12 C 199/2019

Plný text

Obvodní soud pro Prahu 3 rozhodl předsedkyní senátu Mgr. Kateřinou Janitorovou Sixtovou ve věci žalobkyně: osobní údaje žalobkyně zastoupená advokátem údaje o zástupci proti žalované: osobní údaje žalované pro 82 556,04 Kč s příslušenstvím

I. Žalovaná je povinna uhradit žalobkyni částku 58 753,30 Kč s úrokem z prodlení ve výši 8,75 % ročně jdoucím z této částky od [datum] do zaplacení, a to do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku.

II. Zamítá se žaloba co do částky 23 803,74 Kč s úrokem z prodlení ve výši 8,75 % ročně jdoucím z této částky od [datum] do zaplacení.

III. Žalovaná je povinna zaplatit žalobkyni na náhradu nákladů řízení částku 29 633,04 Kč k rukám právního zástupce žalobkyně do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku.

IV. Žalovaná je povinna zaplatit státu České republice na náhradu nákladů řízení částku 34 064Kč do pokladny Obvodního soudu pro Prahu 3 do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku.

V. Žalobkyně je povinna zaplatit státu České republice na náhradu nákladů řízení částku 3 799Kč do pokladny Obvodního soudu pro Prahu 3 do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku.

1. Žalobou došlou podepsanému soudu dne [datum] se žalobkyně domáhala vydání rozhodnutí, jímž bude žalované uložena povinnost uhradit jí částku shora uvedenou. Na odůvodnění žaloby uvedla, že je nestátním zdravotnickým zařízením poskytujícím zdravotní služby v odbornosti 925 - domácí zdravotní péče a to i pojištěncům žalované. Mezi žalobkyní a žalovanou byla dne [datum] uzavřena smlouva o poskytování a úhradě zdravotních služeb [číslo]. Na základě oznámení ze dne [datum] provedla žalovaná revizi správnosti a oprávněnosti vykázané péče a to dne [datum] na pracovišti [obec]. Výsledkem byla revizní zpráva [číslo] v jejíchž závěrech odmítla část péče poskytnuté kontrolovaným 17 pacientům. Žalobkyně podala proti revizní zprávě dne [datum] námitky, které žalovaná odmítla, stejně jako navrhované smírčí jednání. Žalovaná tedy revizní zprávou odmítla výkony v hodnotě 82 556,04Kč. Tuto částku žalovaná započetla oproti fakturám žalobkyně a to ve výši 4 320Kč oproti faktuře [číslo] za období 8/ 2018 a ve výši 78 236,04Kč oproti faktuře [číslo] za období 12/ 2018. Žalobkyně s tímto postupem nesouhlasí, má za to, že žalovaná porušila uzavřenou smlouvu a právní předpisy. Zejména žalobkyně zdůraznila, že zdravotní služby, které poskytuje, jsou zdravotními službami indikovanými poskytovanými středním zdravotnickým personálem na základě ordinace lékaře a žalobkyně tak nemá možnost rozsah této péče jakkoli ovlivnit. Žalobkyně má za to, že pokud zdravotní služby v souladu s indikací lékaře poskytla, má právo na jejich plné uhrazení. Na č. l. 66 a násl. spisu žalobkyně po poučení soudu konkretizovala výkony, jejichž úhrady se u jednotlivých pojištěnců domáhá.

2. Žalovaná nesporovala, že žalobkyně je smluvní zařízení žalované, že mezi účastníky řízení byla uzavřena smlouva o poskytování a úhradě zdravotní péče v odbornosti 925. Nesporovala ani provedení revize a její výsledky. K odmítnutým výkonům uvedla, že odmítnuty byly výkony, u nichž v záznamu ze zdravotnické dokumentace nevyplývá naplnění času vykázané ošetřovatelské návštěvy (náplň výkonu odpovídá jinému výkonu v rámci poskytování ošetřovatelské péče s nižší časovou dotací), výkony při nichž byl k ošetření defektu kromě materiálového výkonu [číslo] (lokální ošetření) vykazován ještě materiálový kód [číslo] (aplikace inhalační a léčebné terapie), neboť v materiálovém kódu [číslo] (lokální ošetření) je i nanesení léčivého přípravku na defekt již zakalkulováno. Dále odmítla k úhradě výkony a aplikace inzulínu inzulínovým perem vč. kontroly zdravotního stavu, neboť tento výkon nenaplňuje čas ošetřovatelské návštěvy 30 minut, jak vykazovala žalobkyně. Stejně tak žalovaná odmítla výkony, kontrola dietního a pitného režimu, když ve zdravotní dokumentaci není průkazně zdokumentováno, že by tento výkon byl proveden, není uveden příjem/výdej tekutin, příjem stravy v jednotlivých dnech. Celkem odmítla výkony o objemu 76 602 body, tedy výkony odpovídající úhradě ve výši 78 236,04 Kč. Když tuto úhradu vypočetla jako součin počtu odmítnutých bodů a hodnoty bodů 1,02 Kč. Žalovaná dále odmítla i výkony dopravy související s odmítnutými výkony. Celkem byly odmítnuty náklady na dopravu v hodnotě 4 320Kč. Žalovaná potvrdila, že výsledky revize byly započteny oproti platbám ve prospěch žalobkyně, a to dne [datum] (platby za srpen 2018) a [datum] (platby za prosinec 2018). Žalovaná tak trvá na tom, že revize proběhla řádně, její výsledky jsou správné a navrhla, aby žaloba byla v plném rozsahu zamítnuta.

3. Za situace, kdy mezi účastníky řízení bylo sporné pouze to, zda strana žalovaná měla po ruce pohledávku způsobilou k započtení, provedl soud dokazování zdravotnickou dokumentací jednotlivých pojištěnců a rozsudkem [číslo jednací] ze dne [datum rozhodnutí] žalobě v plném rozsahu vyhověl, když dospěl k závěru, že veškerá vykázaná péče byla řádně indikovaná (objednaná) ošetřujícími lékaři a její provedení je zaznamenané ve zdravotnické dokumentaci. Proti rozsudku podala žalovaná včas odvolání. Namítala, že při revizi zjistila rozpory mezi zdravotními službami vykázanými k úhradě zdravotního pojištění a mezi záznamy ve zdravotnické dokumentaci, které soud není s ohledem na skutečnost, že se jedná o odborné medicinské otázky, schopen posoudit. Navrhla, aby odvolací soud rozsudek zrušil a věc vrátil soudu prvního stupně k dalšímu řízení. Žalobkyně navrhla potvrzení rozsudku jako věcně správného s tím, že soud prvního stupně správně zjistil skutkový stav věci a správné je i jeho právní hodnocení, když žalovaná nedokázala řádně popsat namítaný rozpor mezi vykázanými a provedenými úkony poskytnuté péče, a soud na základě provedeného dokazování neshledal žádné rozpory mezi poskytnutou a vykázanou péčí. Odvolací soud svým usnesením [číslo jednací] ze dne [datum rozhodnutí] napadené rozhodnutí zrušil, s tím, že je třeba spor posoudit z pohledu odborného, medicínského, tedy se závěrem, že je třeba ustanovit ve věci znalce.

