11 CO 310/2019

Plný text

Krajský soud v Ostravě rozhodl v senátě složeném z předsedkyně senátu JUDr. Jany Palkovské a soudkyň JUDr. Zuzany Ihnátové a JUDr. Evy Placzkové ve věci žalobce: osobní údaje žalobce bytem adresa zastoupený advokátem titul jméno příjmení sídlem adresa proti žalované: osobní údaje žalované sídlem adresa za účasti vedlejšího účastníka: osobní údaje vedlejšího účastníka sídlem adresa o náhradu škody k odvolání žalobce proti rozsudku Okresního soudu v Karviné č. j. 20 C 260/2013-496 ze dne 29. 7. 2019

I. Rozsudek okresního soudu se potvrzuje.

II. Účastníci a vedlejší účastník nemají právo na náhradu nákladů odvolacího řízení.

III. Stát nemá právo na náhradu nákladů odvolacího řízení.

1. Napadeným rozsudkem soud prvního stupně zamítl žalobu, kterou se žalobce domáhal po žalované zaplacení částky 3.034.389 Kč spolu s úrokem z prodlení (odstavec I. výroku), rozhodl o náhradě nákladů řízení (odstavec II. a III. výroku).

2. Proti rozsudku podal včasné odvolání žalobce. Namítal, že okresní soud neumožnil právnímu zástupci žalobce položit požadované otázky znalci, a to při probíhající videokonferenci. Následně zástupce žalobce zaslal soudu písemné vyjádření ve věci samé včetně formulovaných dotazů, které u jednání dne 4. 4. 2019 nebyly [titul] [příjmení] zodpovězeny, nalézací soud však tyto otázky znaleckému ústavu vůbec nezaslal, neboť je považoval za nadbytečné. Tak obešel žalobcovo právo na zodpovězení zásadních otázek medicínského charakteru významných k posouzení postupu žalované při léčebném postupu žalobce. Výše uvedeným nesprávným procesním postupem bylo porušeno právo žalobce na spravedlivý soudní proces a porušena zásada rovnosti účastníků řízení. Žalobce nesouhlasil s tím, že znalecký ústav nemusel přibírat znalce z oboru cévní chirurgie, neboť cévní postižení bylo způsobeno komplikací ortopedického zákroku, ortoped zařídil ošetření i léčbu a na cévním systému nenastaly žádné následky. Z protokolu ze dne 4. 4. 2019 však vyplývá, že [titul] [příjmení] se vyjadřuje k výsledkům cévního vyšetření žalobce, a to při odpovědi na otázku společného posudku [titul] [příjmení] a [titul] [jméno] – cévního chirurga, ačkoliv k tomu není [titul] [příjmení] ani další členové komise odborně kompetentní. Žalobce trvá na tom, že projednávaná problematika patří právě do oboru cévní chirurgie a ani internista, neurolog a ortoped se nemohou kvalifikovaně vyjadřovat k problematice pseudoaneurysmatu, tedy pseudovýdutě. Žalobce proto nerozumí postupu soudu, který považoval v prvotní fázi dokazování za nutné ustanovit znalce z oboru cévní chirurgie, ale následně konstatuje, že znalec z oboru chirurgie je nadbytečný, protože žalovaný nedisponuje chirurgickým pracovištěm. Výše uvedená skutečnost však nemůže jít k tíži žalobce. Znalecký posudek znaleckého ústavu je posudkem revizním ke společnému posudku [titul] [příjmení], [titul] [jméno] a [titul] [příjmení] a má tedy revidovat mimo jiné i závěry cévního chirurga, k tomu však není žádný člen komise odborně způsobilý. Žalobce dále vytýkal okresnímu soudu, že odmítl provést výslechy znalců, kteří zpracovali posudek ze dne [datum] ([titul] [jméno], [titul] [příjmení] a [titul] [příjmení]), ačkoliv se jedná o standardní posudek znaleckého ústavu [název znaleckého ústavu] [anonymizována dvě slova] [ulice] [anonymizováno] [obec], přičemž odbornost zpracovatelů tohoto posudku je na rozdíl od zpracovatelů posudku [název znaleckého ústavu] nezpochybnitelná. V řízení byly dosud zpracovány 4 znalecké posudky, z toho 3 se závěrem, že postup žalovaného v pooperační léčbě byl non lege artis. Je proto zarážející, že okresní soud tento fakt ignoruje a nekriticky přebírá pouze závěry [název znaleckého ústavu], a to s doslovnými citacemi [titul] [příjmení]. Žalobcův zdravotní stav je v důsledku pochybení žalovaného již několik let velmi špatný, a proto je pochopitelné, že činí vše pro to, aby prokázal odpovědnost žalovaného za újmu na jeho zdraví.

3. Odvolací soud přezkoumal napadené rozhodnutí a řízení předcházející jeho vydání a dospěl k závěru (po doplnění dokazování), že odvolání není důvodné.

