116 C 20/2017

Plný text

Okresní soud v Pardubicích rozhodl předsedkyní senátu JUDr. Kateřinou Weber jako samosoudkyní ve věci žalobce: osobní údaje žalobce bytem adresa žalobce zastoupený advokátkou anonymizováno jméno příjmení sídlem adresa proti žalované: osobní údaje žalované IČO sídlem adresa žalované o zaplacení částky 26 400 Kč s přísl., <b>I. Žalovaná je povinna zaplatit žalobci částku 26 400 Kč s úrokem z prodlení ve výši 8,05% ročně od 5. 6. 2016 do zaplacení, to vše do 15 dnů od právní moci tohoto výroku rozsudku.</b> <b>II. Žalovaná je povinna nahradit žalobci náklady řízení v částce 66 045,73 Kč, k rukám advokátky [anonymizováno] [jméno] [příjmení], do 15 dnů od právní moci tohoto výroku rozsudku.</b> <b>III. Žalovaná je povinna nahradit České republice na účet Okresního soudu v Pardubicích náklady řízení v částce 6 159 Kč, do 15 dnů od právní moci tohoto výroku rozsudku.</b> 1. Žalobce se proti právní předchůdkyni žalované ([právnická osoba]) domáhal žalobou doručenou soudu dne 13. 12. 2017 zaplacení částky 26 400 Kč s příslušenstvím. Tvrdil, že s pojišťovnou uzavřel dne 28. 3. 2008 pod [číslo] smlouvu o Komplexním pojištění (pro účastníky penzijního připojištění) ve variantě V4 úrazové pojištění, s počátkem 1. 4. 2008 na dobu 37 let, na základě které bylo sjednáno denní odškodné 300 Kč a úrazová hospitalizace 300 Kč za den. Dne 3. 10. 2015 se žalobci stal úraz v důsledku uklouznutí ve vaně s poraněním ploténky, resp. disku L5/S1 a jejím vyhřeznutím. Toto zranění si žalobce léčil od 4. 10. 2015 do 24. 3. 2016 (4. 10. 2015 23. 10. 2015, 2. 11. 2015 25. 11. 2015 a 25. 2. 2016 do 24. 3. 2016), tj. 44 dnů. Žalobce úraz ohlásil jako pojistnou událost, evidovanou pod [číslo]. Právní předchůdkyně žalované plnění odmítla s tvrzením, že se nejednalo o úraz, ale o léčení onemocnění páteře vzniklé v důsledku úrazu, tedy výluku z pojištění, kterou nelze odškodnit. Žalobce závěrem namítal, že uplatněné výluky jsou v rozporu s dobrými mravy, pojistnou smlouvu uzavíral jako spotřebitel, aniž podstoupil komplexní vyšetření a zdůraznil, že je mladý, není obézní, je sportovec a pracuje jako geodet.

2. O procesním nástupnictví žalované bylo rozhodnuto usnesením zdejšího soudu ze dne 9. 1. 2019, čj. [číslo jednací].

3. Žalovaná navrhla zamítnutí žaloby. Potvrdila, že její právní předchůdkyně s žalobcem uzavřela pojistnou smlouvu s počátkem pojištění 1. 4. 2008 a připustila také, že bylo sjednáno pojištění denního odškodného, maximálně však do limitu stanovenému oceňovací tabulkou a pojištění úrazové hospitalizace 300 Kč za den. Nedílnou součástí pojistné smlouvy se staly Všeobecné pojistné podmínky pro pojištění osob [anonymizováno] (verze [číslo]) a Speciální pojistné podmínky Komplexního pojištění pro účastníky penzijního připojištění (verze [číslo]). Nesporovala, že žalobce dne 3. 10. 2015 utrpěl úraz, který mu způsobil výhřez ploténky. Za nespornou považovala i dobu léčení žalobce a hospitalizaci a rovněž odmítnutí výplaty pojistného plnění s odůvodněním, že v případě žalobce se jednalo o léčení onemocnění, a to ploténkového páteřního syndromu, konkrétně diagnózy [anonymizována dvě slova] akutní kořenový syndrom, tj. onemocnění lumbálních a jiných meziobratlových plotének s radikulopatií, jež se dostavilo jako následek úrazu a na toto onemocnění se vztahuje výluka z pojistného plnění. Poukázala také na skutečnost, že výhřez ploténky není v oceňovací tabulce uveden a denní odškodné by bylo možné vyplatit pouze za předpokladu, že by současně došlo ke zlomenině těla obratle (položka 140a oceňovací tabulky). Za neobjektivní pak považovala znalecké závěry MUDr. [celé jméno znalce]. Závěrem tvrdila, že chorobné změny na páteři žalobce existovaly již před nesporným úrazem, tyto byly podstatnou příčinou zdravotních následků žalobce, jsou rovněž výlukou z pojištění a odkázala na znalecké závěry MUDr. [jméno] [příjmení].