4. Soud na základě pokynu odvolacího soudu doplnil požadovaným způsobem dokazování a dospěl k těmto závěrům:

5. Mezi účastníky řízení nebylo sporné a listinnými důkazy bylo prokázané, že žalobce je poskytovatelem zdravotních služeb (dříve zdravotní péče) v odbornosti 925 – domácí zdravotní péče (viz rozhodnutí [anonymizována čtyři slova] ze dne [datum rozhodnutí], č. j. [anonymizováno] [spisová značka]). Dále nebylo sporu o tom, že účastníci uzavřeli smlouvu o poskytování a úhradě zdravotních služeb [číslo] ze dne [datum], k níž byl uzavřen pro rok 2017 úhradový dodatek [číslo] (č. l. 54) Nesporným bylo i to, že dopisem z [datum] (spis č. l. 18) žalovaná oznámila žalobkyni, že u ní proběhne revizní kontrola. Provedení revizní kontroly strany také nesporovaly a prokazuje je revizní zpráva [číslo], výsledkem revize bylo odmítnutí výkonů u kontrolovaných sedmnácti pacientů v celkové hodnotě odpovídající žalované částce (revizní zpráva [číslo]). Strany nesporovaly ani to, že proti této revizní zprávě podala žalobkyně námitky, a to dne [datum], které žalovaná odmítla (č. l. 32-38 spisu). Strany dále nesporovaly, že strana žalující vyzvala stranu žalovanou dopisem z [datum] (č. l. 39) ke smírčímu jednání, které strana žalovaná dopisem [datum] (č. l. 40) odmítla. Účastníci řízení nesporovali, že strana žalovaná započetla oproti platbám ve prospěch strany žalující výsledky revize, a to dne [datum] částku 4 320Kč oproti faktuře [číslo] za období srpna 2018 a dne [datum] částku 78 236,04 Kč oproti faktuře [číslo] za období prosince 2018 (viz zápočty a výpisy z účtu žalující – spis č. l. 41 a násl.). Výsledky této revize se odrazily i ve vyúčtování úhrad za rok 2017, kdy žalovaná po ukončení revize a vypořádání námitek přepracovala vyúčtování a požadovala vrácení výsledku revize jako přeplatku (vyúčtování z [datum], [datum] a rozpisy položek zúčtování, spis č. l. 55 a násl.).

6. Spornou otázkou zůstalo, zda strana žalovaná měla za stranou žalující pohledávku z titulu výsledků provedené revize, kterou byla oprávněna započíst oproti platbám ve prospěch strany žalující za poskytnuté zdravotní služby pojištěncům strany žalované v období srpna a prosince 2018. Na základě pokynu odvolacího soudu soud nechal vypracovat znalecký posudek z oboru zdravotnictví, odvětví různá specializace ošetřovatelství. Znalkyně se ve svém znaleckém posudku 7/ 2021 podrobně zabývala jednotlivými pacienty, k vypracování znaleckého posudku přizvala i konzultanta [titul], [jméno] [příjmení], odbornou poradkyni domácí péče, a své závěry ústně obhájila. Znalkyně předně uvedla, že až na v posudku specifikované výjimky (viz níže u jednotlivých pacientů) byly všechny vykázané výkony indikovány a řádně provedeny.

7. Pacient - [jméno] [příjmení] - Z poukazu na vyšetření 06DP ze dne [datum] má soud za prokázané, že ošetřující lékařka MUDr. [jméno] [příjmení], praktická lékařka, indikovala u tohoto pojištěnce domácí ošetřovací péči, a to výkon [číslo] – zavedení do péče a výkony [číslo] a [číslo] jednou denně kontrola zdravotního stavu a odběr biologického materiálu. Z poukazu na ošetření je zřejmé, že měl být tento výkon proveden [datum]. [příjmení] žalovaná ve své revizní zprávě tyto výkony odmítla k úhradě, neboť dle jejího názoru nebylo prokázáno zavedení komplexní domácí péče, tedy nebyl zdokumentován výkon [číslo] a ze zdravotní dokumentace nevyplývá naplnění výkonu [číslo] jednou denně. Žalovaná tak odmítla k úhradě vykázaný výkon [číslo] včetně dopravy a na místo výkonu ošetřovací návštěvy [číslo] uhradila výkon [číslo]. Ze znaleckého posudku má soud za prokázané, že u tohoto pacienta znalkyně neshledala, že by nějaké provedené výkony nebyly indikovány. Stejně tak neshledala, že by vykázané výkony nebyly zaznamenány ve zdravotnické (ošetřovatelské) dokumentaci. Znalkyně neshledala důvodným zaměňovat výkon [číslo] (s časovou dotací 30 minutu) za výkon [číslo] s časovou dotací 15 minut, když naplnění času 30 minut vyplývá ze zdravotní dokumentace. Z ošetřovatelské dokumentace má soud za prokázané, že bylo provedeno základní administrativní zavedení pacienta do péče, byla zjištěna rodinná anamnéza sociální anamnéza pacienta, byl zjištěn jeho zdravotní stav. [příjmení] zavedení do péče byl vyplněn a v rámci této činnosti byl [datum], proveden byl i Barthelův test základních všedních činností a DL. Z ošetřovatelské zdravotní dokumentace má soud za prokázané, že ošetřovatelská návštěva proběhla [datum], a to v období 7:47 až 8:17, byl stručně zaznamenán zdravotní stav pacienta a byl proveden odběr krve. Ošetřovatelská dokumentace obsahuje jméno sestry, která výkon provedla a její podpis. Soud proto dospěl k závěru, že žalovaná u tohoto pacienta odmítla výkon [číslo] neoprávněně, stejně tak nebylo důvodné zaměnění výkonu s vyšší časovou dotací za výkon s časovou dotací nižší. Soud proto nároku žalobce na úhradu péče poskytnuté tomuto pojištěnci zcela vyhověl.