4. Z obsahu spisu se podává, že žalobou ze dne 2. 8. 2013 se žalobce domáhá po žalované zaplacení náhrady škody ve výši po další změně žaloby celkem 3.034.389 Kč. Svůj nárok dovozuje z pochybení žalované a postupu non lege artis při operaci – totální endoprotéza levé kyčle. Po provedené operaci se vyskytly komplikace, žalovaná však neprovedla revizní operaci, v operovaném místě vznikl přetlak způsobený objemným hematomem a krvácením a způsobil nenávratné škody. Žalobce je v současné době invalidní III. stupně, trpí permanentními bolestmi v operovaném místě, vede nekvalitní život, musí mít trvale průvodce, poněvadž není schopen pohybovat se samostatně, život žalobce se tímto radikálně změnil. Dle názoru ošetřujících lékařů je jeho zdravotní stav již neměnný. Postup non lege artis spatřuje žalobce v tom, že žalovaný neprovedl revizní operaci, když se po první operaci vyskytly u žalobce komplikace v podobě rozvoje hematomu a výrazné krevní ztráty v důsledku velkého náhlého prosaku operované rány, kdy musela být žalobci opakovaně dodávána krev a krevní plazma, to vše spojeno s prudkými pooperačními bolestmi v oblasti operované levé dolní končetiny. Pokud by však byla provedena revize, tj. bez zbytečného odkladu nová operace, došlo by k zastavení krvácení a nenastaly by následné zdravotní problémy žalobce. Vzniklá škoda představuje ušlý výdělek žalobce po dobu trvání pracovní neschopnosti od 4. 8. 2011 do 29. 2. 2012 (tj. částka ve výši 347.091 Kč) a ušlý výdělek žalobce po přiznání invalidity III. stupně od [datum] do [datum] (tj. částka ve výši 793.350 Kč). Dle žalobce se totální endoprotéza levé kyčle řadí mezi běžné operace prováděné dnes a denně. Po takové operaci žijí pacienti bez jakýchkoliv následků a zdravotních problémů a naopak dochází ke zlepšení kvality jejich života. V důsledku postupu žalovaného non lege artis je žalobce v současné době invalidní III. stupně a trpí neustálými bolestmi. Do doby provedení operace vedl aktivní sportovní život, od roku 1977 pracoval jako masér fotbalové klubu a od roku 1994 jako masér hokejového klubu. Škoda vzniklá žalobci má bezprostřední příčinu v jednání žalované non lege artis. Pokud by došlo k revizní operaci, žalobce by v současné době mohl vést normální život bez zdravotních obtíží shora popsaných. Pracovní neschopnost žalobce trvala od 4. 8. 2011 do 29. 2. 2012, dále žalobce na č. l. 62 vyčíslil výši poskytovaných nemocenských dávek, svého průměrného měsíčního výdělku před zdravotním poškozením, způsob výpočtu ušlého výdělku po dobu trvání pracovní neschopnosti a způsob výpočtu ušlého výdělku po přiznání invalidity. Podáním ze dne 25. 11. 2015 změnil žalobu tak, že uplatnil nárok za další období, a to od 1. 7. 2013 do 31. 5. 2015 ve výši 1.893.948 Kč, okresní soud usnesením ze dne 22. 3. 2016 č. j. 20 C 260/2013-236 změnu žaloby připustil.

5. V průběhu celého řízení žalovaná a vedlejší účastnice na straně žalované popíraly, že by v léčebném postupu u žalobce došlo k porušení pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, jejich stanovisko bylo takové, že postup v pooperační léčbě včetně léčby hematomu byl správný.

6. Lze shrnout, že žalobce se domáhal náhrady škody na zdraví, která mu měla vzniknout nesprávným postupem ze strany žalované v průběhu pooperační léčby po operaci totální endoprotézy levé dolní končetiny. Žalobce požadoval náhradu za ztrátu na výdělku po dobu pracovní neschopnosti a náhradu za ztrátu na výdělku za období od přiznání invalidního důchodu.

7. Okresní soud vyšel ze zjištění, že dne 4. 8. 2011 byla žalobci provedena žalovanou plánovaná operace, při které byla žalobci implantována totální endoprotéza levého kyčelního kloubu pro koxartrózu IV. stupně, operace byla plně indikována, neboť byla účelným řešením závažných obtíží, které žalobce měl v období několika let před provedením operace. Žalobci byla zjištěna vrozená vývojová dysplázie obou kyčelních kloubů, v 18 letech podstoupil v oblasti levého kyčelního kloubu, levá dolní končetina byla zkrácena o 3 cm. V posledních 3 letech před operací došlo ke zhoršení pozátěžových bolestí, nově měl bolesti i klidové a noční, byla mu diagnostikována koxartróza IV. stupně. Operační výkon ze dne 4. 8. 2011 byl náročný, uskutečnil se v terénu vrozené dysplázie kyčelního kloubu a stavu po korekční operaci, která se uskutečnila v 18 letech žalobce. Operace byla komplikována krvácením během operace a v časném pooperačním průběhu, které bylo úspěšně zvládnuto převody krve a krevní plasmy a kompresí oblasti kyčelního kloubu. Dne 19. 8. 2011 byl žalobce propuštěn domů. Dne 29. 8. 2011 byl žalobce vyšetřen na pohotovostní službě, když uvedl, že před 3 dny při chůzi ucítil píchnutí v levém stehně a od té doby má bolesti v oblasti kyčle. Žalobce byl odeslán na ošetření do zařízení žalované, kde byl od 29. 8. 2011 do 9. 9. 2011 hospitalizován, byl zjištěn hematom, postavení totální endoprotézy bylo v normě. Hematom byl léčen konzervativně. Dne 9. 9. 2011 byl žalobce propuštěn. Dne 11. 9. 2011 byl žalobce přijat do [nemocnice] [anonymizována tři slova] pro velké bolesti, nemožnost chůze ani stoje. Žalobce byl přeložen do zařízení žalované na ortopedické oddělení. Hospitalizován v zařízení byl od 14. 9. do 21. 9. 2011. Dne 15. 9. 2011 byl zjištěn objemný hematom (pseudovýduť) a v hematomu akutní krvácení nejspíše z arteria circumflexa femoris lateralis vlevo, proto byla žalobci dne 16. 9. 2011 provedena selektivní embolizace větve arteria circumflexa femoris lateralis levé dolní končetiny ve [nemocnice] [anonymizováno] [obec], která byla úspěšná, krvácení do pseudovýdutě bylo zastaveno a došlo ke zlepšení stavu žalobce s ústupem obtíží.

8. Okresní soud dále vycházel ze zjištění učiněných z revizního znaleckého posudku ze dne [datum] a ústního výslechu zpracovatele znaleckého posudku [titul] [příjmení] ze dne 4. 4. 2019, který stanovil, že za příčinu obtíží žalobce v pooperačním období (zejména úporné bolesti levé dolní končetiny) lze považovat především hematom v místě operační rány a akutní krvácení do oblasti horního stehna. Postup lékařů žalované v pooperačním období byl konzervativní. Revizní operace by byla v daném případě velmi komplikovaná a zvyšovala by riziko jiných komplikací (akutní krvácení, infekt). Neprovedení revizní operace nelze dávat do příčinné souvislosti s obtížemi, které se u žalobce vyskytují. Z neurologického hlediska nedošlo k tlakové lézi nervus ischiadicus či nervus femoralis při operaci. Vzhledem k náhlému vzniku při zátěži – doma po operaci 25. 9. 2011 – se nejspíše nabízí uvolnění implantátu v těžkém terénu vrozené dysplazie kyčlí. Současná příčina žalobcových potíží (horší pohyblivost a bolestivost) je spatřována v uvolněné stehenní komponentě totální endoprotézy levého kyčelního kloubu a vzniku tzv. KRBS I. typu. Žalobcovy potíže s levou dolní končetinou, které vyplývají z KRBS I. typu, nelze dávat do jednoznačné příčinné souvislosti s provedeným operačním výkonem ze dne 4. 8. 2011, protože spolupůsobících faktorů mohlo být více. Navíc není možné vyloučit, že by provedením revizní operace rovněž nedošlo ke vzniku KRBS. Zdravotní stav žalobce vyústil v přiznání invalidity III. stupně, příspěvku na péči 2. stupně a průkazu ZTP/P.

