č. j. 14 Ad 9/2020- 80

Rubrum

Městský soud v Praze rozhodl v senátě složeném z předsedy Štěpána Výborného, soudce Jana Kratochvíla a soudkyně Karly Cháberové ve věci žalobce: … bytem …, zastoupený advokátem Mgr. Janem Šmídem, sídlem Jugoslávská 9, Praha 2 proti žalované: Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, sídlem Orlická 4, Praha 4 o žalobě proti rozhodnutí žalované ze dne 29. 4. 2020, č. j. VZP-20-01916158-A45B, takto:

Výrok

Žaloba se zamítá.

I. Žádný z účastníků nemá právo na náhradu nákladů řízení.

Odůvodnění

I. Obsah správního spisu a dosavadní průběh řízení

1. Žalobce se podanou žalobou domáhá zrušení v záhlaví označeného rozhodnutí, kterým bylo zamítnuto jeho odvolání a potvrzeno rozhodnutí žalované ze dne 12. 8. 2019, č. j. VZP-19- 03246505-S4G7 (dále jen „rozhodnutí o zamítnutí žádosti“), kterým byla zamítnuta žádost žalobce o úhradu protonové radioterapie z veřejného zdravotního pojištění podaná dle § 15 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“).

2. Z obsahu správního spisu zjistil soud následující, pro věc podstatné skutečnosti.

3. Žalobce je onkologicky nemocným pacientem s diagnózou karcinomu prostaty. Žalobce je pojištěncem žalované.

4. Prostřednictvím poskytovatele zdravotních služeb (Proton Therapy Center Czech s. r. o. – dále jen „Protonové centrum“) podal žalobce dne 31. 5. 2019 u žalované žádost o úhradu protonové radioterapie z veřejného zdravotního pojištění.

5. Součástí žádosti bylo lékařské stanovisko Komplexního onkologického centra Fakultní nemocnice v Motole (dále jen „KOC“). Dle tohoto stanoviska je u žalobce indikována a doporučena protonová radioterapie „z důvodu dozimetrické výhody a nižšího rizika ohroženi pac. nežádoucími účinky léčby, resp. její vyšší toxicity, zejména v oblasti malé pánve“. Podle stanoviska: Protonová radioterapie v uvedené indikaci zcela zásadně snižuje dávku ionizujícího záření na konečník a na močový měchýř, v obou lokalizacích o cca 10-20 Gy (Dmean), což je z hlediska radiační ochrany dávka velmi vysoká. Za zásadní je nutno rovněž považovat redukci integrální dávky záření, která snižuje riziko vzniku potenicálně fatálního dalšího nádorového onemocnění indukovaného ionizujícím zářením. Pacienta tedy není možné léčit ani moderní metodou fotonového záření tak bezpečně, jako zářením protonovým.

6. Součástí žádosti bylo také vyjádření Multidisciplinárního indikačního semináře Protonového centra (dále jen „MDT“) ze dne 31. 5. 2019. Dle tohoto vyjádření je protonová léčba u žalobce vhodná, neboť „při fotonové radioterapii nelze ozářit cílový objem tak, aby byl dosažen požadovaný léčebný účinek, a přitom ostatní tkáně byly ozářeny dávkou tak nízkou, jak lze rozumně dosáhnout bez omezení léčebného přínosu.“ 7. Součástí žádosti byla též lékařská zpráva radioterapeutického pracoviště Protonového centra ze dne 31. 5. 2019, v níž jsou vyjmenovány jednotlivé orgány, u kterých není při podstoupení fotonové léčby možné zajistit snížení dávky záření, a proto je dle této zprávy žalobci indikována protonová radioterapie.

8. Po obdržení žádosti žalovaná řízení usnesením ze dne 21. 6. 2019, č. j. VZP-19-02505109-S4G7 (dále jen „usnesení o přerušení“), přerušila a vyzvala žalobce jako pojištěnce k odstranění vad žádosti, neboť stanovisko KOC je nezbytné doplnit o doložení vyjádření KOC FN Motol, podepsané vedoucí KOC a radiačním onkologem, že v posuzovaném případě není možné použít pro léčbu žalobce moderní metodu fotonové radioterapie.

9. Dne 29. 7. 2019 žalovaná vyrozuměla žalobce o možnosti seznámení se s podklady rozhodnutí.

10. Ve shora označeném rozhodnutí o zamítnutí žádosti žalovaná uvedla, že protonová radioterapie je ve vyhlášce Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami (dále jen „Vyhláška MZ“), zařazena s účinností od 1. 1. 2016 s tím, že pokud se jedná o jinou diagnózu, než je některá z konkrétně vyspecifikovaných v předmětné vyhlášce jako indikace k protonové léčbě, je pro úhradu protonové léčby pro zdravotní pojišťovnu závazná nemožnost dodržení dávkových limitů na zdravé tkáně u moderních technik fotonové léčby. Pro zdravotní pojišťovnu je závazná Vyhláška MZ, která stanoví dávkové limity na zdravé tkáně. Ve stanovisku KOC však chybí vyjádření, že není možné použít fotonovou radioterapii pro překročení těchto dávkových limitů.

