15 C 288/2013

Plný text

Obvodní soud pro Prahu 1 rozhodl samosoudcem Mgr. Radkem Paclíkem ve věci žalobkyně: osobní údaje žalobkyně zastoupená advokátem údaje o zástupci proti žalované: osobní údaje žalované pro: plnění úrazového pojistného za trvalé následky úrazu

I. Žaloba o zaplacení částky ve výši 111 720 Kč se zamítá.

II. Žalobkyně je povinna do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku nahradit žalované náklady řízení ve výši 3 300 Kč.

III. Žalobkyně je povinna zaplatit státu na účet Obvodního osudu pro Prahu 1 nákladu řízení, které platil stát za ustanoveného právního zástupce žalobkyni a znalečné, v rozsahu ½ a ve výši, která bude uvedena v samostatném usnesení, a to do tří dnů od právní moci tohoto samostatného usnesení.

IV. Státu se nepřiznává vůči žalobkyni právo na náhradu nákladů řízení v rozsahu ½ nákladů řízení, které platil stát za ustanoveného právního zástupce žalobkyni a znalečné.

V. O odměně a náhradě hotových výdajů ustanoveného právního zástupce žalobkyni bude rozhodnuto samostatným usnesením.

1. Žalobou doručenou soudu dne datum se žalobkyně na žalované domáhala zaplacení částky 509 656 Kč s příslušenstvím z titulu pojistného plnění. Žalobkyně uvedla, že měla s žalovanou pojišťovnou sjednanou úrazovou pojistnou smlouvu číslo. Dne datum v obec byla žalobkyně sražena bez vlastní viny na přechodu pro chodce, v důsledku čehož utrpěla zejména mnohočetné zlomeniny, otřes mozku, tržné rány obličeje, zhmoždění dolní poloviny těla, poškození svalů v oblasti dolní poloviny těla a posttraumatickou stresovou poruchu. V souvislosti s touto pojistnou událostí bylo žalovanou žalobkyni poskytnuto celkové pojistné plnění ve výši 341 544 Kč, tedy 53,5 % sjednaného plnění. Žalobkyni však nebylo ze strany žalované umožněno se na jejích pobočkách seznámit s oceňovacími tabulkami užitými žalovanou pro zhodnocení trvalých následků žalobkyně. Žalobkyně má dále za to, že by jí měla být vyplacena náhrada i za další trvalé následky, žalovanou nehodnocené, případně hodnocené jinou procentní výměrou, než kolik považuje žalovaná za adekvátní, a to v souladu s posudky o ztížení společenského uplatnění ze dne datum od MUDr. jméno příjmení, titul za jménem, a ze dne datum od MUDr. jméno příjmení. Celkově se tak domáhala částky 509 656 Kč spolu s úrokem z prodlení, jelikož měla za to, že jí vznikl nárok na více než 100 % sjednaného plnění, celkem tedy částky 851 200 Kč (212 800 Kč x 4 roky), z níž jí ovšem žalovaná poskytnula toliko 341 544 Kč.

2. Žalovaná ve svém vyjádření ze dne datum uvedla, že se žalobkyní skutečně uzavřela výše zmíněnou smlouvu a též, že v souvislosti s výše zmíněnou pojistnou událostí byla žalobkyni vyplacena celková částka ve výši 341 544 Kč v souladu se závěry kontrolních vyšetření jejích smluvních lékařů ortopeda celé jméno znalce a neurologa MUDr. jméno příjmení. Žalobkyni byly na základě jejího telefonického dotazu ze dne datum oceňovací tabulky žalované zaslány na adresu jejího bydliště. Žalobkyní požadované doplatky shledává nedůvodnými, jelikož hodnocení trvalých následků z titulu úrazového pojištění nelze srovnávat se ztížením společenského uplatnění, neboť v případě úrazového pojištění jde o komerční pojistné plnění odpovídající lékařským zprávám a výkladu oceňovacích tabulek platných pro danou smlouvu, řídí se tak jinými právními předpisy a systém hodnocení je zcela rozdílný. Žalovaná proto navrhla žalobu v celém rozsahu zamítnout jako nedůvodnou a neopodstatněnou.

