22 Ad 10/2024

Plný text

ČESKÁ REPUBLIKA ROZSUDEK JMÉNEM REPUBLIKY Krajský soud v Ostravě rozhodl v senátě složeném z předsedkyně senátu JUDr. Moniky Javorové a soudců JUDr. Miroslavy Honusové a JUDr. Petra Hluštíka, Ph.D. ve věci žalobce: M. Z. zastoupen zákonnou zástupkyní E. Z. právně zastoupen Mgr. Zdeňkem Jouklem, advokátem sídlem Jakubské náměstí 580/4, 602 00 Brno proti žalované: Revizní komise č. 1 České průmyslové zdravotní pojišťovny sídlem Jeremenkova 161/11, 703 00 Ostrava zastoupena Mgr. Tomášem Machurkem, advokátem sídlem Jana Babáka 2733/11, 612 00 Brno o přezkoumání rozhodnutí žalované ze dne 17. 5. 2024, sp. zn. VP 000179, ve věci zastavení řízení takto:

I. Rozhodnutí Revizní komise č. 1 České průmyslové zdravotní pojišťovny ze dne 17. 5. 2024 č. j. VP 000179 a rozhodnutí České průmyslové zdravotní pojišťovny ze dne 8. 3. 2024 č. j. 000179 se zrušují a věc se vrací žalované k dalšímu řízení.

II. Žalovaná je povinna zaplatit žalobci na náhradě nákladů řízení částku 38 887,39 Kč do 30 dnů od právní moci tohoto rozsudku, k rukám advokáta Mgr. Zdeňka Joukla, sídlem Jakubské náměstí 580/4, 602 00 Brno. Odůvodnění:

1. Podanou žalobou se žalobce domáhal přezkoumání výše uvedeného rozhodnutí žalované, jímž bylo zamítnuto žalobcovo odvolání proti rozhodnutí České průmyslové zdravotní pojišťovny (dále jen „ČPZP“) ze dne 8. 3. 2024, kterým bylo zastaveno řízení o žádosti žalobce ze dne 7. 12. 2023 o udělení souhlasu s úhradou nákladů na léčení žalobce ve Francii. Řízení bylo zastaveno pro zjevnou bezpředmětnost podle § 66 odst. 1 písm. g) zákona č. 500/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů (dále jen „správní řád“).

2. Žalobce v žalobě uvedl, že ČPZP spatřovala bezpředmětnost řízení v tom, že žalobce poté, kdy byla jeho žádost meritorně posouzena a zamítnuta rozhodnutím ze dne 19. 1. 2024, podstoupil léčbu ve Francii. Podle žalobce však nebyla naplněna podmínka zjevné bezpředmětnosti řízení, když pro žalobce má význam, aby bylo meritorní rozhodnutí o zamítnutí žádosti přezkoumáno v odvolacím řízení. Žalobce argumentoval rozsudkem Nejvyššího soudu ze dne 26. 7. 2022 č. j. 23 Cdo 2100/2021-381 a v něm citovanými rozsudky Soudního dvora Evropské unie (dále jen „SDEU“), podle nichž má pojištěná osoba i přes absenci kladného povolení vydaného před započetím plánovaného léčení v jiném členském státě nárok na získání náhrady též v případě, kdy poté, co byla žádost o povolení příslušnou institucí zamítnuta, byla následně samotnou příslušnou institucí nebo soudním rozhodnutím určena neodůvodněnost takového zamítnutí. Dále žalobce nesouhlasil s jazykovým výkladem § 40 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb., v rozhodném znění (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“), jak jej provedly správní orgány. Ty dovodily ze slova „hodlá“ v tomto ustanovení, že souhlas může být udělen pouze pokud nedošlo k provedení zamýšleného úkonu. Podle žalobce se však slovo „hodlá“ vztahuje k náležitostem žádosti pojištěnce. Smysl a účel právní úpravy nevyžaduje, že by souhlas nemohl být udělen i dodatečně. Dále žalobce s poukazem na § 88 odst. 2 správního řádu uvedl, že řízení nemělo být zastaveno, protože meritorní rozhodnutí o odvolání proti rozhodnutí o zamítnutí žádosti by mohlo mít význam z hlediska náhrady škody. Nebýt rozhodnutí o zamítnutí žádosti, pak by třetí subjekty nemusely vynaložit prostředky na úhradu zákroku (více než 3 mil. EUR).

