11 C 684/2018

Plný text

Obvodní soud pro Prahu 3 rozhodl předsedkyní senátu JUDr. Janou Spanilou ve věci žalobkyně: osobní údaje žalobkyně zastoupená advokátkou údaje o zástupci proti žalované: osobní údaje žalované pro 361 358,29 Kč s příslušenstvím

I. Zamítá se žaloba, kterou se žalobkyně domáhala na žalované zaplacení částky 361 358,29 Kč s úrokem z prodlení ve výši 9 % ročně z částky 361 358,29 Kč od 19.12.2018 do zaplacení.

II. Žalobkyně je povinna zaplatit žalované náhradu nákladů řízení ve výši 3 000 Kč do tří dnů od právní moci rozsudku.

1. Žalobkyně se žalobou ze dne 19. 12. 2018 doplněnou podáním ze dne 30. 1. 2019 (č.l. 98), ze dne 28. 5. 2019 (č.l. 125), dne 24. 10. 2019 (č.l. 136) a ze dne 18. 2. 2020 (č.l.185) domáhala na žalované zaplacení částky 361 358,29 Kč představující vyúčtovanou a nezaplacenou úhradu za poskytnutou zdravotní péči klientům žalované v roce 2017. K odůvodnění žaloby uvedla, že je od 1. 10. 2014 poskytovatelkou zdravotních služeb ve specializované ambulanci ORL, se žalovanou uzavřela smlouvu [číslo] [číslo] na období od 1. 1. 2008 do 31. 12. 2015, která byla nahrazena smlouvou č. 5T86A015 na dobu neurčitou. Pro rok 2017 byl mezi žalobkyní a žalovanou uzavřen dodatek [číslo] ke smlouvě, na jehož základě bylo dohodnuto hrazení zdravotních služeb v tomto období výkonově s hodnotou bodu 1,03 Kč do objemu vypočteného dle vzorce stanoveného vyhláškou č. 348/2016 Sb.; předběžná měsíční úhrada byla zakotvena ve výši 73 642 Kč. Následně byl mezi stranami uzavřen dodatek [číslo] pro období od 1. 5. 2017 do 31. 12. 2017, který stanovil maximální předběžnou úhradu ve výši 100 000 Kč měsíčně. Žalobkyně od žalované obdržela finanční vypořádání za rok 2017, žalobkyní byly vykázány a žalovanou uznány výkony v celkové výši 1 257 244,56 Kč, žalovaná na předběžných úhradách zaplatila žalobkyni 1 094 568 Kč, žalovaná tedy dosud nezaplatila částku 162 676,56 Kč a naopak po žalobkyni požaduje zaplatit jako přeplatek 198 681,73 Kč. Důvodem nižšího plnění dle žalobkyně je úhradový vzorec daný úhradovou vyhláškou stanovující absolutní výši úhrady, spornou je ve vzorci dle žalobkyně průměrná úhrada na rodné číslo udávaná dva roky starým údajem. Ačkoliv hodnota bodu činí dle vyhlášky 1,03 Kč, pojišťovna jej silně devalvuje, pro navýšení stanovuje povinnost prokázání diplomem celoživotního vzdělávání, pracovní dobou, dle žalobkyně v uvedeném období činila hodnota bodu 0,7 Kč za bod, což je silně pod celostátním průměrem a neumožnuje žalobkyni tvorbu zisku. K výši hodnoty bodu 0,7 Kč za bod dospěla žalobkyně tak, že žalované bylo za rok 2017 vykázáno 1 213 161 bodů, žalovanou bylo uznáno a proplaceno 895 886,27 Kč, pokud se proplacená částka vydělí počtem bodů, vychází 0, 738 Kč za vykázaný a uznaný bod. Žalobkyně má za to, že vyhláškou č. 348/2016 Sb. stanovená výše úhrad je nízká a přenáší náklady bezplatně poskytované péče, které by měly být hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, na žalobkyni, přičemž příjmy by měly odpovídat alespoň odůvodněným nákladům. Žalobkyně dále uvedla, že žalovaná postupně svou tvrzenou pohledávku z vyúčtování za rok 2017 započetla oproti žalobkyní vykázané zdravotní péči za rok 2018 postupnými zápočty ve výši 76 823 Kč oproti faktuře za 4/ 2018, 5/ 2018 a 6/ 2018. Žalobkyně dále rozvádí, že vzorec na výpočet úhrady pro rok 2017 vycházející z vyhlášky č. 348/2016 Sb. vychází z unikátního rodného čísla pojištěnce, tedy z rodného čísla, jenž navštíví ambulanci v daném roce, na tohoto pojištěnce má pojišťovna určitou částku, tzv. PURo. V případě specializovaných ambulancí však nelze počítat s tzv. unikátním pojištěncem, neboť tímto je osoba, jež navštíví ambulanci jednou za rok. Další návštěvy tohoto pacienta v ordinaci a případně kontroly mají vliv na prodražení léčby na účet ambulance, neboť pojišťovna tuto léčbu nehradí. Dle statistiky ambulance a z finančního vypořádání vyplývá, že v kalendářním roce 2017 bylo evidováno celkem 784 unikátních rodných čísel, z toho bylo 14 proplaceno jako zvlášť nákladný pojištěnec, PURo za referenční období činilo 1 003,31 Kč. Pod tímto limitem bylo ošetřeno ze zbývajících 770 unikátních rodných čísel pouze 144 pojištenců, ostatní v celkovém počtu 626 překročili hodnotu PURo, avšak nedostáli pětinásobku PURo, aby byli vyhodnoceni jako zvlášť závažní pojištěnci. Těmto 626 pojištěncům byly poskytnuta léčba dle předpisů a dohody s žalovanou, avšak byla proplacena toliko částkou 1 003,31 Kč, zbytek nad tuto částku žalovaná přednáší na žalobkyni. Žalobkyně dále poukazuje na své právo podnikat a v tomto kontextu uvedla náklady na ambulanci v roce 2017 a za období roku 6-8/ 2018, kdy byly provedeny ze strany žalované zápočty; náklady pro ambulanci činily 1 097 844,41 Kč, žalovaná kryje pojištění cca 57 % obyvatel ČR, v ambulanci žalobkyně je to cca 42,34 % celkových nákladů žalobkyně. Nákladovost pojištěnců VZP za měsíc činí 52 147,61 Kč. Žalobkyně pro pokrytí ztráty způsobené zápočty v roce 2018 na základě vyúčtování z roku 2017 musela využít úvěr od [právnická osoba], finanční rezervy žalobkyně v té době nebyly téměř žádné. Žalobkyně dále s odkazem na nálezy Ústavního soudu uvedla, že státní moc nesmí jednotlivci klást neodůvodněné překážky veřejnoprávní povahy při výběru a výkonu jinak právem dovolených činností a podmínky pro výkon hospodářské činnosti musí zohlednit i možnost tvorby zisku a zdůraznila, že v jejím případě dochází ke zjevné regulaci hospodářského práva, čímž dochází k zásahu do základního lidského práva (blížeji viz vyjádření žalobkyně na č.l. 136 a č.l. 185).