8. Pacientka – [jméno] [příjmení] - K této pacientce strana žalující předložila dva poukazy na vyšetření ošetření 06DP, a to poukaz [číslo] poukaz [číslo] celkem poukazy platné do [datum]. Na těchto poukazech bylo indikováno zavedení do péče, tedy výkon [číslo], výkon [číslo] jednou denně 7x týdně pro kontrolu zdravotního stavu ošetření defektu pravé dolní končetiny, výkon [číslo] jednou denně 7x týdne ošetření defektu Betadine ung., bandáž a dále výkony [číslo]. Na poukaz 06DP [číslo] byly indikovány výkony [číslo], [číslo], jednou denně 7x v týdnu, a to k ošetření defektu na pravé dolní končetině a výkon [číslo]. Poukazy vyplnila ošetřující lékařka pacientky, paní [příjmení] [jméno] [příjmení]. Žalovaná odmítla, jak vyplývá z její revizní zprávy, úhradu některých výkonů. Zdůraznila, že na dokladu 06DP není jednoznačná identifikace rozsahu defektu, není specifikace kontroly zdravotního stavu. Ze zdravotní dokumentace dle názoru žalované nevyplývalo naplnění výkonu [číslo], a to v období od [datum] do [datum], tento výkon nahradila jiným výkonem ošetřovací návštěvy, a to výkonem [číslo] v počtu 1x denně. Z ošetřovatelské dokumentace má soud za prokázané, že bylo provedeno zavedení do péče a že pracovnice strany žalující paní [jméno] [příjmení] opakovaně ve dnech uvedených v ošetřovatelské dokumentaci navštívila pacientku. V ošetřovatelské dokumentaci je u jednotlivých návštěv zaznamenán subjektivní i objektivní nález, je zde uvedena i podaná terapie, záznam je vždy podepsán. Z hodnocení rány ze dne [datum], [datum], [datum], [datum], [datum], [datum], [datum], [datum], [datum], [datum], [datum], [datum] má soud za prokázané, že byla vždy rána prohlédnuta, byla zaznamenána její velikost, její hloubka, tvar, bylo zkoumáno její okolí, byla zhodnocena fáze hojení a opětovně bylo uvedeno, jakým způsobem byla rána léčena. Jak uvedla znalkyně ve svém znaleckém posudku, u této pacienty nebylo shledáno, že by některý z vykázaných výkonů nebyl indikován. [obec] návštěvy tak jak je v dokumentaci zaznamenán, dle znalkyně odpovídá časovému vymezení vykázaného výkonu ošetřovatelské návštěvy. Soud dospěl k závěru, že žalobkyně prokázala, že veškerá u této pojištěnky k úhrady vykázaná zdravotní péče, byla řádně indikována a provedena, důvody k záměnám časově náročnějších výkonů za výkony méně časově náročné nebyly s ohledem na výše uvedené shledány. Soud proto nároku žalobce na úhradu péče poskytnuté této pojištěnce zcela vyhověl.

9. Pacientka – [jméno] [příjmení] - U této pacientky byly na poukazu 06DP platném do [datum] indikovány výkony [číslo], zavedení do péče a [číslo] 1x denně, 1x týdně kontrola zdravotního stavu měření tlaku. [příjmení] žalovaná odmítla od 17. 7 2017 do [datum] k úhradě výkony ošetřovací návštěvy [číslo] v počtu 1x za den a nahradila je výkonem ošetřovací návštěvy [číslo], ostatní výkony nesporovala. Ze zdravotnické ošetřovatelské dokumentace tak, jak byla k této pacientce předložena stranou žalující má soud za prokázané, že proběhly celkem čtyři ošetřovatelské návštěvy, vždy je zaznamenán jejich datum, doba v jaké se návštěvy konaly, rozsah návštěvy je zde uveden s časovou dotací 30 minut. Je zde zaznamenán subjektivní i objektivní nález a záznamy obsahují podpis. Jak uvedla znalkyně ve svém znaleckém posudku, u této pacienty nebylo shledáno, že by některý z vykázaných výkonů nebyl indikován. [obec] návštěvy tak jak je v dokumentaci zaznamenán, dle znalkyně odpovídá časovému omezení vykázaného výkonu ošetřovatelské návštěvy. Soud dospěl k závěru, že žalobkyně prokázala, že veškerá u této pojištěnky k úhradě vykázaná zdravotní péče, byla řádně indikována a provedena 10. Pacient – [jméno] [příjmení] - U tohoto pacienta, jak vyplývá z revizní zprávy, strana žalovaná souhlasila s úhradou vykázané zdravotní péče. Soud se tedy blíže tímto pacientem nezabýval.

11. Pacient – [jméno] [příjmení] - Z předložených dokladů 06DP je zřejmé, že se jedná o pacientku, která byla v dlouhodobé péči strany žalující, a péče byla poskytována i v období od [datum] do [datum]. U této pacientky byly indikovány výkony [číslo] a [číslo], a to odběr biologického materiálu ve dnech specifikovaných praktickým lékařem. [příjmení] žalovaná svou revizní zprávou odmítla vykázaný kód ošetřovací návštěvy [číslo] související s odběrem biologického materiálu v předepsané dny, kdy má za to, že z dokumentace nevyplývá naplnění výkonu [číslo] a tento výkon nahradila kódem ošetřovací návštěvy na [číslo] v počtu 1x za den. Z ošetřovatelské dokumentace tak, jak byla soudu předložena, má soud za prokázané, že u pacientky [jméno] [příjmení] proběhly návštěvy [datum], [datum], [datum], [datum], [datum], [datum], [datum], [datum], [datum]. Vždy byly vykázány výkony [číslo] a [číslo]. Návštěva trvala dle záznamů v dokumentaci 30 minut, při návštěvě zaznamenáno, že byl proveden odběr krve, záznam je opatřen razítkem, případně tiskacím písmem uvedeným příjmením zdravotní sestry a její parafou. Jak uvedla znalkyně ve svém znaleckém posudku, u této pacienty nebylo shledáno, že by některý z vykázaných výkonů nebyl indikován. [obec] návštěvy tak jak je v dokumentaci zaznamenán, dle znalkyně odpovídá časovému omezení vykázaného výkonu ošetřovatelské návštěvy. Soud dospěl k závěru, že žalobkyně prokázala, že veškerá u této pojištěnky k úhradě vykázaná zdravotní péče, byla řádně indikována a provedena, a proto nároku žalobkyně na úhradu péče poskytnuté této pojištěnce zcela vyhověl.

