61 CO 97/2021

Plný text

Krajský soud v Plzni rozhodl v senátě složeném z předsedy Mgr. Jiřího Levého a soudkyň JUDr. Vladimíry Ladmanové a Mgr. Jiřiny Hronkové ve věci žalobkyně: osobní údaje žalobkyně zastoupená advokátem údaje o zástupci proti žalované: osobní údaje žalované zastoupená advokátkou anonymizováno jméno příjmení anonymizováno adresa za účasti vedlejšího účastníka: osobní údaje vedlejšího účastníka část názvu právnické osoby , IČO sídlem adresa zastoupená advokátem anonymizováno jméno příjmení sídlem adresa o 5 000 000 Kč o odvolání žalobkyně, žalované a vedlejšího účastníka proti rozsudku Okresního soudu v Karlových Varech ze dne 1. března 2021, č. j. 18 C 343/2017 – 476

I. Rozsudek soudu prvního stupně se v napadené části, tj. ve výrocích I a II potvrzuje a ve výroku III se mění tak, že stát nemá vůči účastníkům právo na náhradu nákladů řízení.

II. Dovolání není přípustné proti výroku o nákladech řízení.

III. Žádný z účastníků nemá právo na náhradu nákladů odvolacího a dovolacího řízení.

1. Napadeným rozsudkem soud prvního stupně žalobu v plném rozsahu zamítl (výrok I), rozhodl, že žalobkyně, žalovaná a vedlejší účastník na straně žalované nemají vůči sobě právo na náhradu nákladů řízení (výrok II), dále rozhodl, že státem zálohované náklady řízení na znalečné a svědečné v celkové výši 9 235 Kč z jedné poloviny hradí Česká republika a z jedné poloviny, tj. částku 4 617,50 Kč je povinna zaplatit žalovaná na účet soudu prvního stupně ve lhůtě tří dnů od právní moci rozsudku (výrok III), dále rozhodl, že odměnu za zastupování žalobkyně přiznanou usnesením soudu prvního stupně ze dne 19. 8. 2019, č. j. 18 C 343/2017, [anonymizováno] [jméno] [příjmení] a již uhrazenou ze státních prostředků hradí Česká republika (výrok [příjmení]) a odměna advokáta [anonymizováno] [jméno] [příjmení] za zastupování žalobkyně v řízení bude stanovena samostatným usnesením po pravomocném skončení řízení a hradí ji Česká republika (výrok V).

2. Žalobou podanou u soudu prvního stupně se žalobkyně domáhala náhrady za újmu na zdraví spočívající ve ztížení společenského uplatnění a náhrady nemajetkové újmu v celkové výši 5 000 000 Kč s odůvodněním, že se dne [datum] ve zdravotnickém zařízení žalované – [nemocnice] podrobila laparoskopické operaci na základě předchozího doporučení svého gynekologa [anonymizováno] [jméno] [příjmení] po déle trvajících bolestech břicha, kdy ošetřující lékař měl podezření, že by se mohlo jednat o endometriózu a v případě potvrzení by žalobkyni bylo provedeno i podvázání vaječníků. Při operaci žalobkyně utrpěla perforaci střeva, takže po operaci namísto normální rekonvalescence nastoupily komplikace a žalované trvalo dva dny, než rozpoznala, jaké komplikace nastaly, v důsledku čehož u žalobkyně docházelo k postupnému selhávání orgánů. Až [datum] lékaři [nemocnice] rozhodli o transportu žalobkyně do [nemocnice], kde žalobkyni byla provedena reoperace, a bylo zjištěno, že u žalobkyně došlo k perforaci střeva a sepsi organismu, žalobkyně na operačním sále prodělala klinickou smrt. Od [datum] do [datum] žalobkyně byla v péči na oddělení ARO v [nemocnice] a do [datum] byla udržována v umělém spánku. [datum] byla převezena zpět do [nemocnice] na oddělení JIP, kde byla v péči až do [datum] a poté byla [datum] propuštěna do domácího ošetřování. Původně byla předpokládána doba hospitalizace po operaci dva dny, ale v nemocnici byla téměř měsíc a namísto pomoci od bolestí břicha žalobkyně v důsledku lékařského zákroku na její osobě a nerozpoznání příčin zhoršujícího se pooperačního stavu z nemocnice odcházela jako ležící pacient plně závislý na péči třetí osoby. Od prosince 2015 do dubna 2016 žalobkyně byla v podstatě ležící pacient a jen díky pomoci rodiny a důsledné rehabilitaci došlo v prosinci 2016 k určité stabilizaci zdravotního stavu. Žalobkyně již byla schopná základních úkonů, chůze a určité soběstačnosti, ale dosud u žalobkyně přetrvávají problémy s chůzí do schodů, s rovnováhou, žalobkyně není schopna udělat dřep, má nepravidelnou menstruaci a trpí stálými bolestmi.

3. Soud prvního stupně ve věci provedl rozsáhlé důkazní řízení, kdy kromě účastnické výpovědi žalobkyně provedl výslech řady svědků, a to příbuzných a přátel žalobkyně, lékařů a zdravotních sester pečujících o žalobkyni v nemocnici žalované, a kromě řady listinných důkazů provedl i důkaz znaleckým posudkem a jeho dodatky zpracovanými znaleckým ústavem [anonymizována dvě slova] v [obec], kdy znalecký posudek zpracoval znalecký ústav na žádost vedlejšího účastníka a také soud provedl výslech zástupců znaleckého ústavu.

