8 Ad 4/2026

Plný text

ČESKÁ REPUBLIKA ROZSUDEK JMÉNEM REPUBLIKY Městský soud v Praze rozhodl v senátě složeném z předsedy senátu JUDr. Slavomíra Nováka a soudkyň Mgr. Jany Jurečkové a Mgr. Andrey Veselé ve věci žalobkyně K. B. bytem: X zastoupená M. D. bytem X, zmocněncem proti žalované Revizní komise Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR se sídlem Orlická 2020/4, 130 00 Praha 3, v řízení o žalobě proti rozhodnutí žalované ze dne 14. 1. 2026, č. j. VZP-26-00303208- D4GE, takto:

I. Rozhodnutí žalované ze dne 14. 1. 2026, č. j. VZP-26-00303208-D4GE, se ruší a věc se vrací žalované k dalšímu řízení.

II. Žádný z účastníků nemá právo na náhradu nákladů řízení. Odůvodnění:

I. Základ sporu

1. Žalobkyně podala dne 27. 6. 2025 k Všeobecné zdravotní pojišťovně návrh na posouzení nároku na úhradu léčivého přípravku Strensiq (asfotasa alfa) z prostředků veřejného zdravotního pojištění podle § 16 zákona Č. 47/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění (dále jen „ZVZP“). Jedná se o léčivý přípravek bez stanovené úhrady SÚKL, určený pro léčbu vzácného onemocnění hypofosfatázie, přičemž žalobkyně tvrdila, že jde o jedinou účinnou možnost léčby jejího onemocnění a že její případ je výjimečný z hlediska intenzity klinických projevů. VZP návrh zamítla rozhodnutím ze dne 21. 10. 2025, č. j. VZP-25-07163096-A435, protože neshledala splněnou podmínku výjimečnosti případu ve smyslu § 16 ZVZP, ač připustila, že léčba je pro pojištěnku jedinou dostupnou možností z hlediska jejího zdravotního stavu.

2. Žalobkyně proti tomuto rozhodnutí dne 24. 10. 2025 podala odvolání, které následně doplnila a v němž namítala, že správní orgán nedostatečně zohlednil individuální průběh jejího onemocnění, které je podle ní závažnější než u jiných pacientů s hypofosfatázií, a že výjimečnost jejího případu vyplývá z progrese nemoci i doporučení ošetřujícího lékaře. Odvolací orgán však považoval její zdravotní stav za odpovídající typickému průběhu nemoci u dospělých pacientů s touto diagnózou a ztotožnil se se závěrem, že výjimečnost případu nebyla prokázána; současně zdůraznil, že výjimečnost nemůže být založena samotnou povahou vzácného onemocnění ani závažnější formou jeho projevu. Napadeným rozhodnutím odvolání žalobkyně zamítl.

3. Proti zamítavému rozhodnutí žalobkyně brojí podanou žalobou.

II. Obsah žaloby a vyjádření žalovaného

4. Žalobkyně napadá rozhodnutí žalované v celém rozsahu. Tvrdí, že rozhodnutí spočívá na nesprávném právním posouzení věci a současně je zatíženo vadami řízení, pro něž je nepřezkoumatelné. Uvádí rovněž, že je v invalidním důchodu a nemá dostatečné finanční prostředky, a proto se soudní ochrany domáhá jako jediného dostupného prostředku obrany proti postupu žalované.

5. Předně žalobkyně namítá procesní vadu spočívající v tom, že žalovaná rozhodovala na základě domněnek, nikoliv na základě úplně a řádně zjištěného skutkového stavu. Poukazuje na to, že žalovaná v napadeném rozhodnutí na straně 6 v odstavci 36 výslovně připustila, že neměla k dispozici podkladový posudek Úřadu práce, přesto však uvedla, že lze předpokládat, že tento dokument nepřináší nic nového. Podle žalobkyně tím žalovaná rezignovala na svou povinnost zjistit stav věci, o němž nejsou důvodné pochybnosti. Rozhodnutí založené na pouhém předpokladu o obsahu listiny, kterou správní orgán neměl k dispozici, považuje žalobkyně za nezákonné a nepřezkoumatelné.

6. Dále žalobkyně namítá, že žalovaná nevypořádala její odvolací argumentaci a při práci s judikaturou postupovala selektivně. Tvrdí, že žalovaná sice v napadeném rozhodnutí na judikaturu odkazuje, avšak opomněla závěry rozsudku Nejvyššího správního soudu č. j. 4 Ads 394/2019-110, podle nichž je podmínka výjimečnosti splněna tehdy, pokud u pacienta neexistuje jiná terapeutická alternativa. Žalobkyně uvádí, že tuto námitku v odvolání výslovně uplatnila, avšak žalovaná na ni věcně nereagovala.

7. Žalobkyně dále tvrdí, že žalovaná nerespektovala aktuální judikaturu vztahující se k výkladu podmínky výjimečnosti podle § 16 ZVZP, zejména rozsudek Nejvyššího správního soudu č. j. 1 Ads 173/2025-54. Z tohoto rozhodnutí podle žalobkyně plyne, že výjimečnost je třeba posuzovat s ohledem na individuální následky onemocnění a na hrozící ztrátu soběstačnosti. V této souvislosti zdůrazňuje, že v jejím případě již došlo k zásadnímu zhoršení zdravotního stavu, které se projevilo přiznáním příslušného stupně závislosti na pomoci jiné osoby; současně odkazuje na posudek IPZS, podle něhož nezvládá 7 z 10 základních životních potřeb. Dovozuje z toho, že u ní hrozba plné invalidizace a ztráty soběstačnosti není pouze hypotetická, nýbrž reálná a doložená.

8. Další žalobní námitka směřuje k samotnému naplnění podmínky výjimečnosti. Žalobkyně zdůrazňuje, že žalovaná sama v napadeném rozhodnutí uznala, že léčba přípravkem Strensiq je v jejím případě jedinou možnou léčebnou variantou. Již z tohoto závěru plyne naplnění podmínky výjimečnosti, zvláště ve světle rozsudku Nejvyššího správního soudu č. j. 4 Ads 458/2019-72, podle něhož může být výjimečnost dána i tehdy, pokud standardní léčba není účinná nebo je kontraindikována. Na podporu této argumentace žalobkyně odkazuje na odbornou zprávu doc. Z., podle níž je u ní standardní léčba neúčinná a bez enzymatické substituce hrozí nevratná progrese onemocnění; současně uvádí, že u ní existuje i kontraindikace antiresorpční léčby.

9. Vedle žaloby žalobkyně navrhla též vydání předběžného opatření. Tvrdí, že z posudku o zdravotním stavu vyplývá nutnost okamžité léčby, neboť bez enzymatické substituční terapie jí hrozí nevratná progrese onemocnění a dlouhodobá imobilizace. Uvádí, že o úhradu léčivého přípravku usiluje již od listopadu 2024 a že skutečnost, že přípravek Strensiq představuje v jejím případě jedinou možnou kauzální léčbu, potvrzuje jak odborná zpráva doc. Z., tak posudek o zdravotním stavu. I zde žalobkyně odkazuje na rozsudek Nejvyššího správního soudu č. j. 4 Ads 458/2019-72, z něhož dovozuje naplnění podmínky výjimečnosti. S ohledem na hrozbu nenávratného poškození zdraví proto požaduje, aby soud žalované předběžným opatřením uložil povinnost hradit léčbu přípravkem Strensiq do právní moci rozhodnutí ve věci samé.

10. Žalobkyně proto navrhuje, aby soud napadené rozhodnutí žalované zrušil a věc jí vrátil k dalšímu řízení.

11. Za žalobní námitky tak soud považuje zejména: A) námitku nedostatečně zjištěného skutkového stavu a procesní vady spočívající v rozhodování na základě předpokladů o obsahu neopatřeného podkladu; B) námitku nepřezkoumatelnosti rozhodnutí pro nevypořádání konkrétní odvolací argumentace a selektivní práci s judikaturou; C) námitku nesprávného právního posouzení podmínky výjimečnosti ve vztahu k individuálním dopadům onemocnění, ztrátě soběstačnosti a hrozící invalidizaci žalobkyně; D) námitku, že podmínka výjimečnosti byla v jejím případě naplněna již proto, že léčba přípravkem Strensiq je jedinou možnou a standardní léčba je neúčinná či kontraindikovaná; 12. Žalovaná v písemném vyjádření k podané žalobě navrhla její zamítnutí.

13. Již v rozhodnutí prvostupňového orgánu bylo odůvodněno, proč nelze zdravotní stav žalobkyně považovat za výjimečný (str. 4, poslední odstavec): „Popsaný stav pojištěnky nelze považovat za výjimečný, neboť se neodlišuje od ostatních dospělých pojištěnců se závažnou formou tohoto onemocnění, u kterých standardní léčba neposkytuje dostatečnou kontrolu choroby, pro které je dle SPC LP Strensiq také registrován, ale není hrazen z p.v.z.p. Cestou § 16 ZVZP nelze realizovat úhradu léčby pro celé skupiny pojištěnců. Stanovení podmínek a výše úhrady léčiv z p.v.z.p. přísluší pouze SÚKL. Pro stanovení úhrady LP pro vzácná onemocnění (orphan) je určen § 39 da ZVZP.“ 14. Podrobněji se pak posouzením konkrétní situace žalobkyně ve vztahu k naplnění podmínky výjimečnosti se žalovaná podrobně zabývala zejména ve svém rozhodnutí o odvolání ze dne 14. 1. 2026. Zde dospěla k závěru, že podle doložených lékařských zpráv je průběh onemocnění žalobkyně typický. V rozhodnutí je uvedeno: „Průběh onemocnění u odvolatelky vykazuje všechny charakteristické rysy hypofosfatázie u dospělých. Nic z toho, co je uvedeno v lékařské zprávě přiložené k návrhu, nepředstavuje odchylku od známého možného průběhu tohoto onemocnění.“ Samotná vzácnost dané nemoci ani skutečnost, že typickým projevem této nemoci jsou závažné důsledky pro pacienta, nemohou zakládat výjimečnost případu. Aby byl naplněn účel § 16 ZVZP, musely by na straně žalobkyně být doloženy natolik specifické skutečnosti, které by ji významně odlišovaly od jiných pacientů s obdobnou diagnózou. Toto však ve správním řízení v daném případě prokázáno nebylo.

15. Žalovaná dále podrobně rozvedla, proč nepovažuje zdravotní stav žalobkyně za výjimečný ani ve světle odborných poznatků o onemocnění hypofosfatázie v dospělosti. Uvedla, že typické projevy tohoto onemocnění vyplývají z odborných studií, které byly ve správním řízení zohledněny, a že symptomy popisované žalobkyní těmto obvyklým projevům odpovídají. Odkázala zejména na studie Kishnani et al., Moss et al. a Seefried et al., z nichž podle ní plyne, že dospělí pacienti s hypofosfatázií běžně trpí kombinací chronické bolesti, únavy, svalové slabosti, omezené pohyblivosti, zlomenin, pseudofraktur, zubních abnormalit a snížené kvality života. Současně uvedla, že progrese onemocnění, zejména ve středním věku, je pro tuto diagnózu typická. Z toho dovozuje, že samotná existence závažných klinických projevů, jejich postupné zhoršování či ztráta soběstačnosti žalobkyni ještě významně neodlišují od jiných pacientů s touto diagnózou.

16. Ve vztahu k hodnocení výjimečnosti žalovaná odkázala rovněž na rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 6. 9. 2023, č. j. 7 Ads 37/2023-38, podle něhož je třeba výjimečnost případu posuzovat ve srovnání s jinými pacienty v rámci stejné diagnostické skupiny. Podle žalované z tohoto rozsudku plyne, že nestačí pouhé konstatování rychlé progrese nebo závažných následků onemocnění, ale je třeba objasnit, jaký je obvyklý průběh onemocnění u srovnatelných pacientů a v čem se právě posuzovaný případ z tohoto rámce vymyká. V tomto směru žalovaná trvá na tom, že takové odlišující skutečnosti v případě žalobkyně prokázány nebyly.

17. Žalovaná se dále podrobně vyjádřila k medicínskému posouzení účinků léčivého přípravku Strensiq u žalobkyně. Uvedla, že asfotáza alfa byla studována v několika menších studiích, přičemž nejvýznamnější data se týkají kojenců a malých dětí se závažnými formami onemocnění. V této populaci vedla léčba k časnému a klinicky významnému hojení kostních změn, snížení potřeby respirační podpory a ke zlepšení přežití, takže v nejzávažnějších dětských případech může mít až život zachraňující význam. Podle žalované však tyto výsledky nelze bez dalšího přenášet na žalobkyni, která je dospělou pacientkou narozenou v roce 1981. U ní nelze očekávat například ovlivnění růstových trendů, nehrozí jí respirační selhání vyžadující ventilační podporu a léčba pro ni nemá život zachraňující význam.

