53 C 212/2018

Plný text

Okresní soud v Liberci rozhodl samosoudcem Mgr. Stanislavem Štěpánkem ve věci žalobkyně: osobní údaje žalobkyně zastoupená advokátem údaje o zástupci proti žalovanému: osobní údaje žalovaného zastoupený advokátem JUDr. jméno příjmení , Ph.D. sídlem adresa o zaplacení částky 1 505 171 Kč s příslušenstvím

I. Žaloba, kterou se žalobkyně domáhala na žalovaném zaplacení částky 1.505.171 Kč spolu s úrokem z prodlení z této částky ve výši 8,05 % p.a. od 1.3.2018 do zaplacení, se zamítá.

II. Česká republika nemá vůči žalobkyni právo na náhradu nákladů řízení zaplacených státem.

III. Žádný z účastníků nemá právo na náhradu nákladů řízení.

1. Žalobkyně se domáhala vydání rozhodnutí, kterým by žalovanému byla uložena povinnost zaplatit žalobkyni částku 1 505 171 Kč s příslušenstvím. Podanou žalobu odůvodnila tím, že žalobkyně dne 23. 2. 2016 podstoupila v zařízení žalovaného operaci, a to vaginální hysterektomii laparoskopickým způsobem. U žalobkyně však došlo k pooperačním komplikacím. V odpoledních a večerních hodinách po operaci měla žalobkyně bolesti a došlo k poklesu krevního tlaku. Žalobkyni byl proveden ultrazvuk břicha bez patologického nálezu. Následující den v 0:10 hodin opět došlo k poklesu krevního tlaku. Žalobkyni bylo opět provedeno ultrazvukové vyšetření, kterým bylo zjištěno, že v dutině břišní je přítomna volná tekutina. Následoval převoz na operační sál a laparoskopická revize. Z operačního protokolu vyplynulo, že v dutině břišní bylo asi [číslo] ml krve a to v tekuté i ve formě koagulační. Zdrojem tohoto krvácení byl pahýl děložní tepny vpravo a drobné prosakování z pravých parametrií. Dne 27. 2. 2016 si žalobkyně stěžovala na nevolnost, nicméně z vyšetření ultrazvukem nebyl shledán žádný patologický nález a na domnělé obtíže psychického rázu byl doporučen [anonymizováno]. Následující den bylo provedeno psychiatrické vyšetření se závěrem, že žalobkyně má problém s přizpůsobením se na zátěžovou životní situaci, zároveň si však žalobkyně stěžovala na bolesti obdobné jako po operaci. Dne 1. 3. 2016 byla žalobkyně propuštěna do domácího ošetření. V propouštěcí zprávě, nikoli však v dekursu, bylo uvedeno, že v závěru hospitalizace došlo k průjmu, na základě toho bylo doporučeno živočišné uhlí. Následující den 2.3.2016 ve 3:13 hodin byla žalobkyně přivezena záchrannou službou pro kruté bolesti břicha a teplotu 38°C, při ranní visitě se stav žalobkyně zlepšil. Po vyšetření břicha byla doporučena laparoskopická revize. Operační výkon byl proveden po seznámení s výsledkem ultrazvukového vyšetření. Dle operačního protokolu byla pánev překryta adherující kličkou střeva. Z obou parametrií po preparaci vytékala stará krev s příměsí hnisu, ovarium bylo bez cévního zásobení, nekrotické. I dne 3. 3. 2016 si žalobkyně stěžovala na bolesti. V 19:00 hodin bylo provedeno CT břicha a následně byl přivolán chirurg ke konsiliárnímu vyšetření. Ve 21:45 hodin byly žalobkyni zavedeny nasogastrické sondy. Následujícího dne (tedy 4. 3. 2016) byla žalobkyně přeložena na chirurgické oddělení, kde byla následně laparotomicky operována (otevřením dutiny břišní). Při operaci bylo zjištěno, že v oblasti závěsu colon descendens měla žalovaná starší hematom, v pravém podbráničním prostoru ohraničený abces a ledvina vpravo byla prosáklá. Další léčení proběhlo na chirurgickém oddělení, a to na jednotce intenzivní péče do 17. 3. 2016 a následně na standardním lůžkovém oddělení chirurgie až do 30. 3. 2016. Dne 13. 3. 2016 byla žalobkyni navíc provedena resutura pahýlu pochvy. Žalobkyně se domnívá, že pooperační péče poskytnutá jí žalovaným nebyla poskytnuta v souladu se zásadou lege artis, což mělo za následek život ohrožující stav žalobkyně a prodloužilo dobu léčení o několik týdnů. Následkem nesprávné péče došlo u žalobkyně rovněž k trvalým následkům a nevratnému poškození jejího zdraví. Žalovaná částka 1 505 171 Kč představuje bolestné ve výši 185 269 Kč, ztížení společenského uplatnění ve výši 1 283 440 Kč a náhradu ztráty na výdělku ve výši 36 642 Kč.

2. Žalovaný s žalobou nesouhlasil a navrhl, aby byla v plném rozsahu zamítnuta. Žalovaný uvedl, že z jeho strany bylo po celou dobu postupováno tzv. lege artis. U žalobkyně se po zákroku objevily komplikace, které jsou u tohoto druhu známé, a o jejich možném vzniku byla žalobkyně řádně poučena, když udělovala svůj souhlas se zákrokem. Vznik pooperačních komplikací nemůže sám o sobě znamenat, že bylo postupováno tzv. non lege artis. Žalovaný zdůraznil, že jako poskytovatel [anonymizováno] služeb neodpovídá za výsledek, ale pouze za správnost provedení poskytnutých služeb.

