č. j. 3Ad 24/2016 - 60

Rubrum

Městský soud v Praze rozhodl v senátě složeném z předsedkyně JUDr. Ludmily Sandnerové a soudkyň Mgr. Ivety Postulkové a JUDr. Jitky Hroudové ve věci žalobce: R. S., narozený dne X trvale bytem X adresa pro doručování X zastoupený advokátem JUDr. Václavem Veselým sídlem Gutova 3297/4, 100 00 Praha 10 proti žalované: Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky sídlem Orlická 4/2020, 130 00 Praha 3 o žalobě proti rozhodnutí Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky, ředitele Odboru zdravotní péče, Regionální pobočky Praha, ze dne 12. 10. 2016, č. j. VZP-16-03214997-S4G7, takto:

Výrok

I. V řízení se pokračuje.

II. Rozhodnutí žalované ze dne 12. 10. 2016, č. j. VZP-16-03214997-S4G7, se zrušuje a věc se vrací žalované k dalšímu řízení.

III. Žalovaná je povinna zaplatit žalobci náhradu nákladů řízení ve výši 15 342 Kč do jednoho měsíce od právní moci tohoto rozsudku k rukám jeho právního zástupce JUDr. Václava Veselého, advokáta.

Odůvodnění

1. Žalobou podanou u Městského soudu v Praze (dále též „městský soud“) dne 20. 10. 2016 se žalobce domáhá zrušení rozhodnutí Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky, ředitele Odboru zdravotní péče, Regionální pobočky Praha, pobočky pro Hl. město Prahu a Středočeský kraj (dále též „odvolací orgán“ či „žalovaná“) ze dne 12. 10. 2016, č. j. VZP-16-03214997-S4G7, jímž bylo potvrzeno rozhodnutí Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR, Regionální pobočky Praha, pobočky pro Hl. město Prahu a Středočeský kraj, oddělení kontroly a revize zdravotní péče (dále též „VZP“ či „prvostupňový orgán“) ze dne 2. 9. 2016, č. j. VZP-16-02752740-S4G7. Tímto rozhodnutím prvostupňový orgán zamítl žádost pojištěnce, nyní žalobce, o úhradu zdravotnického prostředku Sluchadlo závěsné digitální - NAIDA V UP Phonak (dále též „ZP naida“), z prostředků veřejného zdravotního pojištění podle § 16 zákona č. 48/ 1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění (dále též „ZVZP“).

2. Žalobní námitky lze rozdělit do pěti žalobních bodů:

3. V prvním žalobním bodu žalobce namítá, že napadené rozhodnutí je nezákonné, jelikož prvostupňový orgán nebyl věcně příslušným ve věci rozhodnout originálně. V předmětné věci již bylo rozhodnuto městským soudem rozsudkem ze dne 9. 3. 2016, č. j. 6 Ad 7/2012-88-96, jímž byl zrušen dopis ředitele oddělení kontroly VZP ze dne 6. 2. 2012 jako rozhodnutí odvolacího orgánu a věc byla žalované vrácena k dalšímu řízení. Podle žalobce měla žalovaná poté věc buď předat k vyřízení prvostupňovému orgánu (revizní lékařce), jež byl povinen postupovat pouze podle § 87 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád (dále též „správní řád“), autoremedurou vůči původnímu rozhodnutí, anebo věc projednat jako odvolací orgán za aplikace § 156 odst. 2 správního řádu a přitom šetřit práva pojištěnce nabytá v dobré víře (viz § 94 odst. 5 správního řádu) a nerozhodnout v jeho neprospěch. Na podporu uvedeného žalobce odkazuje na rozsudek Vrchního soudu v Praze ze dne 24. 11. 1995, sp. zn. 6 A 188/94. V daném případě však žalovaná předmětnou věc předala prvostupňovému orgánu, který znovu vydal prvostupňové rozhodnutí, aniž by bylo předcházející prvostupňové rozhodnutí zrušeno.

4. Ve druhém žalobním bodu žalobce uvádí, že žalovaná i prvostupňový orgán opakovaně nerespektovaly podle § 19 odst. 3 a § 20 odst. 1 správního řádu pokyn žalobce doručovat na adresu pro doručování uvedenou i v informačním systému evidence obyvatel. Tato vada řízení dle žalobce signalizuje, že revizní lékař (rozhodující v později vydaném prvostupňovém rozhodnutí, pozn. soudu) by mohl být odborně nezpůsobilým k vedení daného řízení. Pokud by pojištěnec, který v informačním systému evidence obyvatel má uvedenu adresu pro doručování, musel samostatným podáním v každém řízení žádat správní orgán, aby mu na adresu pro doručování doručoval, pak by ustanovení § 3 odst. 3 písm. g) a § 10 odst. 1 zákona č. 133/2000 Sb., o evidenci obyvatel a rodných číslech a o změně některých zákonů (zákon o evidenci obyvatel), ztratila racionální smysl.

