114 C 10/2022

Plný text

Okresní soud ve Frýdku-Místku rozhodl samosoudkyní Mgr. Monikou Szkanderovou ve věci žalobkyně: Jméno žalobkyně , IČO IČO sídlem Adresa žalobkyně proti žalované: Jméno žalované ., IČO IČO žalované sídlem Adresa žalované zastoupená advokátem Jméno advokáta sídlem Adresa advokáta o 2 066 752,49 Kč s příslušenstvím

I. Žalovaná je povinna zaplatit žalobkyni částku ve výši 2 066 752,49 Kč se zákonným úrokem z prodlení z částky 2 066 752,49 Kč od 19. 4. 2022 do zaplacení ve výši 11,75 %, to vše do tří dnů od právní moci rozsudku.

II. Žalovaná je povinna zaplatit žalobkyni na náhradě nákladů řízení částku ve výši 213 276 Kč, do tří dnů od právní moci rozsudku.

1. Žalobkyně se žalobou ze dne 14. 4. 2022 doručenou soudu dne 19. 4. 2022 domáhala po žalované zaplacení částky ve výši 2 066 752,49 Kč s příslušenstvím, a to z důvodu odmítnutí úhrady vykázané zdravotní péče.

2. Žalobu zdůvodnila tím, že mezi účastníky byla dne 16. 11. 2016 uzavřena smlouva o poskytování a úhradě hrazených služeb č. 1686P006 s účinností od 1.1. 2017, smlouva byla uzavřena na dobu určitou do 31. 12. 2024, uzavření smlouvy předcházela registrace žalované jako nestátního zdravotnického zařízení dne 31. 7. 1996 Okresním úřadem ve FrýdkuMístku, rozhodnutí nabylo právní moci dne 13. 8. 1996. Od 1.8. 1996 byla žalovaná oprávněná poskytovat zdravotní služby v oboru rehabilitace. Žalobkyně smlouvu ze dne 16. 11. 2016 jednostranně vypověděla dne 28. 5. 2021 s šestiměsíční výpovědní lhůtou, žalovaná výpověď převzala dne 3. 6. 2021 a smlouva z důvodu uplynutí výpovědní lhůty zanikla k datu 31. 12. 2021. Žalobkyně je oprávněna podle zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění provádět kontrolní činnost a kontrolovat, zda zdravotnické zařízení poskytuje služby v souladu se zákonem a smlouvou, zda provádí řádné vyúčtování a dodržuje ceny. Kontrolní činnost provádí prostřednictvím revizních lékařů, kteří mají přístup do centrálního úložiště receptů. Na úhradě vykázaných služeb se účastníci smluvně dohodli tak, že žalovaná do 30 dnů předloží pojišťovně doklady, která ve stejné lhůtě provede zálohovou úhradu. Podle dodatku č. 5 ze dne 4. 1. 2019 a dodatku č. 6 ze dne 21. 8. 2019 byly předběžné měsíční úhrady pro období od 1.1. 2019 do 31. 12. 2019 stanoveny ve výši 51 485 Kč, od 1.8. 2019 do 31. 12. 2019 navýšeny na částku 160 000 Kč, za rok 2019 žalobkyně žalované na zálohách uhradila celkem 1 160 395 Kč, platby byly hrazeny z účtu žalobkyně na účet žalované č. , č. účtu, . Na základě finančního vypořádání žalobkyně žalované za rok 2019 dále uhradila doplatek náhrad ve výši 378 067,64 Kč, celkem tedy za rok 2019 žalobkyně žalované vyplatila 1 537 462,60 Kč. V důsledku revize a vystavené revizní zprávy č. 934563/13, která ověřovala poskytování zdravotní péče a náležitosti vyúčtování za období od 1.1. 2017 od 31. 8. 2020 žalobkyně odmítla uhradit vykázanou péči pro rok 2019 a požadovala vrátit poskytnuté finanční prostředky ve výši 1 523 109,09 Kč, s ohledem na zápočet pohledávek ve výši 641 162,74 Kč představuje dle žalobkyně dluh za rok 2019 částku ve výši 881 946,35 Kč.

3. Vrácení úhrad za rok 2020 žalobkyně zdůvodnila tím, že dle dodatku č. 8 smlouvy ze dne 16. 11. 2016 byly měsíční zálohy stanoveny pro celý rok 2020 ve výši 128 493 Kč měsíčně a tyto byly žalované uhrazeny v celkové výši 1 161 021,40 Kč prostřednictvím plateb z účtu žalobkyně dle vystavených zálohových faktur. Na základě finančního vypořádání ze dne 24. 2. 2021 za rok 2020 požadovala žalobkyně vrátit na zálohách nejprve částku ve výši 213 889,13 Kč a následně v důsledku dalších revizních zpráv č. 934563/13, č. 945066/13 a č. 980131/13, která zrevidovala období uhrazené poskytnuté péče od 1.1.2020 do 30. 6. 2021, další odmítnutou uhrazenou vykázanou péči za rok 2020. Na základě finančního vypořádání předběžných úhrad ze dne 19. 5. 2021 žalobkyně po žalované požadovala vrátit částku ve výši 920 375,95 Kč a na základě finančního vypořádání roku 2020 ze dne 9. 9. 2021 částku ve výši 50 541,06 Kč. Podle žalobkyně revize ověřovala oprávněnost a správnost vykázané péče, podle žalobkyně žalovaná poskytovala zdravotní služby v odbornosti č.

902. Revize se zaměřila na personální zajištění, rozvrh hodin, zdravotnickou techniku a zdravotnickou dokumentaci. Kontrolní činností žalobkyně dospěla k závěru, že vykázaná péče za roky 2019 a 2020 vykazuje nedostatky, protože nebyla doložena zdravotní dokumentace, výkony neodpovídaly záznamům ve zdravotní dokumentaci a chyběla identifikace osob. Všechny revizní zprávy byly žalované zaslány poštou dne 10. 12. 2020. Žalované byla poskytnuta lhůta k námitkám, námitky byly předloženy žalobkyni dne 22. 12. 2020, následně byla lhůta pro vyjádření k námitkám prodloužena do 31. 1. 2021, žalobkyně shledala námitky nedůvodnými. Podle další revize, jejíž průběh a výsledky jsou obsaženy v revizní zprávě č. 945066/13, která revidovala a kontrolovala období od 1.9. 2020 do 31. 11. 2020 (navíc červenec 2020), byly zjištěny závady ve vykázané zdravotní péči, v zápisech ve zdravotní dokumentaci i identifikaci pracovníků, v řadě případů chyběla zdravotnická dokumentace. I přesto, že žalovaná revizní zprávu převzala, žádné námitky žalobkyni nesdělila. Pokud jde o třetí revizi, která revidovala období od 1.11. do 31. 12. 2020 a dále období od 1.7. 2021 do 30. 6. 2021, podle revizní zprávy č. 980131/13 kontrola dovodila, že chybí záznamy o vykázané zdravotní péči ve zdravotní dokumentaci. Žalovaná zprávu převzala dne 20. 9. 2021 bez námitek, následně předložila námitky ze dne 16. 11. 2021, kterým žalobkyně nevyhověla. Výkony zdravotní péče byly eliminovány z úhrad, žalobkyně žalovanou výzvou ze dne 6. dubna 2022 vyzvala ke vrácení zaplacené částky v celkové výši 2 066 752,49 Kč s příslušenstvím a upozornila žalovanou na možnost soudního vymáhání pohledávky. Žalovaná doposud ničeho dobrovolně nezaplatila.