2. Žalovaná navrhla žalobu zamítnout (viz vyjádření ze dne 28. 3. 2019 na č.l. 106, ze dne 25. 10. 2019 na č.l. 151 a ze dne 29. 11. 2019 na č.l. 165). Uvedla, že vůči žalobkyni splnila veškeré smluvní i zákonné povinnosti, vykázané zdravotní služby poskytnuté žalobkyní pojištěncům žalované řádně uhradila, a to v souladu s dodatky [číslo] mezi účastníky pro rok 2017 uzavřených. Zdůraznila, že u žalobkyně navíc došlo nad rámec úhradové vyhlášky k navýšení hodnoty bodu a indexu stanoveného pro výpočet úhrady a pokud by soud žalobkyni vyhověl, došlo by k porušení zásady pacta sunt servanda a principu autonomie vůle smluvních stran. Celková hodnota uznaných bodů vykázaných žalobkyní v roce 2017 dosáhla výše 1 208 889 bodů, výpočet úhrady byl proveden plně v souladu s dodatky. Dle dodatku [číslo] čl. II. odst. 1 uhradila žalovaná žalobkyni služby dle vyhlášky MZ č. 348/2016 Sb., konkrétně dle ust. § 6 pro specializovanou ambulantní péči se úhrada řídila přílohou [číslo] vyhlášky, částí A odst.

2. Dle vzorce výslednou úhradu představuje částka 904 756,43 Kč, žalovaná na předběžných úhradách zaplatila žalobkyni 1 094 568 Kč, byl stanoven přeplatek ve výši 189 811,57 Kč oproti původním 198 681,73 Kč, který byl následně započten vůči předběžným úhradám v roce 2018. Oproti vyhlášce došlo k navýšení hodnoty indexu, neboť koeficient stanovený vyhláškou ve výši 1,035 byl vynásoben indexem 1,02 na základě čl. II odst. 3 dodatku [číslo]. Výpočet žalobkyní poskytnuté částky tak zcela odpovídá dodatkům mezi stranami uzavřeným a je prost numerického pochybení. Tento výpočet zcela odpovídá vyúčtování ze dne 21. 5. 2018. Možnost provedení zápočtu mezi stranami byla rovněž zakotvena v dodatku [číslo] v čl. II. odst.

11. Žalobkyní požadovaná částka nevyplývá ze žádného smluvního ujednání mezi stranami, dodatku [číslo] ani z úhradové vyhlášky pro rok 2017 a nemá oporu ani v jiném právním předpisu. Žalobkyně je poskytovatelem zdravotních služeb v odbornosti [číslo], z textu vyhlášky nelze dovodit způsob vypočtu, který by odpovídal tvrzením žalobkyně. Žalobkyní uváděná judikatura Ústavního i Nejvyššího soudu je nepřiléhavá, neboť dopadá na jiné právní otázky. U žalobkyně k žádné regulaci nedošlo. Pokud žalobkyně odvozuje nárok od údajného zásahu do jejího ústavně garantovaného práva na podnikání v důsledku nedostatečnosti úhrady, žalovaná znovu zdůrazňuje, že způsob úhrady byl mezi stranami sjednán a tvrzení žalobkyně neodůvodňují oprávněnost nároku žalobkyně. Pokud žalobkyně předložila tabulku o výši příjmů a nákladů, po zahrnutí nákladů do výsledku hospodaření dosahuje roční čistý příjem žalobkyně částky 974 351 Kč, což představuje v průměru čistý měsíční příjem žalobkyně ve výši 81 195 Kč. I tyto skutečnosti svědčí pro nedůvodnost žaloby. Smyslem vzorce stanoveného pro výpočet úhrady zakotvený v příloze [číslo] je regulovat výši úhrady poskytnutých hrazených služeb stanovením maximální možné úhrady prostřednictvím limitovaného navýšení dosavadních hodnot poskytovatele tak, aby nedocházelo k neočekávaným výkyvům, které by znemožnily fungování financování zdravotní péče prostřednictvím systému veřejného zdravotního pojištění. Z tohoto pohledu je stěžejní regulační hodnotou při stanovení maximální úhrady hodnota průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce v referenčním období – tzv. PURo. Tato hodnota je rozhodující z hlediska míry regulace poskytovatele. Tato hodnota dosahuje u žalobkyně v hodnoceném období částky 1 003 Kč. Žalobkyně touto hodnotou vybočuje z regionální hodnoty 668 Kč, z krajské hodnoty 735 Kč a celorepublikové 703 Kč. Hodnota PURo je v případě žalobkyně tedy téměř o třetinu vyšší než v případě ostatních poskytovatelů dané odbornosti a je proto zřejmé, že v případě žalobkyně nelze dovodit nepřiměřenou míru regulace, natož v míře, která by byla schopná zasáhnout do základních práv žalobkyně. V tomto kontextu je třeba nahlížet i na průměrnou skutečnou hodnotu bodu, která v případě žalobkyně představuje 0,75 Kč, ačkoliv celorepublikový průměr činí 0,91 Kč. Tato nižší hodnota bodu v případě žalobkyně vychází z jejích ostatních hodnot, zejména z poměru vykázaných bodů na jednoho unikátního pojištěnce. Žalobkyně v průměru vykazuje na jednoho unikátního pojištěnce 1 502 bodů, což vybočuje z průměrných hodnot dané odbornosti-regionální průměr ve výši 836 bodů, krajský průměr činí 904 bodů a celorepublikový průměr je 848 bodů. Z průměrné hodnoty bodu tak nelze dovozovat na nedostatečnost poskytnuté úhrady. Žalovaná odkázala na obdobné spory, z jejichž závěrů plyne, že je třeba respektovat dohodu smluvních stran a pokud žalovaná hradila na základě smlouvy vykázanou péči, žaloba není důvodná.