9. Žalobce zpochybňoval shora uvedené závěry znaleckého posudku znaleckého ústavu Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví a trval na tom, že pooperační péče s ohledem na krvácení do levé dolní končetiny byla poskytována nesprávně, z čehož vznikly následné zdravotní problémy na straně žalobce, jež vyústily do invalidity III. stupně.

10. V průběhu řízení před soudem prvního stupně bylo vypracováno několik znaleckých posudků, které byly k důkazu provedeny.

11. Okresní soud provedl dokazování znaleckými posudky: na č. l. 88 se nachází znalecký posudek [titul] [jméno] [příjmení], znalce v oboru soudní lékařství, který doložil žalobce. Odvětví soudního lékařství se však projednávaný případ netýká. Usnesením ze dne 24. 4. 2015 (č. l. 147) soud ustanovil k posouzení správnosti postupu žalované v průběhu operačního zákroku a pooperační léčby žalobce znalce z oboru ortopedie a traumatologie pohybového aparátu a znalce z oboru chirurgie všeobecná a cévní, znalecký posudek druhého jmenovaného znalce [příjmení] [jméno] [jméno] se nachází na č. l. 172 až 194 spisu, znalecký posudek prvního jmenovaného znalce se nachází na č. l. 199 až 206 spisu. Oba znalci dospěli k závěru, že péče a postup žalované v pooperačním období byly provedeny non lege artis. Oba znalci byli vyslechnuti u jednání dne 5. 5. 2016. U jednání dne 27. 6. 2016 byl vyslechnut ad hoc ustanovený znalec [příjmení] [jméno] [příjmení] a dále [titul] [jméno] [příjmení] jako lékař ošetřující žalobce. Na č. l. 290 spisu se nachází doplňující znalecký posudek [titul] [jméno] [příjmení]. Usnesením č. j. 20 C 260/2013-329 ze dne 6. 4. 2017 soud ustanovil znaleckým ústavem z oboru zdravotnictví - chirurgie, neurologie, ortopedie a klinická psychologie [název znaleckého ústavu] [anonymizována čtyři slova] a uložil mu vypracovat revizní znalecký posudek, kterým by byl přezkoumán znalecký posudek [titul] [jméno] [jméno] a [titul] [jméno] [příjmení] s přihlédnutím k námitkám žalované a závěrům znaleckého posudku zpracovaného [titul] [jméno] [příjmení]. Znalecký posudek se nachází na č. l. 341 až 378 a zpracovávali jej [titul] [jméno] [příjmení] - posudkový lékař, [titul] [jméno] [příjmení] - internista a posudkový lékař, [titul] [jméno] [příjmení] - ortoped a [titul] [jméno] [příjmení] - neurolog. Postup žalované při operaci i v pooperační léčbě hodnotili jako lege artis. Proti tomuto znaleckému posudku vznesl žalobce námitky a trval na výslechu všech znalců, kteří se na zpracování revizního znaleckého posudku podíleli (č. l. 387). Dále sdělil, že oslovil znalecký ústav [název znaleckého ústavu] [ulice] [anonymizováno] [obec], [anonymizována dvě slova] k posouzení všech dosud zpracovaných znaleckých posudků v dané věci a znalecký ústav mu přislíbil, že ve lhůtě do [datum] zpracuje revizní znalecký posudek, který přezkoumá všechny dosud vyhotovené znalecké posudky a který žalobce obratem předloží soudu. Znalecký ústav by měl zpracovat označený znalecký posudek pomocí členů odborné komise - emeritní přednosta neurologické kliniky, emeritní přednosta ortopedické kliniky, člen 2. chirurgické kliniky a člen kliniky psychiatrie a psycholog. U jednání dne 11. 6. 2018 žalobce zpochybnil správnost postupu, kdy revizní znalecký posudek podaný [název znaleckého ústavu] [anonymizována čtyři slova] byl zpracován lékařem pro obor posudkové lékařství, když tomuto oboru nepřísluší se po odborné stránce se vyjadřovat k dané problematice. Dále setrval na výslechu zpracovatelů revizního znaleckého posudku a navrhoval výslech dalších dvou znalců [příjmení] [jméno] a [titul] [příjmení]. Zároveň předložil znalecký posudek zpracovaný posledně jmenovanými znalci ze dne [datum], kteří dospěli k závěru, že znalec [příjmení] [jméno] [příjmení] nemá odbornost, která by odpovídala odvětví zdravotnictví, kterého se případ týká (odbornost je v odvětví soudního lékařství), dále náplň posudkového lékařství neodpovídá dané problematice a posudkové lékařství není rovněž odbornost, která by mohla hodnotit případ, který náleží znalcům z oboru zdravotnictví, odvětví ortopedie, cévní chirurgie a neurologie. Tento znalecký posudek však neobsahuje doložku dle § 127a) o. s. ř.

12. Ve zrušujícím rozhodnutí č. j. 11 Co 279/2018-451 zaujal odvolací soud názor, že znalecký posudek, který měl být přezkoumán revizním znaleckým posudkem (vypracovaným [název znaleckého ústavu] [anonymizována čtyři slova]) byl zpracován znalcem z oboru zdravotnictví – chirurgie a cévní chirurgie a znalcem z oboru zdravotnictví – odvětví chirurgie se specializací traumatologie pohybového ústrojí a odvětví ortopedie a dále znalcem z oboru zdravotnictví – odvětví neurologie. Nebylo proto zřejmé, proč bylo revizním znaleckým ústavem složen kolektiv lékařů z oboru posudkové lékařství, interna, ortopedie a neurologie, přičemž absentovala chirurgie a traumatologie. Odvolací soud byl toho názoru, že k uvedenému by se měl znalecký ústav vyjádřit a dále nemělo být žalobci upřeno právo na položení doplňujících otázek znaleckému ústavu za situace, kdy znalecký ústav dospěl k závěru, že jak operační, tak pooperační péče byla lege artis.

