30 C 63/2019

Plný text

Obvodní soud pro Prahu 1 rozhodl samosoudkyní JUDr. Lucií Laurou Penn ve věci žalobce: osobní údaje žalobce zastoupený advokátem údaje o zástupci proti žalované: osobní údaje žalované zastoupená advokátem údaje o zástupci pro: ve věci trvalých následků úrazu

I. Zamítá se žaloba s návrhem, aby žalované byla uložena povinnost zaplatit žalobci částku 181 759 Kč s úrokem z prodlení ve výši 9,75 % ročně z částky 181 759 Kč od 30. 1. 2019 do zaplacení.

II. Žalobce je povinen zaplatit žalované náhradu nákladů řízení v částce 52 514 Kč, a to do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku k rukám právního zástupce žalované.

III. Žalobce je povinen nahradit České republice na účet Obvodního soudu pro Prahu 1 na znalečném částku 24 964 Kč, a to do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku.

1. Žalobce tvrdí v žalobě ze dne 26.4.2019, která byla doručena zdejšímu soudu dne 30.4.2019, že s žalovanou uzavřel dne 31. 5. 2010 pojistnou smlouvu [číslo] s názvem [anonymizována dvě slova], která je svou povahou smlouvou o životním pojištění, jakož i smlouvou o úrazovém pojištění, s počátkem pojištění ke dni 1. 6. 2010 na pojistnou dobu 14 let, na základě které se zavázal žalovanému platit měsíční pojistné ve výši 1.250 Kč.

2. V pojistné smlouvě byla sjednána pojistná částka za trvalé následky úrazu ve výši 400.000 Kč.

3. Dne 30. 4. 2015 došlo k pojistné události, žalobce utrpěl pohmožděninu pravé hýždě v důsledku prudkého pádu na pravou kyčel, v podrobnostech žalobce odkazuje na lékařské zprávy, které přikládá k této žalobě. Tato pojistná událost byla žalované nahlášena a vedena pod pojistnou událostí [číslo]. Za trvalé následky úrazu žalovaná žalobci vyplatila na pojistném plnění zprvu částku 9.120 Kč. Žalovaná ohodnotila pojistnou událost podle položky č. 265 oceňovací tabulky – omezení pohyblivosti kyčelního kloubu lehkého stupně s hodnocením trvalých následků úrazu v rozsahu 3 % a podle položky oceňovací tabulky č. 098 – Omezení hybnosti páteře – bez neurologických příznaků – lehkého stupně, s hodnocením trvalých následků úrazu v rozsahu 1 %. Z lékařských zpráv mj. vyplývá, že žalobce podstoupil kontrolní vyšetření z iniciativy žalované u lékařů MUDr. [jméno] [příjmení] a MUDr. [jméno] [příjmení] dne 22. 8. 2017. Při vyšetření u MUDr. [jméno] [příjmení] se však žalobce ani nesvlékl, ošetřující lékař ani neměřil rozdíly mezi obvodem pravé a levé nohy žalobce, ani nevyzkoušel možnost ohybu a zvednutí pravé nohy žalobce. MUDr. [jméno] [příjmení] ani neprovedl rentgenové zkoumání stavu pravé nohy žalobce. MUDr. [jméno] [příjmení] dne 22. 8. 2017 provedl při kontrolním vyšetření žalobce měření obvodu jeho pravé a levé nohy, následně ohyby v kyčli, ovšem neprovedl rentgenové zkoumání stavu pravé nohy žalobce. Po provedení vyšetření u MUDr. [jméno] [příjmení] bylo ze strany žalované žalobci vyplaceno 9.121 Kč jako doplatek pojistného plnění, tato informace mu byla oznámena přípisem žalovaného ze dne 30. 8. 2017 však nadále nesouhlasil s hodnocením pojistné události ze strany žalované, podle jeho názoru je jeho postižení výrazně většího rozsahu, než žalovaným uvedených 3 %, resp. 1 %.

