11 C 209/2024

Plný text

Obvodní soud pro Prahu 3 rozhodl předsedkyní senátu Mgr. Kateřinou Janitorovou Sixtovou ve věci žalobkyně: Jméno žalobkyně ., IČO IČO žalobkyně sídlem Adresa žalobkyně zastoupená advokátem Jméno advokáta sídlem Adresa advokáta proti žalované: Anonymizováno , IČO Anonymizováno sídlem Anonymizováno pro 102 600 Kč s příslušenstvím

I. Zamítá žaloba s tím, že žalovaná je povinna zaplatit žalobkyni částku 102 600 Kč s úrokem z prodlení ve výši 12,75 % ročně jdoucím z částky 102 600 Kč od 1. 7. 2024 do zaplacení.

II. Žalobkyně je povinna zaplatit žalované náhradu nákladů řízení v částce 1 200 Kč, k rukám žalované do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku.

1. Žalobou došlou k podepsanému soudu dne 18. 7. 2024 se strana žalující domáhala úhrady žalované částky. Na odůvodnění žaloby uvedla, že 11. 1. 2023 uzavřela se žalovanou Smlouvu číslo , Anonymizováno, o poskytování a úhradě hrazených služeb, která byla platná i v letech 2023 a 2024. Dle článku V. bod 2) písm. d) dodatku č., hodnota, ze dne 30. 5. 2023 měla žalobkyně obdržet bonifikace za nově registrované pojištěnce navýšené nad rámec základní sazby o 200 Kč za každého pojištěnce, v případě, že registruje ke dni 31.12. 2023 vyšší počet pacientů (pojištěnců žalované), než kolik registrovala ke dni 31. 12. 2022, a to za podmínky, že tento rozdíl bude vyšší než 20násobek KPPokres. (pozn. soudu dle přílohy 9 vyhl.Č. 315/2022Sb. kterou se stanoví hodnota bodu a výše úhrad ze hrazené služby a regulační omezení pro rok 2023 činí tento koeficient pro žalovanou a okres , Anonymizováno, , Anonymizováno, ) tedy vyšší než 12,12. Žalobkyně uvádí, že ačkoliv tuto podmínku splnila, navýšení bonifikace nebylo proplaceno. Z toho důvodu se domáhá úhrady částky 102 600 Kč jako částky rovnající se součinu nově registrovaných pojištěnců (513) a částky 200 Kč. Žalobkyně vyzvala žalovanou k úhradě dlužné částky, žalovaná tuto částku odmítla uhradit, neboť v roce 2022 žalobkyně nebyla smluvním partnerem žalované, neměla oprávnění k poskytování zdravotních služeb, nejsou k dispozici data, která by mohla být porovnávána. Žalobkyně s tímto výkladem nesouhlasí a domáhá se úhrady žalované částky, má zato, že žalovaná měla při výpočtu nároku na toto navýšení bonifikace vycházet pro rok 2022 z hodnoty 0 registrovaných pojištěnců, tuto hodnotu odečíst od počtu pojištěnců registrovaných ke konci roku 2023 tj 513 a vzhledem ke skutečnosti, že tento rozdíl ve vyšší než 12,12, bonifikaci navýšit o žalovanou částku.

