9 A 56/2019 - 65

Rubrum

Městský soud v Praze rozhodl v senátě složeném z předsedkyně JUDr. Naděždy Řehákové a soudkyň JUDr. Ivanky Havlíkové a Mgr. Ing. Silvie Svobodové v právní věci žalobkyně: I. H. bytem M. P., M. zastoupená advokátem JUDr Bedřichem Hájkem sídlem Boženy Němcové 70, Kadaň proti žalované: Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky sídlem Orlická 2020/4, Praha 3 o žalobě na ochranu proti nečinnosti žalované ve věci žádosti žalobkyně z října 2018 o schválení pobytu dítěte v dětské ozdravovně včetně doprovodu. takto:

Výrok

I. Žalovaná je povinna rozhodnout o žádosti žalobkyně ze dne 29. 10. 2018 o úhradu doprovodu žalobkyně při jejím pobytu v dětské ozdravovně (pobyt v roce 2019) do 60 dnů od právní moci tohoto rozsudku.

II. Žalovaná je povinna zaplatit žalobkyni náklady řízení v částce 22 372 Kč, a to do jednoho měsíce od právní moci tohoto rozsudku k rukám zástupce žalobkyně JUDr. Bedřicha Hájka, advokáta.

Odůvodnění

I. Žaloba

1. Žalobkyně se podanou žalobou domáhala ochrany proti nečinnosti žalované, když nečinnost měla spočívat v tom, že žalovaná nerozhodla o žádosti zákonného zástupce žalobkyně o schválení pobytu dítěte (žalobkyně) ve věku 5 let v dětské ozdravovně včetně doprovodu. Žádost byla podána na formuláři vyplněném a potvrzeném ošetřující dětskou lékařkou a byla odevzdána na pracovišti v Chomutově v říjnu 2018. Ve stejný měsíc došla zákonnému zástupci zpráva na mobilní telefon se stručnou informací o tom, že návrh byl schválen. Vyžádaná doplňující informace z pracoviště žalované v Chomutově zněla, že o úhradě doprovodu se zatím nerozhodovalo a bude rozhodnuto až po příjezdu do ozdravovny. K žádosti nebyla ze strany žalované doručena zákonnému zástupci žalobkyně žádná písemnost ani nebylo sděleno číslo jednací.

2. Žalobkyně s odkazem na právní úpravu, týkající se hrazené služby při pobytu dítěte v ozdravovně (§ 34 odst. 32, § 25 odst. 1 a § 11 odst. 1 písm. d) zákona č. 48/1997 Sb. a na postup správního orgánu dle ust. § 1 odst. 1 a 2, § 71 odst. 3 zákona č. 500/2004 Sb., správního řádu) poukázala na to, že zdravotní pojišťovna není oprávněna podmínit posouzení nároku na úhradu zdravotní služby až poté, co ji pojištěnec začne čerpat nebo její čerpání ukončí. Např. o úhradě lázeňské péče zdravotní pojišťovny nerozhodují ex post, nýbrž vždy ex ante před nástupem na lázeňskou péči. Žalobkyně tvrdila, že režim schvalování pobytu v dětské ozdravovně je srovnatelný.

3. Žalobkyně uvedla, že návrh na pobyt v ozdravovně včetně doprovodu byl podán v říjnu 2018 (přesné datum podání ve správním spise). Po uplynutí 30 dnů od posledního dne měsíce října 2018 se žalobkyně dne 10. prosince 2018 obrátila prostřednictvím datové schránky na Všeobecnou zdravotní pojišťovnu ČR s žádostí o ochranu před nečinností a s návrhem, aby nadřízený správní orgán rozhodl tak, že úhrada doprovodu v ozdravovně se schvaluje. Tato žádost zůstala bez odpovědi nebo přijatých opatření. Žalobkyně vycházela z ust. § 178 odst. 1 správního řádu, podle kterého je nadřízeným správním orgánem ten správní orgán, o kterém to stanoví zvláštní zákon. Neurčuje-li jej zvláštní zákon, je jím správní orgán, který podle zákona rozhoduje o odvolání, popřípadě vykonává dozor. Dle § 7a odst. 1 zákona č, 551/1991 Sb., o VZP ČR, provádí kontrolu činnosti žalované Ministerstvo zdravotnictví.

4. Žalobkyně se tedy dne 13. února 2019 prostřednictvím datové schránky obrátila na Ministerstvo zdravotnictví s žádostí o ochranu před nečinností s návrhem, aby nadřízený správní orgán rozhodl tak, že úhrada doprovodu v ozdravovně se schvaluje. K této žádosti Ministerstvo žádné opatření proti nečinnosti zdravotní pojišťovny nepřijalo.