4. Žalobce v průběhu let 2018 a 2019 navštěvoval lékaře z důvodu opakovaných potíží a bolestí, které od úrazu neustaly. Z lékařské zprávy MUDr. [jméno] [příjmení] ze dne 11. 10. 2018 a došetření touž lékařkou ze dne 19. 10. 2018, vyplývá, že tato provedla rentgenovou kontrolu obou kyčlí žalobce a zjistila, že“ vše nasvědčuje souvislosti potíží (lumbalgií a koxalgií) s udávaným úrazem v r. 2015 – prudké dopadnutí na hýždě.” 5. Žalobce dne 18. 9. 2019 podstoupil další kontrolní sezonní vyšetření u MUDr. [jméno] [příjmení], z něhož vyplynulo, že omezení pohyblivosti v pravé kyčli dosáhlo u žalobce 3. stupně, do výše 50 %, a to na podkladě poúrazové vrcholové osteonekrozy hlavice femoru. MUDr. [jméno] [příjmení] dále uvedl, že dle sledování pacienta, jím udávaných potíží, klinického a rentgenního vyšetření je velmi pravděpodobná přímá souvislost refrakterních bolestí v pravé kyčli s úrazem, kterým došlo k pojistné události. Žalobce se tedy zásadně neztotožňuje se závěrem žalované o trvalých následcích úrazu v rozsahu 3 %, resp. 1 %. Žalobce se rovněž na základě těchto skutečností neztotožňuje se závěrem žalované o tom, že mu nevznikl nárok na pojistné plnění s poukazem na výluku z pojištění upravenou v čl. 12, odst. d), podle které pojistnou událostí není, dojde-li v důsledku úrazu ke zhoršení nebo projevení se nemoci, včetně zhoršení či projevení se obtíží majících původ v degenerativních změnách. Tato výluka z pojištění dopadá na případy, kdy již před sjednáním pojištění u pojištěného existovala nemoc (gramatický výklad užitých slov“ zhoršení” a“ projevení”). Na danou věc však tato výluka nedopadá. U žalobce se ani nejedná o degenerativní změnu v podobě artrózy.

6. Dle pojistné smlouvy byla sjednána pojistná částka na trvalé následky úrazu včetně progresivního plnění na 400.000 Kč. Dle názoru žalobce jeho postižení a omezení v obvyklém způsobu života odpovídá 50 % omezení, což by zakládalo jeho nárok na výplatu pojistné částky ve výši 200.000 Kč. Žalovaná již žalobci vyplatila částku 18 241 Kč, po zohlednění takto vyplacené částky má žalobce za to, že má nárok vůči žalované na zaplacení pojistné částky ve výši 181.759 Kč.

7. Žalobce vyzval dne 17. 4. 2019 předžalobní výzvou žalovanou, aby mu doplatila pojistné plnění, na které má žalobce dle jeho názoru nárok. Žalovaná přípisem ze dne 14. 5. 2019 uvedla, že požadavek žalobce odmítá, proto je žalobce nucen domáhat se svého práva soudní cestou. Vzhledem k § 2798 odst. 1 OZ je žalovaná v prodlení od 30. 1. 2019, neboť přípisem ze dne 29. 1. 2019 žalobci uvedla, že ukončila šetření pojistné události a pojistné plnění mu nevyplatila. Z tohoto důvodu žalobce požaduje i zaplacení úroků z prodlení.