3. Mezi účastníky bylo nesporné, že žalobkyně podstoupila dne 23. 2. 2016 v zařízení žalovaného vaginální hysterektomii laparoskopickým způsobem. Dále je nespornou skutečnost, že žalobkyně byla před provedením uvedeného zákroku poučena o možných rizicích, což žalobkyně stvrdila svým podpisem. [příjmení] je mezi účastníky dále to, že žalobkyně podstoupila dne 24. 2. 2016 revizní operační výkon, dne 2. 3. 2016 byla znovu hospitalizována a podstoupila revizní laparoskopickou operaci. [příjmení] je rovněž skutečnost, že dne 3. 3. 2016 bylo provedeno konziliární chirurgické vyšetření a následně 4. 3. 2016 byla žalobkyně přeložena na chirurgické oddělení, kde byla následně provedena poslední, již laparotomická operace.

4. Spornou mezi účastníky byla naopak otázka, zda žalovaný při poskytování zdravotní péče postupoval v souladu se zásadou lege artis ve smyslu ustanovení § 4 odst. 5 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách.

5. Z předložených listinných důkazů má soud za prokázané následující skutečnosti. Z výzvy a podacího archu soud zjistil, že dne 8. 2. 2018 zaslal zástupce žalobkyně žalovanému výzvu k úhradě částky 1 538 636,38 Kč jako náhradu nemajetkové újmy způsobené žalobkyni v souvislosti s poskytnutím zdravotní péče žalovaným. Součástí požadované částky byly i náklady na vypracování znaleckých posudků. Z jednotlivých vyúčtování pak bylo zjištěno, že náklady znalce [příjmení] [jméno] [příjmení] činily 4 200 Kč, náklady znalce [příjmení] [jméno] [příjmení] pak 7 500 Kč. Zprávou Základní školy [ulice a číslo], [obec] bylo prokázáno, že ušlý výdělek žalobkyně byl vyčíslen na 43 342 Kč. Informovaným souhlasem ze dne 29. 1. 2016 bylo prokázáno, že žalobkyně byla poučena o postupu laparoskopicky asistované vaginální hysterektomie a byla upozorněna na možná rizika. [příjmení] jiné byla upozorněna na možné komplikace jako například poranění orgánů ložených v dutině břišní (střevní kličky, močový měchýř, cévní struktury) pod místem vpichu či pooperační krvácení, které se obvykle objevuje prvních 24 hodin po zákroku, možné poranění močovodu, močového měchýře nebo střeva, což se někdy může projevit až v pooperačním období.

6. Žalobkyně soudu předložila dva znalecké posudky z oboru zdravotnictví, a to z odvětví soudního lékařství vypracovaný MUDr. [jméno] [příjmení] a z odvětví porodnictví a gynekologie vypracovaný MUDr. [jméno] [příjmení]. Žalovaný soudu rovněž předložil znalecký posudek, a to z oboru zdravotnictví, zdravotnická odvětví různá, specializace gynekologie, vypracovaný MUDr. [jméno] [příjmení].

7. Ze znaleckého posudku ze dne 27. 12. 2017 vypracovaného MUDr. [jméno] [příjmení] bylo zjištěno, že podle metodiky Nejvyššího soudu bylo bodové ohodnocení bolestného za všechny operace stanoveno na 920 bodů, přičemž cena bodu je stanovena jako 1 % průměrné měsíční mzdy za předchozí rok, pro rok 2016 (doba vzniku poškození) na 264,47 Kč. Žalobkyni tak podle tohoto znaleckého posudku náleží bolestné ve výši 243 496,40 Kč vypočtené součinem bodového ohodnocení a hodnoty jednoho bodu (920 x 264,67 Kč). Ztížení společenského uplatnění bylo ohodnoceno rovněž dle metodiky Nejvyššího soudu, když součet korigovaných procent byl stanoven na 11,63. Ohodnocení se počítá z rámcové částky 11 035 600 Kč, která byla stanovena jako 400 násobek průměrné měsíční mzdy za rok 2016, neboť k ustálení zdravotního stavu došlo až v roce 2017. Ztížení společenského uplatnění tak bylo vyčísleno na částku 1 283 440, 28 Kč jako procentuální část z rámcové částky (11,63 % z 11 035 600 Kč).

8. Ze znaleckého posudku ze dne 11. 4. 2017 vypracovaného MUDr. [jméno] [příjmení] bylo zjištěno, že stav žalobkyně, pro který musela prodělat dne 4. 3. 2016 rozsáhlý výkon na chirurgickém oddělení, lze označit za stav život ohrožující. Laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie byla správně indikována a dle operačního protokolu i standardně provedena. Krvácení z děložní tepny po odnětí dělohy není častou komplikací této operace, ale dochází k němu. Při řešení komplikace operatér nebral v úvahu problém„ zateklé krve“, která se však stala původcem zánětlivého procesu v dutině břišní vedoucího až k život ohrožujícímu stavu. Při příjmu žalobkyně k [anonymizováno] dne [datum] byla závažným faktem signalizující zánětlivou komplikaci hodnota CRP 329. Zarážející je dle znalce skutečnost, že dalšího vyšetření a rozhodování nebyl přítomen přednosta oddělení či jeho zástupce, což je dobrým zvykem. Následovala laparoskopie, která však nepředstavovala konečné řešení, pouze problém diagnostikovala. Pouhé odstranění hnisu z dutiny břišní bez následné cílené drenáže byl pouze kosmetický výkon. Při řešení krvácení z děložní tepny po hysterektomii mnozí autoři doporučují preparaci mezi listy širokého vazu děložního, isolování močovodu a následnou ligaturu děložní tepny při odstupu z arterie iliaca interna. Zarážející je i konstatování, že střevní kličky po rozrušení náletů se zdají být intaktní, když každé porušení či pouhé podezření na porušení stěny střeva musí být následováno revizí tohoto orgánu. Další vyčkávání pouze zhoršovala stav žalobkyně. Znalec konstatoval, že nepříznivý či život ohrožující stav, ve kterém se žalobkyně nacházela, je v přímé souvislosti s provedenou laparoskopickou [anonymizováno], kterou žalobkyně podstoupila dne 23. 2. 2016.