4. Žalovaná se poprvé k žalobě vyjádřila na základě výzvy podle § 114b odst. 1 o. s. ř. ze dne 2. 6. 2022 a uvedla, že nárok žalobkyně neuznává, podle žalované byly finanční prostředky uhrazeny podle § 13 zákona č. 48/1997 Sb. o zdravotních službách, byly uhrazeny za výkony zdravotní péče, které žalovaná reálně poskytla. Podle žalované je žalobkyně odmítla hradit bezdůvodně, a to pro vady formálního charakteru a v rozporu s ustanovením § 42 zákona č. 48/1997 Sb., podle žalované se jedná o projev svévole a překročení zákonných oprávnění žalobkyně. Podle žalované zdravotní pojišťovny obecně opravují výpočty úhrad, aby vyrovnávaly nedobré hospodaření. Pokud jde o konkrétní námitky, žalovaná uvedla, že veškeré zdravotní služby, které vykázala a vyúčtovala, skutečně poskytla lege artis, žalovaná rozšiřuje svá oprávnění, pokud bezdůvodně odmítá úhrady nad rámec stanovený zákonem. Pokud jde o vytýkaná pochybení ohledně personálního zajištění, pracovníci nebyli na pracovišti z důvodu covidové situace, rozvrh ordinačních hodin byl na pracovištích umístěn, zdravotní technika nemohla být kontrolována, protože na pracovišti z důvodu covidu nebyli zaměstnanci. Vytýkané pochybení v poukazech na vyšetřeních špatně vyplnil ošetřující lékař a z ničeho nevyplývá, že by výkon měl být důkladně popsán, včetně jeho délky, přičemž podpis pracovníka, který výkon provedl, byl v lékařské dokumentaci uveden. Z žádného předpisu nevyplývá, že zdravotní karty musí být řádně označeny a absence zdravotních karet byla způsobena nepřítomnosti pracovníků z důvodu covidu. Pokud jde o revizi č. 945066/13, chybějící zápisy ve zdravotní dokumentaci sice mohly být v rozporu se zákonem o zdravotních službách, ale jedná se maximálně o odpovědnost za přestupek, nikoli o porušení zákona č. 48/1997 Sb. Z ničeho nevyplývá, že výkony neodpovídají záznamu v dokumentaci, někteří pracovníci vykonávali zdravotní péči, přestože nebyli uvedeni v příloze, jedná se o technickou chybu a pokud jde o revizi č. 980131/13, jedná se o běžné pochybení toho, že v příloze (seznamu) smlouvy nejsou aktualizováni všichni pracovníci poskytující zdravotní péči. Žalovaná připustila, že některé výkony byly nad rámec indikace, ale v každém případě ošetřující lékaři péči indikovali, k vykázané zdravotní péči lze dohledat všechny zápisy ve zdravotní dokumentaci, specifikace výkonu ve zdravotní dokumentaci je dle žalované dostačující, pokud chybí čas výkonu, není to v rozporu se zákonem. Podle žalované nejsou žádné zákonné důvody pro odmítnutí úhrady vykázané zdravotní péče a je třeba žalobu zamítnout. Žalovaná se bránila tím, že vykázaná zdravotní péče byla poskytnuta, připustila možné dílčí nesprávnosti týkající se nesprávného vedení zdravotnické dokumentace, což nemůže vést k odmítnutí úhrady, žalobkyně jí ani nesdělila, jaké konkrétní výhrady jí vyčítá u konkrétních pacientů, nenechala žalované prostor, aby věc napravila, s námitkami žalované se nijak nevypořádala. Podle žalované revizní zpráva není veřejným aktem, ale pouze výsledkem výkonu činnosti soukromoprávního subjektu, vznesla námitku promlčení.

5. Žalobkyně k námitkám žalované uvedla, že odmítnutí úhrad je v souladu se zákonem, výsledky kontrolní činnosti jsou objektivní, pochybení na straně žalované byla dohledána a proto byly úhrady eliminovány, zdravotní péče byla vyloučena z úhrad a žalobkyně důvodně požaduje vrácení uhrazených záloh, žalobkyně ve svém vyjádření zopakovala pochybení v personálním zajištění pracoviště, rozvrhu hodin poskytované péče, zdravotnické technice, poukazech na vyšetření, zdravotnické dokumentaci, kartách pojištěnců i toho, že ve zdravotní dokumentaci nebo poukazech byli evidováni lékaři, kteří zdravotní péči vůbec neindikovali. Revizní a kontrolní činností žalobkyně zjistila nedostatky při vykazování poskytované zdravotní služby, a proto tyto služby odmítla uhradit z veřejného zdravotního pojištění. Jednotlivá šetření jsou v rozporu s uvedenými obecně závaznými předpisy nebo metodikou. Dodala, že v rámci kontroly byla prostudována veškerá předložená zdravotnická dokumentace pojištěnců, byla posuzována správnost a oprávněnost vykázané zdravotní péče, ve srovnání se záznamy ve zdravotnické dokumentaci pojištěnců byly zjištěny konkrétní nedostatky a důvody odmítnutí. Důvod odmítnutí 100 spočívá v tom, že k dokladu nebyla doložena dokumentace pojištěnce, důvod odmítnutí 202 spočívá v tom, že výkon neodpovídá záznamu v dokumentaci a důvod 605 představuje chybějící identifikaci provádějícího pracovníka. Tato pochybení jsou v rozporu s příslušnými ustanoveními zákona č. 372/2011 Sb.

6. Žalobkyni se u prvního jednání dostalo zákonného poučení podle § 118a odst. 1, 3 o. s. ř., aby doplnila skutková tvrzení a uvedla, co bylo předmětem podnikání žalované v rozhodném období, jaké služby žalovaná poskytovala pojištěncům žalobkyně, tj. úhrada jakých služeb zdravotní péče byla předmětem smlouvy ze dne 16. 11. 2016, jaké služby skutečně žalobkyně žalované v rozhodném období uhradila, ať už zálohově nebo na základě ročního vyúčtování, zejména jaké konkrétní případy zdravotní péče žalobkyně na základě revize vyloučila z úhrad, odmítla proplatit, případně o jaký právní titul svůj nárok opírá, domáhá-li se žalované částky z titulu odpovědnosti za škodu, nechť doplní skutková tvrzení ke všem předpokladům odpovědnosti za škodu.

7. Žalobkyně na základě poučení soudu uvedla, že žalovaná v období, které je předmětem sporu (rok 2019 a 2020) provozovala nestátní zdravotnické zařízení v oboru rehabilitace a pediatrie, hostinská činnost, výroba, obchod a služby, provozování solárií, žalovaná poskytovala pojištěncům žalobkyně zdravotní služby v odbornosti 902 - fyzioterapie na základě smlouvy o poskytování a úhradě zdravotních služeb ze dne 16. 11. 2016 podle zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění. Podle Smlouvy byla žalovaná oprávněna poskytovat zdravotní služby a požadovat po žalobkyni úhrady za komplexní kineziologická vyšetření, fyzikální terapie II, III., IV., léčebnou tělesnou výchovu, instruktáž, zácvik pacienta, tělesnou výchovu skupinovou nebo individuální na přístrojích, vodoléčbu II., III., techniku měkkých tkání, mobilizace páteře a periferních kloubů, masáže, individuální LTV a inhalační aerosolovou léčbu. Při úhradách vykázané zdravotní péče v letech 2019 a 2020 vycházela žalobkyně z úhradové vyhlášky, tyto úhradové vyhlášky korespondovaly se sjednanými zálohami na základě smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče. Pokud měla žalobkyně upřesnit, jaké konkrétní zdravotní služby konkrétním pacientům byly poskytnuty, předložila soudu excelovou tabulku o úhradách vykázané a odmítnuté péče, v níž byl evidován původní doklad od poskytovatele, storno doklad, doklad bez revize a důvod odmítnutí zdravotní péče bez uvedení cen jednotlivých výkonů, protože úhradový mechanismus nestanoví konkrétní úhradu za jeden konkrétní výkon, ale konečná úhrada je vyčíslena vždy za příslušný rok. Veškeré odmítnuté výkony jsou uvedeny v předložených tabulkách s důvodem odmítnutí. K následnému odmítnutí úhrady došlo z důvodu porušení obecně závazných právních předpisů a smluvních ujednání, žalobkyně uvedla, že se žalované částky nedomáhá z titulu odpovědnosti za škodu, ale z důvodu neuznání péče.

8. Soud po provedeném dokazování o žalobě poprvé rozhodl rozsudkem ze dne 28. 5. 2024, žalobě nevyhověl a žalobu v celém rozsahu zamítl. Rozhodnutí soud prvního stupně zdůvodnil tím, že nárok posoudil z titulu odpovědnosti za škodu, žalobkyně i přes poučení soudu neunesla v řízení břemeno tvrzení a břemeno důkazní, zejména nesdělila, v čem konkrétně žalovaná porušila právní povinnosti a pro jaká konkrétní pochybení byla vykázaná a poskytnutá zdravotní péče eliminována z úhrad zdravotní pojišťovny, v tomto směru ani neoznačila důkazy. Svůj nárok od počátku prokazovala revizními zprávami. Soud měl za to, že je třeba se zabývat každým konkrétním pochybením vykázané péče, kterou žalobkyně odmítla uhradit, tj. podle soudu měla žalobkyně popsat každý případ pochybení žalované a takové pochybení spočívající v porušení smlouvy a zákona rovněž prokázat. Nebylo dle soudu dostačující odkazovat na obecné závěry revizní zprávy a anonymizovaný přehled poskytnutých a vyloučených úhrad, neboť žalovaná nárok žalobkyně neuznávala, bránila se tím, že zdravotní péči poskytla a pochybení byla ve vykazování péče, které nemohlo vést k odmítnutí úhrad.

9. Na základě odvolání žalobkyně odvolací soud rozsudek soudu prvního stupně zrušil, věc vrátil soudu k dalšímu řízení a v rozhodnutí uvedl závazné pokyny, podle odvolacího soudu žalobkyně dostála všem zákonným povinnostem co do skutkového tvrzení a označení důkazů.

10. Soud na základě pokynů krajského soudu doplnil dokazování o všechny listinné důkazy, které žalobkyně navrhla, tj. včetně příloh revizních zpráv (zhodnocení, závěr a tabulka odmítnuté péče).