3. Na základě provedeného dokazování dospěl soud k následujícím skutkovým zjištěním.

4. Mezi účastníky bylo nesporné a soud má prokázáno rozhodnutím o oprávnění k poskytování zdravotních služeb (č.l. 146), smlouvou č. 5T86A015 (č.l. 49) a smlouvou [číslo] T [číslo] ze dne 30. 9. 2014 (č.l. 63) včetně dodatku [číslo] ze dne 30. 5. 2014 a smlouvou o prodeji části závodu včetně příloh, že žalobkyně je poskytovatelem zdravotních služeb (původně [právnická osoba]) od 1. 9. 2014 ve specializované ambulanci v odbornosti otorinolaryngologie, s účinností od 1. 1. 2016 s žalovanou uzavřela smlouvu na dobu neurčitou. Dle čl. II. této smlouvy je předmětem smlouvy stanovení podmínek a úprava vztahů vznikajících mezi poskytovatelem a pojišťovnou při poskytování zdravotních služeb hrazených z veřejného zdravotního pojištění a při jejich úhradě. Dle čl. čl. III odst. 3 smlouvy písm. a) pojišťovna uhradí poskytovateli hrazené služby průkazně zdokumentované a odůvodněně poskytnuté jejím pojištěncům. Dle čl. IV. odst. 1 smlouvy hodnoty bodu pro zdravotní služby hrazené podle seznamu výkonů, výše úhrad hrazených služeb dle ust. § 17 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb. se uvedou v dodatku ke smlouvě.

5. Z dodatku [číslo] ze dne 30. 1. 2017 (č.l. 44 a 109) soud zjistil a strany učinily nesporným, že mezi nimi byl pro rok 2017 uzavřen dodatek [číslo] dle jehož čl. I. se smluvní strany dohodly, že úhrada hrazených služeb poskytnutých pojištěncům pojišťovny v období od 1. 1. 2017 do 31. 12. 2017 bude prováděna způsobem odpovídajícím vyhlášce MZ [číslo] 2016 Sb. s výjimkou uvedenou v čl. II. odst. 2-6 dodatku. Dle čl. II hrazené služby poskytované pojištěncům pojišťovny v období od 1. 1. 2017 do 31. 12. 2017 budou vykazovány a hrazeny podle vyhlášky MZ č. 134/1998 Sb. ve výši 1,03 Kč za bod s omezením celkové výše úhrady podle vyhlášky č. 348/2016 Sb., zjm. dle odst. 2 a 3 u poskytovatelů jako držitelů platného diplomu o celoživotním vzdělávání bude hodnota bodu dle čl. II. odst. 1 zvýšena o 0,01 Kč a dále v odst. 3 byla dohodnuto možné navýšení celkové výše úhrady za rok 2017 vypočtené dle vyhlášky tak, že se vynásobí indexem 1,01 (u poskytovatelů, kteří splní podmínku uvedenou v čl. II odst. 2 dodatku v případě, že poskytovatel splnil podmínku bonifikace pro celoživotní vzdělávání jak v referenčním, tak v hodnoceném období). Dle odst. 7 bylo dohodnuto základní fakturační období kalendářní měsíc, přičemž pojišťovna provede úhradu hrazených služeb formou předběžné měsíční úhrady a ročního finančního vyúčtování. Dle odst. 11 přeplatek ze strany pojišťovny je pojišťovna oprávněna započíst proti kterékoliv pohledávce poskytovatele za pojišťovnou, a to poté, co doručí poskytovateli vyúčtování, v němž bude přeplatek uveden. V čl. II. odst. 6 byla dohodnuta výše předběžné měsíční úhrady na částku 73 642 Kč.

6. Z dodatku [číslo] ze dne 28. 4. 2017 (na č.l. 42 a 111) soud zjistil a strany učinily nesporným, že se strany dohodly na předběžných měsíčních úhradách pro období od 1. 5. 2017 do 31. 12. 2017 ve výši 100 000 Kč měsíčně.

7. Účastníci učinili nesporným, že žalobkyně vyúčtovala za rok 2017 za zdravotní péči částku 1 257 244,56 Kč, ze strany žalované bylo na předběžných úhradách uhrazeno za toto období 1 094 568 Kč. Tato skutečnost vyplývá rovněž z finančního vyúčtování ze dne 8. 3. 2018 (č.l. 83), které následně bylo nahrazeno finančním vypořádáním ze dne 21. 5. 2018 (čl. 81) včetně rozboru výsledné úhrady a rozboru regulačních omezení (č.l.79-83, [číslo]). Z finančního vypořádání ze dne 21. 5. 2018 vyplývá, že výsledná úhrada za rok 2017 byla vypočtena na částku 904 756,43 Kč, pojišťovna vyčíslila přeplatek na straně poskytovatele ve výši 198 681,73 Kč 8 870,16 Kč, celkem tedy částku 189 811,57 Kč. Z vyúčtování dále vyplývá průměrná úhrada na jednoho unikátního pojištěnce v referenčním období ve výši 1 003,31 Kč a v hodnoceném období činila výše indexu vstupujícího do výsledné úhrady 1, [číslo], tedy zvýšená oproti vyhlášce. Z vyúčtování dále vyplývá, že počet unikátních ošetřených pojištěnců v referenčním období činil 851, v hodnoceném období 784, z toho počet mimořádně nákladných pojištěnců činil 14.