3. Žalovaná ve vyjádření k žalobě zopakovala argumentaci z odůvodnění napadeného rozhodnutí a navrhla zamítnutí žaloby.

4. Žalobce i žalovaná v dalších podáních informovali soud o následných faktických krocích po vydání napadeného rozhodnutí. U ústního jednání zopakovali svou dosavadní argumentaci.

5. Krajský soud přezkoumal napadené rozhodnutí, jakož i správní řízení, které mu předcházelo, přičemž vycházel ze skutkového a právního stavu, který tu byl v době rozhodování správního orgánu (§ 75 zákona č. 150/2002 Sb., soudního řádu správního, ve znění pozdějších předpisů – dále jen „s. ř. s.“) a dospěl k závěru, že žaloba je důvodná.

6. Krajský soud zdůrazňuje, že předmětem přezkumu je procesní rozhodnutí – zastavení řízení. Podle § 66 odst.1 písm. g) správního řádu, řízení o žádosti správní orgán usnesením zastaví, jestliže žádost se stala zjevně bezpředmětnou. Jak vyplývá z konstantní judikatury soudů rozhodujících ve správním soudnictví, „citované ustanovení dopadá na situace, kdy v průběhu řízení o žádosti dojde k takové změně skutkových nebo právních okolností, že žádost, která v době jejího podání nebyla bezpředmětná, se bezpředmětnou stane. Bezpředmětnost je nutno vnímat jako stav, kdy jakýmkoli rozhodnutím o žádosti, ať už kladným nebo záporným, nedojde k žádné změně v právním postavení žadatele. Tento institut je třeba vykládat velmi restriktivně, neboť správní orgán z tohoto důvodu řízení zastaví, aniž by o žádosti účastníka řízení meritorně rozhodl (viz rozsudky NSS ze dne 14. 10. 2010, čj. 5 As 62/2009-68, č. 2176/2011 Sb. NSS, ze dne 7. 4. 2011, čj. 1 As 24/2011-79, ze dne 31. 3. 2015, čj. 4 As 249/2014-43, ze dne 21. 4. 2022, čj. 4 As 355/2021-41, nebo ze dne 24. 6. 2021, čj. 10 As 84/2021-31). Bezpředmětnost rozhodnutí pro žadatele je třeba vnímat objektivně, tedy že žádost (byť by jí bylo vyhověno) mu nemůže objektivně přinést lepší právní postavení (viz rozsudek NSS ze dne 4. 6. 2020, čj. 8 Azs 273/2019-84). Úkolem správních orgánů a následně soudů není zabývat se otázkou, zda by v daném konkrétním řízení o žádosti byl žadatel úspěšný či nikoli. Postačí pouhá potencialita kladného rozhodnutí o žádosti a dopad takového rozhodnutí do jeho právního postavení. Byť se může jevit jako zřejmé na první pohled, že žádosti nelze meritorně vyhovět, odůvodnění založené na takovém závěru by již bylo posouzením samotné meritorní otázky (srov. rozsudek NSS ze dne 21. 4. 2022, čj. 9 Ads 61/2020-23). Bezpředmětnost žádosti nelze zaměňovat s její právní nepřípustností [§ 66 odst. 1 písm. b) správního řádu], ani s nesplněním podmínek pro vyhovění žádosti (viz výše uvedený rozsudek sp. zn. 10 As 84/2021).“ (srov. rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 12. 8. 2022, č. j. 8 As 142/2020-33, body 11 a 12).