8. Žalovaná žádá zamítnutí žaloby s tím, že dne 20. 1. 2016 obdržela oznámení žalobce o úrazu ze dne 30. 3. 2015, kdy mělo dojít k poškození pravé kyčle, kdy žalovaný během práce na zahradě upadl a posadil se na pravou kyčli. Úraz byl žalobcem doložen lékařskou zprávou ze dne 4. 5. 2015, kde je MUDr. [příjmení] uvedeno datum úrazu 30. 4. 2015 a zároveň, že„ na pravé kyčli nejsou pozorovány čerstvé traumatické změny na skeletu.“ Dle lékařské zprávy ze dne 5. 5. 2016 nebyla tedy potvrzena diagnóza čerstvé fraktury obratle Th 12, evidentní byla naopak deformující spodylartrosa se skoliózou TH, L páteře, tj. degenerativní procesy hrudní a bederní páteře s postižením meziobratlových kloubů s vychýlením páteře. To znamená, že již v době úrazu byly přítomny neúrazové změny páteře. Dne 5. 5. 2015 bylo provedeno vyšetření CT, které neprokázalo traumatické postižení pravé kyčle, nýbrž výrazné klínovité deformace obratlových těl. Na pánvi a kyčelních kloubech nebyly nalezeny známky traumatu. Dne 22. 8. 2017 bylo provedena lékařská prohlídka a posouzení trvalých následků úrazu žalobce ze dne 30. 4. 2015 smluvním lékařem žalobkyně ortopedem prim. MUDr. [příjmení], který vzhledem k omezení pohyblivosti v pravé kyčli zhodnotil trvalé následky následujícím způsobem: - 265 omezení pohyblivosti kyčelního kloubu lehkého stupně ve výši 3 %, - 098 omezení hybnosti páteře bez neurologických příznaků lehkého stupně ve výši 1 %. Lékař zároveň upozornil na zhoršení chronických vertebrogenních potíží žalobce, za které plnění z úrazového pojištění nenáleží.

9. Žalovaná eviduje požadavek žalobce na výplatu plnění za trvalé následky úrazu ze dne 30. 4. 2015, který je žalovanou evidovaný jako pojistná událost [číslo] přičemž činí nesporným, že z této pojistné události bylo před podáním žaloby vyplaceno žalobci pojistné plnění (4%) v celkové výši 18 241 Kč.

10. Žalobce s výše uvedeným posouzením nesouhlasil a doložil další lékařské zprávy, které však svědčí pro neúrazové změny. Žalobce se proto podrobil další lékařské prohlídce a posouzení trvalých následků úrazu žalobce ze dne 30. 4. 2015 ortopedem MUDr. [příjmení] ze [anonymizováno] nemocnice v [obec], a to dne 22. 11. 2017. Lékař provádějící další lékařskou prohlídku žalobce popisuje stav zjištěný při vyšetření a současně navrhuje výši plnění, která je následně revidována žalovanou a stálým posudkovým lékařem žalobkyně v rámci smluvního ujednání pojistné smlouvy. Mudr. [příjmení] po lékařské prohlídce zjistil u žalobce starší herniace disku T12-L1, dále pak mírnou svalovou hypotrofii pravé dolní končetiny, která je vertebrogeního původu při degen. postscheuermannských změnách, které však nemají souvislost s úrazem ze dne 30. 4. 2015 MUDr. [příjmení] u žalobce diagnostikoval Waldenstomovu artropatii, která je degenerativního původu nikoli poúrazového. Jedná se o thesaurismosu – amyloidozu, která se projevuje nadměrným nahromaděním určitých látek v orgánech, kterou není tělo schopno odbourávat, což následně vyvolává onemocnění. Zároveň vyslovil souhlas s předcházejícím hodnocení žalované trvalých následků žalobce následkem úrazu. Vzhledem k přítomnosti degenerativních změn žalovaná podrobila veškerou obdrženou lékařskou dokumentaci vztahující se k osobě žalobce k posouzení stálým posudkovým lékařům, a to specialistů z oboru ortopedie (posudkoví lékaři žalované [příjmení] [příjmení] a MUDr. [příjmení]), kdy oba shodně konstatovali doporučení setrvat na posudku prim. MUDr. [příjmení], jelikož dle doložených lékařkých zpráv jsou zřejmé výrazné degenerativní změny celé páteře, které se projevují i v periferii na dolní končetině. Zároveň konstatovali, že po distorzi kyčle nelze očekávat trvalé následky a už vůbec ne těžké trvalé následky.

