22 Ad 13/2025

Plný text

ČESKÁ REPUBLIKA ROZSUDEK JMÉNEM REPUBLIKY Krajský soud v Ostravě rozhodl v senátě složeném z předsedkyně senátu JUDr. Moniky Javorové a soudců JUDr. Miroslavy Honusové a JUDr. Petra Hluštíka, Ph.D. ve věci žalobkyně: L. K. zastoupená advokátkou Klárou Dvořákovou sídlem Za Poříčskou bránou 365/21, 186 00 Praha 8 proti žalovanému: Revizní komise č. 1 České průmyslové zdravotní pojišťovny sídlem Jeremenkova 161/11, 703 00 Ostrava o přezkoumání rozhodnutí žalovaného ze dne 19. 9. 2025 č. j. ZDN/2025/617790/60708/16, ve věci úhrady léčby takto:

I. Rozhodnutí Revizní komise č. 1 České průmyslové zdravotní pojišťovny ze dne 19. 9. 2025 č. j. ZDN/2025/617790/60708/16 a rozhodnutí České průmyslové zdravotní pojišťovny ze dne 1. 8. 2025 č. j. ZDN/2025/617790/60706/11 se ruší a věc se vrací žalovanému k dalšímu řízení.

II. Žalovaný je povinen zaplatit žalobkyni na náhradě nákladů řízení částku 21 404,10 Kč ve lhůtě 30 dnů od právní moci tohoto rozsudku, k rukám Kláry Dvořákové, advokátky se sídlem Za Poříčskou bránou 365/21, Praha 8. Odůvodnění:

1. Podanou žalobou se žalobkyně domáhala přezkoumání výše uvedeného rozhodnutí žalovaného, jímž bylo zamítnuto její odvolání a potvrzeno rozhodnutí České průmyslové zdravotní pojišťovny (dále také „ČPZP“) ze dne 1. 8. 2025 č. j. ZDN/2025/617790/60706/11, kterým byla zamítnuta žádost žalobkyně o poskytnutí zdravotních služeb jako hrazených – mimořádné úhrady léčby mozkového glioblastomu metodou Optune TM (dále jen „Optune“ nebo „TTF“).

2. Žalobkyně uvedla, že dne 12. 3. 2025 podstoupila chirurgické odstranění nádoru mozku glioblastomu bez rezidua, následně podstoupila chemoradioterapii a poté chemoterapii na bázi temozolomidu (tzv. Stuppův protokol). V červnu 2025 musela ukončit chemoterapii kvůli výskytu trombocytopenie a začala na indikaci ošetřujícího lékaře podstupovat léčbu zdravotnickým prostředkem Optune jako jedinou možnou léčbu. Žalobkyně požádala ČPZP o mimořádnou úhradu léčby Optune ve smyslu § 16 zákona č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“), žádost byla zamítnuta a odvolání bylo zamítnuto napadeným rozhodnutím žalovaného.

3. Žalobkyně namítla k podmínce jediné možnosti léčby, že indikaci léčby Optune jako jediné možné vzhledem ke svému individuálnímu zdravotnímu stavu doložila lékařskými zprávami, mj. ze dne 20. 6. 2025. Žalovaný rozporoval stanoviska lékařů tím, že účinnost léčby Optune je dle odborných doporučení prokázána pouze v kombinaci s chemoterapií temozolomidem, avšak dále nijak nezjišťoval, zda lze léčbu Optune podávat i v monoterapii a zda k ní existují odborné podklady. Závěry žalovaného nijak nevyvrací skutečnost, že léčba Optune je zavedenou a legitimní metodou. Žalobkyně ve správním řízení doložila správnost stanovisek ošetřujících lékařů odbornými studiemi a literaturou, které prokazují účinnost léčby Optune i v monoterapii. Správní orgány byly v průběhu řízení obeznámeny se skutečností, že žalobkyně začala podstupovat léčbu Optune na vlastní náklady, protože jinak by zůstala zcela bez léčby. Správní orgány však nijak nezohlednily výsledky již probíhající léčby.

4. Žalobkyně namítla k podmínce výjimečnosti případu, že s touto podmínkou se žalovaný vůbec nevypořádal, takže jeho rozhodnutí je v tomto ohledu nepřezkoumatelné. Žalobkyně v žalobě rozvedla, v čem spatřuje výjimečnost svého případu.

