31 C 130/2020

Plný text

Obvodní soud pro Prahu 1 rozhodl samosoudkyní JUDr. Dagmar Stamidisovou ve věci žalobce: osobní údaje žalobce zastoupený advokátem údaje o zástupci proti žalované: osobní údaje žalované pro zaplacení částka s příslušenstvím + částka

I. Žalovaný je povinen zaplatit žalobci [částka] s úrokem z prodlení ve výši 9,75 % ročně od [datum] do zaplacení, dále částky [částka] úroku z prodlení z částky [anonymizována dvě slova] ve výši 9,75 % ročně od [datum] do [datum] tj. v celkové výši [částka] do 15 dnů od právní moci rozsudku.

II. Žalovaný je povinen nahradit žalobci náklady řízení ve výši [částka] k rukám [anonymizováno] [jméno] [příjmení], advokáta sídlem [adresa].

1. Žalobce se na žalované žalobou domáhal zaplacení částky [částka] s příslušenstvím a částky [částka]. V žalobě uvedl, že s žalovanou uzavřel pojistnou smlouvu [číslo] variabilní životní pojištění [příjmení] [jméno] dle tarifu [anonymizováno] (dále jen„ Smlouva“). Pojištění bylo sjednáno s počátkem ke dni [datum]. V rámci smlouvy bylo sjednáno mj. pojištění trvalých následků úrazu na pojistnou částku [částka]. Nedílnou součást smlouvy tvoří Všeobecné pojistné podmínky pro soukromé pojištění osob [příjmení] [příjmení] [rok] (dále jen„ VPP“), Zvláštní pojistné podmínky pro investiční životní pojištění [anonymizována dvě slova] [rok] (dále jen„ ZPP“) a Tabulky životního pojištění [rok] (dále jen„ Tabulky“). Žalobce dne [datum] utrpěl úraz v důsledku pádu z výšky, jehož následkem došlo u žalobce ke zlomenině výběžku prvního a druhého obratle bederní páteře, zlomenině hlavičky 11. žebra, kontuzi pravého ramene a kontuzi míchy. Žalobce byl zejména v souvislosti se zraněním páteře shledán invalidním ve II. stupni a to od [datum]. Žalobce následně oznámil žalované vznik pojistné události. Žalobci bylo ze strany žalované dopisem ze dne [datum] sděleno, že mu nárok na pojistné plnění za trvalé následky úrazu páteře nepřiznává, jelikož dle posouzení žalované nedošlo ke zlomenině obratle a na výše zmíněné pojistné plnění tedy nárok nemá. Žalovaná poskytla pojistné plnění ve výši [částka] za trvalé následky v podobě omezení pohyblivosti ramenního kloubu dle položky 109 tabulek ve výši 10 %. Žalobce prostřednictvím svého právního zástupce žalovanou dopisem ze dne [datum] vyzval k dolikvidaci pojistné události. V návaznosti na tuto výzvu byl žalobce žalovanou vyzván k odbornému vyšetření smluvním lékařem žalované [příjmení] [jméno] [příjmení]. Žalobce toto vyšetření podstoupil dne [datum]. Žalovaná v souvislosti s výsledky vyšetření doplatila žalobci pojistné plnění ve výši [částka] za trvalé následky v podobě omezení hybnosti páteře dle položky 096 tabulek ve výši 10 %. Žalobce se s výsledky vyšetření smluvním lékařem žalované neztotožnil a za účelem posouzení následků úrazu nechal vypracovat znalecký posudek soudním znalcem [příjmení] [jméno] [příjmení], [anonymizováno]. Žalobce s ohledem na závěry znaleckého posudku vyzval žalovanou prostřednictvím předžalobní výzvy ze dne [datum] k poskytnutí doplatku pojistného plnění ve výši [částka] a částky [částka] jako náhradu nákladů za vypracování znaleckého posudku. Žalovaná informovala žalobce o předání znaleckého posudku svému smluvnímu lékaři a následně žalobci doplatila pojistné plnění ve výši [částka]. V návaznosti na doplacenou část pojistného plnění vzal žalobce žalobu částečně zpět v rozsahu výše zmíněného doplatku.