4. Rozsudkem Okresního soudu v Pardubicích ze dne 11. 9. 2019 č.j. [číslo jednací] bylo žalobě v celém rozsahu vyhověno. Z podnětu odvolání žalovaného krajský soud citovaný rozsudek zrušil a věc vrátil k dalšímu řízení (usnesení Krajského soudu v Hradci Králové – pobočka v Pardubicích čj. 22Co 377/2019-257), neboť shledal napadené rozhodnutí předčasným. Poukázal na rozpornost odborných znaleckých závěrů MUDr. [celé jméno znalce] a MUDr. [příjmení] (předloženého až v rámci odvolacího řízení) a nedostatečné objasnění skutkové otázky, zda u žalobce v době vzniku úrazu a jeho zdravotních následků již byly dány chorobné změny meziobratlové ploténky a zda tyto chorobné změny byly příčinou (důležitou, podstatnou a značnou) vzniku předmětného úrazu a jeho zdravotních následků, neboť pouze tehdy se jedná o naplnění sjednané výluky z pojištění a není rozhodné, zda vznikly z důvodu onemocnění (degenerativní či nádorových změn) či z důvodu jiného, již předcházejícího úrazu. Současně vyjádřil závazný právní názor, že ploténkovým páteřním syndromem je chorobná změna meziobratlové ploténky, která tlačí na z páteřní míchy odstupující nervové kořeny a pokud vznikla chorobná změna až v důsledku nesporného úrazu, nemůže být rozhodnou výlukou ze sjednaného úrazového pojištění a nemůže být platným důvodem pro odepření pojistného plnění.

5. V návaznosti na skutečnost, že věc byla rozhodnuta poté, co 1. 1. 2014 nabyl účinnosti zákon číslo 89/2012 Sb., občanský zákoník, zabýval se soud i tím, jaký hmotněprávní předpis aplikovat. Dle §3028 odst. 3 zákona číslo 89/2012 Sb., občanský zákoník, řídí se právní poměry ze smluv vzniklé přede dnem nabytí účinnosti tohoto zákona, jakož i práva a povinnosti z nich vzniklé, včetně práv a povinností z porušení smluv uzavřených přede dnem nabytí účinnosti tohoto zákona, dosavadními právními předpisy. S ohledem na to, že k uzavření smlouvy došlo před nabytím účinnosti zákona číslo 89/2012 Sb., aplikoval soud předpisy účinné k tomuto dni. Pokud se v odůvodnění hovoří o občanském zákoníku, míněn je zákon číslo 40/1964 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů.

6. Dle § 2 zákona č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě ve znění účinném ke dni vzniku smlouvy (dále jen„ zákon o pojistné smlouvě“) pojistná smlouva je smlouvou o finančních službách, ve které se pojistitel zavazuje v případě vzniku nahodilé události poskytnout ve sjednaném rozsahu plnění a pojistník se zavazuje platit pojistiteli pojistné.

7. Dle § 3 zákona o pojistné smlouvě v citovaném znění se nahodilou skutečností rozumí skutečnost, která je možná a u které není jisté, zda v době trvání soukromého pojištění vůbec nastane, nebo není známa doba jejího vzniku. Pojistnou událostí pak nahodilá skutečnost blíže označená v pojistné smlouvě nebo ve zvláštním právním předpisu, na který se pojistná smlouva odvolává, se kterou je spojen vznik povinnosti pojistitele poskytnout pojistné plnění.

8. Dle § 60 odst. 2 zákona o pojistné smlouvě v citovaném znění úrazem se pro účely tohoto zákona rozumí neočekávané a náhlé působení zevních sil nebo vlastní tělesné síly nezávisle na vůli pojištěného, ke kterému došlo během trvání soukromého pojištění a kterým bylo pojištěnému způsobeno poškození zdraví nebo smrt.

9. Dle článku 2, odst. 4 a 5 Speciálních pojistných podmínek Komplexního pojištění pro účastníky penzijního připojištění pojistitel poskytuje denní odškodné za dobu nezbytného léčení v důsledku úrazu s minimální dobou léčení 8 dnů nebo hospitalizací alespoň 24 hodin a za pobyt v nemocnici (hospitalizaci) v důsledku úrazu minimálně po dobu 24 hodin.

10. Dle Všeobecných pojistných podmínek, Zvláštní ustanovení II. – úrazové pojištění článek 3 Omezení pojistného plnění bod 4 písm. a) z úrazové složky pojištění pojistitel neplní (mimo jiné) za ploténkové páteřní syndromy. Dle písm. d) téhož článku pak neplní za onemocnění včetně infekčních nemocí, srdečního infarktu a mozkové mrtvice, které se dostavily jako následek úrazu nebo pokud úrazem došlo k jejich rozvoji (zhoršení).

11. Po provedeném řízení soud žalobě v plném rozsahu vyhověl na základě následujících skutkových zjištění:

12. Na základě shodných tvrzení se stalo mezi účastníky nesporným a vyplývá i ze smlouvy o Komplexním pojištění [číslo] ze dne 28. 3. 2008, že žalobce sjednal s právní předchůdkyní žalované pojištění mimo jiné denního odškodného pro úraz s minimální dobou léčení 8 dnů nebo hospitalizací alespoň 24 hodin ve výši 300 Kč a pojištění za pobyt v nemocnici (hospitalizaci) v důsledku úrazu minimálně po dobu 24 hodin ve výši 300 Kč denně.

