27 C 26/2022

Plný text

Obvodní soud pro Prahu 1 rozhodl samosoudkyní Mgr. Petrou Lukáškovou ve věci žalobce: osobní údaje žalobce zastoupený advokátkou údaje o zástupci proti žalované: osobní údaje žalované o zaplacení 125 399 Kč s příslušenstvím

I. Žalovaná je povinna zaplatit žalobci částku 125 399 Kč s úrokem z prodlení ve výši 11,75% ročně z částky 125 399 Kč od [datum] do zaplacení, a to do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku.

II. Žalovaná je povinna zaplatit žalobci na nákladech řízení částku 53 024 Kč do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku k rukám JUDr. [jméno] [příjmení], Ph.D.

1. Žalobce se domáhal žalobou došlou soudu dne [datum] na žalované zaplacení částky 125 399 Kč s příslušenstvím z titulu pojistné smlouvy s odůvodněním, že žalobce uzavřel dne [datum] s žalovanou pojistnou smlouvu [číslo] v rámci programu Životní pojištění [anonymizována dvě slova] Počátek pojištění byl sjednán od [datum]. V rámci pojistné smlouvy byla mimo jiné sjednána doba nezbytného léčení úrazu, denní plnění, DNL 8, u něhož pojistná částka činila 300 Kč a DNL 30, u něhož pojistná částka činila 1 000 Kč. Z popisu pojištění v rámci závěrečné modelace pojištění vyplývá, že u DNL 8 je pojistným plněním výplata za příslušnou diagnózu podle oceňovací tabulky A, kdy úraz musí být v léčení min. 8 dní. U DNL 30 je pak pojistným plněním výplata za příslušnou diagnózu podle oceňovací tabulky A1, kdy úraz musí být v léčení min. 30 dnů. Dále bylo rovněž sjednáno pojištění trvalých následků s pojistnou částkou 500 000 Kč. Žalobce utrpěl na počátku [datum] v posilovně úraz při tzv. kladivovém zdvihu, když u něj došlo k parciální ruptuře šlachy bicepsu. Žalobce byl nejdříve konzervativně léčen, následně ambulantně rehabilitoval. Ve věci proto nechal žalobce zpracovat znalecký posudek znalcem prof. MUDr. [jméno] [příjmení], [anonymizováno], v němž je jednoznačně uvedeno, že„ parciální ruptura šlachy bicepsu byla s největší pravděpodobností vyvolána úrazovým dějem spočívajícím ve zdvižení činky při kladivovém zdvihu.“ Úkolem znalce bylo zároveň provedení klasifikace poškození zdraví dle Mezinárodní klasifikace nemocí, kdy znalec poškození zdraví u žalobce podřadil pod úrazovou diagnózu S462 - Poranění svalu a šlachy jiných částí dvouhlavého svalu (bicepsu) - částečná ruptura úponu šlachy bicepsu vlevo. Uvedený znalec rovněž hodnotil tělesné poškození žalobce podle oceňovacích tabulek žalované, kdy nárok na odškodnění denního léčení hodnotil položkou 161 s maximální dobou léčení do 70 dnů. Trvalé následky úrazu hodnotil položkou 136, podle níž pojistné plnění činí 4% ze sjednané pojistné částky. Ve vazbě na pojistné podmínky a na vypracovaný znalecký posudek žalobci vznikl nárok na plnění nezbytného léčení úrazu v rámci varianty DNL 8 za 70 dní léčení ve výši 21 000 Kč. V rámci varianty DNL 30 pak žalobci vznikl nárok na plnění v celkové výši 70 000 Kč. Žalobce přitom vychází z oceňovacích tabulek A a A1. Žalobci ve vazbě na výše uvedené rovněž vznikl nárok na plnění za trvalé následky úrazu ve výši 4% z pojistné částky 500 000 Kč, tj. plnění ve výši 20 000 Kč. Žalobce byl nucen si nechat pro účely vyčíslení a uplatnění svých nároků vypracovat znalecký posudek. Žalobce se žalobou domáhá i úhrady nákladů na jeho vypracování ve výši 14 399 Kč.