5. Ve třetím žalobním bodu žalobce považuje napadené rozhodnutí za překvapivé, jelikož původním (prvním prvostupňovým) rozhodnutím revizní lékařky bylo žádosti pojištěnce zčásti vyhověno tím, že úhrada ZP naida byla schválena ve výši 5 100 Kč (rozdíl mezi pořizovací cenou ZP naida ve výši 14 780 Kč a schválenou úhradou ve výši 5 100 Kč schválen nebyl). Žalobce nemohl závěr druhého prvostupňového rozhodnutí předvídat, v řízení byl zbaven možnosti skutkově a právně argumentovat (viz rozsudky Nejvyššího soudu ze dne 27. 9. 2012, sp. zn. 30 Cdo 422/2012, či ze dne 28. 3. 2012, sp. zn. 23 Cdo 101/2012).

6. Žalobce upozorňuje na princip presumpce správnosti postupu správního orgánu a na předchozí procesní postup prvostupňového orgánu, jež vyústil ve vydání předchozího (prvního prvostupňového) rozhodnutí revizní lékařky. Žalobce namítá, že prvostupňový orgán před vydáním druhého prvostupňového rozhodnutí pojištěnce ani předepisujícího lékaře neseznámil s úvahami uvedenými na str. 3 a 4 rozhodnutí, nedal jim možnost odborně a právně argumentovat. Nadto podle žalobce (druhé) prvostupňové rozhodnutí mu mohlo otevřít možnost požadovat úhradu ZP naida ve výši 14 780 Kč po Foniatrické klinice Všeobecné fakultní nemocnice v Praze (dále též „Foniatrická klinika“) jako škodu podle § 2636, § 2643, § 2645 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník (dále též „OZ“) za užití § 3028 odst. 2 a § 3030 OZ, jelikož poskytovatel zdravotní péče měl možnost poskytnout pojištěnci zdravotní prostředek s plnou úhradou z veřejného zdravotního pojištění. Takový odkaz měl být ve výroku napadeného rozhodnutí, odvolací orgán se touto otázkou nijak nezabýval.

7. Ve čtvrtém žalobním bodu žalobce prvostupňové i odvolací rozhodnutí shledává za zmatečná, jelikož revizní lékař rozhodující v později vydaném prvostupňovém rozhodnutí má atestaci z oboru interního lékařství, nikoli z oboru audiologie a foniatrie, a předem závěry rozhodnutí neaproboval s lékařem s atestací z oboru audiologie a foniatrie. Žalobce k tomuto odkazuje na zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta.

8. V pátém žalobním bodu žalobce upozorňuje, že v rozhodnutích absentuje pořizovací cena ZP naida pro potřeby pojištěnce a jí odpovídající úhrada ze strany žalované, popř. vyhovění žádosti alespoň ve výši rozdílu mezi pořizovací cenou ZP naida s úhradou z veřejného zdravotního pojištění.

9. Žalovaná v písemném vyjádření k žalobě navrhuje žalobu zamítnout. K jednotlivým námitkám se vyjadřuje shodně jako v odůvodnění napadeného rozhodnutí.

10. Žalobce v replice ze dne 5. 1. 2017 nad rámec uplatněných námitek nesouhlasí s žalovanou, že si pořídil ZP naida bez souhlasu revizního lékaře VZP, jelikož k jeho vydání na Foniatrické klinice s částečnou úhradou ze strany pojištěnce došlo až poté, co byla žádanka schválená revizní lékařkou VZP vrácena na Foniatrickou kliniku. Podle žalobce v prvostupňovém rozhodnutí chybí i jméno konzultanta revizního lékaře z klinického pracoviště.

11. V duplice ze dne 21. 8. 2018 žalovaná připomíná, že je třeba postavit na jisto, zda úkon, jímž byla zamítnuta žádost žalobce o úhradu ZP naida z prostředků veřejného zdravotního pojištění je rozhodnutím ve smyslu § 65 odst. 1 zákona č. 150/2002 Sb., soudní řád správní (dále též „s. ř. s.“). Žalovaná trvá na zamítnutí žaloby a pro případ, že soud shledá, že rozhodnutí žalované není správním rozhodnutím ve smyslu uvedeného ustanovení, navrhuje žalobu odmítnout.

12. Městský soud přezkoumal žalobou napadené rozhodnutí v rozsahu uplatněných žalobních bodů, kterými je vázán (75 odst. 2 věta první s. ř. s.), vycházel přitom ze skutkového i právního stavu, který tu byl v době rozhodování správního orgánu (§ 75 odst. 1 s. ř. s.). O věci samé rozhodl bez nařízení jednání, byť jej žalovaná požadovala, jelikož k takovému postupu shledal splněné podmínky podle § 76 odst. 1 písm. c) s. ř. s., a žalobu shledal důvodnou.

