudil je jednotlivě i ve vzájemné souvislosti dle § 132 o. s. ř. tak, aby mohl zjistit skutečný skutkový stav. Vzhledem k tomu, že žalobkyně vzala částečně žalobu zpět, soud se nezabýval listinnými důkazy, kterými z počátku prokazovala svoje tvrzení ohledně této části a např. výčtem jednotlivých činností, které je třeba provádět a jejich časovou náročností a dalšími listinnými důkazy.

28. Po takto provedeném dokazování soud zjistil následující skutkový stav. Dne 16. 8. 2014 žalobkyně doma upadla a poranila si pravý loket. Téhož dne ve 22:25 hodin byla přijatá k [anonymizováno] na ortopedicko-chirurgické klinice žalované, kde byla diagnostikovaná tříštivá dislokovaná zlomenina dolního konce pažní kosti zasahující do kloubu loketního a s ohledem na charakter zranění indikováno operační řešení, k němuž došlo dne 18. 8. 2014. Před operací byl žalobkyni předložen souhlas s hospitalizací a informovaný souhlas o jejím zranění a následném postupu s datací dne 16. 8. 2014 - žalobkyně uvedla, že tyto listiny podepisovala. Následující den po operaci bylo zjištěno, že došlo k poranění nervus radialis a byla zahájena konzervativní léčba, byla vyčkávána regenerace nervu. Dne 10. 2. 2015 byla žalobkyně operována v [nemocnice], kde bylo zjištěno, že nerv je přerušen, avšak ani tato operace nevedla k nápravě vzniklého stavu – obrna vřetenního nervu trvá a žalobkyně má pravou horní končetinu v poloze tzv. labutí šíje. Postup lékařů žalované byl na náležité odborné úrovni.

29. Po právní stránce soud uvedená skutková zjištění posoudil takto:

30. Podle ustanovení § 2636 odst. 1 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník (dále jen o.z.) se smlouvou o péči o zdraví poskytovatel vůči příkazci zavazuje pečovat v rámci svého povolání nebo předmětu činnosti o zdraví ošetřovaného, ať již je jím příkazce nebo třetí osoba.

31. Podle ustanovení § 2638 odst. 1 věta první o.z. poskytovatel srozumitelně vysvětlí ošetřovanému zamýšlené vyšetření i navrhovanou péči o zdraví; po příslušném vyšetření poskytovatel vysvětlí ošetřovanému jeho zdravotní stav a péči o zdraví i při dalším postupu.

32. Podle ustanovení § 2639 odst. 1 o.z. vysvětlení je řádně podáno, lze-li rozumně předpokládat, že ošetřovaný pochopil svůj zdravotní stav, způsob, účel a nezbytnost péče o zdraví včetně očekávaných následků i možných nebezpečí pro své zdraví, jakož i to, zda přichází v úvahu i případný jiný způsob péče o zdraví.

33. Podle ustanovení § 2643 odst. 1 o.z. poskytovatel postupuje podle smlouvy s péčí řádného odborníka, a to i v souladu s pravidly svého oboru.

34. Podle ustanovení § 2645 o.z. poskytovatel odpovídá za to, že splní své povinnosti s péčí řádného odborníka; k ujednáním, která to vylučují nebo omezují, se nepřihlíží.

35. Podle ustanovení § 2913 odst. 1 o.z. poruší-li strana povinnost ze smlouvy, nahradí škodu z toho vzniklou druhé straně nebo i osobě, jejímuž zájmu mělo splnění ujednané povinnosti zjevně sloužit.

36. Podle ustanovení § 4 odst. 5 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách se náležitou odbornou úrovní rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti.

37. Podle ustanovení § 28 odst. 2 zákona č. 372/2011 Sb. má pacient právo na poskytování zdravotních služeb na náležité odborné úrovni.

38. Podle ustanovení § 31 odst. 1 zákona č. 372/2011 Sb. je poskytovatel povinen a) zajistit, aby byl pacient srozumitelným způsobem v dostatečném rozsahu informován o svém zdravotním stavu a o navrženém individuálním léčebném postupu a všech jeho změnách (dále jen„ informace o zdravotním stavu“), b) umožnit pacientovi nebo osobě určené pacientem klást doplňující otázky vztahující se k jeho zdravotnímu stavu a navrhovaným zdravotním službám, které musí být srozumitelně zodpovězeny.

