126 C 9/2014

Plný text

Okresní soud v Pardubicích rozhodl předsedou senátu Mgr. Pavlem Turečkem jako samosoudcem ve věci žalobce: ; celé jméno žalobce , narozený dne datum bytem adresa žalobce zastoupený anonymizováno jméno příjmení , advokátem sídlem adresa proti žalovanému: ; pojišťovna , IČO sídlem adresa žalované o zaplacení částky 492 000 Kč s příslušenstvím <b>I. Žalovaný je povinen zaplatit žalobci do tří dnů od právní moci tohoto výroku rozsudku částku 369 000 Kč s úrokem z prodlení ve výši 7,75 % ročně za dobu od 1. 5. 2011 do zaplacení.</b> <b>II. Zamítá se žaloba v rozsahu, pokud žalobce po žalovaném žádal zaplacení částky 123 000 Kč s úrokem z prodlení ve výši 7,75 % ročně za dobu od 1. 5. 2011 do zaplacení.</b> <b>III. Žalovaný je povinen nahradit žalobci do tří dnů od právní moci tohoto výroku rozsudku, k rukám [anonymizováno] [jméno] [příjmení], advokáta, jako zástupce žalobce, náklady řízení v částce 179 330 Kč.</b> <b>IV. Žalobce je povinen nahradit České republice na účet Okresního soudu v Pardubicích do patnácti dnů od právní moci tohoto výroku rozsudku náklady vzniklé státu, a to v částce 6 001,25 Kč.</b> <b>V. Žalovaný je povinen nahradit České republice na účet Okresního soudu v Pardubicích do patnácti dnů od právní moci tohoto výroku rozsudku náklady vzniklé státu, a to v částce 18 003,75 Kč.</b> 1 Žalobce se po žalovaném domáhal zaplacení částky 492 000 Kč s úrokem z prodlení v zákonné výši za dobu od 1. 5. 2011 do zaplacení. Tvrdil, že s žalovaným uzavřel 2. 2. 2010 pojistnou smlouvu [číslo] o životním pojištění. Touto smlouvou si pojistil denní odškodné úrazu s minimální dobou léčení 8 dnů s připojištěním k dennímu odškodnému nad limit stanovený oceňovací tabulkou a pojistnou částkou 3 000 Kč za den. Dne 18. 4. 2010 utrpěl úraz, upadl na lyžích s diagnózou podvrtnutí a natažení kloubů a vazů na úrovni krku. S tímto úrazem se léčil od 20. 4. 2010 do 30. 9. 2010, tedy 164 dnů, což při ujednané výši denního odškodného znamená nárok na pojistné plnění právě v částce 492 000 Kč. Žalovaný mu však pojistné plnění nevyplatil. 2 Žalovaný žalobu označuje jako nedůvodnou. Tvrdil zejména existenci výluky v případě předmětné pojistné události. Dále poukazoval na to, že pokud se úraz vůbec stal, tak k němu došlo krátce po uzavření pojistné smlouvy a na konci června 2010 došlo u žalobce k dalšímu úrazu. Navíc žalobce už před předmětným úrazem trpěl problémy s páteří. 3 Krajský soud v Hradci Králové, pobočka v Pardubicích v usnesení z 25. 6. 2020 č.j. 22 Co 114/2021-434 uložil okresnímu soudu, aby se zabýval zjištěním, v jaké míře se chronické změny na páteři žalobce podílely na vzniku úrazu žalobce a do jaké míry se podílely na zdravotních následcích, tedy délce a průběhu léčení žalobce. Pokud bude prokázáno, že chronické onemocnění plotének nebylo příčinou vzniku úrazu žalobce či následných zdravotních potíží, má se okresní soud zabývat námitkami žalovaného ohledně skutečné délky léčení. 4 V návaznosti na skutečnost, že věc byla rozhodnuta poté, co 1. 1. 2014 nabyl účinnosti zákon číslo 89/2012 Sb., občanský zákoník, zabýval se soud i tím, jaký hmotněprávní předpis aplikovat. Dle § 3028 odst. 3 zákona číslo 89/2012 Sb., občanský zákoník, řídí se právní poměry ze smluv vzniklé přede dnem nabytí účinnosti tohoto zákona, jakož i práva a povinnosti z nich vzniklé, včetně práv a povinností z porušení smluv uzavřených přede dnem nabytí účinnosti tohoto zákona, dosavadními právními předpisy. S ohledem na to, že k uzavření smlouvy došlo před nabytím účinnosti zákona číslo 89/2012 Sb., aplikoval soud předpisy účinné k tomuto dni. Pokud se v odůvodnění hovoří o občanském zákoníku, míněn je zákon číslo 40/1964 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů. 5 Dle § 2 zákona č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě ve znění účinném ke dni vzniku smlouvy (dále i jen„ zákon o pojistné smlouvě“) pojistná smlouva je smlouvou o finančních službách, ve které se pojistitel zavazuje v případě vzniku nahodilé události poskytnout ve sjednaném rozsahu plnění a pojistník se zavazuje platit pojistiteli pojistné. 