11. Odvolání žalobce zamítla žalovaná rozhodnutím ze dne 13. 9. 2019. Toto rozhodnutí bylo však zrušeno rozsudkem Městského soudu v Praze, č. j. 14 Ad 15/2019-76 a věc vrácena žalované k dalšímu řízení. V tomto rozsudku Městský soud uvedl následující: … v dané věci bylo na žalované posoudit, zda žalobce splňuje podmínky úhrady uvedené v zákoně o veřejném zdravotním pojištění. Jiný zákon v daném případě podmínky úhrady nestanoví. Žalobce (respektive Protonové centrum) spolu se žádostí doložil stanovisko KOC Fakultní nemocnice v Motole, dle jehož závěru je indikována a doporučena protonová radioterapie. Žalobce tímto tedy splnil podmínku uvedenou v Příloze č. 1 k zákonu o veřejném zdravotním pojištění. Soud však souhlasí se žalovanou, že naplnění stanovených formálních kritérií (indikace ze strany KOC, zápis z multidisciplinárního indikačního semináře KOC) neznamená automatické schválení úhrady léčby. Zbývalo tedy posoudit, zda v případě žalobce protonová radioterapie splňuje požadavky § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. … Podle § 3 správního řádu platí, že nevyplývá-li ze zákona něco jiného, postupuje správní orgán tak, aby byl zjištěn stav věci, o němž nejsou důvodné pochybnosti, a to v rozsahu, který je nezbytný pro soulad jeho úkonu s požadavky uvedenými v § 2. Tato zásada materiální pravdy je dále konkretizována v § 50 a násl. správního řádu. Podle § 50 odst. 2 téhož zákona podklady pro vydání rozhodnutí opatřuje správní orgán. Jestliže to nemůže ohrozit účel řízení, může na požádání účastníka správní orgán připustit, aby za něj podklady pro vydání rozhodnutí opatřil tento účastník. Nestanoví-li zvláštní zákon jinak, jsou účastníci povinni při opatřování podkladů pro vydání rozhodnutí poskytovat správnímu orgánu veškerou potřebnou součinnost. Z citovaných ustanovení správního řádu vyplývá, že za zjištění skutkového stavu věci je primárně odpovědný správní orgán vedoucí řízení a tento správní orgán je také primárně povinen opatřit podklady pro vydání rozhodnutí (viz též rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 4. 7. 2012, č. j. 6 Ads 61/2012 – 15). Správní orgán se nemůže této odpovědnosti za zjištění skutkového stavu v souladu s principem materiální pravdy a odpovědnosti za opatření podkladů pro rozhodnutí zbavit a nelze na účastníka řízení zcela přenést povinnost správního orgánu opatřit v případě potřeby podklady pro vydání rozhodnutí. Soud v této souvislosti zdůrazňuje, že žalobce nebyl v dané věci nečinný. Naopak žalované předkládal lékařské zprávy, které mu indikovaly protonovou terapii. Veškeré lékařské zprávy zpracované KOC či Protonovým centrem a následně předložené žalobcem (či Protonovým centrem) pro účely tohoto řízení obsahovaly závěr, že indikace protonové radioterapie je v případě žalobce žádoucí. Z takto formulovaných závěrů lze dovodit, že využití fotonové radioterapie považovali dotčení lékaři za minimálně nevhodné či nedostatečné. Pokud žalovaná (či její revizní lékaři) pochybovala o správnosti vyřčených závěrů ohledně nezbytnosti indikace protonové radioterapie, bylo její povinností opačné závěry náležitě prokázat. A to například obstaráním oponentního stanovisko KOC či prozkoumáním kompletní zdravotní dokumentace žalobce jejími revizními lékaři a přednesením přezkoumatelného opačného názoru o možnosti žalobce podstoupit fotonovou radioterapii. Vzhledem k množství důkazů předložených žalobcem bylo tedy na žalované, aby si sama obstarala případné další důkazy, na základě kterých by mohla dovodit, že postupem lege artis v souladu s § 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění je u žalobce moderní fotonová radioterapie. Nad rámec všeho výše uvedeného pak soud připomíná, že součástí definice lege artis postupu, který musí být žalobci poskytnut, je prvek individualizace lékařského postupu. Ten je také zdůrazněn v definici lege artis postupu podle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů. Podle § 28 odst. 2 ve spojení s § 4 odst. 5 zákona o zdravotních službách má pacient právo na poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. Byť nelze zcela ztotožňovat postup lege artis dle zákona o zdravotních službách a úhradový standard podle zákona o veřejném zdravotním pojištění, platí, že nelze odmítnout úhradu postupu lege artis s odkazem na úhradu postupu, který by pro daného pacienta lege artis nebyl. V každém případě § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění vyžaduje, aby byla hrazena péče, která odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce, tedy konkrétního pojištěnce, a je pro něj přiměřeně bezpečná.

12. Žalovaná touto žalobou napadeným rozhodnutím odvolání žalobce opět zamítla a prvostupňové rozhodnutí potvrdila. Před vydáním rozhodnutí si žalovaná vyžádala kompletní zdravotnickou dokumentaci žalobce od Protonového centra i KOC. Dále správní spis doplnila o Mezinárodní doporučení k léčbě karcinomu prostaty přijatá odborníky v onkologii (NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology – Prostate Cancer, Version 4.2019, August 19, 2019; dále jen „NCCN Guidelines“), přehled úhrad zdravotní péče žalobce za období 1. 6. 2018 – 30. 6. 2019 a stanoviska KOC k jiným pacientům s obdobnou diagnózou.