13. Na posledně uvedenou otázku odpověděl při svém výslechu před okresním soudem dne 4. 4. 2019 [titul] [jméno] [příjmení], který uvedl, že znalecká komise znaleckého ústavu byla složena z odborníků ortopedie, neboť měla být posuzována operace vrozené poruchy kyčelního kloubu, z oboru neurologie, neboť mělo být posuzováno postižení sedacího nervu a z oboru posudkového lékařství, neboť poškozený byl před operací v pracovní neschopnosti a následně přešel do invalidního důchodu. Obor chirurgie nebyl vůbec zvažován, neboť náhrada velkých kloubů patří do oboru ortopedie, nikoliv chirurgie. Traumatologie rovněž nebyla zvažována, neboť k poškození nedošlo úrazem, ale jednalo se o řešení vrozené poruchy kyčelního kloubu. Odvolací soud je toho názoru, že tím zpracovatel znaleckého revizního posudku zodpověděl, proč a jaké obory byly zvoleny k vypracování tohoto revizního znaleckého posudku. U uvedeného jednání proběhl prostřednictvím videokonference výslech [titul] [jméno] [příjmení], kdy nelze odhlédnout, že zástupce žalobce neustále zpochybňoval, že by snad byl revizní znalecký posudek zpracován znaleckým ústavem, když poukazoval na formulace použité v průběhu znaleckého posudku, které obsahovaly pojem„ znalec“, takže se tázal, o kterého znalce se [titul] [jméno] [příjmení] dostatečně vysvětlil (a z obsahu revizního znaleckého posudku to také vyplývá), že revizní znalecký posudek byl zpracován označeným znaleckým ústavem, kdy s ohledem na povahu případu ředitel [název znaleckého ústavu] [titul] [jméno] [příjmení] určil znalecký kolektiv ve složení [titul] [jméno] [příjmení], posudkový lékař, [titul] [jméno] [příjmení], internista a posudkový lékař, [titul] [jméno] [příjmení], ortoped, [titul] [jméno] [příjmení], neurolog. Lze dovodit, že pokud ve znaleckém posudku bylo ve vztahu ke znaleckému ústavu použito slova„ znalec“, jedná se o tento znalecký ústav. Další otázky nebylo umožněno zástupci žalobce pokládat, neboť při videokonferenci došlo k technickým problémům.

14. Odvolací soud dospěl v průběhu odvolacího řízení k závěru, že je na místě doplnit znalecký posudek vypracovaný ve formě revizního znaleckého posudku [název znaleckého ústavu] [anonymizována čtyři slova] o znalecký závěr lékaře – odborníka z oboru cévní chirurgie, který zreviduje závěry znaleckého posudku [titul] [jméno] [jméno], znalce z oboru zdravotnictví – chirurgie a cévní chirurgie ze dne [datum] a [titul] [jméno] [příjmení], znalce z oboru zdravotnictví, odvětví chirurgie se specializací traumatologie pohybového ústrojí a odvětví ortopedie ze dne [datum] a doplní odpověď znaleckého ústavu [název znaleckého ústavu] [anonymizována čtyři slova] na zadané otázky, zejména na otázky č. 2 až 7 usnesení Okresního soudu v Karviné č. j. 20 C 260/2013-329 ze dne 6. 4. 2017. V tomto smyslu Krajský soud v Ostravě rozhodl usnesením č. j. 11 Co 310/2019-510.