5. Žalobkyně tak vyčerpala možnosti obrany proti nečinnosti dle § 80 a násl. správního řádu. Žalovaná do dne podání žaloby o úhradě doprovodu žalobkyně v ozdravovně nerozhodla, ačkoli příslušný návrh byl podán již v říjnu 2018.

6. Žalobkyně v podané žalobě poukázala na standardní postup žalované, kdy žalovaná na svých webových stránkách ve znění k měsíci březnu 2019 uvádí, že rozhoduje ve správním řízení ve vztahu k § 25 (doprovod dítěte) i k § 34 (péče v ozdravovně) zákona č.48/1997 Sb. K jiným žádostem žalovaná také písemné rozhodnutí ve vztahu k úhradě doprovodu vydala, např. ohledně starší sestry žalobkyně v roce 2017.

7. Na podporu svých tvrzení žalobkyně navrhla provedení dokazování správním spisem a listinami – žádostí o ochranu před nečinností ze dne 10. prosince 2018, žádostí o ochranu před nečinností ze dne 13. února 2019, sdělením žalované z března 2017 a rozhodnutím žalované ze dne 2. 1. 2017 o úhradě doprovodu starší sestry žalobkyně.

8. S ohledem na uvedené žalobkyně navrhla, aby soud uložil žalované povinnost rozhodnout o úhradě doprovodu žalobkyně v dětské ozdravovně (pobyt v roce 2019) do 5 dnů od právní moci rozsudku.

II. Vyjádření žalované

9. Žalovaná ve svém vyjádření k žalobě považovala podanou žalobu za bezpředmětnou. Předně zrekapitulovala svůj dosavadní postup ve věci. Uvedla, že žalobkyně je nezletilou pojištěnkou žalované. Dne 29. 10. 2018 podal zákonný zástupce žalobkyně návrh na umístění žalobkyně v ozdravovně, vyplněný praktickým lékařem žalobkyně. V návrhu je uvedeno, že ošetřující lékař doporučuje uskutečnit pobyt v ozdravovně v Peci pod Sněžkou. Následujícího dne byl návrh schválen revizním lékařem žalované, který potvrdil umístění žalobkyně v ozdravovně Karkulka v Peci pod Sněžkou. Návrh na umístění žalobkyně v ozdravovně obsahoval kromě doporučené ozdravovny také poznámku ve znění „s doprovodem". Jedná se o doporučení přítomnosti průvodce při pobytu žalobkyně v ozdravovně.

10. Žalovaná dále uvedla, že sice byla opakovaně vyzývána k vydání rozhodnutí o žádosti, nicméně tak zákonný zástupce činil i vůči Ministerstvu zdravotnictví v domnění, že se jedná o nadřízený orgán žalované. S tímto názorem nelze souhlasit, neboť Ministerstvo zdravotnictví v dané věci nevystupuje jako nadřízený orgán žalované. Dle ust. § 7a odst. 1 zákona o VZP ČR Ministerstvo zdravotnictví v součinnosti s Ministerstvem financí vykonává kontrolní a dozorovou činnost nad hospodařením žalované s jejím majetkem a s majetkem jí svěřeným. Z tohoto ustanovení však nelze dovodit, že Ministerstvo zdravotnictví je nadřízeným orgánem žalované.

11. Žalovaná dále uvedla, že v reakci na žádost zákonného zástupce žalobkyně Ministerstvo zdravotnictví dopisem ze dne 15. 2. 2019 vyzvalo žalovanou k tomu, aby se ve věci vyjádřila. V této odpovědi žalovaná vyjadřuje své přesvědčení o tom, že se nedopouští nečinnosti. V podané žalobě tento svůj názor opírá o relevantní právní úpravu obsaženou v ust. § 34 odst. 1 a § 25 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Z této úpravy dovozuje, že zdravotní pojišťovna (potažmo její revizní lékař) má v procesu schvalování péče v dětské ozdravovně zákonnou povinnost rozhodovat jednak při potvrzení návrhu na zdravotní péči v ozdravovně podaného praktickým lékařem (§ 34) a následně, jedná-li se o pojištěnce staršího 6 let, při potvrzení úhrady pobytu průvodce (§ 25odst. 1). V době podání návrhu na umístění v ozdravovně bylo žalobkyni 5 let. Věku 6 let dosáhne dne 18. 7. 2019. Zdravotní pojišťovna, tj. žalovaná proto není subjektem, který by měl na základě zákona povinnost rozhodovat o tom, zda je přítomnost doprovodu pojištěnce mladšího 6 let nutná a tedy zda tato bude hrazenou službou. Zákon nestanoví postup, podle kterého by měla zdravotní pojišťovna jakkoli rozhodovat o úhradě doprovodu pojištěnce v ozdravovně, je-li pojištěnec mladší 6 let. V takovém případě je totiž pobyt průvodce již ze zákona považován za hrazenou službu, avšak pod podmínkou, že přítomnost průvodce je z důvodů uvedených výše nutná. Preautorizaci zdravotní pojišťovnou v takové věci zákon nepředpokládá. Důvodnost doprovodu pojištěnce posuzuje primárně ošetřující lékař pojištěnce předtím, než doprovod navrhne. Po odeslání návrhu na zdravotní péči do příslušné ozdravovny se dále důvodností přítomnosti průvodce zabývá lékař ozdravovny.