13. Dne 6. 4. 2020 žalovaná vyzvala žalobce k seznámení se s podklady rozhodnutí, které shromáždila. Dne 9. 4. 2020 žalobci sdělila, že mu prodlužuje lhůtu k vyjádření k obsahu spisu do 28. 4. 2020.

14. V odůvodnění napadeného rozhodnutí žalovaná především odkázala na NCCN Guidelines. Z nich plyne, že fotonová i protonová radioterapie vykazují stejnou účinnost k dosažení vysoké konformity radioterapie s akceptovatelnou a obdobnou biochemickou kontrolou a profilem dlouhodobých nežádoucích účinků. Dávky na orgány typu svaly, kosti, cévy, tuk v pánvi jsou sice u protonového záření nižší, ale dávka z moderních technik fotonového záření nemá žádný vliv na chronickou morbiditu a deklarované nižší dávky z protonového záření na tyto orgány nemají pro pacienty žádný klinický benefit.

15. V reakci na doporučení KOC žalovaná uvedla, že je v posuzovaném případě obecné a formální. Hodnoty ozáření jednotlivých orgánů, které jsou ve stanovisku uvedeny, nevycházejí z vyšetření provedených u pojištěnce. Jedná se pouze o obecná konstatování. Rovněž argumentace, že bude více šetřeno tenké střevo a orgány dutiny břišní je zavádějící, protože při ozařování samotné prostaty se ozařuje extraperitoneálně s minimálním ovlivněním tenkých kliček uložených výše v pánvi. Dokumentace neobsahuje žádné podklady, na jejichž základě by bylo možné učinit jakékoliv, tím méně negativní, závěry ohledně bezpečnosti fotonové radioterapie. Fotonová radioterapie v tomto případě vůbec nebyla zvažována. Řádná indikace KOC postavená na tvrzení, že určitá léčba je bezpečnější než jiná, musí vycházet ze srovnání obou druhů léčby pro konkrétního pacienta. Stejně tak z předložené zdravotnické dokumentace PTCC ani KOC neplyne žádný medicínský závěr, že by ischemická choroba srdeční, kterou žalobce uvedl v odvolání, představovala při ozařování malé pánve vyšší riziko u fotonové radioterapie než u protonové léčby.

16. Dále žalovaná uvedla, že obecné konstatování, že při protonové léčbě jsou dány nižší dávky ionizujícího záření na kritické orgány malé pánve a dutiny břišní, a tím i nižší toxicita, je pouhým částečným popisem principu protonové terapie (která sebou nese i nezanedbatelná rizika), nikoliv porovnáním dvou zvažovaných typů léčby pro konkrétního pojištěnce. V případě, že neproběhnou vyšetření, na jejichž základě je možné zvolit skutečně optimální způsob léčby pro konkrétního pojištěnce, správní orgán není schopen si tyto podklady obstarat, neboť není v postavení ošetřujícího lékaře pojištěnce. Nemá-li proces schvalování ze strany zdravotní pojišťovny pozbýt smyslu, musejí být ve zdravotnické dokumentaci obsaženy všechny podklady, na jejichž základě byly oba možné způsoby radioterapie porovnány, aby toto porovnání mohl provést i správní orgán, který úhradu této léčby schvaluje. KOC však žádné dva způsoby léčby nesrovnával.

17. Žalovaná uzavřela, že v posuzovaném případě nebyla doložena nemožnost léčby žalobce fotonovou terapií. Indikace protonové radioterapie je u žalobce odůvodněna obecně formulovanými závěry, kterými KOC odůvodňuje indikaci protonové radioterapie i jiným pojištěncům s karcinomem prostaty, bez ohledu na diference v jejich individuálním zdravotním stavu. Z NCCN Guidelines přitom plyne, že žádnou z technik radioterapie nelze považovat za superiorní, neboť obě vykazují stejnou účinnost.

18. Dále žalovaná srovnávala nákladovou efektivitu obou léčebných postupů. Uvedla, že protonová terapie má náklady 588 109 Kč. Srovnatelná fotonová má náklady 203 511 Kč. Pokud neplyne ze zdravotnické dokumentace pro pojištěnce z protonové radioterapie konkrétní zdravotní benefit oproti fotonové radioterapii, pak tu není žádný rozumný důvod k úhradě z veřejného zdravotního pojištění protonové léčby, jejíž cena je podstatně vyšší. Žalovaná však přiznala, že u fotonové terapie jde o odhad, neboť o konkrétní technice a dávkování by musel rozhodnout ošetřující lékař.

II. Obsah žaloby

19. Žalobce v žalobě vznáší následující žalobní body:

1. Žalovaná nerespektovala zrušující rozsudek městského soudu.

2. Žalovaná porušila zásadu materiální pravdy a vyšetřovací zásadu.

3. Správní rozhodnutí nemají oporu ve správním spise.

4. Žalovaná nepřípustně vychází jen z NCCN Guidelines.

5. Žalovaná má nezákonné požadavky na indikaci protonové léčby.

6. Porovnání cen protonové a fotonové radioterapie je nepřezkoumatelné.

7. Nebylo vyřízeno odvolání Protonového centra ze dne 20. 6. 2019 8. Byla porušena zásada dvojinstančnosti řízení.

20. Žalovaná navrhla žalobu zamítnout. Podle ní žalobce nesplnil podmínky pro úhradu protonové radioterapie z veřejného zdravotního pojištění.