2. Žalovaná ve svém vyjádření nárok žalobce neuznala ani z části a navrhla žalobu zamítnout, když se jedná o plnění za dobu nezbytného léčení a trvalé následky úrazu ze dne [datum]. Žalobce svůj nárok řádně neuplatnil ke dni úrazu, oznámil jej jiný den, proto žalovaná považuje nárok žalobce za nedůvodný, neboť nárok není prokázán objektivními podklady. Žalobce v Oznámení pojistné události doložil úraz lékařskou zprávu ze dne [datum]. K uvedenému datu není ve zdravotnické dokumentaci žádný úraz potvrzen. Pacient se k ošetření dostavil pro bolesti v oblasti bicepsu cubitální jamky vlevo, obdobné obtíže na druhé straně před léty. K našim opakovaným požadavkům žalobce ani ze strany jeho právní zástupkyně nebyla další zdravotnická dokumentace doložena, na naše výzvy nebylo reagováno. Dle ustanovení článku IX. Všeobecných pojistných podmínek pro pojištění osob [číslo] je povinností pojištěného předložit požadované doklady a v případě pochybností prokázat, že k úrazu došlo a za jakých okolností. V závěru znaleckého posudku Prof. MUDr. [jméno] [příjmení], CSc. je uvedeno, že ruptura šlachy byla s největší pravděpodobností vyvolána úrazem. Jednoznačná příčinná souvislost s úrazem z února 2018 není 100% potvrzena. Žalovaná dále nesouhlasí s hodnocením znalce tělesného poškození, když znalec hodnotí tělesné poškození podle oceňovací tabulky A, položky 161 ve výši 70 dnů. Toto hodnocení nelze akceptovat, neboť se týká úplného přetržení nebo odtržení šlachy horní končetiny. V daném případě došlo k částečné ruptuře úponu šlachy bicepsu, což odpovídá položce 160 s hodnocením do 35 dnů. Ambulantní kontrolu znalec potvrzuje z 8. 2., 13. 2., [datum] (doporučeno vyšetření na ortopedii FN [obec] k sádrové dlaze, zpráva nedoložena), další kontrola [datum]. Není zřejmé, jestli byla sádrová dlaha přiložena a jaká byla doba nezbytného léčení úrazu. Znalec hodnotí dle položky 136 omezení pohyblivosti loketního kloubu vlevo, lehkého stupně ve výši 4%. Není zřejmé, na základě čeho omezenou hybnost stanovil. Znalec uvádí, že trvalým následkem je mírné omezení svalové síly flexe levého lokte, nepopisuje rozsah pohybů v kloubu. V ambulantních zprávách z února a března 2018 je pohyb volný, nebolestivý, S [číslo] st., rotace volně. Při klinickém vyšetření [datum] svalová síla vlevo lehce oslabená, hybnost lokte bez omezení, periferie bez deficitu. Hodnocení TN podle položky 136 neodpovídá objektivnímu popisu.

1. Soud vzal za prokázaný skutkový stav věci, jenž vyplynul jednak z pojistné smlouvy ze dne [datum], [číslo] z dodatku k pojistné smlouvě ze dne [datum] a ze závěrečné modelace životního pojištění, že žalobce uzavřel dne [datum] se žalovanou pojistnou smlouvu [číslo] v rámci programu Životní pojištění [anonymizována dvě slova] Počátek pojištění byl sjednán od [datum]. V rámci pojistné smlouvy byla mimo jiné sjednána doba nezbytného léčení úrazu, denní plnění, DNL 8, u něhož pojistná částka činila 300 Kč a DNL 30, u něhož pojistná částka činila 1 000 Kč. Z popisu pojištění v rámci závěrečné modelace pojištění vyplývá, že u DNL 8 je pojistným plněním výplata za příslušnou diagnózu podle oceňovací tabulky A, kdy úraz musí být v léčení minimálně 8 dní. U DNL 30 je pak pojistným plněním výplata za příslušnou diagnózu podle oceňovací tabulky A1, kdy úraz musí být v léčení min. 30 dnů. Dále bylo rovněž sjednáno pojištění trvalých následků s pojistnou částkou 500 000 Kč.

2. Jak soud zjistil z Všeobecných pojistných podmínek pro pojištění osob [číslo] oceňovacích tabulek žalované, podle čl. III. odst. B. Všeobecných pojistných podmínek pro pojištění osob [číslo], pojistnou událostí v úrazovém pojištění je úraz pojištěného, kdy úrazem se rozumí neočekávané a náhlé působení zevních sil nebo vlastní tělesné síly nezávisle na vůli pojištěného, ke kterému došlo během trvání pojištění a kterým bylo pojištěnému způsobeno poškozené zdraví nebo smrt. Pro účely úrazového pojištění se poškozením zdraví rozumí tělesné poškození, které je uvedeno v oceňovacích tabulkách pojistitele. Podle čl. XX. odst. 3 VPP pak vyplývá, že v případě sjednání plnění za trvalé následky úrazu se výše pojistného plnění určuje podle oceňovacích tabulek pro hodnocení tělesných poškození v úrazovém pojištění platných k datu pojistné události. Podle odst. 4 téhož čl. pak platí, že pokud je ujednáno plnění za dobu nezbytného léčení úrazu, pak pojistitel určuje výši plnění rovněž dle oceňovacích tabulek pro hodnocení tělesných poškození v úrazovém pojištění platných k datu pojistné události a podle výše ujednaného denního plnění.