7. Z obsahu správních spisů soud zjistil, že žalobce požádal 7. 12. 2023 o udělení souhlasu s úhradou nákladů na vyžádané zdravotní služby v zahraničí, s tím, že mu budou poskytnuty během ledna až února 2024 ve Francii. ČPZP žádost zamítla rozhodnutím ze dne 19. 1. 2024. Žalobce se odvolal a z odvolání je mj. patrno, že zdravotní služba ve Francii mu byla poskytnuta 31. 1. 2024. ČPZP poté zastavila řízení dne 8. 3. 2024 pro zjevnou bezpředmětnost. V odůvodnění odkázala na § 40 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění, s tím, že pojišťovna rozhoduje ve vztahu ke konkrétní zdravotní službě, kterou pojištěnec hodlá čerpat, takže udělení souhlasu je pro něj relevantní pouze v případě, kdy k výkonu dosud nedošlo. Navíc žalobce neuvedl nic k tomu, proč nemohl vyčkat na pravomocné rozhodnutí (ČPZP odkázala na rozhodnutí SDEU C-173/09). Žalobce se odvolal proti rozhodnutí o zastavení řízení, jeho odvolání bylo zamítnuto nyní napadeným rozhodnutím žalované ze dne 17. 5. 2024. Žalovaná v odůvodnění souhlasila s argumentací ČPZP. Uvedla, že účelem čl. 20 nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004 (dále jen „základní koordinační nařízení“) je zajistit pojištěnci, aby k němu bylo v cizině přistupováno stejně jako k tamějším pojištěncům. Podle žalované není vydání souhlasu významné pro další postavení pojištěnce – péče byla poskytnuta a uhrazena, výsledek řízení již neovlivní postavení pojištěnce. Jak vyplývá z § 53 odst. 1 písm. b) a c) zákona o veřejném zdravotním pojištění, vydání souhlasu podle koordinačních nařízení a posuzování náhrady nákladů jsou samostatné předměty řízení. Žalovaná uvedla, že podmínkou vyhovění žádosti o náhradu nákladů nemusí být nutně existence kladného rozhodnutí o souhlasu před vycestováním, jsou-li splněny předpoklady uvedené v judikatuře SDEU, tedy, že z důvodu zdravotního stavu bylo nutno podstoupit léčbu bezodkladně (C-173/09, C-777/18).

8. Podle § 40 odst. 5 věty prvé a druhé zákona o veřejném zdravotním pojištění, zdravotní pojišťovny rozhodují o žádostech svých pojištěnců o vydání povolení podle koordinačních nařízení. Ze žádosti musí být patrné, jaké zdravotní služby pojištěnec hodlá čerpat, místo jejich čerpání a předpokládaná doba jejich čerpání. Soud souhlasí s žalobcem, že slovo „hodlá“ se jasně vztahuje k náležitostem žádosti pojištěnce. Z citovaného ustanovení tedy plyne pouze to, že žádost musí být podána ještě před čerpáním zdravotních služeb.

9. Podle čl. 20 odst. 1 základního koordinačního nařízení, nestanoví-li toto nařízení jinak, pojištěná osoba cestující do jiného členského státu za účelem obdržení věcných dávek během pobytu je povinna požádat o povolení příslušnou instituci. Podle čl. 20 odst. 2 základního koordinačního nařízení, pojištěná osoba, které příslušná instituce povolila cestu do jiného členského státu za účelem léčení odpovídajícího jejímu stavu, obdrží jménem příslušné instituce věcné dávky poskytované institucí místa pobytu, a to podle právních předpisů, které uplatňuje tak, jako by byla podle uvedených právních předpisů pojištěna. Povolení je vydáno, pokud dotyčné léčení patří mezi dávky stanovené právními předpisy v členském státě, kde má dotyčná osoba bydliště a kde se jí nemůže dostat takového léčení v lékařsky odůvodnitelné lhůtě, s přihlédnutím k jejímu zdravotnímu stavu a pravděpodobnému průběhu její nemoci.

10. Výše citovaný článek tedy zakotvuje jednak povinnost pojištěnce podat žádost o povolení cesty do jiného členského státu (odst. 1), podmínky pro kladné rozhodnutí (odst. 2 věta druhá) a dále postavení pojištěnce, kterému byla cesta povolena, v jiném členském státě (odst. 2 věta prvá).