III. Jednání

21. Žalobce při jednání dne 7. 12. 2020 setrval na podané žalobě, na kterou odkázal. Žalovaná také odkázala na svá písemná podání ve věci. Žalobce se také výslovně ohradil proti tvrzení žalované, že by indikace protonové radioterapie vycházela z přání žalobce. Ta vycházela z odborného zhodnocení, co je v případě žalobce postupem lege artis.

22. Soud jako důkaz při jednání přečetl Společné stanovisko Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky ČLS JEP, české onkologické společnosti ČLS JEP a veřejných zdravotních pojišťoven k indikaci hrazené protonové terapie ze dne 6. 11. 2019. Ze stanoviska vyplývá, že indikace protonové terapie má vycházet zejména ze zhodnocení zdravotního stavu pacienta, z řádného medicínského odůvodnění indikace jako optimálního způsobu ozáření a musí odpovídat zásadám medicíny založené na důkazech (evidence based medicine).

23. Dále soud přečetl abstrakt článku A treatment planning study comparing tomotherapy, volumetric modulated arc therapy, Sliding Window and proton therapy for low-risk prostate carcinoma. Článek porovnává jednotlivé metody ozařování karcinomu prostaty. Autoři dochází k závěru, že „všechny techniky jsou schopny zajistit homogenní a vysoce konformní distribuci dávky. Protony prokázaly lepší šetření konečníku a močového měchýře v širokém dávkovém spektru. … Radiační plány lze dále optimalizovat individuální modifikací cílů dávky v závislosti na strategii léčebného plánu.“ 24. Vzhledem k obsahu správního spisu již městský soud nepovažoval pro rozhodnutí v dané věci za potřebné provádět další dokazování.

IV. Posouzení žaloby Městským soudem v Praze

25. Městský soud v Praze na základě žaloby v rozsahu žalobních bodů, kterými je vázán (§ 75 odst. 2 soudního řádu správního), přezkoumal napadené rozhodnutí včetně řízení, které jeho vydání předcházelo. Při přezkoumání rozhodnutí soud vycházel ze skutkového a právního stavu, který tu byl v době rozhodování správního orgánu (§ 75 odst. 1 soudního řádu správního). Žalobními námitkami se zabýval ve výše uvedeném pořadí postupně.

26. Ad 1) Městský soud se nejdříve zabýval námitkou, že se žalovaná neřídila závazným právním názorem městského soudu v předchozím rozsudku.

27. Z rozsudku městského soudu, č. j. 14 Ad 15/2019-76 (viz bod 11 výše) vyplývá, že soud žalovanou zavázal, aby v novém rozhodnutí žádost žalobce posoudila podle podmínek stanovených v § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Uvedl, že v případě dalšího zamítnutí žádosti bude povinností žalované vysvětlit na základě shromážděného důkazního materiálu, proč považuje u žalobce radioterapii fotony za postup v souladu s § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. To dle rozsudku mohla učinit buď oponentním stanoviskem KOC nebo „prozkoumáním kompletní zdravotní dokumentace žalobce jejími revizními lékaři a přednesením přezkoumatelného opačného názoru o možnosti žalobce podstoupit fotonovou radioterapii“. Žalovaná oponentní zprávu neobstarala. Je tedy otázkou, zda v napadeném rozhodnutí přednesla přezkoumatelný názor, podložený shromážděnými důkazy, že žalobce může podstoupit fotonovou radioterapii.

28. Žalovaná spisový materiál doplnila o kompletní zdravotní dokumentaci žalobce a NCCM Guidelines. Na základě těchto materiálů dospěla k závěru, že obecně protonová léčba není k léčbě karcinomu prostaty vhodnější než fotonová radioterapie. Zároveň stanovisko KOC, které předložil žalobce, je obecné a formální. Dokumentace dle žalované neobsahuje žádné podklady, na jejichž základě by bylo možné učinit jakékoliv, tím méně negativní, závěry ohledně bezpečnosti fotonové radioterapie.

29. Z právě uvedeného dle soudu vyplývá, že žalovaná dostála požadavkům vyjádřeným ve zrušujícím rozsudku. Z napadeného rozhodnutí je zřejmý její názor, že fotonová radioterapie není obecně nebezpečnější než protonová a že pro opačný závěr nejsou ve zdravotnické dokumentaci žalobce žádné podklady. Tento závěr je podložen shromážděnými důkazy, konkrétně NCCM Guidelines a zdravotnickou dokumentací žalobce. Závěr je tedy srozumitelný a zcela přezkoumatelný. Zda je také správný, je předmětem přezkumu v rámci dalších žalobních bodů.

30. Ad 2) Dle žalobce žalovaná porušila zásadu materiální pravdy a vyšetřovací zásadu.

31. Podle § 3 správního řádu platí, že nevyplývá-li ze zákona něco jiného, postupuje správní orgán tak, aby byl zjištěn stav věci, o němž nejsou důvodné pochybnosti, a to v rozsahu, který je nezbytný pro soulad jeho úkonu s požadavky uvedenými v § 2. Tato zásada materiální pravdy je dále konkretizována v § 50 a násl. správního řádu. Podle § 50 odst. 2 téhož zákona podklady pro vydání rozhodnutí opatřuje správní orgán. Jestliže to nemůže ohrozit účel řízení, může na požádání účastníka správní orgán připustit, aby za něj podklady pro vydání rozhodnutí opatřil tento účastník. Nestanoví-li zvláštní zákon jinak, jsou účastníci povinni při opatřování podkladů pro vydání rozhodnutí poskytovat správnímu orgánu veškerou potřebnou součinnost.