5. Žalobkyně v žalobě citovala judikaturu Ústavního soudu, Nejvyššího správního soudu (dále jen „NSS“) a Městského soudu v Praze, týkající se dané problematiky. Pro úplnost uvedla, že ke dni 1. 10. 2025 splňuje indikační kritéria k úhradě léčby Optune z veřejného zdravotního pojištění v běžném režimu, účel žaloby však není vyčerpán, neboť jejím cílem je dosáhnout schválení a následné proplacení úhrady léčby od jejího zahájení dne 19. 6. 2025 do 30. 9. 2025.

6. Žalovaný ve vyjádření uvedl, že žalobkyně požádala o úhradu terapie Optune v kombinaci s temozolomidem, následně došlo ke změně jejího zdravotního stavu, žalobkyně však v rozporu s § 41 odst. 8 zákona č. 500/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů (dále jen „správní řád“) nepožádala o změnu žádosti, předmětem tak nebyla úhrada terapie Optune v monoterapii. Žalobkyně se přes výzvu nevyjádřila k podkladům rozhodnutí a až v odvolání odkazovala na odborné zdroje, k čemuž žalovaný nemohl přihlédnout z důvodu § 82 odst. 4 správního řádu. Judikatura, odkazovaná žalobkyní, je nepřiléhavá. Správní orgány neposuzovaly splnění podmínky výjimečnosti, neboť nebyla splněna podmínka jediné možné léčby. Žalovaný navrhl zamítnutí žaloby.

7. Žalobkyně v replice uvedla, že předmět správního řízení se nijak nezměnil, od počátku žádala o mimořádnou úhradu léčby Optune podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Odborné studie, dokládající účinnost léčby Optune i v monoterapii, doložila žalobkyně k odvolání jako přímou reakci na tvrzení ČPZP, že podávání léčby Optune v monoterapii není vědecky podloženo.

8. Krajský soud přezkoumal napadené rozhodnutí, jakož i správní řízení, které mu předcházelo, přičemž vycházel ze skutkového a právního stavu, který tu byl v době rozhodování správního orgánu (§ 75 zákona č. 150/2002 Sb., soudního řádu správního, ve znění pozdějších předpisů – dále jen „s. ř. s.“) a dospěl k závěru, že žaloba je důvodná. Rozhodoval v souladu s § 51 s. ř. s. bez nařízení jednání.

9. Podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění, příslušná zdravotní pojišťovna hradí postupem podle § 19 odst. 1 písm. a) ve výjimečných případech zdravotní služby jinak ze zdravotního pojištění nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce.