15. Doplněním revizního znaleckého posudku byly zodpovězeny označené otázky, když kolektiv znalců byl doplněn o [titul] [jméno] [příjmení], cévního chirurga. Z doplnění znaleckého posudku bylo zjištěno, že žalobce prodělal dne 4. 8. 2011 operaci totální endoprotézy coxae I. sin a tenotomii (protětí) adduktorů (svalů) z levé tříselné oblasti. Samotná operace proběhla bez komplikací, ale pooperačně došlo časně k anemizaci vyžadující podání erytrocytárních a objemových náhrad. Krvácení bylo řešeno konzervativně, postupně byl žalobce rehabilitován a vertikalizován. Operační rána byla s prosakem a 15. den po operaci byl žalobce propuštěn domů s mírnou dehiscencí proximálního pólu operační rány. O 10 dní později byl žalobce rehospitalizován pro bolesti ve stehenní oblasti a bolestivé vyklenutí v oblasti operační rány. Ultrazvukem byl diagnostikován objemný hematom o velikosti 10 x 10 x 8 cm. Neurolog nenalezl v době této kontroly vertebrogenní ani neurogenní příčinu obtíží. Kontrolní ultrazvuk 29. 8. 2011 ukazuje částečně kolikvovaný (tzn. tekutý) hematom o velikosti 10 x 7 x 9 cm. Ve shrnutí průběhu je uvedené hodnoceno lékařem jako regrese hematomu. O 2 dny později je žalobce opět vyšetřen pro nesnesitelné bolesti, je diagnostikován hematom o velikosti 10 x 3 x 4 cm a je dále postupováno konzervativně. Za další 3 dny je pro trvající obtíže žalobce indikováno CT vyšetření (15. 9. 2011) s verifikací hematomu v oblasti m. quadriceps femoris I. sin velikosti 12 x 6 x 5 cm. Nově bylo zjištěno pseudoaneurysma s plněním z a. circumflexa femoris lat I. sin. Následně došlo k provedení její embolizace. Dne 6. 10. 2011 je popisováno palpačně citlivé lokální vyklenutí. Při kontrolním vyšetření operatér o měsíc později konstatuje ústup hematomu a volí konzervativní postup. Za dalších 5 dní při další kontrole je doporučena operační revize hematomu pro jeho tlakové projevy. Částečná regrese vyklenutí byla popisována po rentgenologickém intervenčním zákroku. Na podkladě vyžádané dokumentace z provedených zobrazovacích vyšetření je provedeným měřením a zhodnocením CT snímku jasné, že hematom stehna byl rozsáhlý a svou velikostí progredoval skrze lacuna musculorum do oblasti pánve. Svým maximálním rozsahem v oblasti stehna naléhal těsně na vasa femoralis. Lze předpokládat, že velikost hematomu a jeho aktivní plnění z pseudoaneurysmatu vyvolalo útlak vasa femoralis. Po retrospektivním zvážení popisu obtíží žalobce, velikosti hematomu a na základě vlastních zkušeností znalce s možností rozvoje compartment syndromu na bérci a stehně, lze považovat možnost útlaku nervus femoralis a nejspíše nervus ischiadicus za velmi pravděpodobnou. Dne 8. 9. 2011 provedené ultrazvukové vyšetření popisuje částečně kolikvovaný objemný hematom ve stehenní oblasti. Ve stejném vyjádření 25. 11. 2015 žalovaná argumentuje k neprovedení revize vyšším rizikem možných komplikací u žalobce. Nutno poukázat na to, že nevstřebaný hematom představuje také vyšší riziko vzniku infekce. Objektivně je popisovaná kolikvace (zkapalnění) hematonu na výše uvedeném ultrazvukovém vyšetření a lékaři se tedy mohli minimálně pokusit o punkci ložiska. Tento výkon by byl minimálně rizikový pro žalobce. Hematom levého stehna způsobil přechodnou ischemickou lézi nervus femoralis a nervus ischiadicus (neuropraxii) působením compartment syndromu. CT vyšetření, které je nejpřesnější a také vedlo k definitivní diagnóze a následnému zákroku, bylo provedeno s velkým časovým odstupem. Bylo indikováno správně a rovněž radiologicky intervenční zákrok byl indikovaný a provedený správně. Správný léčebný postup měl rychleji řešit lokální tlak hematomu, jeho evakuaci, resp. alespoň punkcí, došlo by tak ke zmírnění subjektivních potíží a zmenšení přechodného neurologického nálezu. Trvalé následky ve smyslu nevratného poškození nervů nevznikly. V doplnění znaleckého posudku přijal znalecký ústav závěr, že v péči o diagnostikovaný hematom nepostupovala žalovaná způsobem odpovídajícím doloženému zdravotnímu stavu. Mělo být dříve řešeno ošetření hematomu směřující ke snížení lokálního tlaku na svaly stehna jeho evakuací nebo aspoň punkcí. Tímto postupem by se snížily subjektivní potíže pacienta v tomto období a nedošlo by k přechodné ischemizaci nervů dolní končetiny (nervus femoralis a nervus ischiadicus) v rámci vzniklého compartment syndromu. K trvalému poškození uvedených nervů nedošlo. Původní odpověď na otázku č. 7 znaleckého zadání zněla, že z předložené zdravotnické dokumentace vyplývá, že vzniklý hematom, který způsobil přetlak v adduktorové a přední krajině stehna a krvácení z větve arteria circumflexa femoris I. sin byl zřejmě vyvolávajícím činitelem pozdějšího Sudeckova syndromu – KRBS. V doplnění znaleckého posudku byl přijat závěr, že hematom způsobil compartment syndrom s útlakem sedacího a stehenního nervu. Znalecký ústav přijal závěr, že po novém posouzení celkového stavu se zapracováním stanoviska člena znaleckého kolektivu cévního chirurga a jeho posouzení RTG dokumentace znalecký kolektiv uzavírá, že po ortopedické stránce odpovídal postup žalované zásadám lege artis. K řešení komplikace – pooperačního krvácení – zvolila žalovaná konzervativní,„ ale spíše vyčkávací postup“ s odůvodněním rizika operačního zákroku. Riziko pro pacienta, zejména z hlediska možné infekce, ale představuje i ponechaný hematom. Jeho evakuace byla zcela na místě, šlo o zákrok mimo operační ránu, pro pacienta málo rizikový a zatěžující, s prakticky okamžitým účinkem. Postup zvolený žalovanou tak neodpovídá správné klinické praxi.