32. Podle § 52 správního řádu účastníci jsou povinni označit důkazy na podporu svých tvrzení. Správní orgán není návrhy účastníků vázán, vždy však provede důkazy, které jsou potřebné ke zjištění stavu věci.

33. Touto otázkou se městský soud zabýval již v předchozím zrušujícím rozsudku v této věci. Uvedl, že v daném případě se správní orgán nemůže odpovědnosti za zjištění skutkového stavu v souladu s principem materiální pravdy a odpovědnosti za opatření podkladů pro rozhodnutí zbavit a nelze na účastníka řízení zcela přenést povinnost správního orgánu opatřit v případě potřeby podklady pro vydání rozhodnutí. Nicméně ze zrušujícího rozsudku nevyplývá, že by se na dané řízení zásada vyšetřovací měla aplikovat výlučně. Čistě vyšetřovací zásada se uplatní pouze v řízeních, ve kterých má být z úřední moci uložena povinnost (viz § 50 odst. 3 správního řádu). To však není případ tohoto řízení, které je zahájeno na žádost žalobce. Uvedené závěry, že správní orgán se nemůže zbavit odpovědnosti za zjištění skutkového stavu v souladu s principem materiální pravdy, městský soud vyslovil v kontextu daného případu. Podstatné bylo, že žalobce nebyl v dané věci nečinný a žalované předložil několik lékařských zpráv na podporu své žádosti.

34. Ze zrušujícího rozsudku nicméně vyplývá, že žalobce tuto svou primární povinnost splnil. Pokud žalovaná rozhodla jinak, než by svědčily důkazy předložené žalobcem, bylo na ní, aby si sama důkazy v souladu se zásadou materiální pravdy a vyšetřovací zásadou obstarala.

35. V nyní posuzované věci soud dospěl k závěru, že žalovaná dostála jak své povinnosti z výše uvedených ustanovení správního řádu, tak ze zrušujícího rozsudku. Žalovaná si v novém řízení opatřila kompletní zdravotní dokumentaci žalobce a založila do spisu již několikrát zmíněné NCCM Guidelines, jakož i další důkazy. Na základě takto shromážděných podkladů dospěla k jasnému a přezkoumatelnému závěru, jak bylo uvedeno výše. Přitom hodnotila i důkazy předložené žalobcem, včetně stanoviska KOC. Ve zrušujícím rozsudku městský soud mimo jiné uvedl, že naplnění stanovených formálních kritérií (indikace ze strany KOC, zápis z multidisciplinárního indikačního semináře KOC) neznamená automatické schválení úhrady léčby. Na žalované tak bylo posoudit nárok žalobce na proplacení léčby podle § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění.

36. V rámci posuzování této otázky žalovaná hodnotila i stanovisko KOC. V tom však soud nespatřuje žádné pochybení. Podle § 50 odst. 4 správního řádu správní orgán hodnotí důkazy podle své úvahy.

37. Městský soud nevidí žádný rozpor v tom, že žalovaná podkladovou dokumentaci, kterou shromáždila ve správním spise, považovala za dostatečnou pro své rozhodnutí a zároveň některým podkladům, které předložil žalobce, vytýkala vady. To je dle soudu naopak zcela logické. Pokud žalovaná rozhodla jinak, než žádal žalobce, musela se vypořádat s podklady, které žalobce v řízení uplatnil a svědčily v jeho prospěch.

38. Městský soud dále uvádí, že pravomoc žalované, respektive jeho revizního lékaře v prvním stupni, rozhodovat o žádosti o protonovou léčbu je stanovena zákonem (viz Příloha č. 1 k zákonu o veřejném zdravotním pojištění). Není podstatné, jakou mají zaměstnanci žalované odbornou kvalifikaci. To zda závěry žalované obstojí, je otázkou posouzení zákonnosti rozhodnutí. Její zákonem daná pravomoc žádost posoudit nemůže být zpochybněna údajnými odbornými nedostatky zaměstnanců žalované.

39. Se žalobcem lze souhlasit, že formulace žalované v bodě 43 napadeného rozhodnutí o absenci řádné indikace KOC není šťastná. Stanovisko KOC jako formální podmínka uhrazení protonové radioterapie z veřejného zdravotního pojištění byla v případě žalobce splněna, jak již soud konstatoval v předchozím rozsudku. Z kontextu napadeného rozhodnutí je však zřejmé, že žalovaná měla patrně na mysli, že indikace KOC není sama o sobě dostačující a v daném případě ji žalovaná dostačující neshledala.

40. K námitkám žalobce lze dále uvést, že v daném případě nebylo nutné, aby se žalovaná jakkoliv sama snažila o nápravu stanoviska KOC. Stanovisko KOC bylo předloženo žalobcem a je tedy odpovědností žalobce, aby na základě stanoviska bylo možno dospět k závěru o uhrazení požadované léčby z veřejného zdravotního pojištění. Žalovaná stanoviska KOC hodnotila vlastní úvahou a vůči němu položila jiné důkazy, konkrétně zejména NCCM Guidelines. V takovém postupu soud nespatřuje žádné popření vyšetřovací zásady či zásady materiální pravdy.