9. V rámci své výpovědi znalec [příjmení] [jméno] [příjmení] uvedl, že při zpracování znaleckého posudku vycházel z dokumentace mu předložené žalobkyní. Dokumentace byla dostatečná pro posouzení postupu žalovaného. Znalec setrval na závěrech jím vypracovaného znaleckého posudku a tyto stvrdil s tím, že je přesvědčen, že ze strany žalovaného nebylo postupováno správně. K první laparoskopické revizi bylo přistoupeno s ohledem na potíže žalobkyně později, než mělo být. S ohledem na povahu laparoskopických operací nemohl být dostatečně zjištěn rozsah zatečení krve. Znalec tedy trvá na tom, že pro provedení řádné revize bylo nutno postupovat klasicky a břišní dutinu žalobkyně otevřít. Takovýmto postupem by se jednak důkladně zjistil rozsah zatečení krve a také mohl být odhalen zdroj krvácení. Nelze říci, že by laparoskopie měla takové technické limity, které by provedení předmětných výkonů vylučovaly, nicméně důkladná revize by v daném případě vyžadovala minimálně velmi dobrého laparoskopistu a provedení revize otevřením břišní dutiny by bylo v tomto případě určitě jistější. Další pochybení znalec spatřuje v tom, že nebyla provedena drenáž, která by jednak sloužila k odvádění krve, případně hnisu a také by signalizovala eventuální problémy. Znalec nesouhlasí s tvrzením, že množství vyteklé krve nebylo podstatné, větší množství krve vždy znamená větší riziko komplikací. Hodně záleží na tom, kam krev zateče. Znalec je přesvědčen, že žalobkyně neměla být z nemocnice propuštěna pro zvýšenou hladinu leukocytů, kterou však lékaři nevzali v potaz. Stejně tak nebrali v potaz bolesti žalobkyně jednoznačně indikující riziko zánětu pobřišnice. K prudkému zhoršení zdravotního stavu žalobkyně došlo v důsledku předčasného propuštění. Ani při opětovné hospitalizaci nebylo postupováno s dostatečnou obezřetností. Další postup měl být konzultován minimálně s přednostou oddělení či chirurgem. Je poměrně obtížné s jistotou říci, zda by ke komplikacím u žalobkyně došlo i v případě, že by byl při první revizi řádně odsán a vyčištěn terén jak v dutině pobřišniční, tak v řídkém vazivu mezi pobřišnicí a svalstvem zad. Rozhodně však lze říci, že pokud by se tak řádně stalo, byly by určitě komplikace výrazně lehčí. Ani při laparoskopické revizi nebylo řešeno, zda nedošlo k zatečení krve i mimo pobřišniční dutinu. To nevyplývá z dokumentace ani jedné z revizních operací. Dle znalce měla být při obou revizních [anonymizováno] řešena otázka zatečené krve, a dle toho umístěny potřebné drény, které jednak mohly vyřešit odtok tekutin, hnisu apod. a také signalizovat případný problém. Znalec trvá na svém názoru, že druhá laparoskopická revize nevyřešila problém zatečení krve, a vyřešit ani nemohla. Z dokumentace je zřejmé, že až při chirurgické laparotomické operace byl nalezen a vyřešen absces u ledviny, který nebyl zjištěn ani při druhé revizní operaci. Znalec je přesvědčen o tom, že příčinou zánětu a akutního stavu žalobkyně byl tento absces a nikoliv např. nekrotický vaječník.

10. Ze znaleckého posudku ze dne 28. 5. 2019 vypracovaného MUDr. [jméno] [příjmení] bylo zjištěno, že veškeré zdravotní služby poskytnuté žalovaným žalobkyni byly lege artis. Dle operačního protokolu operace proběhla obvyklým způsobem. Po odstranění dělohy byla laparoskopicky provedena kontrola, při které nebyl zjištěn žádný zdroj krvácení. Nebyl tedy patrný náznak žádného krvácení po operaci. Dne 24. 2. 2016 byl žalobkyni proveden ultrazvuk dutiny břišní, byla zjištěna volná tekutina v dutině břišní. Následně došlo k ošetření potencionálního zdroje krvácení. Dne 2. 3. 2016 byla žalobkyně opět operována, když z operačního protokolu vyplývá, že bylo vše uvolněno a byla provedena kultivace. Kvůli přítomnosti hnisu byl opakovaně proveden výplach a kontrola dutiny břišní. Pravý vaječník byl bez cévního zásobení, nekrotický, proto byl odebrán. Následně byla žalobkyně přeložena na chirurgické oddělení. Vývoj zdravotního stavu žalobkyně vedoucího k druhé operaci vznikal plíživě. Z klinické praxe je zřejmé, že je rozdíl v rozhodování v nastalé situaci nebo až ex post. Znalec se neshoduje se závěry znalce [příjmení] [příjmení] v tom, že operatér nedůsledně odsával zateklou krev v dutině břišní. Dle znalce [příjmení] [příjmení] však operatér hledal i jiné zdroje krvácení, provedl kontrolu vpichu. Další zdroj krvácení u žalobkyně již nebyl. I druhá operace byla provedena lege artis.