6 Dle § 3 zákona o pojistné smlouvě v citovaném znění se nahodilou skutečností rozumí skutečnost, která je možná a u které není jisté, zda v době trvání soukromého pojištění vůbec nastane, nebo není známa doba jejího vzniku. Pojistnou událostí pak nahodilá skutečnost blíže označená v pojistné smlouvě nebo ve zvláštním právním předpisu, na který se pojistná smlouva odvolává, se kterou je spojen vznik povinnosti pojistitele poskytnout pojistné plnění. 7 Dle § 60 odst. 2 zákona o pojistné smlouvě v citovaném znění úrazem se pro účely tohoto zákona rozumí neočekávané a náhlé působení zevních sil nebo vlastní tělesné síly nezávisle na vůli pojištěného, ke kterému došlo během trvání soukromého pojištění a kterým bylo pojištěnému způsobeno poškození zdraví nebo smrt. 8 Soud ve věci učinil následující zjištění, potřebná pro rozhodnutí ve věci. 9 Samotná existence pojištění založeného smlouvou popsanou v bodě 1 odůvodnění je mezi stranami nesporná. Tedy soud má za zjištěné (§ 120 odst. 3 občanského soudního řádu), že žalobce sjednal s žalovaným pojištění mimo jiné denního odškodného pro úraz s minimální dobou léčení 8 dnů s připojištěním k dennímu odškodnému nad limit stanovený oceňovací tabulkou ve výši 3 000 Kč za každý den. Toto vyplývá ostatně i z návrhu smlouvy z 2. 2. 2010 a pojistky [číslo] pro [anonymizováno] životní pojištění ve znění dodatku [číslo] ze dne 18. 4. 2011. Z pojistné smlouvy bylo dále zjištěno, že součástí ujednání stran jsou i Všeobecné pojistné podmínky pro pojištění spojená s [anonymizována tři slova], speciální pojistné podmínky pro [anonymizováno] životní pojištění. 10 Dle článku 7, bod C Speciálních pojistných podmínek pro [anonymizováno] životní pojištění pojistitel poskytuje denní odškodné za dobu nezbytného léčení v důsledku úrazu a za pobyt v nemocnici (hospitalizaci) v důsledku úrazu. Pokud je celková doba léčení kratší než 8 dnů, pojistné plnění za dobu nezbytného léčení úrazu se nevyplácí s výjimkou případů, kdy byl pojištěný v prvních 8 dnech hospitalizován minimálně 24 hodin. 11 Nezbytným léčením úrazu se dle zásad pro hodnocení denního odškodného úrazů vedených v oceňovací tabulce (s ohledem na obsah pojistné smlouvy a pojistky jde o součást smluvních ujednání) rozumí doba léčení odborným lékařem, který s obvyklou frekvencí realizuje adekvátní a nezbytné úkony a terapii z odborného hlediska nutné ke zlepšení zdravotního stavu. Rehabilitace pak může být považována za nezbytné léčení jen, je-li zdokumentována záznamy z doby rehabilitace popisující terapii a přiměřenou progresi léčby, je hrazena zdravotní pojišťovnou a jde-li o fyzikální terapii prováděnou s obvyklou frekvencí odborným pracovníkem na požadavek odborného ošetřujícího lékaře a o úkony směřující k obnově objektivně měřitelných veličin (např. rozsahu pohybu a svalové síly). 12 Dle Všeobecných pojistných podmínek, Zvláštní ustanovení II. – Doplňková a úrazová složka pojištění článek 3 Omezení pojistného plnění bod 4 písm. a) z úrazové složky pojištění pojistitel neplní za vznik a zhoršení kýl, nádorů všeho druhu a původu, za vznik a zhoršení aseptických zánětů pochev šlachových, úponů svalových, tíhových váčků, epikondilitit, za natažení svalů a šlach, za ploténkové páteřní syndromy a jiné chronické syndromy, náhlé cévní přílohy a amoce sítnice. Dle písm. d) téhož článku pak neplní za onemocnění včetně infekčních onemocnění, srdečního infarktu a mozkové mrtvice, které se dostavily jako následek úrazu nebo pokud úrazem došlo k jejich rozvoji (zhoršení). 