11. Žalobce s hodnocením posudkových lékařů, potažmo žalované nesouhlasil, přičemž žalovaná pro objasnění závěrů, ze kterých vycházela ve svých hodnocení trvalých následků úrazu žalobce, žalobci několikrát zasílala své vyjádření. Zároveň bylo žalobci opětovně sděleno, že artropatie kyčle a následné omezení její hybnosti není v příčinné souvislosti s úrazem ze dne 30. 4. 2015, jelikož se jedná o degenerativní onemocnění, nikoli posttraumatické. Zároveň byl upozorněn na výluku obsaženou v čl.12 odst. d) VPP ÚP, která říká, že„ pojistnou událostí není dojde-li v důsledku úrazu ke zhoršení nebo projevení se nemocí, včetně zhoršení či projevení se obtíží majících původ v degenerativních změnách“.

12. Veškerá vyšetření zobrazovacími metodami provedená po úrazu ze dne 30. 4. 2015 (rentgen, magnetická rezonance, CT) neprokázala úrazové postižení páteře a kyčle žalobce. Naopak byly z doložených lékařských zpráv a provedených vyšetření potvrzeny degenerativní změny – deformující spondylartrosa se skoliózou Th, L páteře, výrazné klíncovité deformace obratlových těl Th 9 – Th 12, patrné Schmorlovy uzly (poškození obratlů (do nichž se vnořila meziobratlová ploténka), výrazné spondylofyty. (kostní výrůstky obratlů) . MUDr. [příjmení] navíc ve svém posudku popisuje a hodnotí celkový rozsah pohybu kyčelního kloubu, kdy uvádí těžké omezení hybnosti při Waldenstromově artropatii pravé kyčle. Vznik tohoto onemocnění a následné omezení hybnosti však nelze hodnotit jako trvalý následek po uvedeném úrazu.

13. Soud zjistil z těchto listinných důkazů: Pojistná smlouva [číslo] ze dne 31. 5. 2010 (vč. Zdravotního dotazníku), Všeobecné pojistné podmínky pro životní pojištění verze [anonymizováno] [číslo], Všeobecné pojistné podmínky pro úrazové pojištění schválené představenstvem [právnická osoba] dne 10. 6. 2008 pod č. j. 2, Doplňkové pojistné podmínky verze [anonymizováno] [číslo], Informace o provedení indexace pojištění ze dne 1. 6. 2014, Oznámení pojistné události úrazu ze dne 30. 4. 2015, Lékařská práva ze dne 5. 5. 2016 MUDr. [příjmení], [ulice] zpráva prim. MUDr. [příjmení] ze dne 22. 8. 2017, Lékařská zpráva ze dne 25. 4. 2017, Lékařská zpráva ze dne 17. 7. 2017, Lékařská zpráva (nečitelné datum), Lékařská zpráva MUDr. [příjmení] ze dne 22. 11. 2017, Lékařská zpráva ze dne 4. 5. 2015 Odpověď na stížnost ze dne 29. 1. 2019 a ze dne 14. 5. 2019 a z předžalobní výzvy, že účastníci uzavřeli dne 31. 5. 2010 pojistnou smlouvu Životní pojištění PROFI život [číslo] s počátkem pojištění od 1. 6. 2010, a to na dobu neurčitou (dále jen„ pojistná smlouva“). Jedná se o životní pojištění PROFI život za běžné pojistné. Pojištění se řídí touto pojistnou smlouvou, Všeobecnými pojistnými podmínkami pro životní pojištění verze [anonymizováno] [číslo] (dále jen„ VPP“), Všeobecnými pojistnými podmínkami pro úrazové pojištění schválené představenstvem [právnická osoba] dne 10. 6. 2008 pod č. j. 2 (dále jen„ VPP ÚP) a Doplňkovými pojistnými podmínkami verze [anonymizováno] [číslo] (dále jen„ DPP“). Smlouvou bylo mmj. sjednáno pojištění trvalých následků úrazu, od 0,01% včetně progresivního plnění s pojistnou částkou 400.000 Kč. Též žalobce písemně prohlásil, že byl před uzavřením smlouvy seznámen s obsahem pojistných podmínek a že je při uzavření smlouvy v písemné podobě převzal. Žalobce ve Zdravotním dotazníku, který je součástí pojistné smlouvy uvedl, na otázku č. 9 písm. a), zda byl někdy sledován, vyšetřován nebo léčen pro nemoci kostí, kloubů a svalů, páteře, revmatismus, dnu, ortopedické vady, nemoci kůže a bolesti páteře, zamítavou odpověď. K datu úrazu byla pojistná částka vlivem indexace navýšena na 456.019 Kč.