12. Pacientka – [jméno] [příjmení] - Zdravotní péče byla indikována poukazy 06DP [číslo] [číslo] které vyplnila ošetřující praktická lékařka MUDr. [jméno] [příjmení]. Této pojištěnce byla indikována péče, výkon [číslo], 2x denně sedm dní v týdnu, výkon [číslo] 2x denně, výkon [číslo] 1x denně dle praktického lékaře odběr biologického materiálu a výkon [číslo] odběr biologického materiálu krve [datum] Pacientka byla od [datum], jak vyplývá z dokladu 06DP a ošetřovatelské dokumentace hospitalizována. Žalovaná ve své revizní zprávě uvedla, že z ošetřovatelské dokumentace nevyplývá naplnění kódu výkonu [číslo] 2x denně. Tento výkon odmítla k náhradě v souvislosti s podáváním léků p. o. a nahradila tento výkon, výkonem kódem ošetřovací návštěvy [číslo] ve stejném rozsahu, přičemž [datum] v den, kdy pacientka byla hospitalizována, uznala pouze jeden ze dvou indikovaných výkonů. Ze zdravotnické dokumentace je zřejmé, kdy se ta která ošetřovatelská návštěva uskutečnila, je zde uvedeno časové rozmezí návštěvy 30 minut. Jsou zde uvedeny jednotlivé provedené výkony a léky, které byly podány. Dokumentace je u každého výkonu opatřena razítkem sestry i je uveden její podpis. Stejně tak je v dokumentaci zaznamenán subjektivní a objektivní stav pojištěnky. Jak uvedla znalkyně ve svém znaleckém posudku, u této pacienty nebylo shledáno, že by některý z vykázaných výkonů nebyl indikován. [obec] návštěvy tak jak je v dokumentaci zaznamenán, dle znalkyně odpovídá časovému omezení vykázaného výkonu ošetřovatelské návštěvy. Soud dospěl k závěru, že žalobkyně prokázala, že veškerá u této pojištěnky k úhradě vykázaná zdravotní péče, byla řádně indikována a provedena.

13. Pacient – [jméno] [příjmení] - U tohoto pacienta byla indikována péče na poukazu 06DP [číslo]. Byl indikován výkon [číslo] zavedení do péče 1x denně a výkony [číslo] 1x denně, 7x týdně aplikace léčiva a [číslo] 1x denně v určených dnech. Zavedení do péče prokazuje vyplnění listiny, zavedení ukončení domácí zdravotní péče dne [datum], kde je zaznamenán objektivní stav pacienta, zhodnocen stav jeho kůže, jsou zde uvedena i léčiva, která pacient pobíral. Ve zdravotnické ošetřovatelské dokumentaci je uveden datum výkonu, jeho kód, je zde uvedeno, jak dlouho ošetřující personál u pacienta pobyl, jaký lék aplikoval je zde i uveden podpis. Stejně tak je i zachycen stav pacienta. Žalovaná ve své revizní zprávě odmítla v období od [datum] do [datum] vykázané kódy ošetřovací návštěvy [číslo] a nahradila je odpovídající množstvím kódů ošetřovací návštěvy [číslo]. Jak uvedla znalkyně ve svém znaleckém posudku, u tohoto pacienta nebylo shledáno, že by některý z vykázaných výkonů nebyl indikován. [obec] návštěvy tak jak je v dokumentaci zaznamenán, dle znalkyně odpovídá časovému omezení vykázaného výkonu ošetřovatelské návštěvy. Soud dospěl k závěru, že žalobkyně prokázala, že veškerá u tohoto pojištěnce k úhradě vykázaná zdravotní péče, byla řádně indikována a provedena.

14. Pacientka – [jméno] [příjmení] - U této pacientky byla v daném období péče indikována třemi poukazu 06 DP. V zásadě byly indikovány výkony [číslo] 1x denně dle praktického lékaře a výkon [číslo] také 1x denně dle praktického lékaře, a to odběr biologického materiálu krve na Quick. V poukazech jsou uvedeny dny, kdy k tomuto odběru mělo dojít. Žalovaná svou revizní zprávou odmítla úhradu výkonu [číslo] 1x denně, když z ošetřovatelské dokumentace nevyplývá naplnění kódu tohoto výkonu a nahradila je výkony kódem ošetřovací návštěvy [číslo]. Z ošetřovatelské dokumentace tak, jak byla soudu předložena, vyplývá, kdy se jednotlivá návštěva uskutečnila, v jakém časovém rozmezí s tím, že návštěva vždy trvala 30 minut, je zde uveden stav pacienta, a to jakým způsobem proběhl odběr, je zde podpis ošetřujícího personálu. Jak uvedla znalkyně ve svém znaleckém posudku, u tohoto pacienta nebylo shledáno, že by některý z vykázaných výkonů nebyl indikován. [obec] návštěvy tak jak je v dokumentaci zaznamenán, dle znalkyně odpovídá časovému omezení vykázaného výkonu ošetřovatelské návštěvy. Soud dospěl k závěru, že žalobkyně prokázala, že veškerá u této pojištěnky k úhradě vykázaná zdravotní péče, byla řádně indikována a provedena.

15. Pacient – [jméno] [příjmení] - U tohoto pacienta byla zdravotní péče indikována na poukazech 06DP, které vyplnila lékařka MUDr. [jméno] [příjmení]. Indikovány byly výkony [číslo] 1x denně za účelem kontroly zdravotního stavu a odběru biologického materiálu, výkon [číslo] 1x denně odběr krve a výkon [číslo] 1x denně 3x týdně za účelem rehabilitačního ošetřovatelství kondičního cvičení horních dolních končetin a dechových cvičení. Žalovaná revizní zprávou odmítla v období od [datum] do [datum] kód ošetřovací návštěvy [číslo] (v souvislosti s rehabilitací) a to 1x denně 3x týdně bez náhrady (tedy celkem 90 výkonů [číslo] s hodnotou 254 bodu za výkon dle vyhl. č. 467/2012Sb.) a kód [číslo] v souvislosti s odběrem biologického materiálu nahradila kódem [číslo], neboť s dokumentace nevyplývá, jak uvádí revizní zpráva naplnění výkonu. K tomuto pacientovi znalkyně uvedla, že nejproblematičtější bylo vykázání výkonu [číslo] v souvislosti s rehabilitací, kdy indikace lékaře mimo jiné obsahovala slovní spojení„ mobilita sacra“, což je termín neužívaný. Pokud by se mělo jednat o mobilizaci sacra (kosti křížové) jedná se o techniky, které sestra provádět nemůže. Znalkyně však uvedla, že s ohledem na skutečnost, že v předchozích odstavcích je řešeno ošetřování dekubitu sacra, jedná se zřejmě o nedopatření při vyplňování dokladu 06Dp. Znalkyně dále uvedla, že ze zdravotnické (ošetřovatelské) dokumentace vyplývá, že požadovaná rehabilitace končetin a dechová cvičení prováděna byla a to i v časovém rozsahu odpovídajícím indikaci a vykázanému výkonu. Soud tak uzavřel, že žalobkyně prokázala, že i u tohoto pacienta byla veškerá vykázaná péče řádně indikována a provedena.