10. K výkladu § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění existuje bohatá judikatura zejména Městského soudu v Praze a NSS, a to i k terapii Optune. Z hlediska nyní přezkoumávané věci považuje krajský soud za potřebné objasnit žalovanému zejména otázku rozložení důkazního břemene v řízení. Jak uvedl NSS v rozsudku ze dne 31. 1. 2023 č. j. 10 Ads 334/2022-41: „Úvodem je vhodné připomenout, že soudy nemají odborné lékařské znalosti, na jejichž základě by mohly samy činit lékařské závěry. Musí vycházet z dostatečně průkazných odborných podkladů a závěrů (rozsudek NSS ze dne 12. 12. 2019, čj. 9 Ads 214/2018-63, č. 3984/2020 Sb. NSS, bod 33, podobně rozsudek ze dne 27. 3. 2020, čj. 5 Ads 131/2018-53, bod 53). Vhodné podklady pro prokázání svých tvrzení mohou během řízení samozřejmě obstarávat obě strany. Za zjištění skutkového stavu, o kterém nejsou důvodné pochybnosti a které je dostatečné pro rozhodnutí ve věci, odpovídá žalovaná jako správní orgán příslušný k rozhodování o splnění podmínek mimořádné úhrady léčivého přípravku podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění (§ 3 správního řádu). … NSS souhlasí se závěrem městského soudu, že primárně je třeba zohlednit především odborné lékařské stanovisko ošetřujícího lékaře, který je schopen na základě bezprostřední znalosti zdravotního stavu pacienta rozhodnout o indikaci léčby (srov. již cit. 5 Ads 131/2018, bod 61, podobně rozsudky ze dne 30. 11. 2022, čj. 8 Ads 111/2021-46, bod 41, ze dne 29. 11. 2019, čj. 5 Ads 28/2018-58, bod 27). To nevylučuje, aby žalovaná na základě dostatečných argumentů názor ošetřujícího lékaře o jediné možnosti léčby vyvrátila a nabídla takové alternativy, které vyloučí možnost výjimečné úhrady požadovaného léčivého přípravku podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění.“ Na to navázal NSS např. v rozsudku ze dne 30. 4. 2025 č. j. 2 Ads 279/2024-36, kde uvedl: „V prvé řadě NSS zdůrazňuje, že za zjištění skutkového stavu, o kterém nejsou důvodné pochybnosti a které je dostatečné pro rozhodnutí ve věci, odpovídá právě stěžovatelka (srov. rozsudek NSS ze dne 31. 1. 2023, č. j. 10 Ads 334/2022-41, bod 11). Z tohoto důvodu principiálně nemůže obstát prosté konstatování, že určitá skutková otázka, navíc odborně spadající do kompetence stěžovatelky, nebyla vyjasněna, a v důsledku této pasivity stěžovatelky by žalobce neměl mít nárok na požadovanou úhradu mimořádné péče.“ 11. Z obsahu správních spisů soud zjistil, že žalobkyně dne 16. 5. 2025 požádala ČPZP o úhradu léčby přístrojem Optune, uvedla, že je to její jediná šance na další život, a připojila lékařské zprávy prof. MUDr. J. V. DSc. ze dne 13. 5. 2025 a MUDr. M. P. ze dne 7. 5. 2025, 27. 3. 2025 a 13. 5. 2025. Na výzvu ČPZP žalobkyně doložila lékařské zprávy prof. MUDr. J. V. DSc. ze dne 18. 6. 2025 a MUDr. M. P. ze dne 20. 6. 2025 a uvedla, že s ohledem na její zdravotní stav představuje léčba Optune skutečně jedinou možnou léčbu, když vzhledem k přetrvávající trombocytopenii ji nelze léčit pomocí chemoterapie na bázi temozolomidu. Ve spise je dále založeno negativní odborné stanovisko revizního lékaře ČPZP. Žalobkyně byla vyzvána k seznámení se s podklady, byly jí zaslány, žalobkyně poté sdělila, že se k nim nebude dále vyjadřovat. ČPZP dne 1. 8. 2025 zamítla žádost žalobkyně o poskytnutí terapie Optune jako hrazené s odůvodněním, že jednak u žalobkyně nebyla výslovně vyloučena recidiva nádoru (nález na MRI z 6/2025) a dále nemá požadovaná léčba dostatečnou oporu v doporučeních odborných společností vycházejících z klinických studií (účinnost léčby Optune byla vyhodnocována na skupině pacientů léčených pouze temozolomidem oproti pacientům léčených temozolomidem ve spojení s Optune). Žalobkyně v odvolání argumentovala mj. odbornými studiemi, z nichž vyplývá, že léčba Optune představuje ověřenou léčebnou metodu i v monoterapii, kdy její účinnost je uváděna jako stejná, resp. i účinnější než léčba temozolomidem. Dále doložila lékařskou zprávu Fakultní nemocnice Královské Vinohrady – EEG laboratoř ze dne 8. 7. 2025, s tím, že z vyšetření vyplývá, že u žalobkyně není přítomna recidiva nálezu. Žalobkyně dále informovala o svém aktuálním zdravotním stavu – podle lékařské zprávy prof. MUDr. J. V. DSc. ze dne 16. 9. 2025 se žalobkyně subjektivně cítí dobře, je optimistická, léčbu TTF snáší dobře. Žalovaný zamítl odvolání žalobkyně nyní napadeným rozhodnutím dne 19. 9. 2025. V odůvodnění uvedl, že žalobkyně v žádosti argumentovala účinností terapie Optune v kombinaci s chemoterapií s temozolomidem, avšak tuto chemoterapii nebylo možno nasadit, proto bylo vydáno negativní rozhodnutí. Žalovaný nevedl dokazování přílohami odvolání s ohledem na § 82 odst. 4 správního řádu a dále pro nadbytečnost. Podle žalovaného z podkladů ve spise neplynou žádné skutečnosti o účinnosti monoterapie Optune vztažené na situaci žalobkyně. Kontraindikace k podávání temozolomidu sice odlišuje žalobkyni od jiných pacientů a mohla by být v dalším hodnocena z hlediska výjimečnosti, avšak pro nesplnění podmínky jediné možnosti léčby bylo nadbytečné zabývat se podmínkou výjimečnosti.