11. Soud ve věci prováděl dokazování svědeckou výpovědí svědkyně , tituly před jménem, , jméno FO, a dále sdělením podstatného obsahu listin, a to rozhodnutím o registraci, rozhodnutím o změně v registraci, smlouvou o poskytování a úhradě hrazených služeb, dodatkem č. 5 ke smlouvě, dodatkem č. 6 ke smlouvě, dodatkem č. 8 ke smlouvě, fakturami č. 1901039 - leden 2019 - 51 485 Kč, č. 1902047 - únor 2019 - 51 485 Kč, č. 1903092 - březen 2019 - 51 485 Kč, č.1904058 - duben 2019 - 51 485 Kč, č. 1905064 - květen 2019 - 51 485 Kč, č. 1906065 - červen 2019 - 51 485 Kč, č. 1907057 - červenec 2019 - 51 485 Kč, č. 1908054 - srpen 2019 - 160 000 Kč, č. 1909070 - září 2019 - 160 000 Kč, č. 1910071 - říjen 2019 - 160 000 Kč, č. 1911073 - listopad 2019 - 160 000 Kč, č. 1912065 - prosinec 2019 - 160 000 Kč, výpisem z účtu žalobkyně u Česká národní banky ze dne 4.3.2019, 29.3.2019, 30.4.2019, 5.6.2019, 19.7.2019, 7.8.2019 9.9.2019, 7.10.2019, 8.11.2019, 9.12.2019, 23.12.2019 a 31.1.2020, zálohovými faktury za rok 2020 č. 2000003 - leden 2020 - 112 683,30 Kč, č. 200011 - únor 2020 - 79 156,27 Kč, č. 200012 - únor 2020 - 8 708,36 Kč, č. 2000022-březen 2020- 71 699,55 Kč, č. 2000031- duben 2020 - 93 431,44 Kč, č. 2000032 - duben 2020 - 3 016,22 Kč, č. 2000042 - květen 2020 - 92 220,47 Kč, č. 20000 - květen 2020 - 7 217,68 Kč, č. 2000068 - květen 2020- 5 164,26 Kč, č. 2000053 - červen 2020 - 128 493 Kč, č. 20000 - červenec 2020 - 89 508,48 Kč, č. 2000067- červenec 2020 - 19 109,09 Kč, č. 2000090 - červenec 2020 - 7 176,96 Kč, č. 2000112 - červenec 2020 - 6 743,04 Kč, č. 2000125 – červenec 2020 - 3 339,84 Kč, č. 2000089 - srpen 2020 - 88 052 Kč, č. 2000102 - srpen 2020 - 1 046,40 Kč, č. 2000111 - srpen 2020 - 1 620,48 KČ, č. 2000101 - září 2020 - 204 260,16 Kč, č. 2000110 - září 2020 - 3 349,44 Kč, č. 2000124 - září 2020 - 4 288,32 Kč, č. 2000109 - říjen 2020 - 81 860,16 Kč, č. 2000123 - říjen 2020 - 3 611,52 Kč, č. 2000122 - listopad 2020 - 45 264,96 Kč, č. 2000133 - prosinec 2020 - 31 715,52 Kč, výpisem z účtu žalobkyně ze dne 28.2.2020, 8.4.2020, 8.4.2020, 5.5.2020, 29.5.2020, 2.7.2020, 2.9.2020, 31.7.2020, 2.9.2020, 9.10.2020, 2.12.2020, 28.12.2020, 9.10.2020, 30.10.2020, 2.12.2020 a oznámením o provedeném zápočtu ze dne 9.2.2021, aktuálním výpisem obchodního rejstříku, usnesením o zahájení trestního stíhání, výpovědí smlouvy ze dne 28.5.2021, doručenkou výpovědi ze dne 3.6.2021, finančním vypořádáním za rok 2019 ze dne 25.2.2020, výpisem z účtu, finančním vypořádáním předběžných úhrad za rok 2019 ze dne 4.6.2021, finančním vypořádáním předběžných úhrad za rok 2020 ze dne 24.2.2021, finančním vypořádáním předběžných úhrad za rok 2020 ze dne 19.5.2021, finančním vypořádáním předběžných úhrad za rok 2020 ze dne 19.5.2021, revizní zprávou č. 934563/13, revizní zprávou č. 945066/13, revizní zprávou č. 980131/13, přílohou č. 2 revizních zpráv, doklady o doručení revizních zpráv, námitkami proti revizní zprávě 21.12.2020, dokladem o odeslání námitek, oznámením, vyjádřením k revizní zprávě, vypořádáním námitek, dokladem o doručení, výzvou k úhradě ze dne 6.4.2022, dokladem o doručení ze dne 8.4.2022, metodikou pro pořizování a vydávání dokladů, přehledem vykázané péče, uhrazené péče a odmítnuté péče, trestním spisem Okresního soudu ve Frýdku-Místku sp.zn. 1 T 122/2024, snímky ze šetření, poukazy na vyšetření, kopií obálek, zdravotnické dokumentace, fotodokumentací, přílohou č. 2 a 3 revizních zpráv, ukázkou chyb ve zdravotní dokumentaci a fotodokumentací k nesouladu ordinačních hodin.

12. Svědkyně , tituly před jménem, , jméno FO, ve své svědecké výpovědi před soudem uvedla, že aktuálně pracuje jako vedoucí oddělení kontroly a revize zdravotní péče , Jméno žalobkyně, v době, kdy byly provedeny revize, působila na nižší pozici jako vedoucí referátu Moravskoslezského kraje, oddělení revize a kontroly zdravotní péče, z výkonu práce zná obě strany sporu, nedokáže říct, kdy přesně započala spolupráce mezi účastníky, předmětem revize, na které se podílela, bylo období od roku 2017 do září 2020, žalovanou poznala až při revizi v roce 2020, účastníci museli spolupracovat již před rokem 2016, ona se zajímala pouze o aktuální smlouvu z roku 2016, první revize číslo 934563 proběhla na základě oznámení Policie České republiky, následně byla provedena analytickým oddělením analýza vykázané péče, z toho byl určen rozsah šetřených čísel pojištěnců, pokud má poskytovatel smlouvu s , Jméno žalobkyně, na určitou odbornost a má k tomu věcné, technické a personální vybavení, pojišťovna předpokládá, že ji poskytuje v dané odbornosti, správným způsobem, na správném přístroji a kvalifikovanou osobou, protože jakoukoli změnu musí poskytovatel nahlásit. Pokud dodrží všechny zákonné podmínky, provede zápis do zdravotnické dokumentace, výkon zdravotní péče přeloží přes portál žalobkyni, tedy aplikaci, v níž veškerou poskytnutou péči vykáže. Vše se vykazuje měsíčně, výkazy se přes automatický screening prověří, zda se nevykazuje péče, která je v rozporu s odborností poskytovatele, další síto výkazů provádí opět počítač, např. zjišťuje, zda jsou doklady kompletní, z personálních důvodů není možné kontrolovat každý výkon, v případě pochybností se naplánuje revize, u žalované žádná revize pro rok 2020 naplánovaná nebyla, podle svědkyně snad v minulosti nějaká revize u poskytovatele proběhla, nepamatuje si, kdy u žalované proběhla revize naposledy, cíleně z podnětu Policie ČR proběhly u žalované tři nebo čtyři revize s cílem zkontrolovat všechny pojištěnce od roku 2017, shledali u žalovaná velké množství pochybení, u některých pacientů nedohledali zdravotnickou dokumentaci, případně byla neúplná, nebylo zřejmé, kdo péči u poskytovatele fyzicky poskytl, chyběl zápis výkonu, byla tam hromada nedostatků a pochybení, zda došlo k odmítnutí celé vykázané péče nejde říct, některé záznamy byly v pořádku, pokud našli pochybení, zrevidovali to a odmítli, za výsledky revize si stojí, přičemž poskytovatel byl včas o kontrole obeznámen.

13. Rozhodnutím o registraci žalované došlo k registraci žalované jako nestátního zdravotnického zařízení, rozhodnutí vydal Okresní úřad ve Frýdku-Místku dne 31. 7. 1996, rozhodnutí nabylo právní moci dne 13. 8. 1996, podle rozhodnutí byl provozovatelem nestátního zdravotnického zařízení , Jméno žalované14. Rozhodnutím o změně v registraci poskytovatele zdravotních služeb vydaným Krajským úřadem Moravskoslezského kraje, odboru zdravotnictví ze dne 2. 9. 2020 došlo u nestátního zdravotnického zařízení – žalované ke změně, nadále byl poskytovatelem zdravotních služeb , Jméno žalované, a to v oboru zdravotní péče, praktické lékařství pro děti a dorost, fyzioterapeut a rehabilitační a fyzikální medicína.

15. Ze smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb č. 1686P006 vyplývá, že ji dne 16. 11. 2016 uzavřela žalovaná jako poskytovatel zdravotních služeb se žalobkyní , Jméno žalobkyně, v souladu s vyhláškou č. 618/2006 a zákonem č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění, předmětem smlouvy bylo stanovení podmínek a úprava vztahů vznikajících mezi poskytovatelem a pojišťovnou při poskytování zdravotních služeb hrazených z veřejného zdravotního pojištění a při jejich úhradě. Podle článku III.se smluvní strany dohodly při vykazování a úhradě hrazených služeb dodržovat dohodnutou metodiku pro pořizování a předávání dokladů žalobkyni a datové rozhraní , Jméno žalobkyně, , přičemž smluvní strany zavázaly své zaměstnance k zachování povinné mlčenlivosti, poskytovatel podle smlouvy poskytoval hrazené služby v souladu s právními předpisy v odbornostech a rozsahu dohodnutých a vymezených ve smlouvě, pro které byl věcně a technicky vybaven a personálně zajištěn, poskytoval hrazené služby na základě ordinace ošetřujícího lékaře, odpovídal za splnění věcných a technických podmínek. Pro posouzení oprávněnosti vyúčtovaných hrazených služeb se zavázal zajistit průkaznou formu zdravotnické dokumentace o léčení pojištěnců, ve které budou zaznamenány provedené zdravotní výkony, vykázané hrazené služby a uchovávat v ní doručené výsledky vyžádaných a provedených vyšetření a ošetření v souladu se zvláštním právním předpisem. Pojišťovna se naopak smlouvou zavázala uhradit poskytovateli hrazené služby indikované ošetřujícím lékařem smluvního poskytovatele pojišťovny, průkazně zdokumentované a odůvodněně poskytnuté jejím pojištěncům a byla oprávněna provádět kontrolu plnění smluvně dohodnutých, věcných a technických podmínek a personálního zajištění hrazených služeb poskytovaných poskytovatelem podle smlouvy. Podle článku IV. se poskytovatel pro uplatnění nároků na úhradu poskytovaných hrazených služeb zavázal předávat pojišťovně jednou měsíčně vyúčtování doložené dávkami dokladů o poskytnutých hrazených službách s přílohami, pro případ, že by pojišťovna ve vyúčtování před provedením úhrady zjistila nesprávně nebo neoprávněně vyúčtované hrazené služby, úhradu této části vyúčtovaných hrazených služeb by v termínu splatnosti neprovedla. Smlouva byla uzavřena podle článku VI na dobu osmi let, tj. do 31. 12. 2024, smlouva nabyla platnosti dne 1.1. 2017.

