31 C 130/2020

Plný text

Obvodní soud pro Prahu 1 rozhodl samosoudkyní JUDr. Dagmar Stamidisovou ve věci žalobce: osobní údaje žalobce zastoupený advokátem údaje o zástupci proti žalované: osobní údaje žalované pro zaplacení částka s příslušenstvím + částka

I. Žalovaný je povinen zaplatit žalobci částka s úrokem z prodlení ve výši 9,75 % ročně od datum do zaplacení, dále částky částka úroku z prodlení z částky anonymizována dvě slova ve výši 9,75 % ročně od datum do datum tj. v celkové výši částka do 15 dnů od právní moci rozsudku.

II. Žalovaný je povinen nahradit žalobci náklady řízení ve výši částka k rukám anonymizováno jméno příjmení, advokáta sídlem adresa.

1. Žalobce se na žalované žalobou domáhal zaplacení částky částka s příslušenstvím a částky částka. V žalobě uvedl, že s žalovanou uzavřel pojistnou smlouvu číslo variabilní životní pojištění příjmení jméno dle tarifu anonymizováno (dále jen„ Smlouva“). Pojištění bylo sjednáno s počátkem ke dni datum. V rámci smlouvy bylo sjednáno mj. pojištění trvalých následků úrazu na pojistnou částku částka. Nedílnou součást smlouvy tvoří Všeobecné pojistné podmínky pro soukromé pojištění osob příjmení příjmení rok (dále jen„ VPP“), Zvláštní pojistné podmínky pro investiční životní pojištění anonymizována dvě slova rok (dále jen„ ZPP“) a Tabulky životního pojištění rok (dále jen„ Tabulky“). Žalobce dne datum utrpěl úraz v důsledku pádu z výšky, jehož následkem došlo u žalobce ke zlomenině výběžku prvního a druhého obratle bederní páteře, zlomenině hlavičky 11. žebra, kontuzi pravého ramene a kontuzi míchy. Žalobce byl zejména v souvislosti se zraněním páteře shledán invalidním ve II. stupni a to od datum. Žalobce následně oznámil žalované vznik pojistné události. Žalobci bylo ze strany žalované dopisem ze dne datum sděleno, že mu nárok na pojistné plnění za trvalé následky úrazu páteře nepřiznává, jelikož dle posouzení žalované nedošlo ke zlomenině obratle a na výše zmíněné pojistné plnění tedy nárok nemá. Žalovaná poskytla pojistné plnění ve výši částka za trvalé následky v podobě omezení pohyblivosti ramenního kloubu dle položky 109 tabulek ve výši 10 %. Žalobce prostřednictvím svého právního zástupce žalovanou dopisem ze dne datum vyzval k dolikvidaci pojistné události. V návaznosti na tuto výzvu byl žalobce žalovanou vyzván k odbornému vyšetření smluvním lékařem žalované příjmení jméno příjmení. Žalobce toto vyšetření podstoupil dne datum. Žalovaná v souvislosti s výsledky vyšetření doplatila žalobci pojistné plnění ve výši částka za trvalé následky v podobě omezení hybnosti páteře dle položky 096 tabulek ve výši 10 %. Žalobce se s výsledky vyšetření smluvním lékařem žalované neztotožnil a za účelem posouzení následků úrazu nechal vypracovat znalecký posudek soudním znalcem příjmení jméno příjmení, anonymizováno. Žalobce s ohledem na závěry znaleckého posudku vyzval žalovanou prostřednictvím předžalobní výzvy ze dne datum k poskytnutí doplatku pojistného plnění ve výši částka a částky částka jako náhradu nákladů za vypracování znaleckého posudku. Žalovaná informovala žalobce o předání znaleckého posudku svému smluvnímu lékaři a následně žalobci doplatila pojistné plnění ve výši částka. V návaznosti na doplacenou část pojistného plnění vzal žalobce žalobu částečně zpět v rozsahu výše zmíněného doplatku.

2. Žalovaná navrhla zamítnutí žaloby s tím, že nárok ohledně doplatku pojistného plnění zcela neuznává co do důvodu i výše. Tvrdila, že žalobce byl dne datum vyšetřen anonymizováno jméno příjmení, anonymizováno, který následky zranění zhodnotil dle položky 109 tabulek ve výši 10 % a doporučil neurologické vyšetření pro nález na páteři. Následné neurologické vyšetření provedl dne datum anonymizováno jméno příjmení, který neshledal hodnotitelnost trvalých následků po předmětném úrazu. Žalovaná dále tvrdila, že na základě nesouhlasného vyjádření žalobce zajistila kontrolní vyšetření provedené anonymizováno jméno příjmení, který následky zranění zhodnotil dle položky 096 tabulek ve výši 10%. Dne datum byla žalované doručena předžalobní výzva spolu se znaleckým posudkem, který byl vypracován na žádost a náklady žalobce. Po posouzení smluvním lékařem žalované bylo žalobci doplaceno pojistné plnění ve výši částka na bankovní účet žalobce z důvodu zhodnocení následků zranění dle položky 098 tabulek ve výši 5 %.