12. K odkazu žalobkyně na to, že žalovaná v minulosti o úhradě doprovodu v ozdravovně vydala písemné rozhodnutí ve věci starší sestry žalobkyně R. H., žalovaná konstatovala, že se jednalo o případ, kdy pojištěnec žádající o úhradu doprovodu již dosáhl věku 6 let a pobyt průvodce tak byl v souladu s ust. § 25 odst. 1 zákona hrazenou službou pouze se souhlasem revizního lékaře. Žalovaná tak na rozdíl od nyní projednávané věci měla zákonnou povinnost vydat rozhodnutí a postupovala proto v jiném režimu než v případě žalobkyně.

13. Žalovaná tedy dovozuje, že v dané věci neměla a nemá zákonnou povinnost rozhodnout ani učinit jiný úkon a nemůže se tak dopouštět nečinnosti ve smyslu výše citovaných ustanovení správního řádu a s. ř. s. Žalovaná je proto přesvědčena o tom, že žaloba nebyla podána důvodně a zákonná úprava neumožňuje soudu uložit jí v dané věci povinnost vydat rozhodnutí o úhradě doprovodu žalobkyně v dětské ozdravovně. Vzhledem k uvedenému ve věci nevede správní spis, a proto jej ani nemůže předložit.

14. Z uvedených důvodů žalovaná navrhla, aby soud žalobu zamítl a přiznal žalované právo na náhradu nákladů řízení.

III. Replika žalobkyně

15. Žalobkyně v replice k vyjádření žalované poukázala na to, že Městský soud v Praze již pravomocně skončil projednání žaloby pod sp. zn. 10 Ad 2/2017, která se týkala rozhodnutí o zamítnutí úhrady doprovodu pojištěnce z veřejného zdravotního pojištění. Tehdy žalovaná zamítavé rozhodnutí ve věci ještě vydávala. Z nynějšího vyjádření žalované vyplývá, že postup dle správního řádu vědomě opustila. Dle odůvodnění uvedeného rozsudku ze dne 30. 4. 2019 neobstojí argumentace žalované o tom, že nebyla povinna vést správní řízení o žádosti a spisovou dokumentaci. Nekompletní spisová dokumentace byla nedostatkem již v předchozí věci.

16. Žalobkyně má za to, že otázka, zda se jedná o doprovod pojištěnce staršího nebo mladšího 6 let, nemá vliv na to, zda žalovaná rozhoduje o návrhu ve správním řízení či nikoli. Pokud by se na rozhodování o průvodci dle § 25 zákona o veřejném zdravotním pojištění správní řád nevztahoval a žalovaná úhradu doprovodu neprovedla, musela by se žalobkyně domáhat úhrady žalobou na zaplacení v civilním řízení, což by bylo v rozporu s vrchnostenským postavením žalované. Žalobkyně odkázala na judikaturu Nejvyššího správního soudu pod č. j. 4 Ads 134/2102 vydané k rozhodování o úhradě péče z veřejného zdravotního pojištění ve správním řízení v případě komplexní rehabilitační péče dle § 33 odst. 1 zákona, která je aplikovatelná i na § 25 zákona při rozhodování úhradě doprovodu pojištěnce mladšího 6 let. Jestliže lázeňský návrh vyžaduje potvrzení revizním lékařem, či u doprovodu je nutné zjistit jeho nutnost vzhledem ke zdravotnímu stavu nebo zaškolení pojištěnce, v obou případech dochází k posouzení oprávněnosti nároku ve správním řízení.