11. V nyní přezkoumávané věci obě strany poukazovaly na příslušnou judikaturu SDEU, ovšem každá z nich s jiným závěrem. Krajský soud proto cituje z rozsudku Nejvyššího soudu ze dne 26. 7. 2022 č. j. 23 Cdo 2100/2021-381 (bod 31. a 32.), v němž je shrnuta podstata rozhodující pro nynější věc: „Podle judikatury Soudního dvora Evropské unie (dále jen „SDEU“ či „Soudní dvůr“) samotná neexistence řádně vydaného povolení před započetím plánovaného léčení v jiném členském státě neznamená, že by pojištěná osoba nemohla mít nárok na přímou náhradu ze strany příslušné instituce ve výši rovnocenné té, kterou by tato instituce běžně uhradila, kdyby pojištěná osoba takové povolení měla, neboť Soudní dvůr již identifikoval případy, kdy takový nárok pojištěná osoba má i přes absenci povolení vydaného před započetím plánovaného léčení v jiném členském státě. V rozsudku ze dne 23. 9. 2020, WO v. Vas Megyei Kományhivatal, C-777/18, (jež je veřejnosti dostupný – stejně jako další rozhodnutí SDEU dále citovaná – nahttps://eur-lex.europa.eu) Soudní dvůr s odkazem na svá dřívější rozhodnutí týkající se výkladu předchozí obdobné úpravy obsažené v čl. 22 nařízení Rady č. 1408/71 ze dne 14. 6. 1971, o uplatňování systémů sociálního zabezpečení na zaměstnané osoby, osoby samostatně výdělečně činné a jejich rodinné příslušníky pohybující se v rámci Společenství, ve znění pozdějších změn [srov. rozsudky SDEU ze dne 12. 7. 2001, Abdon Vanbraekel a další v. Alliance nationale des mutualités chrétiennes (ANMC), C-368/98, a ze dne 5. 10. 2010, Georgi Ivanov Elčinov v. Nacionalna zdravnoosiguritelna kasa, C-173/09] uvedl, že pojištěná osoba má nárok na získání náhrady též a) v případě, kdy poté, co byla žádost o povolení příslušnou institucí zamítnuta (před započetím plánovaného léčení v jiném členském státě – srov. skutkové okolnosti věc C-368/98), byla následně samotnou příslušnou institucí nebo soudním rozhodnutím určena neodůvodněnost takového zamítnutí, či b) v případě, kdy z důvodů souvisejících s jejím zdravotním stavem nebo potřebou neodkladné péče v nemocničním zařízení nemohla pojištěná osoba o takové povolení požádat nebo nemohla čekat na rozhodnutí příslušné instituce o předložené žádosti o povolení a přitom splňovala podmínky pro vydání takového povolení. Z článku 20 odst. 2 věty první nařízení č. 883/2004 a z čl. 26 prováděcího nařízení č. 987/2009 vyplývá, že na základě povolení získá pojištěná osoba dokument (soubor údajů), který je povinna předložit instituci místa pobytu (v členském státě, kde má proběhnout léčení) za tím účelem, aby jí byly poskytnuty věcné dávky v souladu s pravidly hrazení zdravotní péče, jako by byla pojištěná osoba registrována u instituce místa pobytu (srov. obdobně též výše zmíněný rozsudek SDEU C-368/98), tj. jinak řečeno povolení (souhlas s úhradou nákladů na plánované zdravotní služby v zahraničí) má zajistit pojištěné osobě, že již v době, kdy za účelem plánovaného léčení vycestuje do jiného členského státu, k ní bude přistupováno stejně, jako by v daném členském státě byla registrována k pojištění. V případě, že pojištěná osoba sama v jiném členském státě při plánovaném léčení vynaloží náklady na věcné dávky, může následně žádat i příslušnou instituci (v domovském státě) o jejich náhradu (srov. čl. 25 odst. 4 a 5 a čl. 26 odst. 6 prováděcího nařízení č. 987/2009), a to nejen v případě, že měla k dispozici předchozí povolení vydané podle čl. 20 nařízení č. 883/2004, ale za podmínek stanovených ve výše citovaných rozhodnutích Soudního dvora též v situaci, kdy předběžným povolením při vycestování do zahraničí za účelem plánovaného léčení nedisponovala. Z výše uvedeného je tedy zřejmé, že žádost o vydání povolení podle čl. 20 nařízení č. 883/2004 a žádost o poskytnutí konkrétní výše náhrady nákladů jsou z procesního hlediska samostatnými žádostmi (byť se obě týkají stejného práva pojištěnce na poskytnutí dávek ze systému sociálního zabezpečení podle koordinačních nařízení), přičemž podmínkou vyhovění žádosti o poskytnutí konkrétní výše náhrady nákladů nutně nemusí být existence kladného rozhodnutí o vydání povolení před vycestováním do zahraničí a vynaložením nákladů, jsou-li splněny předpoklady uvedené v judikatuře Soudního dvora.“ (podtržení přidáno krajským soudem).