2. Strana žalované nesporovala, že žalobkyně je jejím smluvním partnerem, ani to, že mezi nimi byla uzavřena Smlouva o poskytování úhrady zdravotních služeb , Anonymizováno, Nesporovala ani skutečnost, že mezi účastníky byl k této smlouvě uzavřen dodatek č., hodnota, , kterým žalobkyně vstoupila do programu , Anonymizováno, . Zdůraznila, že se jedná o motivační program tak, aby byla zajištěna dostatečná dostupná zubní péče pro pojištěnce strany žalované, jedná se o úhrady, které jsou poskytovány nad rámec hrazených služeb v případě, že jsou splněny podmínky v dodatku uvedené. Jedná se de facto o navýšení plateb mimo platby poskytované za zdravotní služby z veřejného zdravotního pojištění. Strana žalovaná dále zdůraznila, že v čl. V odstavci 2) jsou uvedeny podmínky, při jejichž splnění bude vyplácena ta, která složka bonifikace. Strana žalovaná zdůraznila, že bonifikace má několik složek, složku základní a pak jednotlivá navýšení. Mezi účastníky je spor o navýšení bonifikace o 200 Kč na nově registrovaného pojištěnce tak, jak je stanovená v bodě V. odst. 2) písm d) dodatku č. , hodnota, . Strana žalovaná má za to, že na tuto bonifikaci s ohledem na její nastavení nemá žalobkyně nárok, neboť tato bonifikace neodměňuje pouze registraci nových pacientů, ale kapacitní navýšení registrovaných pojištěnců oproti předchozímu období, respektive tato bonifikace může být vyplacena pouze za předpokladu, že poskytovatel zdravotních služeb poskytoval zdravotní služby v obou porovnávaných letech ( samozřejmě za splnění dalších v dodatku uvedených podmínek). Žalovaná zdůraznila, že žalobkyně neměla ke dni 31. 12. 2022, k dispozici veřejnoprávní oprávnění, které by jí umožňovalo, poskytovat zdravotní služby v roce 2022 a tedy registrovat pojištěnce, a proto se na ní nemůže vztahovat toto navýšení bonifikace, neboť toto navýšení bonifikace má právě odměňovat meziroční nárůst pojištěnců. Strana žalovaná zdůraznila, že veškeré ostatní bonifikace (u kterých žalobkyně splnila podmínky) byly straně žalující vyplaceny. Navrhla tedy žalobu v celém rozsahu zamítnout.

3. Mezi účastníky řízení nebylo sporu, že žalobkyně je poskytovatelem zdravotních služeb v oboru stomatologie – zubní lékařství, a to na základě rozhodnutí Krajského úřadu , Anonymizováno, č.j. , Anonymizováno, , které nabylo právní moci , datum, s tím, že zahájení poskytování zdravotních služeb bylo sjednáno (povoleno) od 1. 1. 2023. Nespornou byla dále skutečnost, že strany sporu uzavřely Smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb číslo , Anonymizováno, , a to dne 12. 1. 2023 i to, že k této smlouvě uzavřely dodatek č., hodnota, , kterým byla sjednána výše úhrad hrazených služeb poskytnutých pojištěncům žalované v období roku 2023, tedy úhradový dodatek a dále dodatek č., hodnota, , kterým žalobkyně vstoupila do motivačního programu , Anonymizováno, nazvaného „ , Anonymizováno, “.

4. Nespornou skutečností bylo i to, že součástí smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb byla příloha číslo , hodnota, , v níž byly mimo jiné sjednány nasmlouvané zdravotní výkony. V této příloze je taktéž uvedeno, že se jedná o praktického zubního lékaře s bonifikací, tedy lékaře, který vstoupil do bonifikačního programu , Anonymizováno, . Z této přílohy je zřejmé, že všechny výkony byly nasmlouvány od 1. 1. 2023, a to včetně preventivní prohlídky registrovaného pojištěnce.

5. Mezi účastníky nebylo sporu ani o tom, že 18. 4. 2024 byla straně žalující doručena listina nazvaná Motivační program , Anonymizováno, pro praktické zubní lékaře -bonifikační úhrada za rok 2023, kde je žalobkyni sdělováno, že jí bude hrazena bonifikační úhrada v rámci motivačního programu pro praktické zubní lékaře za rok 2023, a to v celkové výši 498 700 Kč. Jak z této listiny dále vyplývá, celková bonifikace se skládala jednak z bonifikace za tzv. dostupnost a jednak za bonifikace za preventivní péči, kdy za preventivní péči byla vyplacena částka 37 000 Kč a za dostupnost částka 461 700 Kč. Z této listiny dále vyplývá, že za jednoho nově registrovaného pojištěnce byla v rámci bonifikace vyplacena částka 900 Kč, která se sestávala ze základní sazby 100 Kč, ze zvýšení základní sazby za preferovanou oblast v částce 600 Kč na jednoho pojištěnce a dále z navýšení základní sazby za preventivní péči o částku 200 Kč na jednoho pojištěnce, bonifikace za zvýšení kapacity a za pozitivní saldo registrovaných pojištěnců , Anonymizováno, nebyla vyplacena, respektive byla uvedena s hodnotou 0 Kč. (tyto mezi účastníky nesporné skutečnosti prokazují i citované listiny)

6. Mezi účastníky řízení pak zůstal sporným, zda má žalobkyně právo na úhradu bonifikace za pozitivní saldo registrovaných pojištěnců , Anonymizováno, , kterého se touto žalobou domáhá.Po právní stránce soud věc hodnotil následovně.