14. Dne 20. 1. 2016 obdržela žalovaná oznámení žalobce o úrazu ze dne 30. 3. 2015, kdy mělo dojít k poškození pravé kyčle, kdy žalovaný během práce na zahradě upadl a posadil se na pravou kyčli. Úraz byl žalobcem doložen lékařskou zprávou ze dne 4. 5. 2015.

15. Sám žalobce sdělil po 5 dnech úrazu lékaři, jak plyne z Lékařské zprávy MUDr. [příjmení] ze dne 4.5.2015, že…“ lehce upadl a posadil se na pravou kyčel“, udával bolesti kyčle.Podle zprávy byla kyčel a dolní končetina bez otoku a hematonu a bez čerstvých traumatických změn na skeletu.

16. Dne 5.5.2015 MUDr. [příjmení] ve zprávě uvádí, že bylo provedeno CT, nepotvrzena fraktura žádného obratle, když žalobce udával bolesti páteře s vystřelováním do pravé kyčle, naopak jsou potvrzeny degenerativní změny (spondylartroza a skoliosa s dominancí vertebrogenního syndromu a udávané bolesti jsou zřetězením následků pohmoždění pravé kyčle a popsaných degenerativních změn.

17. Až po 4 půl ! letech po úrazovém ději konstatuje MUDr. [příjmení] v lékařské zprávě z 18.9. 2019, že je pravděpodobná přímá souvislost bolestí pravé kyčle s omezením pohyblivosti s kontuzním úrazem ze dne 4.5.2015 (správně však 30.3.2015), tento lékař ve zprávě z 24.1.2019 zmiňuje degenerativní změny na kyčlích, žalobce mu sděluje mechanismus úrazu jako prudký dosed, konstatuje zjevné posttraumatické trvalé následky, ale současně ve zprávě konstatuje, že žalobce je u něho sledován až od listopadu 2017 lékařské zprávě ze dne 11.10.2018 MUDr. [příjmení] žalobce udává prudké dopadnutí na hýždě.

18. Dne 22. 8. 2017 byla provedena lékařská prohlídka a posouzení trvalých následků úrazu žalobce ze dne 30. 4. 2015 smluvním lékařem žalobkyně ortopedem prim. MUDr. [příjmení], který vzhledem k omezení pohyblivosti v pravé kyčli zhodnotil trvalé následky následujícím způsobem: - 265 omezení pohyblivosti kyčelního kloubu lehkého stupně ve výši 3 %, - 098 omezení hybnosti páteře bez neurologických příznaků lehkého stupně ve výši 1 %. Lékař upozornil na zhoršení chronických vertebrogenních potíží žalobce, za které plnění z úrazového pojištění nenáleží. Zároveň bylo žalobci žalovanou opětovně sděleno, že artropatie kyčle a následné omezení její hybnosti není v příčinné souvislosti s úrazem ze dne 30. 4. 2015, jelikož se jedná o degenerativní onemocnění, nikoli posttraumatické.Žalobce vyzval dne 17. 4. 2019 předžalobní výzvou žalovanou, aby mu doplatila pojistné plnění, na které má žalobce dle jeho názoru nárok. Žalovaná přípisem ze dne 14. 5. 2019 uvedla, že požadavek žalobce odmítá.