13. Mezi účastníky bylo nesporné i to, že žalobce dne 3. 10. 2015 utrpěl úraz, který mu způsobil výhřez ploténky z dobou léčení a hospitalizací 44 dnů a dále, že žalobce nebyl před uzavřením pojistné smlouvy seznámen s oceňovacími tabulkami.

14. Ze zprávy praktické lékařky MUDr. [jméno] [příjmení] ze dne 3. 8. 2018 vzal soud za prokázané, že žalobce netrpěl před úrazem bolestmi bederní páteře, ani bederní páteř neléčil. Žalobce je v péči lékařky od 10. 2. 2016 a byla jí předána kompletní zdravotní dokumentace žalobce od dětského věku. Ze zprávy lékařky ze dne 20. 4. 2021 je pak patrné, že žalobce utrpěl ohledně páteře v lednu 1992 kontuzy kostrče, a to bez traumatických změn a v září 2011 při autonehodě distorzi C páteře (podvrtnutí krční páteře), v letech 1988 – duben 2014 pak žalobce dále utrpěl frakturu radia, kontuzi kotníku, bérce, nalomení malíku a úrazy obou kolen, což je patrné i z výpisu Vojenské zdravotní pojišťovny z období 3. 3. 2014 do 3. 10. 2015 (nesporného úrazu).

15. Ze znaleckého posudku ze dne 2. 12. 2017, vypracovaného [celé jméno znalce] (znalec z oboru zdravotnictví, odvětví chirurgie a traumatologie) k zadání žalobce bylo zjištěno, že žalobce utrpěl při úrazu dne 3. 10. 2015 roztržení meziobratlové ploténky mezi pátým bederním a prvním křížovým obratlem, došlo k posunu úlomků ploténky, což způsobilo stlačení nervů odstupujících z míchy v oblasti pátého bederního obratle a vyvolalo akutní bolesti na zadní ploše stehna a brnění v plosce pravé dolní končetiny. Znalec na základě zdravotní dokumentace dodané žalobcem (zpráv z neurochirurgického a rehabilitačního oddělení [nemocnice] ze dne 5. 11. 2015 a 25. 11. 2015 a 19. 10. 2015, propouštěcí zprávy neurologie [nemocnice] z 23. 10. 2015 a závěrečné zprávy [příjmení] [jméno] ze dne 24. 3. [číslo]) deklaroval, že žalobce se před úrazem nikdy neléčil pro bolesti páteře ani s jiným onemocněním zad.

16. Z doplňujícího znaleckého posudku znalce [příjmení] [celé jméno znalce] ze dne 6. 10. 2018 k zadání soudu bylo dále zjištěno, že infuzní léčba, kterou žalobce na počátku absolvoval, byla bez požadovaného efektu, a proto byl přijat k hospitalizaci. Znalec vysvětlil, že diagnóza M 511 je dle Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN) onemocněním lumbálních (bederních) a jiných meziobratlových plotének s radiokulopatií a ploténkový páteřní syndrom není možné jednoznačně z odborně lékařské terminologie definovat, neboť není uveden jako diagnóza v MKN.

17. Výslechem znalce [příjmení] [celé jméno znalce], který má chirurgické vzdělání s atestací II. stupně a v oboru pracuje 40 let, vzal soud za prokázané, že žalobce byl v rozhodném období léčen pro úrazové zranění páteře, přičemž se jednalo o roztržení meziobratlové ploténky způsobené úrazem. Znalec zdůraznil, že vyšetření páteře (CT) po úrazu dne 5. 10. 2015 popsalo herniaci disku, což je roztržení s výhřezem a nejsou uváděny žádné degenerativní změny na obratlových tělech ani měkkých tkáních a tyto neobsahuje ani operační protokol ze dne 2. 11. 2015. Úrazová zranění mají diagnózu 330, což je tzv. úrazová ruptura meziobratlové ploténky v bederní oblasti. Tato diagnóza se v lékařských zprávách žalobce sice neobjevila, v zásadě pak slouží k vyúčtování výkonu pro zdravotní pojišťovnu, ovšem nerozhoduje o léčbě. Znalec dále upozornil, že v propouštěcí zprávě neurologického oddělení [nemocnice] z 23. 10. 2015 (čl. 11) byl uveden chybný diagnostický závěr M511 jako akutní kořenový syndrom [anonymizována tři slova] zánikový (senzitivní deficit a reglexie Achilovy šlachy). Diagnóza M511 ovšem podle MKN zní: onemocnění bederních a jiných meziobratlových plotének s radikulopatií. Dle odborného stanoviska znalce neodpovídá vyjádření písmeny textu propouštěcí zprávy dle MNK a ve zprávě měla být uvedena diagnóza S330. Znalec také vytkl, že ambulantní zpráva MUDr. [příjmení] (č.l. 122 spisu) diagnózu žalobce nijak nevysvětluje, uvádí pouze kód M [číslo] bez slovního popisu, a současně objasnil, že roztržení vazivového prstence meziobratlové ploténky je třeba označit kódem diagnózy S330, čemuž odpovídal i způsob následné léčby příznaků této diagnózy, která měla charakter léčby traumatického zranění páteře, tedy úrazového roztržení ploténky.