3. V rámci doplnění žaloby ze dne datum pak žalobkyně vzala žalobu v rozsahu 89 376 Kč zpět, a následně v podání z datum vzala žalobu zpět co do částky 308 560 Kč, přičemž ze strany soudu bylo řízení v tomto rozsahu zastaveno, a v konečném rozhodnutí tak již byla předmětem řízení toliko částka 111 720 Kč.

4. Soud zjistil ve věci z listinných důkazů následující pro věc podstatné skutečnosti:

5. Z pojistné smlouvy číslo soud zjistil, že dne datum uzavřela žalovaná jako pojistitel s žalobkyní jako s pojištěným a pojistníkem smlouvu o úrazovém pojištění. Pojištění se řídí Všeobecnými pojistnými podmínkami pro úrazové pojištění, schválenými představenstvem právnická osoba dne datum (dále jen„ VPP“) a Doplňkovými pojistnými podmínkami (dále jen„ DPP“). Pojištění bylo sjednáno na dobu od datum na dobu neurčitou. příjmení pojistného činila 131 Kč měsíčně.

6. Dle čl. 11 odst.

1. VPP se pojištění vztahuje na události, které nastanou během trvání pojištění a dle odst. 2. pokud nebylo dohodnuto v pojistné smlouvě jinak, vztahuje se pojištění na úrazy pojištěného, ke kterým dojde při jakékoliv činnosti s výjimkou činností uvedených v článku 13.

7. Dle čl. 11 odst. 3 VPP pojistnou událostí v úrazovém pojištění je úraz pojištěného. Úrazem se rozumí neočekávané a náhlé působení zevních sil nebo vlastní tělesné síly nezávisle na vůli pojištěného, ke kterému došlo během trvání pojištění a kterým bylo pojištěnému způsobeno poškození zdraví nebo smrt. Pro účely úrazového pojištění se poškozením zdraví rozumí tělesné poškození, které je uvedeno v oceňovacích tabulkách pojistitele (tj. žalované) a dle odst. 4 VPP pojistitel plní i za újmy na zdraví, které byly pojištěnému způsobeny: a) nemocí vzniklou výlučně následkem úrazu, b) zhoršením následků úrazu nemocí, již pojištěný trpěl před úrazem, c) místním hnisáním po vniknutí choroboplodných zárodků do otevřené rány způsobené úrazem a nákazou tetanem při úrazu, d) diagnostickými, léčebnými a preventivními zákroky provedenými za účelem léčení následků úrazu.

8. Ze sdělení žalobkyně ze dne datum soud zjistil, že pojistná částka za jeden rok činila 212 800 Kč (za dobu 3 let po pojistné události tak celkem činí 648 400 Kč).

9. Z hlášení pojistné události ze dne datum soud zjistil, že žalobkyně uplatnila svůj nárok související s pojistnou událostí ze dne datum u žalované.

10. Ze sdělení o výplatě pojistného plnění ze dne datum, sdělení o výplatě pojistného plnění ze dne datum, informace o výplatě pojistného plnění ze dne datum a informace o doplatku pojistného plnění za trvalé následky úrazu ze dne datum soud zjistil, že ze strany žalované byly žalobkyni v souvislosti s nahlášenou pojistnou událostí postupně vyplaceny částky 7 976 Kč, 3 816 Kč, 206 416 Kč a 135 128 Kč Celkem tedy žalobkyni byla vyplacena částka 341 544 Kč, což odpovídá 53,5 % celkové pojistné částky za období 3 let, viz bod 8.

11. Z žádosti o přehodnocení výše pojistného plnění ze dne datum a sdělení žalované ze dne datum soud zjistil, že žalobkyně požadovala po žalované přehodnocení poskytnutého plnění s obdobnou argumentací jako v podané žalobě, přičemž žalovaná tyto dodatečné nároky žalobkyně odmítnula.

12. Všechny výše zmíněné skutečnosti ostatně byly i mezi účastníky nespornými.

13. Soud provedl i další důkazy, zejména lékařské zprávy, posudky týkající se hodnocení ztížení společenského uplatnění zmiňované účastníky v bodech 1. a 2., včetně znaleckého posudku anonymizována dvě slova obec ze dne datum, jež vznikl pro náhradu škody žalobkyně v jiném soudním řízení u Městského soudu v Brně, a v neposlední řadě oceňovací tabulky A a B žalované. K hodnocení těchto důkazů však je třeba odborných znalostí. Soud proto v souladu se shodným důkazním návrhem obou účastníků přistoupil ke jmenování znalce.