3. Jak soud zjistil z Oznámení úrazu ze dne [datum], k úrazu došlo dne [datum], nikoli dne [datum], jak vplývá z Oznámení pojistné události k úrazu ze dne [datum], jež žalobce zaslal [datum] žalované bez popisu, jak k úrazu došlo.

4. Jak soud zjistil z lékařské zprávy ze dne [datum], žalobce utrpěl na počátku [datum] v posilovně úraz při tzv. kladivovém zdvihu, když u něj došlo k parciální ruptuře šlachy bicepsu. Žalobce byl nejdříve konzervativně léčen, následně ambulantně rehabilitoval.

5. Jak soud zjistil z informačního dopisu žalované ze dne [datum] včetně žádosti o doplnění údajů ze dne [datum], žalovaná si vyžádala lékařskou zprávu z 1. ošetření opatřenou razítkem zdravotnického zařízení, v níž se prolínají informace o potížích s levou horní končetinou a pravou horní končetinou. Objektivní nález je popisován na levé horní končetině. Diagnóza je stanovena pro pravou horní končetinu. Při ošetření dne [datum] měla být přiložena sádrová fixace na 2 týdny, avšak při kontrole ze dne [datum] je uvedeno, že šátková fixace nevyhovuje. Doporučení znělo, že následující den v 7.15 hod. měla být žalobci na ortopedickém oddělení FN [obec] nasazena sádrová dlaze. Další kontrola doložena až z [datum], zpráva z FN [obec] chybí.

6. Jak soud zjistil z dopisů žalované ze dne [datum] a [datum], žalovaná opakovanou žádostí ze dne [datum] požádala o doložení lékařských zpráv. Následovala stížnost podaná prostřednictvím [příjmení], doloženy totožné lékařské zprávy, které již měla žalovaná k dispozici. Dne [datum] opět požádala o doložení lékařských zpráv, kde opakovaně uvedla, že je zapotřebí doložit kompletní zdravotní dokumentaci k léčení poranění ze dne [datum], když chyběl nález z ortopedického oddělení ze dne [datum] s přesným popisem činnosti, při které došlo k poranění, přičemž dne [datum] byly žalované doloženy opět stejné zprávy, které již měla k dispozici.

7. Jak soud zjistil z dopisu ze dne [datum], žalovaná upozornila, že dokumenty není nutné zasílat opakovaně, pokud jsou již evidovány u pojistné události, avšak je nutné přesně popsat činnost, při které došlo k poškození levé ruky, neboť v doloženém tiskopise toto nebylo žalobcem uvedeno.

8. Jak soud zjistil ze stížnosti advokátní kanceláře žalobce a dopisu žalované ze dne [datum], následovala stížnost ze strany právní zástupkyně žalobce, na kterou žalovaná odpověděla písemně sdělením ze dne [datum], kde opakovaně uvedla, že při oznámení pojistné události nebylo uvedeno, jak k úrazu došlo. Uvedený údaj byl doplněn až prostřednictvím sdělení ze strany advokátní kanceláře a žalovaná žádala o doložení kompletní lékařské dokumentace z průběhu léčení z mezidobí od [datum] do [datum].

9. Jak soud zjistil ze stížnosti advokátní kanceláře žalobce a dopisu žalované ze dne [datum], následovala stížnost ze strany právní zástupkyně žalobce, na kterou žalovaná odpověděla písemně sdělením ze dne [datum], kde opakovaně uvedla, že při oznámení pojistné události nebylo uvedeno, jak k úrazu došlo. Uvedený údaj byl po stížnosti advokátní kanceláře žalobce a dopisu žalované ze dne [datum] doplněn prostřednictvím sdělení ze strany advokátní kanceláře a žalovaná žádala o doložení kompletní lékařské dokumentace z průběhu léčení z mezidobí od [datum] do [datum].

10. Jak soud zjistil ze stížnosti advokátní kanceláře žalobce ze dne [datum] a z odpovědi žalované ze dne [datum], další stížnost ze dne [datum] se týkala nároku ohledně plnění za trvalé následky, přičemž žalobce tento nárok do té doby neuplatnil. Na požadavek žalované v dopisu ze dne [datum], kde žalovaná žádala prostřednictvím advokátní kanceláře žalobce o doložení kompletní lékařské dokumentace z průběhu léčení z mezidobí od [datum] do [datum], již žalobce ani jeho právní zástupce nereagoval a požadoval plnění za trvalé následky. V odpovědi dopisem ze dne [datum] žalovaná uvedla, že chybí potřebná dokumentace z průběhu léčení z mezidobí od [datum] do [datum], o jejíž doložení již žádala. Současně žádala o sdělení, zda-li žalobce absolvoval lékařem doporučené ošetření ze dne [datum] či nikoliv, když žalovaná požadovanou dokumentaci či vyjádření k ošetření ze dne [datum] v korespondenci žalobce nenašla a nemohla tak opětovně posoudit dobu nezbytného léčení a vyjádřit se k trvalým následkům.