4. Z provedených důkazů vzal soud prvního stupně za prokázané, že žalobkyně dne [datum] podstoupila v nemocnici žalované operaci poté, co do nemocnice byla odeslána ošetřujícím gynekologem s doporučením laparoskopie a sterilizace pro chronický PPS (pánevní syndrom). Dle operačního protokolu byl popsán normální nález v malé pánvi a celé dutině břišní a provedený výkon byl popsán jako rutinní a bez komplikací. Po operaci byla žalobkyně přeložena [datum] na standardní oddělení, kde si začala postupně stěžovat na zhoršující se bolesti břicha, byla opakovaně vyšetřována lékaři, nebyly popsány známky náhlé příhody břišní. Situaci komplikovala skutečnost, že žalobkyně byla dlouhodobě léčena na psychiatrii a brala sama bez kontroly psychiatrickou medikaci. [datum] byla přeložena pro zhoršující se stav na oddělení JIP, bylo provedeno CT vyšetření, které prokázalo přítomnost plynu v dutině břišní, současně byl vzestup markerů zánětu, selhávání ledvin s rozvojem diseminované intravaskulární koagulace a byla indikována akutní laparotomická revize, při níž byla nalezena difusní peritonitida v důsledku perforace na přední stěně rektosigmoidea (část tlustého střeva na přechodu esovité kličky sigmoidea a konečníku), která byla ošetřena sešitím. Následně byla žalobkyně přeložena na anesteziologicko-resuscitační oddělení, kde byla hospitalizována do [datum] s postupnou úpravou zdravotního stavu a poté byla přeložena zpět na interní oddělení [nemocnice] v [obec], [datum] pak na oddělení následné péče a do domácího ošetření byla propuštěna [datum]. Dle závěrů znaleckého posudku k poranění střeva při laparoskopických výkonech dochází dle literárních údajů v 1- 2 % a vznik těchto poranění může být dán následujícími mechanismy: a) při zavedení trokaru nebo Veresovy jehly, tj. ostrého nástroje do dutiny břišní, které se provádí na začátku operace„ naslepo“, tedy bez kontroly zraku, b) poraněním ostrým laparoskopickým nástrojem zejména v terénu komplikovaném srůsty, c) tepelným působením elektrokoagulačních nástrojů, d) natržením střeva tahem kovového tupého nástroje při oslabení stěny břišní. V tomto případě nelze jednoznačně stanovit, jakým způsobem k poranění stěny střeva došlo, ale jako nejpravděpodobnější příčina se jeví možnost uvedená pod písmenem a). Dle znalců postup lékařů žalované při operaci a následné pooperační péči o žalobkyni byl podle pravidel lékařské vědy a uznávaných medicínských postupů, když prvotní operace byla správně indikována a byla provedena na žádost žalobkyně, byla provedena na pracovišti s odpovídajícím technickým a personálním vybavením. Dle operačního záznamu byla operace provedena technicky správně. Došlo-li k proděrování tlustého střeva, je to jedna z možných komplikací uvedeného operačního výkonu a lze ji ze znaleckého hlediska hodnotit jako lékařských nezdar. Na obtíže žalobkyně v pooperačním období bylo správným způsobem reagováno, perforaci tlustého střeva se podařilo zdiagnostikovat a operační revizi vyřešit dva dny po prvotním operačním výkonu, což je doba obvyklá u tohoto typu komplikace a proto znalecký ústav postup žalované hodnotil jako lege artis. Poranění střeva během zavádění trokaru v dutině břišní nebo při manipulaci se střevem v dutině břišní nebo při používání různých termokoagulací nebo jiných technologií, které jsou k dispozici, je známou a možnou komplikací tohoto operačního výkonu, nejedná se nic překvapivého, nic mimořádného. Někdy se tento problém odhalí během vlastní operace, někdy zejména za situace drobných poranění nebo poranění termických, tj. nikoli fyzikálně mechanických, ale fyzikálně způsobených působením tepla, se projeví často až s odstupem několika hodin nebo několika dnů od vlastního operačního výkonu a nejsou brána jako pochybení. Žádný z lékařů úmyslně neporaní střevo nebo nesnaží se způsobit nějakou škodu v dutině břišní, ale každý operační výkon, ať se lékař snaží sebevíc, má svá rizika a své možné komplikace a každý z lékařů s tím má zkušenost. Uvádí-li literatura, že k poranění střeva při laparoskopických operací dochází v případě 1- 2 %, dle názoru zástupců znaleckého ústavu skutečný stav bude ještě vyšší, když neexistuje žádný registr nežádoucích událostí a není tak objektivní statistika. Indikací pro operaci byly chronické bolesti žalobkyně v oblasti pánve a i její žádost o provedení sterilizace. Pokud u žalobkyně situace došla až do krajní meze, kdy byla ohrožena na životě, dle zástupců znaleckého ústavu posouzení stavu nežádoucí události na tlustém střevě je vysoce individuální a u konkrétních osob je velmi obtížné reprodukovat potíže, které mají a lékaři je zdůvodňovaly v dané chvíli i něčím jiným, než možnou komplikací, neboť během operačního výkonu, jak vyplývá z operačního protokolu, nic nenasvědčovalo, že by k takovému poranění mělo dojít, to znamená, nebylo to, na co lékaři pomýšlejí jako první. Z pohledu znalců byl následný laparotomický výkon proveden včas, kdy pro to svědčil klinický nález, klinická vyšetření a kdy došlo k ohrožení života pacientky. K ohrožení života dochází vždy při tomto druhu pooperačních komplikací. Je velmi málo perforací, které se zhojí spontánně. Z hlediska příčinné souvislosti mezi perforací střeva při gynekologické operaci a zdravotními obtížemi žalobkyně zástupci znaleckého ústavu uvedli, že toto nikdo na sto procent spolehlivě nemůže zodpovědět, ale souvislost je velmi málo pravděpodobná, z gynekologického hlediska lze konstatovat, že poškození nervového systému takového typu jako je u žalobkyně mohlo být způsobem jak obecným onemocněním, tak komplikací operačního výkonu, ale tady nelze indikovat časovou souvislost s operačním výkonem, lze předpokládat jiný původ vzniku, než souvislost s infekcí, ale spravedlivě je třeba říci, že velmi vážná komplikace určitě nezlepšila zdravotní stav žalobkyně, když samotný průběh komplikací byl velmi dramatický a skutečně byl v některých chvílích život ohrožující, což samozřejmě sebou muselo nést následky do dalšího života a jedná se s velkou pravděpodobností o souvislost s pooperačními komplikacemi. Příčinou současného zdravotního stavu žalobkyně je stav po prodělání velmi těžkého septického šoku, tzn. šokového stavu vyvolaného v důsledku celkové infekce, otravy organismu, se všemi následnými způsoby poškození, což znamená poškození periferních nervů, to je poškození drobných cév na periferiích. Před operací žalobkyně podepsala informovaný souhlas s operačním výkonem, v něm byly popsány určité typy komplikací, které mohou nastat, nicméně žádný informovaný souhlas nemůže být úplný a vyčerpávající a zástupci znaleckého ústavu nejsou schopni objektivně posoudit, jaký byl rozsah ústního poučení. V daném případě znalci nemohli dospět k závěru, zda k poranění nedošlo chybou operatéra, neboť vycházeli z doložené zdravotnické dokumentace, v níž výkon byl popsán jako nekomplikovaný a provedený rutinním způsobem zkušeným operatérem. Provedení laparoskopické operace stejně jako každé jiné operace závisí na erudici a zručnosti operatéra a podmínky jsou stanoveny předpisy a operaci může provádět jen atestovaný lékař nebo lékař bez atestace s dohledem atestovaného lékaře a v tomto případě byly podmínky splněny.