13. Městský soud vycházel z této právní úpravy:

14. Podle § 16 odst. 1 ZVZP Příslušná zdravotní pojišťovna hradí ve výjimečných případech zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce.

15. Podle § 16 odst. 2 ZVZP S výjimkou případů, kdy hrozí nebezpečí z prodlení, je poskytnutí zdravotních služeb podle předchozího odstavce vázáno na předchozí souhlas revizního lékaře.

16. Podle § 68 odst. 1 správního řádu Rozhodnutí obsahuje výrokovou část, odůvodnění a poučení účastníků. Podle druhého odstavce tohoto ustanovení Ve výrokové části se uvede řešení otázky, která je předmětem řízení, právní ustanovení, podle nichž bylo rozhodováno, a označení účastníků podle § 27 odst.

1. Účastníci, kteří jsou fyzickými osobami, se označují údaji umožňujícími jejich identifikaci (§ 18 odst. 2); účastníci, kteří jsou právnickými osobami, se označují názvem a sídlem. Ve výrokové části se uvede lhůta ke splnění ukládané povinnosti, popřípadě též jiné údaje potřebné k jejímu řádnému splnění a výrok o vyloučení odkladného účinku odvolání (§ 85 odst. 2). Výroková část rozhodnutí může obsahovat jeden nebo více výroků; výrok může obsahovat vedlejší ustanovení. Podle třetího odstavce tohoto ustanovení V odůvodnění se uvedou důvody výroku nebo výroků rozhodnutí, podklady pro jeho vydání, úvahy, kterými se správní orgán řídil při jejich hodnocení a při výkladu právních předpisů, a informace o tom, jak se správní orgán vypořádal s návrhy a námitkami účastníků a s jejich vyjádřením k podkladům rozhodnutí. Podle čtvrtého odstavce tohoto ustanovení Odůvodnění rozhodnutí není třeba, jestliže správní orgán prvního stupně všem účastníkům v plném rozsahu vyhoví. Podle pátého odstavce tohoto ustanovení V poučení se uvede, zda je možné proti rozhodnutí podat odvolání, v jaké lhůtě je možno tak učinit, od kterého dne se tato lhůta počítá, který správní orgán o odvolání rozhoduje a u kterého správního orgánu se odvolání podává.

17. Podle § 89 odst. 2 správního řádu Odvolací správní orgán přezkoumává soulad napadeného rozhodnutí a řízení, které vydání rozhodnutí předcházelo, s právními předpisy. Správnost napadeného rozhodnutí přezkoumává jen v rozsahu námitek uvedených v odvolání, jinak jen tehdy, vyžaduje-li to veřejný zájem. K vadám řízení, o nichž nelze mít důvodně za to, že mohly mít vliv na soulad napadeného rozhodnutí s právními předpisy, popřípadě na jeho správnost, se nepřihlíží; tímto ustanovením není dotčeno právo na náhradu škody způsobené nesprávným úředním postupem.

18. Podle § 90 odst. 1 správního řádu Jestliže odvolací správní orgán dojde k závěru, že napadené rozhodnutí je v rozporu s právními předpisy nebo že je nesprávné, a) napadené rozhodnutí nebo jeho část zruší a řízení zastaví, b) napadené rozhodnutí nebo jeho část zruší a věc vrátí k novému projednání správnímu orgánu, který rozhodnutí vydal; v odůvodnění tohoto rozhodnutí vysloví odvolací správní orgán právní názor, jímž je správní orgán, který napadené rozhodnutí vydal, při novém projednání věci vázán; proti novému rozhodnutí lze podat odvolání, anebo c) napadené rozhodnutí nebo jeho část změní; změnu nelze provést, pokud by tím některému z účastníků, jemuž je ukládána povinnost, hrozila újma z důvodu ztráty možnosti odvolat se; podle § 36 odst. 3 se postupuje, pouze pokud jde o podklady rozhodnutí nově pořízené odvolacím správním orgánem; je-li to zapotřebí k odstranění vad odůvodnění, změní odvolací správní orgán rozhodnutí v části odůvodnění; odvolací správní orgán nemůže svým rozhodnutím změnit rozhodnutí orgánu územního samosprávného celku vydané v samostatné působnosti.

19. Dne 8. 7. 2019 městský soud usnesením č. j. 3 Ad 24/2016-54, na návrh žalované řízení přerušil, jelikož rozšířenému senátu Nejvyššího správního soudu byla usnesením ze dne 27. 2. 2019, č. j. 3 Ads 166/2018-49, postoupena věc, jejímž předmětem je řešení otázky týkající se postupu zdravotní pojišťovny při hrazení zdravotních služeb podle § 16 ZVZP. Vzhledem k tomu, že v uvedené věci bylo již dne 22. 10. 2019 vydáno rozhodnutí č. j. 3 Ads 166/2018-68, městský soud rozhodl pod výrokem I. tohoto rozsudku o pokračování v řízení.

