12 C 144/2020

Plný text

Obvodní soud pro Prahu 3 rozhodl předsedkyní senátu Mgr. Kateřinou Janitorovou Sixtovou ve věci žalobkyně: osobní údaje žalobkyně zastoupená advokátkou údaje o zástupci proti žalované: osobní údaje žalované pro zaplacení 464 851,76 Kč s příslušenstvím <b>I. Žaloba s tím, že žalovaná je povinna zaplatit žalobkyni částku 464 851,76 Kč se zákonným úrokem z prodlení ve výši 8,25 % ročně jdoucím z této částky ode dne podání žaloby do zaplacení, se zamítá.</b> <b>II. Žalobkyně je povinna zaplatit žalované na náhradu nákladů řízení částku 900 Kč k rukám žalované do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku.</b> 1. Žalobou došlou podepsanému soudu [datum] se žalobkyně domáhala vydání rozhodnutí, jímž bude žalované uložena povinnost uhradit jí částku shora uvedenou. Na odůvodnění žaloby uvedla, že mezi účastníky řízení byla [datum] uzavřena smlouva o poskytování a úhradě zdravotních služeb [číslo], na jejímž základě žalobkyně poskytovala zdravotní služby pojištěncům žalované, a to v odbornosti gynekologie a porodnictví. Smlouva byla účinná od [datum]. Pro rok 2016 zaslala žalovaná žalobkyni dodatek [číslo] který žalobkyně podepsala, avšak zároveň žalovanou upozornila, že se dodatek v některých bodech odchyluje od zákonné úpravy obsažené ve vyhlášce [číslo] Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy, a proto považuje některá ustanovení dodatku za neplatná. Žalobkyně na základě uzavřené smlouvy poskytovala zdravotní služby a měsíčně je fakturovala žalované. Vyfakturované služby nebyly žalovanou nikterak rozporovány. Ze strany žalované byly prováděny měsíční úhrady pouze ve výši jí stanovené předběžné úhrady, tedy ve výši 83 555 Kč měsíčně. Za rok 2016 žalobkyně vyúčtovala a žalovaná uznala péči o rozsahu 1 440 503 Kč, na zálohách žalovaná uhradila částku 1 002 660 Kč, dluží tak částku 437 843 Kč. Žalovaná dále uhradila žalobkyni bonifikace, a to za preventivní vyšetření a za nově registrované pacientky. Bonifikace za prevenci byly vyúčtovány o objemu 134 125 Kč, uhrazeno bylo 114 125 Kč. Za nově registrované pojištěnky bylo vyúčtováno 4 200 Kč, tato částka byla uhrazena. Žalobkyně celkově požadovala po žalované za rok 2016 k úhradě 1 578 828 Kč, uhrazena byla toliko částka 1 113 976,24 Kč (1 002 660 Kč zálohy, doplatek 73 118 Kč a doplatek po reklamaci 38 198,24 Kč). Rozdíl mezi vyúčtovanou a uhrazenou částkou tak představuje 464 851,76 Kč. Tuto částku požaduje žalobkyně k úhradě. Žalobkyně dále zdůraznila, že veškerou zdravotní péči poskytuje lege artis a poskytuje ji za ceny pod celostátním průměrem. Uvedla, že mezi účastníky jsou vedeny opakované spory, kdy opakovaně jí nejsou částky hrazeny. Žádá, aby soud žalobě vyhověl.

2. Žalovaná žalobou uplatněný nárok neuznala. Nesporovala, že mezi účastníky řízení byla uzavřena smlouva [anonymizováno], a to dne [datum], ani to, že straně žalující zaslala úhradový dodatek [číslo]. Dále učinila nesporným, že na základě předběžných úhrad za rok 2016 poskytla žalobkyni částku 1 002 660 Kč, na základě vyúčtování ze dne [datum] doplatila 73 118 Kč a na základě vyúčtování z [datum], kdy v důsledku předchozích sporů došlo k přepočtu referenčního období, doplatila 38 198,24 Kč. Nesporovala ani to, že se žalobkyně snažila dopisem ze dne [datum] vyvolat smírčí řízení, které však bylo odmítnuto ze strany žalované. K výpočtu výše výsledné úhrady za zdravotní služby poskytnuté v roce 2016 uvedla, že výpočet byl proveden zcela v souladu s úhradovou vyhláškou, nad rámec této úhradové vyhlášky byly žalobkyni uhrazeny bonifikace. Žalovaná zdůraznila, že žalobkyni uhradila částku o 208 838,75 Kč vyšší, než jaká by odpovídala úhradě stanovené podle úhradové vyhlášky, neboť nad rámec vyhlášky uhradila i bonifikace, které jinak svým smluvním partnerům hradí pouze na základě uzavřených úhradových dodatků. Žalovaná následně vznesla námitku promlčení žalobou uplatněného nároku. Uvedla, že zdravotní služby byly poskytnuty v roce 2016 v souladu se smlouvou měly být uhrazeny do 30 dnů od doručení té které faktury. Nejpozději se dle názoru strany žalované začal případný nárok žalobkyně promlčovat ode dne [datum], tj. dne následujícím po dni, kdy obdržela finanční vypořádání předběžných úhrad a výpočet regulačních omezení za rok 2016. Tímto okamžikem byla žalobkyně seznámena s konečnou celkovou výší úhrady. Vzhledem k tomu, že žaloba byla podána až [datum], má strana žalovaná za to, že byla podána po uplynutí tříleté promlčecí lhůty.