13 Z účastnického výslechu žalobce bylo zjištěno, že v dubnu 2010 na [anonymizována dvě slova] zahranil při jízdě na lyžích, vylétl do vzduchu a následně dopadl na levé rameno a zůstal ležet na sjezdovce. Jel před svou partnerkou a jejím synem. Oni pak za ním dojeli a pomáhali mu vstát, nazout lyže a pomalu dojet dolů. Po dopadu jej bolel krk, šlo o tupou bolest. Křupnutí necítil. Pak už nelyžoval, další den odjel a v [obec] navštívil Doc. MUDr. [příjmení]. Dostal léky a krční límec. Ten nosil ještě 4-5 měsíců, probíhala i rehabilitace. V době, kdy nosil límec, si poranil i bederní páteř. Před úrazem neměl s krční páteří obtíže. Na nemocenské nebyl, práci je jako manažer schopen vykonávat z domu. Doc. MUDr. [příjmení] mu doporučil doc. [příjmení]. Úraz jej omezil v tom, že nemohl sportovat. 14 Z výslechu svědkyně [jméno] [příjmení], družky žalobce, bylo zjištěno, že s žalobcem lyžovala v dubnu 2010 na [anonymizována dvě slova], byl tam tehdy i její syn. Bydleli u přátel žalobce, byli tam od soboty, celkem čtyři až pět dní, domů se vraceli v úterý. Viděla žalobce letět vzduchem, vypnuly mu obě lyže a ošklivě dopadl na zem. Sjela k němu, stěžoval si na bolest krku. Se synem mu pomohli vstát, pomalu sjeli dolů. Dál už nelyžoval. Po návratu do [obec] vyhledal lékaře, tam s ním nebyla, po návratu měl krční límec, který pak nosil dalších několik měsíců. Bral léky. Zda rehabilitoval, to neví. Se zády se před úrazem neléčil. Úraz žalobce hodně omezil, je zvyklý dost sportovat. Pracoval z domu v rámci možností. Nevěděla, kam přesně chodil k lékaři. 15 Z usnesení Policie ČR, Krajského ředitelství Pardubického kraje, Územního odboru [obec], Oddělení hospodářské kriminality SKPV, č.j. KRPE-5687-/TČ-2016-170681 bylo zjištěno, že policejní orgán odložil podezření ze spáchání trestného činu pojistného podvodu, který se měl mimo jiné týkat v tomto řízení tvrzeného úrazu z 18. 4. 2010. Shledal, že nejde o podezření ze zločinu a věc není namístě vyřídit jinak. 16 Z lékařské zprávy z 30. 9. 2010, sepsané Doc. MUDr. [jméno] [příjmení], Ph.D., (uzavřena v 15:03 hodin) bylo zjištěno, že šlo o ambulantní kontrolu žalobce po traumatické subluxaci C (krční – pozn. soudu) páteře a ukončení procedur. Lékař konstatoval, že stav je již stabilizován, probíhá rehabilitace, fyzikální terapie, LTV (tedy cvičení na páteř, pozn. soudu), vodoléčba. Je zde lékařem naznačena možnost další kontroly při akcentaci obtíží (tedy při zvýraznění, zdůraznění, pozn. soudu). Ze zprávy téhož lékaře rovněž z 30. 9. 2010, ale uzavřené ve 14:51 hodin, bylo zjištěno, že ohledně bederní páteře je nadále nutný klidový režim, medikace Tramadol, kontrola za 3 týdny, v případě obtíží ihned. 17 Ze zprávy téhož lékaře z 19. 8. 2010 bylo zjištěno, že stav byl ohledně krční páteře takový, že stav je stabilizován a lékařem naznačena možnost další kontroly při akcentaci obtíží (tedy při zvýraznění, zdůraznění, pozn. soudu). 18 Z pravomocného rozsudku Okresního soudu v Pardubicích z 4. 12. 2015, č.j. 108 C 10/2014-210 bylo zjištěno, že žalobci byla přiznána částka 798 000 Kč s příslušenstvím z totožné pojistné smlouvy, v návaznosti na úraz z 28. 6. 2010, kdy spadl na schodech a toto zranění si léčil od 30. 6. 2010 do 23. 6. 2011 Diagnóza úrazu zněla„ natažení kloubů a vazů bederní páteře“ s označením S33. Šlo dle soudu o diagnózu plně odškodnitelnou podle uzavřené pojistné smlouvy. Z rozsudku je dále patrno, že žalobce po žalovaném žádal plnění za dobu od 1. 10. 2010 do 23. 6. 2011, neboť do 30. 9. 2010 se léčil v souběhu s nárokem za úraz krční páteře. 19 Pokud jde o znalecký posudek podaný [celé jméno znalce], tento nelze s ohledem na závěry uvedené v pravomocném usnesení č.j. 126 C 9/2014-334 z 10. 5. 2019 použít jako podklad v řízení. Prvý ustanovený znalec [celé jméno znalce] zemřel před podáním posudku. 