7. Dle § 17 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění účinném ke dni uzavření smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb (dále jen „zákon č. 48/1997 Sb.“) za účelem zajištění věcného plnění při poskytování hrazených služeb pojištěncům uzavírají , podezřelý výraz, a ostatní zdravotní pojišťovny, zřízené podle jiného právního předpisu, smlouvy s poskytovateli o poskytování a úhradě hrazených služeb. Smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb lze uzavřít pouze pro zdravotní služby, které je poskytovatel oprávněn poskytovat.

8. Dle § 17 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb. smlouva podle odstavce 1. uzavřená mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem se řídí rámcovou smlouvou, která je výsledkem dohodovacího řízení mezi zástupci svazů zdravotních pojišťoven a zástupci příslušných skupinových smluvních poskytovatelů zastupovaných svými zájmovými sdruženími. Jednotlivé rámcové smlouvy jsou předkládány Ministerstvu zdravotnictví, které je posoudí z hlediska souladu s právními předpisy a veřejným zájmem na zajištění kvality a dostupnosti hrazených služeb, fungování systému zdravotnictví a jeho stability v rámci finančních možností systému veřejného zdravotního pojištění (dále jen „veřejný zájem“), a poté je vydá jako vyhlášku. Pokud mezi účastníky dohodovacího řízení nedojde k dohodě o obsahu rámcové smlouvy do šesti měsíců nebo pokud předložená rámcová smlouva odporuje právním předpisům nebo veřejnému zájmu, je oprávněno učinit rozhodnutí Ministerstvo zdravotnictví.

9. Dle § 17 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb. nestanoví-li tento zákon jinak, hodnoty bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení se vždy na následující kalendářní rok dohodnou v dohodovacím řízení zástupců , podezřelý výraz, a ostatních zdravotních pojišťoven a příslušných profesních sdružení poskytovatelů jako zástupců smluvních poskytovatelů. Svolavatelem dohodovacího řízení je Ministerstvo zdravotnictví. Dojde-li k dohodě, posoudí její obsah Ministerstvo zdravotnictví z hlediska souladu s právními předpisy a veřejným zájmem. Je-li dohoda v souladu s právními předpisy a veřejným zájmem, vydá ji Ministerstvo zdravotnictví jako vyhlášku. Nedojde-li v dohodovacím řízení k dohodě do 120 dnů před skončením příslušného kalendářního roku nebo shledá-li Ministerstvo zdravotnictví, že tato dohoda není v souladu s právními předpisy nebo veřejným zájmem, stanoví hodnoty bodu, výši úhrad hrazených služeb a regulační omezení na následující kalendářní rok Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou. Vyhláška podle věty čtvrté a páté se použije, pokud se poskytovatel a zdravotní pojišťovna za podmínky dodržení zdravotně pojistného plánu zdravotní pojišťovny nedohodnou o způsobu úhrady, výši úhrady a regulačních omezeních jinak.

10. Dle § 40 odst. 2 věty první zákona č. 48/1997 Sb. zdravotní pojišťovny jsou povinny uhradit poskytovatelům, popřípadě jiným subjektům uvedeným v § 17 odst. 7, kteří v souladu s tímto zákonem poskytli hrazené služby pojištěncům, tyto poskytnuté služby ve lhůtách sjednaných ve smlouvě podle § 17 odst. 1.

11. Z dodatku číslo , hodnota, ke Smlouvě o poskytování úhrady hrazených služeb má soud za prokázané, že tímto dodatkem vstupuje žalobkyně do motivačního programu , Anonymizováno, . Uzavření tohoto dodatku a možnost navýšení úhrad (bonifikace) za poskytnuté zdravotní služby bylo podmíněno uzavření úhradového dodatku (standardního úhradového dodatku, jimž jsou stanoveny platby za jednotlivé výkony z veřejného zdravotního pojištění) ke smlouvě o poskytování a úhradě zdravotních služeb. Tato úhrada měla být navýšena způsobem uvedený v dodatku č. , hodnota, .