18. Podle žalované existují i data svědčící pro určitý přínos léčby Strensiq u dospělých pacientů. Odkázala v tomto směru zejména na studie Seefried et al. a Kishnani et al., v nichž byl popsán určitý benefit například ve vzdálenosti dosažené v šestiminutovém testu chůze, ve zlepšení některých funkčních parametrů a v některých ukazatelích kvality života. Současně však zdůraznila, že šlo o studie omezeného rozsahu a že dosažený přínos nelze podle dostupných dat považovat za natolik zásadní, aby bylo možno dovodit oddálení invalidity, obnovení pracovní schopnosti či zvrácení již rozvinuté závažné funkční poruchy. Podle žalované sice lze předpokládat určitý příznivý vliv léčiva na kvalitu života, mobilitu a kostní metabolismus, avšak není přesvědčivě prokázáno, že by léčba významně snižovala riziko zlomenin nebo zásadně měnila dlouhodobou prognózu dospělých pacientů; poukázala přitom i na to, že zlomeniny byly v určitém rozsahu pozorovány i během probíhající léčby.

19. Z těchto důvodů žalovaná shrnula, že žalobkyni bezprostředně nehrozí závažné ohrožení života nebo zdraví v tom smyslu, v jakém je léčivý přípravek život zachraňující u některých dětských pacientů, a že podle současných poznatků nelze očekávat takovou míru zlepšení, která by vedla k odvrácení nebo zásadnímu oddálení invalidity. I kdyby tedy léčba žalobkyni mohla přinést určitý benefit, nejde podle žalované o okolnost, která by sama o sobě zakládala výjimečnost případu ve smyslu § 16 ZVZP.

20. V další části vyjádření se žalovaná zabývala ekonomickými souvislostmi požadované léčby. Zdůraznila, že si je vědoma toho, že nákladnost léčby není samostatnou a rozhodující podmínkou pro přiznání úhrady podle § 16 ZVZP, nelze ji však zcela pominout. S odkazem na judikaturu Nejvyššího správního soudu uvedla, že princip nákladové efektivity je jedním z principů, na nichž systém veřejného zdravotního pojištění stojí, a při vymezení obsahu neurčitého právního pojmu výjimečnosti je třeba hledat rozumnou rovnováhu mezi potřebami konkrétního pojištěnce a finančními možnostmi systému jako celku.

21. Uvedla, že léčba asfotázou alfa je léčbou celoživotní a v případě žalobkyně byly roční náklady vyčísleny téměř na 36 milionů Kč. Doplnila, že VZP dosud eviduje sedm žádostí o úhradu tohoto léčivého přípravku, takže jen v těchto případech by roční náklady mohly dosahovat přibližně 200 milionů Kč, přičemž nejde o všechny potenciální pacienty v České republice. S ohledem na incidenci závažných forem hypofosfatázie podle žalované nelze vyloučit další nárůst počtu žadatelů. Upozornila proto, že přípravek Strensiq by se v případě plošnějšího poskytování zařadil mezi nejnákladnější léčby hrazené z veřejného zdravotního pojištění.

22. Na tomto základě zdůraznila, že právě pro léčivé přípravky určené k léčbě vzácných onemocnění zákon předpokládá zvláštní systémový mechanismus posouzení podle § 39da ZVZP, v jehož rámci SÚKL hodnotí terapeutickou účinnost a bezpečnost, závažnost onemocnění, nahraditelnost jinými léčebnými postupy, celospolečenský význam léčby, její přínos pro kvalitu života, možnosti zajištění léčby v síti poskytovatelů, doporučené odborné postupy, navržené podmínky úhrady, analýzu nákladové efektivity i dopady do rozpočtu. Podle žalované správní orgán ani soud v řízení o mimořádné úhradě podle § 16 ZVZP nemohou a nemají nahrazovat takto komplexní posouzení, které přísluší právě řízení o stanovení úhrady podle § 39da ZVZP.

23. V této souvislosti zopakovala, že pojem výjimečnosti je nutno vykládat restriktivně i proto, aby institut mimořádné úhrady nesloužil jako prostředek k prolomení pravidel systému veřejného zdravotního pojištění a k faktickému obcházení standardního mechanismu stanovování úhrad. Odkázala na judikaturu Nejvyššího správního soudu, podle níž je § 16 ZVZP pouze „pojistkou pro výjimečné případy“, která nesmí sloužit k prolomení principů veřejného zdravotního pojištění. Podle žalované by extenzivní výklad podmínky výjimečnosti mohl vést k tomu, že prostřednictvím individuálních mimořádných úhrad by byly fakticky hrazeny léčivé přípravky pro celé skupiny pacientů, aniž by předtím proběhlo komplexní posouzení všech relevantních aspektů úhrady v zákonem předvídaném režimu.

24. Závěrem této části uvedla, že dlouhodobá udržitelnost systému veřejného zdravotního pojištění je zajišťována právě systémovými nástroji, které zákon s úhradami zdravotních služeb spojuje, a tyto nástroje nesmějí být narušeny správní praxí v individuálních věcech. I z tohoto důvodu podle ní nelze pojem výjimečnosti vykládat tak široce, aby vedl k pravidelnému poskytování mimořádných úhrad u léčiv, jejichž postavení v systému má být řešeno standardní úhradovou regulací.

25. V replice k vyjádření žalované žalobkyně nejprve namítla neúplnost správního spisu a s tím související porušení povinnosti zjistit stav věci, o němž nejsou důvodné pochybnosti. Uvedla, že žalovaná soudu nepředložila úplný správní spis, neboť v seznamu podkladů absentují podle žalobkyně klíčové listiny z roku 2024, na něž žalovaná sama v odůvodnění napadeného rozhodnutí odkazuje, konkrétně žádost o úhradu ze dne 7. 11. 2024 a rozhodnutí o zamítnutí úhrady ze dne 17. 12. 2024. Podle žalobkyně tím žalovaná účelově předložila jen část dokumentace, čímž soudu znemožnila plně přezkoumat, zda byl skutkový stav zjištěn řádně a úplně. Žalobkyně současně tvrdí, že právě tyto listiny dokládají, že její zdravotní stav není stacionární, jak jej podle ní žalovaná ve vyjádření k žalobě prezentuje, ale naopak vykazuje dlouhodobé zhoršování a selhávání standardních léčebných postupů.

26. Na systémové porušování § 3 správního řádu podle žalobkyně poukazuje i bod 36 napadeného rozhodnutí, v němž žalovaná dovozuje, že nové důkazní prostředky, zejména rozhodnutí o příspěvku na péči, nepřinášejí žádné nové skutečnosti, ačkoli současně přiznává, že nemá k dispozici podklady, z nichž Úřad práce při svém rozhodování vycházel. Žalobkyně z toho dovozuje, že žalovaná hodnotila skutkový stav pouze na základě dohadů o obsahu listin, které fakticky neměla k dispozici, což podle ní činí napadené rozhodnutí nezákonným a nepřezkoumatelným.

27. K obecným tvrzením žalované o dostatečně zjištěném skutkovém stavu pak uvedla, že deklarovaný soulad s procesními pravidly je pouze formální a neodpovídá skutečnému průběhu řízení. Žalovaná nejen opominula významné listinné důkazy z roku 2024, ale současně rozhodovala bez znalosti podkladových materiálů jiných orgánů veřejné správy, zejména Úřadu práce, a přesto z nich vyvozovala závěry ve svůj prospěch.

28. V další části repliky žalobkyně podrobně předestřela tvrzení o dlouhodobé progresi svého onemocnění a o selhání standardních léčebných postupů. Její anamnéza je charakterizována opakovanými závažnými ortopedickými komplikacemi. Již v roce 2007 podstoupila operaci stehenní kosti s dlahou, která selhala a vyžádala si reoperaci, v roce 2019 došlo v místě implantátu k únavové zlomenině, v důsledku čehož byl implantát po dvanácti letech odstraněn. Dlouhodobý průběh jejího onemocnění dokládá, že běžné ortopedické a podpůrné postupy nevedly ke stabilizaci jejího zdravotního stavu.

29. Za podstatné považuje zejména to, že v roce 2024 dospěl její zdravotní stav do kritické fáze. V prosinci 2024 jí byla do pravého stehna voperována dřeňová dlaha (hřeb) jako prevence úplné fraktury. Pro úspěšné zhojení tohoto pooperačního stavu je nezbytná dostatečná mineralizace kosti, kterou má zajistit právě kauzální léčba přípravkem Strensiq. Její ošetřující lékař doc. MUDr. V. Z., Ph.D., žádal o úhradu tohoto léčivého přípravku po uvedené operaci, avšak VZP žádosti nevyhověla.

30. Svůj aktuální stav označila jako závažný: pohybuje se pouze s oporou berlí a od března 2025 jí byl přiznán III. stupeň závislosti na péči jiné osoby. Absence metabolické podpory po dobu šestnácti měsíců přímo ohrožuje stabilitu voperovaného hřebu a zvyšuje riziko další progrese a nevratného zhoršení funkčního stavu.

31. Žalobkyně dále soud informovala o (ne)plnění povinností uložených předběžným opatřením.

32. Žalobkyně zdůraznila, že předmětem její žádosti není obecná léčba genetického onemocnění jako takového, nýbrž nezbytná kauzální léčba jejích konkrétních pooperačních stavů, zejména nezhojených zlomenin a pakloubů, u nichž standardní léčebné postupy prokazatelně selhaly a bez enzymatické substituce nemůže dojít ke zhojení. K tomu odkázala ambulantní zprávu doc. MUDr. V. Z., Ph.D., ze dne 24. 6. 2025.

33. Ve vztahu k bodům 3 a 4 vyjádření žalované žalobkyně nesouhlasí s tvrzením, že skutkový stav byl zjištěn dostatečně a že obě správní rozhodnutí tvoří logický celek. Podle ní žalovaná pouze formálně rekapituluje průběh řízení, avšak zcela pomíjí nutnost posuzovat zdravotní stav žalobkyně v časové kontinuitě.

34. K bodu 5 vyjádření žalované zdůrazňuje, že argumentace žalované je podle ní vnitřně rozporná. Žalovaná podle jejího názoru nemůže současně tvrdit, že nevycházela z domněnek, a zároveň v napadeném rozhodnutí výslovně připustit, že neměla k dispozici podklady, z nichž Úřad práce při svém rozhodování vycházel. Pokud tyto podklady neměla, nemohla podle žalobkyně korektně uzavřít, že nepřinášejí žádné nové skutečnosti. Tento postup žalobkyně považuje za rozporný i s judikaturou Nejvyššího správního soudu, kterou interpretuje tak, že zdravotní pojišťovna je povinna posuzovat výjimečnost též v kontextu individuálních následků pro život pojištěnce, včetně ztráty soběstačnosti. Rozhodnutí o přiznání III. stupně závislosti na péči proto žalobkyně označuje za objektivní důkaz závažného dopadu jejího onemocnění do každodenního života, který žalovaná podle jejího názoru bezdůvodně bagatelizovala, aniž by se seznámila s jeho skutečným obsahem.

35. V další části repliky reaguje na body 6 až 8 vyjádření žalované a namítá, že žalovaná nesprávně interpretuje podmínky § 16 ZVZP. Podle žalobkyně žalovaná účelově odděluje podmínku „jediné možnosti léčby“ od podmínky „výjimečnosti případu“ tak, aby vyvolala dojem, že žalobkyně neunesla důkazní břemeno. Žalobkyně nerozporuje samostatnost obou podmínek, zdůrazňuje však, že v jejím konkrétním případě jsou úzce propojeny. Má za to, že právě skutečnost, že léčivý přípravek Strensiq představuje jedinou kauzální možnost léčby k záchraně mobility po operaci, činí její situaci výjimečnou, a to v kombinaci s pooperačním stavem a povahou vzácného onemocnění.

36. Žalovanou požadovaná „další významná okolnost“, která má podle citované judikatury přistoupit k podmínce jediné možnosti léčby, je v jejím případě dána kritickou progresí zdravotního stavu a hrozbou trvalé invalidity. Tvrdí, že právě tyto skutečnosti byly již osvědčeny i rozhodnutím soudu o předběžném opatření. Podle žalobkyně se žalovaná snaží vytvořit umělou bariéru mezi medicínskou nezbytností léčby a právním pojmem výjimečnosti, čímž popírá smysl institutu mimořádné úhrady jako poslední pojistky ochrany zdraví pojištěnce.

37. Ve vztahu k bodu 9 vyjádření žalované žalobkyně namítá rozpor mezi citovanou judikaturou a vlastním postupem žalované. Upozorňuje, že žalovaná sama připouští, že výjimečnost může spočívat mimo jiné ve vzniklých komplikacích či v rychlé progresi onemocnění, avšak v jejím případě tyto individuální okolnosti podle žalobkyně zcela pominula. Za takové konkrétní komplikace žalobkyně označuje zejména vznik pakloubu, dlouhodobě nezhojenou kost a novou neúplnou zlomeninu po operaci v roce 2024. Tvrdí, že pokud žalovaná tato specifika bez dalšího označila za „typické“, neprovedla ve skutečnosti individuální posouzení, které sama deklaruje.

38. Žalobkyně současně zpochybňuje tvrzení žalované, že její rozhodnutí odpovídá závěrům rozsudku Nejvyššího správního soudu č. j. 1 Ads 173/2025-54. Podle žalobkyně by soulad s tímto rozhodnutím předpokládal, že žalovaná konkrétní pooperační komplikace a rychlost zhoršování zdravotního stavu vyhodnotí jako okolnosti zakládající výjimečnost případu. Místo toho je však podle žalobkyně paušálně podřadila pod obvyklý průběh onemocnění, čímž popřela samotný smysl individuálního hodnocení.