16. Prostřednictvím videokonference byl u jednání dne 4. 5. 2022 odvolacím soudem proveden výslech znaleckého kolektivu znaleckého ústavu [název znaleckého ústavu] [anonymizována čtyři slova], tedy lékařů, kteří se podíleli na vypracování znaleckého posudku. Byli vyslechnuti lékaři [titul] [jméno] [příjmení] (posudkové lékařství), [titul] [příjmení] [příjmení], [titul] (neurolog), [titul] [jméno] [příjmení] (cévní chirurg) a [titul] [jméno] [příjmení] (ortoped). Z výpovědí jednotlivých zpracovatelů znaleckého revizního posudku za znalecký ústav [název znaleckého ústavu] [anonymizována tři slova] byly zjištěny následující skutečnosti. 17. [titul] [příjmení]: Pokud je v závěru doplňku revizního znaleckého posudku uvedeno, že žalovaná zvolila spíše vyčkávací postup, tak tato formulace vznikla nejspíše přepisem do závěrečné podoby posudku a není to zcela formulace [titul] [jméno] [příjmení]. Ten zná pouze konzervativní postup, který byl v daném případě zvolen s ohledem na riziko infekce během případné reoperace. Lékaři dále pacienta sledovali, sledovali jeho hematom, který nebyl úplně malý a byl na stehně operované končetiny a svou velikostí a svým tlakovým působením mohl výrazně pacienta limitovat během rehabilitací a následné pooperační péče. Neřešili hematom radikálně, tzn. vypuštění nebo nějakým rychlejším zásahem ve smyslu uzávěry oné inkriminované tepénky, která hematom vyplňovala. Konzervativní postup patří do medicínského oboru, v daném případě je znalec toho názoru, že pokud byl hematom takto veliký (tzn. zhruba 10 x 10 cm) a pacientovi způsoboval obtíže, měl být řešen spíše operativně nebo zákrokem jiným, k tomu došlo zhruba s měsíčním odstupem. Jmenovaný znalec by zvolil raději radikálnější postup, tzn. punkci, vypuštění té modřiny, zvláště v pozdějším období, kdy se modřina dala minimálně zmenšit tím, že by se punkcí obyčejnou jehlou upustilo tekutiny. Pokud by se to dobře nepovedlo, 2. možnost je udělat nářez kůže a pokusit se modřinu vypustit z nářezu kůže. Konzervativní postup spočíval ve sledování pacienta, zda se modřina zvětšuje, popř. zmenšuje a pravděpodobně se preventivně podávala antibiotika pro podchycení případné infekce. Během operace a v časném pooperačním období došlo ke krvácení, kde lékaři volili konzervativní postup, tzn. že pacientovi doplnili červené krvinky, tekutiny, ránu ošetřovali a krvácení se postupně zastavilo. Dle názoru znalce tady k pochybení nedošlo. Byla to již reoperace, terén byl obtížný, taková komplikace se nabízí a není tu žádné pochybení. Znalec je toho názoru, že během původní operace došlo k postižení oné inkriminované tepínky, nicméně došlo buď na konci této tepny k samotné trombóze, anebo to lékaři ošetřili zmáčknutím, koagulací. Během další rehabilitace a při podávání léku na ředění krve v pooperačním období došlo k odloženému krvácení, kdy prostě ta krevní sraženina na konci tepny nebo samotná tepna se„ oživila“ a začala krvácet, tentokrát už ne do operační rány, ale směrem do stehna, kde se to krvácení může šířit podél svalových svazků a tam se vytvořila ona modřina, avšak během první operace a během první hospitalizace bylo krvácení řešeno správně. Rovněž byl správně pacient propuštěn domů. Při druhé hospitalizaci od 29. 8. se po sonografickém vyšetření nabízela možnost nejen konzervativního postupu, ale přístupu radikálnějšího, tj. hematom se pokusit vypustit. Bolesti kyčle však nepatří úplně k obtížím způsobeným hematomem, bolesti by byly spíše ve stehně, mohly by se přenášet senzitivními nervy z nervus femoralis někam směrem do distální části stehna, kolene. Znalec hodnotil i CT snímky, které vyžádal, kdy je vidět hematom a podle snímků má za to, že hematom nesouvisel přímo s operovaným kyčelním kloubem, šířil se podél stehenní kosti, podél nervově cévního svazku směrem do stehna, částečně přecházel i nad pánevní kost, kde tedy nebyl rozsáhlý, ale šířil se spíš do oblasti třísla, kde sice také bylo operováno, ale se samotnou náhradou kyčelního kloubu dle CT vyšetření to spíše nesouviselo. Dle [titul] [příjmení] jako cévního chirurga takto velký hematom vyvolá velké obtíže a minimálně sníží kvalitu života pacienta dočasně, hematom byl aktivně plněn z té tepénky, působil na okolní tkáně a i na CT vyšetření je vidět, že končetina byla oteklá, což může být samozřejmě dáno i tím, že se jednalo o reoperaci a složitější výkon; ale i hematom samotný může tlačit na výtokový trakt z končetiny, lymfatické cévy a žíly, takže určitě nějakým způsobem na končetinu negativně působil. Nedokáže však jednoznačně odpovědět, zda hematom vyvolal komplexní regionální bolestivý syndrom. Hematom působil negativně pouze dočasně a dle názoru znalce nevyvolal trvalé obtíže u pacienta. Nicméně v časném rehabilitačním období během měsíce přibližně do inkriminovaného zákroky (embolizace), kde byla uzavřena ta tepínka, jež aktivně plnila hematom, mohla být ovlivňována kvalita žalobcova života. Znalec upřesnil, že předmětný hematom nevznikl zřejmě během první hospitalizace, tam vzniklo jenom krvácení, které bylo řešeno konzervativně, a nikde nebyla zmínka, že by pacient odcházel s nějakým vyklenutím nebo velkou bolestivostí ve stehenní oblasti. Znalec má za to, že hematom určitě vznikl během rehabilitace pacienta, který se pohyboval a dostával léky na ředění krve, takže dlouhodobé krvácení vyvolalo tento hematom a první zmínky o něm jsou zhruba 25. den po operaci. 18. [titul] [příjmení] (neurolog): Komplexní regionální bolestivý syndrom je bolestivý z různých důvodů, nebývá to jedna příčina, nýbrž příčin několik a poměrně nemá další příznaky jako otoky, změna barvy kůže, nebývá ani atrofie svalů či výraznější poruchy citlivosti, je hlavně bolestivý, což bylo u žalobce. U žalobce nenastala léze periferních nervů, která se neprokázala právě při opakovaném EMG vyšetření, jako hlavní tam byla bolest. Hematom se šířil do třísla a zčásti nahoru k pánvi, byl poměrně velký, takže napínal jak nervové provázky, tak další struktury, ale přímo netlačil na nervus femoralis a rozhodně ne na nervus ischiadicus, tam to rozhodně nebylo. Při vyšetřeních EMG, které byly provedeny, nebyly nalezeny známky denervačního syndromu, tzn. nebyla přerušena motorická vlákna. Napjatá senzitivní vlákna mohla způsobovat bolest v rámci komplexního regionálního syndromu I. typu, ale nedošlo tam k lézi (tj. poškození) periferních nervů. Po operaci endoprotézy kyčelního kloubu občas dochází k lézi nervus femoralis, někdy i nervus adductorius a nervus ischiadicus, ale v tomto případě k tomu nedošlo. Hematom i pseudoaneurysma byly přiživovány tokem arteriální krve z defektu arteria circumflexa femoris lateralis a po