12. Z článku II dodatku č. , hodnota, je zřejmé, že cílem programu „, Anonymizováno, “ je udržení a posílení sítě poskytovatelů, podpora poskytování preventivní péče. Též je zde jednoznačně uvedeno, že poskytovateli nárok na jednotlivé složky bonifikace vzniká, pokud splní uvedené podmínky a parametry definované pro každou jednotlivou složku bonifikace. Tyto jednotlivé složky bonifikací jsou uvedeny v článku V. odstavec 2., v němž je stanoveno, že maximální bonifikace za jednoho nově registrovaného pojištěnce je 1 300 Kč. Základní bonifikace, jak je uvedeno v bodě a) tohoto ustanovení dodatku č., hodnota, , je stanovena na částku 100 Kč za každého nově zaregistrovaného pojištěnce pojišťovny na dané pracoviště. Pod bodem b) je pak stanoveno navýšení bonifikace o dalších 600 Kč na každého pojištěnce, pokud pracoviště poskytovatele, ve kterém proběhla nová registrace, poskytovalo alespoň část hodnoceného období služby v tzv. preferované oblasti. Z článku IV. je zřejmé, že preferovaná oblast je mimo jiné i oblast, respektive adresa sídla žalobkyně s tím, že za preferovanou oblast se toto sídlo považuje 1. 1. 2023. Pod bodem c) je navýšení bonifikace o dalších 200 Kč na jednoho pojištěnce, pokud poskytovatel na daném pracovišti registruje k 31. 12. 2023, alespoň takový počet pojištěnců pojišťovny, který dosáhl kapacity počtu podle vzorce zde uvedeného, z vyúčtování bylo zřejmé, že tato bonitace, respektive podmínky pro ni splněny nebyly. K dalšímu navýšení bonifikace o 200 Kč, došlo v případě provedení preventivních prohlídek13. Pod sporným bodem d) dodatku č. , hodnota, je uvedeno, že základní bonifikace se navýší o dalších 200 Kč, pokud poskytovatel v daném pracovišti registruje ke dni 31. 12. 2023 vyšší počet pojištěnců, než kolik registroval ke dni 31. 12. 2022, přičemž nárok na navýšení vzniká, pokud je splněna podmínka, že rozdíl mezi pojištěnci registrovanými v roce 2023 a pojištěnci registrovanými v roce 2022, je větší než 20násobek KPPokres tedy jak uvedeno výše - více než 12,12. Žalobkyně dovozuje, že za situace, kdy v roce 2022 neposkytovala žádnou zdravotní péči, neměla žádné pojištěnce, je jeho výchozí hodnota za rok 2022 „0“ a protože roce 2023 registrovala 513 pojištěnců, činí rozdíl 513, tedy částku převyšující 20násobek KPPokres (hodnotu 12,12) .

14. Po provedeném dokazování má soud za prokázané, že mezi účastníky řízení byla dne 11. 1. 2023 v souladu s ust. § 17 odst. 1 zák. 48/1997Sb. Smlouva o poskytování a úhradě zdravotních služeb č. , Anonymizováno, . V souladu s č.l. IV odst. 1 této smlouvy byla výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení stanovena v tzv. Úhradovém dodatku, tedy dodatku č. , hodnota, ze dne 15. 2. 2023. V tomto úhradovém dodatku je úhrada poskytnutých služeb sjednána dle vyhlč. 315/2022Sb., kterou se stanoví hodnoty bodu a výše úhrad za hrazené služby a regulační omezení pro rok 2023, s výjimkou výkonů, které byly explicitně uvedeny v č.l. II. a III. dodatku, kde byly sjednány úhrady individuální. Z těchto listin má soud za prokázané, že strany sporu smluvně ošetřily úhrady za poskytnuté služby hrazené z veřejného zdravotního pojištění. Tyto smlouvy soud nepovažuje za smlouvy adhezní, ve smyslu ust. § 1798 O.z., neboť strany o jejich znění jednaly a v zákonem stanovených mezích sjednaly i individuální úhrady za některé z poskytovaných výkonů. K možnému adheznímu charakteru smluv o poskytování a úhradě zdravotních služeb a úhradových dodatků se opakovaně vyjadřoval i Městský soud v Praze např. ve svém rozhodnutí 54 Co 117/2020.