12. Z lékařských zpráv vyplývá, že žalobkyně nejprve podstupovala chemoterapii na bázi temozolomidu (CHT – TMZ), avšak ošetřující lékař ve zprávě ze dne 20. 6. 2025 podrobně zhodnotil aktuální zdravotní stav žalobkyně včetně dosavadní terapie a uzavřel, že „vzhledem k přetrvávající trombocytopenii nelze zahájit adjuvantní podání TMZ či jiné CHT, pokračuje v TTF samostatně. Na základě indikace Neuroonkologického MDT nyní jedinou možnou léčebnou alternativou adjuvantní podání TTF. Vzhledem k přetrvávající trombocytopenii nelze podat adjuvantní CHT ve smyslu TMZ či jiného preparátu.“ Zmiňovaným Neuroonkologickým MDT je podle spisu skupina pěti lékařů (z onkologické kliniky, neurochirurgické kliniky a radiodiagnostické kliniky), kteří dne 20. 5. 2025 dospěli ke stejnému závěru. Krajský soud, aniž by sám činil odborné lékařské závěry, shledává ve výše uvedeném zcela jednoznačně, že podle ošetřujícího lékaře žalobkyně a shodně podle skupiny neuroonkologických odborníků zůstala žalobkyni k dispozici pouze jediná možnost další léčby (Optune), neboť chemoterapii nebylo možno použít pro přetrvávající trombocytopenii, tedy ze zdravotních důvodů na straně žalobkyně.

13. ČPZP založila zamítnutí na dvou argumentech s odkazem na tzv. Modrou knihu (odborné doporučení České onkologické společnosti, 1. 3. 2025) a doporučení National Comprehensive Cancer Network (3. 6. 2025). Uvedla, že odborné společnosti doporučují zvážit léčbu TTF jednak výslovně v kombinaci s chemoterapií s temozolomidem (a žalobkyni nelze podávat temozolomid) a za druhé u pacientů, kteří jsou bez známek progrese nebo recidivy nádoru (a u žalobkyně nebyla recidiva nádoru s ohledem na nález z 6/2025 výslovně vyloučena). Ke druhému argumentu krajský soud uvádí, že žalobkyně doložila k odvolání lékařskou zprávu ze dne 8. 7. 2025, z níž vyplývá, že u ní není přítomna recidiva nálezu, a žalovaný poté již v odůvodnění napadeného rozhodnutí tento důvod pro zamítnutí žádosti neuvedl. Žalovaný zamítl odvolání s tím, že ze spisu neplynou žádné skutečnosti o účinnosti monoterapie Optune, jedním dechem se zároveň odmítl zabývat podklady doloženými žalobkyní k odvolání. Soud připomíná, že je to právě ČPZP a žalovaný, kdo odpovídá za zjištění skutkového stavu, o kterém nejsou důvodné pochybnosti a které je dostatečné pro rozhodnutí ve věci. To, že odborné společnosti doporučují Optune v kombinaci s chemoterapií, samo o sobě nevylučuje použití Optune v monoterapii. Vzhledem k jednoznačnému vyjádření ošetřujícího lékaře, který disponuje konkrétními poznatky o individuálním zdravotním stavu žalobkyně, a totožnému vyjádření skupiny odborníků přímo k situaci žalobkyně není myslitelné, aby se správní orgány spokojily pouze s obecným doporučením odborných společností. Jak uvedl NSS v rozsudku ze dne 24. 10. 2025 č. j. 1 Ads 173/2025-54 (bod 43.): „…pokud se jedná o odborná stanoviska ošetřujících lékařů, judikatura správních soudů je považuje (pro řízení o úhradě zdravotních služeb jinak ze zdravotního pojištění nehrazených) za klíčové podklady. Jsou to totiž právě tito lékaři, u nichž lze důvodně předpokládat nejpodrobnější znalost klinického stavu pacienta, s čímž úzce souvisí i schopnost zvážit všechny léčebné alternativy a zvolit tu, která je pro daného pacienta nejvhodnější a lze od ní očekávat nejlepší výsledky. Správní orgány by proto měly z jejich stanovisek a priori vycházet, ledaže by ze shromážděných podkladů jednoznačně vyplýval opak (srov. opakovaně citovaný rozsudek Nejvyššího správního soudu, č. j. 5 Ads 228/2019–81, bod 62). Stanovisko lékařů tak sice není pro zdravotní pojišťovny závazné a může být vyvráceno (viz rozsudky ze dne 6. 9. 2023, č. j. 7 Ads 37/2023–38, či ze dne 13. 11. 2023, č. j. 10 As 327/2022–63), pro takový závěr však musí být sneseny odborné, a především přesvědčivé argumenty.“ V nyní přezkoumávané věci žalovaný ničím nevyvrátil názor ošetřujícího lékaře o jediné možnosti léčby, pouze jej bagatelizoval. Podklady, které připojila žalobkyně k odvolání, si měly správní orgány opatřit samy, aby byly schopny kvalifikovaně rozhodnout ve věci – odkaz na § 82 odst. 4 správního řádu je v této souvislosti zcela nepřípadný.