39. V této souvislosti označuje za nepřijatelnou bagatelizaci jejího zdravotního stavu úvahu, podle níž by i stav, kdy po voperování hřebu nedochází ke srůstu kostní tkáně, měl být pokládán za pouhý „typický rys“ daného onemocnění. Takový přístup podle žalobkyně činí institut výjimečné úhrady fakticky prázdným, neboť ani u závažných komplikací, které zásadně ohrožují mobilitu a soběstačnost, by nemohla být výjimečnost uznána. Žalovaná porušila povinnost zjistit stav věci bez důvodných pochybností tím, že tyto odborné nálezy nahradila vlastními obecnými závěry o „typičnosti“ progrese onemocnění.

40. Ve vztahu k bodu 10 vyjádření žalované zdůrazňuje, že žalovaná již ve správním řízení přestala rozporovat základní skutečnost, že léčba přípravkem Strensiq představuje pro žalobkyni jedinou léčebnou možnost. Z toho žalobkyně dovozuje, že je-li splněna podmínka jediné možnosti léčby a současně je podle ní dána výjimečnost případu kritickým pooperačním stavem po roce 2024, vzniká jí podle § 16 ZVZP nárok na úhradu požadované léčby. V této souvislosti odkazuje na judikaturu Nejvyššího správního soudu, zejména na rozsudek ze dne 29. 11. 2019, č. j. 5 Ads 28/2018 - 58, z něhož podle její interpretace plyne, že úhrada podle § 16 odst. 1 ZVZP není otázkou volné úvahy zdravotní pojišťovny, nýbrž vynutitelným nárokem pojištěnce, jsou-li splněny zákonné podmínky. Zdravotní pojišťovna se podle žalobkyně nemůže této povinnosti zprostit poukazem na ekonomické limity, vedlo-li by to k popření smyslu práva na ochranu zdraví.

41. K bodu 11 vyjádření žalované žalobkyně nesouhlasí s tím, že by žalovaná mohla doporučení ošetřujícího lékaře „vyvracet“ prostřednictvím obecných závěrů vycházejících z evidence-based medicine. Žalovaná nepřípustně osobuje roli arbitra medicínských závěrů, ačkoli posouzení indikace účinné léčby je podle ní objektivně medicínskou otázkou, o níž má rozhodovat specialista na základě individuálního stavu konkrétního pacienta, nikoli správní orgán prostřednictvím zobecněných dat.

42. Z toho uzavírá, že pokud žalovaná sama připouští, že přípravek Strensiq je pro ni jedinou léčebnou možností, nemá již prostor k tomu, aby odborné závěry ošetřujícího specialisty nahrazovala vlastní úvahou. Podle jejího názoru je žalovaná za této situace povinna úhradu léčby v souladu s § 16 zákona č. 48/1997 Sb. poskytnout.

43. V další části repliky žalobkyně reaguje na bod 12 vyjádření žalované a brojí proti tomu, že žalovaná její individuální zdravotní stav redukuje na „obvyklé“ projevy onemocnění. Žalovaná nepřípustně „rozpouští“ její konkrétní situaci, zejména nehojící se kost po voperování hřebu, v obecném popisu průběhu hypofosfatázie. Žalobkyně v této souvislosti odkazuje na judikaturu Nejvyššího správního soudu, z níž podle ní plyne, že výklad § 16 ZVZP nesmí být natolik restriktivní, aby se institut mimořádné úhrady stal fakticky nevyužitelným, a že každou žádost je třeba posuzovat individuálně bez paušalizace.

44. Dále uvádí, že argument žalované, podle něhož nelze výjimečnost dovozovat z okolností typických pro danou nemoc, v jejím případě neobstojí. Má za to, že pokud se po operaci nachází v situaci, kdy jí bez kauzální léčby hrozí nevratná progrese a dlouhodobá imobilizace, jde právě o jedinečný a specifický stav vyžadující zvláštní zacházení. V této souvislosti klade důraz na prioritu ochrany zdraví před ekonomickými úvahami. Podle žalobkyně proto ekonomické dopady požadované léčby nemohou převážit nad hrozbou trvalé invalidity.

45. Odmítá rovněž argumentaci žalované založenou na § 2 odst. 4 správního řádu, tedy na potřebě rozhodovat obdobné případy obdobně. Má za to, že v kontextu § 16 ZVZP je taková argumentace nepřiléhavá, neboť smyslem tohoto ustanovení je právě řešení případů výjimečných a odlišných. Žalovaná se snaží odepřít úhradu s odkazem na to, aby nevytvářela precedent pro ostatní, čímž však popírá samotný účel individuální ochrany práv pojištěnce. Uzavírá proto, že pokud žalovaná připustila, že Strensiq je v jejím případě jedinou možností, jak zabránit trvalému poškození zdraví po operaci, je podmínka výjimečnosti naplněna bez ohledu na to, zda žalovaná nesrůstání kostí u této diagnózy považuje za „obvyklé“.

46. K bodu 15 vyjádření žalované uvádí, že tato zneužívá odborné studie k bagatelizaci hrozící újmy. Studie citované žalovanou, zejména Kishnani et al. a Moss et al., naopak potvrzují závažnost její situace, neboť dokumentují, že pacienti v dospělosti čelí nehojícím se zlomeninám, chronické bolesti a omezené pohyblivosti. Podle žalobkyně tato zjištění nesnižují výjimečnost jejího případu, ale naopak vědecky podkládají reálnost hrozby nevratné progrese a dlouhodobé imobilizace. Zvláštní důraz klade na to, že v jejím případě nejde jen o obecnou predispozici ke špatnému hojení, nýbrž o konkrétní a kritický stav nesrůstání kosti po operaci z roku 2024 a voperování hřebu.

47. Žalobkyně dále uvádí, že pokud odborné studie samy uvádějí špatně se hojící zlomeniny jako kritérium pro zařazení pacientů do léčebných programů s asfotázou alfa, potvrzují tím podle ní právě to, že pro takovou skupinu pacientů, do níž se řadí i ona, představuje Strensiq jedinou kauzální možnost léčby. Za absurdní považuje žalobkyně implicitní úvahu žalované, podle níž zhoršování zdravotního stavu v dospělosti až k invaliditě nemá být důvodem k mimořádné úhradě jen proto, že je pro tuto nemoc „typické“. Podle žalobkyně by takový přístup znamenal, že systém veřejného zdravotního pojištění rezignuje na léčbu právě v okamžiku, kdy je jí nejvíce třeba k odvrácení trvalé invalidity. Současně tvrdí, že žalovaná jedná v rozporu i s principy evidence-based medicine, jestliže se na odborné studie odvolává nikoli k podpoře účinné léčby, ale k odůvodnění jejího neposkytnutí.

48. K bodu 16 vyjádření žalované žalobkyně dále rozvíjí argumentaci k otázce individuálního vybočení v rámci skupiny pacientů se stejnou diagnózou. Připouští, že výjimečnost je třeba posuzovat ve srovnání s pacienty se srovnatelným onemocněním, tvrdí však, že právě v tomto rámci se její stav vymyká. Za takové vybočení označuje kritický pooperační stav po operaci v roce 2024, kdy ani po voperování zpevňujícího hřebu nedochází k hojení kostní tkáně. Podle žalobkyně právě toto selhání standardních reparativních procesů po chirurgickém zákroku představuje ono individuální vybočení, které judikatura požaduje pro závěr o výjimečnosti.

49. Současně poukazuje na to, že žalovaná sama cituje potřebu zkoumat, zda požadovaná léčba má potenciál významně snížit riziko progrese. Jelikož však současně připouští, že Strensiq je pro žalobkyni jedinou léčebnou možností, považuje za logicky neudržitelné, aby žalovaná zpochybňovala potenciál této léčby zabránit nevratné progresi k imobilizaci, aniž by nabízela jakoukoli jinou alternativu. Podle žalobkyně je právě absence jiné účinné možnosti důkazem toho, že tento přípravek je jediným prostředkem, který může požadovaný preventivní a léčebný účinek přinést. Odborné studie i ošetřující lékař potvrzují, že Strensiq vede ke zlepšení kostní mineralizace i u dospělých, je odepření této léčby v její situaci porušením jejího práva na ochranu zdraví.

50. V závěrečné části této repliky žalobkyně reaguje na body 18 a 19 vyjádření žalované a tvrdí, že žalovaná zkresluje medicínský účel léčby. Namítá, že argumentace žalované, podle níž u ní nelze očekávat zlepšení růstových trendů ani život zachraňující efekt léčby, je zcela irelevantní, neboť ona sama nikdy netvrdila, že léčbu požaduje k podpoře růstu. Podle žalobkyně je účelem požadované úhrady zhojení pakloubů a podpora mineralizace kostní tkáně po náročné operaci z roku 2024, tedy zabránění definitivní imobilizaci.

51. Žalobkyně dále uvádí, že mechanismus účinku asfotázy alfa, tedy zajištění mineralizace kostní tkáně, je pro zhojení kosti po operaci u dospělého pacienta stejně významný jako pro vývoj skeletu dítěte. Z toho dovozuje, že žalovaná nesprávně bagatelizuje přínos léčby poukazem na rozdíly mezi dětskou a dospělou populací. Podle žalobkyně bez dostatečné mineralizace nemůže voperovaný hřeb plnit svou funkci a hrozí selhání celého chirurgického zákroku.

52. Za nepřípustnou bagatelizaci považuje i úvahu žalované, že léčba není „život zachraňující“. Tvrdí, že právo na ochranu zdraví zahrnuje nejen ochranu života v úzkém smyslu, ale též zachování tělesné integrity, mobility a lidské důstojnosti. Stav, kdy člověku hrozí trvalé upoutání na lůžko, považuje žalobkyně za zásah do tělesné integrity srovnatelně závažný. Současně připomíná, že sama žalovaná připouští existenci dat prokazujících určitý benefit léčby u dospělých v testech chůze a mobility. Z toho žalobkyně dovozuje, že odmítání úhrady s poukazem na absenci efektů relevantních pro kojence a malé děti představuje přepjatý formalismus a snahu vyhnout se povinnosti hradit jedinou existující kauzální terapii, která podle ní může zvrátit její pooperační invaliditu.

53. V závěrečné části repliky žalobkyně reaguje na bod 20 vyjádření žalované a namítá, že žalovaná zkresluje význam klinického benefitu léčby u dospělých pacientů. Zdůrazňuje, že studie citované žalovanou samy prokazují u dospělé populace signifikantní zlepšení v šestiminutovém testu chůze o více než 80 metrů. Podle žalobkyně je právě v její situaci, kdy se již nyní pohybuje pouze s oporou a její mobilita je ohrožena nezhojenými pooperačními změnami, podání léčby s takto doloženým efektem jedinou cestou k udržení současné úrovně chůze a k zabránění jejímu zhroucení v důsledku další progrese onemocnění.

54. K bodům 21 a 22 vyjádření žalované žalobkyně uvádí, že žalovaná dezinterpretuje údaje o účinnosti léčby a současně popírá její medicínský přínos. Pokud žalovaná odkazuje na studii, v níž došlo během léčby ke zlomeninám u 16 % pacientů, žalobkyně z toho naopak dovozuje, že u 84 % pacientů ke zlomeninám nedošlo, což považuje za potvrzení vysoké účinnosti léčby v prevenci těchto komplikací. Zvláště u onemocnění s tak závažnými kostními projevy, jako je hypofosfatázie, podle žalobkyně takový výsledek svědčí ve prospěch léčby, nikoli proti ní.

55. Žalobkyně dále upozorňuje na to, že žalovaná sama připouští, že na léčbu odpovídá přibližně 70 % pacientů a že léčivý přípravek může zlepšit kvalitu života, mobilitu i kostní metabolismus. Za vnitřně rozporné proto považuje tvrzení žalované, že přes tyto přínosy nelze očekávat oddálení invalidity. Podle žalobkyně je tento závěr medicínsky nelogický, zvláště za situace, kdy soud již konstatoval hrozbu nevratné progrese a dlouhodobé imobilizace bez léčby.

56. V další části repliky žalobkyně reaguje na body 23 až 27 vyjádření žalované a brojí proti ekonomické argumentaci. Uvádí, že žalovaná sama připouští, že stabilita systému veřejného zdravotního pojištění nemůže být narušena jednotlivou mimořádnou úhradou, avšak přesto se podle žalobkyně snaží vyhnout zákonné povinnosti prostřednictvím obecných úvah o budoucích nákladech. Žalobkyně znovu zdůrazňuje, že žalovaná již v říjnu 2025 výslovně připustila, že požadovaná léčba představuje jedinou dostupnou možnost. Podle žalobkyně tak jsou-li splněny zákonné podmínky, vzniká pojišťovně povinnost léčbu hradit a zákon jí nedává prostor pro vlastní úvahu, zda tak učiní.

57. V samostatné pasáži žalobkyně brojí proti tomu, jak žalovaná v řízení opakovaně zdůrazňuje extrémní cenu léčby, konkrétně částku kolem 34 milionů Kč ročně. Takový postup žalobkyně považuje za formu nepřípustného psychického nátlaku a za zásah do lidské důstojnosti, neboť je podle ní stavěna do pozice pouhé rozpočtové položky. Uvádí, že vyvolávání pocitu viny u těžce nemocného člověka z důvodu vysokých nákladů léčby je v rozporu s právem na zachování lidské důstojnosti. Současně namítá, že z právního hlediska je ekonomická argumentace v řízení podle § 16 ZVZP irelevantní, jsou-li splněny podmínky výjimečnosti a jediné možnosti léčby.