19. Dále soud zjistil ze znaleckého posudku [číslo] Institutu postgraduálníhon vzdělávání ve zdravotnictví, že předmětný úraz (ze dne 30.4.2015) není v dostupné dokumentaci žalobce, kterou si znalecký ústav vyžádal, ze strany žalobce popisován jednotně. Předmětný úrazový děj lze charakterizovat jako lehké poranění, jednalo se o zhmoždění oblasti pravého kyčelního kloubu a podvrtnutí v oblasti bederní části páteře vzniklé pádem a úderem do pravé gluteální oblasti, v terénu deformující spondylartrozu a skoliózu. Následná vyšetření pomocí scintigrafického vyšetření skeletu a RTG vyloučila přímou souvislost žalobcových nekróz s předmětným úrazem a jeho potíže tkví v onemocnění obecném (nikoli úrazovém) a předmětný úraz nezanechal žalobci odškodnitelné trvalé následky, přičemž již realizované plnění stran žalované ve výši 4 % je vstřícné ve vztahu k žalobci a maximálně možné.

20. Po provedeném dokazování soud vzal za prokázané, že účastníci uzavřeli dne 31. 5. 2010 pojistnou smlouvu Životní pojištění [anonymizována dvě slova] [číslo] s počátkem pojištění od 1. 6. 2010, a to na dobu neurčitou (dále jen„ pojistná smlouva“). Jedná se o životní pojištění PROFI život za běžné pojistné. Pojištění se řídí touto pojistnou smlouvou, Všeobecnými pojistnými podmínkami pro životní pojištění verze [anonymizováno] [číslo] (dále jen„ VPP“), Všeobecnými pojistnými podmínkami pro úrazové pojištění schválené představenstvem [právnická osoba] dne 10. 6. 2008 pod č. j. 2 (dále jen„ VPP ÚP) a Doplňkovými pojistnými podmínkami verze [anonymizováno] [číslo] (dále jen„ DPP“). Smlouvou bylo mmj. sjednáno pojištění trvalých následků úrazu, od 0,01% včetně progresivního plnění s pojistnou částkou 400.000 Kč. Žalobce ve Zdravotním dotazníku, který je součástí pojistné smlouvy uvedl, na otázku č. 9 písm. a), zda byl někdy sledován, vyšetřován nebo léčen pro nemoci kostí, kloubů a svalů, páteře, revmatismus, dnu, ortopedické vady, nemoci kůže a bolesti páteře, zamítavou odpověď. Též žalobce písemně prohlásil, že byl před uzavřením smlouvy seznámen s obsahem pojistných podmínek a že je při uzavření smlouvy v písemné podobě převzal.

21. Dle posuzované pojistné smlouvy mezi účastníky byla sjednána pojistná částka na trvalé následky úrazu včetně progresivního plnění na 400.000 Kč. Dne 30. 4. 2015 došlo k pojistné události, žalobce utrpěl pohmožděninu pravé hýždě v důsledku prudkého pádu na pravou kyčel.

22. Dle názoru žalobce jeho postižení a omezení v obvyklém způsobu života odpovídá 50 % omezení, což by zakládalo jeho nárok na výplatu pojistné částky ve výši 200.000 Kč. Žalovaná již žalobci vyplatila částku 18.241 Kč, po zohlednění takto vyplacené částky má žalobce za to, že má nárok vůči žalované na zaplacení pojistné částky ve výši 181.759 Kč.