14. Ze znaleckého posudku číslo zpracovaného dne datum znalcem z oboru zdravotnictví, specializace ortopedie a stanovení nemateriální újmy na zdraví celé jméno znalce, soud zjistil, že znalec, po prostudování spisu včetně všech relevantních lékařských zpráv a znaleckých posudků shrnul, že z dostupné dokumentace vyplývá, že posuzovaná utrpěla dne datum těžké sdružené poranění v důsledku sražení osobním automobilem na přechodu v podobě: -) otřesu mozku -) tržné rány pravého obočí a kořene nosu -) podvrtnutí krční páteře -) zlomenina obratle vlevo -) zlomenina žebra vpravo -) pneumotorax vpravo -) zlomeninu obou zápěstí -) zlomeninu levého kolena -) čerstvé přerušení chrupavky kolene -) poranění vnitřních postranních vazů levého kolene -) zlomeninu levé stehenní kosti -) poranění pánevní svaloviny -) poranění adduktorů stehna V důsledku pojistné události ze dne datum tak došlo u žalobkyně k : -) vážným duševním poruchám po jiných těžkých poraněních kromě poranění hlavy -) vážným duševním poruchám vzniklým působením otřesných zážitků (obě položky dohromady 15 %) -) poúrazovému omezení hybnosti krční páteře lehkého stupně (5 %) -) omezení pohyblivosti zápěstí lehkého stupně na levé končetině (2,5 %) -) omezení pohyblivosti kolenního kloubu vlevo lehkého stupně (10 %) -) viklavosti kolenního kloubu vlevo (5 %) -) poúrazové atrofii svalstva dolní končetiny – adduktorů stehna (5 %) -) omezení pohybu levé kyčle lehkého stupně (5 %) -) zkrácení jedné dolní končetiny o 1-2 cm (2,5 %) V součtu tak dle názoru znalce mělo být žalobkyni poskytnuto pojistné plnění ve výši 50 % pojistné částky. Výše zmíněné následky přitom byly u žalobkyně trvalé v posuzované době tří let od úrazu. Naopak však v důsledku pojistné události ze dne datum dle znalce v souladu se závěry provedeného neurologického vyšetření žalobkyně ze dne datum prof. MUDr. jméno příjmení, titul za jménem, nedošlo k těžkému poranění hlavy. Kromě omezené pohyblivosti zanechal úraz další trvalý následek, jímž je posttraumatická stresová porucha se současně se vyskytujícím stavem anxiosně depresivní poruchy s vyslovenou nepříznivou prognózou v souladu se závěry psychiatrického vyšetření provedeného dne datum MUDr. jméno příjmení. Následně znalec srovnal hodnocení jednotlivých položek žalovanou s doloženými znaleckými posudky, přičemž došel k tomu, že hodnocení žalované bylo správné u omezení hybnosti hrudníku a srůstům plic následkem poranění plic a stěny hrudní, omezení pohyblivosti kyčelního kloubu. Naopak odlišně od žalované vyhodnotil posttraumatickou stresovou poruchu, kterou žalovaná nehodnotila vůbec a viklavost kolene, kterou oproti žalované ohodnotil vyšší procentní výměrou. Znalec primárně vycházel ze znaleckého posudku ze dne datum vypracovaného anonymizována dvě slova obec s tím, že jak tento posudek, tak posudky MUDr. ulice, titul za jménem a MUDr. ulice používají jinou metodiku než žalovaná ke stanovení poškození zdraví dle oceňovacích tabulek pojistitele, proto byly zde uvedené závěry ohodnoceny odlišným způsobem. Znalec shrnul, že jím vypočtená hodnota rozsahu trvalých následků dle oceňovacích tabulek žalované je 50 %, přičemž ze strany žalobkyně bylo poskytnuto plnění odpovídající celkem 53,5 %. Další důvody pro zvýšení celkového procentního hodnocení odškodnění za trvalé následky úrazu tedy nejsou.