41. Ad 3) Městský soud se ani neztotožnil s námitkou žalobce, že správní rozhodnutí nemají oporu ve správním spise. Žalovaný doplnil správní spis o řadu dokumentů, zejména o kompletní zdravotní dokumentaci žalobce a NCCM Guidelines. Na základě těchto materiálů dospěl k závěru, že obecně protonová léčba není k léčbě karcinomu prostaty vhodnější než fotonová radioterapie.

42. Z NCCM Guidelines skutečně vyplývá, že při léčbě karcinomu prostaty jsou protonová radioterapie a fotonová radioterapie srovnatelné metody léčby. Jejich účinnost je srovnatelná a obě jsou i srovnatelně bezpečné. Podle Guidelines deklarované nižší dávky z protonového záření na tyto orgány nemají pro pacienty žádný klinický benefit.

43. Ze stanoviska KOC a dalších lékařských zpráv doručených žalobcem dle žalované nevyplývá, proč zrovna v případě žalobce by mělo dojít k odchylce, a proč by u žalobce fotonová radioterapie nebyla možná. Ze zdravotních zpráv indikujících protonovou radioterapii skutečně nevyplývá, že by ischemická choroba srdeční žalobce hrála v upřednostnění protonové radioterapie jakoukoliv roli a byla důvodem kontraindikace fotonové radioterapie. Ze skutečnosti, že je ve stanovisku KOC tato nemoc uvedena v rámci anamnézy žalobce, nevyplývá, že byla důvodem pro vyloučení fotonové radioterapie. Nic takového ze stanoviska vyčíst nelze.

44. Soud nesouhlasí se žalobcem, že žalovaná v důsledku obviňuje lékaře žalobce z postupu non lege artis. Žalovaná z podkladů obsažených ve správním spise dovodila, že k léčbě pacientova zdravotního stavu lze použít jak protonovou radioterapii, tak fotonovou radioterapii. Obě metody jsou lege artis. Lékaři tedy nepochybili, pokud žalobci indikovali protonovou radioterapii. Předmětem správního řízení však bylo, zda má být tato terapie hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Žalovaná s ohledem na dokumenty ve správním spise došla k závěru, že nikoliv. Její závěr má ve správním spise oporu.

45. Ad 4) Co se týče námitky, že žalovaná nepřípustně vycházela jen z NCCN Guidelines, tak soud uznává, že jde o stěžejní důkaz, který žalovaná použila. To však podle soudu nečiní napadené rozhodnutí nezákonné.

46. NCCN Guidelines obsahují komplexní zhodnocení současného stavu vědeckého poznání o léčbě rakoviny. Jsou vydávány skupinou 30 předních amerických center léčby rakoviny. Jedná se o všeobecně uznávané standardy léčby rakoviny, které napomáhají lékařům činit rozhodnutí při léčbě. V případě žalobce byly použity aktuální NCCN Guidelines týkající se léčby rakoviny prostaty ze srpna 2019. Guidelines se zakládají na velkém množství odborné literatury (seznam literatury zahrnuje 761 publikovaných odborných studií) a praxe participujících center. Vycházejí z principu medicíny založené na důkazech. Představují jakési shrnutí současného stavu vědeckého poznání, a proto jsou vhodným referenčním bodem při rozhodování o léčbě pacienta. Dle městského soudu je tedy naopak jejich použití vhodné a žádoucí.

47. Co se týče dalších odborných studií odkazovaných žalobcem tak ty prokazují, jak žalobce v žalobě uvádí, bezpečnost protonové radioterapie. Ta však nebyla nijak ve správním řízení zpochybňována. Podstatná je otázka, zda je i fotonová radioterapie bezpečná, či zda jde v případě žalobce o postup non lege artis. Srovnání dvou druhů radioterapie přináší pouze publikace A treatment planning study comparing tomotherapy, volumetric modulated arc therapy, Sliding Window and proton therapy for low-risk prostate carcinoma. Článek porovnává jednotlivé metody ozařování karcinomu prostaty. Autoři dochází k závěru, že „všechny techniky jsou schopny zajistit homogenní a vysoce konformní distribuci dávky. Protony prokázaly lepší šetření konečníku a močového měchýře v širokém dávkovém spektru. … Radiační plány lze dále optimalizovat individuální modifikací cílů dávky v závislosti na strategii léčebného plánu.“ I když výsledky zde publikované vyznívají lépe pro protonovou léčbu, tak i zde se uvádí, že všechny techniky jsou schopny zajistit vysoce konformní distribuci dávky. Z této jediné publikace tedy nelze dovodit, že by fotonová radioterapie byla obecně postupem non lege artis pro léčbu karcinomu prostaty.

48. Soud zohlednil i Společné stanovisko Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky ČLS JEP, české onkologické společnosti ČLS JEP a veřejných zdravotních pojišťoven k indikaci hrazené protonové terapie ze dne 6. 11. 2019. Dospěl však k závěru, že žalovaná rozhodovala v souladu s tímto stanoviskem. Ze stanoviska vyplývá, že indikace protonové léčby by měla vycházet zejména ze zhodnocení zdravotního stavu pacienta, z řádného medicínského odůvodnění indikace jako optimálního způsobu ozáření a indikace protonové terapie musí odpovídat zásadám evidence based medicine.