3. Mezi účastníky řízení nebyla sporná skutečnost, že uzavřeli smlouvu o poskytování a úhradě zdravotních služeb [číslo], a to [datum]. Stejně tak nebylo sporu o tom, že strana žalovaná zaslala straně žalující dodatek [číslo] k této smlouvě, který strana žalující připomínkovala a podepsaný vrátila zpět žalované, na což žalovaná reagovala dopisem z [datum], v němž uvádí, že s ohledem na změny požadované stranou žalující nepovažuje dodatek za uzavřený. 4. [příjmení] zůstalo promlčení žalobou uplatněného nároku a jeho výše.

5. Ze smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb [číslo] uzavřené mezi účastníky řízení [datum] má soud za prokázané, že tato smlouva byla uzavřena s účinností od [datum]. V čl. IV.9 smlouvy je uvedeno, že úhrada vyúčtovaných poskytnutých hrazených služeb při dodržení podmínek dohodnutých ve smlouvě bude provedena po předání vyúčtování pojišťovně, a to na elektronickém nosiči či v elektronické podobě do 30 kalendářních dnů, při předání na papírových podkladech do 50 kalendářních dnů ode dne doručení faktury pojišťovně. V poslední větě tohoto odstavce je uvedeno, že lhůty splatnosti se vztahují i na pololetní nebo roční vyúčtování v případě doplatku ze strany pojišťovny s tím, že lhůta splatnosti se počítá ode dne odeslání vyúčtování poskytovateli.

6. Z dodatku [číslo] ke smlouvě tak, jak byl založen, má soud za zjištěné, že [datum] tento dodatek podepsala žalobkyně, v dodatku je uvedena hodnota bodu ve výši 1,08 Kč, dále je uveden úhradový mechanismus, jsou zde nad rámec úhrad stanovených dle úhradové vyhlášky stanoveny bonusy, za provedené preventivní prohlídky ve výši 125 Kč za jednu preventivní prohlídku registrované pojištěnky a za nově zaregistrované pojištěnce ve výši 200 Kč, a to včetně podmínek pro jejich výplatu. V čl. IV.2 je uvedena předběžná měsíční úhrada ve výši [číslo] z 103 % objemu úhrady za referenční období, předběžná měsíční úhrada je stanovena na 83 555 Kč. Spolu s podepsaných dodatkem zaslala žalobkyně žalované dopis z [datum], v němž napadá některá ustanovení dodatku. Zejména nesouhlasí s předběžnými měsíčními úhradami, když má za to, že pojišťovna by měla hradit faktury zcela, nikoli pouze jakési předběžné částky. V zásadě se tedy žalobkyně vymezuje proti vyúčtování a splatnosti a úhradě poskytnuté zdravotní služby. Na tento dopis reagovala žalovaná dopisem z [datum], kdy upozorňuje na to, že i rámcové smlouvy dávají možnost stranám od nich se odchýlit, upravit předběžné úhrady odlišně od ustanovení vyhlášky upravující rámcové smlouvy. V závěru žalovaná uvádí, že uplatněné námitky nepovažuje za důvodné, trvá na uzavření dodatku v předloženém znění a v rámci vyjasnění nejasností žádá stranu žalující, aby se vyjádřila k tomu, zda úhradový dodatek akceptuje v podobě, v jaké byl stranou žalovanou zaslán, bez výhrad či nikoli.