2. Žalovaná navrhla zamítnutí žaloby s tím, že nárok ohledně doplatku pojistného plnění zcela neuznává co do důvodu i výše. Tvrdila, že žalobce byl dne [datum] vyšetřen [anonymizováno] [jméno] [příjmení], [anonymizováno], který následky zranění zhodnotil dle položky 109 tabulek ve výši 10 % a doporučil neurologické vyšetření pro nález na páteři. Následné neurologické vyšetření provedl dne [datum] [anonymizováno] [jméno] [příjmení], který neshledal hodnotitelnost trvalých následků po předmětném úrazu. Žalovaná dále tvrdila, že na základě nesouhlasného vyjádření žalobce zajistila kontrolní vyšetření provedené [anonymizováno] [jméno] [příjmení], který následky zranění zhodnotil dle položky 096 tabulek ve výši 10%. Dne [datum] byla žalované doručena předžalobní výzva spolu se znaleckým posudkem, který byl vypracován na žádost a náklady žalobce. Po posouzení smluvním lékařem žalované bylo žalobci doplaceno pojistné plnění ve výši [částka] na bankovní účet žalobce z důvodu zhodnocení následků zranění dle položky 098 tabulek ve výši 5 %.

3. Soud při svém rozhodování vycházel z těchto důkazů: Z pojistné smlouvy ze dne [datum] [číslo] vyplynulo, že žalobce uzavřel s žalovanou pojistnou smlouvu tzv. variabilního životního pojištění [příjmení] [jméno] s počátkem pojištění ke dni [datum]. Pojistná částka pro trvalé následky úrazu byla sjednána ve výši [částka] na pojistnou dobu 25 let. Smlouva byla sjednána za účinnosti VPP, ZPP a tabulek, které zároveň tvoří její nedílnou součást. Z lékařské zprávy ze dne [datum] vyplynulo, že žalobce utrpěl úraz v důsledku pádu z výšky cca 3,5m a byl hospitalizován ve [anonymizována tři slova] v [obec] se zlomeninou výběžku prvního a druhého obratle bederní páteře, zlomeninou hlavičky [anonymizováno] žebra, kontuzí pravého ramene a kontuzí míchy. Z lékařské zprávy ze dne [datum] vyplynulo, že efekt opakovaných rehabilitačních cvičení je minimální a u žalobce přetrvávají zdravotní komplikace, které žalobce limitují při větší zátěži, práci spojené s delším stáním, zvedáním břemen. Zlepšení zdravotního stavu nebylo očekáváno. Z lékařské zprávy ze dne [datum] vyplynulo, že„ po starší kontuzi pravého ramene se známkami chronického postkontusního postižení rotátorové manžety a odeznívající sekundární kapsulutidiou ramenního kloubu“ žalobce trpí trvalým omezením dynamiky pravého ramene. Dále vyplynulo, že trpí posttraumatickou bolestí a omezením dynamiky bederní páteře. Z lékařské zprávy ze dne [datum] vyplynulo, že u žalobce přetrvávají zdravotní komplikace bez známek výrazného zlepšení zdravotního stavu. Z lékařské zprávy ze dne [datum] vyplynulo, že žalobci byly ordinovány další léčebné procedury pro zlepšení jeho zdravotního stavu po předmětném úrazu. Z lékařské zprávy ze dne [datum] vyplynulo, že nález na bederní páteři není výrazněji zlepšen a závěrem lékařská zpráva uvádí, že„ i po opakované fyzikální léčbě a LTV ramene i páteře je stav prakticky nezměněn a lze jej hodnotit jako trvalý“. Z opakovaných neurologických vyšetření z let [rok] – [rok] vyplývá, že zdravotní stav žalobce vykazuje nevelké kolísání v intenzitě stále stejných projevů po předmětném úrazu a dále že i přes rozsáhlou rehabilitaci se nedaří zdravotní stav žalobce výrazně zlepšit. Z posudku o invaliditě ze dne [datum] vyplynulo, že žalobce byl následkem úrazu shledán invalidním ve II. stupni dle § 39 odst. 2 písm. b) zákona č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, a to ke dni [datum]. Z vyšetření trvalých následků ze dne [datum] provedeném smluvní lékař žalované [příjmení] [jméno] [příjmení], [anonymizováno], vyplynulo, že zdravotní stav žalobce byl hodnocen dle položky 109 tabulek ve výši 10% a dále bylo doporučeno neurologické vyšetření pro nález