20 Ze znaleckého posudku [celé jméno znalce] bylo zjištěno, že musel vycházet z relativně chudého objektivního nálezu. Uzavřel, že léčba započatá 20. 4. 2010 měla bezpochyby souvislost s úrazem z 18. 4. 2010, odpovídá mechanismu žalobcem popsaného pádu na lyžích. Úrazový děj by vedl k základní diagnóze distorze i u osoby se zcela zdravou páteří. Degenerativní změny na krční páteři jsou takového rázu, že nemusely vyvolávat obtíže. Jsou nevelké, úraz z 9. 2. 2002 následky dle dokumentace nezanechal. Konstatoval, že žalobce trpěl v době od 20. 4. 2010 do 30. 9. 2010 chronickým (degenerativním) onemocněním plotének na krční páteři, a to bez příznaků. Změny na krční páteři se mohly do jisté míry podílet na intenzitě a úpornosti obtíží. Dominantní příčinou léčby po 20. 4. 2010 byly u žalobce potíže odpovídající úrazu na lyžích. Chronické změny se na délce a úpornosti potíží podílely pravděpodobně v nezjistitelné míře. Nezbytná doba léčení trvala od 20. 4. 2010 do 19. 8. 2010, shledal ji jako nadstandardně dlouhou a nikoli z praktického hlediska za účinnou. 21 Z výslechu znalce pak bylo zjištěno, že chronické změny na páteři v době předmětného úrazu byly přítomny, bylo je ale možno s ohledem na věk žalobce předpokládat, přibývají věkem u každého. Degenerativní změny nebyly v dubnu 2010 u krční páteře velké, žalobce neměl potíže. Na vzniku úrazu se předcházející degenerativní změny nepodílely, potíže vyprovokoval až úraz. Dne 29. 4. 2010 byla krční páteř žalobce po vyšetření magnetickou rezonancí bez blokády, šlo v zásadě o běžný stav. Klinický nález ze dne 19. 8. 2010 odpovídá téměř normálnímu stavu. Pokud uváděl, že dvě lékařské zprávy z 30. 9. 2010 spolu nekorelují, tak jedna z nich stanovuje, že nelze provést vyšetření MR, EMG. To by však znamenalo, že pacient je v těžkém stavu, neboť k provedení těchto vyšetření stačí, aby se pacient položil. Avšak ve druhé zprávě je napsáno, že žalobce je stabilizován, právě v tomto si obě zprávy odporují. Ve zprávě z magnetické rezonance ze dne 30. 4. 2010 je popsáno, že postavení obratlů u žalobce je správné. Nebyl zde posun plotének, jen chondropatické změny odpovídající věku, malá protruze. Tedy změny neměly patologický význam, šlo o obraz přiměřený věku bez výjimečných patologických obtíží. U distorze krční páteře je důležitým faktorem doby léčení věk pacienta. U mladého člověka probíhá léčba zpravidla 3-6 týdnů, dle délky rehabilitace, ale je to silně individuální. Nelze vyloučit, že zpráva ze dne 30. 9. 2010 už u krční páteře jen dokumentovala nastalý stav. Změnu stavu mezi 19. 8. a 30. 9. není schopen posoudit. Zpráva ze dne 19. 8. totiž popisuje klinický nález, v konkrétní věci téměř normální stav. Zpráva ze dne 30. 9. pak už obsahuje jen obecný souhrn. Za stabilizovaný stav se považuje ukončení léčby a to, že již neprobíhá rehabilitace. Napoprvé uvedl, že den 19. 8. nepovažuje administrativně za stabilizovaný stav. Uvedl nejprve, že ze zprávy ze dne 30. 9. nevyplývá, u jaké části páteře probíhala rehabilitace. Pokud po 19. 8. probíhala rehabilitace krční páteře, tak se v písemném posudku zmýlil a léčba krční páteře probíhala až do dne 30.

9. Pokud by po 19. 8. probíhala jen rehabilitace páteře bederní, platilo by datum 19.

8. Ostatně ze zprávy z 30. 9. 2010 plyne, že rehabilitace probíhala i po této návštěvě lékaře. V praxi rehabilitace probíhá tak dlouho, jak trvají tzv. stesky pacienta a případně i tak dlouho, jak je naladěn rehabilitační lékař. Tedy může trvat i v situaci, kdy už stav je možno považovat za stabilizovaný. Ve zprávě ze dne 19. 8. lékař definoval stav jako stabilizovaný, za stabilizovaný ho pak mohl samozřejmě označovat opakovaně i následně. Nakonec uzavřel, že stav žalobce považuje za stabilizovaný ke dni 19.