8. Z faktur za období 1/ 2017, č. faktury [číslo], za období 2/ 2017, [číslo] za 3/ 2017, č. faktury [číslo], 4/ 2017 [číslo] 2017, č. faktury [číslo], [číslo], [číslo] 2017 č. faktury [číslo], červenec 2017 [číslo] 2017 [číslo] 2017 [číslo] 2017 č [číslo], 12/ 2017 [číslo] 2018 [číslo] (č.l. 11-24) má soud prokázáno, že žalobkyně účtovala každý měsíc v roce 2017 vykázanou péči, celkem za rok 2017 vyúčtovala částku 1 257 244, 56 Kč.

9. Z oznámení o provedeném zápočtu ze den 2. 7. 2018 (č.l.25), 20. 6. 2018 (č.l.26), 31. 5. 2018 (č.l. 27) a 3.8.2018 (č.l. 175) má soud prokázáno, že žalovaná započetla svou pohledávku z finančního vyúčtování za rok 2017 postupně, a to oproti faktuře [číslo] za období 5/ 2018 částku 8 870,16 Kč zápočtem ze dne 20. 6. 2018, oproti faktuře [číslo] za období 4/ 2018 částku 76 823 Kč zápočtem ze dne 31.5.2018, oproti faktuře [číslo] za období 5/ 2018 částku 76 823 Kč zápočtem ze dne 2.7.2018 a oproti faktuře ze dne [číslo] za období 6/ 2018 částku 36 165,57 Kč. Strany učinily nesporným, že byl dále proveden rovněž zápočet ze dne 31. 7. 2018. Postupně byla započtena částka 198 681,73 Kč.

10. Z dopisu„ reklamace finančního vypořádání za rok 2017“ na č.l. 75 má soud prokázáno, že žalobkyně nesouhlasila se způsobem výpočtu finančního vypořádání za rok 2017, kde argumentuje, že v případě ambulantních specialistů nelze počítat s tzv. unikátním pacientem, poukazuje na skutečnost, že za rok 2017 celkem 626 pacientů překročilo hodnotu PURo, a byť jim byla poskytnuta léčba lege artis dle dohody s žalovanou, jejich léčba byla proplacena pouze částkou 1 003,31 Kč, zbytek jde dle žalobkyně na vrub ordinace. Své námitky žalobkyně rozvedla v dopise ze dne 23.3.2018 (č.l. 73).

11. Z dopisu ze dne 8.6.2018 (č.l. 72) má soud prokázáno, že žalovaná oznámila žalobkyni, že finanční vypořádání předběžných úhrad ze dne 21.5.2018 bylo provedeno v souladu s vyhláškou MZ č. 348/2016 Sb. po uzavření období 3/ 2018, do vyúčtování se promítla bonifikace (doplatek ve výši 8 870,16 Kč) na základě dohody s ČLK poskytovatelům splňujícím podmínky pro její přiznání, výpočet výsledné úhrady byl proveden v souladu s dodatkem č. 3 a 4 ke smlouvě.

12. Z článku„ K úhradovým dodatkům pro rok 2019“ soud nic podstatného pro spor nezjistil, neboť se týká úhradových dodatků pro jiné období.

13. Z článku„ Neuhrazená ambulantní péče 2012 2017“ z časopisu Tempus Medicorum (č.l. 140) soud zjistil, že se v něm uvádí, že„ data od zdravotních pojišťoven za uvedená období potvrdila, že úhrada od zdravotních pojišťoven v drtivé většině odborností nedosahuje hodnoty vykázaných a uznaných dávek, oceněných s plnou hodnotou bodu bez regulace. Tyto rozdíly přetrvávají v roce 2017“.

14. Z tabulky náklady od 1.1.2017 31.12.2017 (č.l. 143) vyplývá, že žalobkyně zpracovala tabulku týkající se nákladů na ordinaci v roce 2017, do celkových nákladů započetla částku 6 917 Kč za revizi přístrojů a zařízení, 557 106 Kč náklady na mzdu, 32 405 Kč na kurzy, školení a semináře, 14 811 roční podporu Medicus, 486 604,41 Kč nájem a služby, celkové náklady tak představují částku 1 097 844,41 Kč, čistý příjem žalobkyně činí za rok 2017 částku 974 351 Kč.

15. Ze smlouvy o úvěru ze dne 10. 6. 2015 na č.l. 143 rub soud zjistil, že žalobkyně a [právnická osoba] uzavřely dne 10. 6. 2015 smlouvu o úvěru, na jejímž základě si žalobkyně vzala úvěr ve výši 550 000 Kč, který nadále splácí.

16. Z výslechu žalobkyně (č.l. 172) soud zjistil, že v devátém měsíci roku 2014 převzala ambulanci od [anonymizována dvě slova], ambulance měla poměrně malou klientelu a náklad na provoz ordinace byl zpočátku větší. Od roku 2018 již je situace stabilizovaná a ordinace zavedená. V roce 2015 a 2016 se postupně zásoby zdrojů tenčily a rok 2017 byl pro žalobkyni zlomový, proto zahájila celý proces i komunikaci s ředitelem VZP, jednali o možnostech navýšení bodu, bylo jí však řečeno, že na to nejsou prostředky. V roce 2017 měla žalobkyně hodně pacientů, kteří nebyli vícenákladoví, ale vykazovali hodnoty dvou, tří až čtyřnásobku PURo, částky se tedy navyšovaly, ale žalobkyni byla proplacena jen hodnota PURo. Jednání ohledně dodatku neproběhla, nicméně žalobkyně dodatek podepsala a nepředpokládala, že budou nedoplatky. Ostatní pojišťovny hradily v hodnotě 1 Kč za bod, takže ztrátu žalobkyně částečně sanovala z plateb ostatních pojišťoven, minimálně ze dvou třetin čerpala z ostatních pojišťoven než z VZP. Žalovaná ohledně smírčího jednání s žalobkyní již odmítla jednat s odůvodněním, že okolnosti nejsou nové, aby jí mohlo být vyhověno.