58. Závěrem celé repliky žalobkyně shrnula, že žalovaná má již od listopadu 2024 k dispozici odborné podklady potvrzující, že léčivý přípravek Strensiq představuje jedinou možnou kauzální terapii k odvrácení nezvratného poškození jejího zdraví. Přestože sama uznala neexistenci jiné léčebné alternativy, setrvává podle žalobkyně na zamítavém stanovisku z čistě ekonomických důvodů. Žalobkyně tvrdí, že žalovaná tak nejedná jako veřejná instituce určená k ochraně zdraví, ale jako subjekt upřednostňující stabilitu finančního fondu před záchranou tělesné integrity pacienta. Takový postup považuje za rozporný s judikaturou Nejvyššího správního soudu, která podle jejího názoru vymezuje úhradu podle § 16 ZVZP jako vynutitelný nárok pojištěnce, nikoli jako otázku volné úvahy zdravotní pojišťovny. Proto navrhuje, aby soud potvrdil její nárok na jedinou účinnou léčbu pooperačních následků jejího onemocnění a zabránil hrozící trvalé imobilizaci. III. Obsah správního spisu a napadeného rozhodnutí, listiny předložené žalobkyní Napadené rozhodnutí.

59. Z napadeného rozhodnutí žalované ze dne 14. 1. 2026 vyplývá, že žalovaná rozhodovala o odvolání žalobkyně proti rozhodnutí správního orgánu I. stupně ze dne 21. 10. 2025, jímž byl zamítnut návrh žalobkyně na mimořádnou úhradu léčivého přípravku Strensiq podle § 16 ZVZP. Předmětem řízení bylo posouzení, zda jsou v případě žalobkyně splněny zákonné podmínky pro úhradu tohoto jinak nehrazeného léčivého přípravku z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

60. Žalovaná v úvodu odůvodnění rekapitulovala dosavadní průběh řízení. Uvedla, že návrh na posouzení nároku byl podán dne 27. 6. 2025 a týkal se mimořádné úhrady léčivého přípravku Strensiq (asfotasa alfa), který nemá stanovenou úhradu ze strany SÚKL. Dále uvedla, že správní orgán I. stupně návrh zamítl proto, že neshledal splněnou podmínku výjimečnosti případu, ačkoli připustil, že požadovaný léčivý přípravek lze v klinické situaci žalobkyně považovat za jedinou srovnatelně účinnou možnost z hlediska jejího zdravotního stavu.

61. Žalovaná dále shrnula odvolací argumentaci žalobkyně a uvedla, že dne 5. 1. 2026 žalobkyně doplnila do spisu rozhodnutí Úřadu práce o přiznání příspěvku na péči, kterým jí byl přiznán III. stupeň závislosti, a tvrdila, že tím dokládá zhoršení zdravotního stavu.

62. Pokud jde o vlastní právní posouzení, žalovaná nejprve výslovně vymezila tři podmínky § 16 ZVZP, které podle ní musejí být splněny kumulativně: musí jít o zdravotní službu jinak nehrazenou, o jedinou možnost z hlediska zdravotního stavu pojištěnce a současně o výjimečný případ. V tomto rámci žalovaná výslovně uznala, že v projednávané věci jsou splněny první dvě podmínky. Konkrétně uvedla, že léčivý přípravek Strensiq nemá stanovenou úhradu z veřejného zdravotního pojištění, a jde tedy o službu jinak nehrazenou. Současně se ztotožnila se závěrem správního orgánu I. stupně, že v klinické situaci žalobkyně lze tento přípravek považovat za jedinou možnost z hlediska jejího zdravotního stavu.

63. Jádrem napadeného rozhodnutí je tedy posouzení třetí podmínky, totiž výjimečnosti případu. Žalovaná vyložila § 16 ZVZP restriktivně. Zdůraznila, že jde o ustanovení výjimečné povahy, které představuje mimořádnou pojistku pro zvláštní případy, nikoli nástroj systémové úhrady léčivých přípravků, jimž nebyla stanovena úhrada standardním postupem podle části šesté ZVZP. Podle žalované by nebylo možné považovat za „výjimečný“ každý případ jen proto, že pojištěnec trpí určitým onemocněním, případně vzácným onemocněním. Takový výklad by podle ní vedl k obcházení zákonného systému stanovování úhrad.

64. Žalovaná v tomto směru výslovně rozlišila mezi vzácností diagnózy a výjimečností případu. Uvedla, že samotná skutečnost, že hypofosfatázie je vzácné, dlouhodobé a progresivní onemocnění, ještě nečiní případ konkrétní pojištěnky výjimečným ve smyslu § 16 ZVZP. Podle žalované lze i u vzácných onemocnění popsat typický průběh nemoci a standardní klinické projevy; výjimečnost proto musí spočívat v takových konkrétních okolnostech na straně pojištěnce, které jej významně odlišují od jiných pacientů se srovnatelnou diagnózou.

65. V návaznosti na to žalovaná uzavřela, že takové odlišující skutečnosti u žalobkyně prokázány nebyly. V rozhodnutí výslovně uvedla, že průběh onemocnění žalobkyně vykazuje všechny charakteristické rysy hypofosfatázie u dospělých pacientů, jimž byla diagnóza stanovena již v dětství, a že nic z toho, co vyplývá z lékařské zprávy přiložené k návrhu, nepředstavuje odchylku od známého možného průběhu tohoto onemocnění. Žalovaná tedy založila své rozhodnutí na závěru, že zdravotní stav žalobkyně je sice závažný, avšak v rámci dané diagnostické skupiny typický, nikoli výjimečný.

66. Žalovaná se dále výslovně vypořádala s tvrzením žalobkyně, že výjimečnost jejího případu plyne ze závažnějšího průběhu nemoci. Uvedla, že závažnost průběhu nemoci sama o sobě výjimečnost nezakládá, protože každé onemocnění, včetně hypofosfatázie, vykazuje určité spektrum klinických projevů a různé stupně závažnosti. Pokud by měl být každý pacient se závažnější formou nemoci automaticky považován za výjimečný případ, vedlo by to podle žalované k tomu, že by celá kategorie pacientů s těžšími formami onemocnění byla bez dalšího označena za výjimečnou, čímž by pojem výjimečnosti ztratil svůj obsah.

67. Ve stejném duchu žalovaná odmítla i argument založený na doporučení ošetřujícího lékaře. Výslovně uvedla, že tvrzení žalobkyně, podle něhož jí ošetřující lékař doporučil Strensiq i s ohledem na výjimečnost jejího případu, nemá oporu ve správním spise. Současně zdůraznila, že posouzení výjimečnosti je podle ní otázkou právní, nikoli medicínskou, a že názor ošetřujícího lékaře sám o sobě nezakládá právo na úhradu z veřejného zdravotního pojištění. Pravomoc posoudit naplnění podmínek § 16 ZVZP náleží podle žalované zdravotní pojišťovně.

68. Významnou část odůvodnění žalovaná věnovala i systémovým a ekonomickým souvislostem. S odkazem na judikaturu uvedla, že ačkoli princip nákladové efektivity není samostatnou zákonnou podmínkou § 16 ZVZP, je jedním z principů, na nichž systém veřejného zdravotního pojištění stojí. Zdůraznila, že jednotlivá mimořádná úhrada sama o sobě systém nejspíše nenaruší, avšak extenzivní výklad výjimečnosti by mohl vést k tomu, že by všichni potenciální pacienti z cílové skupiny dosahovali úhrady jinak nehrazeného léčivého přípravku prostřednictvím § 16 ZVZP, čímž by se systém úhrad stal fakticky neregulovaným. Z tohoto důvodu žalovaná spojila restriktivní výklad výjimečnosti s požadavkem dlouhodobé udržitelnosti systému veřejného zdravotního pojištění.

69. Na to navázala i argumentem založeným na § 2 odst. 4 správního řádu. Uvedla, že správní orgán je povinen rozhodovat obdobné případy obdobně a nevytvářet nedůvodné rozdíly. Jelikož případ žalobkyně podle jejího názoru nepředstavuje z hlediska průběhu onemocnění výjimku oproti běžnému fenotypu dospělých pacientů s vrozenou hypofosfatázií, nelze ji bez prokázání zcela mimořádných okolností vyčlenit z této skupiny a mimořádnou úhradu přiznat právě jí.

70. Samostatně se žalovaná vyjádřila k rozhodnutí o příspěvku na péči, které žalobkyně v odvolacím řízení doložila. Uvedla, že jde o rozhodnutí, jímž byl žalobkyni přiznán III. stupeň závislosti na pomoci jiné osoby. Současně však výslovně konstatovala, že nemá k dispozici podklady, ze kterých Úřad práce při svém rozhodování vycházel. Přesto uzavřela, že lze předpokládat, že Úřad práce vycházel z aktuálního zdravotního stavu žalobkyně, který je dokládán i v tomto řízení, a že předložené rozhodnutí nepřináší žádné nové skutečnosti dokládající výjimečnost případu. Žalovaná v této souvislosti zdůraznila, že nerozporuje závažnost zdravotního stavu žalobkyně ani jeho zhoršení, avšak má za to, že ani tyto skutečnosti samy o sobě výjimečnost nezakládají.

71. Žalovaná založila své rozhodnutí na restriktivním výkladu pojmu výjimečnosti. Vyšla z toho, že § 16 ZVZP představuje toliko mimořádnou pojistku pro skutečně výjimečné situace a nesmí sloužit k systémové úhradě léčivých přípravků, jimž nebyla stanovena úhrada v obecném režimu. V tomto rámci zdůraznila, že samotná vzácnost diagnózy, stejně jako závažnost onemocnění nebo progrese zdravotního stavu, ještě bez dalšího neznamenají výjimečnost konkrétního případu. Podle žalované je třeba žalobkyni srovnávat s jinými pacienty se stejnou nebo obdobnou diagnózou, a pouze tehdy, pokud by její zdravotní stav vykazoval natolik specifické znaky, které by ji z této skupiny významně vyčleňovaly, bylo by možné o výjimečnosti uvažovat.

72. Žalovaná v napadeném rozhodnutí výslovně uzavřela, že tomu tak v případě žalobkyně není. Uvedla, že průběh jejího onemocnění odpovídá typickému obrazu hypofosfatázie u dospělých pacientů, zejména u těch, u nichž se nemoc projevila již v dětství, a že nic z lékařských zpráv nepředstavuje odchylku od známého průběhu tohoto onemocnění. Závažnost klinických projevů, jejich postupné zhoršování ani ztrátu soběstačnosti žalovaná nepovažovala za dostatečné, neboť i tyto projevy mohou podle jejího názoru spadat do obvyklého spektra dané diagnózy. Obsah správního spisu 73. Dne 27. 6. 2025 podala žalobkyně žádost o mimořádnou úhradu léčivého přípravku Strensiq podle § 16 ZVZP. Uvedla, že trpí vrozenou hypofosfatázií, diagnostikovanou již v kojeneckém věku a geneticky potvrzenou, přičemž její onemocnění se dlouhodobě projevuje závažnými kostními komplikacemi, opakovanými zlomeninami stehenních kostí, prolongovaným hojením, chronickými bolestmi a výrazným omezením hybnosti. Zdůraznila, že její zdravotní stav nadále progreduje a hrozí jí úplná invalidita.

74. Ze správního spisu dále vyplývá, že žalobkyně k žádosti doložila ambulantní osteologickou zprávu doc. MUDr. V. Z., Ph.D., z Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, ze dne 24. 6. 2025. Ze zprávy plyne, že žalobkyně trpí vrozenou hypofosfatázií, diagnostikovanou již ve věku čtyř měsíců a geneticky potvrzenou, přičemž onemocnění dlouhodobě provází opakované kostní komplikace.

75. Ošetřující lékař uvádí, že u žalobkyně dochází k progresi onemocnění i přes komplexní podpůrnou léčbu, zahrnující ortopedickou, rehabilitační a fyzioterapeutickou péči. Zpráva popisuje opakované oboustranné zlomeniny stehenních kostí, prolongované hojení a další zhoršení mobility a bolestí dolních končetin. Aktuálně je podle zprávy přítomna nezhojená neúplná subtrochanterická zlomenina levého femuru a současně prolongované hojení zlomeniny v oblasti diafýzy levého femuru, přičemž RTG nález potvrzuje přetrvávající lomnou linii bez jasné tvorby kostního svalku. Žalobkyně se podle zprávy pohybuje pouze s oporou dvou podpažních berlí a je u ní vysoké riziko další progrese nálezu, úplné zlomeniny a imobilizace.

76. Lékař ve zprávě dále uvádí, že dosavadní léčbou nelze ovlivnit defektní mineralizaci kostí a že bez zahájení kauzální léčby, tedy substituce chybějícího enzymu ALP přípravkem Strensiq, lze očekávat další progresi kostního postižení, úplné zlomeniny s prolongovaným hojením, dlouhodobou imobilizaci a její následky, včetně nevratné ztráty svalové hmoty a trvalého omezení hybnosti. Výslovně přitom konstatuje, že žalobkyně splňuje indikační kritéria pro tuto léčbu, avšak nikoli kritéria úhradová, a že pro ni není k dispozici adekvátní náhrada léčby. Zpráva rovněž uvádí kontraindikaci antiresorpční léčby.