23. Žalobce vyzval dne 17. 4. 2019 předžalobní výzvou žalovanou, aby mu doplatila pojistné plnění, na které má žalobce dle jeho názoru nárok. Žalovaná přípisem ze dne 14. 5. 2019 uvedla, že požadavek žalobce odmítá 24. Předmětný úrazový děj je v příčině se zhmožděním oblasti pravého kyčelního kloubu a podvrtnutím v oblasti bederní části žalobcovy páteře vzniklé pádem a úderem do pravé gluteální oblasti, v terénu deformující spondylartrozu a skoliózu. Následná vyšetření pomocí scintigrafického vyšetření skeletu a RTG vyloučila přímou souvislost žalobcových nekróz s předmětným úrazem a jeho potíže tkví v onemocnění obecném.

25. Předmětný úraz nezanechal žalobci odškodnitelné trvalé následky, přičemž již realizované plnění stran žalované ve výši 4 % je vstřícné ve vztahu k žalobci i maximálně možné.

26. Po právní stránce lze věc posoudit takto: Dle § 3081 zákona č. 89/2012 Sb. je tento zákon účinný od 1. ledna 2014. Dle § 3028 odst. 3 zákona není-li dále stanoveno jinak, řídí se jiné právní poměry vzniklé přede dnem nabytí účinnosti tohoto zákona, jakož i práva a povinnosti z nich vzniklé, včetně práv a povinností z porušení smluv uzavřených přede dnem nabytí účinnosti tohoto zákona, dosavadními právními předpisy. To nebrání ujednání stran, že se tato jejich práva a povinnosti budou řídit tímto zákonem ode dne nabytí jeho účinnosti.

27. Vzhledem k tomu, že právní vztah mezi účastníky vychází z pojistné smlouvy uzavřené dne 31.5.2010, řídí se tento právní vztah zákonem č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě a zák. č. 40/1964 Sb., občanským zákoníkem (dále jen„ o.z.“).

28. Podle ustanovení § 2 zákona o pojistné smlouvě je pojistná smlouva smlouvou o finančních službách, ve které se pojistitel zavazuje v případě vzniku nahodilé události poskytnout ve sjednaném rozsahu plnění a pojistník se zavazuje platit pojistiteli pojistné.

29. Ustanovení § 4 odst. 5 zákona o pojistné smlouvě demonstrativně vypočítává, že pojistné podmínky obsahují zejména vymezení podmínek vzniku, trvání a zániku pojištění, vymezení pojistné události, stanovení podmínek, za kterých nevzniká pojistiteli povinnost poskytnout pojistné plnění (výluky z pojištění), způsob určení rozsahu pojistného plnění a jeho splatnost.

30. Citované ustanovení § 4 odst. 4 zákona o pojistné smlouvě představuje zvláštní právní úpravu inkorporace nepřímých smluvních ujednání pro pojistné smlouvy. Dle výslovného znění § 4 odst. 4 zákona o pojistné smlouvě se nepřímá smluvní ujednání, která obsahují pojistné podmínky, stanou součástí pojistné smlouvy jen tehdy, jestliže je s nimi pojistník před uzavřením pojistné smlouvy seznámen.

31. V případě pojistných podmínek včleňovaných do pojistné smlouvy dle § 4 odst. 4 zákona o pojistné smlouvě tak platí, že ten, kdo se pojistných podmínek dovolává (v projednávané věci žalovaná), musí prokázat, že pojistník (žalobce) byl s dovolávaným zněním pojistných podmínek seznámen před uzavřením pojistné smlouvy, což žalovaná prokázala.

32. Dle čl. 11 odst. 3 VPP ÚP je pojistnou událostí v úrazovém pojištění úraz pojištěného. Úrazem se rozumí neočekávané a náhlé působení zevních sil nebo vlastní tělesné síly nezávisle na vůli pojištěného, ke kterému došlo během trvání pojištění a kterým bylo pojištěnému způsobeno poškození na zdraví nebo smrt. Pro účely úrazového pojištění se poškozením zdraví rozumí tělesné poškození, které je uvedeno v oceňovacích tabulkách pojistitele.