11. V rámci své výpovědi znalec [příjmení] [jméno] [příjmení] setrval na závěrech jím vypracovaného znaleckého posudku a tyto stvrdil. První operace žalobkyně i následná revize byla provedena zcela standardně a bez pochybení. Před první operací byla žalobkyni podána antibiotika, při revizi nikoliv. To však nelze považovat za chybu, neboť toto je vždy na rozhodnutí lékaře po konzultaci s anesteziologem. Podání antibiotik může být v některých případech kontraproduktivní. Znalec za pochybení rovněž nepovažuje propuštění žalobkyně z nemocnice, ačkoliv jí byla zjištěna mírně zvýšená hodnota leukocytů (12,3 – norma je do 10), neboť hodnota leukocytů je pouze jedním z ukazatelů a sama o sobě nemusí znamenat, že probíhá nějaký zánětlivý proces. Pokud by hodnota leukocytů byla např. přes 18, pak už by bylo namístě zpozornět, ale zjištěná hodnota rozhodně sama o sobě nesignalizovala žádný zásadní problém. Žalobkyně byla klinicky stabilní. [příjmení] s průjmem jsou zcela běžné, mimo jiné s ohledem na podání antibiotik před první operací. Lze jen s těží říci, zda by v případě prodloužení hospitalizace byl průběh výrazně odlišný. Propuštění však nebylo chybou, jedná se o standardní postup, když současným trendem je propouštět pacienty co nejdříve. Znalec nesouhlasí s výhradami žalobkyně týkajících se nedostatečného personálního zabezpečení její péče po té, co byla opětovně hospitalizována. V tomto ohledu nejsou žádná závazná pravidla pro zdravotnická zařízení. Komplikace žalobkyně byly řešeny za asistentce chirurga, což lze považovat za dostatečné. Nelze říci, že by např. nepřizvání primáře bylo možné považovat za nějakou chybu. Nejednalo se o nijak náročný operační výkon a lze říci, že by jej měl bez problémů zvládnout v podstatě kterýkoliv atestovaný lékař. K následnému krvácení došlo s největší pravděpodobností z koagulovaného pahýlu tepny, rozhodně se nemohlo jednat o otevřené tepenné krvácení, protože v takovémto případě by se musely komplikace dostavit mnohem dříve. Množství uniklé krve nelze přesně stanovit, to bylo stanoveno pouze odhadem. Celkový rozsah mohl být tak jeden až jeden a půl litru. Důležité však je, že žalobkyni bylo hned při operaci zahájeno podávání erimasy (krve). Znalec se jednoznačně neztotožňuje s názorem znalce [příjmení] [příjmení], že měla být laparotomicky otevřena dutina břišní a provedena tzv. fyzická revize. Jedná se o přehnané řešení, které není v takovém případě indikováno a může způsobit mnohem více škod než užitku. To samé lze říci o preparaci děložní tepny a její izolaci od močovodu, kterou MUDr. [anonymizováno] rovněž doporučoval. Takovýto postup nebyl indikován. Rozhodně se nejedná o obvyklé řešení a jedná se o velmi komplikovaný a sám o sobě složitý a zdlouhavý zákrok s vysokým rizikem komplikací. Rovněž není možné souhlasit s názorem MUDr. [anonymizováno], že laparoskopická revize není vhodná ke zjištění případného krvácení, naopak laparoskopické revize jsou v těchto případech standardní. Řádně byla u žalobkyně provedena koagulace pahýlu děložní tepny i kontrola případného krvácení. To, že následně bylo krvácení zjištěno, neznamená, že koagulace nebo kontrola musely být provedeny špatně, někdy se takové situace stávají. Znalec má za to, že dle dokumentace při všech úkonech žalovaný postupoval zcela standardně. Nelze říci, že by bylo něco provedeno chybně nebo nebylo provedeno to, co lege artis provedeno býti mělo.

12. Vzhledem ke skutečnosti, že účastníky předložené znalecké posudky si v závěrech vzájemně odporovaly, měl soud pochybnosti o správnosti již předložených znaleckých posudků a dospěl k názoru, že je na místě nechat vypracovat další znalecký posudek. Zpracováním znaleckého posudku byl pověřen znalecký ústav Všeobecné fakultní nemocnice v [obec], přičemž znalecký posudek zpracovali doc. MUDr. [jméno] [příjmení], CSc., lékař specialista v oboru gynekologie a porodnictví, a As. MUDr. [jméno] [příjmení], Ph.D., lékař specialista v oboru chirurgie.