39. Podle ustanovení § 31 odst. 2 zákona č. 372/2011 Sb. informace o zdravotním stavu podle odstavce 1 obsahuje údaje o a) příčině a původu [anonymizováno], jsou-li známy, jejím stadiu a předpokládaném vývoji, b) účelu, povaze, předpokládaném přínosu, možných důsledcích a rizicích navrhovaných zdravotních služeb, včetně jednotlivých zdravotních výkonů, c) jiných možnostech poskytnutí zdravotních služeb, jejich vhodnosti, přínosech a rizicích pro pacienta, d) další potřebné léčbě, e) omezeních a doporučeních ve způsobu života s ohledem na zdravotní stav a f) možnosti 1. vzdát se podání informace o zdravotním stavu podle § 32 a 2. určit osoby podle § 32 a 33 nebo vyslovit zákaz o podávání informací o zdravotním stavu podle § 33. Informace o zdravotním stavu je pacientovi sdělena při přijetí do péče a dále vždy, je-li to s ohledem na poskytované zdravotní služby nebo zdravotní stav pacienta účelné.

40. Po úrazu pravé horní končetiny v oblasti lokte žalobkyně dne 16. 8. 2014 v pozdních hodinách vyhledala zdravotní služby žalované na úrazové ambulanci ortopedicko-traumatologické kliniky - mezi účastníky byla uzavřena smlouva o péči o zdraví, na jejímž základě poskytla žalovaná žalobkyni zdravotní služby. Po provedení vyšetření byla žalobkyni diagnostikována tříštivá nitrokloubní zlomenina dolního konce pravé pažní kosti s posunem úlomků a indikována k operačnímu řešení. Ještě téhož dne byl žalobkyni předložen souhlas s [anonymizováno] a informovaný souhlas o jejím zranění a následném postupu a žalobkyně je podepsala. Dne 18. 8. 2014 pak proběhla samotná operace, při které došlo k poškození nervus radialis (vřetenního nervu). Toto poškození bylo léčeno konzervativně. K nápravě však nedošlo, a to ani po operaci konané dne 10. 2. 2015 v [nemocnice] a žalobkyni tak zůstala obrna nervu. To vše patří mezi nesporné skutečnosti.

41. Stěžejní otázkou, kterou bylo třeba vyřešit, bylo, zda postup žalované při operaci dne 18. 8. 2014, a zejména v průběhu pooperační péče odpovídal standardům náležité odborné úrovně. Podle ustanovení § 28 odst. 2 a § 4 odst. 5 zákona č. 372/2011 Sb. má totiž pacient právo na poskytování služeb na náležité odborné úrovni, čímž je míněno 1) poskytování [anonymizováno] služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů; 2) při respektování individuality pacienta; 3) s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti.

42. K vyhodnocení odborných otázek s tím souvisejících soud ustanovil znalecký ústav [anonymizováno] nemocnice v [obec] znalcem z oboru úrazová chirurgie (traumatologie), poúrazová rehabilitace k vypracování revizního znaleckého posudku, který v podstatě vyhodnotil ve věci dříve vypracované znalecké posudky a sám se k věci vyjádřil. Co se týče právě odborných otázek, soud vycházel ze všech ve věci vypracovaných znaleckých posudků, avšak nejvíce se opírá právě o závěry znaleckého ústavu. Znalecký ústav uvedl, že v dané situaci by operační řešení zlomeniny volil také, neboť zde hrozilo špatné zhojení až nezhojení a porucha hybnosti končetiny v lokti, bolestivost. Byť není možné s odstupem let zjistit konkrétní provozní podmínky, lze předpokládat, že ortopedicko-traumatologická klinika žalované byla materiálně i personálně vybavena pro náročné i mimořádně náročné ortopedické i traumatologické operace. Z dokumentace vyplývá, že operoval zkušený operatér a s ním další dva lékaři (asistenti), personálně byla operace plně zabezpečena, k ničemu mimořádnému v průběhu operace dle dokumentace nedošlo. Před operací byl neurologický stav nervus radialis (vřetenního nervu) normální. K porušení nervu tak muselo dojít během operace. V mechanismu, jakým došlo k poškození nervus radialis, se znalci v podstatě shodli na tom, že k němu došlo vrtákem při provrtávání otvoru v kosti pro šroub, kdy zadní strana kosti není pro operatéra viditelná a operatér musí postupovat citem - v daném případě vrták pronikl o něco hlouběji a nerv přerušil tak, že ho, jak se točí, namotal. Nejednalo se však o nesprávný postup operatéra doc. [anonymizováno], nýbrž nešťastnou souhru náhod, že byl nerv umístěn přímo v místě, kudy pronikl vrták. Podle všech předpokladů totiž nerv probíhá až mnohem dále, na místě, kde došlo k vrtání se za kostí nachází jen obaly kosti, svaly, tuk. Lidský organismus je biologická hmota, která se liší určitými podrobnostmi uložení – nerv má určitou variační šíři, může probíhat o 2 cm výše či níže a dále je rozdíl mezi obrázkem anatomickým, pitevním a skutečností, operatér používá pouze omezený prostor, který bývá navíc zkreslen krvácením, otokem tkání atd. Na rentgenu není vše vidět a provádět magnetickou rezonanci není zvykem. V indikaci operačního řešení a samotné operaci pochybení (např. operatéra) shledáno nebylo.