jejím uzavření kličkami se hematom zmenšoval, až se vstřebal. Hematom, který trvá delší dobu, nějaké poškození zanechá, ale nezanechá je na periferních nervech. K dotazu soudu, jaká poškození daný hematom zanechal, uvedl znalec, že na to není schopen odpovědět, avšak nebyly poškozeny periferní nervy či jejich kmeny. Pokud se měl z pohledu neurologa vyjádřit, zda hematom mohl vyvolat a vyvolal KRBS, bylo zjištěno následující. Při komplexní odpovědi samozřejmě byl hlavní jistě hematom, který tlačil na okolí, napínal tkáň, napínal senzitivní vlákna, vazivo, také zde byla otázka osteosyntetického materiálu, který nakonec nebyl úplně fixní a bylo tam přerušení některých svalů, které byly při operaci provedeny u pacienta, který měl vrozenou dysplázii kyčlí. KRBS byl vyvolán více faktory, i když samozřejmě největší a nejvýraznější faktor byl ten velký hematom, který tam tlačil a byl nepříjemný, bolestivý. Když pominou příčiny KRBS I., tak se celý bolestivý stav zmírňuje a nakonec jsou pacienti bez bolesti. Trvá to třeba několik měsíců nebo let, záleží také na psychické soustavě a na lokálním nálezu, ze kterého to vychází, rozhodně to není trvalý nález na celý zbytek života. U žalobce nebyla léčba KRBS I. dána, tam nějaká cílená léčba nebývá. Používají se léky, které snižují reaktivitu, bolestivost, léky proti neuropatické bolesti, zkouší se různé typy fyzioterapie. 19. [titul] [jméno] [příjmení] (ortoped): Dle lékařského nálezu byl v případě žalobce terén nestandardní a nepříznivý z důvodu již vrozené vady – vrozené dysplázie kyčle, která se projevuje anatomickými odchylkami, v tomto případě hlavně krátkým krčkem a oploštělou hlavicí, což samozřejmě ztěžuje operační výkon. Zhruba tříměsíční bolesti po operaci kyčle jsou běžnou součástí pooperačního průběhu, znalec nedokázal říct, zda bolesti žalobce byly způsobené hematomem, pooperační komplikací nebo běžným pooperačním stavem. Standardní průběh při kontrole pacienta při bolestech kyčle začíná ověřením rentgenovým snímkem, zda u kyčelního kloubu nedochází k nějakému uvolňování, např. k mechanické komplikaci, která může po operaci endoprotézy nastat, v případě, že je nález negativní, je na místě další vyšetření, jako např. sonografie, které prokázalo existenci hematomu. I ve vědecké literatuře jsou popsány vývoje KRBS po implantacích endoprotézy v koleni, v kyčli, bez cévní komplikace, příčina může být multifaktoriální. Standardně návrat do pracovního procesu po implantaci kyčelního kloubu je 6 měsíců, u takto komplikované implantace, kdy se jednalo vlastně již o druhou operaci v terénu, se může zvýšit až na rok od operace. Uvolněná femorální komponenta totální endoprotézy je jeden z mnoha dalších faktorů, které se mohou podílet na vzniku KRBS. Na straně 16. a 17. znaleckého posudku ústavu (č. l. 356 a 357 spisu) je uveden závěr ze scintigrafie skeletu [datum] [titul] [příjmení], [nemocnice] [anonymizována čtyři slova] [obec], dle kterého zvýšená osteoblastická aktivita kolem femorální komponenty TEP levé kyčle svědčí pro její uvolňování. V oblasti páteře a pravého kolena jsou známky zánětlivého degenerativního postižení. K tomu znalec [titul] [příjmení] uvedl, že si není vědom toho, že by problém uvolněné komponenty někdo následně řešil. 20. [titul] [jméno] [příjmení] (posudkové lékařství): Vyjádřil se k posudku o invaliditě ze dne [datum] [titul] [jméno] [příjmení], [stát. instituce] (č. l. 17 znaleckého posudku – č. l. 357 spisu). Posudek byl založen ve zdravotnické dokumentaci praktické lékařky, kterou měl znalecký ústav k dispozici. V posudku o invaliditě se uvádí diagnostický souhrn, kde na prvním místě je oboustranná koxartróza čili postižení obou kyčelních kloubů, stav po operaci vlevo, hodnoceno jako komplikovaná operace, dále je uvedena artróza kolenního kloubu vpravo, opět těžká III. stupně, páteřní bolestivý syndrom a teprve na čtvrtém místě je uvedena dystrofie levé dolní končetiny. Za rozhodující příčinu [titul] [příjmení] považuje polyartrózu nosných kloubů a nesouhlasí s hodnocením [titul] [jméno] [příjmení], která z důvodů, které nejsou blíže uvedeny, ke zhodnocení míry poklesu pracovní schopnosti použila položku pro komplexně regionální bolestivý syndrom. S tímto hodnocením znalec nesouhlasí, invaliditě III. stupně odpovídá polyartróza nosných kloubů. Komplexně regionální bolestivý syndrom tak, jak je popsán v dostupné dokumentaci, nelze hodnotit jako zvlášť těžkou poruchu. Příčin komplexního regionálního bolestivého syndromu, jak již napovídá jeho název, je vždy více. [ulice] poklesu pracovní schopnosti shledává znalec v polyartróze nosných kloubů. Úkolem znaleckého kolektivu bylo vyjádřit se ke stavu v roce 2011, komplexní regionální bolestivý syndrom se opakovaně objevoval v jednotlivých znaleckých posudcích ve věci vypracovaných. Jsou dva typy KRBS, typ I., který se projevuje pouze tou bolestivostí a nemá nějaké objektivní známky, II. typ, jenž má tři stádia, kdy třetí je artrofické, je tam určitý časový vývoj a nasedá to plně bezprostředně např. na úraz. Bolesti tak, jak jsou uvedeny ve zprávě přečtené zástupcem žalobce u jednání (zpráva [nemocnice] [anonymizováno] [obec], ambulance pro léčbu bolesti 27. 4. 2022, diagnóza komplexní regionální bolestivý syndrom, LDK tepna, coax 1 Sin, hematom po operaci, bolesti LDP, degenerativní změny: v péči ambulance léčby bolesti pro komplexní regionální syndrom I. typu jako následek iatrogenního poškození, pooperační masivní krvácení, následně řešeno selektivní embolizací, v péči ambulance léčby bolesti od dubna 2013 až dosud, nutná trvalá analgetizace silnými opiáty oxykodon + antidepresiva, i přes terapii je omezen již při běžných činnostech, potíže s chůzí, klaudikace již po 30 metrech, musí často odpočívat, prognóza významného zlepšení stavu nepříznivá, stav nadále chronický, kontrola za 3 měsíce), nemohou souviset pouze s operací, je tam uváděna klasická problematika bederního syndromu páteřního s propagací do dolní končetiny, což je stav, který s operací nesouvisí a byl přítomný již před operací, jak vyplývá z dokumentace praktické lékařky. Zde se zaměňuje pojem léčba chronické bolesti, která podle (žalobcovy) zprávy by měla mít příčinu jen a pouze v komplexním regionálním bolestivém syndromu, což ale neodpovídá anamnéze pacientova stonání. V předchozích znaleckých posudcích je argumentováno tím, že sice došlo k poškození periferních nervů levé dolní končetiny, ale protože výsledný stav při vyšetřování jednotlivými znalci je normální, je to interpretováno jako zhojení. S tím znalecký ústav nesouhlasí, neboť nikdy nebyla prokázána žádná léze (poškození), takže nemohlo dojít ani k jejímu zhojení.