5. Po zhodnocení provedených důkazů soud prvního stupně dospěl k závěru, že žalovaná za žalobkyni vzniklou újmu neodpovídá, když v oblasti poskytování zdravotní péče jsou její poskytovatelé povinni postupovat podle smlouvy s péčí řádného odborníka (§ 2633 odst. 1 o. z.) a pojem péče řádného odborníka v občanském zákoníku pro závazek ze smlouvy o péči o zdraví navazuje na tradiční chápání pojmu lege artis (tzv. náležitá odborná úroveň podle zákona o zdravotních službách). Péče řádného odborníka je takový výkon činnosti poskytovatele zdravotních služeb, který je prováděn na základě dostatečných informací, odborně a dovedně s potřebnou pečlivostí a odpovídající znalostí a nedodržení těchto pravidel je protiprávním jednáním – jedním z předpokladů odpovědnosti podle § 2913 o. z. ve spojení s § 2645 o. z. Tato odpovědnost není odpovědností za výsledek, nýbrž za správnost provedení lékařského zákroku, tj. za jeho provedení s péčí řádného odborníka a nejde o deliktní odpovědnost, ale o odpovědnost za porušení smlouvy. Dle znaleckého posudku nic nesvědčí proto, že by operační výkon žalobkyni nebyl proveden technicky správně a došlo k pooperační komplikaci v důsledku náhody a tento nechtěný škodlivý následek v podobě perforace střeva nebyl vyvolán chybným postupem lékařů, ale nejpravděpodobněji přímým působením charakteristických vlastností nástrojů použitých při vlastním výkonu. Znalci použitý termín lékařský nezdar je pojmem, který se nevztahuje pouze k jednání či opomenutí, ale popisuje nežádoucí situaci, událost, ale nelze z něj dovozovat, co je příčinou nechtěného výsledku, který se stal při lékařském zákroku. Pokud jde o pooperační péči, výsledky klinických ani laboratorních testů v první fázi nesvědčily, že by se mohlo jednat o poranění střeva, když výsledky vyšetření poukazovaly na selhání ledvin a k nálezu na plicích bez akutních známek náhlé příhody břišní a nebyly to typické příznaky pro perforaci střeva, takže nebyla indikována ani dřívější zjišťovací operace. Následně byla zjištěna perforace v minimálním rozsahu, což také potvrzuje její těžkou zjistitelnost při vlastní operaci. Z těchto důvodů soud prvního stupně žalobu zamítl. Pokud jde o náhradu nákladů řízení, byť žalobkyně nebyla ve sporu úspěšná, shledal důvody zvláštního zřetele hodné dle § 150 o. s. ř., aby žalované a vedlejšímu účastníku náhradu nákladů řízení nepřiznal, když rozhodnutí záviselo do značné míry na znaleckém zkoumání. Z těchto důvodů také uložil žalované povinnost zaplatit státu polovinu státem hrazených nákladů řízení, když žalobkyni povinnost vůči státu k náhradě nákladů řízení neukládal, neboť byla osvobozena od úhrady soudních poplatků.