43. Pokud jde o pooperační péči, druhý den po operaci byla zjištěna těžká porucha funkce vřetenního nervu operované končetiny klinicky odpovídající úplné obrně. Tato porucha byla následně téhož dne potvrzena neurologickým konziliem, které doporučilo provést s odstupem 4 týdnů EMG vyšetření a byl zvolen konzervativní přístup léčby. K obnově poruchy nervu byla žalobkyni nasazena léčba na podporu funkce nervové tkáně a doporučena rehabilitace. Ambulantní kontroly byly prováděny v přiměřených termínech. EMG vyšetření bylo provedeno 21. 11. 2014, tedy cca 13 týdnů po vzniku poruchy (to je např. dle MUDr. [příjmení] ještě přiměřená doba) – to ukázalo úplný denervační [anonymizováno] nervus radialis, tedy přerušení vodivých vláken nervu – konzultace s neurochirurgem doporučila ještě konzervativní přístup. Vzhledem k přetrvávající paréze bylo plánováno kontrolní EMG vyšetření, k němuž mělo dojít 23. 1. 2015 a byla plánována operační revize. K tomuto vyšetření se žalobkyně nedostavila, když ještě předtím vyhledala péči v [nemocnice]. Až operací (revizí) nervu konanou dne 10. 2. 2015 na neurochirurgii [nemocnice] bylo zjištěno, že paréza nervu je způsobena jeho přetětím (přerušením), když znalci dospěli k závěru, že k tomuto došlo s největší pravděpodobností při předvrtávání děr na šrouby. Důvody, proč bylo přistoupeno ke konzervativní léčbě, žalovaná uvádí ve svém vyjádření k žalobě – lékaři žalované se domnívali, že k poranění došlo přetažením nervu při repozici nebo tlakem na nerv při polohování končetiny během operace, nikoliv k jeho přerušení. Tento typ léze se spontánně upraví. Operační revize nervu nebyla indikována rovněž s přihlédnutím k věku žalobkyně. V daném případě byl postup konzultován s odborníkem z oboru neurochirurgie MUDr. [příjmení], Ph.D., který konstatoval, že k regeneraci nervu může dojít i po 5 měsících. S ohledem na věk žalobkyně by celková anestezie při dalším [anonymizováno] představovala velkou zátěž pro organismus. Tato argumentace odpovídá závěrům znaleckých posudků. Znalecký ústav ve svém posudku uvádí, že klinické projevy vyskytující se u žalobkyně mohly kromě přerušení nervu odpovídat například těžkému pohmoždění nervu, kdy je zde šance na spontánní vyléčení nebo alespoň zlepšení v průběhu více měsíců. Pokud si operatér i zpětně uvědomí, že během operace nastala situace, kdy mohlo dojít k částečnému nebo úplnému přerušení nervu, pak je na místě úvaha o revizi. K tomu soud podotýká, že žádný z provedených důkazů tomuto nenasvědčuje. Doc. MUDr. [příjmení], který operaci vedl, uvedl, že operace proběhla standardním způsobem bez komplikací peroperačních – nebylo nic patrno, že by došlo k porušení jiných struktur. Operační revize přitom přináší několik rizik – nová narkóza, otevření a rozšíření rány (infekce), vypreparování nervu a jeho revize (riziko dalšího poškození) za situace, kdy byla vysoká pravděpodobnost, že kontinuita nervu nebude porušena. Okamžitá revize je indikována pouze v případě vysoké pravděpodobnosti, spíše až jistoty přerušení nervu. Jestliže znalec [příjmení] [příjmení] uvedl, že pokud by bývalo došlo k bezprostřední revizi, která by zjistila přerušení nervu, tak by byla možná rekonstrukce a byla by větší šance na obnovu – tato revize by musela být provedena v řádu několika dnů, nanejvýše týdnů, pak vzhledem k tomu, že lékaři neměli přímé podezření na přerušení nervu, zvolili vyčkávací postup, který je dle znaleckého ústavu, ale i MUDr. [příjmení] obvyklý a standardní, reinervace se počítá na měsíce – i když je nerv těžce pohmožděný, ale je alespoň částečně zachována jeho struktura, tak tam půl roku nehraje roli. Citát MUDr. [jméno] [příjmení] ve znaleckém posudku MUDr. [příjmení]:„ Postup měl být takový…že po zjištění paresy nervus radialis měli udělat ihned neurologické vyšetření (udělali), měli udělat EEG za účelem přesnější diagnostiky (neudělali) a měli ihned provést reoperaci za pomoci neurochirurga, protože by vizuálně zjistili důvod parézy“, není v souladu s žádným ze znaleckých posudků, zejména s revizním posudkem znaleckého ústavu. Pokud jde o doporučení [obec] [anonymizováno] [právnická osoba] [příjmení] [příjmení], pak se jedná pouze o doporučení - v daném případě při prvotních vyšetřeních podezření na přerušení nervu nebylo, kdy s ohledem na okolnosti případu, věk a [anonymizováno] stav žalobkyně, jak již uvedeno, bylo postupováno konzervativně.