21. Z doplněného dokazování o výslech zpracovatelů znaleckého posudku znaleckého ústavu je prokázáno, že znalci dospěli k tomu, že nemocnice při léčbě hematomu zvolila konzervativní způsob, přičemž by zřejmě vhodnější bylo zvolit způsob radikálnější, tj. punkci, odsátí hematomu či řez kůží. Hematom do svého vstřebání způsobil obtíže v podobě bolesti, ale nezpůsobil poškození periferních nervů. Jistě způsobil útrapy a bolest končetiny, avšak, jak vyplynulo z doplnění znaleckých výslechů, není hlavní příčinou invalidity III. stupně žalobce. Tato invalidita je způsobena celkovým postižením pohybového aparátu žalobce (nosných kloubů), hlavní příčinou rozhodně není KRBS I. typu.

22. Pokud žalobce tvrdil, že byl před operací téměř zdravým a aktivním člověkem, je uvedené tvrzení v rozporu se zjištěními učiněnými v průběhu tohoto řízení. Zdravotní postižení uvedená v posudku o invaliditě ze dne [datum] [titul] [jméno] [příjmení] nemohla vzniknout předmětným hematomem a jeho konzervativní léčbou ze strany žalované. Odvolací soud nemá pochybnosti o správnosti závěru [titul] [příjmení] jako posudkového lékaře, že KRBS I. typu není rozhodujícím činitelem, pro který poklesla míra pracovní schopnosti žalobce o 70 % Odvolací soud nikterak nezpochybňuje bolesti, kterými od vzniku hematomu žalobce trpěl a které by v případě radikálnější léčby byly menší a rychleji odezněly. Jak však bylo jednoznačně prokázáno revizním znaleckým posudkem, hematom, byť v určitém období tlačil na okolní tkáně, nezpůsobil lézi, tj. poškození periferních nervů. Navíc s ohledem na celkový žalobcův zdravotní stav již před operací a skutečnost, že se v daném terénu jednalo o druhou operaci kyčelního kloubu, by při absenci jiných obtíží trval návrat žalobce do pracovního procesu zhruba rok od operace.

23. Odvolací soud považuje zjištění učiněná okresním soudem a zjištění učiněná odvolacím soudem z doplnění revizního znaleckého posudku a výslechu znalců prostřednictvím videokonference za dostatečná v tom smyslu, že lze přijmout skutkový závěr: v pooperačním období po propuštění žalobce z první hospitalizace do domácího léčení u něj došlo k vnitřnímu krvácení, vzniku relativně velkého hematomu, který tlačil na okolní tkáně a způsoboval žalobci značnou bolest. Byl žalovaným léčen konzervativně, teprve po uplynutí dalšího času byl odeslán k selektivní embolizaci, která proběhla úspěšně, následně se hematom zmenšil a zcela vstřebal. Hematom nepoškodil periferní nervy. Lépe než konzervativním způsobem léčby bylo přistoupení k radikálnějšímu léčení hematomu tak, jak je popsáno znalcem [titul] [příjmení] shora.

24. Odvolací soud stejně jako okresní soud má za to, že s ohledem na závěry revizního znaleckého posudku vypracovaného znaleckým ústavem není již na místě další výslech předchozích znalců, kteří vypracovávali ve věci znalecké posudky. Žalobce se domáhal náhrady škody na zdraví ve formě náhrady za ztrátu na výdělku po dobu pracovní neschopnosti, přičemž tuto požadoval od 4. 8. 2011 do 29. 2. 2012. Za další období až do 31. 5. 2015 požadoval náhradu za ztrátu na výdělku od přiznání invalidního důchodu.

25. I kdyby odvolací soud přijal závěr, že konzervativní způsob léčby hematomu nebyl zdravotní péčí poskytovanou podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů při respektování individuality pacienta s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti (zkráceně lege artis), není konzervativním způsobem léčený předmětný hematom tou příčinou, která způsobila invaliditu III. stupně u žalobce. Ve vztahu k nemocenské od 4. 8. 2011 (den nástupu do nemocnice na operaci totální endoprotézy) do 29. 2. 2012 je nutno mít na zřeteli, že revizní znalci konstatovali závěr, že při celkovém zdravotním stavu žalobce k okamžiku provedení operace totální endoprotézy mohla být doba následné léčby až jeden rok, i kdyby nedošlo k následnému vzniku hematomu. Již z toho důvodu by v uvedeném období nemohl být žalobce se svým nárokem úspěšný.

26. Ze shora provedeného dokazování je zřejmé, že KRBS I. typu není tou příčinou, která způsobila invaliditu III. stupně žalobci. Lze tak uzavřít, že i kdyby žalovaná porušila povinnost ve smyslu § 420 o. z. účinného do 31. 12. 2013, i kdyby při léčbě hematomu postupovala způsobem označeným jako non lege artis, není zde následek ve formě invalidity III. stupně, který by z tohoto nesprávného léčení hematomu vzešel. Odpovědnost žalované za škodu, jíž se žalobce domáhá, tak není dána.

27. S ohledem na shora uvedené závěry bylo napadené rozhodnutí v celém rozsahu potvrzeno.

28. Výrok o náhradě nákladů odvolacího řízení je odůvodněn tou skutečností, že procesně neúspěšný žalobce na náhradu těchto nákladů nemá právo a procesně úspěšná žalovaná a vedlejší účastník na straně žalované se těchto nákladů výslovně vzdali.

29. Ve smyslu § 148 odst. 1 o. s. ř. rozhodl odvolací soud, že stát nemá vůči žalobci právo na náhradu nákladů řízení představující znalečné. S ohledem na zdravotní stav na straně žalobce a jeho příjem ve formě invalidního důchodu jsou u něj splněny podmínky pro osvobození od soudních poplatků. Stát proto právo na náhradu nákladů odvolacího řízení nemá.