16. Pacient – [jméno] [příjmení] - U tohoto pacienta byla péče indikována na dokladu 016Dp nemocnicí s poliklinikou [právnická osoba], indikovány byly výkony [číslo] zavedení do péče, [číslo] 1x denně 3x týdně kontrola zdravotního stavu a výkon [číslo] 1x denně 3x týdně aplikace léčiv i. m., následné indikační doklady vystavila MUDr., [jméno] [příjmení], která změnila rozsah indikace, kdy výkon [číslo] a [číslo] byl od [datum] indikován 1x denně 1x týdně a nově byly indikovány výkony [číslo] a [číslo] 1x denně dle praktického lékaře a to v souvislosti s odběrem biologického materiálu (krve). K další indikační změně došlo na 06DP platném do [datum], kdy byl indikován výkon [číslo] – kontrola zdravotního stavu, rehabilitace a kondiční cvičení a výkon [číslo] a [číslo], v souvislosti s odběrem biologického matriálu, z tohoto DP je prokázání, že péče byla ukončena ke dni [datum]. Další výkony byly indikovány na dne 11. 10. a to [číslo] a [číslo] v souvislosti s praktickým lékařem požadovaným odběrem biologického materiálu (krve) a dne [datum], kdy v souvislosti se zavedením stomie byly indikovány výkony [číslo] a [číslo] 1x denně. Žalovaná revizní zprávou v období od [datum] do [datum] odmítla úhradu kódu ošetřovací návštěvy [číslo] v souvislosti s aplikací léčiva i. m. a nahradila jej kódem návštěvy [číslo] ve stejném počtu. Dále odmítla uhradit vykázaný kód ošetřovací návštěvy [číslo] v počtu 1x den, a to dne [datum], kdy dle ošetřovatelské dokumentace byly sloučeny ošetřovací návštěvy [číslo] a [číslo] v jednu návštěvu, když v dokumentaci je jeden zápis o aplikaci léčiva i odběru krve. Žalovaná tak ponechala k úhradě kód ošetřovací návštěvy [číslo] a kód [číslo] odmítla bez náhrady. Tento pacient byl z péče vyřazen [datum], péče pak byla následně zavedena opět v říjnu 2017, kdy byly indikovány výkony [číslo], [číslo]. Tato péče však nebyla VZP dle revizní zprávy vůbec vykázána, stejně jako péče indikovaná v prosinci 2017, a to výkonem [číslo] a [číslo] v souvislosti s ošetřováním indikace pacient ohledně péče o stomii dne [datum]. Z ošetřovatelské dokumentace má soud za prokázané, že pacient byl řádně převzat do péče, byla vyplněna listina – zavedení do péče, kde je zaznamenám podrobný objektivní stav pacienta, výsledky provedených testů a seznam léčiv. Z dokumentace jednoznačně vyplývá, kdy proběhla ta která ošetřovatelská návštěva, jdou zde uvedeny jednotlivé kódy, časové rozpětí návštěv, je zde popsán zdravotní stav pacienta v době návštěvy, zápis je opatřen uvedena razítkem se jméno sestry, která návštěvu provedla a jejím podpisem. Jak uvedla znalkyně ve svém znaleckém posudku, u tohoto pacienta nebylo shledáno, že by některý z vykázaných výkonů nebyl indikován. [obec] návštěvy tak jak je v dokumentaci zaznamenán, dle znalkyně odpovídá časovému omezení vykázaného výkonu ošetřovatelské návštěvy. Soud dospěl k závěru, že žalobkyně prokázala, že veškerá u tohoto pojištěnce k úhradě vykázaná zdravotní péče, byla řádně indikována a provedena 17. Pacientka – [jméno] [příjmení] - U této pacientky byla péče indikována na poukazech 06DP vyplněných MUDr. [jméno] [příjmení], praktickým lékařem. Indikován byl výkon [číslo] zavedení do péče a výkony [číslo] 3x denně 7 dní v týdnu a výkon [číslo] Pacientka byla v průběhu poskytování zdravotní péče [datum] hospitalizována. Žalovaná svou revizní zprávou odmítla úhradu v šetřeném období kódu [číslo] 3x denně a nahradila ho kódem ošetřovací návštěvy [číslo] s odůvodněním, že nebyl naplněn obsah účtovaného výkonu. Z přiložené zdravotní dokumentace jednoznačně vyplývá, kdy byl výkon proveden, kdy se k pacientce dostavila sestra, jaká byla objektivní zjištění, jaké léčivo bylo podáno. Je zde zaznamenána i doba trvání ošetřovací návštěvy, a to 30 minut. Jak vyplývá ze znaleckého posudku, u této pacienty znalkyně dospěla k závěru, že ve zdravotnické dokumentaci není část požadované péče zaznamenána, není zřejmé, zda byl proveden„ dohled sestry nad dietním režimem pacienty“, stejně tak chybí záznamy o poskytnutí zdravotní péče„ dohled sestry nad pitným režimem“. Dle závěrů znalkyně publikovaných pod bodem 4 a 11 závěrů znaleckého posudku, ve zdravotnické dokumentaci této pacientky není zaznamenáno provedení celkem 137 výkonů [číslo]. Soud proto dospěl k závěru, že žalobkyně neprokázala provedení těchto výkonů, při bodové hodnotě 169 bodů za jeden výkon [číslo] byla správně odmítnuta péče o objemu 23 153 body.