6. Proti tomuto rozsudku podala žalobkyně včasné odvolání a uvedla, že po právní stránce je nutno vycházet z toho, že mezi účastnicemi byla uzavřena smlouva o péči o zdraví ve smyslu § 2636 a násl. o. z., přičemž žalovaná měla postavení poskytovatele s povinností pečovat v rámci svého povolání nebo předmětu činnosti o zdraví žalobkyně a žalobkyně měla postavení příkazce a zároveň ošetřovaného. Žalobkyně udělila žalované souhlas k provedení zdravotního výkonu a podepsala tzv. informovaný souhlas, ale v rámci předmětného zdravotního výkonu rozhodně neměla být provedena u žalobkyně perforace na přední straně rektosigmatu, respektive s tím žalobkyně souhlas nevyslovila. Žalovaná byla dle § 2643 odst. 1 o. z. povinna postupovat s péčí řádného odborníka, a to i v souladu s pravidly svého oboru, přičemž současně dle § 2645 o. z. odpovídala za to, že splní své povinnosti s péčí řádného odborníka. Soud prvního stupně se ztotožnil s žalovanou, která od počátku řízení tvrdí, že k újmě na zdraví žalobkyně nedošlo v důsledku jejího postupu non lege artis, ale v důsledku komplikace při laparoskopické operaci a že žalovaná postupovala v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, respektive v souladu s příslušnými procesními povinnostmi a standardy obvyklými a správnými metodami, tedy lege artis. Tento svůj závěr založil zejména na závěrech znaleckého posudku vypracovaného na žádost vedlejšího účastníka [příjmení] [anonymizováno] v [obec] jako znaleckým ústavem a na výslechu zástupců znaleckého ústavu, když je pravdou, že zástupci znaleckého ústavu takový závěr skutečně zaujali, zároveň uvedli, že perforace tlustého střeva je přípustným rizikem provedené operace a dle literatury se tato komplikace objevuje u 1- 2 % operovaných pacientů. Uvedený závěr znaleckého ústavu o postupu žalované lege artis je ale postaven pouze na zdravotní dokumentaci, kterou (vyjma lékařské dokumentace vypracované [nemocnice]) vypracovali lékaři žalované a je tak logické, že v ní nebude žádná zmíňka o jakémkoliv pochybení lékařů žalované při předmětném zdravotním výkonu a samozřejmě zcela odlišná situace by byla v případě, kdyby zdravotní výkon byl nahráván (byl o něm pořízen videozáznam), když v takovém případě by bylo možné zjistit, jak došlo k perforaci tlustého střeva žalobkyně. Ze závěru znaleckého posudku vyplývá, že poranění mohlo být způsobeno několika mechanismy (viz výše), příčinu v tomto konkrétním případě nelze dle znaleckého ústavu jednoznačně stanovit, takže k němu mohlo dojít i tahem kovového tupého nástroje při oslabení stěny břišní. Pojem lege artis, tj. podle pravidel umění lékařského, není v právu definován, platné právo používá pojmy jako například příslušné profesní povinnosti a standardy, náležitá odborná úroveň, s péčí řádného odborníka, a to i v souladu s pravidly svého oboru atd. a tyto pojmy jsou synonyma a lze je dle žalobkyně zaměňovat. V této souvislosti také poukázala na rozsudek Nejvyššího soudu sp. zn. 25 Cdo 878/2014, podle něhož závěr o tom, co se rozumí pod pojmem lege artis, tak, jak pojem vyplývá zákona, je vyložen ustálenou judikaturou a přísluší soudci, nikoli znalci, a o postup lege aktis jde i v případě, že sice postup při ošetření byl zvolen správně, ale provedení bylo chybné. Je tedy třeba hodnotit celkový výkon ve vztahu k následku, o jehož odškodnění se jedná. Dle žalobkyně perforace tlustého střeva je výlučně chybný operační výkon operatéra, který nepatří a ani nemůže patřit mezi standardní postupy lékařských výkonů, proto není možné současně vyslovit, že žalovaná jakožto poskytovatel zdravotní péče postupovala náležitě na odborné úrovni a v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy, s péčí řádného odborníka a v souladu s pravidly oboru, tedy lege artis. Vyskytuje-li se perforace tlustého střeva u 1- 2 % všech operovaných pacientů, nemůže perforace tlustého střeva patřit mezi standardy. Byla to právě perforace tlustého střeva, která u žalobkyně vyvolala závažné pooperační komplikace, jejichž důsledkem bylo bezprostřední ohrožení života a i její současný nepříznivý zdravotní stav. Navíc znalecký ústav pochybení operatera při operačním zákroku nevyloučil. Žalobkyně je přesvědčena, že perforace tlustého střeva byla způsobena chybou operatera, neboť perforace tlustého střeva bez jakékoliv predispozice nemůže být postupem lege artis. Dále žalobkyně poukázala na rozhodnutí Nejvyššího soudu ze dne 19. 3. 2019, sp. zn. 25 Cdo 2968/2018, v něm byl dle jejího názoru řešen v podstatě totožný případ a také v odvolání poukázala na formální nedostatky znaleckého posudku, když posudek (na rozdíl od doplnění znaleckého posudku) neobsahoval doložku, že znalci, kteří jej za ústav zpracovali, jsou si vědomi následků vědomě nepravdivého posudku, což se sice znalecký ústav pokusil zhojit v rámci druhého doplnění posudku zapracováním znalecké doložky, aniž by ji podepsali znalci, kteří vypracovali znalecký posudek. Žalobkyně navrhla, aby odvolací soud napadený rozsudek zrušil a věc vrátil soudu prvního stupně k dalšímu řízení.

7. Proti výrokům II a III rozsudku soudu prvního stupně o nákladech řízení podali včasná odvolání žalovaná i vedlejší účastník a poukazovali v nich s odkazem na judikaturu a odbornou literaturu na nesplnění podmínek pro aplikaci § 150 o. s. ř. pro nepřiznání náhrady nákladů řízení úspěšnému účastníku. Pokud jde o povinnost žalované nahradit státu polovinu státem placených nákladů řízení, žalovaná poukázala na to, že k uložení takové povinnosti nebyly předpoklady dle § 148 odst. 1 o. s. ř., když o povinnosti k náhradě nákladů státu soud rozhoduje podle výsledku řízení.