3. Soud při svém rozhodování vycházel z těchto důkazů: Z pojistné smlouvy ze dne datum číslo vyplynulo, že žalobce uzavřel s žalovanou pojistnou smlouvu tzv. variabilního životního pojištění příjmení jméno s počátkem pojištění ke dni datum. Pojistná částka pro trvalé následky úrazu byla sjednána ve výši částka na pojistnou dobu 25 let. Smlouva byla sjednána za účinnosti VPP, ZPP a tabulek, které zároveň tvoří její nedílnou součást. Z lékařské zprávy ze dne datum vyplynulo, že žalobce utrpěl úraz v důsledku pádu z výšky cca 3,5m a byl hospitalizován ve anonymizována tři slova v obec se zlomeninou výběžku prvního a druhého obratle bederní páteře, zlomeninou hlavičky anonymizováno žebra, kontuzí pravého ramene a kontuzí míchy. Z lékařské zprávy ze dne datum vyplynulo, že efekt opakovaných rehabilitačních cvičení je minimální a u žalobce přetrvávají zdravotní komplikace, které žalobce limitují při větší zátěži, práci spojené s delším stáním, zvedáním břemen. Zlepšení zdravotního stavu nebylo očekáváno. Z lékařské zprávy ze dne datum vyplynulo, že„ po starší kontuzi pravého ramene se známkami chronického postkontusního postižení rotátorové manžety a odeznívající sekundární kapsulutidiou ramenního kloubu“ žalobce trpí trvalým omezením dynamiky pravého ramene. Dále vyplynulo, že trpí posttraumatickou bolestí a omezením dynamiky bederní páteře. Z lékařské zprávy ze dne datum vyplynulo, že u žalobce přetrvávají zdravotní komplikace bez známek výrazného zlepšení zdravotního stavu. Z lékařské zprávy ze dne datum vyplynulo, že žalobci byly ordinovány další léčebné procedury pro zlepšení jeho zdravotního stavu po předmětném úrazu. Z lékařské zprávy ze dne datum vyplynulo, že nález na bederní páteři není výrazněji zlepšen a závěrem lékařská zpráva uvádí, že„ i po opakované fyzikální léčbě a LTV ramene i páteře je stav prakticky nezměněn a lze jej hodnotit jako trvalý“. Z opakovaných neurologických vyšetření z let rok – rok vyplývá, že zdravotní stav žalobce vykazuje nevelké kolísání v intenzitě stále stejných projevů po předmětném úrazu a dále že i přes rozsáhlou rehabilitaci se nedaří zdravotní stav žalobce výrazně zlepšit. Z posudku o invaliditě ze dne datum vyplynulo, že žalobce byl následkem úrazu shledán invalidním ve II. stupni dle § 39 odst. 2 písm. b) zákona č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, a to ke dni datum. Z vyšetření trvalých následků ze dne datum provedeném smluvní lékař žalované příjmení jméno příjmení, anonymizováno, vyplynulo, že zdravotní stav žalobce byl hodnocen dle položky 109 tabulek ve výši 10% a dále bylo doporučeno neurologické vyšetření pro nález na páteři žalobce. Z neurologického vyšetření ze dne datum provedeném anonymizováno jméno příjmení vyplynulo, že následky po předmětném úrazu nelze hodnotit a že zranění neodpovídají kritériím dle položek 096 a 097 tabulek. Z revizního vyšetření ze dne datum provedeném anonymizováno jméno příjmení, vyplynulo, že zdravotní stav žalobce odpovídá kritériím dle položky 109 tabulek ve výši 10 % a dále navíc kritériím dle položky 096 tabulek ve výši 10 %. Z vyjádření žalobce i žalované shodně vyplynulo, že na základě výše