13. Ze znaleckého posudku ze dne 16. 10. 2019 vypracovaného Všeobecnou fakultní nemocnicí v [obec] bylo zjištěno, že indikace k operaci dne 23. 2. 2016 i způsob provedení operačního zákroku bylo plně v souladu s moderními znalostmi lékařské vědy, tedy lege artis. V závěru operace byla provedena kontrola a krvácení nebylo zjištěno. Jiné příznaky se nevyskytovaly. Stejně tak bylo lege artis rozhodnutí lékařů pro laparoskopickou revizi i jejich postup při revizi samotné dne 24. 2. 2016. Zákrok byl správně a včas indikován, a to jakmile bylo evidentní, že se jedná o závažné nitrobřišní krvácení. Nejasnost se objevuje v příslušném operačním protokolu, z nějž není patrné, o jak dlouhý výkon se jednalo, neboť je uvedeno, že trval od 2:18 do 2:18 hodin. Z ostatních záznamů lze délku úkonu odhadnout na hodinu až hodinu a půl, což je délka odpovídající náročnosti výkonu. Jako chybné však znalecký ústav hodnotí, že žalobkyni nebyla podána alespoň další 1 profylaktická dávka antibiotik, nicméně jde o chybu ve sporném významu k dalšímu průběhu pooperačního stavu. Nález při revizi dne 24. 2. [číslo] potvrdil přítomnost velkého množství krve v dutině břišní, drobnou krevní sraženinu v místě laparoskopického portu a jako pravděpodobný zdroj krvácení pahýl pravé děložní tepny. [příjmení] z drénu založeného do inkriminované oblasti malé pánve neukazovaly pokračování klinicky závažného krvácení. Nicméně následná péče po operační revizi dne 24. 2. 2016 nebyla zcela v souladu se zásadami náležité odborné péče. Odchylky od běžného pooperačního stavu a stavu žalobkyně byly v rovině intermitentních subjektivních stesků žalobkyně. Příznaky jednoznačně svědčící pro zánět přítomny nebyly. Vzhledem k melancholickému ladění žalobkyně bylo indikováno psychiatrické vyšetření, jehož závěrem byla porucha přizpůsobení žalobkyně na zátěžovou situaci. Pacientka byla v předmětném období opakovaně vyšetřována s normálními výsledky. Až dne 29. 2. 2016, tedy den před propuštěním, byla ranní hodnota leukocytů mírně zvýšena a mohla vést lékaře k dalšímu vyšetření. Když byla žalobkyně dne 2. 3. 2016 opětovně hospitalizovaná, byla provedena nezbytná zobrazovací a laboratorní vyšetření a neprodleně nasazena masivní antibiotická léčba. Následně bylo přistoupeno k další laparoskopické revizi, při níž nebylo zjištěno poranění střevních kliček, a byly provedeny protizánětlivé úkony. V následujících dvou dnech nebylo ani přes pokračování v intenzivní protiinfekční léčbě dosaženo výrazného klinického či laboratorního zlepšení, proto byla žalobkyně přeložena na chirurgickou JIP. Postup žalovaného v této fázi léčby nelze hodnotit jako postup lege artis. Rozhodnutí o provedení laparoskopie nebylo primárně špatné, nicméně vzhledem k závažnosti stavu žalobkyně se operatér měl poradit o dalším postupu minimálně s vedoucím oddělení a s konziliářem z oboru břišní chirurgie. V operačním protokolu z této laparoskopie minimálně chybí popis celé dutiny břišní včetně podbrániční oblasti, kde byla později dne 4. 3. 2016 nalezena kolekce hnisavé tekutiny. Je možné, že nebyla pomocí laparoskopu dobře dostupná a přehledná. I toto mohlo vést k další rozvaze o dostatečnosti laparoskopie, nicméně dne 4. 3. nebyl proveden až tak zásadní chirurgický úkon, který by nemohl být standardně proveden laparoskopicky. Je tak sporné, jak dalece tento výkon přispěl k další úzdravě pacientky a zda klíčové nebylo ještě masivnější nasazení (a delší doba působení) rezervních, velmi účinných, antibiotik. Znalecký posudek souhlasí se závěry znalce [příjmení] [příjmení], že se u žalobkyně jednalo o život ohrožující stav přímo související s laparoskopicky asistovanou vaginální hysterektomií. Názor na větší kooperaci s přednostou oddělení či jeho zástupcem není jednoznačný, když znalci není známo postavení, erudice a role jednotlivých lékařů. Naopak znalec nesouhlasí s tvrzením MUDr. [anonymizováno], že žalovaný nevěnoval pozornost obtížím žalobkyně, když tato byla opakovaně vyšetřována, a to včetně psychiatrického konsilia. Zásadně pak znalec nesouhlasí s tvrzením, že laparoskopická revize nemá potenciál řešit tyto i další pooperační komplikace. V den přeložení žalobkyně na chirurgické oddělení lze z dostupné dokumentace vypozorovat nárůst některých zánětlivých parametrů (leukocyty, prokalcitonin) a mírný pokles jiných (CRP). Z CT břicha provedeného v den revize vyplynulo naléhavé podezření na abcesovou formaci, které nebylo možné řešit perkutánní drenáži. Za této situace se jeví indikace k revizi na chirurgickém sále jako plně indikovaná. Popis průběhu operace provedené dne 4. 3. 2016 ukazuje na pečlivě provedenou revizi dutiny břišní. Rovněž intenzivní pooperační péče a následné péče na standardním oddělení, poskytnutá farmakologická a další podpůrná léčba byly provedeny řádně, tedy lege artis.