17. Žalobkyně uvedla, že se s žádostí o ochranu před nečinností obrátila na žalovanou na ministerstvo zdravotnictví z opatrnosti, neboť právní otázka ohledně nadřízeného nebo odvolacího orgánu ve vztahu ke zdravotní pojišťovně není jednoznačně vyřešena.

IV. Jednání před soudem

18. Zástupce žalobkyně při jednání před soudem po procesním poučení soudem k rozsudečnému návrhu žaloby upřesnil, že požaduje, aby soud uložil žalované povinnost rozhodnout o návrhu žalobkyně o úhradu doprovodu v dětské ozdravovně (pobyt v roce 2019), přičemž při jednání před soudem bylo upřesněno, že jde o návrh ze dne 29. 10. 2018. Soud rozhodl o přípustnosti změny petitu žaloby, neboť šlo o upřesnění návrhu odpovídající obsahu žaloby.

19. Zástupce žalobkyně setrval na žalobním tvrzení, že žalovaná je povinna rozhodnout o žádosti žalobkyně o úhradu doprovodu, s odkazem na její postavení ve veřejnoprávním vztahu, na judikaturu městského soudu a na to, že v rámci ust. § 25 zákona o veřejném zdravotním pojištění nelze odlišovat rozhodovací pravomoc žalované dle věku dítěte, a pakliže není rozhodováno o úhradě doprovodu pojištěnce mladšího 6 let, např. např. z kapacitních důvodů pojišťovny, jde o libovůli správního orgánu. V takovém případě pojištěnec nemá možnost obrany, neboť nemá k dispozici rozhodnutí, ale ani informaci nebo třeba dopis o tom, jak byla tato žádost vyřízena. Zástupce žalobkyně poukázal na nesprávný postup žalované, kdy žalovaná v některých případech postupuje dle správního řádu, v jiných případech nikoliv a její postup je nejednotný. Zástupce žalobkyně předložil soudu k důkazu „Vyrozumění o shromáždění podkladů“ vyhotovené žalobkyní dle § 36 odst. 3 správního řádu dne 30. 9. 2019, na kterém dokumentuje postup žalované ve správním řízení ve věci úhrady doprovodu rodičů jak žalobkyně, tak i její sestry R. H. během lázeňské rehabilitační péče. Poukázal na to, že dopadá-li ust. § 25 zákona o veřejném zdravotním pojištění na lázeňskou péči i na pobyt v ozdravovně, není důvodu nepostupovat v obou případech shodně. K dotazu soudu pak zástupce žalobkyně uvedl, že doposud nebylo o požadované úhradě doprovodu vydáno rozhodnutí ani nebyla poskytnuta úhrada, doprovod hradil zákonný zástupce žalobkyně po ukončení pobytu, aniž by dostal ke své žádosti jakékoliv vyrozumění. V této souvislosti poukázal na praxi zdravotních pojišťoven u lázeňských pobytů, že vždy je o úhradách rozhodování předem, před lázeňským pobytem a praxe u ozdravoven by měla být shodná.

20. Soud při jednání provedl dokazování žalobkyní navrženou listinou – „Vyrozuměním o shromáždění podkladů“ ze dne 30. 9. 2019 a dále listinou zaslanou žalovanou s vyjádřením k žalobě, a to „Odpovědí žalované na žádost žalobkyně ze dne 15. 2. 2019“ (ochrana proti nečinnosti), v níž žalovaná sděluje Ministerstvu zdravotnictví stanovisko, že o žádosti na ochranu před nečinností nelze rozhodnout podle správního řádu, neboť zákon č. 48/19997 Sb. preautorizaci podmínek úhrady dle § 25 zákona zdravotní pojišťovnou vůbec nepředpokládá a souhlas revizního lékaře pro hrazení doprovodu předpokládá jen u pojištěnců starších 6 let.

21. Zástupkyně žalované setrvala na názoru, že pojišťovna nevydává rozhodnutí o úhradě doprovodu u pojištěnců mladších 6 let a na dotazy soudu, jakým způsobem se zjišťuje splnění podmínek doprovodu u pojištěnce mladšího 6 let uvedla, že tak stanoví lékař ozdravovny a že prostředky na úhradu se neuplatňují u pojišťovny. K dotazu soudu, na základě jaké žádosti žalovaná rozhodovala o úhradě doprovodu starší sestry žalobkyně, kdy formuláře žádosti na umístění dítěte v ozdravovně jsou obecně stejné pro pobyt dítěte v ozdravovně bez rozdílu věku, zástupkyně žalované uvedla, že v případě staršího dítěte není úhrada doprovodu dána ze zákona a žádost je dána již návrhem dle vyplněného formuláře.