na páteři žalobce. Z neurologického vyšetření ze dne [datum] provedeném [anonymizováno] [jméno] [příjmení] vyplynulo, že následky po předmětném úrazu nelze hodnotit a že zranění neodpovídají kritériím dle položek 096 a 097 tabulek. Z revizního vyšetření ze dne [datum] provedeném [anonymizováno] [jméno] [příjmení], vyplynulo, že zdravotní stav žalobce odpovídá kritériím dle položky 109 tabulek ve výši 10 % a dále navíc kritériím dle položky 096 tabulek ve výši 10 %. Z vyjádření žalobce i žalované shodně vyplynulo, že na základě výše zmíněných lékařských vyšetření bylo žalovanou vyplaceno pojistné plnění ve výši [částka]. Ze znaleckého posudku z oboru zdravotnictví – neurologie ze dne [datum] vyplynulo, že předmětný úraz zanechal trvalé následky v podobě omezené hybnosti pravého ramenního kloubu a bederní páteře, a poruchu citlivosti dolních končetin žalobce a jeho zdravotní stav tak lze hodnotit dle položky 109 tabulek ve výši 10 %, dle položky 096 tabulek ve výši 10 % a dále dle položky 098 tabulek ve výši 10 %. Celkový stupeň invalidity byl znaleckým posudkem hodnocen ve výši 30 %. Znalecký posudek vypracoval [anonymizováno] [jméno] [příjmení], [anonymizováno], který při hodnocení zdravotního stavu žalobce vycházel z lékařských zpráv poskytnutých žalobcem. Z vyjádření žalované vyplynulo, že výše zmíněný znalecký posudek byl zaslán žalované spolu s předžalobní výzvou dne [datum]. Znalecký posudek byl žalovanou předložen jejímu smluvnímu lékaři [anonymizována dvě slova]. [příjmení] k posouzení. Z revizního neurologického vyšetření ze dne [datum] vyplynulo, že trvalé zdravotní následky žalobce smluvní lékař žalované hodnotil dle položky 109 tabulek ve výši 10 % a dle položky 096 tabulek ve výši 10 % Zdravotní stav žalobce dle položky 098 tabulek smluvní lékař hodnotil ve výši 5 %. Celkový stupeň invalidity byl smluvním lékařem žalované posouzen ve výši 25 %. Z výpisu z účtu žalobce vyplynulo, že mu bylo dne [datum] ze strany žalované doplaceno pojistné plnění ve výši [částka]. Žalobce vzal následně svou žalobu co do částky [částka] částečně zpět. Z výpovědi svědka [příjmení] [jméno] [příjmení] vyplynulo, že u žalobce shledal poruchu bederní páteře a necitlivosti v oblasti dolních končetin po přední straně obou stehen. Porucha hybnosti bederní páteře, když se žalobce předklonil, byla omezena cca do 40o a záklon a úklon byly omezeny cca o 1/3. Svědek uvedl, že postižení pyramidové dráhy, tzn. postižení motorické dráhy, která potom ovládá končetiny, ve spojení s tzv. [příjmení] příznakem u žalobce při jeho vyšetření neshledal. Svědek dále uvedl, že hodnotil zdravotní stav žalobce dle položky 098 tabulek ve výši 5 % z důvodu, že necitlivost po přední straně obou stehen žalobce, nebyla natolik výrazná, aby ji mohl hodnotit ve výši 10 % a proto posoudil zdravotní stav žalobce poloviční možnou procentuální hodnotou dle tabulek. Z výpovědi svědka [příjmení] [jméno]. [příjmení] vyplynulo, že znalec při vypracování znaleckého posudku vycházel z předložené zdravotní dokumentace a žalobce nevyšetřil z důvodu, že šlo o posouzení zdravotního stavu, který byl už ustálený, a vlastní vyšetření by nemohlo přinést žádné podstatné informace. Svědek uvedl, že na základě zdravotní dokumentace a na základě četnosti neurologických vyšetření došel k závěru, že zdravotní obtíže žalobce nebyly zcela minimální, rozhodně nebyly zanedbatelné a obtěžovaly žalobce ve větší míře. Svědek dále uvedl, že zdravotní obtíže se blížily až střednímu stupni dle položky 099 tabulek. Z výše uvedeného důvodu znalec hodnotil zdravotní stav žalobce v souvislosti s jeho obtížemi způsobenými poruchou neurologického charakteru po úrazu míchy až na horní hranici dle položky 098 tabulek, tedy ve výši 10 %.