15. Po takto provedeném dokazování má soud za to, že výše zjištěný skutkový stav postačuje k rozhodnutí ve věci. Ostatně ani účastnící na ústním jednání dne datum provedení žádných dalších důkazů nenavrhovali a výslech znalce nepožadovali. Za takových okolností soud nemá důvodu pochybovat o výsledcích zadaného znaleckého posudku, z nějž bude při posuzování věci dále vycházet.

16. Po právní stránce soud, v souladu s ust. § 3028 odst. 3 zák. č. 89/2012 Sb., Občanský zákoník, věc hodnotil dle právní úpravy účinné ke dni uzavření pojistných smluv mezi účastníky (datum), tedy dle zák. č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě. Dle § 2 zák. č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě je pojistná smlouva smlouvou o finančních službách, ve které se pojistitel zavazuje v případě vzniku nahodilé události poskytnout ve sjednaném rozsahu plnění a pojistník se zavazuje platit pojistiteli pojistné. Dle § 4 odst. 4 zák. č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě jsou součástí pojistné smlouvy pojistné podmínky vydané pojistitelem, nejsou-li uvedeny přímo v pojistné smlouvě. Dle ust. § 60 odst. 1 zák. č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě z úrazového pojištění poskytne pojistitel pojistné plnění ve výši stanovené v pojistné smlouvě, došlo-li k úrazu pojištěného.

17. V důsledku pojistné události ze dne datum tak žalobkyni v souladu s pojistnou smlouvou číslo vznikl nárok na pojistné plnění ze strany žalované v rozsahu procentního zhodnocení jednotlivých trvalých následků dle oceňovacích tabulek žalované platných v době uzavření smlouvy. Dle znaleckého posudku celé jméno znalce mělo být ze strany žalované žalobkyni poskytnuto plnění ve výši 50 % pojistné částky, která za období 3 let po úrazu činila 648 400 Kč, žalovaná tedy měla nárok na plnění ve výši 324 200 Kč.

18. K námitkám žalobkyně, že ze strany znalce nebyly hodnoceny některé položky, které žalovanou ohodnoceny byly, soud uvádí, že stejně tak jiné položky žalovaná nehodnotila vůbec, případně nižší výměrou než znalec. Znalec však posuzoval celkovou procentní výměru komplexně, a v tomto směru došel ke konečnému ohodnocení 50 %. Nelze tedy vybrat z posouzení žalované a znaleckého posudku vždy jednotlivé položky podle toho, kde jako trvalé následky byly přiznány, případně kde byly přiznány ve vyšší výměře, ale je nutno na procentní ohodnocení pojistné částky nahlížet jako na celek, tedy poskytnout pojistné plnění dle pojistné smlouvy za všechny trvalé následky z jedné pojistné události ze dne datum dohromady v odpovídajícím procentuálním rozsahu ve vztahu k pojistné částce. Dle soudu je nerozhodné, že některé položky dle oceňovacích tabulek nehodnotila žalovaná oproti znalci vůbec, či některé krátila více než znalec, naopak některé položky dle oceňovacích tabulek znalec nehodnotil, tak jako žalovaná či je krátil více než žalovaná, resp. některé trvalé následky nebyly znalcem u žalobkyně shledány vůbec či omezení vyplývající z trvalých následků bylo znalcem u žalobkyně shledáno v menším rozsahu. Rozhodný je však procentuální rozsah trvalých následků žalobkyně ve vztahu k sjednané pojistné částce a částka, která byla žalovanou žalobkyni poskytnuta na pojistném plnění z pojistné události ze dne datum. Ze závěrů znaleckého posudku soudem ustanoveného znalce, jak uvedeno shora, plyne, že mělo být ze strany žalované poskytnuto žalobkyni pojistné plnění ve výši 50 % pojistné částky, přitom plnění v jiné vyšší částce, by představovalo bezdůvodné obohacení žalobkyně na úkor žalované a takovému postupu navrhovanému žalobkyní, který by ve výsledku znamenal přiznání pojistného plnění ve vyšší částce, než na které měla žalobkyně oprávněný nárok, nemohla být přiznána soudní ochrana.

19. Soud uzavírá, že ze strany žalované bylo v součtu poskytnuto 53,5 % pojistné částky, tedy 341 544 Kč. Žalovanou tak bylo žalobkyni poskytnuto v součtu vyšší plnění, než jaké dle znalce odpovídalo následkům pojistné události ze dne datum. Pokud se proto žalobkyně domáhala dalšího dodatečného pojistného plnění, nezbylo soudu, než žalobu výrokem I. tohoto rozsudku v celém rozsahu (po částečných zpětvzetích uvedených v bodu 3.) jako nedůvodnou zamítnout.