8. Vedlejší účastník ve vyjádření k odvolání žalobkyně uvedl, že odvolání nepovažuje za důvodné. V oblasti poskytování zdravotní péče jsou její poskytovatelé povinni postupovat na náležité odborné úrovni (§ 28 odst. 2 a § 4 odst. 5 zákona č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování), případně v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy (článek 4 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně č. 96/2001 Sb. m. s.) a v těchto definičně a významově obdobných případech je takový postup označován jako postup lege artis, zatímco nedodržení pravidel a porušení právní povinnosti jako postup non lege artis. Vedlejší účastník je přesvědčen, že žalovaná při péči o žalobkyni nezanedbala žádnou svoji povinnost, veškerá péče jí byla poskytnuta řádně a včas. Specifikum sporů o náhradu újmy v souvislosti s poskytováním zdravotní péče spočívá v tom, že otázku, zda poskytovatel zdravotní péče postupoval v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy (lege artis), je nutno posuzovat za pomoci znalců lékařů a podkladem pro právní závěr o porušení uvedené povinnosti je zpravidla znalecký posudek z oboru zdravotnictví. Péče o zdraví se poskytuje ošetřovanému jako plnění ze smlouvy a protože poskytovatel provádí péči v rámci svého povolání nebo předmětu činnosti, zavazuje ho to provést ji podle smlouvy s péčí řádného odborníka a v souladu s pravidly svého oboru dle § 2643 odst. 1 o. z. Okolnost nezamýšleného poškození tělesného orgánu při poskytování zdravotnické péče ještě sama o sobě neznamená, že její poskytovatel postupoval non lege artis. Samotný negativní výsledek zdravotnického výkonu nemusí být nutně vyvolán postupem, který není v souladu s dostupnými lékařskými poznatky, neboť při zásazích do lidského organismu působí mnoho faktorů, které v konečném výsledku mohou vést k nedosažení předpokládaného stavu, či dokonce k jeho zhoršení, tj. k újmě na zdraví. Každá operace v sobě nese určitá rizika, a to i při dodržení bezvadného postupu, když i řádný lékařský výkon může být pro pacienta spojený s podstatným rizikem. Toto riziko však nepůsobí lékař ve svůj prospěch, nýbrž právě v zájmu pacienta. Poskytoval je tak dle § 2913 o. z. ve spojení s § 2645 o. z. odpovědný za řádné poskytnutí služby (odbornost výkonu), tj. postup lege artis, nikoli však za dosažení výsledku, byť pacientem očekávaného. Žalobkyně v odvolání sice správně uvádí, že znalecký ústav uvedl, že v dané věci nelze jednoznačně stanovit, jakým způsobem došlo k poranění stěny střeva, opomíjí však skutečnost, že zároveň dospěl k závěru, že nejpravděpodobnějším mechanismem poranění se jeví poranění při zavedení trokaru nebo Veresovy jehly, tj. ostrého nástroje do dutiny břišní, které se provádí na začátku operace tzv.„ naslepo“, tedy bez kontroly zraku. Nepřesně interpretuje i závěry znaleckého ústavu týkající se přípustnosti vzniku možných komplikací při předmětné operaci. Hodnotí-li tak žalobkyně perforaci tlustého střeva jakožto výlučně chybný operační výkon operatéra, jedná se o laické hodnocení nemající oporu v provedeném dokazování. Z výslechu znalců znaleckého ústavu vyplynulo, že každý operační výkon v dutině břišní, jak laparotomický, tak laparoskopický, má své obecné a konkrétní možnosti komplikací. Poranění střeva během zavádění trokaru v dutině břišní nebo při manipulaci se střevem v dutině břišní nebo při používání různých termokoagulací nebo jiných technologií, které jsou k dispozici, je známou a možnou komplikací tohoto typu operačního výkonu, což není nic překvapivého a nic mimořádného. Zejména z vyjádření zástupce znaleckého ústavu [anonymizováno] [jméno] [příjmení], [anonymizováno] při jednání dne [datum] vyplynulo, že zpracovatelé posudku ve zdravotnické dokumentaci nenašli nic, co by svědčilo nebo přisvědčilo, že došlo k nějakému odbornému pochybení, výkyvu, k excesu ze zavedených standardů a metod v lékařských vědách a současné odborné náležité úrovni. Znaleckým ústavem použitý termín„ lékařský nezdar“ je nutno hodnotit v kontextu dalšího vyjádření zástupců znaleckého ústavu, kdy uvedli, že došlo k preoperační komplikaci náhodně, neštěstím a je tak zřejmé, že znalci termínem„ nezdar“ hodnotili výsledný efekt operačního výkonu ve smyslu očekávání a nikoliv postup a vedení samotného operačního výkonu, který byl shledán lege artis. V souvislosti s žalobkyní zmiňovaným rozhodnutím Nejvyššího soudu sp. zn. 25 Cdo 2968/2018 vedlejší účastník poukázal na zásadní skutkové rozdíly obou případů, když žalobkyně opomíjí, že v případě zmiňovaného rozhodnutí byla znalci konstatována iatrogenní perforace dělohy, kdy k perforaci dělohy došlo chybnou manipulací nástrojem operatéra, tedy znalci byl konstatován jednoznačně chybný výkon ze strany operatéra. Nelze tak v žádném případě ztotožňovat pochybení v podobě iatrogenní (způsobem vyvolaným lékařem v negativním smyslu) perforace dělohy se znalci konstatovaným přípustným rizikem laparoskopické operace, kdy v předmětném sporu bylo znalci provedení samotného výkonu shledáno jako technicky správné. K námitce formálních nedostatků znaleckého posudku poukázal na judikaturu i odbornou literaturu umožňují formální vady posudku následně zhojit.

9. Odvolací soud poté, co dokazování doplnil výslechem svědkyně, operatérky [anonymizováno] [jméno] [příjmení], rozsudkem ze dne 17. 6. 2022, č. j. 61 Co 97/2021-624, rozsudek soudu prvního stupně ve výrocích I až III změnil tak, že mezitímním rozsudkem rozhodl v důvodnosti základu nároku žalobkyně plném rozsahu s tím, že o výši nároku jakož i o nákladech řízení před soudy obou stupňů rozhodne soud prvního stupně v dalším řízení. Odvolací soud se ztotožnil s právním posouzením věci soudem prvního stupně, který vztah mezi účastnicemi posoudil jako smluvní (jedná se o vztah vyplývající ze smlouvy o péči o zdraví dle § 2636 a násl. o. z.) a správně také uvedl, že poskytovatel zdravotní péče (tj. žalovaná) je povinen postupovat s péčí řádného odborníka (§ 2643 odst. 1 o. z.), neztotožnil se však s jeho závěrem, že žalovaná tak postupovala při poskytnutí zdravotní péče žalobkyni (tzv. lege artis) jak při provedení laparoskopické operace žalobkyně, tak i při následné pooperační péči (do doby, než došlo k převozu žalobkyně dva dny po operaci do [nemocnice] v [obec]).

10. Odvolací soud vyšel ze skutkového stavu zjištěného soudem prvního stupně, tj. vzal za prokázané, že žalobkyně podstoupila v nemocnici žalované dne [datum] laparoskopickou gynekologickou operaci, při níž byla žalobkyni provedena sterilizace, operace byla indikována z důvodu přetrvávajících bolestí břicha a podezření na endometriózu a žalobkyně před operací také podepsala tzv. informovaný souhlas. Dále nebylo sporné, že při operaci došlo k perforaci střeva, přičemž k ní mohlo dojít několika mechanismy, jednak při zavedení trokaru nebo Veresovy jehly, nebo poraněním ostrým laparoskopickým nástrojem zejména v terénu komplikovaném srůsty, nebo tepelným působením elektrokoagulačních nástrojů, či natržením střeva tahem kovového tupého nástroje při oslabení stěny břišní. V tomto konkrétním případě znalci jednoznačně nestanovili, jakým způsobem k poranění stěny střeva došlo, ale jako nejpravděpodobnější shledali první uvedenou možnost, tj. že k němu došlo při zavedení trokaru nebo Veresovy jehly. V dalších dnech po operaci došlo v důsledku perforace střeva k zhoršení zdravotního stavu žalobkyně a postupně docházelo až k selhávání orgánů a přes všechna vyšetření na příčinu potíží spočívající v perforaci střeva se přišlo při laparotomické revizi provedené dne [datum] v [nemocnice] v [obec], při níž došlo také k odstranění příčiny (sešití otvoru střeva). Dle názoru znaleckého ústavu ([anonymizována dvě slova] v [obec]) žalovaná postupovala tzv. lege artis jak při provedení laparoskopické operace žalobkyně, tak i při následné péči, tj. při zjišťování příčin zhoršování zdravotního stavu žalobkyně, když nejen bezproblémový průběh operace, ale i výsledky následně prováděných vyšetření nenasvědčovaly tomu, že příčinou potíží žalobkyně byla perforace střeva, proto dle názoru znalců následný laparotomický výkon provedený již v [nemocnice] v [obec] bezprostředně po převezení žalobkyně z [nemocnice] v [obec] byl proveden včas, tj. až když pro jeho provedení svědčil klinický nález a klinické vyšetření.