20. Při posouzení právě projednávané věci vycházel městský soud z obsahu správního spisu, který mu byl doručen prostřednictvím jednotlivých příloh do datové schránky. Z takto předloženého správního spisu vyplývají následující skutečnosti:

21. Nedatovaným formulářem s názvem „ŽÁDANKA O ZVÝŠENÍ ÚHRADY výkonu-léčiva-PZT- ostatní“, se zatržením slova „PZT“, č. schválení 6401N11, vystaveným ošetřujícím lékařem Foniatrické kliniky, lékař žádá „o plnou úhradu pro pacienta s úplnou hluchotou vlevo a prakticky hluchotou vpravo. Se sluchadlem vpravo dosahuje lepšího efektu, než je běžné po kochleární implantaci (byla zvažována), pro tuto vadu sluchu není Naida V. UP nadstandardní sluchadlo, ale dle testování jediným možným poskytnout takový efekt“. Na shodnou žádanku pod uvedený text připsala revizní lékařka VZP bez uvedení data stanovisko: „Nepovoluji plnou úhradu ZP, nejsou naplněny podmínky pro úhradu z veřejného zdravotního pojištění. Pozn.: Platná metodika připouští výjimku plné úhrady sluchadel jen do 18-ti let věku pojištěnce“. Proti stanovisku revizní lékařky podal pojištěnec stížnost (stížnost není součástí správního spisu, lze ji dovodit z bodu 9. rozsudku městského soudu ze dne 9. 3. 2016, č. j. 6 Ad 7/2012-88-96, pozn. soudu). Na stížnost pojištěnce reagovala žalovaná dopisem ze dne 6. 2. 2012, jež byl předmětem vlastního přezkumu v rozsudku městského soudu ze dne 9. 3. 2016, č. j. 6 Ad 7/2012-88.

22. Městský soud rozsudkem ze dne 9. 3. 2016, č. j. 6 Ad 7/2012-88 zrušil rozhodnutí žalované ze dne 6. 2. 2012, bez čísla jednacího, označené jako dopis (přípis) ředitele Oddělení kontroly VZP ČR, a věc vrátil žalované k dalšímu řízení. Ve zrušujícím rozsudku městský soud dovodil, že tento dopis je rozhodnutím podle § 65 s. ř. s. Ustanovení § 16 ZVZP lze aplikovat v případech, kdy zdravotnický prostředek zdravotní pojišťovnou hrazen není, a rovněž i v případech, kdy je zdravotnický prostředek hrazen jen zčásti, což znamená, že zdravotní péče uvedená v Příloze č. 1 k ZVZP i v Příloze č. 3, oddíl C, může být na základě § 16 ZVZP hrazena. Městský soud též uvedl, že případné zamítavé rozhodnutí podle § 16 ZVZP musí obsahovat informaci o tom, které srovnatelné zdravotnické prostředky připadají u žalobce do úvahy, jaký je zdravotní stav žalobce, zda jsou s ohledem na zdravotní stav žalobce jiné zdravotnické prostředky vhodné, proč konkrétní zdravotnický prostředek vhodným není a který konkrétní zdravotnický prostředek by vhodným či dostačujícím byl a je nutné zhodnotit zdravotní stav žalobce, aby bylo přezkoumatelně možné uvést, proč právě konkrétní zdravotnická pomůcka je s ohledem na tento stav vhodná.

23. Správní spis předložený soudu žalovanou neobsahuje žádné písemnosti, z nichž by bylo seznatelné, z jakých konkrétních důvodů se posuzovaná věc dostala do dispozice prvostupňového orgánu a s jakým pokynem odvolacího orgánu.

24. Po vydání zrušujícího rozsudku městským soudem obsahuje správní spis usnesení prvostupňového orgánu ze dne 22. 6. 2016, jímž tento orgán přerušil řízení a současně vyzval pojištěnce k odstranění vad žádosti doložením podrobného audiologického vyšetření s údaji o rozsahu ztráty jeho sluchu.

25. Pojištěnec (nyní žalobce) na uvedenou výzvu reagoval podáním ze dne 30. 6. 2016, v němž se odvolává proti přerušení řízení, současně k odvolání připojil lékařskou zprávu z ORL ze dne 17. 3. 2011 s audiologickým vyšetřením. Podle této lékařské zprávy z ambulance ORL - dospělé Fakultní Thomayerovy nemocnice je žalobce pacientem s dlouhodobou anamnézou poruchy sluchu oboustranně, se závěrem audio - vlevo surdita, vpravo těžko upotřebitelné zbytky sluchu (surditas I. sin., hypacusis perc. I. dx.), s doporučením zvážení event. sluchadel.