77. Z lékařské zprávy tedy pro věc samu vyplývá, že ošetřující specialista hodnotí zdravotní stav žalobkyně jako progredující, závažný a spojený s vysokým rizikem dalšího nevratného zhoršení, přičemž léčbu přípravkem Strensiq považuje za kauzální léčbu, pro niž žalobkyně splňuje medicínská indikační kritéria a za niž podle jeho názoru neexistuje adekvátní terapeutická alternativa.

78. Ve správním spise je dále založen odborný článek Kutílek, Šumník: Hypofosfatázie – onemocnění skeletu, na které musíme myslet (Česko-slovenská pediatrie, 2017). Z jeho obsahu vyplývá obecná charakteristika hypofosfatázie jako vzácného, těžkého a potenciálně fatálního genetického onemocnění, které je spojeno s poruchou mineralizace skeletu, frakturami, poruchou růstu a pohyblivosti, předčasnou ztrátou chrupu a dalšími systémovými projevy.

79. Článek dále uvádí, že adultní forma onemocnění se může manifestovat ve středním věku bolestivými frakturami a pseudofrakturami a předčasnou ztrátou chrupu. Současně konstatuje, že v terapii se uplatňuje asfotáza alfa, která podporuje mineralizaci skeletu a jejíž podávání vedlo podle citovaných zdrojů k významnému zlepšení zdravotního stavu zejména u těžkých dětských forem onemocnění. Článek rovněž výslovně upozorňuje, že u pacientů s hypofosfatázií nesmějí být podávány bisfosfonáty, neboť zhoršují mineralizaci skeletu a zvyšují riziko fraktur.

80. Pro věc samu z tohoto podkladu vyplývá především to, že potvrzuje závažnost a progresivní povahu hypofosfatázie, skutečnost, že i u dospělých pacientů se onemocnění může projevovat frakturami a pseudofrakturami, a dále, že asfotáza alfa představuje uznávanou enzymovou substituční léčbu tohoto onemocnění, zatímco některé jiné postupy, zejména bisfosfonáty, jsou naopak nevhodné.

81. Současně jde však převážně o obecný přehledový text, nikoli o studii zaměřenou přímo na individuální situaci žalobkyně nebo na účinnost léčby u srovnatelné skupiny dospělých pacientů.

82. Ze správního spisu dále vyplývá, že žalovaná pracovala mimo jiné s odbornými články: 83. 1) Moss et al., „Mobility and Quality of Life in Adults with Paediatric-Onset Hypophosphatasia Treated with Asfotase Alfa: Results from UK Managed Access Agreement“, publikovaným v roce 2025. Jde o odbornou práci hodnotící bezpečnost a účinnost léčby asfotázou alfa u dospělých pacientů s hypofosfatázií vzniklou v dětství ve Spojeném království.

84. Hypofosfatázie je vzácné dědičné onemocnění, jehož podstatou je nedostatečná aktivita tkáňově nespecifické alkalické fosfatázy. U pacientů vede k poruše mineralizace kostí, zlomeninám či pseudofrakturám, chronické bolesti, svalové slabosti a omezení pohyblivosti, s významným negativním dopadem na každodenní fungování a kvalitu života. Článek současně zdůrazňuje, že diagnóza bývá pro klinickou různorodost onemocnění často stanovena se značným zpožděním. To podporuje závěr, že dlouhodobé a závažné obtíže dospělé pacientky mohou být přímým projevem hypofosfatázie s dětským nástupem, i když byla nemoc rozpoznána až v dospělosti.

85. Studie prospektivně hodnotila 24 dospělých pacientů s hypofosfatázií s dětským nástupem, léčených asfotázou alfa ve Spojeném království nejméně šest měsíců, zpravidla déle. Šlo o klinicky závažně postižené pacienty: pro vstup do programu museli mít alespoň dvě z těchto charakteristik – aktuální zlomeniny při anamnéze netraumatických, opakovaných nebo špatně se hojících zlomenin; přetrvávající či opakované muskuloskeletální bolesti podstatně zhoršující kvalitu života a nereagující na dvě třídy analgetik; anebo odborníkem potvrzené omezení mobility. Tato kritéria jsou významným podkladem pro individualizované posouzení, zda se žalobkyně nachází ve srovnatelně závažné klinické situaci a zda běžná dostupná léčba její potřeby nepokrývá.

86. Účinnost asfotázy alfa se projevila rychle a klinicky významně. Medián vzdálenosti ušlé za šest minut se po šesti měsících zvýšil ze 172,5 m na 294 m; u 76 % hodnocených pacientů zlepšení překročilo předem stanovenou hranici klinické významnosti 25 m a účinek přetrvával až do 36. měsíce. Zlepšila se též schopnost chůze podle Bleckova skóre, přičemž u žádného pacienta nedošlo k jejímu zhoršení. Bolest měřená standardizovaným dotazníkem poklesla v mediánu z 8,0 na 4,4 bodu a část pacientů mohla omezit nebo zcela vysadit opioidní analgetika. Tyto výsledky ukazují, že přípravek nesměřuje jen k laboratorní korekci, ale může reálně zlepšit mobilitu, soběstačnost, bolest a funkční stav pacientky.

87. Výrazně se zlepšila také kvalita života: medián indexu EQ-5D-3L vzrostl z 0,21 při zahájení léčby o 0,31 po 12 měsících a o 0,39 po 36 měsících; osm z deseti pacientů hodnocených ve 36. měsíci dosáhlo zlepšení převyšujícího klinicky významnou hranici. Žádný účastník nesplnil předem stanovená kritéria pro ukončení léčby z důvodu klinického zhoršení nebo nedostatečné odpovědi. Léčba byla celkově dobře snášena; nejčastějšími nežádoucími účinky byly převážně mírné až středně závažné reakce v místě aplikace. Studie proto poskytuje konkrétní podklad pro závěr, že u dospělé žalobkyně s hypofosfatázií s dětským nástupem, závažnou bolestí, poruchou mobility, zlomeninami či významně sníženou kvalitou života může asfotáza alfa představovat účinnou a přiměřeně bezpečnou možnost, jejíž individuální úhrada je odůvodnitelná, jsou-li její klinické znaky s uvedenou populací srovnatelné a není-li k dispozici jiná stejně účinná hrazená alternativa. 88. 2) Seefried et al., „Effects of asfotase alfa in adults with pediatric-onset hypophosphatasia over 24 months of treatment“, publikovaným v roce 2023. Jde o prospektivní observační jednocentrovou studii, která hodnotila účinky léčby asfotázou alfa u dospělých pacientů s hypofosfatázií vzniklou v dětství v průběhu 24 měsíců léčby.

89. Studie vychází z totožného obecného východiska, a sice že hypofosfatázie je vzácné metabolické onemocnění spojené u dospělých zejména s osteomalacií, deformitami skeletu, zlomeninami či pseudofrakturami, funkčními omezeními a sníženou kvalitou života. Současně uvádí, že dosavadní léčebné možnosti byly převážně symptomatické a že asfotáza alfa je léčbou zaměřenou na podporu fyziologické mineralizace skeletu.

90. Do studie bylo zahrnuto 22 dospělých pacientů, převážně žen, s průměrným věkem 48,7 let. Šlo přitom o pacienty se značným klinickým zatížením. Studie uvádí, že všichni pacienti měli kostní projevy onemocnění, (21 z 22 mělo v anamnéze zlomeniny, 21 z 22 mělo svalové projevy onemocnění, 21 z 22 mělo bolesti), a významná část pacientů měla i další projevy včetně dentálních a neurologických komplikací.

91. Již z charakteru sledovaného souboru tedy plyne, že studie hodnotí účinky léčby u dospělých pacientů se závažným a funkčně limitujícím průběhem hypofosfatázie, nikoli u pacientů s lehkými nebo marginálními obtížemi.

92. Pokud jde o výsledky léčby, studie uvádí, že po zahájení léčby asfotázou alfa došlo u pacientů ke zlepšení fyzické funkce a kvality života, přičemž některé změny byly pozorovány již po několika měsících a přetrvávaly po celé dvouleté sledované období.

93. Konkrétně studie popisuje: - statisticky významné zlepšení vzdálenosti ušlé v šestiminutovém testu chůze po 12 měsících léčby; medián vzrostl z 266 m na 347 m, - statisticky významné zlepšení rychlosti chůze, - významné zlepšení v testu vstávání ze židle, - významné zlepšení v testu Timed Up-and-Go, - zlepšení síly stisku ruky, - a také zlepšení v dotaznících hodnotících fyzickou složku kvality života a funkci dolních končetin.

94. Studie dále uvádí, že u části pacientů došlo i ke zlepšení v používání kompenzačních pomůcek při chůzi, když se typ používané pomůcky zlepšil u 8 z 22 pacientů. Z hlediska funkčního stavu tedy studie nepodává obraz pouze laboratorního nebo dílčího efektu, ale naopak naznačuje prakticky významné zlepšení mobility a každodenního fungování.

95. Na druhé straně studie výslovně konstatuje, že v jejím souboru nebylo prokázáno statisticky významné zlepšení intenzity bolesti měřené Likertovou škálou. To je pro věc rovněž významné, neboť studie sama neprezentuje léčbu jako univerzálně účinnou ve všech sledovaných parametrech. Přínos léčby tak podle ní spočíval především ve funkční oblasti a kvalitě života, nikoli nutně ve všech aspektech subjektivně vnímané bolesti.

96. Ve vztahu k laboratorním ukazatelům studie popisuje změny odpovídající kostní přestavbě a metabolické odpovědi na léčbu, včetně významného poklesu poměru fosfoethanolaminu/kreatininu v moči. Tyto údaje mají pro soudní posouzení význam spíše podpůrný; potvrzují, že léčba není zcela bez biologického účinku ani u dospělých pacientů.

97. Pokud jde o bezpečnost, studie uvádí, že léčba byla obecně dobře tolerována. Reakce v místě vpichu byly časté, objevily se u 19 z 22 pacientů (86,4 %), a lipodystrofie v místě vpichu u 18 z 22 pacientů (81,8 %). Současně však studie výslovně konstatuje, že nebyly zaznamenány žádné závažné nežádoucí účinky a žádná událost nevedla k ukončení léčby pro závažnost nežádoucích účinků. Z tohoto podkladu tedy nevyplývá, že by léčba byla u dospělých spojena s nepřijatelným bezpečnostním rizikem.

98. VZP ČR, Regionální pobočka Praha, rozhodnutím ze dne 21. 10. 2025, č. j. VZP-25- 07163096-A435, zamítla návrh žalobkyně na mimořádnou úhradu léčivého přípravku Strensiq podle § 16 ZVZP. Prvostupňový správní orgán přitom vyšel z toho, že požadovaný léčivý přípravek nemá stanovenou úhradu z prostředků veřejného zdravotního pojištění, a jde tedy o zdravotní službu jinak nehrazenou.

99. Současně prvostupňový orgán podle odvolacího rozhodnutí připustil, že Strensiq představuje z hlediska zdravotního stavu žalobkyně jedinou srovnatelně účinnou možnost léčby. Zamítavý závěr tak založil výlučně na tom, že podle jeho názoru nebyla splněna podmínka výjimečnosti případu ve smyslu § 16 ZVZP. Obsah listin předložených žalobkyní 100.Žalobkyně předkládá posudek o zdravotním stavu – posouzení stupně závislosti osoby zpracovaný Institutem posuzování zdravotního stavu, z něhož soud vzal za prokázané, že žalobkyně se nezvládne polohovat na lůžku z boku na bok, má bolesti celého těla, trpí bolestmi rukou od francouzských holí, sama si nesedne, nevstane, k chůzi používá francouzské hole, pohybuje se doma, ujde 50 m. Není schopna použít MHD nebo si zajistit nákup. Není schopna si uvařit, sama se nají a napije s obtížemi, není schopna si připravit prádlo, ani se sama obléknout, či svléknout, nebo se obout. Nedokáže se sama umýt ani osušit, vykonání potřeby je možné jen s dopomocí.

101. Pravidelně dochází na rehabilitace (vozí a doprovází ji pečující osoba) sleduje televizi, učí se angličtinu, rehabilituje, přijímá návštěvy kamarádky nebo sestry. Stav žalobkyně odpovídá třetímu stupni závislosti na péči.

IV. Posouzení žaloby

102.Městský soud v Praze ověřil, že žaloba byla podána včas, osobou k tomu oprávněnou, po vyčerpání řádných opravných prostředků a splňuje všechny formální náležitosti na ni kladené. Soud přezkoumal žalobou napadené rozhodnutí i řízení, které mu předcházelo, v rozsahu žalobních bodů, kterými je vázán (§ 75 odst. 1 a 2 s. ř. s.), přitom vycházel ze skutkového a právního stavu v době vydání rozhodnutí. Jiné vady, k nimž by byl povinen přihlédnout z moci úřední, soud neshledal. O podané žalobě soud rozhodl v souladu s § 51 odst. 1 s. ř. s. bez nařízení jednání, když účastníci s rozhodnutím věci bez nařízení jednání souhlasili (souhlas žalobkyně byl v souladu s § 51 odst. 1 větou druhou s. ř. s. presumován). Soud ve smyslu § 51 odst. 1 věta druhá, nenařizoval dokazování k provedení důkazu listinami předloženými žalobkyní, neboť tyto jsou účastníkům známy a žalovaná nepožadovala konat za účelem dokazování ústní jednání. Městský soud dospěl k závěru, že žaloba je důvodná.

103. Podle § 16 ZVZP příslušná zdravotní pojišťovna hradí ve výjimečných případech zdravotní služby jinak ze zdravotního pojištění nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce.