11. Jak soud zjistil z e-mailové komunikace stran ze dne [datum], právní zástupkyně žalobce zadala zpracování znaleckého posudku ke stanovení výše bolestného a ZSU a žalovaná jí odpověděla prostřednictvím e-mailu ze dne [datum] ohledně přijetí dopisu včetně znaleckého posudku, kdy uváděla, že znalec měl k dispozici i lékařskou dokumentaci před datem [datum] a že ke zranění došlo dříve než před udávaným datem [datum], dále že byla zmíněna rehabilitace, jež nebyla doložena ani v posudku zmíněna. Ohledně trvalých následků chyběl v posudku objektivní nález, tj. popis rozsahu hybnosti lokte, proto žalovaná požadovala doložení zpráv o rehabilitacích a připojila k vyplnění formulář ohledně trvalých následků.

12. Jak soud zjistil ze znaleckého posudku ze dne [datum], [číslo] žalobce si nechal vypracovat znalecký posudek znalcem prof. MUDr. [jméno] [příjmení], CSc., v němž je jednoznačně uvedeno, že„ parciální ruptura šlachy bicepsu byla s největší pravděpodobností vyvolána úrazovým dějem spočívajícím ve zdvižení činky při kladivovém zdvihu.“ 13. Jak soud zjistil ze znaleckého posudku ze dne [datum], [číslo] oceňovacích tabulek, úkolem znalce bylo rovněž provedení klasifikace poškození zdraví dle Mezinárodní klasifikace nemocí, kdy znalec poškození zdraví u žalobce podřadil pod úrazovou diagnózu S462 - Poranění svalu a šlachy jiných částí dvouhlavého svalu (bicepsu) - částečná ruptura úponu šlachy bicepsu vlevo. Uvedený znalec hodnotil i tělesné poškození žalobce podle oceňovacích tabulek žalované, kdy nárok na odškodnění denního léčení hodnotil položkou 161 s maximální dobou léčení do 70 dnů. Trvalé následky úrazu hodnotil položkou 136, podle níž pojistné plnění činí 4% ze sjednané pojistné částky. Ve vazbě na pojistné podmínky a na vypracovaný znalecký posudek žalobci vznikl nárok na plnění nezbytného léčení úrazu v rámci varianty DNL 8 za 70 dní léčení ve výši 21 000 Kč. V rámci varianty DNL 30 pak žalobci vznikl nárok na plnění v celkové výši 70 000 Kč. Žalobce přitom vychází z oceňovacích tabulek A a A1, přičemž ve vazbě na výše uvedené mu vznikl i nárok na plnění za trvalé následky úrazu ve výši 4% z pojistné částky 500 000 Kč, tj. plnění ve výši 20 000 Kč.

14. Jak soud zjistil z Doplňkových pojistných podmínek – verze ŽP – DPP – ML – [číslo], konkrétně čl. 6 bodu 7 k délce nezbytného léčení 8„ dojde-li k úrazu pojištěného a skutečná doba léčení tělesného poškození způsobeného úrazem je delší než jeden týden, vyplatí pojistitel plnění za každý den doby nezbytného léčení, a to do maximálního počtu dní, který odpovídá příslušnému tělesnému poškození stanovenému oceňovací tabulkou A.

15. Jak soud zjistil z Doplňkových pojistných podmínek, a to čl. 6 bodu 4.2., týkají se plnění za trvalé následky.

16. Jak soud zjistil z výtahu Oceňovacích tabulek, tyto používá žalovaná pro stanovení výše pojistného plnění z úrazového pojištění, tzv. Tabulka A Plnění za dobu nezbytného léčení úrazu pro dospělé pojištěné, týkající se DNL 30, tyto se týkají DNL8.

17. Jak soud zjistil z Oceňovacích tabulek pro stanovení výše pojistného plnění z úrazového pojištění, Tabulka B Plnění za trvalé následky úrazu pro dospělé pojištěné i pojištěné děti.

18. Jak soud zjistil z lékařské zprávy MUDr. [jméno] [příjmení], Ph.D., ortopeda, ze dne [datum],„ žalobce byl v roce 2018 pro parciální rupturu úponu bicepsu na radius 1.dx. Nyní přichází k doplnění léčby. Pacient zde byl ošetřen stran parc. rpt. úponu bicepsu vlevo poprvé [datum], vzhledem k UZ nálezu navržená šátková fixace na 2 týdny, po 2 týdnech při UZ kontrole zjištěn stav téměř identický, bez známek hojení, proto přistoupeno k sádrové fixaci na další 2 týdny. Dohromady 4 týdny fixace, poté fixace odstraněna a pacient byl odeslán na RHB, která byla ukončena dle dokumentace dne [datum]. DG: St. p. rpt. parc. úponu bicepsu na radius 1.sin. – oslabení sval síly bicepsu S [číslo]. Dop. Z přehlédnuté dokumentace vyplývá doba léčení od [datum] do [datum].