4. Při posuzování věci soud vycházel z následujících ustanovení: Dle § 2758 odst. 1 zák. č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů (dále jen jako„ OZ“), se pojistnou smlouvou pojistitel zavazuje vůči pojistníkovi poskytnout jemu nebo třetí osobě pojistné plnění, nastane-li nahodilá událost krytá pojištěním (pojistná událost), a pojistník se zavazuje zaplatit pojistiteli pojistné. Dle § 2774 odst. 1 OZ pojistné podmínky vymezí zpravidla podrobnosti o vzniku, trvání a zániku pojištění, pojistnou událost, výluky z pojištění a způsob určení rozsahu pojistného plnění a jeho splatnost.

5. Soud dospěl k těmto skutkovým a právním závěrům Účastníci dne [datum] uzavřeli pojistnou smlouvu s počátkem pojištění k [datum]. V rámci smlouvy bylo sjednáno pojištění trvalých následků úrazu na pojistnou částku [částka]. Součástí pojistné smlouvy byly Všeobecné pojistné podmínky pro soukromé pojištění osob [příjmení] [příjmení] [rok], [anonymizováno] pojistné podmínky pro investiční životní pojištění ZPP IŽP [rok] a Tabulky životního pojištění [rok]. Žalobce dne [datum] utrpěl úraz v důsledku pádu z výšky a byl hospitalizován ve FN [anonymizováno] se zlomeninou prvního a druhého obratle bederní páteře, zlomeninou žebra, kontuzí pravého ramene a kontuzí míchy. Žalobce byl v souvislosti s trvalými následky předmětného úrazu shledán invalidním ve II. stupni, a to ke dni [datum]. Žalobce oznámil žalované vznik pojistné události a žalovaná mu následně ve třech platbách vyplatila pojistné plnění v celkové výši [částka]. Žalobce v letech [rok] – [rok] podstoupil opakovaná neurologická vyšetření, ze kterých shodně vyplývá, že zdravotní stav žalobce se v průběhu sledování podstatně nezměnil a trvalé následky v podobě omezené hybnosti pravého ramenního kloubu, omezené hybnosti bederní páteře a poruchy citlivosti dolních končetin u žalobce přetrvávají.

6. Soud se zabýval posouzením zdravotního stavu žalobce a trvalých následků po předmětném úrazu ze dne [datum] v závislosti na stanovení výše pojistného plnění. Bylo učiněno nesporným hodnocení trvalých následků úrazu žalobce dle položky 096 tabulek (Omezení hybnosti páteře po zlomeninách obratlů bez neurologických příznaků) ve výši 10 % a dále dle položky 109 tabulek (Omezení pohyblivosti ramenního kloubu těžkého stupně) ve výši 10 %. Soud se proto zabýval posouzením poruchy neurologického charakteru po úrazu míchy a dospěl k názoru, že zdravotní stav žalobce po předmětném úrazu odpovídá kritériím dle položky 098 tabulek (Poruchy neurologického charakteru po úrazu míchy, míšních plen nebo kořenů), a to ve výši 10 %. Soud při svém rozhodování vycházel z výsledků opakovaných neurologických vyšetření žalobce, ze kterých vyplývá, že zdravotní stav žalobce vykazoval v průběhu času jen nevelké kolísání v intenzitě stále stejných projevů trvalých následků úrazu. Soud při svém rozhodování dále vycházel ze závěrů výše zmíněného znaleckého posudku a z výslechu svědka [příjmení] [jméno]. [příjmení], který hodnotil poruchu neurologického charakteru po úrazu míchy žalobce až téměř na hranici středního stupně dle položky 099 tabulek. Soud dále zohlednil neurologické hodnocení trvalé invalidity ze dne [datum] spolu s výslechem svědka [příjmení] [jméno]. [příjmení]. Závěr výše zmíněného hodnocení ohledně položky 098 tabulek ve výši 5 % považuje soud za nesprávný, a to zejména z důvodu nedostatečného zohlednění výsledků opakovaných neurologických vyšetření, které žalobce podstoupil v letech [rok] – [rok]. Při stanovení výše peněžitého plnění vycházel soud z tabulky TTNU, která je součástí pojistných podmínek, a stupně invalidity žalobce v celkové výši 30 %. Ve věci náhrady nákladů za vypracování znaleckého posudku ve výši [částka] vycházel soud z ust. § 142 odst. 1 zák. č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád (dále jen „o.s.ř.“).

7. S ohledem na všechny shora uvedené skutečnosti, soud žalobě výrokem I. rozsudku zcela vyhověl.

8. Výrok o náhradě nákladů řízení je odůvodněn ust. § 142 odst. 1 o.s.ř. Žalobce měl ve věci plný úspěch a proto mu soud přiznal náhradu nákladů potřebných k účelnému uplatňování práva. Přiznaná částka sestává z odměny za právní zastoupení advokátem za 5 úkonů právní služby ve výši [částka] úkon, tj. převzetí a příprava zastoupení, sepis předžalobní výzvy k plnění, sepis žaloby, vyjádření, částečné zpětvzetí a za 3 úkony právní služby ve výši [částka] úkon, tj. 3x účast na jednání (ust. § 7 ve vazbě na ust. § 11 vyhl. MS ČR č. 177/1996 Sb.) a z paušální náhrady hotových výdajů advokáta za 8 úkonů právní služby ve výši [částka] úkon (ust. § 13 odst. 1 vyhl. MS ČR č. 177/1996 Sb.), vše zvýšené o DPH ve výši 21 % vzhledem k tomu, že zástupce žalobkyně je registrovaným plátcem daně z přidané hodnoty, celkem tedy [částka].