17. Soud zamítl návrh žalobkyně na doplnění dokazování doplňujícím výslechem žalobkyně k otázce revizní zprávy týkající se období roku 2019, jakož i revizní zprávou týkající se období roku 2019, námitkami proti revizní zprávě a vypořádám námitek proti revizní zprávě, neboť tyto návrhy již byly učiněny po koncentraci řízení a týkaly se období, které nebylo předmětem žaloby.

18. Hodnocením případně dalších provedených důkazů se soud již nezabýval, neboť na jeho rozhodnutí neměly vliv.

19. Na základě provedeného dokazování dospěl soud k následujícímu závěru o skutkovém stavu. Žalobkyně je poskytovatelem zdravotních služeb (původně [právnická osoba]) od 1. 9. 2014 ve specializované ambulanci v odbornosti otorinolaryngologie, s žalovanou uzavřela smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb, pro rok 2017 mezi sebou strany uzavřely tzv. úhradový dodatek [číslo] dle kterého měla být úhrada v roce 2017 provedena dl vyhlášky MZ č. 348/2016 Sb. ve výši 1,03 Kč za bod s omezením celkové výše úhrady podle vyhlášky č.348/2016 Sb., zjm. dle odst. 2 a 3 u poskytovatelů jako držitelů platného diplomu o celoživotním vzdělávání byla hodnota bodu dle čl. II. odst. 1 zvýšena o 0,01 Kč a dále v odst. 3 byla dohodnuto možné navýšení celkové výše úhrady za rok 2017 vypočtená dle vyhlášky tak, že se vynásobí indexem 1,01. Žalovaná při vyúčtování péče za rok 2017 postupovala dle dodatku č. 3, na předběžných úhradách zaplatila žalobkyni částku 1 094 568 Kč, následně provedla dne 21. 5. 2018 finanční vypořádání na částku 904 756,43 Kč, pojišťovna tedy vyčíslila přeplatek na straně poskytovatele celkem ve výši 189 811,57 Kč, který postupně započetla oproti fakturám za období 4-6/ 2018. Z vyúčtování dále vyplývá průměrná úhrada na jednoho unikátního pojištěnce v referenčním období ve výši 1 003,31 Kč, v hodnoceném období činila výše indexu vstupujícího do výsledné úhrady 1, 05570, tedy zvýšená oproti vyhlášce v souladu s uzavřeným dodatkem č.

3. Žalobkyně podala proti vyúčtování námitky a navrhla konání smírčího jednání, žalovaná konání smírčího jednání odmítla s tím, že hradila zcela dle smlouvy a úhradových dodatků.

20. Po právní stránce soud věc hodnotil následovně:

21. Dle ust. § 17 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění do 31.12.2018 (dále jen„ zákon č. 48/1997 Sb.“) za účelem zajištění věcného plnění při poskytování hrazených služeb pojištěncům uzavírají Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky a ostatní zdravotní pojišťovny, zřízené podle jiného právního předpisu, smlouvy s poskytovateli o poskytování a úhradě hrazených služeb. Smlouvy podle věty první včetně jejich změn a dodatků, které se týkají způsobu úhrady, výše úhrady a regulačních omezení úhrady, vždy obsahují určení období, pro které se způsob úhrady, výše úhrady a regulační omezení úhrady sjednané v takové smlouvě použijí. Dojde-li mezi poskytovatelem a zdravotní pojišťovnou k dohodě o způsobu a výši úhrady hrazených služeb a regulačních omezení až v průběhu kalendářního roku, na který mají být dohodnuty, mohou se poskytovatel a zdravotní pojišťovna dohodnout, že se tato dohoda vztahuje na stanovení způsobu a výše úhrady hrazených služeb a regulačních omezení pro celý tento kalendářní rok či jeho část. Smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb lze uzavřít pouze pro zdravotní služby, které je poskytovatel oprávněn poskytovat. Součástí smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb podle věty první, včetně jejích změn a dodatků, které se týkají rozsahu hrazených služeb, na něž je smlouva uzavřena, je vždy výčet zdravotních výkonů ze seznamu zdravotních výkonů vydaného vyhláškou podle odstavce 4, které tato smlouva zahrnuje. Smlouvy se nevyžadují při poskytování a) neodkladné péče pojištěnci, b) zdravotních služeb pojištěncům ve výkonu vazby nebo výkonu trestu odnětí svobody nebo výkonu zabezpečovací detence poskytovatelem určeným Vězeňskou službou, c) zdravotních služeb pojištěnci, který je ve výkonu ochranného léčení nařízeného soudem, jde-li o zdravotní služby poskytované v souvislosti s onemocněním, pro které je pojištěnec povinen se léčení podrobit.