8. Dne 30. 9. už šlo jen o zopakování popisu předchozího závěru lékaře. Nemůže vyloučit, že se žalobce mezi 19. 8. a 30. 9. s krční páteří neléčil. Vycházel však ze zprávy ošetřujícího lékaře, který ke dni 19. 8. označil stav žalobce za stabilizovaný, to je pro něj zásadní a závažná informace. Co se odehrávalo u žalobce po tomto datu, už není jasné. Není možno zjistit to, jaká část páteře byla rehabilitována. Po ukončení léčby se zpravidla do zprávy píše, že pacient má přijít na kontrolu při akcentaci potíží, je to běžné. U páteře navíc může vždy dojít ke zhoršení stavu, pokud už s ní pacient měl obtíže. 22 Další důkazy neuvedené v části skutkových zjištění soud nepřevzal pro základ svých skutkových zjištění (k tomu viz například nález Ústavního soudu z 30. 5. 2006, sp. zn. I. ÚS 116/05 a rozhodnutí v tomto nálezu citovaná), neboť skutkový stav potřebný pro rozhodnutí byl zjištěn v dostatečném rozsahu právě důkazy v rozsudku uvedenými a zjištěními z nich učiněnými, případně zjištěními učiněnými na základě shodných tvrzení účastníků. Pokud jde o lékařské zprávy, které jsou součástí spisu, tak krom zpráv z 30. 9. 2010 a zprávy z 19. 8. 2010, u nichž jsou zjištění z nich učiněná popsána v bodě 18 a 19 (zejména z důvodů uvedených v bodech [číslo]), byly jednotlivé zprávy zohledněny ve znaleckém posudku MUDr. [celé jméno znalce]. 23 Na základě shora uvedených dílčích skutkových zjištění a v návaznosti na právní úpravu výše citovanou učinil soud následující závěr. 24 V prvé řadě soud uvádí, že má za prokázané sjednání pojistné smlouvy o životním pojištění s doplňkovým úrazovým pojištěním, v níž se žalovaný zavázal vyplatit žalobci při pojistné události pojistné plnění ve výši 3 000 Kč denně po dobu nezbytného léčení v případě, že přesáhlo osm dnů. Je navíc třeba vyjít z toho, že žalobce uzavřel nikoli standardní pojištění omezené maximálními hodnotami denního odškodnění za dobu léčení úrazu, ale smlouvu, z níž má nárok na plnění nad maximální hodnoty stanovené v tabulce, která vychází právě z obvyklé doby léčení typových úrazů. Jedinými limity plnění je to, že nezbytné léčení trvá více jak 8 dnů a maximální doba plnění je u dospělého limitována odškodněním za 548 dnů (viz Speciální pojistné podmínky popsané v bodě 11). 25 Dále soud uzavírá, že žalobcem tvrzený úraz se stal, soud jej má za prokázaný výslechem svědkyně [příjmení] a účastnickým výslechem žalobce. 26 Soud si je vědom, že výslech účastníka je podle § 131 občanského soudního řádu důkazem podpůrným a majícím místo za situace, kdy tvrzené skutečnosti nelze prokázat jinak. Nicméně o takovou situaci zde jde. Úraz se stal žalobci na sjezdovce, za přítomnosti blízkých osob. Svědkyně [příjmení] je družkou žalobce a je osobou, která s pravděpodobností hraničící s jistotou má na výsledku sporu osobní a zejména ekonomický zájem. V řízení však z žádného důkazu nevyplynulo ani jinak nevyšlo najevo, že by vypovídala nepravdu, nebo zamlčela rozhodné skutečnosti. Ostatně v takové situaci by se dopustila trestného činu. Tomu, kdo by tím byl dotčen, by pak nic nebránilo učinit oznámení orgánu činnému v trestním řízení. Nic takového však nebylo tvrzeno. 27 Žalobce i svědkyně líčí úrazový děj shodným způsobem. Navíc následné lékařské zprávy korespondují s tím, jak celou událost oba popsali i z časového hlediska (18. 4. 2010 byla neděle, další den zůstali ještě na horách, do [obec] se vraceli v úterý, tedy 20. 4. 2010, a právě z tohoto dne odpoledne je prvá lékařská zpráva). Tedy soud nemá o vzniku úrazu pochyb. 