30 C 93/2019

Plný text

Obvodní soud pro Prahu 1 rozhodl samosoudkyní JUDr. Lucií Laurou Penn ve věci žalobce: osobní údaje žalobce zastoupený advokátem údaje o zástupci proti žalované: osobní údaje žalované pro zaplacení 485 000 Kč s příslušenstvím

I. Zamítá se žaloba s návrhem, aby žalované byla uložena povinnost zaplatit žalobci částku 485 000 Kč s úrokem z prodlení ve výši 9,75 % ročně z částky 485 000 Kč od 20. 6. 2019 do zaplacení.

II. Žalobce je povinen zaplatit žalované náhradu nákladů řízení v částce 900 Kč, a to do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku.

1. Žalobce uplatňuje žalobou nárok na pojistné plnění ve výši 480.000 Kč, kdy tuto částku vypočetl jako součet pojistných částek pro připojištění TNÚ z pojistných smluv, a to pojistné smlouvy investičního životního pojištění [anonymizována dvě slova] [číslo]. A z pojistné smlouvy investičního životního pojištění [anonymizováno] [číslo]. Od této částky pak žalobce odečítá již vyplacené pojistné plnění ve výši 15.000 Kč. Žalobce svůj nárok odvozuje od výše nemajetkové újmy, která je vyčíslena znalcem podle ustanovení § 2958 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník (dále jen „občanský zákoník“), na částku 585.077 Kč (6.405 Kč jako bolestné a 578.672 Kč za ztížení společenského uplatnění).

2. Žalobce utrpěl dne 18.7.2015 úraz při zájezdu [anonymizována dvě slova] a poranění obou bérců byla léčena konzervativně. Žalobci zůstaly trvalé následky úrazu (TNÚ), leč žalovaná mu uhradila z částky, na níž má žalobce nárok, pouze 15 000 Kč.

3. Žalovaná žádala zamítnutí žaloby. Plnění bylo žalobci poskytnuto podle smluvního obsahu obou pojistných smluv, žalovaná žalobci škodu nezpůsobila a proto ani není povinna mu hradit jím požadované plnění ztížení společenského uplatnění a bolestného.

4. Soud zjistil z těchto listinných důkazů: pojistná smlouva investičního životního pojištění [anonymizována dvě slova] [číslo] pojistná smlouva investičního životního pojištění [anonymizováno] [číslo] včetně návrhů na jejich uzavření a včetně pojistek ve znění ke dni pojistné události, že mezi účastníky byla dne 21.8.2013 uzavřena pojistná smlouva [číslo] [anonymizováno] zahrnující ke dni vzniku pojistné události připojištění pro případ smrti následkem úrazu s pojistnou částkou ve výši 500.000 Kč; pro případ smrti při dopravní nehodě s pojistnou částkou ve výši 1.000.000 Kč, pro případ trvalých následků úrazu s pojistnou částkou ve výši 200.000 Kč. Žalobce podpisem potvrdil v bodu 3 - Prohlášení zájemce, že mu byly předány Informace o pojištění a příslušné pojistné podmínky a že se s nimi seznámil.

5. Žalobce v týž den uzavřel se žalovanou pojistnou smlouvu investičního životního pojištění [anonymizováno] [číslo] zahrnující ke dni vzniku pojistné události připojištění pro případ trvalých následků úrazu s pojistnou částkou ve výši 300.000 Kč; zproštění od placení pojistného s pojistnou částkou ve výši 12 894 Kč; pro případ doby nezbytné léčby s pojistnou částkou ve výši 200 Kč a že obsahovou součástí obou smluv byly Všeobecné pojistné podmínky (VPP) a Zvláštní pojistné podmínky (dále také jako„ ZPP“). Žalobce podpisem potvrdil v bodu 9- Prohlášení zájemce, že mu byly předány Informace o pojištění a příslušné pojistné podmínky a že se s nimi seznámil.

6. Z lékařské zprávy [anonymizováno] [jméno] z [anonymizována tři slova] [část obce] ze dne 25.9.2017, že žalobce má z 1/10 omezenu hybnost hlezna.

7. Z lékařské zprávy [anonymizováno] [příjmení] z [anonymizována dvě slova] v [část obce] ze dne 13.11.2017 soud zjistil, že žalobce uvádí omezenou hybnost levého hlezna a byla mu diagnostikována algodystrofie levého bérce (komplexní regionální bolestivý syndrom).