16. Podle dodatku č. 5 Smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb ze dne 16.11.2016 se smluvní strany dohodly na úhradě hrazených služeb poskytnutých pojištěnců pojišťovny v období od 1.1. 2019 do 31. 12. 2019 tak, že fakturačním obdobím dle článku II. byl kalendářní měsíc, poskytovatel byl povinen předat pojišťovně faktury za poskytnuté hrazené služby v termínech dohodnutých ve smlouvě a pojišťovna provést jejich úhradu formou měsíční předběžné úhrady a ročního finančního vypořádání, podle dodatku pojišťovna platila poskytovateli měsíční předběžnou úhradu v maximální výši 51 485 Kč, měsíční předběžné úhrady za rok 2019 se považovaly za zálohy a byly finančně vypořádány v rámci celkového finančního vypořádání.

17. Podle dodatku č. 6 Smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb se smluvní strany dohodly na úhradě formou měsíční předběžné úhrady, která bude odpovídat fakturované částce v maximální měsíční výši 160 000 Kč, a to pro období od 1.8. 2019 do 31. 12. 2019.

18. Podle dodatku č. 8 Smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb se smluvní strany dohodly, že úhrada hrazených služeb poskytnutých pojištěnců pojišťovny v období od 1.1. 2020 do 31. 12. 2020 bude probíhat měsíční předběžnou úhradou, která bude odpovídat fakturované částce, měsíční záloha nesmí překročit maximální limit 128 493 Kč měsíčně.

19. Žalovaná zálohovou fakturou č. 1901039 vyúčtovala žalobkyni předběžnou úhradu za poskytování hrazené péče za leden 2019 ve výši 51 485 Kč, fakturou č. 1902047 za únor 2019 ve výši 51 485 Kč, fakturou č. 1903092 za březen 2019 ve výši 51 485 Kč, fakturou č. 1904058 za duben 2019 ve výši 51 485 Kč, fakturou č. 1905064 za květen 2019 částku ve výši 51 485 Kč, fakturou č. 1906065 za červen 2019 ve výši 51 485 Kč a fakturou č. 1907057 za červenec 2019 celkem 51 485 Kč.

20. Fakturou č. 1908054 dále žalovaná žalobkyni vyúčtovala cenu hrazených služeb představující poskytnutou zdravotní péči za srpen 2019 ve výši 160 000 Kč, fakturou č. 1909070 za září 2019 ve výši 160 000 Kč, fakturou č. 1910071 za říjen 2019 částku 160 000 Kč, fakturou č. 1911073 za listopad 2019 částku 160 000 Kč a fakturou č. 1912065 za prosinec 2019 částku 160 000 Kč.

21. Podle výpisu z účtu žalobkyně vedeného u České národní banky tato platbami ze dne 4. 3. 2019, 29. 3. 2019, 30. 4. 2019, 5. 6. 2019, 19. 7. 2019, 7. 8. 2019, 9. 9. 2019, 7. 10. 2019, 8. 11. 2019, 9. 12. 2019, 23. 12. 2019 a 30. 1. 2020 uhradila vyúčtované zálohy dle shora specifikovaných faktur za období od ledna 2019 do prosince 2019.

22. Podle zálohových faktur č. 2000003 žalovaná žalobkyni vyúčtovala leden 2020 ve výši 112 638,30 Kč, fakturou č. 200011 únor 2020 ve výši 79 156,27 Kč, fakturou č. 200012 rovněž únor 2020 ve výši 8 708,36 Kč, fakturou č. 2000022 březen 2020 ve výši 71 699,55 Kč, fakturou č. 2000031 duben 2020 ve výši 93 431,44 Kč, fakturou č. 2000032 duben 2020 ve výši 3 016,22 Kč, fakturou č. 2000042 květen 2020 ve výši 92 220,47 Kč, fakturou č. 2000 květen 2020 ve výši 7 217,68 Kč, fakturou č. 2000068 květen 2020 ve výši 5 164,26 Kč, fakturou č. 2000053 červen 2020 ve výši 128 493 Kč, fakturou č. 20000 červenec 2020 ve výši 89 508,48 Kč, fakturou č. 200067 červenec 2020 ve výši 19 109,09 Kč, fakturou č. 2000090 červenec 2020 ve výši 7 176,96 Kč, fakturou č. 2000112 červenec 2020 ve výši 6 743,04 Kč, fakturou č. 2000125 červenec 2020 ve výši 3 339,84 Kč, fakturou č. 2000089 srpen 2020 ve výši 88 052 Kč, fakturou č. 2000102 srpen 2020 ve výši 1 046,40 Kč, fakturou č. 2000111 se srpen 2020 částkou 1 620,48 Kč, fakturou č. 2000101 září 2020 částkou 204 260,16 Kč, fakturou č. 2000110 září 2020 částkou 3 349,44 Kč, fakturou č. 2000124 září 2020 částkou 4 288,32 Kč, fakturou č. 2000109 říjen 2020 částkou 81 860,16 Kč, fakturou č. 2000123 říjen 2020 částkou 3 611,52 Kč, fakturou č. 2000122 listopad 2020 ve výši 45 264,96 Kč a fakturou č. 2000133 prosinec 2020 částkou 31 715,32 Kč.

23. Podle výpisu z účtu žalobkyně vedeného u České národní banky žalobkyně žalované proplatila zálohové faktury vystavené za leden 2020 až prosinec 2020 specifikované shora, a to platbami ze dne 28. 2. 2020, 8. 4. 2020, 8. 4. 2020, 5. 5. 2020, 29. 5. 2020, 2. 7. 2020, 2. 9. 2020, 31. 7. 2020, 2. 9. 2020, 9. 10. 2020, 2. 12. 2020, 28. 12. 2020, 9. 10. 2020, 30. 10. 2020, 2. 12. 2020.

24. Podle výpovědi smlouvy č. 1686P006 o poskytování a úhradě hrazených služeb pro ambulantní péči v odbornosti 902 žalobkyně vypověděla smlouvu dne 28. 5. 2021 v souladu s článkem VII. odst. 3 písm. a) smlouvy k datu 31. 12. 2021, neboť od 1.1. 2022 pojišťovna neměla zájem na dalším pokračování smluvního vztahu, dle dokladu výpověď byla odeslána 3. 6. 2021 a doručena dne 3. 6. 2021.

25. Finanční vypořádání předběžných úhrad za rok 2019 bylo zpracováno dne 25. 2. 2020, podle výsledku finančního vypořádání pojišťovna (žalobkyně) uhradila poskytovateli doplatek ve výši 378 067,64 Kč.

26. Podle výpisu z účtu žalobkyně vedeného u České národní banky tuto platbu žalobkyně provedla dne 26. 3. 2020 ve prospěch účtu žalované.

27. Podle finančního vypořádání předběžných úhrad za rok 2020 měl poskytovatel (žalovaná) vrátit pojišťovně přeplatek ve výši 213 889,13 Kč do 10 kalendářních dnů od doručení finančního vypořádání.

28. Podle finančního vypořádání předběžných úhrad za rok 2020 ze dne 19. 5. 2021 měl poskytovatel vrátit pojišťovně přeplatek ve výši 920 375,95 Kč do 10 kalendářních dnů po doručení.

29. Podle finančního vypořádání za rok 2020 zpracovaného dne 9. 9. 2021 měl poskytovatel vrátit pojišťovně 50 541,06 Kč do 10 kalendářních dnů od doručení.

30. Podle finančního vypořádání předběžných úhrad za rok 2019 zpracovaného dne 4. 6. 2021 měl poskytovatel vrátit pojišťovně přeplatek ve výši 1 523 109,09 Kč do 10 kalendářních dnů od doručení.