22. Při jednání zástupci účastníků dále vedli právní polemiku o aplikaci ust. § 25 zákona o veřejném zdravotním pojištění na daný případ, která je předmětem sporu vyplývajícím z podané žaloby a vyjádření žalované k žalobě.

V. Posouzení věc městským soudem

23. Na základě podané žaloby, dokumentace žalované a provedeného dokazování soud přistoupil k projednání žaloby na základě následující právní úpravy:

24. Podle § 79 odst. 1, věty prvé zákona č. 150/2002 Sb. soudního řádu správního (s.ř.s.) ten, kdo bezvýsledně vyčerpal prostředky, které procesní předpis platný pro řízení správního orgánu stanoví k jeho ochraně proti nečinnosti správního orgánu, může se žalobou domáhat, aby soud uložil správnímu orgánu povinnost vydat rozhodnutí ve věci samé nebo osvědčení. Podle § 79 odst. 2 s.ř.s. žalovaným je správní orgán, který podle žalobního tvrzení má povinnost vydat rozhodnutí nebo osvědčení. Podle § 81 odst. 2 s.ř.s. je-li návrh důvodný, soud uloží rozsudkem správnímu orgánu povinnost vydat rozhodnutí nebo osvědčení a stanoví k tomu přiměřenou lhůtu, ne však delší, než kterou určuje zvláštní zákon.

25. Podle uvedené právní úpravy soudní ochrana proti nečinnosti správního orgánu spočívá v tom, že soud uloží správnímu orgánu vydat rozhodnutí ve věci samé nebo osvědčení. Rozhodnutím, které má správní orgán vydat, se rozumí úkon správního orgánu, jímž se zakládají, mění, ruší nebo závazně určují práva osoby v konkrétním případě, tzn., že ochrana proti nečinnosti musí směřovat k vydání individuálního správního aktu v meritu věci. Správní orgán je nečinný ve smyslu uvedené ochrany dané soudním řádem správním, pokud nekoná, přestože mu toto zákon ukládá, tedy pokud zákon stanoví jeho pravomoc vydat určité rozhodnutí v meritu věci a správní orgán toto nečiní. Z tohoto pohledu tedy bylo namístě posoudit, zda v dané věci byla dána rozhodovací pravomoc žalované vydat rozhodnutí o žádosti žalobkyně.

26. V projednávané věci se žalobkyně podanou žalobou domáhala ochrany proti tvrzené nečinnosti žalované v řízení o její žádosti ze dne 29. října 2018 o úhradu doprovodu při jejím pobytu v dětské ozdravovně v Peci pod Sněžkou v r. 2019. Uvedená žádost byla podána na formuláři žalované označeném jako „ Návrh na umístění dítěte v ozdravovně – díl 3“ ze dne 29. 10. 2018, v níž je v kolonce „ Stanovisko navrhujícího lékaře“ uveden údaj: „s doprovodem“ a dále v kolonce „Stanovisko revizního lékaře“ je uvedeno, že pobyt v ozdravovně se schvaluje. Obsah uvedeného návrhu (žádosti) je mezi účastníky řízení nesporný, stejně jako je nesporné, že rodičům žalobkyně nebylo do doby rozhodování soudu vydáno rozhodnutí o žádosti a úhrada doprovodu žalobkyně nebyla poskytnuta.

27. Soud před vlastním posouzením rozhodovací pravomoci žalované předesílá, že z pohledu namítané nečinnosti není podstatné, že Ministerstvo zdravotnictví není v této věci nadřízeným orgánem žalované, a to proto, že soud považuje podmínky aktivní legitimace k podání nečinnostní žaloby včetně podmínky vyčerpání prostředků ochrany proti nečinnosti žalované za splněné. Z podkladů řízení je nesporné, že žalobkyně se domáhala vydání rozhodnutí nejen předmětnou žádostí, ale i dopisy ze dne 10. 12. 2018 a 13. 2. 2019 adresovanými jak žalované, tak Ministerstvu zdravotnictví, tedy, že se opakovanými žádostmi o vydání rozhodnutí obracela především přímo na žalovanou, která, nehledě na své organizační složky, má vztahy nadřízenosti a podřízenosti nastaveny ve své o organizační struktuře a vnitřní funkční příslušnosti. Dle stávající judikatury správních soudů platí, že nemá-li správní orgán nadřízený orgán způsobilý zajistit vydání rozhodnutí opatřením proti nečinnosti, má se za to, že toto opatření je způsobilý zajistit ten, kdo stojí v čele tohoto orgánu. Soud má proto za to, že žalobkyně žádostí o opatření proti nečinnosti, s níž se obracela již dne 10. 12. 2018 přímo na žalovanou, vyčerpala prostředek ve smyslu ust. § 79 odst. 1 s.ř.s.