18. Pacient – [jméno] [příjmení] - U této pacientky byla domácí péče předepsána na poukazu 06DP [nemocnice] s poliklinikou [právnická osoba] a následně pak ošetřujícím praktickým lékařem MUDr. [jméno] [příjmení]. Indikován byl výkon [číslo] zavedení do péče, výkon [číslo] 1x denně 7 dní v týdnu kontrola zdravotního stavu ošetření defektu na pravé dolní končetině do zhojení, výkon [číslo] aplikace léčiv lokálně, [číslo] lokální ošetření defektu, výkon [číslo]. Žalovaná ve své revizní zprávě odmítla v období od [datum] do [datum] úhrady kód ošetřovací návštěvy [číslo] v souvislosti s ošetřováním defektu a tento kód nahradila kódem ošetřovací návštěvy [číslo]. Dále odmítla úhradu materiálového kódu [číslo], neboť tento je zahrnut v materiálovém kódu [číslo], který byl uznán a uhrazen. Dále žalovaná ve své revizní zprávě uvedla, že v ošetřovatelské dokumentaci se nacházely diskrepance v zápisech ohledně defektů, a to zejména ohledně jeho velikosti. S ohledem na jeho velikost pak žalovaná dospěla k závěru, že není možné naplnit zejména čas výkonu [číslo]. Z ošetřovatelské dokumentace má soud prokázáno, kdy se k pacientovi sestra dostavila, jaká péče byla poskytnuta, jaké léčivo bylo aplikováno. Je zaznamenán čas, po který ošetřovací návštěva probíhá. Stejně tak jsou v záznamech i zápisy o případných kontrolách u lékaře. Předložena byla i listina zavedení ukončení domácí zdravotní péče, administrativní činnost vyplněná [datum], v níž je uveden celkový objektivní a subjektivní stav pacienta a léčiva, která pacient pobírá. K možnosti vykázání výkonů [číslo] a [číslo] současně se vyjádřila znalkyně tak, že se v obou případech jedná o materiálové výkony, které musí být vykázány spolu s výkonem ošetřovatelské návštěvy. Pro každý z materiálových výkonů musí být samostatná indikace, samostatně (bez ošetřovatelské návštěvy) tyto výkony vykázat nelze. Stejně tak nelze v souvislosti s převazem defektu vykázat bez dalšího oba tyto výkony, neboť materiál potřebný k převazu je zahrnut již ve výkonu [číslo]. Znalkyně tento svůj závěr při svém výslechu upravila, když uvedla, že tyto závěry jsou platné pro upravené registrace výkonů používané od roku 2021. V době poskytnutí sporné zdravotní péře platily registrační listy z roku 2010 (viz č. l. 384 a 385), z nichž vyplývá, že ve výkonu [číslo] není zahrnut veškerý materiál potřebný pro nanesení masti na defekt, znalkyně tedy připustila, možnost současného vykázání výkonů [číslo] a [číslo] v souvislosti s ošetřením defektu, za předpokladu, že oba byly indikovány lékařem, k ošetření defektu byla použita mast a výkony byly vykázány spolu s výkonem ošetřovatelské návštěvy. Vzhledem ke skutečnosti, že z 06DP má soud za prokázané, že oba výkony byly indikovány, a protože znalkyně neshledala, že by u této pojištěnky některé z vykázaných výkonů nebyly provedeny, dospěl soud k závěru, že i u této pojištěnky žalobkyně prokázala, že veškerá k úhradě vykázaná a žalovanou odmítnutá péče byla řádně indikována a provedena.

19. Pacient – [jméno] [příjmení] - Tento pacient byl odeslán do péče poukazem 06DP na základě indikace [nemocnice] s poliklinikou v [obec]. Indikovány byly výkony [číslo] zavedení do péče, [číslo], [číslo]. [příjmení] byla indikována pro kontrolu zdravotního stavu a aplikace léčiv. Žalovaná odmítla svou revizní zprávou v období od 21. do [datum] k úhradě výkony ošetřovací návštěvy [číslo] v souvislosti s aplikací léčiva a tyto výkony nahradila výkony [číslo]. Ze zdravotnické dokumentace vyplývá, že strana žalující zavedla pacienta do péče, vyplnila předmětný doklad, zavedení, ukončení domácí péče, a to [datum], řádně zaznamenala stav pacienta i krátkodobý ošetřovatelský plán s ohledem na požadované zdravotní služby. Ze zdravotnické dokumentaci vyplývá, že došlo k návštěvám ve dnech 21. až [datum], celkem byly vykázány čtyři návštěvy o délce 30 minut. Jak uvedla znalkyně ve svém znaleckém posudku, u tohoto pacienta nebylo shledáno, že by některý z vykázaných výkonů nebyl indikován. [obec] návštěvy tak jak je v dokumentaci zaznamenán, dle znalkyně odpovídá časovému omezení vykázaného výkonu ošetřovatelské návštěvy. Soud dospěl k závěru, že žalobkyně prokázala, že veškerá u tohoto pojištěnce k úhradě vykázaná zdravotní péče, byla řádně indikována a provedena.

20. Pacient – [jméno] [příjmení] - Pacientka byla odeslána do péče strany žalující poukazem 06DP vyplněný [nemocnice] s poliklinikou [právnická osoba] a následně pak MUDr. [jméno] [příjmení]. Indikovány byly výkony [číslo], [číslo], [číslo], [číslo], [číslo]. Žalovaná jak vyplývá z revizní zprávy, odmítla v období od 20. do [datum] vykázaný kód ošetřovací návštěvy [číslo] v počtu 1x denně a nahradila ho kódem ošetřovací návštěvy [číslo] v počtu 1x denně. Kódy [číslo] na [datum] a kód [číslo] dne 2., 4. a [datum], které byly vykázány, odmítla z úhrady bez možnosti náhrady, neboť nebyly indikovány. Z dokumentace vyplývá, že strana žalující zavedla pacientku do péče, a to vyplněním příslušného dokladu zavedením, ukončení domácí zdravotní péče dne [datum], v listině je podrobně popsán zdravotní stav pacienta, léky, které bere i ošetřovací plán. Z ošetřovatelské dokumentace je zřejmé, kdy došlo k ošetřovací návštěvě, jakou dobu trvala, jaký byl při ní stav pacienta, jaká byla poskytnuta terapie a kdo tuto návštěvu vykonal. Znalkyně ve vztahu k této pojištěnce dospěla shodně jako žalovaná ve své revizní zprávě k závěru, že nebyl indikován výkon [číslo] vykázaný dne [datum] a výkony [číslo] ve dnech 2. 4. a 5. 10 2017 a nelze je tedy uhradit. Znalkyně odmítla výkon [číslo] s hodnotou 169 bodů a 3 výkony [číslo] s hodnotou 5 bodů za výkon, celkem odmítla výkony v hodnotě 184 body. Ostatní výkony byly dle znalkyně řádně indikovány a provedeny. [obec] návštěvy tak jak je ve zdravotnické dokumentaci uveden odpovídá časové dotaci toho kterého výkonu ošetřovatelské návštěvy. Soud proto dospěl k závěru, že až na výše specifikované výkony s celkovou hodnotou 184 body, žalobkyně prokázala, že ve zbylém rozsahu byla vykázaná péče řádně indikována a provedena.