26. Rozhodnutím odvolacího orgánu ze dne 19. 7. 2016 bylo usnesení o přerušení řízení ze dne 22. 6. 2016 zrušeno s odůvodněním, že prvostupňový orgán měl lékařskou zprávu vyžádat od ošetřujícího lékaře.

27. Dne 10. 8. 2016 prvostupňový orgán vyzval ošetřujícího lékaře pojištěnce, aby doložil podrobné audiologické vyšetření s údaji o rozsahu ztráty sluchu pojištěnce. Ošetřující lékař zaslal prvostupňovému orgánu zprávu Foniatrické kliniky ze dne 15. 8. 2016, v níž uvádí, že tónová a slovní audiometrie bez sluchadla a se sluchadlem byla součástí žádosti o zvýšení úhrady reviznímu lékaři, a zasílá „kopie audiogramů a tympanometrie ze dne 9. 8. 2011. Ve dnech 15. 9. a 31. 10. 2011 byla prováděna nastavování parametrů sluchadel a další úpravy (gain, komprese, programy …) nastavených sluchadel typů s měřením prahů sluchu pomocí sluchadla in situ. Celkově zkoušena sluchadla Interton Elipse SP, Siemens Nitro 300 SP, Widex Bravissimo 38, Phonak Naida III UP a Naida V UP, které i zapůjčeno na několik dnů domů. Výsledný efekt zdokumentován ve výsledku vyšetření Slovní audiometrie 8.11.2011“ se závěrem diagnózy: H903 percepční (sensorineurální) nedoslýchavost, ztráta sluchu oboustranná. Připojeno měření a audiogram.

28. Dne 2. 9. 2016 vydal prvostupňový orgán rozhodnutí, v jehož odůvodnění uvádí, že z doložené dokumentace vyplývá, že ošetřující lékař vyzkoušel u pojištěnce pouze sluchadla, která jsou s doplatkem pojištěnce, přestože ve skupině sluchadel pro těžký typ nedoslýchavosti (nad 90 db) jsou sluchadla plně hrazená. Tato sluchadla jsou srovnatelná i výkonem a shledává za naplněnou dikci § 13 odst. 1 ZVZP, podle které je hrazena taková zdravotní péče, která zlepší zdravotní stav pojištěnce. Jde např. o sluchadla Interton SA 70-D, kód 0161324, Interton SA 70, kód 0161325, Intuis SP DIR, kód 0041656, TURN 95 BELTONE, kód 0168355, anebo Phonak OK PLUS UP, kód 0168422, a konstatuje, že z provedených vyšetření (audiometrie, slovní audiometrie) nevyplývá nezbytnost indikace pouze sluchadel částečně hrazených, respektive nevyplývá nepoužitelnost sluchadel plně hrazených. Úhrada léčby podle § 16 ZVZP je možná, pokud neexistuje jiná možnost léčby pojištěnce. V daném případě nebyla ošetřujícím lékařem doložena nepoužitelnost sluchadel plně hrazených. Znamená to, že pojištěnec může využít jiných sluchadel, jako jsou Interton SA 70-D, Interton SA 70, Intuis SP DIR, TURN 95 BELTONE, či Phonak OK PLUS UP. Tato sluchadla jsou srovnatelná výkonem s vyzkoušenými sluchadly, jsou ze stejné skupiny sluchadel určených pro velmi těžkou nedoslýchavost. Žádaný ZP naida proto není jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce. Výše uvedená sluchadla jsou pro pojištěnce použitelná, neboť jeho zdravotní stav odpovídá podle audiogramu nedoslýchavosti těžké až velmi těžké, pro kterou jsou určena sluchadla ve skupině pro ztráty až do 120 dB, jež jsou hrazena podle § 15 odst. 11 ZVZP, Přílohy 3, oddílu C, max. 5 100 Kč za 1 ks. U každého pojištěnce je třeba zajistit subjektivní vyzkoušení sluchadla stejné kategorie nejméně od třech výrobců uvedených v Úhradovém katalogu. Pojištěnci je nutné nabídnout z každé kategorie sluchadlo bez doplatku, hrazené plně VZP. Pokud bude předepsáno sluchadlo s doplatkem, musí tak být učiněno pouze po dohodě s pojištěncem. Nebyly proto splněny podmínky § 16 ZVZP.