8. Ze znaleckého posudku [anonymizováno] [jméno] [příjmení] [číslo] soud zjistil, že žalobce po úrazu, ze dne 18.7.2015 utrpěl zhmoždění obou bérců a exkoriace levého bérce a zůstaly mu tyto trvalé následky: těžké omezení funkce levého hlezna a algodystrofie levého bérce. Znalec dále vyčíslil finanční částku na ztížení společenského uplatnění a bolestné podle Metodiky Nejvyššího soudu podle § 2958 obč. zák.

9. Dále soud zjistil, z listinných důkazů: Výzva k úhradě ze strany právního zástupce žalobce ze dne 28. 11. 2018, Odpověď žalované ze dne 21. 2. 2019, Výzva k úhradě ze strany právního zástupce žalobce ze dne 19. 6. 2019, Odpověď žalované ze dne 8. 7. 2019, Dopis právního zástupce žalobce ze dne 10. 9. 2019, že dne 13. 11. 2017 uplatnil žalobce u žalované nárok na pojistné plnění z připojištění trvalých následků úrazu z obou pojistných smluv. Žalovaná přiznala žalobci pojistné plnění ve výši 6.000 Kč z pojistné smlouvy investičního životního pojištění [anonymizováno] a pojistné plnění ve výši 9.000 Kč z pojistné smlouvy investičního životního pojištění [anonymizováno]. Při hodnocení byla žalovanou zohledněna skutečnost, že v důsledku úrazu došlo k omezení hybnosti o [číslo] za současného přihlédnutí k úplné ankylóze stejné oblasti, za kterou se vyplácí maximálně 25 % z pojistné částky. Následně byla žalovaná žalobcem dopisem ze dne 28. 11. 2018 vyzvána k přehodnocení svého stanoviska a k úhradě pojistného plnění ve výši součtu pojistných částek připojištění TNÚ. Na tuto výzvu žalovaná reagovala dopisy ze dne 21. 2. 2019 a po další výzvě žalobce ze dne 19. 6. 2019 reagovala žalovaná dalším dopisem ze dne 8. 7. 2019, kde podrobněji vysvětlila důvody, proč trvá na svém stanovisku a má plnění z obou smluv za správné.

10. Po provedeném dokazování vzal soud za prokázané, když žalovaná nečinila sporným existenci a účinnost obou pojistných smluv jakož i nastanutí žalobcem popsané škodné události dne 18.7.2015, že podle pojistné smlouvy investičního životního pojištění FairLife byl žalobce pojištěn pro případ trvalých následků úrazu s pojistnou částkou ve výši 200.000 Kč; a dále podle pojistné smlouvy investičního životního pojištění [anonymizováno] byl žalobce pojištěn ke dni vzniku pojistné události pro případ trvalých následků úrazu pojistnou částkou ve výši 300.000 Kč. Žalobce podpisem potvrdil v bodu 3 (smlouva [anonymizováno]), resp. v bodu 9 Prohlášení zájemce (smlouva [anonymizováno]), že mu byly předány Informace o pojištění a příslušné pojistné podmínky a že se s nimi seznámil.V příčinné souvislosti s úrazem ze dne 18.7.2015 je následkem z [číslo] žalobcovo omezení hybnosti hlezna a poúrazová algodystrofie.

11. Žalovaná před podáním žaloby žalobci vyplatila na pojistné plnění částku ve výši 6.000 Kč z pojistné smlouvy [anonymizováno] a pojistné plnění ve výši 9.000 Kč z pojistné smlouvy [anonymizováno]. Vyplacení pojistného plnění z připojištění TNÚ u obou pojistných smluv v celkové výši 15.000 Kč je mezi stranami nesporné. Dopisem ze dne 8. 7. 2019 žalovaná odmítla žalobcem uplatněný nárok, jež je předmětem tohoto řízení.

12. Takto zjištěný skutkový stav je dostačující k posouzení věci o právní stránce, proto soud ostatní důkazy žalobcem navrhované zamítl, neboť takový postup by byl nehospodárný a byl by v rozporu se zásadou rychlosti řízení.