14. Z obsahu správního spisu je dále zřejmé, že žalobkyně v průběhu správního řízení již podstupovala monoterapii Optune, avšak správní orgány se touto skutečností nijak nezabývaly, při hodnocení k ní vůbec nepřihlížely. Soud v této souvislosti cituje opět z rozsudku NSS ze dne 24. 10. 2025 č. j. 1 Ads 173/2025-54 (bod 54.): „podmínky pro úhradu léčby je nezbytné hodnotit vždy zcela individuálně, na což ostatně ve své dosavadní argumentaci již opakovaně upozornil. Současně i v řízení o žádosti o úhradu léčby jinak ze zdravotního pojištění nehrazené se uplatní zásada materiální pravdy a platí, že správní orgán má povinnost zjistit stav věci, o němž nepanují důvodné pochybnosti. Stěží si lze přitom představit bohatší zdroj informací stran vhodnosti a účinnosti léčby, než je právě zdravotnická dokumentace vztahující se k jejímu průběhu. Právě uvedené neznamená, že by snad měla pojišťovna každému pacientovi, který na vlastní náklady léčbu podstoupí, tuto léčbu proplatit. Je však zcela pochopitelné, především pak u život ohrožujícího onemocnění (tím spíše, vyznačuje-li se takovou mírou agresivity jako je tomu v případě glioblastomů), že pacient nebude několik měsíců (popřípadě i let) pouze nečinně vyčkávat, zda ke schválení úhrady léčby ze strany pojišťovny dojde či nikoliv. Pokud tedy má takovou možnost a léčbu podstoupí (nezřídka díky občanské solidaritě a pořádaným veřejným sbírkám), jevilo by se jako absurdní, aby pojišťovna takto získaný zdroj informací nezohlednila a lékařské zprávy o průběhu léčby nezahrnula mezi podklady rozhodnutí.“ Krajský soud tedy uzavírá, že žalobní námitky týkající se podmínky jediné možnosti léčby jsou důvodné, včetně odkazů na judikaturu, kterou žalobkyně citovala v žalobě.

15. Argumentace, pro kterou se správní orgány nezabývaly podmínkou výjimečnosti, neobstála v soudním přezkumu, krajský soud tedy jen stručně uvádí, že rozhodnutí správních orgánů jsou v tomto ohledu nepřezkoumatelná a žalobní námitka pod bodem 4. tohoto rozsudku je též důvodná.

16. S ohledem na to, jak ČPZP koncipovala odůvodnění rozhodnutí (tedy s důrazem na § 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění) považuje soud za vhodné upozornit nad rámec výše řečeného na závěry NSS týkající se vzájemného vztahu § 13 a § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění, vyslovené především v rozsudku ze dne 30. 11. 2022 č. j. 8 Ads 111/2021-46, body 19. až 21.

17. A pouze na okraj soud podotýká k vyjádření žalovaného k žalobě, že obsahem žádosti žalobkyně byla úhrada léčby metodou TTF Optune (jak také uvedla ČPZP ve výzvě ze dne 17. 6 2025) a v průběhu správního řízení se změnily skutkové okolnosti (ukončení chemoterapie), nikoli to, co žalobkyně žádala. Použití § 41 odst. 8 správního řádu proto nebylo namístě.

18. Soud tedy zrušil rozhodnutí žalovaného i jemu předcházející rozhodnutí ČPZP v souladu s § 78 odst. 1, 3 s. ř. s. a věc vrátil žalovanému k dalšímu řízení (§ 78 odst. 4 s. ř. s.), v němž jsou správní orgány vázány právním názorem, vysloveným soudem v tomto rozsudku (§ 78 odst. 5 s. ř. s.).

19. Procesně úspěšné žalobkyni (§ 60 odst. 1 s. ř. s.) vznikly náklady řízení zaplacením soudního poplatku 3 000 Kč a za zastupování advokátkou (3 úkony právní služby po 4 620 Kč – převzetí věci, sepis žaloby, replika, 3 paušální částky po 450 Kč a odpovídající daň z přidané hodnoty), celkem ve výši 21 404,10 Kč. Soud proto zavázal žalovaného k úhradě těchto nákladů ve stanovené lhůtě, k rukám právní zástupkyně žalobkyně. Poučení: Proti tomuto rozsudku lze podat kasační stížnost ve lhůtě dvou týdnů od doručení tohoto rozhodnutí k Nejvyššímu správnímu soudu. Nesplní-li povinný dobrovolně, co mu ukládá vykonatelné soudní rozhodnutí, může oprávněný podat návrh na soudní výkon rozhodnutí. Ostrava 28. července 2026 JUDr. Monika Javorová předsedkyně senátu Shodu s prvopisem potvrzuje