29. Odvolání pojištěnce proti prvostupňovému rozhodnutí zamítl odvolací orgán napadeným rozhodnutím. V odůvodnění uvedl, že v době podání žádosti ze dne 13. 12. 2011 nebylo rozhodováno v režimu správního řízení podle správního řádu. Tato povinnost byla dovozena až v rozsudku Nejvyššího správního soudu ze dne 30. 9. 2013, č. j. 4 Ads 134/2012-50. Před tímto datem o žádostech pojištěnců rozhodoval revizní lékař formou vyjádření na „žádanku“. Tomu tak bylo i v případě žalobce, jemuž revizní lékařka vydala stanovisko na žádanku. Proti stanovisku podal žalobce stížnost, o níž rozhodla žalovaná dopisem ze dne 6. 2. 2012 tak, že úhrada ZP naida byla odmítnuta. Městský soud v rozsudku ze dne 9. 3. 2016, č. j. 6 Ad 7/2012-88-96, rozhodl, že dopis žalované je rozhodnutím podle § 65 s. ř. s. a věc vrátil žalované k dalšímu řízení. Prvostupňový správní orgán žádost žalobce zamítl ve správním řízení postupem podle § 101 písm. d) a § 102 odst. 1 správního řádu.

30. Žalovaná dále uvedla, že po zrušení rozhodnutí rozsudkem městského soudu ze dne 9. 3. 2016, č. j. 6 Ad 7/2012-88-96 byla povinna postupovat podle § 101 a 102 správního řádu a provést nové řízení a vydat rozhodnutí, včetně zjištění stavu věci, o němž nejsou důvodné pochybnosti. VZP jako správní orgán I. stupně měla proto možnost se odchýlit od původního vyjádření revizní lékařky, měla povinnost posoudit celou věc znovu ve světle závěrů zrušujícího rozsudku městského soudu. V daném případě si žalobce sám zakoupil ZP naida, aniž by vyzkoušel všechny plně hrazené alternativy vyjmenované revizním lékařem v napadeném rozhodnutí, proto nemůže požadovat jeho mimořádnou úhradu. Postup žalované nemůže být pro žalobce překvapivým, ze závěrů zrušujícího rozsudku městského soudu bylo možné dovodit, jakými korektivy se žalovaná má ve svém rozhodování řídit. Novým rozhodnutím žalovaná posoudila naplnění podmínek § 16 ZVZP a vyjmenovala alternativní zdravotnické prostředky plně hrazené z veřejného zdravotního pojištění, jež mohl pojištěnec s ohledem na svůj zdravotní stav použít. V dané věci medicínskou dokumentaci poskytnutou ošetřujícím lékařem pojištěnce konzultoval revizní lékař se specialistou z oboru audiologie a foniatrie, který působí u žalované. Žalovaná dále uvedla, že z prostředků veřejného zdravotního pojištění se pojištěncům hradí primárně zdravotnické prostředky pojišťovnou plně hrazené, což vyplývá i ze stanoviska k § 16 ZVZP zveřejněného ve Věstníku č. 7 Ministerstva zdravotnictví ČR z července 2005. V posuzovaném případě pojištěnec mohl užít jiných sluchadel (Interton SA 70-D, kód 0161324, nebo Interton SA 70, kód 0161325, nebo Intuis SP DIR, kód 0041656, nebo TURN 95 BELTONE, kód 0168355, anebo Phonak OK PLUS UP, kód 0168422). Požadovaný ZP naida není proto jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce, nemůže mu být proto uhrazen ani částečně, protože před jeho zakoupením pojištěnec nevyzkoušel zdravotní prostředek plně hrazený z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Ošetřující lékař měl povinnost pojištěnci nabídnout všechny hrazené alternativy sluchadel. Pokud by žádná z alternativ nebyla vzhledem ke zdravotnímu stavu pojištěnce vhodná, poté by bylo možné uvažovat o nasazení částečně hrazeného zdravotnického prostředku. Tento postup nebyl ze strany ošetřujícího lékaře dodržen, tudíž nebylo možné pojištěnci v jeho žádosti o výjimečnou úhradu ZP naida vyhovět.

31. Městský soud posoudil věc takto:

32. Soud v tomto řízení v rámci uplatněných žalobních bodů nutně musel dbát, při respektování zásady legitimního očekávání a předvídatelnosti rozhodnutí, zda v následně probíhajícím řízení byl respektován v úplnosti závěr (právní názor) vyjádřený v rozsudku městského soudu, který předcházel vydání druhého prvostupňového i napadeného rozhodnutí, neboť jím soud správní orgány v dalším postupu zavázal.