13. Po právní stránce lze věc posoudit takto: podle § 3081 zákona č. 89/2012 Sb. je tento zákon účinný od 1. ledna 2014. Dle § 3028 odst. 3 zákona zákona č. 89/2012 Sb. není-li dále stanoveno jinak, řídí se jiné právní poměry vzniklé přede dnem nabytí účinnosti tohoto zákona, jakož i práva a povinnosti z nich vzniklé, včetně práv a povinností z porušení smluv uzavřených přede dnem nabytí účinnosti tohoto zákona, dosavadními právními předpisy. Pojistné smlouvy byly uzavřeny v roce 2013 a vztah z nich se řídí zákonem č. 37/2004 Sb.

14. Podle ustanovení § 2 zákona č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě ve znění ke dni 21.8.2013 (dále jen " zákona č. 37/2004 Sb.“) se pojistnou smlouvou rozumí "smlouva o finančních službách, ve které se pojistitel zavazuje v případě vzniku nahodilé události poskytnout ve sjednaném rozsahu plnění a pojistník se zavazuje platit pojistiteli pojistné.“ Dle § 3 písm. g) zákona č. 37/2004 Sb. je "pojistníkem osoba, která s pojistitelem uzavřela pojistnou smlouvu.“ Podle § 3 písm. h) zákona č. 37/2004 Sb. je "pojištěným osoba, na jejíž život, zdraví, majetek, odpovědnost za škodu nebo jiné hodnoty pojistného zájmu se soukromé pojištění vztahuje.“ 15. Podle § 4 odst. 4 zákona o pojistné smlouvě (ve znění účinném do 31.12.2013) jsou součástí pojistné smlouvy pojistné podmínky vydané pojistitelem, nejsou-li uvedeny přímo v pojistné smlouvě. Pojistník s nimi musí být před uzavřením pojistné smlouvy prokazatelně seznámen, s výjimkou § 23 odst. 4, a bez jeho souhlasu nelze tyto pojistné podmínky měnit.

16. Podle § 4 odst. 5 zákona o pojistné smlouvě pojistné podmínky obsahují zejména vymezení podmínek vzniku, trvání a zániku pojištění, vymezení pojistné události, stanovení podmínek, za kterých nevzniká pojistiteli povinnost poskytnout pojistné plnění (výluky z pojištění), způsob určení rozsahu pojistného plnění a jeho splatnost.

17. Z § 4 odst. 4 zákona o pojistné smlouvě se podává, že pojistné podmínky vydané pojistitelem jsou součástí pojistné smlouvy, a to i přesto, že nejsou uvedeny přímo v pojistné smlouvě.

18. Obě připojištění TNÚ, která byla sjednána mezi účastníky, jsou pojištěním obnosovým, jedná se o pojištění, jehož účelem je získání dohodnuté finanční částky v důsledku pojistné události ve výši, která je nezávislá na vzniku nebo rozsahu škody. To je srozumitelně vyjádřeno v ZPP pro pojištění trvalých následků v bodě 2.1. a 2.2. tak, že pojistným nebezpečím je úraz pojištěného a že pojistnou událostí je trvalé pojištění poškozeného, které vzniklo v době trvání pojištění následkem úrazu, a které je uvedeno v Oceňovací tabulce, přičemž podle čl.

2. Podle čl. 2 ZPP TNUP 3.0„ povahu a rozsah trvalého tělesného poškození posoudí pojišťovna jak nejdříve je to vzhledem k charakteru tělesného poškození možné, nejpozději však na konci 12. měsíce ode dne úrazu. V případě, že na konci 12. měsíce ode dne úrazu nelze jednoznačně stanovit konečnou povahu a rozsah trvalého tělesného poškození, pojišťovna je stanoví co nejdříve to bude možné. Jestliže nelze konečnou povahu a rozsah trvalého tělesného poškození pojištěného jednoznačně stanovit ani na konci 3. roku od úrazu, je konečná povaha a rozsah trvalého tělesného poškození stanovena podle stavu na konci této lhůty.“ 19. Podle čl. 3 ZPP vyplatí pojišťovna jednorázové pojistné plnění ve výši příslušného procenta z pojistné částky, která byla pro toto pojištění sjednána ke dni úrazu v pojistné smlouvě. Podle čl. 3 ZPP toto procento je odvozeno od hodnocení konečné povahy a rozsahu tělesného poškození uvedeného v oceňovací tabulce a sjednané varianty progrese (ve vztahu k pojistné smlouvě FairLife).