28. V souzené věci je klíčovou otázkou sporu pravomoc žalované k vydání rozhodnutí o úhradě doprovodu dítěte do dětské ozdravovny, a to v případě dítěte mladšího 6 let.

29. V dané věci žalovaná vycházela z ust. § 25 zákona o veřejném zdravotním pojištění, které upravuje podmínky pobytu průvodce pojištěnce v lůžkové péči při hospitalizaci ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče.

30. Podle § 25 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění je-li při hospitalizaci pojištěnce ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče nutná celodenní přítomnost průvodce vzhledem a) ke zdravotnímu stavu pojištěnce, nebo b) k nutnosti zaškolení průvodce pojištěnce v ošetřování a léčebné rehabilitaci doprovázeného pojištěnce, je pobyt průvodce pojištěnce do dovršení šestého roku věku doprovázeného pojištěnce včetně hrazenou službou; pobyt průvodce pojištěnce staršího 6 let je hrazenou službou jen se souhlasem revizního lékaře. Podle § 25 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění pobyt průvodce hradí zdravotní pojišťovna, u které je pojištěn doprovázený pojištěnec. Podle § 9 odst. 2 písm. c) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování se lůžkovou péčí rozumí i následná lůžková péče, která je poskytována pacientovi, u kterého byla stanovena základní diagnóza a došlo ke stabilizaci jeho zdravotního stavu, zvládnutí náhlé nemoci nebo náhlého zhoršení chronické nemoci, a jehož zdravotní stav vyžaduje doléčení nebo poskytnutí zejména léčebně rehabilitační péče; v rámci této lůžkové péče může být poskytována též následná intenzivní péče pacientům, kteří jsou částečně nebo úplně závislí na podpoře základních životních funkcí. Z uvedeného ustanovení je zřejmé, že § 25 zákona o veřejném zdravotním pojištění na uvedenou věc, tj. na rozhodování týkající se doléčení pacienta (žalobkyně) formou pobytu v ozdravovně dopadá. Žalovaná tak při posouzení žádosti žalobkyně správně aplikovala uvedené ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění, z jehož dikce vyplývá, že pobyt průvodce lze uhradit v případě, kdy je nutná (nezbytná) celodenní přítomnost průvodce vzhledem ke zdravotnímu stavu pojištěnce nebo nutnost zaškolení průvodce. Při splnění některé z uvedených podmínek je pobyt průvodce pojištěnce hrazenou službou bez dalšího, v případě starších dětí se pak o hrazenou službu jedná jen se souhlasem revizního lékaře.

31. Pro zodpovězení sporné otázky rozhodovací pravomoci žalované dle § 25 zákona o veřejném zdravotním pojištění soud považuje za prioritní a významné poukázat na postavení žalované jako zdravotní pojišťovny ve vztahu k pojištěnci. Zdravotní pojišťovna v případě právní úpravy dle zákona o veřejném zdravotním pojištění zcela zjevně nevystupuje v rovném postavení s pojištěncem, předmětná úprava je veřejnoprávní a náleží do oblasti práva sociálního zabezpečení, přičemž je to žalovaná, kdo rozhoduje podle citovaného zákona o tom, jestli bude pojištěncům poskytnuto plnění ze sociálního zabezpečení v oblasti zdravotního pojištění či nikoliv (srov. také rozsudek Nejvyššího správního soudu č. j. 4 Ads 134/2012). V souzené věci jde o nárok žalobkyně jako pojištěnce vůči zdravotní pojišťovně na poskytnutí plnění ze zdravotního pojištění garantovaného jí zákonem o veřejném zdravotním pojištění a zdravotní pojišťovna je v ust. § 25 zákona povolána plnění poskytnout za podmínek stanovených zákonem, přičemž je na pojišťovně (na nikom jiném), aby v součinnosti s ošetřujícím, potažmo s revizním lékařem uvážila o podmínkách pro poskytnutí úhrady. Právní úprava daná ustanovením § 25 nestanoví meze rozhodovací pravomoci zdravotní pojišťovny, nýbrž stanoví okolnosti (podmínky) doprovodu dítěte, nezbytné pro splnění nároku na úhradu doprovodu jak u dítěte mladšího 6 let, tak u dítěte ve věku nad 6 let.