19. Jak soud zjistil z výpovědi znalce [příjmení] [jméno] [příjmení], CSc., jenž má specializaci chirurgii, žalobce posuzovanými obtížemi trpěl i na pravé končetině. Nejčastější příčinou uvedených potíží je přetížení úponu dvouhlavého svalu, tudíž neměl důvod nevěřit žalobci, když navíc sám z historie úrazový děj zná. Jiný úrazový mechanismus než zvedání činky by rupturu nezpůsobil. Jednalo se o přetížení úponu dvouhlavého svalu. Tudíž i závěr znalce zní, že z největší pravděpodobností byla vyvolána tímto úrazovým dějem. Vše bylo přesně zaznamenáno ve zdravotnické dokumentaci, odkázal přitom na stranu 3 znaleckého posudku, konkrétně písm. c), kde je uvedeno„ ambulantní zpráva, ortopedická ambulance MUDr. [jméno] [příjmení], Ph. D, [obec] – [část obce] [datum], bolesti v oblasti bicepsu cubitální jamky vlevo, obdobné obtíže na druhé straně před léty. O. cubiti 1.sin. – klidné pohyb volný, nebolestivý, S [číslo] st., rotace volně, palpačně bolestivý úpon bicepsu na radius, aponeuróza klidná, man. Na bicepsu bolestivé v distální 1/3. Sono cubiti 1.sin.:rpt. A hypoechogenní lem kolem aponeurozy, úpon bicepsu celistvý, ale s hypoechogenním lemem. Dg: rpt. parc. úponu bicepsu na radius 1.dx, dop.: sádrová fixace na 2 týdny, kontrola za 2 týdny. Byla tudíž podle uvedené lékařské zprávy provedena i sonografie úponu dvouhlavého svalu, která potvrdila diagnózu. Žalobce je mladý muž, který pravidelně posiluje. Uvedené stavy měl již v roce 2015. Pokud šlo o ošetření žalobce po úrazu, byla provedena jak sádrová, tak šátková fixace, protože je třeba aplikovat šátkový závěs při fixaci sádrovou dlahou. Znalec odkázal na stranu 4 písm. d) svého znaleckého posudku, kde je jasně uvedeno„ dop.: zítra v 7:15 hod. na ortop. Oddělení FN [obec] k sádrové dlaze. Jedná se o výpis z lékařské dokumentace, která o úrazu byla sepsána. Při fixaci musí být loketní kloub ve skrčené poloze přes břicho, musí být tudíž sádrová dlaha fixována šátkovou fixací. Jedna se o obvyklý postup. Pokud šlo o hodnocení trvalých následků a položku [číslo] při diagnóze„ Omezení pohyblivosti loketního kloubu vlevo, lehkého stupně“ a bod 1.6 znaleckého posudku, kde je uveden objektivní nález, ve kterém je uvedeno„ hybnost lokte bez omezení“. Síla ohýbače je omezená i hybnost tudíž musí být omezená, nemůže zvednout zátěž jako před úrazem. Kloub jako takový postižen nebyl. Znalec při posuzování zdravotního stavu žalobce postupoval ve spolupráci s Doc. MUDr. [jméno] [příjmení], jenž je specialista ortoped a rovněž prohlédl žalobce v rámci klinického vyšetření, který v objektivním nálezu uvedl, že žalobce má výraznou muskulaturu, paže symetrické, svalová síla vlevo lehce oslabená, hybnost lokte bez omezení, periferie bez deficitu. Závěrem konzultant uvedl, že parciální ruptura šlachy bicepsu byla s největší pravděpodobností vyvolána úrazovým dějem, a to zdvižením činky při kladivovém zdvihu. Tudíž podle znalce [příjmení] sic je ve všech vyšetřeních uvedeno, že je pasivní hybnost lokte bez omezení, avšak je snížena svalová síla, tudíž omezena aktivní hybnost dvouhlavého kloubu. [ulice] minimální doba léčení se pohybuje okolo šesti týdnů, tudíž bylo hodnoceno tak, jak je uvedeno ve znaleckém posudku, když došlo k částečné, tj. parciální ruptuře, tj. přetržení podle znaleckého posudku na základě dodané zdravotní dokumentace. Nález odpovídal i nálezu při sonografickém vyšetření a následovalo i další léčení včetně rehabilitace.

20. Jak soud zjistil z faktury ze dne [datum], žalobce byl nucen si nechat pro účely vyčíslení a uplatnění svých nároků vypracovat znalecký posudek, tudíž uplatnil žalobou i náklady, které vynaložil za jeho vypracování ve výši 14 399 Kč.