31. Podle revizní zprávy č. 934563/13 pojišťovna u poskytovatele zkontrolovala a zrevidovala období od ledna 2017 do srpna 2020, kontrole předcházelo oznámení o provedení revize v září 2020, podle revizní zprávy byly zjištěny závady při poskytování a úhradě plateb ze zdravotního pojištění č. 202, 100 a 605, nedílnou součástí revizní zprávy byly přílohy, příloha č. 2 obsahovala seznam zjištěných závad ve vykazování, zhodnocení a závěry, jaké nedostatky byly při vykazování péče zjištěny a jaké jsou důvody odmítnutí, tj. že k dokladu nebyla doložena dokumentace, výkon neodpovídal záznamu v dokumentaci a chyběla identifikace provádějícího pracovníka, přesné výsledky kontroly byly zaneseny v tabulce, která byla nedílnou součástí revizní zprávy. Tato tabulka pro nejasnost a nesrozumitelnost nebyla provedena k důkazům.

32. Podle revizní zprávy číslo 945066/13 ze dne 8. 12. 2020 bylo revidované období u poskytovatele červenec 2020 až listopad 2020. Součástí revizní zprávy bylo oznámení, že revize proběhne 15. 12. 2020 a záznamy o skutečnostech zjištěných šetřením ve zdravotnickém zařízení, nedílnou součástí byly konkrétně zjištěné závady ve vykazování uvedeny v tabulce jako příloha č. 1, které z důvodu shora uvedených nebyla čtena k důkazu, podle přílohy č. 2 z hodnotícího závěru byly při kontrole zjištěny nedostatky a důvody odmítnutí spočívají v tom, že k dokladu nebyla doložena dokumentace, chyběl zápis v dokumentaci, výkon neodpovídal záznamu v dokumentaci, chyběla identifikace provádějícího pracovníka, výkon byl proveden pracovníkem, který nebyl uveden v příloze č. 2 smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb.

33. Podle revizní zprávy č. 980131/13 ze dne 2. 8. 2021 bylo revidováno období prosinec 2020 až červen 2021. Součástí revizní zprávy bylo oznámení poskytovateli ze dne 7. 7. 2021 o tom, že šetření proběhne 2. 8. 2021 u poskytovatele, součástí zprávy byly záznamy o skutečnostech zjištěných šetřením ve zdravotnickém zařízení, konkrétně zjištěné závady ve vykazování jsou v příloze č. 1, která je obsažena v tabulce, z důvodu shora uvedených, tato příloha nebyla čtena k důkazu, podle přílohy č. 2 této revizní zprávy závěr spočívá v tom, že byly při poskytování zdravotních služeb a jejich vyúčtování zjištěna pochybení, důvody odmítnutí spočívají v tom, že nebyla doložena dokumentace pojišťovně, chybělo číslo pojišťovny, chyběl zápis v dokumentaci, výkon neodpovídal záznamu v dokumentaci, byla nesprávně účtovaná četnost výkonu, nebyl uveden čas zahájení a ukončení výkonu, chyběl požadavek, návrh či předpis ošetřujícího lékaře, výkon byl proveden pracovníkem neuvedeným v příloze smlouvy, chyběla identifikace provádějícího pracovníka, výkon byl proveden pracovníkem mimo rozvrh hodin poskytované péče, výkon byl proveden pracovníkem, který nebyl nositelem výkonu K3. Veškerá pochybení jsou v příloze 2 v tabulce, která opět z důvodu shora uvedených nebyla čtena k důkazům.

34. Přílohy č. 2 a 3 revizních zpráv představují přehled uhrazené vykázané péče a přehled vykázané péče, která byla eliminována z úhrad.

35. Podle dokladů o doručení byly všechny tři revizní zprávy zaslány žalované – poskytovateli, poskytovatel dne 21. 12. 2020 vznesl námitky proti revizní zprávě č. 934563/13 v celém rozsahu s tím, že důvody námitek doplní dodatečně, námitky k revizní zprávě č. 980131/13 byly žalovanou vzneseny 16. 11. 2021 a podle vypořádání námitek ze strany žalobkyně ze dne 8. 12. 2021 těmto námitkám nebylo vyhověno.

36. Výzvou k úhradě částky 2 066 752,49 Kč byla žalovaná jako poskytovatel služeb vyzvána k úhradě před podáním žaloby dne 6. 4. 2022. Podle dokladu o doručení tato výzva byla doručena 8. dubna. 2022 žalované.

37. Předložená metodika pro pořizování a vydávání dokladů je metodikou, která určuje, jakým způsobem je vykazována a účtována poskytnutá zdravotní péče z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

38. Podle předloženého přehledu vykázané péče, uhrazené péče a odmítnuté péče je zřejmé, jaký výkon byl v období od ledna 2019 do prosince 2020 ze strany poskytovatele poskytnut žadateli, jakého identifikačního čísla, rodného čísla, jména a příjmení, kterého dne a z jakého důvodu byl tento daňový doklad revidován, jaký byl důvod odmítnutí úhrady ( jedná se o cca 50 000 případů vykázané péče za žalované období od 1.1.2029 do 31.12.2020.)

39. Usnesením Policie České republiky, Krajského ředitelství policie Moravskoslezského kraje ze dne 7. 12. 2023 bylo zahájeno trestní stíhání právnické osoby , Jméno žalované, pro spáchání zločinu podvodu podle § 209 odst. 1, odst. 4 písm. d) trestního zákoníku spáchaný jedním dosud neustanoveným pachatelem v jejím zájmu nebo v rámci její činnosti, jehož se měla dopustit tím, že v období od roku 2017–2019 v řadě případů poskytovala zdravotní péči s úmyslem sebe nebo jiného obohatit jakožto poskytovatele zdravotních služeb, které poskytovala v rozporu s ustanovením § 18 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění, když vykazovala zdravotním pojišťovnám fiktivní zdravotní služby hrazené z veřejného zdravotního pojištění u pojištěnců, u kterých je k jejich poskytnutí zákonem vyžadována předem indikace od ošetřujícího lékaře a tím poškodila řadu pojišťoven včetně žalobkyně.

40. Podle aktuálního výpisu z obchodního rejstříku usnesením Krajského soudu v Ostravě ze dne 9. 6. 2025 byl zahájeno řízení o zrušení obchodní korporace-žalobkyně.

41. Podle trestního spisu Okresního soudu ve Frýdku-Místku vedeného pod sp.zn. 1 T 122/2024 bylo na základě oznámení , právnická osoba, ) ze dne 4. 8. 2020 prováděno šetření orgány činnými v trestním řízení pro podezření ze spáchání trestné činnosti, usnesením ze dne 7. 12. 2023 bylo zahájeno trestní stíhání žalované (právnické osoby) pro spáchání trestného činu podvodu podle § 209 odst. 1, odst. 4 písm. d) trestního zákona, jehož se měla dopustit poskytnutím fiktivních zdravotních služeb, které následně požadovala uhradit po zdravotních pojišťovnách, konkrétně , právnická osoba, , , právnická osoba, , , Jméno žalobkyně, a , právnická osoba, obžaloba byla k soudu podána dne 8. 8. 2024, žalovaná u hlavního líčení dne 2. 12. 2024 uznala vinu v rozsahu obžaloby a přijala trest zákazu činnosti spočívající v poskytování rehabilitačních služeb v rozsahu čtyř a půl let, soud rozhodl o náhradě škody pojišťoven, , Jméno žalobkyně, (žalobkyni) odkázal na řízení ve věcech občanskoprávních, k odvolání jmenované pojišťovny odvolací soud změnil výrok soudu prvního stupně co do náhrady škody a přiznal žalobkyni právo na náhradu škody vůči žalované ve výši 27 951,12 Kč, neboť tato škoda není předmětem žaloby v řízení vedeném u Okresního soudu ve Frýdku-Místku pod sp.zn. 114 10/2022, protože se jedná o období poskytované péče v roce 2017 a 2018.

42. Snímky ze šetření, poukazy na vyšetření, kopii obálek, zdravotnické dokumentace nebo ukázky chyb ve zdravotnické dokumentaci obsahu přehled nedostatků vykázané péče.