7. Z faktur na č.l. 101 a násl. spisu má soud za zjištěné, že za leden 2016 byla poskytnutá péče vyúčtována fakturou [číslo] v částce 121 700 Kč. Tato částka byla, jak vyplývá z faktury, opravena [datum] na 83 555 Kč, žalovanou byla přijata [datum]. Za únor 2016 byly zdravotní služby vyúčtovány fakturou [číslo] na částku 133 590 Kč, opravenou [datum] na 83 555 Kč. Faktura byla žalovanou přijata [datum]. Za březen 2016 byly poskytnuté služby vyúčtovány fakturou [číslo] na částku 125 041 Kč, částka byla opravena [datum] na 83 555 Kč. Faktura byla přijata žalovanou [datum]. Za duben 2016 byly zdravotní služby vyúčtovány fakturou [číslo] na částku 122 383 Kč. I tato faktura byla opravena, a to [datum], kdy byla uvedena částka 83 555 Kč. Faktura byla přijata žalovanou [datum]. Za květen 2016 byly zdravotní služby vyúčtovány fakturou [číslo] na částku 145 804 Kč, částka byla [datum] opravena na 83 555 Kč. Faktura byla žalovanou přijata [datum]. Za červen 2016 byly zdravotní služby vyúčtovány fakturou [číslo] na částku 125 117 Kč, tato částka byla [datum] opravena na 83 555 Kč. Faktura byla žalovanou přijata [datum]. Za červenec 2016 byly zdravotní služby vyúčtovány fakturou [číslo] na částku 95 975 Kč. Tato částka byla [datum] opravena na 83 555 Kč. Faktura byla žalovanou přijata [datum]. Za srpen 2016 byly poskytnuté služby vyúčtovány fakturou [číslo] na částku 79 621 Kč. Tato částka byla [datum] opravena na 83 555 Kč. Faktura byla žalovanou přijata [datum]. Za září 2016 byly poskytnuté služby vyúčtovány fakturou [číslo] na částku 114 612 Kč. Tato částka byla [datum] opravena na 83 555 Kč. Faktura byla přijata žalovanou [datum]. Za říjen 2016 byly zdravotní služby vyúčtovány fakturou [číslo] na 118 651 Kč. Tato částka byla [datum] opravena na 83 555 Kč. Faktura byla žalovanou přijata [datum]. Za listopad 2016 byly zdravotní služby vyúčtovány fakturou [číslo] na částku 151 809 Kč. Tato částka byla [datum] opravena na 83 555 Kč. Faktura byla žalovanou přijata [datum]. Služby poskytnuté v prosinci byly vyúčtovány fakturou [číslo] na částku 106 200 Kč. Tato částka byla opravena Ing. [příjmení] dne [datum] na 83 555 Kč. Faktura byla žalovanou přijata [datum].

8. Jak vyplývá z dopisu z [datum], žalovaná provedla vyúčtování předběžných úhrad a regulačních omezení pro rok 2016 dne [datum]. Vypočtená výsledná úhrada byla stanovena na 1 075 778 Kč. Vzhledem k tomu, že na poskytnutých předběžných úhradách byla uhrazena částka 1 002 660 Kč, byl vyčíslen doplatek ve výši 73 118 Kč. Z rozboru výsledné úhrady vyplývá, že v referenčním období, kterým je rok 2014, bylo ošetřeno 1 395 pojištěnců, na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce bylo vykázáno 970,78 bodů, průměrná úhrada včetně ZUM a ZULP na jednoho unikátního ošetřeného pojištěnce byla stanovena na 697,82 Kč. V hodnoceném období byl index nárůstu stanoven na 1,08, index bonifikace dostupnosti na 0,02. Celkem bylo ošetřeno 1 211 unikátních pojištěnců, na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce bylo vykázáno 1 097,19 bodů. Průměrný ZUM a ZULP na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce byl 3,62 Kč. Hodnota dávek tak byla 1 452 670,40 Kč. Maximální úhrada byla stanovena na 957 453 Kč. Za nově registrované pojištěnce byla přiznána bonifikace 4 200 Kč (21 x 200), za provedené preventivní prohlídky byla stanovena bonifikace 114 125 Kč (913 x 125). Regulační omezení nebyla ve vztahu k žalobkyni uplatněna. Proti tomuto vyúčtování podala žalobkyně námitky, které byly vypořádány dopisem z [datum], kdy námitky nebyly uznány. Následně bylo straně žalující zasláno vyúčtování [datum], kdy vzhledem k přepočtu referenčního období došlo i k přepočtu úhrad za rok 2016 a byl stanoven další doplatek ve výši 38 198,24 Kč.

9. Z dopisu z [datum] má soud za zjištěné, že mezi stranami probíhá několik sporů, kdy strana žalující vyzývala stranu žalovanou ke smírnému řešení věci, které však žalovaná odmítla.