49. V souladu s tímto stanoviskem žalovaná zkoumala, zda v případě žalobce je indikace protonové radioterapie řádně medicínsky odůvodněna. Přitom dospěla k přezkoumatelnému závěru, že nikoliv. Ten založila zcela na zásadách „evidence based medicine“ a to použitím NCCN Guidelines. Zároveň ve zdravotní dokumentaci žalobce nenašla podklady pro to, aby v konkrétním případě žalobce byla fotonová radioterapie kontraindikována.

50. Soud tedy dospěl k závěru, že napadené rozhodnutí se nepříčí rozhodnutí v souladu s dostupnými poznatky lékařské vědy, i když byly jako stěžejní důkaz použity NCCN Guidelines.

51. Ad 5) Žalobce dále namítá, že žalovaná má nezákonné požadavky na indikaci protonové léčby.

52. V dané věci je pravdou, že žalobce předložil ve správním řízení stanovisko KOC, které doporučuje protonovou léčbu. Jak však soud vyslovil již v předchozím zrušujícím rozsudku, žalobce tímto splnil formální podmínku uvedenou v Příloze č. 1 k zákonu o veřejném zdravotním pojištění. Nicméně indikace ze strany KOC neznamená automatické schválení úhrady léčby. Jinými slovy je třeba rozlišovat dva důsledky stanoviska KOC. Za prvé jde o nezbytnou formální podmínku k úhradě protonové léčby z veřejného zdravotního pojištění. Za druhé jde o dokument, který přináší důležité poznatky při rozhodování o oprávněnosti úhrady léčby z veřejného zdravotního pojištění. Nejde však o stanovisko, kterým by byla žalovaná v tomto ohledu vázána. Důvody, které žalovanou vedly k rozhodnutí v rozporu se stanoviskem KOC, byly již přezkoumány výše.

53. Z napadeného rozhodnutí nevyplývá, že by žalovaná vyžadovala srovnávací plán protonové a fotonové radioterapie. Z formulací žalované pouze vyplývá, že stanovisko KOC, stanoviska Protonového centra, či obecně celá zdravotnická dokumentace neobsahují jakoukoliv konkrétní úvahu či srovnání účinků obou typů radioterapie v případě tohoto konkrétního pojištěnce (viz body 17, 18, 19 a 20 napadeného rozhodnutí). Z napadaného rozhodnutí vyplývá, že žalovaná obecně považuje fotonovou i protonovou radioterapii v případě karcinomu prostaty za postup lege artis (viz výše). Protonová radioterapie jako jediný postup lege artis musí být tedy v konkrétním případě odůvodněna nějakými konkrétními okolnostmi daného pacienta. Žalovaná proto ve zdravotnické dokumentaci hledala, proč by v případě žalobce fotonová radioterapie nebyla postupem lege artis a byla jím pouze protonová radioterapie. To však ve zdravotní dokumentaci nenašla. V tomto kontextu se tato vyjádření žalované zdají přiléhavá. Nelze z nich dovodit, že žalovaná by byla uspokojena pouze vypracováním srovnávacího plánu. V konkrétním případě by se například mohlo jednat o specifický zdravotní stav pacienta, který by fotonovou radioterapii z nějakých důvodů vylučoval, například z důvodu nutnosti co největšího snížení dávky ionizujícího záření.

54. K tomu dle soudu míří i výhrady žalované, že stanovisko KOC je obecné. Ty tak v tomto kontextu soud nepovažuje za nepřípadné. Žalovaná správně vyžaduje individualizaci indikace pouze protonové radioterapii na konkrétního pacienta. To je nakonec v souladu se zrušujícím rozsudkem, kde městský soud vyslovil, že § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění vyžaduje, aby byla hrazena péče, která odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce, tedy konkrétního pojištěnce, a je pro něj přiměřeně bezpečná.

55. Ad 6) Městský soud se zabýval i částí napadeného rozhodnutí, kde jsou srovnávány náklady protonové a fotonové léčby.

56. Ve zrušujícím rozsudku městský soud již uvedl, že samotná nákladovost léčby není primárním referenčním kritériem pro úhradu léčby z veřejného zdravotního pojištění. Finanční náročnost léčebného postupu může být relevantní až v případě, že jsou porovnávány dva lege artis postupy.

57. Takto dle soudu žalovaná v napadeném rozhodnutí postupovala. K porovnávání nákladovosti protonové a fotonové radioterapie přistoupila až poté, co dospěla k závěru, že oba dva postupy jsou u žalobce rovnocennými léčebnými postupy.

58. Samotný výpočet nákladovosti fotonové radioterapie v napadeném rozhodnutí soud považuje za zcela transparentní a přezkoumatelný. Žalobce proti jeho správnosti mohl tedy brojit. To však neučinil a omezil se na obecnou argumentaci, že nejde o individualizovaný plán pro konkrétní situaci žalobce.

59. Žalobce sám nerozporuje, že úvahy žalované o porovnání cen obou léčebných postupů jsou v obecné rovině správné. Vytýká jí však, že náklady fotonové léčby jsou odhadem. Nicméně dle soudu žalovaná nemohla postupovat jinak. Pokud nemá plán fotonové léčby žalobce, tak náklady fotonové léčby budou vždy odhadem. Plán fotonové léčby si přitom sama žalovaná obstarat nemůže. Nakonec žalobce sám na jiném místě žaloby argumentuje, že pořízení tohoto plánu mu přikázat nemůže. Zároveň dle soudu jde ze strany žalované o kvalifikovaný odhad, který má vypovídající hodnotu a může sloužit jako podklad k závěru o vyšší ceně protonové radioterapie.