18. Na základě shodných tvrzení se stalo nesporným a vyplývá i z korespondence sporných stran ze dne 4. 6. 2016, 19. 12. 2017 a 9. 11. 2017, že právní předchůdkyně žalované pojišťovny odmítla vyplatit pojistné plnění za pojistnou událost ze dne 3. 10. 2015 s odůvodněním, že se jednalo o léčení onemocnění zad, které vzniklo v důsledku uklouznutí ve vaně s tím, že lékařskými zprávami byla stanovena diagnóza M511 – akutní kořenový syndrom S1 vpravo- iritačně zánikový se zjištěnou herniací disku L5/S1, tedy léčení onemocnění ploténkového páteřního syndromu.

19. Prohlášením MUDr. [jméno] [příjmení] z 11. 3. 2019 (čl. 130), z 30. 4. 2019 a 25. 6. 2019 a její ambulantní zprávou bylo zjištěno, že žalobce vyšetřila na urgentním příjmu [nemocnice] dne 4. 10. 2015, zapsala diagnózu, podala léky a předala do péče neurologa. Vycházela z faktu, že žalobce popisoval mechanismus traumatu (úrazu) pádem ve vaně s dosednutím na zadek a vzniklé potíže (brnění plosky pravé nohy) vykazovaly znaky dráždění nervového kořene, což je typické pro vyhřezlou ploténku. Jelikož měl žalobce v minulosti potíže s bolestmi zad, hodnotila toto jako zhoršení chronických potíží patologickým pohybem, a proto určila obecnou přijímací diagnózu Dorzalgie NS M [číslo], dokud se cílenými vyšetřeními nespecifikuje konečná. Dále doplnila, že zhoršení chronických obtíží s bolestí zad dovodila pouze z anamnestických údajů osobně sdělených žalobcem, k tomuto neměla k dispozici žádnou zdravotní dokumentaci.

20. Podle příjmového listu zpracovaného MUDr. [jméno] [příjmení] dne 4. 10. 2015 byl žalobce vyšetřen na neurologickém oddělení [nemocnice] pro sklouznutí ve vaně, v anamnéze bez předcházejících obtíží a lékař označil diagnózu kódem M511 - Onemocnění lumbálních a jiným meziobratlových plotének s radikulopatií, nález zněl LI sy pravostr. irit, SI, susp. diskogenní. Podle zpráv MUDr. [jméno] [příjmení] z 4.10.2015, MUDr. [jméno] [příjmení] z 5. 10. 2015 a MUDr. [jméno] [jméno] z 15. 10. 2015 se žalobce podrobil vyšetření (CT) na radiodiagnostickém oddělení [nemocnice], při kterém byla zaznamenána v etáži L5/S1 pravostranná pupenčitá paramediální až foraminální heniace disku velikosti cca 11x6x8 mm, komprese kořene L5 vpravo, těsný vztah ke kořeni L5 vlevo foraminálně a S1 vpravo indrtadurálně. Podle ambulantní zprávy zpracované MUDr. [jméno] [příjmení], Ph.D. dne 19. 10. 2015 byl žalobce vyšetřen v [nemocnice] na neurochirurgického ambulanci s diagnózou M511 - onemocnění lumbálních a jiným meziobratlových plotének s radikulopatií (G [číslo]) v důsledku pádu ve vaně s doporučením k operaci. Nález zněl výhřez L5/S1 dx. Dle zprávy zpracované MUDr. [jméno] [příjmení] ze dne 23. 10. 2015 byl žalobce hospitalizován ve dnech 4. 10. 2015 až 23. 10. 2015 v [nemocnice] na neurologickém oddělení s diagnosou M 511 – akutní kořenový syndrom S1 I.dx- iritačně zánikový (senzitivní deficit, areflexie Achilovy šlachy) před plánovanou operací. Podle zprávy zpracované MUDr. [jméno] [příjmení] a MUDr. [jméno] [příjmení] ze dne 5. 11.2015 se žalobce dne 2. 11. 2015 podrobil operaci odstranění výhřezu (L5/S1) na neurochirurgickém oddělení [nemocnice]. Dle lékařské zprávy zpracované MUDr. [jméno] [příjmení] a MUDr. [jméno] [příjmení] dne 25. 11. 2015 žalobce absolvoval rehabilitaci ve dnech 6. 11. 2015 – 25. 11. 2015 na rehabilitačním oddělení [nemocnice] po odstranění výhřezu L5/S1. Dle zprávy zpracované MUDr. [jméno] [příjmení] ze dne 24. 3. 2016 žalobce absolvoval také lázeňskou léčbu ve dnech 25. 2. 2016 - 14. 3. 2016.