28 Policejní orgán v rámci prověřování podezření ze spáchání zločinu věc odložil (viz zjištění v bodě 16) s tím, že zločin se nestal a věc není možno vyřídit jinak. Soud si je vědom toho, že policejní orgán vyslovil závěr, že jednání žalobce vzbuzuje pochybnosti, nicméně také uvedl, že není možné bez výrazných pochybností konstatovat, že by se žalobce dopustil zločinu pojistného podvodu. Navíc oznámení žalovaného směřovalo u úrazu na lyžích k tomu, že žalobce měl zamlčet ve zdravotním dotazníku existenci degenerativního onemocnění a že od dubna 2010 neléčil úraz, ale onemocnění. Nutno samozřejmě doplnit, že některá zjištění policejního orgánu nesvědčí o tom, že by žalobce bezvýhradně dodržoval v rozhodném období MUDr. [příjmení], Ph.D. doporučený klidový režim (platby platebními kartami, nicméně v době léčby krční páteře jde jen o Českou republiku, dále letecky realizovaný pobyt na Rhodu), nicméně dle soudu toto nemá pro svou intenzitu vliv na výplatu pojistného plnění (srov. § 17 odst. 2 zákona o pojistné smlouvě, kdy relevantní je jen to, co má na zvětšení rozsahu pojistné události vliv podstatný). Pokud jde o dataci vzniku pojistné události, tak policejní orgán shledal, že podmínky na [anonymizována dvě slova] nebyly zcela ideální pro lyžování, nicméně tato činnost nebyla v důsledku počasí zcela vyloučena. 29 Pochybnosti žalovaného, které jej vedly k podání oznámení policejnímu orgánu, jsou vyřešeny v rámci dokazování provedeného v tomto řízení. Zejména pak možno uvést, že znalec MUDr. [celé jméno znalce] popsal, že poškození zdraví u žalobce a v dubnu 2010 započatá léčba odpovídá tvrzenému úrazovému ději. 30 Soud v této souvislosti doplňuje, že pojistná smlouva patří mezi smlouvy tzv. odvážné, tj. takové, u kterých závisí prospěch či neprospěch alespoň jedné ze smluvních stran na nejisté události. Riziko pojistitele v tom, že na pojistném vyplatí pojištěnému více, než uhradí na krytí pojistných událostí, zatímco u pojistníka spočívá riziko v tom, že na pojistném zaplatí pojistiteli více, než kolik pojistník vyplatí na pojistném plnění, přičemž nejistota, zda tomu bude tak či onak, vyplývá z nevědomosti stran o tom, zda nastane pojistná událost. To, aby práva stran byla řádně vyvážena, řeší v prvé řadě institut odmítnutí pojistného plnění (pokud jsou pojištěným uvedeny nebo zamlčeny vědomě nepravdivé nebo hrubě zkreslené údaje týkající se rozsahu pojistné události). U pojištěného pak možnost domáhat se práva na pojistné plnění u soudu. Uvedený soukromoprávní institut odmítnutí plnění je navíc doplněn i nástrojem trestního práva, neboť trestní zákoník obsahuje skutkovou podstatu zločinu pojistného podvodu. Tou je zejména chráněn veřejný zájem, ale jsou tím i vyvažovány právě specifické aspekty pojistné smlouvy jako smlouvy odvážné. Žalovaný ostatně cesty trestního práva využil, ale tato skončila způsobem popsaným v bodě 16. 31 Znalecký posudek znalce MUDr. [celé jméno znalce] (představovaný souhrnem písemně zpracovaného posudku a výslechu znalce) soud považuje za úplný a způsobilý pro rozhodnutí, neboť závěry v něm uvedené jsou náležitě odůvodněny, jsou podloženy obsahem nálezu, znalecký úkol byl v zadaném rozsahu vyčerpán. Znalec dále přihlédl ke všem skutečnostem, s nimiž se měl vypořádat, jeho závěry jsou podloženy výsledky řízení a nejsou v rozporu s výsledky ostatních provedených důkazů (viz stanovisko Nejvyššího soudu ČR, sp. zn. Cpj 41 /1979, publikované ve Sbírce soudních rozhodnutí a stanovisek pod R 1/1981, nebo rozsudek Nejvyššího soudu ČR ze dne 25. 4. 2002, sp. zn. 25 Cdo 583/2001). 32 Pokud znalec v rámci výslechu svou prvně uvedenou odpověď o stabilizaci stavu následně modifikoval, přičítá to soud tomu, že znalec přehlédl předvolání doručené mu do datové schránky. Když byl následně kontaktován z důvodu nedostavení se k soudu, u nějž se měl účastnit výslechu prostřednictvím videokonference, tak se z důvodu nutnosti nezmařit jednání na tento soud narychlo přesouval z jiného místa, aniž by měl následně dostatek času na přípravu před výslechem. 