104. Judikatura správních soudů, viz např. rozsudek ze dne 21. 1. 2020, č. j. 5 Ads 228/2019–81, je ustálena v tom, že pro postup podle § 16 ZVZP musejí být kumulativně splněny tři podmínky: - jde o zdravotní službu jinak nehrazenou, - jde o výjimečný případ, - požadovaná služba představuje jedinou možnost z hlediska zdravotního stavu pojištěnce.

105. Současně platí, že úhrada podle § 16 ZVZP není otázkou volné úvahy zdravotní pojišťovny. Nejvyšší správní soud v rozsudku ze dne 29. 11. 2019, č. j. 5 Ads 28/2018-58 výslovně dovodil, že při splnění zákonných podmínek vzniká pojištěnci nárok na úhradu, neboť zákon stanoví, že zdravotní pojišťovna takové služby „hradí“. Nejvyšší správní soud výslovně uvádí: „Dle Nejvyššího správního soudu je třeba na úhradu dle § 16 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nahlížet jako na nárok pojištěnce, neboť při splnění podmínek uvedeného ustanovení, tj. že se jedná o výjimečný případ, u kterého představuje poskytnutí jinak nehrazené zdravotní služby jedinou možnost z hlediska zdravotního stavu pojištěnce, vzniká povinnost pojišťovny tyto zdravotní služby hradit. Zákon totiž výslovně stanoví, že pojišťovna takové zdravotní služby „hradí“; zákon tedy nedává stěžovatelce k vlastní úvaze, zda tyto služby uhradí či nikoliv. V případě, že pojišťovna svým postupem nárok pojištěnce popře, tzn., rozhodne o tom, že dané zdravotní služby nebudou hrazeny, zasáhne negativně do práv pojištěnce zakotvených v § 11 odst. 1 písm. d) a e) zákona o veřejném zdravotním pojištění.“.

106. Judikatura dále odmítla formalistický výklad podmínky „jediné možnosti léčby“. Nejvyšší správní soud opakovaně zdůraznil, že tato podmínka může být splněna i tehdy, existuje-li sice jiná hrazená léčba, avšak ta je pro konkrétního pojištěnce podstatně méně účinná, případně pro něj nepředstavuje srovnatelnou léčebnou alternativu. Takto se Nejvyšší správní soud vyjádřil zejména v rozsudku ze dne 27. 3. 2020, č. j. 5 Ads 131/2018-53, v němž aproboval závěr, že samotná existence formální alternativy ještě nevylučuje mimořádnou úhradu, pokud taková alternativa reálně nevede ke srovnatelnému léčebnému výsledku. Obdobně v rozsudku ze dne 31. 1. 2023, č. j. 10 Ads 334/2022-41, zdůraznil, že při posuzování jediné možnosti léčby je třeba přihlížet i k bezpečnosti požadované léčby; vyšší bezpečnost pro konkrétního pojištěnce může být součástí úvahy o tom, zda jde o jedinou relevantní léčebnou možnost.

107. Ani pojem „výjimečný případ“ nelze podle judikatury vykládat mechanicky nebo jen abstraktně. Městský soud nerozporuje stanovisko žalované, že splnění podmínky jediné možnosti léčby z hlediska zdravotního stavu ještě nelze vždy bez dalšího dovodit, že se jedná o výjimečný případ. Nejvyšší správní soud k této otázce v rozsudku ze dne 29. 9. 2020, č. j. 10 Ads 107/2020 - 63, uvedl následující: „Rozlišovat obě podmínky je obecně zapotřebí i proto, že i když by šlo o jedinou možnost z hlediska zdravotního stavu pojištěnce, není tím samým dáno, že vždy půjde o výjimečný případ, který musí vyústit v přiznání úhrady podle § 16. Podmínka jediné možnosti léčby je splněna i tehdy, pokud má pojištěnec k dispozici jiný hrazený léčebný přípravek, který je však prokazatelně podstatně méně účinný a ve výsledku pro něho reálně nepředstavuje srovnatelnou léčebnou alternativu (rozsudek NSS ze dne 21. 1. 2020, č. j. 5 Ads 228/2019 - 81, č. 3991/2020 Sb. NSS). Aby však pojišťovna mohla žádosti podle § 16 vyhovět, musí k nevhodnosti dosavadní léčby či k vyčerpání obvyklých léčebných možností přistoupit ještě další významná okolnost či souhrn dílčích okolností, které činí případ konkrétního pojištěnce ojedinělým.“ (bod 17)

108. Nejvyšší správní soud dále vyslovil, že ani zařazení nemoci mezi vzácná onemocnění nepředstavuje samo o sobě dostatečný podklad pro závěr o výjimečnosti případu. Zároveň však uvedl, že jakkoliv některé skutečnosti nejsou při izolovaném vnímání postačující, mohou představovat jeden ze střípků mozaiky, které již ve svém souhrnu povedou až k tomu, že daný případ bude možné považovat za ojedinělý 109. Nejvyšší správní soud v již uváděném rozsudku č. j. 5 Ads 131/2018-53 zdůraznil, že výjimečnost je nutno posuzovat v kontextu všech individuálních okolností konkrétní věci, nikoli na základě jediného izolovaného znaku. Za relevantní považoval mimo jiné dlouhodobý efekt léčby, okolnosti dosavadního průběhu onemocnění či dopady do každodenního života pojištěnce. V novější judikatuře pak Nejvyšší správní soud doplnil, že výjimečnost je třeba hodnotit citlivě i ve vztahu ke konkrétnímu průběhu nemoci, komplikacím léčby, rychlosti progrese a dopadům do funkčního stavu a kvality života pojištěnce; srov. rozsudek ze dne 24. 10. 2025, č. j. 1 Ads 173/2025-54.

110. Významné je rovněž to, že při aplikaci § 16 ZVZP nelze vycházet pouze z obecných odborných stanovisek nebo statistických dat a pominout individuální medicínské podklady vztahující se ke konkrétnímu pacientovi. Nejvyšší správní soud v již zmíněném rozsudku č. j. 1 Ads 173/2025-54 zdůraznil, že odborná stanoviska ošetřujících lékařů představují klíčový podklad pro posouzení věci, neboť právě oni znají bezprostředně zdravotní stav pacienta a průběh dosavadní léčby. Tato stanoviska sice nejsou pro zdravotní pojišťovnu bezvýhradně závazná, mohou však být překonána jen na základě přesvědčivých odborných argumentů, nikoli pouhou obecnou polemikou.

111. Konečně judikatura připouští, že otázka nákladové efektivity a dopadů do systému veřejného zdravotního pojištění není zcela bez významu, nemůže však sama o sobě nahradit posouzení zákonných podmínek § 16 ZVZP. Nejvyšší správní soud v rozsudku ze dne 30. 4. 2025, č. j. 2 Ads 279/2024-36, uvedl, že nákladová efektivita je relevantní hledisko v obecné rovině, avšak musí být ve správním řízení řádně otevřena, skutkově podložena a nesmí překrýt individuální posouzení konkrétního případu.

112. Z citované judikatury tedy plyne, že § 16 ZVZP je sice výjimečným institutem, avšak nikoli institutem prázdným. Jeho účelem je umožnit úhradu jinak nehrazené zdravotní služby tehdy, kdy to vyžaduje konkrétní zdravotní stav pojištěnce, kdy požadovaná léčba pro něj představuje jedinou skutečně relevantní možnost, a kdy souhrn okolností případu odůvodňuje závěr o jeho výjimečnosti. Ad A) Námitka nedostatečně zjištěného skutkového stavu a procesní vady spočívající v rozhodování na základě předpokladů o obsahu neopatřeného podkladu; 113.Soud se nejprve zabýval žalobní námitkou, podle níž žalovaná rozhodla na základě nedostatečně zjištěného skutkového stavu, a tím porušila povinnost vyplývající z § 3 správního řádu, podle něhož správní orgán postupuje tak, aby byl zjištěn stav věci, o němž nejsou důvodné pochybnosti. Tuto námitku shledal důvodnou.

114. Napadené rozhodnutí je vystavěno na závěru, že zdravotní stav žalobkyně, ačkoli je nepochybně závažný, nepředstavuje z hlediska § 16 ZVZP případ výjimečný, neboť odpovídá typickému průběhu hypofosfatázie u dospělých pacientů. Právě tento stěžejní závěr však není podložen takovým skutkovým zjištěním, které by obstálo ve světle požadavků správního řízení.

115. Žalovaná v rozhodnutí opakovaně uvádí, že průběh onemocnění žalobkyně vykazuje „všechny charakteristické rysy hypofosfatázie u dospělých“ a že nic z lékařských zpráv nepředstavuje odchylku od známého možného průběhu tohoto onemocnění. Takový závěr ovšem předpokládá, že správní orgán má jednak spolehlivě a úplně zjištěn vlastní zdravotní stav žalobkyně, jednak má k dispozici dostatečně určitý a přezkoumatelný srovnávací rámec, vůči němuž lze její situaci poměřovat. Ani jedna z těchto podmínek zde však není naplněna v potřebné míře.

116. Předně, žalovaná dostatečně konkrétně nezjistila a nevyhodnotila individuální závažnost aktuálního stavu žalobkyně. Ve spise je založena ambulantní zpráva doc. MUDr. V. Z., Ph.D., ze dne 24. 6. 2025, z níž plyne, že žalobkyně trpí progresí hypofosfatázie navzdory komplexní podpůrné léčbě, má opakované oboustranné zlomeniny stehenních kostí, přetrvávající nezhojenou subtrochanterickou zlomeninu vlevo, prolongované hojení další zlomeniny femuru, významné bolesti a výrazné omezení mobility s nutností chůze o dvou podpažních berlích. Ošetřující lékař dále výslovně uvádí vysoké riziko další progrese nálezu, úplné zlomeniny a dlouhodobé imobilizace, a uzavírá, že bez zahájení kauzální léčby lze očekávat další zhoršování kostního postižení a trvalé omezení hybnosti.

117. Žalovaná tyto skutečnosti v zásadě nezpochybnila, avšak jejich význam pro posouzení výjimečnosti věcně neobjasnila. Namísto toho je bez hlubší analýzy podřadila pod obecný závěr, že jde o projevy „typické“ pro dospělou hypofosfatázii. Tím však nebyl skutkový stav dostatečně zjištěn; žalovaná totiž nevysvětlila, proč právě souhrn těchto konkrétních okolností — opakované femorální fraktury, jejich dlouhodobé nehojení, přetrvávající lomné linie bez tvorby svalku, chůze jen s oporou, vysoké riziko úplné zlomeniny a hrozba imobilizace — nepředstavuje z hlediska intenzity a funkčního dopadu stav, jenž by se z rámce obvyklého průběhu nevymykal.

118. S tím souvisí i druhý nedostatek: žalovaná nevymezila dostatečně určitě srovnávací standard, na jehož základě dovodila, že případ žalobkyně není výjimečný. Odborné studie založené ve spise — zejména Moss a Seefried — nepochybně dokládají, že u dospělých pacientů s hypofosfatázií se vyskytují chronické bolesti, omezená mobilita, zlomeniny, pseudofraktury a snížená kvalita života. Z těchto obecných poznatků však bez dalšího neplyne, že jakákoli konkrétní kombinace těchto projevů u konkrétní pacientky je automaticky „běžná“. Pokud žalovaná tvrdí, že zdravotní stav žalobkyně odpovídá typickému fenotypu onemocnění, musí být z odůvodnění zřejmé, v čem tento typický průběh spočívá, jaké závažnosti obvykle dosahuje a proč mu odpovídá i konkrétní pooperační a funkční situace žalobkyně. Takové skutkové vysvětlení však v napadeném rozhodnutí chybí.

119. Jinými slovy, žalovaná neprovedla skutečné individualizované srovnání žalobkyně s jinými pacienty ve stejné diagnostické skupině, ale v zásadě se omezila na obecné tvrzení, že její projevy spadají do známého spektra onemocnění. Takový postup nepostačuje. Jak vyplývá i z judikatury Nejvyššího správního soudu, výjimečnost případu podle § 16 ZVZP nelze hodnotit abstraktně; vyžaduje individuální posouzení konkrétního pacienta na základě úplných a přesvědčivě vyhodnocených podkladů. Nestačí proto pouze konstatovat, že určité klinické projevy jsou u dané diagnózy známy; je třeba vyložit, proč v daném rozsahu, kombinaci a dopadu nepředstavují případ mimořádný.

120. Další závažný deficit skutkových zjištění soud shledává v tom, jak žalovaná naložila s rozhodnutím Úřadu práce o příspěvku na péči. Žalobkyně je předložila v odvolacím řízení jako důkaz dalšího zhoršení zdravotního stavu a zvýšení závislosti na pomoci jiné osoby. Žalovaná v bodu 36 napadeného rozhodnutí výslovně připustila, že nemá k dispozici podklady, z nichž Úřad práce při vydání tohoto rozhodnutí vycházel. Přesto uzavřela, že lze předpokládat, že toto rozhodnutí nepřináší žádné nové skutečnosti a neprokazuje výjimečnost případu.