10. Z provedeného dokazování má soud za prokázané, že mezi účastníky řízení byla uzavřena smlouva o poskytování a úhradě zdravotních služeb [číslo], na jejímž základě strana žalující vyúčtovala straně žalované péči poskytnutou v roce 2016. [příjmení] žalovaná hradila straně žalující toliko předběžné měsíční úhrady ve výši 83 555 Kč Tyto úhrady pak dopisem ze dne [datum], doručeným žalobkyni [datum] (spis č. l. 100), vyúčtovala a doplatila straně žalující částku 73 118 Kč. Vzhledem k tomu, že došlo k přeúčtování referenčního období na základě rozhodnutí zdejšího soudu, došlo i k přeúčtování úhrad za rok 2016, a to [datum], kdy bylo straně žalující doručeno další vyúčtování, na jehož základě strana žalovaná doplatila straně žalující ještě částku 38 839,31 Kč.

11. Vzhledem ke vznesené námitce promlčení se soud zabýval nejprve otázkou, zda nárok žalobou uplatněný je či není promlčen. Smlouva o poskytování a úhradě zdravotních služeb byla mezi účastníky řízení uzavřena v roce 2015 a to s účinností od [datum] Smlouva byla uzavřena v souladu s vyhláškou č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy a zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Jak již bylo opakovaně judikováno NS ČR a Ústavním soudem, vztah mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem zdravotních služeb je vztahem soukromoprávním s prvky veřejnoprávní regulace. Na vztahy mezi poskytovateli a zdravotními pojišťovnami neupravenými zák. č. 48/1997Sb. a smlouvou se proto subsidiárně použije zák. č. 89/2012Sb. občanský zákoník.

12. Podle § 619 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku, (dále jen „o. z.”) jedná-li se o právo vymahatelné u orgánu veřejné moci, počne promlčecí lhůta běžet ode dne, kdy právo mohlo být uplatněno poprvé. Právo může být uplatněno poprvé, pokud se oprávněná osoba dozvěděla o okolnostech rozhodných pro počátek běhu promlčecí lhůty, anebo kdy se o nich dozvědět měla a mohla.

13. Podle § 629 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku, (dále jen „o. z.”) promlčecí lhůta trvá tři roky. Majetkové právo se promlčí nejpozději uplynutím deseti let ode dne, kdy dospělo, ledaže zákon zvlášť stanoví jinou promlčecí lhůtu.

14. V souladu s tímto ustanovením mohla žalobkyně uplatnit svůj nárok u soudu ode dne následujícího po splatnosti vyúčtování. Vyúčtování, jak bylo doloženo, bylo straně žalující doručeno [datum], tedy od tohoto dne již strana žalující věděla, jaká částka jí bude za zdravotní služby poskytnuté pojištěnkám žalované v roce 2016 uhrazena. Ode dne následujícího po doručení tohoto vyúčtování počala běžet promlčecí lhůta, nárok se tak promlčel [datum]. Vzhledem k tomu, že žaloba byla podána až [datum], dospěl soud k závěru, že žalobou uplatněný nárok je zcela promlčen. Ohledně promlčení soud v souladu s ustanovením § 13 o. z. odkazuje na rozhodnutí Městského soudu v Praze sp. zn. 53 Co 407/2022 mezi týmiž účastníky, kde se soud námitkou promlčení a během promlčecí lhůty zabýval.

15. Vzhledem ke shora uvedenému soud dospěl k závěru, že žaloba že, nárok žalobou uplatněný je promlčen, a proto žalobu v plném rozsahu zamítl.

16. S ohledem na promlčení žalobou uplatněného nároku soud z důvodu hospodárnosti řízení zamítl další účastníky návrhové důkazy, neboť dospěl k závěru, že jsou nadbytečné a nemohou mít vliv na závěr soudu o promlčení uplatněného nároku.

17. O náhradě nákladů řízení rozhodl soud podle § 142 odst. 1 zákona č. 99/1963 Sb., občanského soudního řádu, (dále jen „o. s. ř.”) tak, že přiznal žalobci, jenž byl v řízení zcela úspěšný, nárok na náhradu nákladů řízení v částce 900 Kč Tyto náklady sestávají z nákladů řízení uplatněných v souladu s § 151 odst. 3 o. s. ř. za použití vyhlášky Ministerstva spravedlnosti č. 254/2015 Sb., dle které účastníkovi řízení, jenž nebyl zastoupen zástupcem podle § 151 odst. 3 o. s. ř. a nedoložil výši hotových výdajů, náleží částka 900 Kč představující 300 Kč za každý ze tří úkonů dle § 2 odst. 3 uvedené vyhlášky.