15. Nad rámec těchto úhrad byla žalobkyni (dopisem na č.l. 131) nabídnuta možnost účastnit se Motivačního programu , Anonymizováno, pro praktické zubní lékaře, který nabízí bonifikační platby v něm specifikované jdoucí nad rámec plateb za poskytnuté zdravotní služby, těm poskytovatelů, kteří registrovali stanovený počet pojištěnců , Anonymizováno, a s , Anonymizováno, komunikují elektronicky. Podpis tohoto dodatku, nemá vliv na úhrady za poskytnuté služby z veřejného zdravotního pojištění.

16. Strana žalující pro podporu svého tvrzení, že navýšení bonifikace o 200Kč za nově registrového pojištěnce podle sporného čl. V. bod 2 písm d) dodatku č. , hodnota, jí měla být vyplacena bez ohledu na to, že v roce 2022 neměla oprávnění zdravotní služby poskytovat odkázala na ustanovení § 556 o.z. a domáhala se výkladu vůle stran smlouvy. Soud nepovažuje tento odkaz za příhodný, neboť dikci sporného ustanovení považuje za zcela jednoznačnou. Z výkladu tohoto ustanovení a to jak jazykového, tak logického, má soud za to, že tato bonifikace je poskytována pouze v případě, že dojde k nárůstu ošetřovaných registrovaných pojištěnců na daném pracovišti ( na tomto závěru se ostatně strany sporu shodly). Proto, abychom mohli hovořit o nárůstu, zcela logicky musíme mít od jednoho poskytovatele relevantní hodnoty, které lze srovnávat. K tomu abychom tyto hodnoty získali musí se jednat pracoviště, které v obou obdobích, která jsou poměřována, mělo oprávnění registrovat pojištěnce (tedy mělo oprávnění zdravotní služby poskytovat). Takovýmto pracovištěm však strana žalující nebyla, když její oprávnění poskytovat zdravotní služby, a tedy i registrovat pojištěnce bylo uděleno až s účinností od 1. 1. 2023. Názor strany žalující, že v takovémto případě měla být v období 2022 uvedena hodnota 0 a bonifikace tak měla být navýšena o všechny registrované pojištěnce, nemá v citovaném článku oporu.

17. S ohledem na shora uvedené soud neshledal žalobu po právu a jako takovou jí zamítl.

18. Na rámec shora uvedeného má soud za to, že je třeba se vyjádřit i vůbec k charakteru motivačního dodatku. Tento dodatek, je veden snahou žalované zajistit dostatečnou síť poskytovatelů zdravotních služeb, zejména v lokalitách, kde jsou tyto služba hůře dostupné. Jedná se o závazek žalované, že v případě, že nastanou podmínky (jejichž splnění z valné většiny nemůže ovlivnit ani pojišťovna a ani poskytovatel zdravotních služeb) v dodatku uvedené, pojišťovna poskytne plnění, ke kterému se zavázala. Nesplnění podmínek ze strany poskytovatele není nikterak sankcionováno, nejsou mu platby za poskytnuté zdravotní služby kráceny, není to důvod pro ukončení smlouvy. Pouze nedostane platby nad rámec zákonných úhrad. Za situace, kdy straně žalující plynou z uzavřeného dodatku č. , hodnota, . pouze výhody, nelze tedy přistoupit na její argumentaci, že je v tomto vztahu slabší stranou.

19. O náhradě nákladů řízení rozhodl soud podle § 142 odst. 1 o. s. ř. tak, že přiznal žalované, jež byla v řízení zcela úspěšná, nárok na náhradu nákladů řízení v částce 1 200 Kč. Tyto náklady sestávají z nákladů řízení uplatněných v souladu s § 151 odst. 3 o. s. ř. za použití vyhlášky Ministerstva spravedlnosti č. 254/2015 Sb., dle které účastníkovi řízení, jenž nebyl zastoupen zástupcem podle § 151 odst. 3 o. s. ř. a nedoložil výši hotových výdajů, náleží částka 1 200 Kč představující 300 Kč za každý ze čtyř úkonů dle § 2 odst. 3 uvedené vyhlášky.