12. Žalovaná v odůvodnění napadeného rozhodnutí poukazovala pouze na jeden ze dvou důvodů, uvedených výše v judikatuře SDEU (dle písm. b, tj. potřeba neodkladné péče), aniž se zabývala důvodem pod písm. a), na který upozornil žalobce v žalobě. Soud souhlasí s tím, že povolení k cestě slouží především k tomu, aby k pojištěnci bylo přistupováno stejně, jako by v daném členském státě byl registrován k pojištění. Soud souhlasí i s tím, že vydání povolení podle koordinačních nařízení a posuzování náhrady nákladů jsou samostatnými předměty řízení. Krajský soud má však za to, že meritorní rozhodnutí o žádosti o povolení k cestě může mít pro žalobce význam, a to právě z hlediska následného řízení o náhradě nákladů, jak o tom uvážil SDEU (viz bod 11. tohoto rozsudku, důvod pod písm. a). Tato potencialita představuje dopad do právního postavení žalobce, jak o něm pojednává judikatura k § 66 odst. 1 písm. g) správního řádu, a proto nebylo možné v daném případě zastavit řízení pro zjevnou bezpředmětnost žádosti.

13. S ohledem na výše uvedené se soud již nezabýval žalobní námitkou týkající se § 88 odst. 2 správního řádu pro nadbytečnost.

14. Soud tedy zrušil rozhodnutí žalované i jemu předcházející rozhodnutí ČPZP v souladu s § 78 odst. 1, 3 s. ř. s. a věc vrátil žalovanému k dalšímu řízení (§ 78 odst. 4 s. ř. s.), v němž jsou správní orgány vázány právním názorem, vysloveným soudem v tomto rozsudku (§ 78 odst. 5 s. ř. s.).

15. Procesně úspěšnému žalobci (§ 60 odst. 1 s. ř. s.) vznikly náklady řízení zaplacením soudního poplatku 3 000 Kč a za zastupování advokátem ve výši 35 887,39 Kč (3 úkony právní služby po 3 100 Kč a 3 paušální částky po 300 Kč – převzetí věci, žaloba, vyjádření 17. 12. 2024, 3 úkony právní služby po 4 620 Kč a 3 paušální částky po 450 Kč – vyjádření 5. 2. 2025, jednání s protistranou 6. 3. 2025, účast u jednání 2. 7. 2026, náhrada za promeškaný čas 8 půlhodin po 150 Kč, cestovné z Brna do Ostravy a zpět motorovým vozidlem dle specifikace právního zástupce 3 049 Kč a odpovídající daň z přidané hodnoty), celkem ve výši 38 887,39 Kč. Soud proto zavázal žalovanou k úhradě těchto nákladů ve stanovené lhůtě, k rukám právního zástupce žalobce. Poučení: Proti tomuto rozsudku lze podat kasační stížnost ve lhůtě dvou týdnů od doručení tohoto rozhodnutí k Nejvyššímu správnímu soudu. Nesplní-li povinný dobrovolně, co mu ukládá vykonatelné soudní rozhodnutí, může oprávněný podat návrh na soudní výkon rozhodnutí. Ostrava 2. července 2026 JUDr. Monika Javorová předsedkyně senátu Shodu s prvopisem potvrzuje