32. Soud nepřisvědčuje právnímu názoru žalované, že rozhodovací pravomoc pojišťovny je třeba rozlišovat z hlediska věku dítěte, tedy, že věk dítěte je kritériem, které určuje, kdy zdravotní pojišťovna rozhoduje o úhradě doprovodu dítěte do ozdravovny a kdy nikoliv. Takový názor nemá oporu v zákoně. Názor žalované, že toto rozlišení vyplývá z ustanovení § 25 je mylné, neboť toto ustanovení pouze upravuje podmínky přítomnosti průvodce dítěte po dobu pobytu v lůžkovém zařízení a to pro doprovod dítěte ve věku mladším než 6 let (zdravotní stav a zaškolení průvodce) jako základní podmínky pro všechny pojištěnce v dětském věku a další přistupující podmínku (souhlas revizního lékaře) pro úhradu doprovodu dítěte staršího 6 let, přičemž stanoví, že pobyt průvodce hradí pojišťovna. Je tedy na pojišťovně, aby v každém případě, v součinnosti s ošetřujícím lékařem, lékařem ozdravovny, případně revizním lékařem zvážila nezbytnost přítomnosti průvodce z hlediska potřeb dítěte a jeho věku a rozhodla o úhradě doprovodu, ostatně tak, jak to učinila i v případě starší sestry žalobkyně R. H. v rozhodnutí ze dne 17. 1. 2017, č. j. VZP-17-00196660-U447. Byť se věc starší sestry žalobkyně týkala úhrady komplexní lázeňské rehabilitační péče, šlo stejně o lůžkovou péči jako v případě žalobkyně a i v případě starší sestry žalobkyně bylo k žádosti o úhradu doprovodu aplikováno ust. § 25 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Na uvedeném rozhodnutí, týkající se sestry žalobkyně R. H., lze demonstrovat nepochopení úpravy ust. § 25 zákona o veřejném zdravotním pojištění žalovanou. Uvedené rozhodnutí bylo přezkoumáno Městským soudem v Praze, který v rozsudku ze dne 30. 4. 2019 pod č. j. 10 Ad 2-2017-43 shledal, že se žalovaná nezabývala náležitým posouzením základní podmínky pro úhradu doprovodu - v té věci posouzením zdravotního stavu žadatelky z hlediska úrovně její emoční a sociální vyzrálosti.

33. Městský soud má proto i v dané věci za to, že žalovaná v souzených věcech R. H. a I. H. nerozlišila a nevěnovala příliš pozornosti podmínkám úhrady pobytu jejich průvodce, a potažmo tedy i svojí rozhodovací pravomoci. Rozhodovací pravomoc není založena dle věku dítěte, věk dítěte je v ust. § 25 odst. 1 písm. b) zákona akcentován jen z důvodu přistupující podmínky souhlasu revizního lékaře tak, jak je tomu i v ust. § 34 zákona v případě péče v odborných dětských léčebnách a ozdravovnách, kde se počítá se souhlasem revizního lékaře. Souhlas revizního lékaře dle § 25 odst. 1 písm. b) zákona nečiní z ustanovení § 25 v jeho celku kompetenční normu, od níž by se odvíjela odlišná rozhodovací pravomoc pojišťovny podle věku dítěte, nýbrž stanoví doplňující podmínku pro přiznání úhrady doprovodu dětí nad 6 let pro případ, že u těchto dětí je splněna alespoň jedna ze základních podmínek úhrady dle § 25 odst. 1 zákona.