20. Pokud jde o druhou pojistnou smlouvu ([anonymizováno]) obdobně upravuje též čl. 2 [anonymizována dvě slova], že pojistnou událostí je trvalý následek úrazu stanovený v Oceňovací tabulce a pojistitel vyplatí částku pojistného plnění rovnou procentu dle Oceňovací tabulky trvalých následků z pojistné částky tohoto pojištění uvedené v pojistné smlouvě, a to za předpokladu, že trvalé následky úrazu nastanou do 365 dnů po datu úrazu.

21. K úrazu došlo dne 18.7.2015 a znalecký posudek je datován dne 4.6.2019, znalec žalobce vyšetřil 30.5.2019. Ostatně i tak konstatuje, že trvalým následkem žalobce je poúrazová algodystrofie (viz lékařská zpráva [anonymizováno] [příjmení] ze dne 13.11.2017) a z ní plynoucí těžké omezení v hybnosti kotníku. Pokud žalobce argumentuje znaleckým posudkem, znalec žalobce vyšetřil po uplynutí tříleté lhůty během níž lze max. hodnotit rozsah poškození a neprokázal, že by se do dne 18.7.2018 jeho trvalý následek zhoršil tak, že by již neodpovídalo hodnocení fakultní nemocnice o omezení hybnosti o desetinu (viz lékařská zpráva [anonymizováno]. [jméno] ze dne 25.9.2017).

22. Výše pojistného plnění z připojištění TNÚ se v souladu se Zvláštními pojistnými podmínkami pro toto připojištění vypočítává podle Oceňovacích tabulek TNÚ jako určité procento z pojistné částky podle závažnosti trvalých následků. Povahu a rozsah trvalého tělesného poškození posoudí pojišťovna nejpozději do konce 12. měsíce od úrazu a nebude li to možné max. na konci 3.roku od úrazu, přičemž rozsah poškození se zafixuje na konci této tříleté lhůty.

23. Trvalé omezení hybnosti v důsledku úrazu žalobce bylo správně ohodnoceno podle Oceňovací tabulky na 3 % z pojistné částky u obou pojistných smluv, když jedna desetina z max. výše (25 % - položka 242/243 tabulek) činí 2,5 % a poúrazová algodystrofie není podle oceňovacích tabulek zahrnuta do odškodňovaných položek a když v důsledku čehož bylo z pojistné smlouvy FairLife vyplaceno plnění ve výši 6 000 Kč (3 % z pojistné částky 200 000 Kč) a z pojistné smlouvy Invest vyplaceno plnění ve výši 9 000 Kč (3 % z pojistné částky 300 000 Kč) a žalovaná k algodystrofii přihlédla a navýšila plnění o další půl procento. Výše uvedené vyplývá i ze Zvláštních pojistných podmínek pro pojištění TNÚ, a to konkrétně pro pojistnou smlouvu FairLife z článků 3.1 a 3.2 ZPP TNUP 3.0 a připojených oceňovacích tabulek, a pro pojistnou smlouvu [anonymizováno] z článku 2 odst. 2 ADPPI G115 a připojených oceňovacích tabulek.

24. Protože žalobce podpisem potvrdil v bodu 3 Prohlášení zájemce (smlouva FairLife), resp. v bodu 9 Prohlášení zájemce (smlouva [anonymizováno]), že mu byly předány Informace o pojištění a příslušné pojistné podmínky a že se s nimi seznámil, nemůže s úspěchem namítat, že nepochopil obsah smlouvy a nebyl s pojistnými podmínkami před uzavřením smlouvy seznámen.

25. Žalovaná není pasivně legitimována k placení odškodnění ve smyslu § 2958 obč.zák., neboť provozovatel vozidla, jehož provozem byla žalobci způsobena škoda, nebyl u žalované pojištěn a ani škodu na zdraví žalobci žalovaná nezpůsobila.

26. O náhradě nákladů řízení rozhodl soud podle § 142 odst. 1 o. s. ř. tak, že přiznal žalované, jenž byla v řízení zcela úspěšný, nárok na náhradu nákladů řízení v částce 900 Kč Tyto náklady sestávají z nákladů řízení uplatněných v souladu s § 151 odst. 3 o. s. ř. za použití vyhlášky Ministerstva spravedlnosti č. 254/2015 Sb., dle které účastníkovi řízení, jenž nebyl zastoupen zástupcem podle § 151 odst. 3 o. s. ř. a nedoložil výši hotových výdajů, náleží částka 600 Kč představující 300 Kč za každý ze tří úkonů (vyjádření k žalobě a doplnění vyjádření a účast u jednání) dle § 2 odst. 3 uvedené vyhlášky.