21. Z výpovědi svědka [příjmení] [jméno] [příjmení] lékaře neurochirurgického oddělení [nemocnice] soud zjistil, že žalobce vyšetřoval na ambulanci dne 19. 10. 2015, kam byl převeden ze spádové neurologie s nálezem výhřezu bederní ploténky LS, posledního segmentu bederní páteře s tlakem na nervový kořen. Indikoval onemocnění, neboť anamnéza byla stanovena několik týdnů předem a vycházel z faktu, že žalobce měl výhřez, který tlačil na nervový kořen, projevující se iritací, což se obecně označuje diagnózou G 551 spolu s M 511. Svědek zdůraznil, že jako neurochirurg léčí onemocnění a jeho příčina je pro něho nepodstatná, vykazování kódů MKN slouží k úhradě pojišťovnám, kód nemá vliv na léčbu, lékařská diagnóza je přesnější než kódy. Dále prohlásil, že u výhřezu ploténky (bederní páteře) se obecně uvádí diagnóza M, neboť toto se považuje za onemocnění, MKN pak podle jeho přesvědčení více kódů nenabízí, a to ani v důsledku úrazu. Hodnocení, zda u žalobce došlo k úrazové ruptuře bederní meziobratlové ploténky (kód S 330) ponechal na posouzení znalci.

22. Ze znaleckého posudku ze dne 2. 1. 2020, vypracovaného MUDr. [jméno] [příjmení] (znalec z oboru zdravotnictví, odvětví chirurgie a traumatologie) k zadání žalovaného bylo zjištěno, že znalec vycházel z pěti lékařských zpráv, citovaných výše (čl. 9- 12 a 14 spisu), které se shodují s pěti lékařskými zprávami, z nichž vycházel také znalec [příjmení] [celé jméno znalce] dále z vyšetření ze dne 4. 10. 2019. V závěrečném hodnocení pak znalec deklaroval, že u žalobce se jednalo o poškození meziobratlového ploténky L5/S1, kdy došlo k její herniaci a kompresi kořene vpravo, z dodaného CT vyšetření je patrné, že na bederní páteři byly již změny před úrazem a že zde již byla herniace disku v oblasti L4/L5 bez neurologické symptomatologie ve smyslu zániku či iritace. Dále znalec konstatoval popis osteogenní stenotizace obou foramin L5/S1, což taktéž není fyziologický nález a tento zde již byl před úrazem. Z anamnézy, která je uvedena v propouštěcích zprávách, není popis předchozího onemocnění s páteří. Znalec uzavřel, že u žalobce je patrné, že k projevům výhřezu a jejímu roztržení došlo při podklouznutí dne 3. 10. 2015, ale vzhledem k malé energii úrazu lze předpokládat, že se jednalo o již patologicky změněnou ploténku, protože při takto energeticky malé úrazové etiologii by nedošlo k jejímu roztržení. Ohledně degenerace by dle znalce bylo jednoznačně lepší vyšetření magnetickou rezonancí, které nebylo provedeno vzhledem k jasnému nálezu na CT a klinické symptomatologii. Na otázku položenou žalovanou znalec odpověděl, že u žalobce se jedná o ploténkový syndrom, který je ve výlukách. Znalec uzavřel, že k jeho rozvoji došlo při podklouznutí dne 3. 10. 2015 s tím, že není důvod zpochybňovat, že ke klinickým projevům a roztržení ploténky došlo při inkriminovaném mechanismu podklouznutí, ale jedná se jednoznačně o ploténkový syndrom, lidově řečeno ústřel s kořenovým projevem.

23. Výslechem znalce [příjmení] [příjmení] vzal soud za prokázané, že mezi ním a znalcem [příjmení] [celé jméno znalce] je shoda v popisu nálezu CT žalobce po úrazu ze zdravotní dokumentace. Znalec vysvětlil, že„ osteogenní stenózy obou neuroforamin L5/S1“, resp. zúžení neuroforamin (meziobratlového prostoru), je u žalobce vrozenou vadou, k níž nemohlo dojít v důsledku úrazu. V této souvislosti pak znalec doplnil, že osteogenní stenóza nemusí být bolestivá. Člověk nemá během života žádné obtíže, žádné běžné příznaky, tyto se mohou projevit až při patologickém stavu, kdy do této oblasti zajede roztržená ploténka a má méně prostoru. K tomuto může dojít např. úrazem, špatným pohybem či pozvolným degenerativním procesem. Znalec rovněž objasnil, že degenerativní změny páteře mohou probíhat, aniž by pacient musel navštěvovat lékaře, tyto mohou souviset s věkem, sportovním zaměřením, či sedavým zaměstnáním. Znalec připustil, že zjištěné degenerativní změny na páteři před úrazem odpovídají věku žalobce, byť by měly být menší. Dále znalec vypověděl, že degenerativní změny na etáži L5/S1 (předmětné meziobratlové ploténky) nelze z CT zjistit, toto je možné pouze z magnetické rezonance, která nebyla konána a dále z histologického rozboru, který by jasně řekl, v jakém stavu ploténka byla. Oblast L4/L5 neměla na roztržení předmětné ploténky vliv a pokud na této etáži degenerativní změny byly, nelze zjistit, kdy u žalobce vznikly. V etáži L3/L4 nebyla popsána žádná změna. Znalec vyloučil, že by u zdravé páteře mohlo dojít k výhřezu ploténky v důsledku podklouznutí, popř. nízkoenergetického pádu. Žalobce byl léčen a operován pro herniaci (roztržení) disku (ploténky). Znalec také uvedl, že pracovní diagnóza se nemusí shodovat se závěrečnou diagnózou. Kódy na lékařských zprávách slouží ke statistice, podle nich jsou lékaři hodnoceni pojišťovnou.