22. Dle ust. § 17 odst. 2 zákona č, 48/1997 Sb. smlouva podle odstavce 1 uzavřená mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem se řídí rámcovou smlouvou, která je výsledkem dohodovacího řízení mezi zástupci svazů zdravotních pojišťoven a zástupci příslušných skupinových smluvních poskytovatelů zastupovaných svými zájmovými sdruženími. Dohodovací řízení může vyvolat kterákoliv z jeho stran nebo Ministerstvo zdravotnictví. Jednotlivé rámcové smlouvy jsou předkládány Ministerstvu zdravotnictví, které je posoudí z hlediska souladu s právními předpisy a veřejným zájmem na zajištění kvality a dostupnosti hrazených služeb, fungování systému zdravotnictví a jeho stability v rámci finančních možností systému veřejného zdravotního pojištění (dále jen "veřejný zájem"), a poté je vydá jako vyhlášku. Pokud mezi účastníky dohodovacího řízení nedojde k dohodě o obsahu rámcové smlouvy do šesti měsíců nebo pokud předložená rámcová smlouva odporuje právním předpisům nebo veřejnému zájmu, je oprávněno učinit rozhodnutí Ministerstvo zdravotnictví. Rámcová smlouva obsahuje vždy ustanovení, které se týká doby účinnosti, způsobu a důvodu ukončení smlouvy podle odstavce 1 s tím, že smlouvu je možno ukončit vždy k 1. lednu následujícího roku, přičemž výpovědní lhůta musí být nejméně šest měsíců. Tato výpovědní lhůta neplatí v případech, že v důsledku závažných okolností nelze rozumně očekávat další plnění smlouvy. Dále rámcová smlouva musí obsahovat způsob provádění úhrady poskytovaných hrazených služeb, práva a povinnosti účastníků smlouvy podle odstavce 1, pokud nejsou stanoveny zákonem, obecné podmínky kvality a účelnosti poskytování hrazených služeb, podmínky nezbytné pro plnění smlouvy podle odstavce 1, kontrolní mechanismus kvality poskytovaných hrazených služeb a správnosti účtovaných částek, jakož i povinnost vzájemného sdělování údajů nutných ke kontrole plnění smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb, způsob a důvody ukončení smlouvy podle odstavce 1, ustanovení o rozhodčím řízení.

23. Dle ust. § 17 odst. 4 zákona č. 48/1997 Sb. poskytovatelé a další subjekty poskytující hrazené služby při vykazování zdravotních výkonů používají seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami a s pravidly pro jejich vykazování a zdravotní pojišťovna tento způsob vykazování akceptuje, nedohodnou-li si se zdravotní pojišťovnou jiný způsob vykazování. Ministerstvo zdravotnictví stanoví vyhláškou seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami a s pravidly pro jejich vykazování.

24. Dle ust. § 17 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb. nestanoví-li tento zákon jinak, hodnoty bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení se vždy na následující kalendářní rok dohodnou v dohodovacím řízení zástupců Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky a ostatních zdravotních pojišťoven a příslušných profesních sdružení poskytovatelů jako zástupců smluvních poskytovatelů. Svolavatelem dohodovacího řízení je Ministerstvo zdravotnictví. Dojde-li k dohodě, posoudí její obsah Ministerstvo zdravotnictví z hlediska souladu s právními předpisy a veřejným zájmem. Je-li dohoda v souladu s právními předpisy a veřejným zájmem, vydá ji Ministerstvo zdravotnictví jako vyhlášku. Nedojde-li v dohodovacím řízení k dohodě do 30. 6. příslušného kalendářního roku nebo shledá-li Ministerstvo zdravotnictví, že tato dohoda není v souladu s právními předpisy nebo veřejným zájmem, stanoví hodnotu bodu, výši úhrad hrazených služeb, výši záloh na úhradu hrazených služeb a regulační omezení na následující kalendářní rok Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou v termínu do 31. října kalendářního roku. Vyhláška podle věty čtvrté a páté se použije, pokud se poskytovatel a zdravotní pojišťovna za podmínky dodržení zdravotně pojistného plánu zdravotní pojišťovny nedohodnou o způsobu úhrady, výši úhrady a regulačních omezeních jinak.

25. Dle ust. § 6 vyhlášky MZ č. 348/2016 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2017 (dále jen„ vyhláška č. 348/2016 Sb.“) se pro specializovanou ambulantní péči (tedy i péče ORL žalobkyně) poskytovanou poskytovateli ambulantní péče hrazenou podle seznamu výkonů stanoví hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení v příloze [číslo] vyhlášky.