zmíněných lékařských vyšetření bylo žalovanou vyplaceno pojistné plnění ve výši částka. Ze znaleckého posudku z oboru zdravotnictví – neurologie ze dne datum vyplynulo, že předmětný úraz zanechal trvalé následky v podobě omezené hybnosti pravého ramenního kloubu a bederní páteře, a poruchu citlivosti dolních končetin žalobce a jeho zdravotní stav tak lze hodnotit dle položky 109 tabulek ve výši 10 %, dle položky 096 tabulek ve výši 10 % a dále dle položky 098 tabulek ve výši 10 %. Celkový stupeň invalidity byl znaleckým posudkem hodnocen ve výši 30 %. Znalecký posudek vypracoval anonymizováno jméno příjmení, anonymizováno, který při hodnocení zdravotního stavu žalobce vycházel z lékařských zpráv poskytnutých žalobcem. Z vyjádření žalované vyplynulo, že výše zmíněný znalecký posudek byl zaslán žalované spolu s předžalobní výzvou dne datum. Znalecký posudek byl žalovanou předložen jejímu smluvnímu lékaři anonymizována dvě slova. příjmení k posouzení. Z revizního neurologického vyšetření ze dne datum vyplynulo, že trvalé zdravotní následky žalobce smluvní lékař žalované hodnotil dle položky 109 tabulek ve výši 10 % a dle položky 096 tabulek ve výši 10 % Zdravotní stav žalobce dle položky 098 tabulek smluvní lékař hodnotil ve výši 5 %. Celkový stupeň invalidity byl smluvním lékařem žalované posouzen ve výši 25 %. Z výpisu z účtu žalobce vyplynulo, že mu bylo dne datum ze strany žalované doplaceno pojistné plnění ve výši částka. Žalobce vzal následně svou žalobu co do částky částka částečně zpět. Z výpovědi svědka příjmení jméno příjmení vyplynulo, že u žalobce shledal poruchu bederní páteře a necitlivosti v oblasti dolních končetin po přední straně obou stehen. Porucha hybnosti bederní páteře, když se žalobce předklonil, byla omezena cca do 40o a záklon a úklon byly omezeny cca o 1/3. Svědek uvedl, že postižení pyramidové dráhy, tzn. postižení motorické dráhy, která potom ovládá končetiny, ve spojení s tzv. příjmení příznakem u žalobce při jeho vyšetření neshledal. Svědek dále uvedl, že hodnotil zdravotní stav žalobce dle položky 098 tabulek ve výši 5 % z důvodu, že necitlivost po přední straně obou stehen žalobce, nebyla natolik výrazná, aby ji mohl hodnotit ve výši 10 % a proto posoudil zdravotní stav žalobce poloviční možnou procentuální hodnotou dle tabulek. Z výpovědi svědka příjmení jméno. příjmení vyplynulo, že znalec při vypracování znaleckého posudku vycházel z předložené zdravotní dokumentace a žalobce nevyšetřil z důvodu, že šlo o posouzení zdravotního stavu, který byl už ustálený, a vlastní vyšetření by nemohlo přinést žádné podstatné informace. Svědek uvedl, že na základě zdravotní dokumentace a na základě četnosti neurologických vyšetření došel k závěru, že zdravotní obtíže žalobce nebyly zcela minimální, rozhodně nebyly zanedbatelné a obtěžovaly žalobce ve větší míře. Svědek dále uvedl, že zdravotní obtíže se blížily až střednímu stupni dle položky 099 tabulek. Z výše uvedeného důvodu znalec hodnotil zdravotní stav žalobce v souvislosti s jeho obtížemi způsobenými poruchou neurologického charakteru po úrazu míchy až na horní hranici dle položky 098 tabulek, tedy ve výši 10 %.