60. I tato námitka je tedy nedůvodná.

61. Ad 7) Co se týče nevyřízení odvolání Protonového centra ze dne 20. 6. 2019, tak městský soud poznamenává, že šlo patrně o odvolání proti usnesení o přerušení řízení. Žalobce však především nijak nevysvětluje, jakým způsobem bylo zasaženo do jeho práv tím, že bylo údajně špatně posouzeno podání jiného subjektu. Pokud podání jiného subjektu mělo být posouzeno jinak, nemůže jít o porušení procesních práv žalobce.

62. V každém případě soud opakuje, co již vyslovil v předchozím zrušujícím rozsudku. Jestliže žalobce zpochybňuje správnost a zákonnost vydaného usnesení o přerušení řízení, připomíná soud, že podle konstantní judikatury (např. rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 30. 4. 2008. č. j. 3 As 64/2007 - 62) usnesení o přerušení řízení má povahu rozhodnutí procesního, tj. „podpůrného“. Jde o úkon správního orgánu, který svými účinky nepřesahuje rámec řízení vedeného před správním orgánem, tj. úkon, jímž se správní orgán nedotkl přímo těch práv účastníka, která zakládá hmotné právo, ale zasáhl jen do práv daných pro vlastní vedení řízení. Jde tedy o úkon, na který se vztahuje kompetenční výluka dle § 70 písm. c) soudního řízení správního.

63. Na rozhodnutí ve věci samé, může mít přerušení řízení vliv maximálně takový, že oddaluje rozhodnutí ve věci. Délka řízení však dle konstantní judikatury správních soudů není vadou, která by mohla mít za následek nezákonnost rozhodnutí. K nápravě nadměrné délky již ukončeného řízení jsou určeny jiné prostředky ochrany než správní žaloba.

64. I tato námitka je tedy nedůvodná.

65. Ad 8) Podle § 90 odst. 1 písm. c) správního řádu jestliže odvolací správní orgán dojde k závěru, že napadené rozhodnutí je v rozporu s právními předpisy nebo že je nesprávné, napadené rozhodnutí nebo jeho část změní; změnu nelze provést, pokud by tím některému z účastníků, jemuž je ukládána povinnost, hrozila újma z důvodu ztráty možnosti odvolat se; podle § 36 odst. 3 se postupuje, pouze pokud jde o podklady rozhodnutí nově pořízené odvolacím správním orgánem.

66. Z právě uvedeného ustanovení vyplývá, že odvolací správní orgán je oprávněn i změnit prvoinstanční rozhodnutí a za tímto účelem je oprávněn provést v odvolacím řízení potřebné důkazy a doplnit další nezbytné podklady. Nakonec odvolací správní orgán může vždy doplnit dokazování. Ve správním řízení se uplatní zásada jednotnosti řízení. Z důvodu zásady hospodárnosti řízení (§ 6 odst. 2 správního řádu) je naopak žádoucí, aby rušení rozhodnutí a vrácení věci odvolacím orgánem zpět na první stupeň bylo až krajní možností, jak řešit vady rozhodnutí prvního stupně zjištěné v odvolacím řízení (viz např. rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 10. 12. 2018, č. j. 6 As 286/2018-34).

67. Pokud právě uvedené platí pro změnu prvostupňového rozhodnutí, tím spíše to platí v situaci jako v nyní posuzovaném případě, kdy napadeným rozhodnutím bylo prvostupňové rozhodnutí potvrzeno.

68. Žalovaný v odvolacím řízení doplnil dokazování. To však bylo reakcí na námitky žalobce a na zrušující rozsudek městského soudu. Žalobce byl vyzván k seznámení se s podklady rozhodnutí dříve, než bylo napadené rozhodnutí vydáno. Žalobci byla dokonce prosloužena lhůta k vyjádření k obsahu spisu. Bylo mu tedy umožněno se s podklady rozhodnutí seznámit. V tomto ohledu nedošlo ke zkrácení procesních práv žalobce.

69. Ani tato námitka proto není důvodná.

V. Závěr a rozhodnutí o nákladech řízení

70. Městský soud tedy z výše uvedených důvodů neshledal žalobu důvodnou, a proto ji podle § 78 odst. 7 soudního řádu správního zamítl.

71. Městský soud vnímá, že žalobce klade rozhodnutí žalované velkou důležitost a jde pro něj o mimořádně citlivou oblast jeho zdraví. V dané věci však nejde o to, že by žalovaná odmítla žalobci uhradit léčbu jeho onemocnění. Z napadeného rozhodnutí pouze vyplývá, že žalovaná by žalobci uhradila léčbu jinou (fotonovou radioterapii), kterou považuje za léčbu lege artis a v souladu s § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ve správním řízení nebyl dle soudu prokázán opak, že by v případě žalobce fotonová radioterapie nebyla postupem lege artis.

72. Žalobce nebyl ve sporu úspěšný a žalovanému žádné účelně vynaložené náklady nad rámec jeho běžné činnosti nevznikly. Soud tedy ve druhém výroku rozsudku v souladu s § 60 soudního řádu správního rozhodl, že žádnému z účastníků se nepřiznává náhrada nákladů řízení.