11. Odvolací soud však i při vědomí, že poskytování zdravotní péče patří mezi nejnáročnější obory lidské činnosti a lékaři nejsou„ všemocní“, vzal v úvahu, že i výsledky lékařské péče shodně jako výsledky jakékoliv jiné lidské činnosti závisí mj. na řadě subjektivních faktorů spojených s osobou vykonávající určitou činnost, jakými jsou obecně její schopnosti, např. zkušenost, zručnost, um, pečlivost, schopnost koncentrace, ale i momentální fyzická a psychická kondice atd. V daném případě není sice možné jednoznačně stanovit, jakým mechanismem došlo k perforaci střeva, ale dle závěru znalců jako nejpravděpodobnější se jeví, že k poranění střeva došlo při zavedení trokaru nebo Veresovy jehly. Za podstatné odvolacího soudu považoval, že všechny v úvahu přicházející mechanismy, které perforaci střeva mohly způsobit, jsou důsledkem činnosti operatéra při operaci, tj. důsledkem jeho postupu. Nejedná se tak o nežádoucí jev, k němuž by v organismu pacienta došlo samovolně, např. jako následek špatného stavu poškozeného orgánu pacienta nebo např. jako nečekaná a nepřiměřená samovolná reakce organismu na prováděný zákrok či na aplikaci potřebných látek či léků, a nejedná se ani o následek vyvolaný výhradně povahou přístroje, tj. pokud by k perforaci střeva došlo tepelným působením elektrokoagulačních nástrojů (dle názoru znalců tento mechanismus je ale málo pravděpodobný), neboť z výpovědi svědkyně [příjmení] [jméno] [příjmení] bylo zjištěno, že při operaci užitý přístroj působí tepelně jen na místo, na něž je operatérem zaměřen. Byť v případě mechanismu, který nejpravděpodobněji dle znalců způsobil u žalobkyně perforaci střeva (zavedení trokaru nebo Veresovy jehly operatérem do dutiny břišní na počátku laparoskopické operace) dochází k tomuto operačnímu úkonu operatérem bez kontroly zraku (tzv.„ naslepo“), proto také znalci perforaci střeva, kvalifikovanou jako„ lékařský nezdar“, hodnotí jako přípustné riziko operace, a postup žalované při operaci hodnotí jako postup lege artis, odvolací soud se s tímto posouzením neztotožnil. Odvolací soud, vyšel z toho, že perforace střeva je nepochybně následek činnosti (postupu) operatéra, a to jeho činnosti spočívající v provedení jednoho z úkonů při operaci, když i přes mimořádnou náročnost a složitost této činnosti (postupu) prováděné operatérem„ naslepo“ pouze na tom, jak (jakým způsobem) je tato činnost (postup) operatérem provedena, závisí, zda nežádoucí a nechtěný následek (perforace střeva) nastane, či nikoliv. Dle názoru odvolacího soudu se tak nejedná o náhodný následek, který by byl nezávislý na činnosti (postupu) operatéra a jehož vznik by operatér nemohl ovlivnit, když výjimečnost toho, že uvedený nežádoucí následek operace nastane, dovodil i z výpovědi svědkyně [příjmení] [příjmení], která v době svého působení v České republice ještě jako neatestovaná lékařka provedla přibližně 190 laparoskopických operací a k perforaci střeva přitom došlo jen u žalobkyně. Odvolací soud proto dovodil, že perforaci střeva žalobkyně, k níž došlo při laparoskopické operaci provedené v nemocnici žalované, je třeba posoudit jako pochybení operatéra se závěrem, že žalovaná při poskytování zdravotní péče nepostupovala s péčí řádného odborníka (§ 2643 odst. 1 o. z.) a porušila tak svoji smluvní povinnost a porušení této smluvní povinnosti je jedním z předpokladů vzniku odpovědnosti žalované podle § 2913 o. z. ve spojení s § 2645 o. z. Tato odpovědnost je vystavena na objektivním principu a zavinění se nezkoumá (usnesení Nejvyššího soudu ze dne 19. 3. 2019, sp. zn. 25 Cdo 2968/2018). Porušení smluvní povinnosti je jedním z předpokladů pro vznik odpovědnosti podle § 2913 o. z., dalšími předpoklady je vznik škody (újmy) a příčinná souvislost mezi porušením smlouvy a vznikem škody (újmy). Škoda (újma) vzniklá žalobkyni spočívá v poškození jejího zdraví, neboť v důsledku lékařského nezdaru došlo k poškození jejího periferního nervového systému a to má za následek sníženou pohyblivost žalobkyně. Dle závěru znalců samotná perforace střeva sice současné zdravotní obtíže žalobkyně nezpůsobila, ale současný zdravotní stav žalobkyně je následkem po prodělání velmi těžkého septického šoku vyvolaného celkovou infekcí a otravou organismu, k němuž u žalobkyně došlo právě v důsledku perforace střeva při operaci. Perforace je tak prvotní a hlavní příčinou nynějšího zdravotního stavu žalobkyně a mezi porušením smluvní povinnosti žalovanou a vznikem škody (újmy) je tedy příčinná souvislost.

12. Na základě dovolání žalované a vedlejšího účastníka na její straně Nejvyšší soud rozsudkem ze dne 19. 9. 2023, č. j. 25 Cdo 13/2023 – 670, rozsudek odvolacího soudu zrušil a věc mu vrátil k dalšímu řízení, když právní posouzení věci odvolacím soudem shledal nesprávné.