44. S ohledem na výše uvedené soud dospěl k závěru, že žalovaná při péči o žalobkyni postupovala s náležitou odbornou úrovní (lege artis), jak při prvotní operaci dne 18. 8. 2014, tak při následné pooperační péči. [příjmení] o žalobkyni proběhla podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta a s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. Soud dospěl k závěru, že nebyla porušena žádná povinnost žalované při péči o žalobkyni, proto nemohla vzniknout na straně žalované povinnost k náhradě škody ve smyslu ustanovení § 2913 o.z.

45. Dále se soud zabýval splněním informační povinnosti žalované vůči žalobkyni. Žalobkyně totiž namítá, že nebyla řádně poučena o svém [anonymizováno] stavu, navrhovaném léčebném postupu a rizicích. Žalobkyně byla u žalované po úrazu dne 16. 8. 2014 přijata lékařem MUDr. [anonymizováno]. Jak žalobkyně uvedla při svém účastnickém výslechu, ten ji poslal na rentgen (ruka jí předtím byla zpevněna) a poté uvedl, že by byla nutná [anonymizováno] – na dotaz, zda nechce situaci řešit konzervativním způsobem, ji MUDr. [anonymizováno] přesvědčoval, že je vhodnější operace. Vysvětloval jí přitom, co se v ruce stalo a ukazoval jí to na obrazovce. Konkrétně si to již nevybavuje, nemůže vyloučit, že by to s ní MUDr. [anonymizováno] probíral, ale ví, že jí neříkal, že může nastat obrna nervu, to by [anonymizováno] nepřipustila. K podpisu písemného poučení uvedla, že něco podepisovala poté, co vstoupila do nemocnice. Na to, z jakého důvodu a jakým způsobem podepsala listiny, které jí byly předloženy jako souhlas, a co jí bylo vysvětlováno, si s odstupem času nepamatuje. Byla v šoku, navíc neměla mobil, brýle, měla přijet dcera z USA atd. Před [anonymizováno] čekala, že za ní nějaký lékař přijde. MUDr. [anonymizováno] k informovanému souhlasu uvedl, že si na příjem žalobkyně nepamatuje, ale jeho praxe je taková, že sice bod po bodu s [anonymizováno] neprobírá, ale řekne [anonymizováno] informace související s riziky (např. infekce, nervové léze, poruchy hojení rány). Zmiňuje i alternativy s vysvětlením. Pokud se [anonymizováno] chce na něco zeptat, zodpovídá jeho dotazy. Soud dospěl k závěru, že žalobkyně řádně informována byla. Kromě podpisu písemného informovaného souhlasu, na němž byla mimo jiné uvedena rizika výkonu (pakliže žalobkyně poukazuje na to, že byla ve stresu, neměla brýle apod., pak měla toto uvést a podpis odmítnout, neboť jednou ze základních zásad soukromého práva je, že„ práva náleží bdělým“), byla žalobkyně ústně poučena MUDr. [anonymizováno], jehož běžná praxe, byť si na daný případ nevzpomíná, je taková, že [anonymizováno] o souvisejících rizicích informuje, přičemž zmínil rovněž nervovou lézi; zodpovídá rovněž dotazy pacientů. Výpověď svědka [příjmení] [příjmení] přitom soud považuje za zcela věrohodnou, a to i s ohledem na skutečnost, že již u žalované nepracuje, tudíž k ní není v žádném vztahu. [jméno] žalobkyně, jak již zmíněno výše, uvedla, že při zmínce o konzervativním způsobu léčby, jí byla MUDr. [anonymizováno] vysvětlena vhodnost operace, MUDr. [anonymizováno] jí vysvětloval, co se s rukou stalo a ukazoval to na obrazovce. Z toho je patrno, že se MUDr. [anonymizováno] žalobkyni věnoval dostatečně a nepochybně jí i vysvětlil možná rizika. Pokud žalobkyně namítá, že před operací ještě očekávala, že za ni přijde lékař, s kterým bude moci věc konzultovat, pak si měla výslovně tuto konzultaci vyžádat, žalovaná svou povinnost splnila již při přijetí žalobkyně na ambulanci tím, že se jí v dostatečné míře věnoval MUDr. [anonymizováno]. Povinnost žalované tak nebyla porušena ani co se týče informační povinnosti.