21. Pacientka – [jméno] [příjmení] - Tuto pacientku do péče strany žalující odeslala [nemocnice] s poliklinikou [právnická osoba] vyplnění dokladu 06DP, kdy indikovány byly výkony [číslo] zavedení do péče, výkonu [číslo] 1x denně, 7x týdne kontrola zdravotního stavu, aplikace léčiv, [číslo] 1x denně, 5x týdně kontrola stavu, rehabilitační ošetřování a pak výkon [číslo]. Žalovaná v revizní zprávě odmítla k úhradě v období 12. - [datum] výkon návštěvy [číslo] v souvislosti s aplikací léčiva, kdy ze záznamu nevyplynulo naplnění tohoto výkonu a nahradila ho výkonem [číslo]. Z dokumentace tak, jak byla předložena má soud za prokázané, že pacientka byla zavedena do péče [datum], a to vyplněním příslušného dokladu zavedení, ukončení zdravotní péče. Přijata byla k rehabilitačnímu ošetřování. Ze zdravotnické dokumentace ošetřovatelské je zřejmé, že péče byla zahájena [datum] a ukončena byla [datum], kdy si pacientka stěžovala na bolest, rehabilitační péči odmítá, péče byla ukončena a indikující nemocnice byla upozorněna. Jak uvedla znalkyně ve svém znaleckém posudku, u této pacientky nebylo shledáno, že by některý z vykázaných výkonů nebyl indikován. [obec] návštěvy tak jak je v dokumentaci zaznamenán, dle znalkyně odpovídá časovému omezení vykázaného výkonu ošetřovatelské návštěvy. Soud dospěl k závěru, že žalobkyně prokázala, že veškerá u této pojištěnky k úhradě vykázaná zdravotní péče, byla řádně indikována a provedena.

22. Pacient – [jméno] [příjmení] - U tohoto pojištěnce byla péče indikována [nemocnice] s poliklinikou v [právnická osoba] a následně i praktickým lékařem společnosti [právnická osoba], MUDr. [jméno] [příjmení]. Indikovány byly výkony [číslo] zavedení do péče, [číslo] 1x denně 7x týdně kontrola zdravotního stavu, výkon [číslo] 1x denně 7x týdně lokální ošetření defektu pravé dolní končetiny, výkon [číslo] aplikace léčiv lokálně a výkon [číslo]. Revizní zprávou strana žalovaná odmítla ve dnech 28. - 30. 9., 1. - [datum] bez možnosti náhrady, materiálový kód [číslo] s tím, že tento kód je zahrnut v materiálovém kódu [číslo]. Jak uvedla znalkyně ve svém znaleckém posudku, u tohoto pacienta nebylo shledáno, že by některý z vykázaných výkonů nebyl indikován. [obec] návštěvy tak jak je v dokumentaci zaznamenán, dle znalkyně odpovídá časovému omezení vykázaného výkonu ošetřovatelské návštěvy. Soud dospěl k závěru, že žalobkyně prokázala, že veškerá u tohoto pojištěnce k úhradě vykázaná zdravotní péče, byla řádně indikována a provedena. K možnosti společného vykázání výkonů [číslo] a [číslo] v souvislosti s ošetřením kožního defektu soud odkazuje na závěry znalkyně uvedené pod bodem 18. rozsudku.

23. Pacient – [jméno] [jméno] - Do péče žalobkyně se pacient dostal na základě indikace praktického lékaře MUDr. [jméno] [příjmení]. Indikovány byly výkony [číslo], [číslo], [číslo]. Žalovaná svou revizní zprávou odmítla v období od [datum] do [datum] a v období od [datum] do [datum] s úhrady vykázaný kód ošetřovací návštěvy [číslo] v počtu 1x denně a nahradila ho kódem ošetřovací návštěvy [číslo]. Z předložené ošetřovatelské dokumentace má soud za prokázané, kdy se u pacienta ošetřovací návštěva uskutečnila, jak dlouho trvala, jaké výkony byly vykázány a jaký byl zdravotní stav pacienta, které léčivo bylo aplikováno a kdo návštěvu vykonal. Jak uvedla znalkyně ve svém znaleckém posudku, u tohoto pacienta nebylo shledáno, že by některý z vykázaných výkonů nebyl indikován. [obec] návštěvy tak jak je v dokumentaci zaznamenán, dle znalkyně odpovídá časovému omezení vykázaného výkonu ošetřovatelské návštěvy. Soud dospěl k závěru, že žalobkyně prokázala, že veškerá u tohoto pojištěnce k úhradě vykázaná zdravotní péče, byla řádně indikována a provedena Z takto provedeného dokazování soud dospěl k tomuto skutkovému stavu věci:

24. Žalobkyně poskytovala pojištěncům žalované zdravotní služby na základě uzavřené smlouvy, žalovaná provedla v zařízení žalobce revizi, na jejímž základě u výše uvedených pojištěnců některé vykázané výkony odmítla z úhrady zcela, jiné nahradila výkony jinými s odvodněním, že odmítnuté výkony nebyly naplněny. Ze zdravotnické (ošetřovatelské) dokumentace předložené k jednotlivým pojištěncům (pacientům) a ze znaleckého posudku má soud za prokázané, že všechny vykázané výkony, až na výkon [číslo] dne [datum] a výkon [číslo] ve dnech 2. 4. a 5, 10 2017 u pacientky [příjmení] byly indikovány. Soud má dále z citovaných listin za prokázané, že všechny výkony, až na 137 výkonů [číslo] specifikovaných ve znaleckém posudku u pacientky [příjmení], byly řádně provedeny a zaznamenány ve zdravotnické dokumentaci. Po právní stránce soud věc hodnotil následovně:

25. Dle ust. § 17 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění do [datum] (dále jen„ zákon č. 48/1997 Sb.“) za účelem zajištění věcného plnění při poskytování hrazených služeb pojištěncům uzavírají Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky a ostatní zdravotní pojišťovny, zřízené podle jiného právního předpisu, smlouvy s poskytovateli o poskytování a úhradě hrazených služeb. Smlouvy podle věty první včetně jejich změn a dodatků, které se týkají způsobu úhrady, výše úhrady a regulačních omezení úhrady, vždy obsahují určení období, pro které se způsob úhrady, výše úhrady a regulační omezení úhrady sjednané v takové smlouvě použijí. Dojde-li mezi poskytovatelem a zdravotní pojišťovnou k dohodě o způsobu a výši úhrady hrazených služeb a regulačních omezení až v průběhu kalendářního roku, na který mají být dohodnuty, mohou se poskytovatel a zdravotní pojišťovna dohodnout, že se tato dohoda vztahuje na stanovení způsobu a výše úhrady hrazených služeb a regulačních omezení pro celý tento kalendářní rok či jeho část. Smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb lze uzavřít pouze pro zdravotní služby, které je poskytovatel oprávněn poskytovat. Součástí smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb podle věty první, včetně jejích změn a dodatků, které se týkají rozsahu hrazených služeb, na něž je smlouva uzavřena, je vždy výčet zdravotních výkonů ze seznamu zdravotních výkonů vydaného vyhláškou podle odstavce 4, které tato smlouva zahrnuje. Smlouvy se nevyžadují při poskytování a. neodkladné péče pojištěnci, b. zdravotních služeb pojištěncům ve výkonu vazby nebo výkonu trestu odnětí svobody nebo výkonu zabezpečovací detence poskytovatelem určeným Vězeňskou službou, c. zdravotních služeb pojištěnci, který je ve výkonu ochranného léčení nařízeného soudem, jde-li o zdravotní služby poskytované v souvislosti s onemocněním, pro které je pojištěnec povinen se léčení podrobit.