33. Jak uvedl městský soud pod bodem 12. předchozího rozsudku: „Před samotným věcným rozborem právní problematiky soud nejprve uvádí, že napadený přípis (dopis) žalované hodnotí jako rozhodnutí způsobilé soudního přezkumu podle ust. § 65 odst. 1 s.ř.s. V této souvislosti soud poukazuje na žalobcem přiléhavě zmíněné rozhodnutí rozšířeného senátu Nejvyššího správního soudu ze dne 23.3.2005, čj. 6 A 25/2002-42, které shrnuje teoretickou i judikaturní praxi při přezkumu takových rozhodnutí. Soud s tímto rozhodnutím souhlasí a na souzenou věc z něho vychází – při hodnocení, zda je možné přezkoumávat rozhodnutí ve správním soudnictví, není podstatné, zda takové rozhodnutí je tímto způsobem formálně vyhotoveno a tak označeno. Koncepce soudního přezkumu správního rozhodnutí podle ust. § 65 odst. 1 s.ř.s. vychází z toho, že se musí vždy zkoumat naplnění materiálních znaků takového aktu (či spíše přesněji úkonu). V souladu s teorií a judikaturou uvedenou v tomto usnesení rozšířeného senátu Nejvyššího správního soudu v této souzené věci považuje soud sdělení (dopis, přípis) žalované, jíž projednala stížnost žalobce proti stanovisku revizního lékaře zdravotní pojišťovny, za rozhodnutí v materiálním smyslu slova (a tedy naplňující definici rozhodnutí podle ust. § 65 odst. 1 s.ř.s.), neboť tímto přípisem v reálné rovině zamítla žádost žalobce o poskytnutí úhrady zdravotnické pomůcky, což je postup, který zasahuje do právní sféry žalobce a upravuje práva a povinnosti.“ Dále se městský soud vyjádřil v bodu 33. zrušujícího rozsudku k dalším námitkám tak, že „Pokud žalobce uváděl, že rozhodnutí žalované a rozhodnutí revizní lékařky se v odůvodnění nekryjí, pak soud uvádí, že obě dvě rozhodnutí je nutné hodnotit jako celek, a pokud žalovaný doplnil argumentaci, která nebyla obsahem z povahy věci pouze stručného rozhodnutí revizní lékařky, nejedná se o žádnou vadu řízení.“ Z uvedené citace předchozího rozsudku vyplývá, že „Dopis“ žalované shledal soud rozhodnutím odvolacího orgánu a „stanovisko“ revizní lékařky shledal rozhodnutím prvostupňového orgánu. Městský soud „Dopis“ žalované jako rozhodnutí odvolacího orgánu zrušil a současně věc žalované vrátil k dalšímu řízení. Soud postupoval podle ust. § 78 odst. 1 a 4 s. ř. s., přičemž nevyužil ust. § 78 odst. 3 s. ř. s., nastala tak situace, že stanovisko revizní lékařky jako prvostupňové rozhodnutí zrušeno soudem v předchozím rozsudku nebylo a od této skutečnosti bylo třeba odvinout následující postup.

34. V posuzované věci ze správního spisu vyplývá, že „stanovisko“ revizní lékařky připsané na žádance pod žádostí ošetřujícího lékaře o zvýšení úhrady „PZT“ existuje, nebylo zrušeno a vyplývá z něj, že rozhodující revizní lékařka nesouhlasí s úhradou v plné výši. Z „Dopisu“ žalované jako rozhodnutí odvolacího orgánu, který byl zrušen městským soudem, je zřejmé, že VZP nemůže v daném případě souhlasit s úhradou přesahující částku 5 100 Kč. Ze spisu nevyplývá, že by (v pořadí první) prvostupňové rozhodnutí bylo postupem podle správního řádu zrušeno. Přitom je patrno z vyjádření žalované ve druhém odstavci na str. 4, že žalovaná si je vědoma, že městský soud ve zrušujícím rozsudku „Dopis“ shledal za rozhodnutí podle § 65 s. ř. s., existenci (prvního) prvostupňového rozhodnutí žalovaná zcela opomíjí. Podle městského soudu za rozhodnutí (i podle shora citovaného zrušujícího rozsudku městského soudu) prvoinstančního orgánu měla žalovaná považovat nejen v pořadí druhé, ale i v pořadí první stanovisko revizní lékařky (byť nemá náležitosti správního rozhodnutí po formální stránce ve smyslu § 68 správního řádu), a takto k němu přistoupit.

35. Předložený správní spis neobsahuje žádnou písemnost žalované, na jejímž základě by žalovaná postupovala podle § 90 odst. 1 písm. b) správního řádu poté, co jí spis byl vrácen soudem. Odvolací orgán pochybil, když nevěnoval pozornost existenci stanoviska revizní lékařky, jež lze stále považovat svou povahou v materiálním slova smyslu za prvostupňové rozhodnutí, a umožnil za dané situace i vydání prvostupňového rozhodnutí ze dne 2. 9. 2016, v pořadí druhého.

36. Žalovaná takový postup odůvodňuje tím, že v době doručení žádosti žalobce nerozhodovala podle správního řádu, a proto revizní lékařka uvedla své stanovisko pod žalobcovu žádost.

37. Soud se s touto argumentací neztotožňuje, jelikož poté, co žalovaná seznala (obdržela) zrušující rozsudek městského soudu (v němž bylo odkázáno na judikaturu, podle níž má žalovaná postupovat podle správního řádu a v dané věci jím bylo zrušeno odvolací rozhodnutí), byla povinna postupovat podle ustanovení správního řádu, jež upravuje postup odvolacího orgánu a uvádí možnosti jak postupovat.