34. Soud proto nepřisvědčuje obhajobě žalované, že jí nepřísluší preautorizace podmínek pro posouzení úhrady doprovodu dítěte při pobytu v ozdravovně. Jestliže zákon stanoví podmínky pro přiznání úhrady, je na žalované, aby měla zavedenu takovou správní praxi, která jí umožní posouzení existence podmínek stanovených zákonem. Z prozatímního postupu žalované ve věci sester H. soud takovou praxi neshledal. V obou případech byl podán návrh na umístění dítěte v ozdravovně, dle vyjádření zástupkyně žalované na cyklostylovaném formuláři, z něhož nelze vyčíst žádné predikované kolonky pro účely současného posouzení žádosti o úhradu doprovodu, jen s výjimkou poznámky lékaře „s doprovodem“ a schválením lékaře, které se však formálně vztahuje ke schválení ozdravovny. Přitom ze žádného dalšího postupu žalované není zřejmé, jak žalovaná o žádosti žalobkyně ze dne 29. 10. 2018 uvážila, jak ji vyřídila, jak s vyřízením žádosti vyrozuměla žalobkyni, případně z jakých důvodů nebyla žalobkyni úhrada přiznána. Takový bezobsažný postup, bez vydání individuálního správního aktu, v němž by žalovaná zvážila podmínky úhrady a se svou úvahou seznámila žadatelku, zakládá možnost libovůle, porušuje základní zásady správního řízení, a proto neobstojí. Úvaha o tom, že by se žalobkyně svého nároku měla domáhat žalobou na plnění v občanskoprávním řízení není na místě, neboť nalezení práva (posouzení podmínek pro poskytnutí úhrady doprovodu) je stanoveno veřejnoprávním předpisem s oprávněním a povinností pojišťovny poskytnout úhradu, jsou-li tyto podmínky splněny. I když si je soud vědom skutečnosti, že v režimu zákona o veřejném zdravotním pojištění vzniká složitější komplex vztahů, vykazující soukromoprávní i veřejnoprávní prvky, je nasnadě, že v dané věci převažuje veřejnoprávní aspekt daný plněním a podmínkami podle zákona o veřejném zdravotním pojištění. V tomto případě je také výchozím pro posouzení rozhodovací pravomoci žalované i názor vyslovený Nejvyšším správním soudem v jeho rozsudku č. j. 4Ads 134/2012-50 s odkazem na rozsudek č. j. 3 Ads 29/2007-78, že pokud v případě nároku zdravotní pojišťovny na pojistné z všeobecného zdravotního pojištění, který představuje součást vztahu mezi zdravotní pojišťovnou a jejím pojištěncem podle zdravotního pojištění, rozhodují pojišťovny a o zákonnosti jejich rozhodnutí správní soudy, tím spíše by měly mít správní soudy pravomoc rozhodovat o zákonnosti a správnosti rozhodnutí, jehož obsahem je posouzení nároku pojištěnce vůči zdravotní pojišťovně na poskytnutí plnění podle zákona o veřejném zdravotním pojištění. Z uvedeného lze vyvodit, že i v případě uplatněného nároku žalobkyně je legitimní očekávat ze strany žalované vydání rozhodnutí.

35. Na základě shora uvedených důvodů proto Městský soud v Praze shledal žalobu důvodnou, neboť od podání žádosti žalobkyně uplynula doba obecně stanovená správním řádem pro vydání rozhodnutí a od podání žádosti i žádosti o vydání opatření proti nečinnosti řízení o žádosti žalobkyně, z důvodu nesprávného právního názoru žalované v dané věci, nevykazuje žádný posun a nečinnost žalované trvá.

VI. Závěr

36. Městský soud v Praze proto dle § 81 odst. 2 s.ř.s. žalované uložil, aby vydala rozhodnutí ve věci žádosti žalobkyně ze dne 29. 10. 2018 o úhradu doprovodu žalobkyně při jejím pobytu v dětské ozdravovně (pobyt v r. 2019) do 60 dnů od právní moci tohoto rozsudku v přiměřené lhůtě, která není delší, než stanoví zákon.

37. Ve druhém výroku tohoto rozsudku přiznal soud v souladu s § 60 odst. 1 větou první s.ř.s. žalobkyni, která měla ve věci plný úspěch, právo na náhradu nákladů řízení. Náklady, které žalobci v řízení vznikly, spočívají v zaplaceném soudním poplatku ve výši 3 000 Kč a v nákladech právního zastoupení.

38. Náklady právního zastoupení tvoří odměna za 4 úkony právní služby (převzetí zastoupení, podání žaloby, replika k vyjádření žalovaného a účast u jednání před soudem) po 3 100 Kč dle § 7 a § 9 odst. 4 písm. d) vyhlášky č. 177/1996 Sb. a dále za 4x paušál po 300 Kč dle § 13 odst. 3 cit. vyhlášky, tj. ve výši 13 600 Kč, s vyúčtovanými cestovními náhradami ( 2x 117 km po 6, 88 Kč/km) osobním automobilem reg. zn. 5U82961 ve výši 1 609,92 Kč, s náhradou za promeškaný čas 4 hodiny ve výši 800 Kč dle § 14 odst. 4 vyhlášky, s připočtením částky DPH ve výši 3 362,08 Kč odpovídající dani z přidané hodnoty z částky 16 009,92 Kč, kterou je advokát povinen z odměny za zastupování a z náhrad odvést podle zákona č. 235/2004 Sb., o dani z přidané hodnoty. Celková výše nákladů, které žalobci v tomto řízení vznikly, činí tedy 22 372 Kč.

Poučení