13. Dovolací soud uvedl, že ustálená rozhodovací praxe Nejvyššího soudu vychází z toho, že při poskytování zdravotní péče jsou její poskytovatelé povinni postupovat podle smlouvy (je-li uzavřena) s péčí řádného odborníka (§ 2643 odst. 1 o. z.). Pojem péče řádného odborníka užitý v občanském zákoníku pro závazek ze smlouvy o péči o zdraví navazuje na tradiční chápání pojmu lex artis (tzv. náležitá odborná úroveň) podle zákona o zdravotních službách. Péče řádného odborníka je takový výkon činnosti poskytovatele zdravotních služeb, který je prováděn na základě dostatečných informací, odborně a dovedně, s potřebnou pečlivostí a s odpovídající znalostí. Nedodržení těchto pravidel je protiprávním jednáním – jedním z předpokladů odpovědnosti podle § 2913 ve spojení s § 2645 o. z. Odpovědnost podle § 2645 ve spojení s § 2913 o. z. není odpovědností za výsledek, nýbrž za správnost provedení lékařského zákroku, tj. za jeho provedení s péčí řádného odborníka. Nejde o odpovědnost za porušení zákona, ale o odpovědnost za porušení smlouvy, která je postavena na objektivním principu, zavinění se nezkoumá. Základními předpoklady pro vznik odpovědnosti podle § 2913 o. z. jsou: protiprávní jednání škůdce spočívající v porušení smluvně převzaté povinnosti, vznik škody a příčinná souvislost mezi porušením smlouvy a vznikem škody. Odpovědnost poskytovatele zdravotní péče za újmu způsobenou na zdraví (či životě) pacienta tedy nastupuje, pokud právě chybný způsob provedení zákroku či opomenutí při poskytování zdravotní péče byly vyvolávajícím činitelem (příčinou) poškození zdraví pacienta (srov. dále např. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 31. 8. 2004, sp. zn. 25 Cdo 2542/2003, uveřejněný pod C 2992 v Souboru civilních rozhodnutí a stanovisek Nejvyššího soudu, C. H. Beck, dále jen„ Soubor“, a ze dne 26. 5. 2011, sp. zn. 25 Cdo 1240/2009, Soubor C 9753, či usnesení téhož soudu ze dne 27. 4. 2017, sp. zn. 25 Cdo 2144/2015, či rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 28. 5. 2020, sp. zn. 25 Cdo 4536/2018, uveřejněný pod číslem 106/2020 Sbírky soudních rozhodnutí a stanovisek). Správnost postupu lékaře a jeho soulad se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a praxe se přitom vždy hodnotí tzv.„ ex ante“, tj. na základě poznatků, které měl lékař k dispozici v době svého rozhodování (viz usnesení Nejvyššího soudu ze dne 28. 3. 2019, sp. zn. 25 Cdo 2217/2017).

14. Závěr, že poskytovatel zdravotních služeb je pacientu povinen nahradit újmu vzniklou při poskytování zdravotní péče, tedy v souladu s výše uvedeným nelze učinit, pokud poskytovatel neporušil svou povinnost poskytovat zdravotní péči na náležité odborné úrovni, podle pravidel daného oboru. Byla-li zdravotní péče poskytnuta řádně, v souladu se zákonnými požadavky, není naplněna podmínka vzniku odpovědnosti za škodu spočívající v protiprávním jednání, bez ohledu na to, že výsledkem poskytnuté péče nebyl kýžený zdravotní stav, ale dostavily se komplikace, které jej zhoršily. Okolnost, že tyto komplikace jsou důsledkem poskytnuté péče, pak sama o sobě neznamená, že péče byla poskytnuta v rozporu s požadavky na ni kladenými. Jak též připomíná ve svých rozhodnutích Ústavní soud, i přes neustálý pokrok lékařské vědy se nelze domnívat, že vyřešení jakéhokoli zdravotního problému je nyní samozřejmostí a každá operace pouhou formalitou. Operace nadále představuje závažný zásah do lidského organismu; každý člověk je jedinečný a může mít takové predispozice, které nelze před operací (ani během ní) rozpoznat. I proto jsou pacienti seznamováni s riziky konkrétních zákroků a obvykle je v konečném důsledku právě na nich, aby (i s ohledem na odbornou radu lékaře) zvážili jednotlivá rizika a učinili rozhodnutí, zda daný zákrok podstoupí, či nikoli. Zdravotnické zařízení odpovídá jen za škodu, k níž došlo v důsledku postupu non lege artis (srov. usnesení Ústavního soudu ze dne 17. 7. 2015, sp. zn. II. ÚS 1564/15, ze dne 26. 4. 2016, sp. zn. II. ÚS 770/16, či ze dne 27. 12. 2019, sp. zn. III. ÚS 27/19). Nese-li s sebou zákrok určitá rizika komplikací, kterým se nelze ani řádným postupem při jeho provádění vyvarovat, pak nelze pokládat za jeho řádné provedení jen situaci, kdy tyto komplikace nenastanou, ale i situaci, kdy na ně přes řádnost postupu operatéra dojde. V opačném případě by byla odpovědnost za řádné poskytnutí péče v podstatě ztotožněna s odpovědností za výsledek a po poskytovateli zdravotní péče by bylo v řadě případů v podstatě požadováno nemožné smluvní plnění (k němuž se nelze platně zavázat – viz § 580 odst. 2 o. z.). Skutečnost, že laparoskopické metody jsou (přes rizika spojená se zaváděním nástrojů před získáním optické kontroly v dutině břišní) lékařskou vědou pokládány za přínosné pro pacienta, je třeba respektovat i při hodnocení řádnosti konkrétního postupu operatéra (aniž by přitom bylo určující přesné procento četnosti daných komplikací či vůbec přesná zjistitelnost jejich četnosti, uvedené může nabývat na významu spíše při hodnocení řádného poučení pacienta). Nejvyšší soud ostatně již dříve ve své judikatuře akceptoval závěr o řádnosti postupu při laparoskopické operaci, například došlo-li k raritní komplikaci v podobě ruptury sleziny (usnesení Nejvyššího soudu ze dne 9. 1. 2020, sp. zn. 25 Cdo 1581/2019, proti němuž byla ústavní stížnost odmítnuta usnesením Ústavního soudu ze dne 19. 5. 2020, sp. zn. III. ÚS 882/20).

15. Dovolací soud proto odvolacímu soudu vytkl, že učinil-li závěr o protiprávním jednání žalované jen na základě skutečnosti, že k perforaci střeva došlo při činnosti operatéra, aniž by měl za prokázané, že postup operatéra (hodnoceno ex ante) byl chybný a nesplňující výše uvedené požadavky na poskytování zdravotní péče (a zda tedy těmto požadavkům odpovídal postup odlišný), je jeho rozhodnutí v rozporu se shora uvedenými judikatorními východisky. Odkaz odvolacího soudu na usnesení Nejvyššího soudu ze dne 9. 1. 2020, sp. zn. 25 Cdo 1581/2019, je nepřípadný, neboť v citovaném rozhodnutí dovolací soud sice zdůraznil, že odpovědnost za škodu podle § 2913 o. z. nastává bez ohledu na zavinění, nicméně nijak neslevil z požadavku na protiprávnost jednání poskytovatele péče jako smluvní strany.