24. Tato skutková zjištění jsou základem pro následující právní závěr soudu:

25. V tomto řízení bylo najisto prokázáno, že účastníci platně sjednali pojistnou smlouvu o životním pojištění ve spojení s úrazovým připojištěním dle § 2 zákona č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě ve znění účinném ke dni vzniku smlouvy, jíž se právní předchůdkyně žalované zavázala vyplatit žalobci při pojistné události (úrazu) pojistné plnění ve výši 300 Kč denně po dobu nezbytného léčení v případě, že bylo delší osmi dnů, či hospitalizace trvala více než 24 hodin a dále ve výši 300 Kč denně za každý den hospitalizace, pokud trvala minimálně 24 hodin.

26. Prokázáno rovněž bylo, že žalovaný utrpěl úraz, který splňoval definiční znaky stanovené citovanými ustanoveními § 3 a § 60 odst. 2 zákona o pojistné smlouvě v citovaném znění. Spornou skutečností bylo, zda byl léčen úraz nebo onemocnění úrazem vyvolané, zda u žalobce v době vzniku úrazu a jeho zdravotních následků byly dány chorobné změny meziobratlové ploténky a zda tyto chorobné změny byly příčinou vzniku předmětného úrazu a jeho zdravotních následků a zda jsou naplněny předpoklady výluky z pojištění.

27. Po provedeném dokazování má soud za prokázané, že léčen byl úraz nikoli onemocnění, na které by dopadala výluka z pojištění. Pro tento závěr je zásadní znalecké zkoumání a zejména doplňující výpověď znalce [příjmení] [celé jméno znalce], mnohaletého odborníka v oblasti chirurgie a traumatologie, který přesvědčivě vysvětlil, že žalobce byl v rozhodném období léčen pro traumatické zranění páteře, konkrétně úrazové roztržení meziobratlové ploténky v bederní oblasti s diagnosou S330 –„ Úrazová ruptura bederní meziobratlové ploténky“. Toto prokázalo jednak CT vyšetření páteře dva dny po úrazu, ve kterém byla uvedena herniaci disku, což znamená roztržení ploténky s výhřezem, přičemž vyšetření nezaznamenalo žádné degenerativní změny na obratlových tělech ani měkkých tkáních a tyto nevykázal ani operační protokol. Připustil, že v lékařských zprávách se daná diagnóza neobjevila, ovšem tato nerozhoduje o léčbě a slouží pouze k vyúčtování výkonu pro zdravotní pojišťovnu. Chybný diagnostický závěr (kód M [číslo]) byl uveden již ve zprávě MUDr. [příjmení], která žalobce vyšetřila na urgentním příjmu a bez znalosti zdravotní dokumentace dovodila zhoršení chronických obtíží páteře, aniž diagnózu slovně vyložila. Chybný kód diagnózy pak obsahuje i propouštěcí zpráva neurologického oddělení [nemocnice] (čl. 11), která na jedné straně uvádí akutní kořenový syndrom S1LDX-iritační zánikový senzitivní deficit a reglexie achillovy šlachy a k tomuto přiřazuje kód M511, jenž podle MKN znamená„ Onemocnění bederních a jiných meziobratlových plotének s radikulopatií“, tedy vyjádření kódem neodpovídá zjištěným obtížím. Závěry znaleckého posudku MUDr. [celé jméno znalce], dle názoru soudu, nevyvrací ani výpověď svědka [příjmení] [příjmení], neboť slyšený neurochirurg, jenž žalobci indikoval onemocnění, potvrdil, že žalobce měl výhřez meziobratlové ploténky, který tlačil na nervový kořen a současně přisvědčil, že vykazování kódů MKN slouží k úhradě pojišťovnám a nemá vliv na léčbu. Nevyloučil, že u žalobce došlo k úrazové ruptuře bederní meziobratlové ploténky s kódem S 330, naopak toto ponechal na posouzení znalci. Uvedené závěry jsou pak v souladu se zjištěním MUDr. [příjmení], jež zaznamenala mechanismus traumatu (úrazu) pádem ve vaně s dosednutím na zadek, přičemž na základě vzniklých obtíží (brnění plosky pravé nohy, vykazující znaky dráždění nervového kořene) predikovala vyhřezlou ploténku.