43. Soud všechny důkazy posoudil jednotlivě i ve vzájemných souvislostech a dospěl ke zjištění skutkového stavu věci.Žalovaná jako poskytovatel zdravotních služeb byla registrována rozhodnutím Okresního úřadu ve Frýdku-Místku dne 31. července 1996, které nabylo právní moci dne 13. 8. 1996. Na základě rozhodnutí byla oprávněna poskytovat zdravotní služby v oboru fyzioterapeut a rehabilitace. Mezi účastníky byla dne 16. 11. 2016 uzavřena smlouva o poskytování a úhradě služeb č. 1686P006, smlouva nabyla účinnosti dne 1. 1. 2017 a byla uzavřena na dobu určitou do 31. 12. 2024. Na základě smlouvy žalovaná poskytovala zdravotní péči, která byla hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění prostřednictvím žalobkyně (, Jméno žalobkyně, ). Podle dodatku č. 5 ze dne 4. 1. 2019 byly pro období od 1.1. 2019 do 31. 12. 2019 ujednány předběžné zálohy v maximální výši 51 485 Kč měsíčně, podle dodatku č. 6 ze dne 20. 8. 2019 pro období od 1.8. 2019 do 31. 12. 2019 v maximální výši 160 000 Kč měsíčně a podle dodatku č. 8 z 11. 1. 2020 byly ujednány předběžné zálohy pro období roku 2020 v maximální výši 128 493 Kč měsíčně. V roce 2019 žalovaná na měsíčních zálohách obdržela 1 160 395 Kč, dle vyúčtování ze dne 25. 2. 2020 vykázala žalovaná výkony k úhradě ve výši 1 538 462,64 Kč, nedoplatek ve výši 378 067,64 Kč byl žalované uhrazen dne…V roce 2020 žalovaná na základě předběžných záloh obdržela celkem 1 192 736,92 Kč, dle vyúčtování ze dne 24. 2. 2021 skutečně vykázaná péče představovala 978 847,79 Kč, přeplatek představoval 213 889,13 Kč. Žalobkyně provedla u žalované v období od září do prosince 2020 kontroly, kontrolní činností žalobkyně zjistila na straně žalované jako poskytovatele zdravotní péče pochybení při vykazování zdravotní péče dle smlouvy, nedodržení metodiky a porušení zákona o veřejném zdravotním pojištění. Pochybení a nedostatky spočívaly v řadě skutečností, některá poskytnutá zdravotní péče ze strany žalované nebyla řádně nebo vůbec indikována ošetřujícím lékařem, některé výkony měly být indikovány ošetřujícím lékařem, avšak tento indikaci vůbec neprovedl, výkon měla provést osoba, která neměla dostačující kvalifikaci nebo nebyla evidována v příloze příslušné smlouvy, měly chybět zápisy a záznamy o výkonu zdravotní péče ve zdravotnické dokumentace, absentovat zdravotní karty pacientů, případně celá dokumentace, byly pochybnosti o tom, jaký výkon měl být proveden, v jakém časovém období a jakou osobou, případně nebyly nalezeny přístroje, na nichž měl výkon proběhnout, proto žalobkyně řadu výkonů vykázané péče neuznala a eliminovala je z úhrad zdravotního pojištění. Po provedené kontrolní činnosti žalobkyně vydala revizní zprávy č. 934563/13, č. 945066/13 a č. 98013/13, jejichž součástí jsou přílohy obsahující přehled vykázané uhrazené a odmítnuté péče. Na základě revizních zpráv provedla žalobkyně opětovné vyúčtování služeb, dle vyúčtování ze dne 4. 6. 2021 za rok 2019 vyplatila žalované úhrady ve výši 1 538 462,64 Kč, uznala péči v hodnotě 15 353,55 Kč, rozdíl neuznané péče činil 1 523 109,09. Žalobkyně na tuto částku započetla v souladu se smlouvou úhrady ve výši 641 162,74 Kč na další rok, dluh žalované za rok 2019 činil 881 946,35 Kč. Dle vyúčtování ze dne 19. 5. 2021 za rok 2020 žalobkyně žalované vyplatila na úhradách 1 192 736,92 Kč, výsledná úhrada činila 58 471,84 Kč, rozdíl činí 1 134 265,10 Kč, s ohledem na přeplatek představuje dluh pro rok 2020 částku 920 375,95 Kč. Žalovaná částka ve výši 2 066 752,49 Kč představuje neuznanou péči v roce 2019 sníženou o zápočet, tj. 881 946,35 Kč, přeplatek za rok 2020 ve výši 213 889,13 Kč, neuznanou péči v roce 2020 ve výši 920 375,95 Kč (sníženou o přeplatek 2020) a neuznanou péči na základě revize pro období 12/2020, č. 980131/13 ve výši 50 541,06 Kč, dohromady částku ve výši 2 066 752,49 Kč. Žalovaná vznesla proti revizním zprávám námitky, které žalobkyně neuznala, vyzvala žalovanou k úhradě předmětné částky a upozornila ji na možnost soudního vymáhání pohledávky. I přesto žalovaná ničeho ze žalované částky nezaplatila, tj. ničeho z úhrad žalobkyni nevrátila.

44. Tato skutková zjištění učinil soud na základě všech předložených listinných důkazů a svědecké výpovědi , tituly před jménem, , jméno FO, , které vzájemně korespondují a nepochybně prokazují skutkový stav věci. S ohledem na závěr odvolacího soudu o průkaznosti revizních zpráv včetně jejich příloh, považuje soud za prokázané, že žalovaná při poskytování zdravotní péče ve všech zrevidovaných případech pochybila, péči neposkytla v souladu se smlouvou a zákonem, protože nebyla řádně indikována oprávněnou osobou, případně péči řádně nezaevidovala do zdravotní dokumentace, zdravotní dokumentaci v řadě případů nevedla, péči poskytla na zařízeních, které kontrola nedohledala nebo prostřednictvím osob, které nebyly způsobilé takou péči poskytnout.

45. Mezi účastníky nebylo sporu o tom, že žalovaná jako nestatní zdravotnické zařízení poskytovala zdravotní služby v oboru rehabilitace nebo fyzioterapie prostřednictvím zařízení , Jméno žalované, , nesporné bylo rovněž uzavření smlouvy ze dne 16. 11. 2016, která upravovala podmínky při poskytování zdravotních služeb hrazených z veřejných prostředků zdravotního pojištění.

46. Podle smlouvy ve znění všech dodatků žalovaná od 1. 1. 2017 poskytovala hrazené služby na základě ordinace ošetřujícího lékaře za splnění věcných, technických a personálních podmínek, naopak žalobkyně jako Pojišťovna se zavázala poskytovateli (žalované) tyto služby poskytnuté pojištencům žalobkyně uhradit, budou-li indikované lékařem, průkazně zadokumentované a odůvodněné, při vykazování a úhradě služeb obě strany byly povinny dodržovat dohodnutou Metodiku pro pořizování a předávání dokladů.

47. Zálohové faktury a výpisy z účtu žalobkyně jednoznačně prokazují skutečné úhrady ve prospěch žalované v roce 2019 a 2020, žalobkyně v roce 2019 na zálohách žalované vyplatila 1 160 395 Kč, následně po vyúčtování ze dne 25. 2. 2020 doplatila na skutečně vykázanou péči 378 067,64 Kč, celkem žalovaná od žalobkyně v roce 2019 obdržela 1 538 462,64 Kč. V roce 2020 žalobkyně na zálohách žalované vyplatila 1 192 736,92 Kč, podle vyúčtování ze dne 24. 2. 2021 přitom žalovaná vykázala skutečně poskytnutou péči v hodnotě 978 847,79 Kč, proto činil přeplatek 213 889,13 Kč, který žalovaná doposud nevrátila.

48. Průběh a výsledek revizní činnosti žalobkyně byl zaznamenán v revizních zprávách, revidované období od ledna 2017 do srpna 2020 vyplývá z revizní zprávy č. 934563/13, období od července 2020 do listopadu 2020 z revizní zprávy č. 945066/13 a prosinec 2020 z revizní zprávy č. 980131/13. Nedílnou součástí revizních zpráv jsou přílohy, které obsahují přehled odmítnuté péče a důvody odmítnutí, konkrétní hodnota neuznané péče je vyčíslena ve vyúčtování ze dne 4. 6. 2021 a 19. 5. 2021, pro rok 2019 se jedná o částku 1 523 109,09 Kč a v roce 2020 o částky ve výši 920 375,95 Kč a 50 541,06 Kč.

49. Za této důkazní situace bylo v řízení nepochybně prokázáno, že na základě smlouvy ze dne 16. 11. 2016 žalovaná na jedné straně jako poskytovatel poskytovala pojištěncům žalobkyně zdravotní služby, které se žalobkyně zavázala uhradit z prostředků veřejného zdravotního pojištění, budou-li splněny všechny zákonné podmínky, tj. půjde o řádně vykázanou, zaevidovanou zdravotní péči na základě indikace ošetřujícího lékaře, současně o péči oprávněnou a odůvodněnou. Soud nemá žádné pochybnosti o tom, kolik skutečně žalovaná v rozhodném období od žalobkyně na zálohách i konečném vyúčtování obdržela, rozsah úhrad jednoznačně vyplývá ze zálohových faktur, výpisu z účtu žalobkyně, který prokazuje jednotlivé platby, s těmito důkazy koresponduje roční vyúčtování žalobkyně o zaplacených zálohách, skutečně vykázané péče, rozsahu nedoplatku v roce 2019 nebo rozsahu přeplatku v roce 2020. Konečně soud nemá pochybnosti o rozsahu odmítnuté péče, tj. které výkony zdravotní služby a z jakého důvodu byly z úhrad zdravotního pojištění eliminovány, předložené revizní zprávy včetně příloh a na ně navazující vyúčtování provedené po kontrole a revizi ze strany Pojišťovny prokazují skutková tvrzení žalobkyně o nedostatcích a pochybeních žalované, která vykazovala péči u žalobkyně v rozporu s Metodikou, smlouvou a zákonem o veřejném zdravotním pojištění. V přílohách revizních zpráv jsou uvedeny všechny případy zdravotní péče vyloučené z úhrad, charakter a důvod pochybení. Nejsou tedy dle soudu důvodné námitky žalované, že zdravotní služby poskytla řádně v souladu se zákonem a smlouvou, že nebyl důvod pro její eliminaci z úhrad, případně se jedná o formální nedostatky. Soud se s námitkami žalované neztotožňuje, revizní a kontrolní činnost žalobkyně jednoznačně rozkryla charakter provinění a nedostatků, od absence zdravotní dokumentace, absence výkonu ve zdravotní dokumentaci, personální nebo technickou a věcnou nedostatečnost, případně nedostatek řádné indikace výkonu ošetřujícím lékařem. Toto jsou důvody pro eliminaci úhrad, tj. toho, že výkony nemůžou být uhrazeny ze zdravotního pojištění. Podle soudu se nejedná o žádná drobná nebo formální pochybení, jak vyplývá z odmítnutí námitek, jedná se o porušení povinností, které vyplývají nejen ze smlouvy ze dne 16.11.2026, ale rovněž ze zákona o veřejném zdravotním pojištění. V neposední řadě nárok žalobkyně prokazují závěry trestního řízení, žalovaná byla stíhána orgány činnými v trestním řízení od 7. 12. 2023 pro spáchání podvodu podle § 209 odst. 1, odst. 4 písm. d) trestního zákona, jehož se měla dopustit tím, že účtovala zdravotním pojišťovnám fiktivní zdravotní služby, konkrétně ve vztahu k , Jméno žalobkyně, (žalobkyně) se jednalo o 152 případů v období let 2017 až 2020, přičemž škoda činila 405 652,51 Kč, prvních 15 případů v období, které nebylo předmětem žaloby ze dne 19.4.2022, dalších 137 případů se týkalo žalovaného období. Orgány činné v trestním řízení dovodili na straně žalované porušení zákona, spáchání trestné činnosti, kterou žalovaná v průběhu trestního řízení uznala a přijala trest zákazu činnosti, sotva tak může být obrana žalované postavena na tom, že jí žalobkyně vytýká drobné a formální vady důvodná.