14. V rámci své výpovědi znalec doc. MUDr. [jméno] [příjmení] [jméno] setrval na závěrech jím vypracovaného znaleckého posudku a tyto stvrdil. Primární indikace pro provedení laparoskopické hysterektomie byla správná, stejně tak provedení laparoskopické revize v případě následného krvácení. Obdobně je postupováno ve většině zdravotnických zařízení. Laparoskopická revize po první operaci proběhla standardně a dle názoru znalce muselo být krvácení při této revizi zastaveno. Jinak by se důsledky případného dalšího krvácení musely projevit mnohem dříve, než jak k tomu došlo. Pochybnosti má znalec pouze ohledně preventivního podání antibiotik, díky nimž by bylo případně možné předejít následným zánětlivým komplikacím. Nicméně, jak je uvedeno i v posudku, nelze s jistotou říci, že by preventivní podání antibiotik žalobkyni následné komplikace vyloučilo. Toto je vždy na uvážení lékaře a v praxi panuje i názor, že masivní podávání antibiotik může být i kontraproduktivní, neboť může způsobit„ překrytí“ komplikací, na které se pak přijde až s větším zpožděním. Nepodání antibiotik však znalec neshledal jako zásadní či fatální chybu a je otázkou zda by jejich podání následný nepříznivý vývoj žalobkyně odvrátil. Žalovaný možná měl více reagovat na vzestupy leukocytů u žalobkyně před jejím propuštěním, kdy měla být z opatrnosti provedena další vyšetření a eventuálně zvážena další hospitalizace. Znalec je však přesvědčen, že na následné zhoršení stavu žalobkyně a nutnost reoperace by tato skutečnost neměla zásadní vliv. Pochybnosti ohledně laparoskopické revize po opětovné hospitalizaci žalobkyně znalec uvedl ve znaleckém posudku, nicméně se nedomnívá, že by tento postup měl zásadní vliv na vývoj zdravotního stavu žalobkyně. Při této laparoskopické revizi byly provedeny všechny potřebné úkony, které byly při následném laparotomickém zákroku zopakovány a nelze s jistou říci, zda by se stav žalobkyně nezlepšil sám o sobě již v důsledku laparoskopické revize a následného masivního podávání antibiotik. Laparoskopické zákroky jsou v dnešní době již zcela standardní, u běžné hysterektomie se provádí přibližně v 90 % případů. Krvácivé komplikace po laparoskopické hysterektomii nelze s jistou nikdy vyloučit. Dochází k nim zhruba ve 2 až 3 % případů. Zvolený postup, tedy překrytí raných ploch suturou podbřišnice, byl rovněž standardní. Ačkoliv je tato metoda na ústupu, nelze říci, že by se jednalo o nesprávný postup. Nevýhodou může být horší kontrola případného krvácení po operaci. Lze říci, že při první revizi dne 24. 2. 2016 se jednalo o masivní krvácení. Nicméně je třeba říci, že dojde-li v takových případech ke krvácení, toto je téměř vždy masivní, a běžný únik krve je i přes jeden litr. Nejedná se tedy o nijak výjimečný případ ani záležitost, která by sama o sobě byla alarmující. Důležité je odstranit zateklou krev, aby se předešlo vzniku infekce, což dle znalce žalovaný při revizi dne 24. 2. 2016 provedl a veškerá zateklá krev byla odstraněna. V případě laparoskopické revize dne 2. 3. 2016 bylo na místě zvolit právě tento postup. Ačkoliv znalec ve znaleckém posudku vyjádřil své pochybnosti ohledně tohoto postupu, při následném laparotomickém zákroku (při otevření dutiny břišní) nebyly zjištěny žádné další komplikace, které by byly při laparoskopické revizi 2. 3. 2016 opomenuty. K MUDr. [anonymizováno] navrhovanému postupu, tedy preparaci děložní tepny a izolaci od močovodu, znalec sdělil, že tento postup se v praxi prakticky nepoužívá. Pro daný případ se jedná o nevhodnou a poměrně rizikovou metodu. Jde o velmi komplikovaný zákrok, který není možné na řadě pracovišť ani provádět. V daném případě by se jednalo jednoznačně o neindikovaný a nepřiměřený zákrok s velkým rizikem komplikací. Znalec se domnívá, že žalovaný postupoval při poskytování péče žalované standardně. Z dokumentace nebylo zřejmé, že by žalobkyně měla problémy se zvýšenou zánětlivostí. Žalovaný mohl být pouze opatrnější před propuštěním žalobkyně do domácího ošetřování. Znalec by navíc před revizí dne 24. 6. 2016 preventivně žalobkyni aplikoval antibiotika, nicméně účinek antibiotik působí šest až osm hodin, což by samo o sobě prevenci zánětu nemuselo stačit. Uvedené výhrady však sám znalec nepovažoval za příliš závažné a uvedl, že žalovaným zvolený postup pravděpodobně neměl podstatný vliv na vývoj zdravotního stavu žalobkyně. Rozhodně pak nelze postup žalovaného označit za non lege artis.

15. Na základě provedeného dokazování s přihlédnutím k nesporným skutečnostem dospěl soud k následujícímu závěru o skutkovém stavu věci:

16. Dne 23. 2. 2016 provedl žalovaný žalobkyni plánovanou operaci laparoskopicky asistované vaginální hysterektomie, a to s informovaným souhlasem žalobkyně. Tato operace proběhla řádně bez pochybení, tedy v souladu se zásadou lege artis. Následně byla provedena laparoskopická revize dne 24. 2. 2016. Zákrok byl správně a včas indikován, a to jakmile bylo evidentní, že se jedná o závažné nitrobřišní krvácení. Ani v tomto případě žalovaný nepochybil a poskytl žalobkyni péči v souladu s lege artis. Ačkoliv mohla být žalobkyni podána další dávka antibiotik, její nepodání nelze považovat za zásadní pochybení, neboť názor odborníků na preventivní podávání antibiotik se liší, a nelze jednoznačně určit, jaký význam by podání antibiotik mělo k dalšímu průběhu pooperačního stavu. Žalobkyně neměla příznaky jednoznačně svědčící pro zánět, byl jí proveden další ultrazvuk břicha, podle nějž nebyl shledán žádný patologický nález. Navíc pro melancholické ladění žalobkyně bylo svoláno i psychiatrické konsilium. Po celou dobu byla žalobkyně vyšetřována s normálními výsledky. Den před propuštěním žalobkyně do domácího léčení jí byla naměřena mírně zvýšená hladina leukocytů. Tato mohla vést lékaře ke zvýšené opatrnosti a dalším vyšetřením. Na následné zhoršení stavu žalobkyně by však s největší pravděpodobností tato skutečnost neměla vliv. Pooperační péče byla poskytována lege artis. Dne 2. 3. 2016 pak byla žalobkyně opětovně hospitalizována a byla jí provedena další laparoskopická revize. V rámci tohoto zákroku byly provedeny všechny potřebné úkony, přičemž operace byla provedena laparoskopicky. Způsob provedení byl zcela v souladu se současnými trendy v medicíně a povaha zákroku nutně nevyžadovala jiný způsob provedení. Dne 4. 3. 2016 následovala další, již laparotomická operace žalobkyně, na chirurgickém oddělení. Revize na chirurgickém oddělení byla plně indikována, byla pečlivě provedena. Rovněž následná péče byla poskytnuta lege artis.