21. Jak soud zjistil z předžalobní výzvy ze dne [datum], žalobce vyzval žalovanou k poskytnutí pojistného plnění předžalobní výzvou ze dne [datum], avšak z žalobcem uplatněné částky nebylo doposud uhrazeno ničeho. Žalobce uplatnil nárok žalobou z obavy z promlčení předmětného nároku.

22. Soud zamítl jako nadbytečný důkaz výslechem žalobce, jako účastníka řízení, když má za to, že je uvedený postup v rozporu s ekonomií sporu, neboť veškeré pro věc významné skutečnosti byly uvedeny v listinných důkazech, jimiž soud provedl důkaz včetně vyjádření žalobce, jenž se v nich vyjadřoval opakovaně a zcela identicky popisoval úrazový děj i následky, jimiž trpí po úrazu, což potvrzovala i lékařská dokumentace a samotní znalci z oboru chirurgie a ortopedie. Soud rovněž jako nadbytečný zamítl jako nadbytečný důkaz znaleckým posudkem z oboru zdravotnictví, specializace ortopedie nebo chirurgie, kdy by znalec měl určit rozsah pohybů a svalové síly. Soud má za to, že se k uvedenému dostatečně vyjádřil znalec ve znaleckém posudku a o vývoji zdravotního stavu žalobce dostatečně vypovídá i důkaz lékařskou zprávou ze dne [datum].

23. Po právní stránce soud věc hodnotil podle ustanovení § 2758an zák. č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku, v platném znění (dále jen „o. z.“). Podle § 2758 odst. 1 o. z. se pojistnou smlouvou pojistitel zavazuje vůči pojistníkovi poskytnout jemu nebo třetí osobě pojistné plnění, nastane-li nahodilá událost krytá pojištěním (pojistná událost), a pojistník se zavazuje zaplatit pojistiteli pojistné.

24. Vztah mezi pojistitelem a pojistníkem se řídí nejen uzavřenou pojistnou smlouvou, ale i pojistnými podmínkami, které dle ust. § 2774 odst. 1 obč. zák. vymezí zpravidla podrobnosti o vzniku, trvání a zániku pojištění, pojistnou událost výluky z pojištění a způsob určení rozsahu pojistného plnění a jeho splatnost. V případě, že sama smlouva odkazuje na pojistné podmínky, má pojistitel dle odst. 2 téhož ustanovení povinnost pojistníka s takovými pojistnými podmínkami seznámit ještě před uzavřením smlouvy. To neplatí pouze v případě uzavření pojistné smlouvy formou obchodu na dálku. Konkrétní podmínky vzniku pojistné události určují pojistné podmínky a smluvní ujednání.

25. Podle článku IX. Všeobecných pojistných podmínek pro pojištění osob [číslo] je povinností pojištěného předložit požadované doklady a v případě pochybností prokázat, že k úrazu došlo a za jakých okolností.

26. Soud vzal na zřetel i žalovanou k důkazu předložené Doplňkové pojistné podmínky – verzi ŽP – DPP – ML – [číslo], konkrétně čl. 6 bodu 7 k délce nezbytného léčení 8„ dojde-li k úrazu pojištěného a skutečná doba léčení tělesného poškození způsobeného úrazem je delší než jeden týden, vyplatí pojistitel plnění za každý den doby nezbytného léčení, a to do maximálního počtu dní, který odpovídá příslušnému tělesnému poškození stanovenému oceňovací tabulkou A. Dále postupoval podle Doplňkových pojistných podmínek, čl. 6 bodu 4.2., týkajícího se plnění za trvalé následky. Dále vyšel z výtahu Oceňovacích tabulek, tyto používá žalovaná pro stanovení výše pojistného plnění z úrazového pojištění, tzv. Tabulka A Plnění za dobu nezbytného léčení úrazu pro dospělé pojištěné, týkající se DNL 30, tyto se týkají i DNL8. V neposlední řadě ze žalovanou předložených Oceňovacích tabulek pro stanovení výše pojistného plnění z úrazového pojištění, Tabulka B Plnění za trvalé následky úrazu pro dospělé pojištěné i pojištěné děti.