50. Podle § 2 odst. 1 zákona č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách poskytovatelem zdravotních služeb se rozumí fyzická nebo právnická osoba, která má oprávnění k poskytování zdravotních služeb podle tohoto zákona.

51. Podle § 2 odst. 2 písm. a) zákona č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách zdravotními službami se rozumí poskytování zdravotní péče podle tohoto zákona zdravotnickými pracovníky a dále činnosti vykonávané jinými odbornými pracovníky, jsou-li tyto činnosti vykonávány v přímé souvislosti s poskytováním zdravotní péče.

52. Podle § 18 zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění nestanoví-li zákon jinak, poskytují hrazené služby jiní zdravotničtí pracovníci než lékaři pouze na základě indikace ošetřujícího lékaře pojištěnce, to neplatí, jde-li o porodní asistentky, jedná-li se o fyziologický porod ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče a v případě klinických psychologů a farmaceutů.

53. Podle § 40 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění zdravotní pojištění provádějí zdravotní pojišťovny, a to buď , Jméno žalobkyně, nebo resortní, oborové, podnikové, případně další pojišťovny.

54. Podle § 40 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb. zdravotní pojišťovny jsou povinny uhradit poskytovatelům, popřípadě jiným subjektům uvedeným v § 17 odst. 7, kteří v souladu s tímto zákonem poskytli hrazené služby pojištěncům, tyto poskytnuté služby ve lhůtách sjednaných ve smlouvě podle § 17 odst. 1.

55. Podle § 42 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění zdravotní pojišťovny kontrolují využívání a poskytování hrazených služeb a jejich vyúčtování zdravotní pojišťovně, a to z hlediska objemu a kvality, včetně dodržování cen u poskytovatelů a pojištěnců.

56. Podle § 42 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění kontrolní činnost provádějí prostřednictvím informačních dat v rozsahu stanoveném zákonem a činností revizních lékařů. Další kontrolní činnost provádějí odborní pracovníci ve zdravotnictví způsobilí k revizní činnosti, zdravotní pojišťovny dále provádějí kontrolní činnost prostřednictvím přístupu do centrálního úložiště elektronických receptů podle zvláštního zákona.

57. Podle § 42 odst. 3 zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění revizní lékaři posuzují odůvodněnost léčebného procesu se zvláštním zřetelem na jeho průběh a předepisování léčivých přípravků potravin pro zvláštní lékařské účely a zdravotnických prostředků a na posuzování potřeby lázeňské léčebně rehabilitační péče jako součástí léčebné péče. Revizní lékaři a další odborníci, odborní pracovníci dále kontrolují, zda poskytnuté hrazené služby odpovídají hrazeným službám vyúčtovaným zdravotní pojišťovně, zda byly vyúčtovány pouze ty výkony, léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely a zdravotnické prostředky, které je zdravotní pojišťovna povinna uhradit, zda rozsah a druh hrazených služeb odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce, pokud kontrola prokáže neoprávněnost nebo nesprávnost vyúčtování hrazených služeb, zdravotní pojišťovna takové služby neuhradí.

58. Podle § 42 odst. 4 zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění ke splnění úkolů uvedených v předchozích odstavcích jsou revizní lékaři a odborní pracovníci oprávněni vstupovat do zdravotnických zařízení, výkon činnosti revizního lékaře a odborných pracovníků nesmí narušit prováděný léčebný výkon, poskytovatel poskytuje zdravotní pojišťovně nezbytnou součinnost při výkonu kontroly, zejména předkládá požadované doklady, sděluje údaje a poskytuje vysvětlení. Přístup ke zdravotnické dokumentaci se umožňuje pouze revizním lékařům nebo odborným pracovníkům, tito pracovníci mají přístup ke zdravotnické dokumentaci pouze v rozsahu odpovídajícím kontrole.

59. Citované ustanovení § 42 zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění zakládá specifické kontrolní oprávnění zdravotních pojišťoven, předmětem kontroly jsou hrazené služby vykazované poskytovatelem zdravotní pojišťovně k úhradě. Rozsah kontrolní činnosti je vymezen na kontrolu využívání a poskytování hrazených služeb a jejich vyúčtování zdravotní pojišťovně, a to z hlediska objemu a kvality, včetně dodržení cen u poskytovatelů a pojištěnců. Veřejnoprávní charakter kontrolní činnosti pojišťoven podporuje skutečnost, že zdravotní pojišťovny kontrolují financování hrazených služeb z veřejných prostředků a nemají možnost se svého kontrolního oprávnění zříct.

60. Zdravotní pojišťovny provádějí kontrolní činnost prostřednictvím revizních lékařů a rovněž prostřednictvím odborných pracovníků ve zdravotnictví způsobilých k revizní činnosti.

61. Ustanovení § 42 zákona o veřejném zdravotním pojištění vymezuje rozsah kontrolní činnosti a její následky, je-li při ní zjištěno pochybení na straně poskytovatele. Revizní lékaři posuzují odůvodněnost léčebného procesu se zvláštním zřetelem na jeho průběh a předepisování léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a zdravotnických prostředků a na posuzování potřeby lázeňské léčebně rehabilitační péči jako součástí léčebné péče. Předmětem posouzení je, zda pojištěnci byly poskytnuty, indikovány a předepsány hrazené služby odpovídající potřebám plynoucím z jeho zdravotního stavu a zda šlo o postup hospodárný a na náležité odborné úrovni. Revizní lékaři a další odborní pracovníci dále kontrolují, zda poskytované hrazené služby odpovídají hrazeným službám vyúčtovaným zdravotní pojišťovně, zda byly vyúčtovány pouze ty výkony, léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely a zdravotnické prostředky, které je zdravotní pojišťovna povinna hradit a zda rozsah a druh hrazených služeb odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce.

62. Z uvedených ustanovení vyplývá, že je-li v rámci kontrolní činnosti prokázána neoprávněnost nebo nesprávnost vyúčtování hrazených služeb, zdravotní pojišťovna takové služby neuhradí a je oprávněna postupovat podle sankčních ujednání uvedených ve smlouvě.

63. Po provedeném dokazování a zjištění skutkového stavu věci, o němž soud nemá žádné pochybnosti, posoudil soud žalobu po právní stránce a dospěl k závěru, že žaloba je důvodná, že nárok žalobkyně na zaplacení žalované částky ve výši 2 066 752,49 Kč s příslušenstvím, jehož se po žalované domáhá, je po právu, nárok má oporu v provedeném dokazování a pokud žalovaná doposud ničeho ze žalované částky nezaplatila, soud žalobě vyhověl a žalovanou výrokem I zavázal k zaplacení této částky do tří dnů od právní moci tohoto rozhodnutí podle § 160 odst. 1 o. s. ř..

64. Pokud jde o uplatněnou námitku promlčení ze strany žalované, soud neshledal tuto námitku důvodnou, dle závěru soudu nárok žalobkyně není promlčen, promlčecí lhůta nezačala běžet v okamžiku poskytnutí zdravotní péče nebo její úhrady, jak tvrdila žalovaná, ale s ohledem na právní posouzení nároku až vyčíslením konkrétních částek na základě vyúčtování, případně výzvou k úhradě. Podle soudu začala promlčecí lhůta běžet po vyhotovení všech finanční vypořádání, která byla vystavena dne 24.2.2021, 19.5.2021, 9.9.2021 a 4.6.2021, poté žalobkyně vyzvala žalovanou, aby do 10 dnů přeplatky uhradila, pokud tak ve lhůtě 10 dnů neučinila až uplynutím této desetidenní lhůty mohla žalobkyně uplatnit svá práva u soudu poprvé. Z tohoto důvodu není nárok žalobkyně promlčen a námitka žalované o promlčení nároku není důvodná, neboť žaloba ze dne 19. 4. 2022 byla k soudu podána včas a v promlčecí lhůtě.