26. Způsob úhrady je pak vymezen v části A) odst. 2 přílohy č. 3 vyhlášky, kde je stanoveno:

27. Pro poskytovatele hrazených služeb poskytující specializovanou ambulantní péči neuvedenou v bodě 1 se stanoví výše úhrady podle seznamu výkonů úhradou za poskytnuté výkony s hodnotou bodu ve výši 1,03 Kč. Celková výše úhrady poskytovateli nepřekročí částku, která se vypočte takto: 1,035 x POPzpoZ x PUROo + 1,035 x max (PUROo x POPzpoMh; (UHRMh - UHRMr)), kde: POPzpoZ je počet základních unikátních pojištěnců ošetřených v dané odbornosti v hodnoceném období, do počtu základních unikátních pojištěnců se zahrne pojištěnec, jehož úhrada za výkony podle seznamu výkonů včetně zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků ošetřeného v dané odbornosti poskytovatelem v hodnoceném období nepřekročí pětinásobek průměrné úhrady za výkony podle seznamu výkonů včetně zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků na jednoho unikátního pojištěnce zdravotní pojišťovny ošetřeného v dané odbornosti poskytovatelem v referenčním období; do počtu unikátních pojištěnců se nezahrnou unikátní pojištěnci, na které byl vykázán pouze výkon č. 09513 podle seznamu výkonů, POPzpoMh je počet mimořádně nákladných unikátních pojištěnců ošetřených v dané odbornosti v hodnoceném období, do počtu mimořádně nákladných unikátních pojištěnců se zahrne pojištěnec, jehož úhrada za výkony podle seznamu výkonů včetně zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků ošetřeného v dané odbornosti poskytovatelem v hodnoceném období je rovna nebo překročí pětinásobek průměrné úhrady za výkony podle seznamu výkonů včetně zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků na jednoho unikátního pojištěnce zdravotní pojišťovny ošetřeného v dané odbornosti poskytovatelem v referenčním období; do počtu unikátních pojištěnců se nezahrnou unikátní pojištěnci, na které byl vykázán pouze výkon [číslo] podle seznamu výkonů, PUROo je průměrná úhrada za výkony podle seznamu výkonů včetně zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků na jednoho unikátního pojištěnce zdravotní pojišťovny ošetřeného v dané odbornosti poskytovatelem v referenčním období; do počtu unikátních pojištěnců se nezahrnou unikátní pojištěnci, na které byl vykázán pouze výkon [číslo] podle seznamu výkonů. UHRMh je úhrada za výkony podle seznamu výkonů včetně zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků za mimořádně nákladné unikátní pojištěnce zdravotní pojišťovny ošetřené v dané odbornosti poskytovatelem v hodnoceném období; Do úhrady za mimořádně nákladné unikátní pojištěnce se zahrne pojištěnec, jehož úhrada za výkony podle seznamu výkonů včetně zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků ošetřeného v dané odbornosti poskytovatelem v hodnoceném období je rovna nebo překročí pětinásobek průměrné úhrady za výkony podle seznamu výkonů včetně zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků na jednoho unikátního pojištěnce zdravotní pojišťovny ošetřeného v dané odbornosti poskytovatelem v referenčním období UHRMr je úhrada za výkony podle seznamu výkonů včetně zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků za mimořádně nákladné unikátní pojištěnce zdravotní pojišťovny ošetřené v dané odbornosti poskytovatelem v referenčním období; Do úhrady za mimořádně nákladné unikátní pojištěnce se zahrne pojištěnec, jehož úhrada za výkony podle seznamu výkonů včetně zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků ošetřeného v dané odbornosti poskytovatelem v hodnoceném období je rovna nebo překročí pětinásobek průměrné úhrady za výkony podle seznamu výkonů včetně zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků na jednoho unikátního pojištěnce zdravotní pojišťovny ošetřeného v dané odbornosti poskytovatelem v referenčním období.

28. Dle ust. § 1982 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník (dále jen „o.z.“) dluží-li si strany vzájemně plnění stejného druhu, může každá z nich prohlásit vůči druhé straně, že svoji pohledávku započítává proti pohledávce druhé strany. K započtení lze přistoupit, jakmile straně vznikne právo požadovat uspokojení vlastní pohledávky a plnit svůj vlastní dluh. Dle odst. 2 započtením se obě pohledávky ruší v rozsahu, v jakém se vzájemně kryjí; nekryjí-li se zcela, započte se pohledávka obdobně jako při splnění. Tyto účinky nastávají v okamžiku, kdy se obě pohledávky staly způsobilými k započtení.

29. Soud po provedeném dokazování a hodnocení všech důkazů jednotlivě a v jejich vzájemné souvislosti dospěl k závěru, že žaloba není důvodná.

30. Hodnoty, které vstoupily do výše uvedeného vzorce z úhradové vyhlášky, jsou obsaženy ve vyúčtování ze dne 21. 5. 2018, přičemž se jedná o tyto hodnoty: POPpopZ – tedy počet základních unikátních ošetřených pojištěnců v hodnoceném období ve výši 784; POPzpoMh – tedy počet mimořádně nákladných unikátních ošetřených pojištěnců v hodnoceném období ve výši 14; PUROo – tedy průměrná úhrada včetně ZUM a ZULP na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce v referenčním období ve výši 1.003,31 Kč; UHRMh – tedy úhrada za výkony včetně ZUM, ZULP za mimořádně nákladné pojištěnce v hodnoceném období ve výši 80.420,08 Kč; UHRMr – tedy úhrada za výkony včetně ZUM, ZULP za mimořádně nákladné pojištěnce v referenčním období ve výši 9.994,73 Kč; a dále index v navýšené hodnotě 1, 05570, namísto hodnoty 1,035 uvedené ve vyhlášce.

31. Po dosazení těchto hodnot do výše uvedeného vzorce je výsledná úhrada za hrazené služby následující: <b>1, 0557 1.003 + 1, 0557 (1.003; (80.420 - 9.994)) = 904.756</b> 32. Celkem tedy vypočtená úhrada dle uvedeného vzorce za období roku 2017 činila 904 756,43 Kč. Vzhledem ke skutečnosti, že na předběžných úhradách žalovaná zaplatila žalobkyni částku 1 094 568 Kč, stanovila přeplatek ve výši 198 681,73 Kč, který se rovná i výši započtené částky (resp. částky 189 811,57 Kč, kdy původní přeplatek ve výši 198 681,73 Kč byl snížen na částku 189 811,57 Kč). Žalovaná navýšila index oproti vyhlášce, tedy koeficient stanovený vyhláškou ve výši 1,035 byl vynásoben indexem 1,02, výsledná hodnota indexu tak činila 1, [číslo]. Takto vypočtená úhrada za rok 2017 zcela odpovídá uzavřenému úhradovému dodatku, oproti vyhlášce tedy ještě žalovaná navýšila hodnotu bodu a index stanovený pro výpočet úhrady. Výpočet žalované je prost logického a numerického pochybení, ostatně žalobkyně jej ani nečinila sporným. Z provedeného výpočtu a vyúčtování za rok 2017 ze dne 21. 5. 2018 tedy vyplývá pohledávka žalované ve výši 189 811,57 Kč (původní pohledávka 198 681,73 Kč - bonifikace ve výši 8 870,16 Kč).