27. Soud vzal za prokázaný skutkový stav věci, jenž vyplynul z provedeného dokazování, že účastníci řízení uzavřeli dne [datum] pojistnou smlouvu Životní pojištění [anonymizována dvě slova], jejíž součástí bylo i úrazové pojištění, konkrétně pojištění doby nezbytného léčení, a to 8mi denní plnění ve výši 300 Kč, dále doby nezbytného léčení 30ti denní plnění ve výši 1 000 Kč a pojištění trvalých následků s pojistnou částkou 500 000 Kč. V závěru pojistné smlouvy je uvedeno, jakými pojistnými podmínkami se dané pojištění řídí, dále oceňovacími tabulkami včetně Sazebníku poplatků. Z Oznámení úrazu ze dne [datum] bylo zjištěno, že k úrazu došlo dne [datum], nikoli dne [datum], k úrazu ze dne [datum], jež žalobce zaslal [datum] žalované, avšak neuvedl v něm popis, jak k úrazu došlo. Podle lékařské zprávy ze dne [datum] se žalobce dostavil k lékařskému ošetření dne [datum] pro bolesti v oblasti bicepsu vlevo, popis úrazového děje zde nebyl uveden. Vzhledem k absenci úrazového děje nebylo pojistné plnění poskytnuto, o čemž byl žalobce informován prostřednictvím dopisu ze dne [datum]. Žalovaná opakovanou žádostí ze dne [datum] požádala o doložení lékařských zpráv. Následovala stížnost podaná prostřednictvím [příjmení], doloženy totožné lékařské zprávy, které již měla žalovaná k dispozici. Dne [datum] opět požádala o doložení lékařských zpráv, kde opakovaně uvedla, že je zapotřebí doložit kompletní zdravotní dokumentaci k léčení poranění ze dne [datum], když chyběl nález z ortopedického oddělení ze dne [datum] s přesným popisem činnosti, při které došlo k poranění, přičemž dne [datum] byly žalované doloženy opět stejné zprávy, které již měla k dispozici. Žalovaná dopisem ze dne [datum] upozornila na nutnost přesně popsat činnost, při které došlo k poškození levé ruky, neboť v doloženém tiskopise toto nebylo žalobcem uvedeno. Uvedený údaj byl po stížnosti advokátní kanceláře žalobce a dopisu žalované ze dne [datum] doplněn prostřednictvím sdělení ze strany advokátní kanceláře a žalovaná žádala o doložení kompletní lékařské dokumentace z průběhu léčení z mezidobí od [datum] do [datum]. Uvedený údaj byl po stížnosti advokátní kanceláře žalobce a dopisu žalované ze dne [datum] doplněn prostřednictvím sdělení ze strany advokátní kanceláře a žalovaná žádala o doložení kompletní lékařské dokumentace z průběhu léčení z mezidobí od [datum] do [datum]. Další stížnost ze dne [datum] se týkala nároku ohledně plnění za trvalé následky, přičemž žalobce tento nárok do té doby neuplatnil. Na požadavek žalované v dopisu ze dne [datum], kde žalovaná žádala prostřednictvím advokátní kanceláře žalobce o doložení kompletní lékařské dokumentace z průběhu léčení z mezidobí od [datum] do [datum], již žalobce ani jeho právní zástupce nereagoval a požadoval plnění za trvalé následky. V odpovědi dopisem ze dne [datum] žalovaná uvedla, že chybí potřebná dokumentace z průběhu léčení z mezidobí od [datum] do [datum], o jejíž doložení již žádala. Současně žádala o sdělení, zda-li žalobce absolvoval lékařem doporučené ošetření ze dne [datum] či nikoliv, když žalovaná požadovanou dokumentaci či vyjádření k ošetření ze dne [datum] v korespondenci žalobce nenašla a nemohla tak opětovně posoudit dobu nezbytného léčení a vyjádřit se k trvalým následkům. Znalec měl k dispozici i lékařskou dokumentaci před datem [datum], že ke zranění došlo dříve než před udávaným datem [datum], dále že byla zmíněna rehabilitace, jež nebyla doložena ani v posudku zmíněna. Ohledně trvalých následků chyběl v posudku objektivní nález, tj. popis rozsahu hybnosti lokte, proto žalovaná požadovala doložení zpráv o rehabilitacích a připojila k vyplnění formulář ohledně trvalých následků. Žalobce na výzvy žalované doložil soudu lékařskou zprávu MUDr. [jméno] [příjmení], Ph.D., ortopeda, ze dne [datum], ze které vyplynulo, že„ žalobce byl v roce 2018 pro parciální rupturu úponu bicepsu na radius 1.dx. Bylo provedeno doplnění léčby. Pacient byl ošetřen stran parciální ruptury úponu bicepsu vlevo poprvé [datum], vzhledem k nálezu byla navržena šátková fixace na 2 týdny, po kterých byl zjištěn identický stav bez známek hojení, proto bylo přistoupeno k sádrové fixaci na další 2 týdny. Dohromady trvala fixace 4 týdny, poté byla odstraněna a pacient byl odeslán na rehabilitaci, jež byla ukončena dle dokumentace dne [datum]. Podle dokumentace trvala doba léčení od [datum] do [datum]. Výpovědí znalce [příjmení] [jméno] [příjmení], CSc., chirurga, bylo potvrzeno, že nejčastější příčinou uvedených potíží žalobce je přetížení úponu dvouhlavého svalu, tudíž věřil žalobci, jenž je mladým mužem, jenž pravidelně posiluje, že ze své zkušenosti z minulosti sám úrazový děj zná. Jiný úrazový mechanismus než zvedání činky by rupturu nezpůsobil. Znalec poukázal na skutečnost, že vše bylo přesně zaznamenáno ve zdravotnické dokumentaci. Diagnóza byla potvrzena i sonografií úponu dvouhlavého svalu. Při hodnocení trvalých následků při diagnóze„ Omezení pohyblivosti loketního kloubu vlevo, lehkého stupně“, síla ohýbače je omezená včetně hybnosti tudíž musí být omezená, protože nemůže zvednout zátěž jako před úrazem. Kloub jako takový postižen nebyl. Znalec při posuzování zdravotního stavu žalobce postupoval ve spolupráci s Doc. MUDr. [jméno] [příjmení], jenž je specialista ortoped a rovněž prohlédl žalobce v rámci klinického vyšetření, který v objektivním nálezu uvedl, že žalobce má výraznou muskulaturu, paže symetrické, svalová síla vlevo lehce oslabená, hybnost lokte bez omezení, periferie bez deficitu. Závěrem konzultant uvedl, že parciální ruptura šlachy bicepsu byla s největší pravděpodobností vyvolána úrazovým dějem, a to zdvižením činky při kladivovém zdvihu. Tudíž podle konzultanta i znalce [příjmení] je ve všech vyšetřeních uvedeno, že je pasivní hybnost lokte bez omezení, avšak je snížena svalová síla, tudíž omezena aktivní hybnost dvouhlavého kloubu. [ulice] minimální doba léčení se pohybuje okolo šesti týdnů, tudíž bylo vše ve znaleckém posudku hodnoceno se zřetelem k existenci částečné, tj. parciální ruptury, tj. přetržení na základě dodané zdravotní dokumentace. Nález odpovídal i nálezu při sonografickém vyšetření a následovalo i další léčení včetně rehabilitace.