33 Pokud jde o to, v jaké míře se chronické změny na páteři žalobce podílely na vzniku úrazu, tak třeba uvést, že dle závěrů znalce [příjmení] [celé jméno znalce] se chronické změny na páteři podílely v nepatrné míře, potíže žalobce s krční páteří vyprovokoval až úraz. 34 Pokud jde o to, do jaké míry se podílely chronické změny na zdravotních následcích, tedy délce a průběhu léčení žalobce, tak dle závěrů znalce [příjmení] [celé jméno znalce] se na délce a úpornosti potíží dle znalce chronické změny podílely v nezjistitelné míře. 35 Výluka se tedy s ohledem na závěry uvedené v předchozích dvou bodech odůvodnění neuplatní, neboť chronické změny na páteři žalobce nebyly příčinou vzniku úrazu žalobce a následných zdravotních potíží. Příčinou vzniku úrazu a následných potíží byl samotný úraz. 36 Pokud jde o délku léčení, tak třeba vyjít z toho, že žalobci náleží pojistné plnění za dobu léčení odborným lékařem, který s obvyklou frekvencí realizuje adekvátní a nezbytné úkony a terapii z odborného hlediska nutné ke zlepšení zdravotního stavu. 37 Za takovou třeba s ohledem na závěry znalce [příjmení] [celé jméno znalce] nutno považovat dobu od 20. 4. 2010 do 19. 8. 2010. K datu 19. 8. 2010 totiž označil lékař léčbu za nezbytnou. 38 V tomto ohledu soud doplňuje, že z provedeného dokazování i samotného znaleckého posudku vyplývají kontroly ohledně krční páteře ve dnech 20. 4. 2010, 29. 4. 2010, 30. 4. 2010, 25. 5. 2010 (potíže přetrvávají s velkou intenzitou, měkký krční límec), 30. 6. 2010, 10. 7. 2010 (páteř výrazně blokovaná s iradiací bolestí do horních končetin, měkký límec, klidový režim v domácím ošetřování), 29. 7. 2010 (měkký límec, nadále klidový režim v domácím ošetřování), 19. 8. 2010 (stav stabilizován), 30. 9. 2010. Dle soudu jde o léčení s obvyklou frekvencí. 39 Tedy jsou k 19. 8. 2010 naplněny parametry léčby kryté pojistným plněním. Ostatně lze tento závěr podpořit i tím, že znalec se obecně vyslovil k délce léčení úrazu tak, že důležitým faktorem doby léčení je věk pacienta. U mladého člověka probíhá léčba zpravidla 3-6 týdnů, dle délky rehabilitace, ale je to silně individuální. 40 Dále soud považuje za důležité se podrobně a komplexně vyjádřit k období od 19. 8. 2010 do 30. 9. 2010. 41 Ve zprávě z 30. 9. 2010 doc. MUDr. [příjmení], Ph.D. píše o probíhající rehabilitaci. 42 Předně třeba uvést, že ze zprávy není patrné, jaká část páteře byla rehabilitována, zda krční či bederní. 43 Navíc, aby byla pojistným plněním kryta i doba strávená rehabilitací, muselo by se jednat o rehabilitaci hrazenou zdravotní pojišťovnou a musela by být zdokumentována záznamy popisujícími terapii (sic!) a přiměřenou progresi léčby. V případě fyzikální terapie by se muselo jednat o úkony prováděné s obvyklou frekvencí odborným pracovníkem na požadavek odborného ošetřujícího lékaře a o úkony směřující k obnově objektivně měřitelných veličin (např. rozsahu pohybu a svalové síly). 44 Byť tedy doc. MUDr. [příjmení], Ph.D. popisuje v lékařské zprávě z 30. 9. 2010, že rehabilitace probíhá, nejde o skutečnost, která by způsobem sjednaným v pojistných dokumentech dokládala průběh rehabilitace krční páteře považované za nezbytné léčení. 45 Z tohoto důvodu tedy soud neshledává za jakkoli problematické to, že za stabilizovaný stav označil znalec [příjmení] [celé jméno znalce] datum 19. 8. 2010 a následně pak hovořil i o datu 30. 9. 2010. Předně totiž třeba uvést, že znalec datum 30. 9. 2010 ukotvil tím, že by platil v případě, pokud by po 19. 8. 2010 probíhala rehabilitace krční páteře. Ostatně toto znalec následně osvětlil a odůvodnil a soud výše uvádí i možné důvody, proč se tak mohlo stát. V zásadě se jednalo o závěr, který by dle znalce platil v případě, že by probíhala rehabilitace krční páteře. Nic takového však z provedeného dokazování neplyne. 46 V tomto ohledu třeba uvést, že sám žalobce v řízení uvedl, že k průběhu rehabilitace po 19. 8. 2010 žádných dalších důkazů nenavrhuje. Tedy by ničeho v takové situaci nepřineslo ani případné jeho poučení dle § 118a občanského soudního řádu. Nelze se v tomto ohledu spokojit jen s tím, co uvádí žalobce, tedy že rehabilitace mohla započít až po zaléčení úrazu, pokud strany sporu smluvně dohodly, co je třeba splnit k tomu, aby za dobu rehabilitace mohlo odškodnění náležet. 