17. Soud zamítl návrh žalobkyně na doplnění dokazování revizním znaleckým posudkem znaleckého ústavu. Podle žalobkyně by měl tento revizní posudek odstranit rozpory mezi závěry znaleckých posudků dosud vypracovaných. Soud má za to, že vypracování dalšího znaleckého posudku by bylo nadbytečné, když již znalecký posudek vypracovaný [anonymizováno] fakultní nemocnicí v [obec] má z podstaty věci povahu revizního znaleckého posudku, neboť se vypořádává mimo jiné se závěry znaleckých posudků předložených účastníky. Závěry znaleckého posudku [anonymizováno] fakultní nemocnice v [obec] soud shledává bezvadnými, když nevzbuzují pochybnosti o správnosti a jsou pro soud dostatečně přesvědčivé. Závěry znaleckého posudku jsou dostatečně odůvodněny, když v rámci výslechu znalec doc. MUDr. [příjmení] [jméno] doplnil své úvahy a stvrdil uvedené závěry. Soud tedy neshledal důvod pro vypracování dalšího, resp. revizního znaleckého posudku, ani jeho doplnění. Ačkoliv žalobkyně namítá, že závěry vypracovaných znaleckých posudků jsou vzájemně v rozporu, soud se s tímto tvrzením neztotožňuje. Případné rozpory byly odstraněny výpovědí jednotlivých znalců. Nesouhlasí-li účastník se závěry znaleckého posudku, nesvědčí tato skutečnost sama o sobě o nutnosti vypracování revizního znaleckého posudku. Navíc nutno uvést, že zákon nestanoví předpoklady pro nařízení vypracování revizního znaleckého posudku a ponechává je na úvaze soudu; vypracování revizního znaleckého posudku bude přicházet do úvahy zejména tam, kde soud bude mít pochybnosti o správnosti již vypracovaného znaleckého posudku. Tyto pochybnosti mohou být jistě vyvolány i předložením listinného důkazu – posudku znalce, vypracovaného mimo řízení, nicméně bude vždy záležet na konkrétní situaci a na úvaze soudu, zda (zpravidla po slyšení ustanoveného znalce) bude mít pochybnosti za odstraněné (viz usnesení Nejvyššího soudu ze dne 17. 6. [číslo], sp. zn. 22 Cdo 1290/2007). Žalobkyně však závěry znaleckého posudku zpracovaného znaleckým ústavem relevantně nezpochybnila, její přesvědčení o nesprávných závěrech vycházelo především ze subjektivního vnímání této problematiky, což je však pochopitelné. S ohledem na výše uvedené má soud za to, že zadání dalšího, resp. revizního znaleckého posudku by bylo v rozporu se zásadou procesní ekonomie řízení.

18. Soud věc po právní stránce posoudil následovně.

19. Podle § 4 odst. 5 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů, se náležitou odbornou úrovní rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality [anonymizováno], s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti.

20. Podle § 2910 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů (dále jen„ o. z.“), škůdce, který vlastním zaviněním poruší povinnost stanovenou zákonem a zasáhne tak do absolutního práva poškozeného, nahradí poškozenému, co tím způsobil. Povinnost k náhradě vznikne i škůdci, který zasáhne do jiného práva poškozeného zaviněným porušením zákonné povinnosti stanovené na ochranu takového práva.

21. Podle § 2951 odst. 2 o. z. nemajetková újma se odčiní přiměřeným zadostiučiněním. Zadostiučinění musí být poskytnuto v penězích, nezajistí-li jeho jiný způsob skutečné a dostatečně účinné odčinění způsobené újmy.

22. Podle § 2956 o. z. vznikne-li škůdci povinnost odčinit člověku újmu na jeho přirozeném právu chráněném ustanoveními první části tohoto zákona, nahradí škodu i nemajetkovou újmu, kterou tím způsobil; jako nemajetkovou újmu odčiní i způsobené [anonymizováno] útrapy.

23. Podle § 2958 o. z., při ublížení na zdraví odčiní škůdce újmu poškozeného peněžitou náhradou, vyvažující plně vytrpěné bolesti a další nemajetkové újmy; vznikla-li poškozením zdraví překážka lepší budoucnosti poškozeného, nahradí mu škůdce i ztížení společenského uplatnění. Nelze-li výši náhrady takto určit, stanoví se podle zásad slušnosti.

24. Soud na základě zjištěného skutkového stavu a provedených důkazů dospěl k závěru, že žaloba není důvodná, neboť soud neshledal, že by žalovaný při poskytování zdravotní péče žalobkyni postupoval v rozporu se zásadou lege artis. Povinností lékaře je postupovat při poskytování zdravotní péče tzv. lege artis, tedy podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. Problematikou zásady lege artis se zabýval i Nejvyšší soud, který opakovaně konstatoval, že postup lékaře je ovšem vždy nutno hodnotit tzv.„ ex ante“, tj. na základě poznatků, které měl k dispozici v době svého rozhodování, nikoliv zpětně na základě již nastalého stavu, komplikací apod.