4. Při posuzování věci soud vycházel z následujících ustanovení: Dle § 2758 odst. 1 zák. č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů (dále jen jako„ OZ“), se pojistnou smlouvou pojistitel zavazuje vůči pojistníkovi poskytnout jemu nebo třetí osobě pojistné plnění, nastane-li nahodilá událost krytá pojištěním (pojistná událost), a pojistník se zavazuje zaplatit pojistiteli pojistné. Dle § 2774 odst. 1 OZ pojistné podmínky vymezí zpravidla podrobnosti o vzniku, trvání a zániku pojištění, pojistnou událost, výluky z pojištění a způsob určení rozsahu pojistného plnění a jeho splatnost.

5. Soud dospěl k těmto skutkovým a právním závěrům Účastníci dne datum uzavřeli pojistnou smlouvu s počátkem pojištění k datum. V rámci smlouvy bylo sjednáno pojištění trvalých následků úrazu na pojistnou částku částka. Součástí pojistné smlouvy byly Všeobecné pojistné podmínky pro soukromé pojištění osob příjmení příjmení rok, anonymizováno pojistné podmínky pro investiční životní pojištění ZPP IŽP rok a Tabulky životního pojištění rok. Žalobce dne datum utrpěl úraz v důsledku pádu z výšky a byl hospitalizován ve FN anonymizováno se zlomeninou prvního a druhého obratle bederní páteře, zlomeninou žebra, kontuzí pravého ramene a kontuzí míchy. Žalobce byl v souvislosti s trvalými následky předmětného úrazu shledán invalidním ve II. stupni, a to ke dni datum. Žalobce oznámil žalované vznik pojistné události a žalovaná mu následně ve třech platbách vyplatila pojistné plnění v celkové výši částka. Žalobce v letech rok – rok podstoupil opakovaná neurologická vyšetření, ze kterých shodně vyplývá, že zdravotní stav žalobce se v průběhu sledování podstatně nezměnil a trvalé následky v podobě omezené hybnosti pravého ramenního kloubu, omezené hybnosti bederní páteře a poruchy citlivosti dolních končetin u žalobce přetrvávají.

6. Soud se zabýval posouzením zdravotního stavu žalobce a trvalých následků po předmětném úrazu ze dne datum v závislosti na stanovení výše pojistného plnění. Bylo učiněno nesporným hodnocení trvalých následků úrazu žalobce dle položky 096 tabulek (Omezení hybnosti páteře po zlomeninách obratlů bez neurologických příznaků) ve výši 10 % a dále dle položky 109 tabulek (Omezení pohyblivosti ramenního kloubu těžkého stupně) ve výši 10 %. Soud se proto zabýval posouzením poruchy neurologického charakteru po úrazu míchy a dospěl k názoru, že zdravotní stav žalobce po předmětném úrazu odpovídá kritériím dle položky 098 tabulek (Poruchy neurologického charakteru po úrazu míchy, míšních plen nebo kořenů), a to ve výši 10 %. Soud při svém rozhodování vycházel z výsledků opakovaných neurologických vyšetření žalobce, ze kterých vyplývá, že zdravotní stav žalobce vykazoval v průběhu času jen nevelké kolísání v intenzitě stále stejných projevů trvalých následků úrazu. Soud při svém rozhodování dále vycházel ze závěrů výše zmíněného znaleckého posudku a z výslechu svědka příjmení jméno. příjmení, který hodnotil poruchu neurologického charakteru po úrazu míchy žalobce až téměř na hranici středního stupně dle položky 099 tabulek. Soud dále zohlednil neurologické hodnocení trvalé invalidity ze dne datum spolu s výslechem svědka příjmení jméno. příjmení. Závěr výše zmíněného hodnocení ohledně položky 098 tabulek ve výši 5 % považuje soud za nesprávný, a to zejména z důvodu nedostatečného zohlednění výsledků opakovaných neurologických vyšetření, které žalobce podstoupil v letech rok – rok. Při stanovení výše peněžitého plnění vycházel soud z tabulky TTNU, která je součástí pojistných podmínek, a stupně invalidity žalobce v celkové výši 30 %. Ve věci náhrady nákladů za vypracování znaleckého posudku ve výši částka vycházel soud z ust. § 142 odst. 1 zák. č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád (dále jen „o.s.ř.“).

7. S ohledem na všechny shora uvedené skutečnosti, soud žalobě výrokem I. rozsudku zcela vyhověl.

8. Výrok o náhradě nákladů řízení je odůvodněn ust. § 142 odst. 1 o.s.ř. Žalobce měl ve věci plný úspěch a proto mu soud přiznal náhradu nákladů potřebných k účelnému uplatňování práva. Přiznaná částka sestává z odměny za právní zastoupení advokátem za 5 úkonů právní služby ve výši částka úkon, tj. převzetí a příprava zastoupení, sepis předžalobní výzvy k plnění, sepis žaloby, vyjádření, částečné zpětvzetí a za 3 úkony právní služby ve výši částka úkon, tj. 3x účast na jednání (ust. § 7 ve vazbě na ust. § 11 vyhl. MS ČR č. 177/1996 Sb.) a z paušální náhrady hotových výdajů advokáta za 8 úkonů právní služby ve výši částka úkon (ust. § 13 odst. 1 vyhl. MS ČR č. 177/1996 Sb.), vše zvýšené o DPH ve výši 21 % vzhledem k tomu, že zástupce žalobkyně je registrovaným plátcem daně z přidané hodnoty, celkem tedy částka. Proti tomuto rozsudku lze podat odvolání do 15 dnů ode dne doručení jeho písemného vyhotovení, a to k Městskému soudu Praha, prostřednictvím Obvodního soudu pro Prahu 1. Odvolání je třeba podat ve dvojím vyhotovení. Nesplní-li žalovaná povinnosti uložené jí tímto rozsudkem v uvedených lhůtách, může se žalobce domáhat po jeho právní moci výkonu rozhodnutí u soudu.