121. Taková úvaha je z hlediska skutkového zjištění věci nepřijatelná. Správní orgán nemůže současně tvrdit, že určitý podklad není pro věc významný, a zároveň přiznat, že nezná podklady, na nichž je tento dokument založen. Pokud žalobkyně tvrdila, že jí byl pro zhoršení zdravotního stavu nově přiznán vyšší stupeň závislosti na péči, nebylo možné význam tohoto podkladu bagatelizovat jen odkazem na předpoklad, že Úřad práce vycházel ze stejných skutečností jako žalovaná. Takový závěr není výsledkem dokazování, nýbrž domněnkou. Právě v tomto ohledu žalovaná zjevně rezignovala na povinnost zjistit stav věci bez důvodných pochybností.

122. Soud zdůrazňuje, že samotné rozhodnutí o příspěvku na péči ještě neprokazuje automaticky naplnění podmínky výjimečnosti podle § 16 ZVZP. Jeho význam však spočívá v tom, že může být relevantním podkladem pro posouzení dopadu onemocnění do soběstačnosti a základních životních potřeb žalobkyně, tedy pro individuální hodnocení intenzity zdravotního postižení. Žalovaná se tímto směrem nevydala a význam předloženého důkazu předčasně uzavřela, aniž by si opatřila dostatečné podklady k jeho vyhodnocení.

123. Nedostatečně zjištěný skutkový stav se projevuje i ve vztahu k odbornému stanovisku ošetřujícího lékaře. Z judikatury Nejvyššího správního soudu plyne, že v řízení podle § 16 ZVZP představují zprávy ošetřujících lékařů klíčový podklad, neboť právě oni mají bezprostřední znalost klinického stavu pojištěnce a průběhu dosavadní léčby. Tyto zprávy sice nejsou pro správní orgán bezvýhradně závazné, ale lze je překonat jen na základě přesvědčivých odborných argumentů. V nyní projednávané věci žalovaná závěry doc. Z. v podstatě nenahradila konkrétním individualizovaným odborným hodnocením, nýbrž je neutralizovala obecným tvrzením o typickém průběhu onemocnění u dospělých pacientů. Takový přístup neobstojí tam, kde je pro posouzení věci klíčové právě zjištění, zda konkrétní pacientka překračuje obvyklý rámec závažnosti a funkčního dopadu onemocnění.

124. Za nedostatečné skutkové zjištění považuje soud též to, že žalovaná sice obsáhle citovala odborné studie o hypofosfatázii a účincích asfotázy alfa, avšak tyto podklady využila převážně k obecnému popisu diagnózy a léčby, nikoli ke konkrétnímu zhodnocení individuální situace žalobkyně. Ze studií lze dovodit, že dospělí pacienti s hypofosfatázií mohou trpět významnými kostními komplikacemi a omezením mobility, současně však i to, že léčba asfotázou alfa může u části dospělých pacientů přinášet funkční zlepšení. Samy o sobě však tyto studie neřeší, zda právě žalobkyně se svou konkrétní anamnézou, aktuálními nehojícími se zlomeninami a hrozbou úplné imobilizace představuje či nepředstavuje případ výjimečný. Pokud žalovaná z těchto studií vyvozuje negativní závěr pro žalobkyni, musí vysvětlit, jak tento závěr vzniká právě ve vztahu k jejímu konkrétnímu stavu. To neučinila.

125. Celkově tak soud uzavírá, že žalovaná neopatřila a nevyhodnotila podklady v rozsahu potřebném pro spolehlivý závěr o tom, že žalobkyně podmínku výjimečnosti nesplňuje. Chybělo zejména: - konkrétní vyhodnocení intenzity a funkčních dopadů aktuálního zdravotního stavu žalobkyně, - přezkoumatelné srovnání její situace s relevantní skupinou obdobných pacientů, - řádné vypořádání odborné zprávy ošetřujícího lékaře, - řádné zhodnocení rozhodnutí o příspěvku na péči na základě úplných podkladů.

126. Za této situace je závěr žalované o „typičnosti“ zdravotního stavu žalobkyně založen spíše na zobecňující úvaze než na řádně zjištěném skutkovém stavu. Tím došlo k porušení § 3 správního řádu, a žalobní námitka je proto důvodná. Ad C) Námitka nesprávného právního posouzení podmínky výjimečnosti ve vztahu k individuálním dopadům onemocnění, ztrátě soběstačnosti a hrozící invalidizaci žalobkyně; 127.Na uvedený deficit skutkových zjištění bezprostředně navazuje i další vada napadeného rozhodnutí, totiž jeho nedostatečné odůvodnění v části, v níž žalovaná uzavírá, že zdravotní stav žalobkyně nepředstavuje případ výjimečný, nýbrž pouze „typický“ pro dospělé pacienty s hypofosfatázií. Ani v tomto ohledu rozhodnutí neobstojí.

128. Z odůvodnění napadeného rozhodnutí je zřejmé, že žalovaná postavila zamítavý závěr v zásadě na dvou základních tezích. Za prvé, že samotná vzácnost onemocnění ani závažnost jeho projevů nemohou bez dalšího zakládat výjimečnost případu. Za druhé, že žalobkyně neprokázala takové odlišující okolnosti, které by ji významně vyčleňovaly z okruhu jiných dospělých pacientů s touto diagnózou. Soud s těmito obecnými východisky v abstraktní rovině polemizovat nemusí. Problém napadeného rozhodnutí totiž nespočívá primárně v tom, že by žalovaná vyšla z apriorně nesprávné právní premisy, nýbrž v tom, že přechod od této obecné premisy ke konkrétnímu případu žalobkyně dostatečně nevysvětlila.

129. Jinými slovy, žalovaná se spokojila s opakovaným tvrzením, že průběh onemocnění žalobkyně je „typický“, avšak nevyložila, proč tomu tak je právě ve vztahu ke konkrétním skutkovým okolnostem dané věci. Neobjasnila, zda za typické považuje již samotné opakované femorální fraktury, nebo teprve jejich určitou četnost; zda za typické považuje i jejich opakované nehojení; zda za typické považuje přetrvávající subtrochanterickou lomnou linii bez tvorby svalku; zda za typické považuje chůzi pouze s oporou dvou podpažních berlí; a především zda za typické považuje i lékařem deklarované vysoké riziko úplné zlomeniny a dlouhodobé imobilizace. Bez takového vysvětlení zůstává závěr o „typičnosti“ spíše hodnotícím označením než výsledkem přezkoumatelné správní úvahy.

130. V této souvislosti je třeba připomenout, že žalobkyně netvrdila výjimečnost svého případu pouze obecně poukazem na vzácnost diagnózy. Argumentovala především tím, že u ní došlo k dlouhodobé progresi kostních komplikací, k opakovaným zlomeninám obou femurů, k jejich prolongovanému či chybějícímu hojení, k významnému omezení mobility a k hrozbě úplné invalidizace a ztráty soběstačnosti. Na tyto argumenty však žalovaná nereagovala konkrétním rozborem, nýbrž převážně abstraktní úvahou, že i závažné klinické projevy mohou spadat do známého spektra onemocnění. Takový způsob odůvodnění však neumožňuje přezkoumat, zda žalovaná skutečně provedla požadované individuální posouzení, anebo zda se spokojila s pouhou subsumpcí žalobkyně pod obecný popis diagnózy.

131. Soud považuje za významné, že pojem „výjimečný případ“ je neurčitým právním pojmem, jehož naplnění je vždy závislé na okolnostech konkrétní věci. Právě proto musí být úvaha správního orgánu tím přesvědčivější a konkrétnější, čím více se opírá o srovnání individuálního případu s jinými pacienty téže diagnostické skupiny. Jestliže žalovaná tvrdí, že případ žalobkyně se od této skupiny významně neodlišuje, pak nelze postačit s holým tvrzením, že její obtíže „odpovídají známému průběhu onemocnění“. Je třeba uvést, jaký průběh je považován za obvyklý, jaké komplikace a v jaké intenzitě se v rámci této skupiny běžně vyskytují, a proč právě konkrétní souhrn okolností na straně žalobkyně z tohoto rámce nevybočuje. Takovou argumentaci však napadené rozhodnutí neobsahuje.

132. Nedostatečnost odůvodnění se projevuje také ve vztahu k odborným podkladům, na které žalovaná odkazuje. Žalovaná cituje studie Moss, Seefried a další podklady k tomu, aby doložila, že u dospělých pacientů s hypofosfatázií jsou časté bolesti, únava, svalová slabost, omezená pohyblivost, zlomeniny a snížená kvalita života. Tím ovšem prokazuje pouze to, že tyto projevy jsou v rámci onemocnění známé. Z toho však ještě nevyplývá, že konkrétní zdravotní stav žalobkyně není v rámci téže skupiny mimořádně závažný, anebo že neexistuje specifická kombinace faktorů, která její situaci odlišuje. Napadené rozhodnutí však právě tento logický krok postrádá. Z obecného odborného poznatku o možných projevech nemoci přechází přímo k závěru, že stav žalobkyně není výjimečný, aniž by mezi oběma rovinami provedlo potřebné vysvětlení.

133. Jinou vadou odůvodnění je, že žalovaná sice formálně rozlišuje mezi podmínkou jediné možnosti léčby a podmínkou výjimečnosti případu, avšak jejich vzájemný vztah v projednávané věci nevysvětluje dostatečně přesvědčivě. Žalovaná uznala, že Strensiq je v klinické situaci žalobkyně jedinou možností léčby z hlediska jejího zdravotního stavu. Současně však uzavřela, že tato skutečnost sama o sobě výjimečnost nezakládá. Ani tento závěr soud v obecné rovině nezpochybňuje; obě podmínky jsou skutečně samostatné. Přesto však bylo třeba objasnit, jaký význam má v individuálním případě žalobkyně spojení neexistence jiné léčebné alternativy s progresivním nehojícím se kostním postižením a hrozbou imobilizace. Právě toto propojení mohlo být pro úvahu o výjimečnosti relevantní. Žalovaná však tuto souvislost nerozvedla a omezila se jen na abstraktní konstatování, že jediná možnost léčby ještě neznamená výjimečnost. Tím odůvodnění zůstalo neúplné.

134. Nedostatečně odůvodněn je i přístup žalované k rozhodnutí o příspěvku na péči. Žalovaná zde nejenže neopatřila podklady, z nichž Úřad práce vycházel, ale současně ani nevysvětlila, proč zvýšení závislosti žalobkyně na pomoci jiné osoby nepovažuje za relevantní okolnost pro hodnocení dopadu onemocnění do jejího každodenního života. Z napadeného rozhodnutí lze toliko dovodit, že žalovaná tuto skutečnost považovala za projev „nepříznivého zdravotního stavu“, nikoli za okolnost výjimečnou. Takový závěr však opět není podpořen konkrétní argumentací. Není zřejmé, zda žalovaná považuje obdobný rozsah ztráty soběstačnosti za běžný u srovnatelných pacientů, ani z čeho tak usuzuje. I v tomto směru tak rozhodnutí neumožňuje přezkum.

135. Podobně nevypořádaná zůstala i argumentace žalobkyně vycházející z toho, že dosavadní podpůrná, ortopedická a rehabilitační léčba u ní dlouhodobě nevedla ke stabilizaci stavu, nýbrž naopak přes ni docházelo k dalším kostním komplikacím. Žalovaná tuto linii obrany v zásadě překryla obecným tvrzením, že ani závažnější průběh nemoci automaticky neznamená výjimečnost. Tím ale neodpověděla na to, zda právě selhávání dosavadních standardních podpůrných postupů v kombinaci s progresí onemocnění není v konkrétní věci okolností, kterou je třeba vzít při posuzování výjimečnosti v úvahu.

136. Soud konečně nepřehlíží, že značná část odůvodnění žalované je věnována systémovým a ekonomickým úvahám, zejména stabilitě systému veřejného zdravotního pojištění, riziku plošného přiznávání úhrad a vztahu § 16 ZVZP k úhradovému mechanismu podle § 39da ZVZP. Tyto úvahy mohou mít při výkladu § 16 ZVZP určitý podpůrný význam. Nemohou však nahradit přesvědčivou odpověď na základní otázku, proč právě v posuzované věci žalobkyně nesplňuje podmínku výjimečnosti. V napadeném rozhodnutí se místy zdá, že obecná obava z dopadů do systému převažuje nad vlastním individuálním posouzením případu. I z tohoto pohledu je odůvodnění nedostačující.

137. Soud tedy uzavírá, že napadené rozhodnutí není v otázce výjimečnosti případu dostatečně odůvodněno. Neobsahuje srozumitelné a konkrétní vysvětlení, na základě jakých skutkových úvah žalovaná dovodila, že právě souhrn okolností na straně žalobkyně — zejména opakované zlomeniny femurů, jejich nehojení, významné omezení mobility, závislost na pomoci a hrozba další imobilizace — nepředstavuje případ vybočující z rámce srovnatelných pacientů. Tato vada odůvodnění je natolik podstatná, že brání plnohodnotnému soudnímu přezkumu a sama o sobě podporuje závěr o nezákonnosti napadeného rozhodnutí. Ad B) námitku nepřezkoumatelnosti rozhodnutí pro nevypořádání konkrétní odvolací argumentace a selektivní práci s judikaturou; 138.Soud přisvědčil rovněž žalobní námitce, podle níž je napadené rozhodnutí částečně nepřezkoumatelné pro nedostatečné vypořádání konkrétní odvolací argumentace žalobkyně a pro selektivní práci s judikaturou.