33. Co se týče možnosti zápočtu pohledávky žalované oproti pohledávkám žalobkyně, možnost započtení vyplývá z čl. II. odst. 11 dodatku č. 3 sjednaného mezi stranami. Žalovaná žalobkyni doručila vyúčtování ze dne 8. 3. 2018 a ze dne 21. 5. 2018, což žalobkyně nečinila sporným, v souladu s čl. II odst. 11 dodatku č. 3 tak žalobkyni oznámila výši přeplatku (pohledávky žalované), následně přistoupila k započtení této pohledávky oznámením ze dne 31. 5. 2018, 20. 6. 2018, 2. 7. 2018 a 3. 8. 2018 oproti fakturám žalobkyně za poskytnutou zdravotní péči v roce 2018 (vůči předběžným měsíčním úhradám v roce 2018). Z výše uvedeného vyplývá, že podmínky zápočtu dle ust. § 1982 o.z. byly splněny, když straně žalované vzniklo právo požadovat uspokojení vlastní pohledávky z vyúčtování za rok 2017 a plnit svůj vlastní dluh. Dle čl. IV. odst. 9 smlouvy lhůty splatnosti se vztahují i na pololetní nebo roční vyúčtování v případě doplatku ze strany pojišťovny s tím, že lhůta splatnosti se počítá ode dne odeslání vyúčtování poskytovateli a činí 30 dnů. Vyúčtování ze dne 8. 3. 2018 bylo doručeno žalobkyni v březnu 2018, stalo se tak splatným nejpozději 30.4.2018, vyúčtování z 21. 5. 2018 bylo doručováno v květnu 2018, stalo se tak splatným nejpozději 30.6.2018. Žalovaná tak provedla výše zmíněné zápočty v souladu s ust. § 1982 o.z. a čl. IV. odst. 9 smlouvy a čl. II. odst. 11 dodatku č.

3. Soud proto dospěl k závěru, že v době započtení obě pohledávky byly způsobilé k započtení, ujednání o možnosti jednostranného započtení považuje soud za platné.

34. Pokud žalobkyně namítá, že žalovaná neoprávněně nezaplatila za péči poskytnutou v roce 2017 žalobkyni částku 361 358,29 Kč, přičemž tato částka odpovídá rozdílu mezi jí fakturovanou částkou 1 257 254,56 Kč a poskytnutými předběžnými úhradami ve výši 1 094 568 Kč, celkem částku 162 676,56 Kč a dále částku 198 681,73 Kč, celkem tedy částku 361 358,29 Kč, nemůže její žaloba obstát. Žalovaná v řízení prokázala, že plnila za rok 2017 v souladu se sjednaným dodatkem č. 3, oproti vyhlášce navíc navýšila úhradu a své povinnosti ze smlouvy i dodatku řádně splnila. Zásadním důvodem, proč soud žalobě nemůže vyhovět, je právě plnění v souladu s platným ujednáním mezi účastníky, do kterého soud nemůže zasáhnout, neboť by došlo k zásahu do základní zásady prolínající se soukromým právem, a to pacta sunt servanda. Za situace, kdy soud smlouvu i uzavřený dodatek posoudil jako platný, nemá důvod do smluvního ujednání mezi účastníky jakkoliv zasahovat. Zde soud odkazuje rovněž na další obdobné spory mezi pojišťovnami a poskytovateli zdravotních služeb, zejména rozhodnutí zdejšího soudu sp. zn. 12 C 164/2018-107 ze dne 26. 6. 2019. Rovněž ve sporech mezi pobytovými zařízeními sociálních služeb a pojišťovnami již bylo rozhodováno obdobně (jak soud 1. stupně, tak odvolací soud) v tom, že za situace, kdy mezi stranami byl uzavřen úhradový dodatek, mohl by být poskytovatel zdravotních služeb úspěšný pouze v případě, že by bylo možno učinit závěr o neplatnosti ujednání stran výše úhrady za poskytnutou zdravotní péči. Ani z tohoto pohledu však předložená tvrzení a důkazy o důvodnosti žaloby nenasvědčují (srovnej např. rozsudek Městského soudu v Praze ze dne 28. 5. 2020, č.j. 54 Co 117/2020-232).

35. Pokud žalobkyně v řízení argumentovala zásahem do práva na podnikání s odkazem na judikaturu Ústavního soudu (tedy že úhrada zakotvená v úhradové vyhlášce neumožňuje žalobkyni řádně podnikat, resp. podnikat se ziskem), je třeba znovu připomenout, že výše úhrady pro rok 2017 byla mezi účastníky řádně dohodnuta, nebylo tvrzeno, natož prokázáno, že by dodatek [číslo] byl neplatný, navíc na základě jeho ujednání došlo k navýšení hodnoty bodu oproti hodnotě uvedené ve vyhlášce a rovněž tak k navýšení indexu. Pokud žalobkyně dospěla k závěru, že úhradový dodatek v navrženém znění není spravedlivý, měla možnost jeho uzavření odmítnout.

36. Ve světle výše uvedených skutečností soud žalobu zamítl.

37. O náhradě nákladů řízení soud rozhodl dle ust. § 142 odst. 1 o.s.ř., dle kterého zcela úspěšná žalovaná má právo na náhradu nákladů řízení vůči neúspěšné žalobkyni. Tyto náklady tvoří náklady uplatněné dle ust. § 151 odst. 3 o.s.ř. za použití vyhlášky Ministerstva spravedlnosti č. 254/2015 Sb., dle které účastníkovi, který nebyl zastoupen zástupcem podle ust. § 151 odst. 3 o.s.ř. a nedoložil výši hotových výdajů, náleží částka 300 Kč za každý z 10 úkonů právní služby dle ust. § 2 odst. 3 vyhlášky uvedených v ust. § 1 odst. 3 vyhlášky (písemné podání ze dne 28. 3. 2019, ze dne 10. 9. 2019, 25. 10. 2019, 29. 11. 2019, 6. 1. 2020, 15. 6. 2020 a 4x účast u soudního jednání (dne 10. 9. 2019, 5. 12. 2019, 2. 6. 2020, 24. 6. 2020). Celková výše náhrady nákladů řízení tak představuje částku 3 000 Kč.

38. Lhůta k plnění byla stanovena dle ust. § 160 odst. 1 o.s.ř.