16. Po rozhodnutí dovolacího soudu odvolací soud znovu přezkoumal napadený rozsudek a dospěl k závěru, že odvolání žalobkyně není důvodné, ale není důvodné ani odvolání žalované a vedlejšího účastníka na její straně do výroku o nákladech řízení účastníků a pouze je důvodné odvolání do výroku o nákladech státu.

17. Pokud jde o rozhodnutí ve věci samé (výrok I napadeného rozsudku), vázán právním názorem dovolacího soudu se odvolací soud po opětovném přezkoumání napadeného rozsudku plně ztotožnil jak se skutkovým zjištěním soudu prvního stupně, tak i jeho právním posouzením věci a v podstatě lze pro stručnost na odůvodnění napadeného rozsudku odkázat, když zjištěný skutkový stav ve své podstatě nedoznal změn ani po doplnění dokazování výslechem svědkyně [příjmení] [jméno] [příjmení] odvolacím soudem.

18. Stačí tak pouze uvést, že byť v řízení bylo nesporně prokázáno, že při laparoskopické gynekologické operaci žalobkyně v nemocnici žalované dne [datum] došlo k perforaci střeva a následně v jejím důsledku postupně docházelo u žalobkyně k selhávání orgánů, přičemž na příčinu potíží (perforaci střeva) se přišlo až při laparotomické revizi provedené dne [datum] v [nemocnice] v [obec], a v důsledku pooperačního stavu způsobeného perforací střeva u žalobkyně došlo k poškození periferního nervového systému majícího za následek sníženou pohyblivost žalobkyně, žalovaná za žalobkyni vzniklou újmu neodpovídá. V řízení totiž nebylo prokázáno, že žalovaná jako poskytovatel zdravotní péče porušila svou povinnost poskytnout zdravotní péči na náležité úrovni, tj. že porušila povinnost postupovat s péčí řádného odborníka (§ 2643 odst. 1 o. z.). Jak zdůraznil dovolací soud, odpovědnost podle § 2645 o. z. ve spojení s § 2913 o. z. není odpovědností za výsledek, nýbrž za správnost provedení lékařského zákroku, tj. za jeho provedení s péčí řádného odborníka a nejde o odpovědnost za porušení zákona, ale o odpovědnost za porušení smlouvy, která je postavena na objektivním principu, přičemž zavinění se nezkoumá. V projednávané věci znalci dospěli k závěru, že žalovaná postupovala s péčí řádného odborníka (tzv. lege artis) nejen při provedení samotné operace, ale i při následné pooperační péči, když nic nenasvědčovalo tomu, že by k poranění střeva při operaci mohlo dojít, tudíž podle názoru znalců i následný laparotomický výkon byl proveden včas v době, kdy pro to svědčil klinický nález a klinická vyšetření. V tomto směru se jedná o posouzení ryze odborných otázek, takové posouzení tudíž nemůže činit soud, a jelikož správnost posouzení těchto odborných otázek znaleckým ústavem nebyla v řízení relevantním způsobem zpochybněna, odvolací soud musel z uvedených odborných závěrů znaleckého ústavu vycházet.

19. S ohledem na výše uvedené odvolací soud rozsudek soudu prvního stupně jako věcně správný dle § 219 o. s. ř. potvrdil ve výroku I a dále i ve výroku II, když se plně ztotožnil s názorem soudu prvního stupně, že v projednávané věci jsou naplněny důvody zvláštního zřetele hodné dle § 150 o. s. ř., aby úspěšné žalované a vedlejšímu účastníku na její straně právo na náhradu nákladů řízení nebylo přiznáno.

20. Důvody zvláštního zřetele hodné dle § 150 o. s. ř. odvolací soud shledává nejen v osobních a majetkových poměrech žalobkyně, jež v důsledku zhoršení zdravotního stavu jako následku operativního zákroku je v částečném invalidním důchodu 2. stupně, tak i v okolnostech případu, když nelze dovodit, že podání žaloby ze strany žalobkyně bylo svévolným či zjevně bezúspěšným uplatňováním práva, neboť rozhodnutí ve věci záviselo zejména na posouzení odborných otázek znalci a žalobkyně jako laik v oblasti medicíny logicky vycházela při podání žaloby z následku, který podstoupená operace ve svém důsledku zanechala na jejím zdraví, kdy navíc na příčinu následného zhoršení zdraví (perforaci tlustého střeva při operaci) se přišlo až po převozu žalované do jiného zdravotního zařízení. Nelze také přehlédnout, že vedlejší účastník na straně žalované, ač od počátku zpochybňoval odpovědnost žalované za újmu vzniklou žalobkyni, přesto na počátku zvažoval možnost řešení sporu účastníků dohodou o narovnání.

21. Odvolací soud shledal pouze důvodné odvolání žalované do výroku III o její povinnosti zaplatit státu polovinu státem placeným nákladů řízení, když žalovaná byla ve věci zcela úspěšná, takže dle výsledku řízení stát vůči ní nemá dle § 148 odst. 1 o. s. ř. právo na náhradu nákladů řízení. Podle výsledku řízení stát má sice právo na náhradu nákladů řízení vůči žalobkyni, ale u žalobkyně s ohledem na její osobní a majetkové poměry odvolací soud shledal předpoklady pro osvobození od soudních poplatků, proto uvedený výrok změnil tak, že stát nemá vůči účastníkům právo na náhradu nákladů řízení.

22. Žalovaná i vedlejší účastník na její straně byli úspěšní i v dovolacím a odvolacím řízení, takže dle § 142 odst. 1 o. s. ř. ve spojení s § 224 odst. 1 o. s. ř. by jim sice náleželo vůči žalobkyni právo na náhradu nákladů těchto řízení, ale ze shodných důvodů jako v případě nákladů řízení před soudem prvního stupně odvolací soud i ohledně nákladů odvolacího a dovolacího řízení shledal důvody zvláštního zřetele hodné dle § 150 o. s. ř., aby žalované a vedlejšímu účastníku na její straně náhradu těchto nákladů nepřiznal.