139. Žalobkyně v odvolání i v navazující argumentaci výslovně poukazovala na judikatorní závěry týkající se vztahu mezi podmínkou jediné možnosti léčby a podmínkou výjimečnosti případu, jakož i na význam individuálních dopadů onemocnění do soběstačnosti a každodenního života pojištěnce. Žalovaná sice v napadeném rozhodnutí na judikaturu odkazovala, avšak učinila tak převážně ve prospěch svého restriktivního výkladu § 16 ZVZP, aniž by se přezkoumatelným způsobem vypořádala s těmi rozhodnutími a argumenty, na něž poukazovala žalobkyně a které mohly svědčit i pro jiný interpretační závěr.

140. Jinými slovy, žalovaná nevedla s odvolací argumentací žalobkyně skutečný právní dialog, ale v podstatných bodech ji pouze odmítla opakováním svého již dříve zaujatého stanoviska. Tím zatížila napadené rozhodnutí další vadou odůvodnění. Tato vada sice není v projednávané věci jediným ani hlavním důvodem zrušení napadeného rozhodnutí, avšak ve spojení s nedostatečně zjištěným skutkovým stavem a nepřesvědčivým odůvodněním závěru o nenaplnění podmínky výjimečnosti potvrzuje, že žaloba je důvodná. Ad D) Námitku, že podmínka výjimečnosti byla v jejím případě naplněna již proto, že léčba přípravkem Strensiq je jedinou možnou a standardní léčba je neúčinná či kontraindikovaná 141.Žalobkyně dále namítala, že podmínka výjimečnosti je v jejím případě naplněna již proto, že přípravek Strensiq představuje jedinou možnou léčbu, zatímco dosavadní standardní postupy jsou neúčinné, popřípadě kontraindikované. Ani tuto námitku nelze pominout.

142. Soud především souhlasí s tím, že podmínka jediné možnosti léčby a podmínka výjimečnosti případu nejsou podle § 16 ZVZP totožné a nelze je bez dalšího zcela směšovat. Samotný závěr, že požadovaná léčba je jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce, tedy ještě automaticky neznamená, že je současně splněna i podmínka výjimečnosti. V tomto směru lze se žalovanou v obecné rovině souhlasit.

143. Současně však platí, že tyto dvě podmínky nelze posuzovat zcela izolovaně a bez vzájemné souvislosti. Je-li v konkrétní věci nesporné, že požadovaný léčivý přípravek představuje pro pojištěnce jedinou relevantní léčebnou možnost, zatímco dosavadní léčba nevede ke stabilizaci stavu nebo řeší pouze následky onemocnění, jde nepochybně o okolnost, která je pro úvahu o výjimečnosti právně významná. Nezakládá ji sama o sobě, ale může být její důležitou součástí, zejména je-li spojena s těžkým průběhem onemocnění, jeho progresí, hrozbou nevratného funkčního zhoršení nebo ztrátou soběstačnosti.

144. Právě takovou argumentaci žalobkyně v řízení uplatnila. Tvrdila, že přípravek Strensiq je jedinou kauzální léčbou jejího onemocnění, že dosavadní ortopedická, rehabilitační a podpůrná péče řeší jen důsledky defektní mineralizace kostí, nikoli její příčinu, a že navzdory této péči došlo u ní k dalším zlomeninám, jejich prolongovanému hojení a výraznému omezení mobility. Současně doložila odborné stanovisko ošetřujícího lékaře, podle něhož pro ni není k dispozici adekvátní léčebná náhrada a bez zahájení substituce chybějícího enzymu ALP lze očekávat další progresi kostního postižení, úplné zlomeniny, dlouhodobou imobilizaci a trvalé omezení hybnosti. Ve zprávě je navíc výslovně uvedena i kontraindikace antiresorpční léčby.

145. Za této situace nebylo možné tuto odvolací argumentaci odmítnout pouhým konstatováním, že jediná možnost léčby sama o sobě výjimečnost nezakládá. Žalovaná měla konkrétně posoudit, jaký význam má v individuálním případě žalobkyně skutečnost, že uznaná jediná možnost léčby se pojí se závažným a progresivním kostním postižením, nehojícími se zlomeninami a hrozbou další imobilizace. Právě toto propojení medicínské nezbytnosti léčby a konkrétních dopadů onemocnění mohlo být pro závěr o výjimečnosti případu podstatné.

146. Tím se soud dostává k významu odborných podkladů ve spise. V řízení podle § 16 ZVZP mají zprávy ošetřujících lékařů zásadní význam, protože právě oni znají bezprostředně zdravotní stav pojištěnce, průběh dosavadní léčby i konkrétní důvody, pro které navrhují určitou terapii. Jejich závěry sice nejsou pro zdravotní pojišťovnu bez dalšího závazné, nemohou však být překonány jen obecnou polemikou nebo odkazem na abstraktní medicínské poznatky. Mají-li být zpochybněny, musí se tak stát na základě přesvědčivých, odborně podložených a individualizovaných úvah.

147. Jak již soud konstatoval výše, v projednávané věci žalovaná tomuto požadavku nedostála. Zprávu doc. Z. sice vzala na vědomí, avšak její stěžejní závěry — totiž že u žalobkyně přes komplexní podpůrnou léčbu dochází k progresi onemocnění, že dosavadní zlomeniny nejsou řádně zhojeny, že hrozí další úplné zlomeniny a imobilizace a že pro žalobkyni neexistuje adekvátní náhrada kauzální léčby — nepodrobila skutečně individualizovanému odbornému rozboru. Namísto toho je v zásadě neutralizovala obecným tvrzením, že jde o projevy odpovídající známému průběhu hypofosfatázie u dospělých.

148. Takový postup ovšem nepostačuje. Není-li mezi účastníky sporu pochyb o tom, že požadovaný léčivý přípravek představuje z hlediska zdravotního stavu žalobkyně jedinou možnost léčby, a je-li současně odborným podkladem doloženo, že dosavadní léčba nevede k zabránění další progresi a že hrozí závažné funkční následky, musí se žalovaná s těmito skutečnostmi vypořádat nikoli abstraktně, ale právě ve vztahu ke konkrétní žalobkyni.

149. Soud proto uzavírá, že ani poslední žalobní námitka není nedůvodná v tom smyslu, že by byla bez významu. Soud sice v nynější fázi neuzavírá, že podmínka výjimečnosti je již sama o sobě prokázána jen z důvodu existence jediné možnosti léčby a neúčinnosti či kontraindikace jiných postupů. Uzavírá však, že žalovaná neposoudila dostatečně, jak se tyto okolnosti promítají do úvahy o výjimečnosti případu žalobkyně, a že právě v tomto směru musí být věc v dalším řízení znovu a řádně vyhodnocena.

150. Městský soud shrnuje závěry rozhodnutí následujícím způsobem.

151. Rozhodnutí zdravotní pojišťovny o žádosti podle § 16 ZVZP, je nezákonné, jestliže závěr o nenaplnění podmínky „výjimečného případu“ opře pouze o obecné tvrzení, že zdravotní stav pojištěnce odpovídá typickému průběhu daného onemocnění, aniž na základě úplně zjištěného skutkového stavu konkrétně vysvětlí, z jakého srovnávacího rámce vychází a proč právě souhrn individuálních okolností na straně pojištěnce z tohoto rámce nevybočuje.

152. V řízení podle § 16 ZVZP musí zdravotní pojišťovna řádně a individualizovaně vyhodnotit odborné podklady vztahující se ke konkrétnímu pojištěnci, zejména zprávy ošetřujících lékařů; jejich závěry může překonat jen na základě přesvědčivých odborných argumentů. Připustí-li současně, že požadovaná zdravotní služba je jedinou možností léčby z hlediska zdravotního stavu pojištěnce, musí v úvaze o výjimečnosti přezkoumatelně posoudit i význam neexistence jiné adekvátní léčebné alternativy, dosavadního neúspěchu standardní léčby, funkčních dopadů onemocnění a hrozby dalšího nevratného zhoršení zdravotního stavu; nestačí tyto okolnosti bagatelizovat pouhým odkazem na „typičnost“ diagnózy nebo je hodnotit na základě nepodložených předpokladů.

V. Závěr a náklady řízení

153.Soud na základě výše uvedeného uzavírá, že napadené rozhodnutí žalované neobstojí, neboť závěr o nenaplnění podmínky výjimečnosti podle § 16 ZVZP nebyl opřen o dostatečně zjištěný skutkový stav a současně nebyl přesvědčivě a přezkoumatelně odůvodněn. Žalovaná sice správně vyšla z toho, že požadovaný léčivý přípravek je zdravotní službou jinak nehrazenou a že v případě žalobkyně představuje jedinou možnost léčby z hlediska jejího zdravotního stavu, nedostála však své povinnosti řádně zjistit a individuálně vyhodnotit, zda souhrn konkrétních okolností na straně žalobkyně nezakládá případ výjimečný. Její závěr o „typičnosti“ zdravotního stavu žalobkyně zůstal v podstatných bodech založen na zobecňující úvaze, nikoli na úplných a přesvědčivě vyhodnocených podkladech.

154. Žalovaná zejména nedostatečně zohlednila odbornou zprávu ošetřujícího lékaře, neopatřila si podklady k rozhodnutí o příspěvku na péči, a přesto předčasně uzavřela, že tento podklad nepřináší žádné nové skutečnosti, a nevysvětlila, proč právě kombinace progresivního kostního postižení, nehojících se zlomenin, významného omezení mobility, neexistence jiné adekvátní léčebné alternativy a hrozby další imobilizace nepředstavuje okolnosti relevantní pro závěr o výjimečnosti případu. Za této situace soud nemohl správní uvážení žalované nahrazovat vlastním hodnocením, mohl však uzavřít, že napadené rozhodnutí bylo vydáno v rozporu se zákonem a pro vady řízení a nedostatky odůvodnění nemůže obstát.

155. Městský soud v Praze tedy dospěl k závěru, že žalobní námitky jsou důvodné, a proto v souladu s § 78 odst. 1 s.ř.s. napadené rozhodnutí pro nezákonnost a částečnou nepřezkoumatelnost zrušil.

156. V dalším řízení žalovaná, vázána v souladu s § 78 odst. 5 s. ř. s. právním názorem vysloveným městským soudem v tomto rozsudku, znovu posoudí, zda v případě žalobkyně není podmínka výjimečnosti naplněna právě v souhrnu těchto okolností, tedy že: požadovaný přípravek představuje podle žalované samotné jedinou možnost léčby z hlediska zdravotního stavu žalobkyně, že dosavadní podpůrná a ortopedická léčba nevedla ke stabilizaci stavu a nebránila další progresi kostních komplikací.

157. Dále žalovaná vezme v úvahu, že podle zprávy ošetřujícího specialisty hrozí žalobkyni při nepodání kauzální léčby další úplné zlomeniny, dlouhodobá imobilizace a trvalé omezení hybnosti, a že jiné léčebné postupy nejsou podle odborných podkladů adekvátní alternativou, popřípadě jsou kontraindikovány.

158. Současně žalovaná přezkoumatelně vysvětlí, jakou váhu těmto odborným závěrům přikládá, z jakých odborných podkladů případně dovozuje opačný závěr a proč právě v poměrech žalobkyně tyto skutečnosti výjimečnost případu zakládají, či nezakládají.

159. O nákladech řízení soud rozhodl podle § 60 odst. 1 s. ř. s. Žalobkyně měla ve věci plný úspěch, avšak ze soudního spisu nevyplývá, že by jí v řízení vznikly náklady, jejichž náhrady by se mohla domáhat. Žalobkyně byla v řízení osvobozena od soudních poplatků a nebyla zastoupena advokátem, ani jí nevznikly jiné prokazatelné hotové výdaje. Soud proto rozhodl tak, že se žalobkyni náhrada nákladů řízení nepřiznává. Poučení: Proti tomuto rozhodnutí lze podat kasační stížnost ve lhůtě dvou týdnů ode dne jeho doručení. Kasační stížnost se podává ve dvou (více) vyhotoveních u Nejvyššího správního soudu, se sídlem Moravské náměstí 6, Brno. O kasační stížnosti rozhoduje Nejvyšší správní soud. Lhůta pro podání kasační stížnosti končí uplynutím dne, který se svým označením shoduje se dnem, který určil počátek lhůty (den doručení rozhodnutí). Připadne-li poslední den lhůty na sobotu, neděli nebo svátek, je posledním dnem lhůty nejblíže následující pracovní den. Zmeškání lhůty k podání kasační stížnosti nelze prominout. Kasační stížnost lze podat pouze z důvodů uvedených v § 103 odst. 1 s. ř. s. a kromě obecných náležitostí podání musí obsahovat označení rozhodnutí, proti němuž směřuje, v jakém rozsahu a z jakých důvodů jej stěžovatel napadá, a údaj o tom, kdy mu bylo rozhodnutí doručeno. V řízení o kasační stížnosti musí být stěžovatel zastoupen advokátem; to neplatí, má-li stěžovatel, jeho zaměstnanec nebo člen, který za něj jedná nebo jej zastupuje, vysokoškolské právnické vzdělání, které je podle zvláštních zákonů vyžadováno pro výkon advokacie. Soudní poplatek za kasační stížnost vybírá Nejvyšší správní soud. Variabilní symbol pro zaplacení soudního poplatku na účet Nejvyššího správního soudu lze získat na jeho internetových stránkách: www.nssoud.cz. Praha 15. červenec 2026 JUDr. Slavomír Novák v.r. předseda senátu Shodu s prvopisem potvrzuje J. V.