28. Znalecký posudek MUDr. [celé jméno znalce] pak nezpochybnily ani znalecké závěry a navazující výslech MUDr. [příjmení], neboť oba znalci se shodli na popisu nálezu CT po úrazu, přičemž MUDr. [příjmení] potvrdil, že nebyly zjištěny degenerativní změny předmětné meziobratlové ploténky (etáž L5/S1) před úrazem, neboť toto nelze z CT zjistit a jiná relevantní vyšetření (magnetická rezonance, histologie) nebyla konána, dále pak bylo podstatné i to, že vznik případných degenerativních změn (herniace disku v oblasti L4/L5) nebylo možné časově určit a zejména neměly na roztržení předmětné ploténky vliv a rovněž pak nebyla shledána žádná degenerativní změna v další části bederní páteře, a to etáži L3/L4. Shoda pak panovala i v tom, že pracovní diagnóza se nemusí shodovat se závěrečnou diagnózou a kódy na lékařských zprávách slouží hlavně ke statistice pro zdravotní pojišťovny.

29. Znalec [příjmení] [celé jméno znalce] tedy přesvědčivě a objektivně objasnil své úvahy a závěry, výstižně odkázal na jednotlivé lékařské zprávy a náležitě vysvětlil důvodnost svého posouzení, jež je logické a vnitřně souladné. Znalec neurčil diagnózu novou, jak se žalovaná chybně domnívá, nýbrž na základě předchorobí, zdravotní dokumentace, následků úrazu a průběhu léčby danou diagnózu zpřesnil a doplnil o přiléhavý kód.

30. Úrazová ruptura bederní meziobratlové ploténky s kódem S330 je dle podmínek pojistné smlouvy plně odškodnitelná a nedopadá na ni žádná z výluk, přičemž žalobce musí být odškodněn za dobu nezbytného léčení a tuto nelze krátit ani s poukazem na oceňovací tabulky, které nebyly žalobci při uzavírání pojistné smlouvy ani předloženy (srov. rozsudek NS ČR sp.zn. 23 Cdo 2865/2016 z 27.2.2018).

31. Soud má za to, že citovanou smlouvu je třeba vykládat ve smyslu ust. § 55 odst. 3 občanského ve znění účinném ke dni vzniku smlouvy tak, že se jedná o smlouvu spotřebitelskou, při níž je třeba použít výkladu pro spotřebitele příznivějšího, lze-li jej vyložit různým způsobem (obdobně též rozsudky NS ČR sp.zn. 28 Cdo 864/2008 a sp.zn. 30 Cdo 3221/2006). Je nepřijatelné, aby žalovaná v postavení silnější strany profitovala na faktu, že lékaři při léčbě uvedli chybné či nedostačující kódy diagnózy, které jsou v zásadě povinni vykazovat hlavně pro zdravotní pojišťovnu a nemají vliv na léčbu a zejména z vrozené vady žalobce (zúžení„ neuroforamin“ - meziobratlového prostoru), která jej nijak nelimitovala a do nesporného úrazu nebyla léčena. Za zásadní soud považuje, což potvrdil i znalec [příjmení] [příjmení], že degenerativní změny různého rozsahu se nacházejí na páteři každého člověka. Jedná se o přirozené změny meziobratlových plotének, obratlů, kloubů a vazů, které se objevují v průběhu stárnutí, vlivem přetěžování páteře, vadným držením těla apod., zaznamenatelné jsou již od 20. roku života (viz. rovněž veřejně dostupné internetové stránky neurochirurgického oddělení [nemocnice] v [obec] [webová adresa] [číslo] spondylochirurgie/degenerativni- onemocneni).

32. Dle názoru soudu, existuje-li odškodnitelná diagnóza v důsledku úrazu, je otázka případné existence onemocnění nevýznamná. Výluka zní,„ z úrazové složky pojištění, pojistitel neplní ve vyjmenovaných případech“. Ustanovení není koncipováno tak, že pokud jde o souběh několika diagnóz a v rámci souběhu existuje jedna diagnóza vyjmenovaná ve výlukách, ale pojištěnec má i jinou diagnózu, že by v takovém případě pojišťovna neplnila. Existuje-li tedy diagnóza S 330 - úrazovou ruptura meziobratlové ploténky, ke které dospěli oba znalci a nevyloučil ji ani MUDr. [příjmení], je třeba z dané diagnózy vycházet při odškodnění. Jediným limitem plnění je skutečnost, že nezbytné léčení trvá více jak 8 dnů a minimálně 24 hodin a maximální doba plnění je limitována odškodněním za 365 dnů (Speciální pojistné podmínky Komplexního pojištění, článek 2 odst. 4 písm. d). Doba léčení v daném případě vyplývá z lékařských zpráv a trvala od 4. 10. 2015 do 24. 3. 2016, tj. 44 dnů. Pokud se týče doby léčení, pojistné podmínky hovoří o době nezbytné, nikoli obvyklé, po celou dobu probíhalo léčení odborným lékařem, který s obvyklou frekvencí realizoval adekvátní a nezbytné úkony a terapii z odborného hlediska nutné ke zlepšení zdravotního stavu včetně rehabilitace a lázeňské péče odborně prováděné a doložené.