28. Soud dospěl k závěru na základě ve věci vypracovaného znaleckého posudku a ve spojení s Všeobecnými pojistnými podmínkami, že žalobci vznikl nárok na plnění nezbytného léčení úrazu v rámci varianty DNL 8 za 70 dní léčení ve výši 21 000 Kč. V rámci varianty DNL 30 pak žalobci vznikl nárok na plnění v celkové výši 70 000 Kč, když soud vyšel z oceňovacích tabulek A a A1. Žalobci ve vazbě na výše uvedené rovněž vznikl nárok na plnění za trvalé následky úrazu ve výši 4% z pojistné částky 500 000 Kč, tj. plnění ve výši 20 000 Kč.

29. Pokud šlo o příslušenství pohledávky, postupoval soud podle § 513 o. z., podle kterého jsou příslušenstvím pohledávky mimo jiné i náklady spojené s jejím uplatněním. Navíc byl žalobce nucen si nechat pro účely vyčíslení a uplatnění svých nároků vypracovat znalecký posudek. Soud mu tudíž přiznal náhradu nákladů na jeho vypracování ve výši 14 399 Kč.

30. Vzhledem k tomu, že se žalobci předloženými listinnými důkazy podařilo prokázat tvrzení obsažená v žalobě, rozhodl soud s odkazem na citovaná zákonná ustanovení tak, je uvedeno ve výroku I. tohoto rozsudku. Soud vyšel ze skutečnosti, že předmětem sporu je plnění za dobu nezbytného léčení a trvalé následky úrazu ze dne [datum].

31. Vzhledem k tomu, že žalovaná nezaplatila žalovanou částku do rozhodnutí soudu, octla se s placením dluhu v prodlení a soud proto žalobci přiznal i úroky z prodlení dle § 1970 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku ve výši stanovené nařízením vlády č. 351/2013 Sb.

32. O náhradě nákladů řízení rozhodl soud podle § 142 odst. 1 o. s. ř. tak, že přiznal žalobci, jenž byl v řízení zcela úspěšný, nárok na náhradu nákladů řízení v částce 53 024 Kč Tyto náklady sestávají ze zaplaceného soudního poplatku v částce 6 270 Kč a nákladů zastoupení advokátem, kterému náleží odměna stanovená dle § 6 odst. 1 a § 7 vyhlášky č. 177/1996 Sb., advokátního tarifu, (dále jen „a. t.”) z tarifní hodnoty ve výši 125 399 Kč sestávající z částky 6 140 Kč za každý ze šesti úkonů uvedených v § 11 odst. 1 a. t., tj. 36 840 Kč (převzetí a příprava věci, sepis žaloby, předžalobní výzva, 2x účast u jednání soudu, 1x doplnění skutkových tvrzení a důkazů na žádost soudu), dále ze šesti paušálních náhrad výdajů po 300 Kč, 1 800 Kč dle § 13 odst. 4 a. t. a daň z přidané hodnoty ve výši 21% z částky 38 640 Kč ve výši 8 114 Kč.