46. S ohledem na uvedené soud žalobu zamítl, jak co se týče nároku na bolestné (v částce 45 230,40 Kč), tak co se týče nároku na ztížení společenského uplatnění (v částce 1 984 251 Kč) – celkem v částce 2 029 481,40 Kč. Původní nárok na ztížení společenského uplatnění byl v rozsahu 168 030 Kč vzat zpět a o zamítnutí částky 25 128 Kč bylo rozhodnuto výrokem II. původního rozsudku (č.j. 8 C 86/2016-200), kterýžto výrok je pravomocný, neboť nebyl napaden odvoláním a zrušen. Nároky na jednorázovou náhradu péče a dopomoci a náhradu účelně vynaložených nákladů spojených s péčí o žalobkyni a její domácnost do budoucna byly vzaty zpět.

47. O nepřiznání náhrady nákladů řízení žalované (výrok II.), byť byla v řízení úspěšná, soud rozhodl v souladu s ustanovením § 150 o.s.ř. Soud shledal splnění mimořádných podmínek pro nepřiznání náhrady nákladů řízení. Žalobkyni totiž při operaci prováděné lékaři žalované skutečně vznikl následek spočívající v přetětí vřetenního nervu, kdy se tento následek nepodařilo nijak napravit, její hybnost pravé ruky je velice omezená, i k základním úkonům, které obstarává (péči o sebe a domácnost) potřebuje pomoc, přičemž k vyhodnocení toho, zda žalovaná porušila povinnost vyplývající ze smlouvy o péči o zdraví, bylo třeba ustanovit odborníka – znalce, aby posoudil, zda péče žalované o zdraví žalobkyně byla na náležité odborné úrovni. S přihlédnutím k tomu a dále k věku žalované (téměř 81 let) a jejímu [anonymizováno] stavu (kromě obtíží, které jí byly způsobeny v důsledku úrazu ruky trpí mimo jiné epilepsií), je odkázána pouze na starobní a vdovský důchod, soud shledal naplněny podmínky moderačního práva soudu (jsou zde důvody hodné zvláštního zřetele) a žalované náhradu nákladů řízení nepřiznal.

48. O vrácení zálohy žalobkyni (výrok III.) bylo rozhodnuto po přepočítání složené zálohy a skutečně vynaložených nákladů spojených s vypracováním znaleckého posudku. Žalobkyně dne 30. 9. 2021 složila zálohu 20 000 Kč, odměna znaleckého ústavu za vypracování znaleckého posudku činila 10 850 Kč a odměna za výslech zástupce znaleckého ústavu při ústním jednání dne 7. 9. 2022 činila 5 929,20 Kč. Odměna tedy činila 16 779,20 Kč. Rozdíl mezi složenou zálohou (20 000 Kč) a skutečně vyplacenou odměnou (16 779,20 Kč) činí 3 320,80 Kč.

Poučení