38. Již Nejvyšší správní soud v rozsudku ze dne 22. 7. 2008, č. j. 2 As 20/2008-73, se zabýval otázkou, zda změnou rozhodnutí podle § 90 odst. 1 písm. c) správního řádu je možné doplnit absentující výrok rozhodnutí správního orgánu prvého stupně. Tím, že správní řízení tvoří v zásadě jeden celek od jeho zahájení až do právní moci konečného rozhodnutí, v zásadě není vyloučeno, aby odvolací správní orgán napravil vady řízení před správním orgánem prvého stupně, stejně jako rozhodnutí v něm vydaného. Při změně rozhodnutí pak platí obě rozhodnutí společně (tvoří fakticky jeden celek), a to v mezích provedených změn. Změna rozhodnutí ale spočívá výhradně ve změně výroku, protože pouze výrok je závaznou a vykonatelnou částí správního aktu, kterou se přiznává účastníkům řízení určité právo nebo se mu stanoví určitá povinnost, popř. se závazně deklaruje, že zde určité právo nebo povinnost je, či není. Změna výroku navíc musí být podepřena vyložením důkazního a právního stavu a z nich vyplývajících odlišností mezi důvody rozhodnutí správního orgánu prvního a druhého stupně. Za situace, kdy prvostupňové rozhodnutí v odvolacím řízení neobstojí, je třeba zvážit, zda povaha věci připouští jeho změnu, či zda není namístě jeho zrušení a vrácení věci správnímu orgánu prvního stupně k nápravě vad.

39. Vzhledem k tomu, že žalovaná svým postupem připustila existenci dvou prvoinstančních rozhodnutí se dvěma různými „výroky“, podstatným způsobem porušila ustanovení o řízení před správním orgánem, jež mohlo mít za následek nezákonné rozhodnutí o věci samé.

40. Městský soud shledal proto žalobu důvodnou a podle § 76 odst. 1 písm. c) s. ř. s. zrušil napadené rozhodnutí pro vady řízení bez jednání, což vylučuje možnost věcného posouzení žalobních bodů.

41. Městský soud pro úplnost považuje za nutné reagovat na upozornění žalované, aby bylo postaveno na jisto, zda rozhodnutí žalované podléhá režimu podle § 65 odst. 1 s. ř. s. Uvedenou otázkou se v dané věci zabýval městský soud již ve zrušujícím rozsudku (viz výše), přičemž nyní rozhodující senát neshledal důvod se od jeho závěrů odchýlit.

42. Protože žalobu shledal soud důvodnou, napadené rozhodnutí na základě shora citovaného zákonného ustanovení zrušil a věc vrátil žalované k dalšímu řízení podle § 78 odst. 4 s. ř. s.

43. V dalším řízení je žalovaná povinna se vypořádat se dvěma různými a současně vedle sebe existujícími prvostupňovými rozhodnutími, přičemž později vydané rozhodnutí není v souladu s původním nezrušeným prvostupňovým rozhodnutím, z jehož obsahu vyplývá, že úhrada ZP naida byla částečně přiznaná. Poté, co se žalovaná s touto otázkou vypořádá, ve věci meritorně rozhodne a v rozhodnutí se neopomene zabývat i obranou žalobce obsaženou v žalobních námitkách.

44. Právním názorem, který vyslovil městský soud ve zrušujícím rozsudku, je v dalším řízení správní orgán vázán (§ 78 odst. 4 s. ř. s.).

45. O nákladech řízení soud rozhodl podle § 60 odst. 1 s. ř. s. a úspěšnému žalobci přiznal právo na náhradu nákladů řízení, které jsou tvořeny zaplaceným soudním poplatkem ve výši 3 000 Kč a náklady právního zastoupení za tři úkony právní služby (převzetí a příprava zastoupení, podání žaloby, replika), přičemž sazba odměny za jeden úkon právní služby činí podle advokátního tarifu – vyhlášky č. 177/1996 Sb., částku 3 100 Kč [§ 7, § 9 odst. 4 písm. d), § 11 odst. 1 písm. a), d), g) cit. vyhlášky v rozhodném znění], tj. 3 x 3 100 Kč, tři paušální částky ve výši 300 Kč (§ 13 odst. 3 cit. vyhlášky v rozhodném znění), tj. 3 x 300 Kč a DPH ve výši 2.142 Kč. Celková výše nákladů, které žalobci v tomto řízení vznikly, činí 15 342 Kč. Soud proto uložil žalovanému povinnost zaplatit žalobci náhradu nákladů řízení v této výši ve stanovené lhůtě k rukám právního zástupce žalobce JUDr. Václava Veselého, advokáta.