47 Pokud jde o argumentaci žalovaného, že žalobce v době léčení absolvoval dovolenou v zahraničí, za niž by nemělo pojistné plnění náležet, uvádí soud, že z provedeného dokazování nevyplývá ničeho v tom směru, že by se žalobce v době pobytu v zahraničí (13. 7. 2010 - 23. 7. 2010) neléčil a že by porušoval léčebný režim. Cesta do zahraničí samozřejmě není úplně tím, co by se dalo označit za klidový režim v domácím ošetřování, nicméně pobyt v dovolenkové destinaci pak za klidový režim možno označit lze. 48 Soud tedy žalobě vyhověl částečně (pojistné plnění za období od 20. 4. 2010 do 19. 8. 2010, tj. za 123 dnů po 3 000 Kč, tedy v částce 369 000 Kč), a to včetně úroku z prodlení v zákonné výši, kdy tento byl žalobcem požadován za dobu od 1. 5. 2011. Ve smyslu § 517 odst. 2 občanského zákoníku a § 16 zákona o pojistné smlouvě je žalovaný v této době v prodlení. 49 Ve zbytku (pokud jde o požadavek na pojistné plnění za období od 20. 8. 2010 do 30. 9. 2010) byla žaloba zamítnuta. 50 Výrok o náhradě nákladů řízení vychází z § 142 odst. 2 občanského soudního řádu. Soud nepostupoval dle § 142 odst. 3 občanského soudního řádu, neboť znalecký posudek byl podkladem i pro posouzení toho, zda je dána existence výluky. Přiznání veškerých vynaložených nákladů částečně úspěšnému žalobci by přicházelo v úvahu jen tehdy, pokud by žalobce na počátku řízení výši uplatněného nároku neznal a ani nemohl znát. Taktomu v rozhodované věci není. 51 Účelně vynaložené náklady jsou u převážně úspěšného žalobce představovány a) zaplacenými soudními poplatky ve výši 2 x 24 600 Kč b) odměnou advokáta po 10 300 Kč za úkon (z punkta 492 000 Kč, dle § 7 vyhlášky číslo 177/1996 Sb.), a to za: převzetí zastoupení, sepis předžalobní výzvy, sepis žaloby, podání ve věci samé z 29. 4. 2014, 28. 3. 2016, 15. 3. 2016, 22. 12. 2016, 8. 3. 2019, 1. 4. 2019, 1. 10. 2021, 15. 10. 2021 účast na jednáních ve dnech 23. 2. 2016, 26. 4. 2016, 11. 3. 2019 (přesahovalo dvě hodiny, tedy odměna za dva úkony), 3. 12. 2019, 12. 1. 2021, 24. 9. 2021 (přesahovalo dvě hodiny, tedy odměna za dva úkony), 19. 10. 2021, sepsaná odvolání z 13. 9. 2016, 27. 1. 2020 (celkem 22 x 10 300 Kč) c) paušální náhradou hotových výdajů advokáta dle § 13 odst. 3 vyhlášky číslo 177/1996 Sb., ve znění platném ke dni uskutečnění úkonu, za výše specifikované úkony, 22x po 300 Kč. d) náhradou za čas strávený na cestě k jednáním soudu dle § 14 vyhlášky při sedmi cestách z [obec] k procesnímu soudu a zpět u jedné cesty vždy v rozsahu 12x půlhodina po 100 Kč e) cestovným na trase [obec] - [obec], při délce trasy 2 x 160 kilometrů v jednotlivých letech následovně: rok 2016 – výpočet dle vyhlášky 385/2015 Sb., doložen technický průkaz vozidla, cestovné vždy 1 934 Kč x 2 cesty rok 2019 – výpočet dle vyhlášky 333/2018 Sb., doložen technický průkaz vozidla, cestovné 2 080 Kč rok 2020 – výpočet dle vyhlášky 358/2019 Sb., doložen technický průkaz vozidla, cestovné 2 051 Kč rok 2021 – výpočet dle vyhlášky 589/2020 Sb., doložen technický průkaz vozidla, cestovné 2 051 Kč x 3 cesty f) dle § 137 odst. 3 písm. a) občanského soudního řádu představovány dále daní z přidané hodnoty z odměny advokáta a náhrad. Zástupce žalobce je totiž plátcem této daně. g) dle § 137 odst. 3 písm. a) občanského soudního řádu představovány dále daní z přidané hodnoty z odměny advokáta a náhrad. Zástupce žalobce je totiž plátcem této daně. 52 Při odečtení míry neúspěchu od úspěchu pak žalobci náleží právo na náhradu 50 % účelně vynaložených nákladů. 53 Náhradu nákladů řízení je žalovaný povinen zaplatit k rukám zástupce žalobce (platební místo dle § 149 odst. 1 občanského soudního řádu). 54 V souladu s § 148 občanského soudního řádu bylo podle úspěchu ve věci účastníkům uloženo, aby státu nahradili náklady představované vyplaceným znalečným v celkové výši 24 005 Kč.