33. V řízení rovněž nebylo prokázáno, že by žalobce trpěl v době vzniku úrazu chorobnými změnami předmětné meziobratlové ploténky (L5/S1), natož že by tyto zapříčinily vznik nesporného úrazu a jeho zdravotní následky. Naopak ze zprávy praktické lékařky MUDr. [příjmení] a výpisu ze zdravotní pojišťovny žalobce soud nepochybně zjistil, že žalobce netrpěl před úrazem bolestmi bederní páteře, ani bederní páteř neléčil, prodělal pouze kontuzy (pohmoždění) kostrče (bez traumatických změn), podvrtnutí krční páteře a úrazy končetin. Žalovanému lze přisvědčit pouze v tom, že ploténkový páteřní syndrom mohl (nebylo dále zkoumáno) jako chorobná změna meziobratlové ploténky vzniknout až v důsledku nesporného úrazu, ovšem toto již dle závazného právního názoru odvolacího soudu (výše) nemůže být rozhodnou výlukou ze sjednaného úrazového pojištění a nemůže být platným důvodem pro odepření pojistného plnění. Soud proto nevedl další dokazování, navíc v situaci, kdy účastníci považovali revizní znalecký posudek za nadbytečný a nehospodárný.

34. Na základě uvedených skutkových zjištění a právních závěrů uznal soud žalovanou povinnou vyplatit žalobci pojistné plnění za dobu od 4. 10. 2015 do 24. 3. 2016, tj. za 44 dní po 300 Kč (13 200 Kč) a za totožné období 300 Kč v důsledku hospitalizace (13 200 Kč), tj. celkem 26 400 Kč. Protože je žalovaná s plněním v prodlení uznal ji soud povinnou zaplatit žalobci, který je žádal ode dne následujícího po uplynutí patnáctého dne po skončení likvidace pojistné události (§1 odst. 2 zákona č. 37/2004 Sb. v citovaném znění a § 517 odst. 2 občanského zákoníku, úroky z prodlení, jejich výše vyplývá z nařízení vlády č. 351/2013 Sb., ve znění účinném ke dni vzniku prodlení.

35. Výrok o náhradě nákladů řízení vychází z § 142 odst. 1 občanského soudního řádu. Soud dospěl k závěru, že účelnými náklady, které vznikly v řízení úspěšnému žalobci, jsou přestavovány soudním poplatkem v částce 1 320 Kč, náhradou znalečného 3 000 Kč (za posudek MUDr. [celé jméno znalce] před zahájením sporu), odměnou advokáta (vyúčtovanou na čl. 311-312) dle § 7 vyhl. č. 177/1996 Sb. (AT) za 14 úkonů po 2 180 Kč, 1 úkon po 1 090 Kč (předžalobní výzvu), 15x paušální náhradou hotových výdajů advokáta dle § 13 odst. 3 AT po 300 Kč, cestovným advokáta k sedmi jednáním soudu (1x přesahující 2 hod. a 1x odvolacího soudu) osobním automobilem na trase [obec] – [obec] a zpět v celkové částce 14 903 Kč, náhradou za ztrátu času advokáta při těchto cestách za 56 půlhodin (7x 8 půlhodin x 100) dle § 14 AT a 21 % DPH (10 712,73 Kč), tj. celkem 66 045,73 Kč. Soud nemohl nahradit žalobci náklady za vyjádření ze 7. 12. 2018, jež bylo pouze stanoviskem k námitkám žalované vůči znaleckému posudku, doplnění skutkových tvrzení z 21. 1. 2019, neboť tato měla být koncentrována v podané žalobě, dále vyjádření z 3. 6. 2019 k navrhovanému reviznímu znaleckému posudku, kdy výhrady byly uplatněny již při jednání dne 29. 5. 2019 a sepis právního rozboru z 5. 4. 2021, neboť tento je obsahem závěrečného návrhu žalobce.

36. Stát v řízení platil náklady představované svědečným vyplaceným svědku [příjmení] [příjmení], Ph.D., [příjmení] v částce 2 637 Kč a znalečným vyplaceným znalci [příjmení] [celé jméno znalce] v celkové částce 5 522 Kč (3 150 + 2 372). Dle § 148 odst. 1 občanského soudního řádu byla povinnost k náhradě těchto nákladů uložena v řízení neúspěšné žalované, která není osvobozena od poplatkové povinnosti, v rozsahu, v němž nebyly kryty její zálohou 2 000 Kč.

37. Lhůta k plnění byla stanovena jako obvyklá patnáctidenní dle § 160 odst. 1 občanského soudního řádu s přihlédnutím k výši částek, které je žalovaná povinna plnit.