25. Žalobkyně podstoupila dne 23. 2. 2016 u žalovaného laparoskopicky asistovanou vaginální hysterektomii jako plánovaný zákrok. Žalobkyně byla informována o možných rizicích a komplikacích zákroku, což stvrdila svým podpisem. Zákrok byl proveden řádně, již standardně se hysterektomie provádí právě laparoskopicky. Tento operační zákrok byl proveden lege artis. Následovala laparoskopická revize dne 24. 2. 2016, a to z důvodu nitrobřišního krvácení. I tento postup lékařů lze hodnotit jako lege artis. Názory odborníků se pak rozchází v tom, zda měla být žalobkyni při revizi podána další antibiotika, nicméně jejich nepodání nelze považovat za pochybení v rozporu se zásadou lege artis. Nelze paušalizovat nutnost podávání antibiotik v obdobných případech, když sami znalci připustili, že v některých případech může být jejich podávání nežádoucí. S přihlédnutím ke skutečnosti, že postup lékaře je nutné hodnotit ex ante, soud neshledal, že by se jednalo o pochybení lékařů. V rámci pooperační péče byla žalobkyni provedena další vyšetření, a to včetně psychiatrického konzilia, když žádný z výsledků vyšetření nenasvědčoval zánětu vedoucího ke zhoršení zdravotního stavu. Pochybení pak žalobkyně spatřovala v tom, že byla propuštěna do domácího léčení, ačkoliv trpěla průjmem a hladina leukocytů byla mírně zvýšena. S tímto tvrzením se však soud neztotožňuje, když ze znaleckého posudku MUDr. [příjmení] vyplývá, že žalobkyni naměřená hodnota rozhodně není alarmující. Doc. MUDr. [příjmení] [jméno] pouze zmínil, že tato skutečnost mohla lékaře vést k větší pozornosti, ale na následné zhoršení stavu žalobkyně s největší pravděpodobností neměla vliv. Bylo prokázáno, že žalobkyně hospitalizaci hůře snášela, a tak lékař s úmyslem zlepšit její psychický stav mohl rozhodnout, že propuštění žalobkyně do domácího léčení bude v jejím zájmu. Je zřejmé, že takový postup byl zvolen s přihlédnutím k individuálním potřebám žalobkyně, a zcela v souladu s běžnými postupy. Žalobkyně byla opětovně hospitalizována dne 2. 3. 2016 a téhož dne provedena další laparoskopická revize. Názory znalců se rozcházejí ohledně vhodnosti způsobu provedení tohoto operačního zákroku. MUDr. [anonymizováno] uvedl, že měla být rovnou provedena laparotomická operace, neboť laparoskopický způsob považuje za nedostačující a nevhodný. Naopak doc. MUDr. [příjmení] [jméno] a MUDr. [příjmení] se shodli, že ve způsobu provedení neshledali problém. Není vyloučeno, aby obdobný zákrok byl proveden právě laparoskopicky, navíc když takový způsob je v současné době již standardní. Dne 4. 3. 2016 následovala laparotomická operace žalobkyně na chirurgickém oddělení, která byla plně indikována a řádně provedena. Znalec [příjmení] [příjmení] argumentoval tím, že laparotomická revize mohla být provedena rovnou namísto laparoskopické operace, která komplikace s krvácením nevyřešila. Takové závěry však lze učinit na základě již známých informací, které však v době rozhodování lékaře nebyly logicky k dispozici. Soud však hodnotil postup ex ante a neshledal důvod k pochybnostem o vhodnosti zvoleného způsobu provedení operace, když dospěl k závěru, že krvácení žalobkyně a následný zánět v dutině břišní nevznikl v souvislosti se špatným postupem žalovaného. Výskyt komplikací souvisejících s laparoskopicky asistovanou vaginální hysterektomií je známým rizikem tohoto operačního zákroku. Názory na odlišnost postupu v rámci léčby pak pramení ze zkušeností jednotlivých znalců, jejich praxi a zavedené osobní praktiky. Odlišnosti nelze chápat jako postup non lege artis, neboť lékaři jsou při poskytování zdravotní péče vázáni jen obecnými zásadami a s ohledem na povahu věci neexistují zákonem jasně dané postupy, kterými by se lékaři museli řídit.

26. Z ustanovení § 2910 o. z. vyplývají podmínky, které musejí být kumulativně naplněny pro vznik odpovědnosti za škodu, resp. újmu, a to porušení povinnosti stanovené zákonem, vznik újmy a příčinná souvislost mezi porušením povinnosti a vznikem újmy. Jak bylo podrobně uvedeno výše, komplikace žalobkyně nevznikly v důsledku pochybení lékařů. Nejzásadnější pro rozhodnutí soudu byly logicky znalecké posudky, ze kterých vyplynulo, že i přes zdravotní komplikace byl léčebný postup zvolený jednotlivými lékaři a celkově léčba žalobkyně v souladu s pravidly vědy a uznávanými medicínskými postupy, tedy lege artis, a těmito postupy nebylo poškozeno zdraví žalobkyně. V rámci řízení nebylo prokázáno, že by žalovaný porušil povinnost uloženou mu zákonem, nebyl tak naplněn základní z předpokladů pro vznik povinnosti žalovaného k náhradě újmy. Vzhledem k tomu, že předpokladem pro úspěšné uplatňování náhrady újmy je nutné kumulativní naplnění zákonných podmínek pro vznik odpovědnosti za škodu, nezbylo soudu jinak, než žalobu zamítnout.

27. O náhradě nákladů řízení rozhodl soud podle § 150 zákona č. 99/1963 Sb., občanského soudního řádu, ve znění pozdějších předpisů (dále jen„ o. s. ř.”) tak, že žádnému z účastníků nepřiznal nárok na náhradu nákladů řízení. Soud vzal v úvahu osobní a majetkové poměry žalobkyně, jakož i majetkové poměry žalovaného. Žalobkyně má zvýšené náklady na život a další léčbu v důsledku nastalých zdravotních komplikací, a povinnost k náhradě nákladů řízení by pro ni byla tíživá. Soud navíc přihlédl k povaze sporu, když úspěšnost žaloby závisela především na odborném posouzení postupu žalovaného. Je pochopitelné, že žalobkyně se cítila poškozena. Mělo se původně jednat o běžnou operaci, při níž však došlo ke komplikacím. Důkazní břemeno leželo na straně žalobkyně, nicméně nemohlo být předem jasné, jak postup žalovaného zhodnotí vybraný znalec. Žalobkyně navíc žalobu podávala podloženou znaleckým posudkem MUDr. [anonymizováno] a nelze se proto domnívat, že se jednalo o zřejmě bezúspěšné uplatňování práva. S ohledem na uvedené skutečnosti, by na přiznání náhrady nákladů procesně úspěšnému žalovanému vůči žalobkyni muselo být dle názoru soudu nazíráno jako na nepřiměřenou tvrdost. Soud proto shledal na straně žalobkyně důvody hodné zvláštního zřetele, proto rozhodl tak, jak je uvedeno ve výroku III. tohoto rozhodnutí.

28. S ohledem na výše uvedené pak totožně soud postupoval při rozhodování o náhradě nákladů řízení státu a podle § 148 o.s.ř. ve spojení s § 150 o.s.ř. proto rozhodl tak, jak je uvedeno ve výroku II. tohoto rozhodnutí.