65. Skutkově soud neměl pochybnosti o tom, že na základě smlouvy žalovaná poskytovala zdravotní služby v rozsahu své odbornosti, žalobkyně jí od 1. 1. 2017 poskytované služby pojištěnců žalobkyně hradila z prostředků veřejného pojištění, účastníci se dohodli na základě dodatků, že úhrady budou probíhat zálohově každý měsíc, proto žalovaná v roce 2019 vystavila zálohové faktury na zálohy ujednané ve smlouvě, konkrétně 51 485 Kč, resp. 160 000 Kč, celkem na zálohách obdržela, jak vyplývá z výpisu z účtu žalobkyně za rok 2019 částku 1 160 395 Kč, v roce 2020 na zálohách obdržela 1 192 736,92 Kč. V souladu se smlouvou, která stanovila podmínky poskytování péče a jejich úhrady ze zdravotního pojištění na základě Metodiky, konečné vyúčtování provedla žalobkyně jednou ročně, na základě vyúčtování roku 2019 proto za skutečně vykázanou péči žalované doplatila 378 067,64 Kč, dohromady žalovaná v roce 2019 obdržela od žalobkyně úhrady ve výši 1 538 462,64 Kč, v roce 2020 zálohy přesahovaly skutečně vykázanou péči v hodnotě 978 847,79 Kč, proto činil přeplatek 213 889,13 Kč. Tento přeplatek představuje jednu položku ze žalované částky, byť žalobkyně žalovanou vyzvala ke vrácení přeplatku, protože rozsah skutečně vykázané péče neodpovídá zálohám, které žalovaná obdržela, ničeho doposud nevrátila. Proto je tento nárok po právu.

66. Žalovanou částku ve výši 2 066 752,49 Kč představuje dále nárok na vrácení neuznané proplacené péče za rok 2019 ve výši 881 946,35, a to vzhledem k započtení částky 641 162,74 Kč v souladu se smlouvou (1 523 109,09 Kč – 641 162,74 Kč), neuznané proplacené péče za rok 2020 ve výši 920 375,95 Kč a 50 541,06 Kč, dohromady 2 066 752,49 Kč.

67. Soud při právním posouzení žalované částky dovodil, že se jedná o oprávněný nárok žalobkyně, tj. že žalovaná společnost má vůči žalobkyni závazek ve výši 2 066 162, 74 Kč s příslušenstvím, při právním posouzení byl soud prvního stupně vázán právním závěrem odvolacího soudu o tom, že se nejedná o závazek z odpovědnosti za škodu.

68. Podle § 1723 odst. 1 občanského zákona č. 89/2012 Sb. závazek vzniká ze smlouvy, z protiprávního činu nebo z jiné právní skutečnosti.

69. Ze smlouvy o poskytování a úhradě služeb, která byla mezi účastníky uzavřena dne 16.11.2026, vyplývá v souladu se zákonem o veřejném zdravotním pojištění to, kdy je pojišťovna oprávněna odmítnout úhradu poskytnuté péče. Podle čl. IV odst. 6 Smlouvy, pokud pojišťovna zjistí, že poskytovatel účtuje nesprávné nebo neoprávněné služby, jak je tomu v tomto případě, úhradu takto vyúčtovaných služeb neprovede. Odst. 8 Smlouvy pamatuje na případy, kdy již úhrady např. formou záloh, jak je tomu v tomto případě, proběhly a pojišťovna až následně zjistí nedostatky a péči vyloučí z úhrad. V takových případech jsou dodatečně zjištěná pochybení eliminovaná z úhrad, vykazovaná jako přeplatky, které je pojišťovna oprávněna započíst proti kterékoli pohledávce poskytovatele, tj. je oprávněna k zápočtu na další úhrady. Takto žalobkyně postupovala v případě roku 2019, kdy na přeplatek započetla úhrady pro rok 2020 ve výši 641 162,74 Kč, proto představuje přeplatek roku 2019 částku 881 946,35 Kč. Obdobně je tento postup formulován v zákoně o veřejném zdravotním pojištění. Zákon i smlouva opravňují pojišťovnu pro případ neoprávněných a nedůvodných úhrad přijmout sankční opatření, čehož žalobkyně v projednávané věci využila, když smlouvu jednostranně vypověděla s výpovědní lhůtou šesti měsíců.

70. Smlouva ani zákon dle soudu však neřeší případy, jak je tomu v projednávané věci, kdy sice na straně žalobkyně vznikl přeplatek v důsledku vyloučení poskytnuté péče z úhrad zdravotního pojištění, avšak pojišťovna nemá žádné pohledávky, na které by mohla svůj nárok započíst, protože v dané věci smluvní vztah výpovědí ukončila a žádné další úhrady neprovádí.

71. Ustanovení § 42 zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou ve vztahu k následkům kontrolní činnosti formulována tak, že zdravotní pojišťovna neoprávněně či nesprávně vykázanou péči neuhradí, neuvádí však, jak má být postupováno, když k úhradě již došlo. Na tuto situaci reagují pouze rámcové smlouvy, kde je uvedeno, že zjistí-li pojišťovna pochybení ve vyúčtování dodatečně, tj. po úhradě a zdravotnické zařízení do 10 pracovních dnů o doručení písemné výzvy pojišťovny příslušnou částku samo neuhradí nebo nedoloží oprávněnost vyúčtované sporné částky nebo nebude mezi smluvními stranami dohodnut jiný termín úhrady, pojišťovna jednostranným započtením pohledávky sníží zdravotnickému zařízení o příslušnou částku úhrady za vyúčtování hrazené zdravotní péče předložené v následujícím zúčtovacím období. Ustanovení § 42 zákona o veřejném zdravotním pojištění však vůbec neřeší případy, kdy na uhrazenou a odmítnutou péči, tedy již provedené platby nemá pojišťovna co započíst, protože žádná pohledávka poskytovatele neexistuje, jak je tomu v tomto případě, kdy kontrolní činností byla zjištěna taková pochybení, že pojišťovna neměla zájem na další pokračování smluvního vztahu a smlouvu vypověděla, případně další úhrady pro rok 2020 z proplacení vyloučila.

72. Proto soud v dané věci pro absenci konkrétního ujednání ve smlouvě, jak naložit s úhradami, které byly již provedeny a následně dodatečně z úhrad eliminovány a přitom je není možné jakkoli započíst, v prvé řadě za použití výkladových pravidel co do obsahu smlouvy dovodil, že bylo-li smluvně na jedné straně ujednáno, že pojišťovna neprovede úhrady neoprávněně a nesprávně vyúčtovaných služeb, lze výkladem dovodit, že úmysl stran nepochybně byl takový, že na takové úhrady poskytovatel nemá nárok a je povinen provedené eliminované úhrady vrátit. Proto má žalobkyně nepochybně právo na to, aby jí žalovaná vrátila celou žalovanou částku, závěr o tom, že by si snad žalovaná mohla úhrady, které pocházejí z veřejného zdravotního pojištění ponechat, by nepochybně bylo v rozporu s dobrými mravy a představovalo nespravedlivé uspořádání poměrů mezi účastníky. V dané věci se žalovaná na úkor žalobkyně obohatila, získala majetkový prospěch představující úhrady vykázané péče, která byla, jak následně v důsledku revizní činnosti žalobkyně vyšlo najevo, poskytována v rozporu se smlouvou a zákonem, bylo proto neoprávněně a nedůvodně vyúčtována, a byť byla uhrazena, dodatečně žalobkyně úhrady vyloučila a vyzvala žalovanou ke vrácení úhrad. Samotné úhrady byly nejprve provedeny po právu, pochybení žalované bylo zjištěno dodatečně, po provedení úhrad a řádného vyúčtování, měly tedy svůj právní důvod ve smlouvě, která žalobkyni zavazovala zdravotní péči poskytovanou žalovanou zaplatit. Tento důvod však pominul, když kontrola u žalované odhalila veškerá pochybení a žalobkyně úhrady odmítla. Předložená vyúčtování vystavená v souladu se zákonem a smlouvou tak jednoznačně prokazují skutkově i právně nárok žalobkyně na vrácení žalované částky, a to včetně příslušenství, jehož se žalobkyně domáhá od 19.4.2022, tj. od podání žaloby v zákonné výši 11,75 % ročně. Proto soud nárok žalobkyně shledal po právu a žalovanou společnost zavázal ke vrácení všech neoprávněně přijatých úhrad zdravotního pojištění.

73. Žalobkyně byla zcela procesně úspěšná, má proto podle § 142 odst. 1 o.s.ř. právo na zaplacení účelně vynaložených nákladů řízení, které představuje soudní poplatek za žalobu ve výši103 338 Kč, poplatek za odvolání ve výši 103 338 Kč, dohromady 213 276 Kč a odměna nezastoupeného účastníka dle vyhlášky 254/2015 Sb. v hodnotě 300 Kč za jeden úkon, celkem za 11 úkonů, tj. sepis žaloby, předžalobní výzvy, vyjádření žalobkyně k podání žalované, doplnění žaloby, účast u jednání (4x), vyjádření žalobkyně k výzvě soudu, odvolání a vyjádření k výzvě soudu, tj. 11 x 300 Kč, celkem 3 300, celkem činí náklady řízení žalobkyně 213 276 Kč. Tyto náklady řízení je žalovaná jako procesně neúspěšný účastník řízení povinna zaplatit žalobkyni do tří dnů od právní moci tohoto rozhodnutí.