33. Dle čl. čl. 6 bodu 4 DPP„ je-li v pojistné smlouvě sjednáno plněni za trvale následky úrazu, pak pojistitel určuje výši plnění podle zásad uvedených v tomto bodě, tabulek pro hodnocení tělesných poškozeni v úrazovém pojištěni platných k datu pojistné události (dále„ oceňovací tabulky“) a podle výše sjednané pojistné částky. Do oceňovacích tabulek je možné nahlédnout na obchodních místech pojistitele. Zanechá-li úraz pojištěnému trvalé následky, vyplatí pojistitel z pojistné částky tolik procent, kolika procentům odpovídá pro jednotlivá tělesna poškození podle oceňovací tabulky B rozsah trvalých následků po jejich ustálení a v případě, že se neustálily do tři let ode dne úrazu, kolika procentům odpovídá jejich stav ke konci teto lhůty. Stanoví-li oceňovací tabulka B procentní rozpěti, urči pojistitel výši pojistného plnění tak, aby v rámci daného rozpěti odpovídalo pojistné plnění povaze a rozsahu tělesného poškozeni způsobeného úrazem. Je-li v pojistné smlouvě sjednáno příslušné procento hodnoceni trvalých následků úrazu, od kterého je pojistné plněni poskytováno, pojistitel vyplatí pojistné plněni pouze tehdy, pokud celkové hodnocení trvalých následků dosáhne alespoň výše tohoto sjednaného procenta. Výše sjednaného procenta se vztahuje na každou pojistnou událost samostatně.

34. Zejména však dle výluky obsažené v čl.12 odst. d) VPP ÚP,„ pojistnou událostí není dojde-li v důsledku úrazu ke zhoršení nebo projevení se nemocí, včetně zhoršení či projevení se obtíží majících původ v degenerativních změnách“. Ze samé logiky nemůže úrazová pojistka krýt následky obecného onemocnění.

35. Žalobcovy námitky o neplatnosti smlouvy z důvodu, že„ nebyl seznámen s pojistnými podmínkami“ jsou jako nepravdivé vyvráceny vlastnoručním podpisem žalobce pod prohlášením obsahujícím jeho stvrzení o tom, že s návrhem pojistné smlouvy souhlasí, byl před uzavřením smlouvy informován ve smyslu § 21 zákona o pojistné smlouvě, byl seznámen s obsahem pojistných podmínek a při podpisu smlouvy je v písemném vyhotovení převzal.

36. Z výše uvedených důvodů soud žalobu jako nedůvodnou zamítl.

37. O náhradě nákladů řízení rozhodl soud podle § 142 odst. 1 o. s. ř. tak, že přiznal žalované, jenž byla v řízení zcela úspěšná, nárok na náhradu nákladů řízení v částce 52 514 Kč Tyto náklady sestávají z nákladů zastoupení advokátem, kterému náleží odměna stanovená dle § 6 odst. 1 a § 7 vyhlášky č. 177/1996 Sb., advokátního tarifu, (dále jen „a. t.”) z tarifní hodnoty ve výši 181 759 Kč sestávající z částky 8 380 Kč za každý z pěti úkonů uvedených v § 11 odst. 1 a. t. včetně pěti paušálních náhrad výdajů po 300 Kč dle § 13 odst. 4 a. t. a daň z přidané hodnoty ve výši 21 % z částky 43 400 Kč ve výši 9 114 Kč.

38. Dle § 148 odst. 1 o.s.ř. stát má podle výsledků řízení proti účastníkům právo na náhradu nákladů řízení, které platil. Žalobci, ve věci neúspěšnému, soud uložil nahradit státu nezálohované znalečné zaplacené znaleckému ústavu.