20. O náhradě nákladů řízení rozhodl soud ve výroku II. podle § 142 odst. 1 zákona č. 99/1963 SB., občanského soudního řádu (dále jen „o. s. ř.“), tak, že přiznal žalobkyni nezastoupené právním zástupcem, jež byla v řízení zcela úspěšná, nárok na náhradu nákladů řízení v částce 3 300 Kč za celkem 11 úkonů dle vyhlášky č. 254/2013 Sb. (vyjádření k žalobě ze dne datum, sdělení ohledně smírného řešení ze dne datum, sdělení žalované ke znaleckému posudku ze dne datum, příprava a účast na jednání dne datum, příprava a účast na jednání dne datum, příprava a účast na jednání dne datum a příprava a účast na jednání dne datum).

21. Jelikož žalobkyně byla usnesením Městského soudu v Praze ze dne 4. 7. 2014, č. j. číslo jednací osvobozena od placení soudních poplatků ve výši 50 %, a současně jí byl usnesením ze dne 19. 1. 2017, č. j. číslo jednací ustanoven právní zástupce z řad advokátů (který byl následně zproštěn a nově ustanoven usnesením ze dne 4. 5. 2017, č.j. číslo jednací), uplatní se v jejím případě § 138 odst. 3 o. s. ř., dle nějž byl-li účastníku osvobozenému od soudních poplatků ustanoven zástupce, vztahuje se osvobození v rozsahu, v jakém bylo přiznáno, i na hotové výdaje zástupce a na odměnu za zastupování. Současně dle § 140 odst. 2 o. s. ř. byl-li ustanoven účastníku zástupcem nebo opatrovníkem advokát, platí jeho hotové výdaje a odměnu za zastupování, popřípadě též náhradu za daň z přidané hodnoty, stát a dle § 148 odst. 1 o. s. ř. stát má podle výsledků řízení proti účastníkům právo na náhradu nákladů řízení, které platil, pokud u nich nejsou předpoklady pro osvobození od soudních poplatků. Žalobkyně je tak povinna nahradit státu náklady, které tento platil, ve stejném rozsahu, v němž nebyla osvobozena od hrazení soudních poplatků, tedy v 50 % Tyto náklady se skládají z odměny za vypracovaný znalecký posudek celé jméno znalce, jemuž byla přiznána a vyplacena částka 6 300 Kč usnesením ze dne 21. 7. 2020, č. j. číslo jednací (na nějž byla žalobkyní uhrazena záloha 5 000 Kč, která bude v samostatném usnesení reflektována), a dále na náhradu odměny ustanovených právních zástupců žalobkyně, kdy první právní zástupkyni byla přiznána a vyplacena odměna za zastupování ve výši 12 826 Kč usnesením ze dne 13. 6. 2017, č. j. číslo jednací, a o odměně druhého právního zástupce bude rozhodnuto následně v samostatném usnesení. Proto soud rozhodl ve výrocích III. a IV., že žalobkyně je povinna nahradit státu polovinu jím vynaložených nákladů, a současně, že stát nemá na druhou polovinu náhrady nákladů po žalobkyni nárok. Jelikož však výše těchto nákladů není zatím pevně stanovena, neboť o odměně druhého právního zástupce žalobkyně nebylo dosud rozhodnuto, bude přesná výše stanovena následně v samostatném usnesení.

22. Jelikož žalobkyni byl ustanoven právní zástupce, jak bylo uvedeno v předchozím bodu, náleží tomuto právnímu zástupci náhrada vynaložených nákladů na zastupování žalobkyně. Výše této náhrady bude stanovena následně v samostatném usnesení, jak je uvedeno ve výroku V. Proti tomuto rozsudku lze podat odvolání do 15 dnů ode dne doručení jeho písemného vyhotovení k Městskému soudu v Praze, prostřednictvím Obvodního soudu pro Prahu 1. Nebude-li povinnost stanovená tímto rozhodnutím plněna včas a řádně, lze se jejího splnění domáhat návrhem na výkon rozhodnutí.