26. Dle ust. § 17 odst. 2 zákona č, 48/1997 Sb. smlouva podle odstavce 1 uzavřená mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem se řídí rámcovou smlouvou, která je výsledkem dohodovacího řízení mezi zástupci svazů zdravotních pojišťoven a zástupci příslušných skupinových smluvních poskytovatelů zastupovaných svými zájmovými sdruženími. Dohodovací řízení může vyvolat kterákoliv z jeho stran nebo Ministerstvo zdravotnictví. Jednotlivé rámcové smlouvy jsou předkládány Ministerstvu zdravotnictví, které je posoudí z hlediska souladu s právními předpisy a veřejným zájmem na zajištění kvality a dostupnosti hrazených služeb, fungování systému zdravotnictví a jeho stability v rámci finančních možností systému veřejného zdravotního pojištění (dále jen "veřejný zájem"), a poté je vydá jako vyhlášku. Pokud mezi účastníky dohodovacího řízení nedojde k dohodě o obsahu rámcové smlouvy do šesti měsíců nebo pokud předložená rámcová smlouva odporuje právním předpisům nebo veřejnému zájmu, je oprávněno učinit rozhodnutí Ministerstvo zdravotnictví. Rámcová smlouva obsahuje vždy ustanovení, které se týká doby účinnosti, způsobu a důvodu ukončení smlouvy podle odstavce 1 s tím, že smlouvu je možno ukončit vždy k 1. lednu následujícího roku, přičemž výpovědní lhůta musí být nejméně šest měsíců. Tato výpovědní lhůta neplatí v případech, že v důsledku závažných okolností nelze rozumně očekávat další plnění smlouvy. Dále rámcová smlouva musí obsahovat způsob provádění úhrady poskytovaných hrazených služeb, práva a povinnosti účastníků smlouvy podle odstavce 1, pokud nejsou stanoveny zákonem, obecné podmínky kvality a účelnosti poskytování hrazených služeb, podmínky nezbytné pro plnění smlouvy podle odstavce 1, kontrolní mechanismus kvality poskytovaných hrazených služeb a správnosti účtovaných částek, jakož i povinnost vzájemného sdělování údajů nutných ke kontrole plnění smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb, způsob a důvody ukončení smlouvy podle odstavce 1, ustanovení o rozhodčím řízení.

27. Dle ust. § 17 odst. 4 zákona č. 48/1997 Sb. poskytovatelé a další subjekty poskytující hrazené služby při vykazování zdravotních výkonů používají seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami a s pravidly pro jejich vykazování a zdravotní pojišťovna tento způsob vykazování akceptuje, nedohodnou-li si se zdravotní pojišťovnou jiný způsob vykazování. Ministerstvo zdravotnictví stanoví vyhláškou seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami a s pravidly pro jejich vykazování.

28. Dle ust. § 17 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb. nestanoví-li tento zákon jinak, hodnoty bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení se vždy na následující kalendářní rok dohodnou v dohodovacím řízení zástupců Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky a ostatních zdravotních pojišťoven a příslušných profesních sdružení poskytovatelů jako zástupců smluvních poskytovatelů. Svolavatelem dohodovacího řízení je Ministerstvo zdravotnictví. Dojde-li k dohodě, posoudí její obsah Ministerstvo zdravotnictví z hlediska souladu s právními předpisy a veřejným zájmem. Je-li dohoda v souladu s právními předpisy a veřejným zájmem, vydá ji Ministerstvo zdravotnictví jako vyhlášku. Nedojde-li v dohodovacím řízení k dohodě do 30. 6. příslušného kalendářního roku nebo shledá-li Ministerstvo zdravotnictví, že tato dohoda není v souladu s právními předpisy nebo veřejným zájmem, stanoví hodnotu bodu, výši úhrad hrazených služeb, výši záloh na úhradu hrazených služeb a regulační omezení na následující kalendářní rok Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou v termínu do 31. října kalendářního roku.

29. Dle ustanovení § 42 odst. 1 zákona 48/1997 Sb. Zdravotní pojišťovny kontrolují využívání a poskytování hrazených služeb a jejich vyúčtování zdravotní pojišťovně, a to z hlediska objemu a kvality, včetně dodržování cen u poskytovatelů a pojištěnců.

30. Dle ustanovení § 42m odst. 3 zákona 48/1997 Sb. Revizní lékaři posuzují odůvodněnost léčebného procesu se zvláštním zřetelem na jeho průběh a předepisování léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a zdravotnických prostředků, a na posuzování potřeby lázeňské léčebně rehabilitační péče jako součásti léčebné péče. Revizní lékaři a další odborní pracovníci dále kontrolují, zda a. poskytnuté hrazené služby odpovídají hrazeným službám vyúčtovaným zdravotní pojišťovně, b. byly vyúčtovány pouze ty výkony, léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely a zdravotnické prostředky, které je zdravotní pojišťovna povinna uhradit, c. rozsah a druh hrazených služeb odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce.

31. Pokud kontrola prokáže neoprávněnost nebo nesprávnost vyúčtování hrazených služeb, zdravotní pojišťovna takové služby neuhradí. Pokud kontrola prokáže, že pojištěnci byl předepsán léčivý přípravek v rozporu s podmínkami stanovenými v rozhodnutí Ústavu o výši a podmínkách úhrady a zdravotní pojišťovna tento léčivý přípravek poskytovateli lékárenské péče uhradila, má příslušná zdravotní pojišťovna právo na úhradu zaplacené částky za takový léčivý přípravek poskytovatelem, kde byl léčivý přípravek předepsán.

32. Dle ustanovení § 42 odst. 4 zákona 48/1997Sb. Ke splnění úkolů uvedených v předchozích odstavcích jsou revizní lékaři a odborní pracovníci oprávněni vstupovat do zdravotnických zařízení. Výkon činnosti revizního lékaře a odborných pracovníků nesmí narušit prováděný léčebný výkon. Poskytovatel poskytuje zdravotní pojišťovně nezbytnou součinnost při výkonu kontroly, zejména předkládá požadované doklady, sděluje údaje a poskytuje vysvětlení. Přístup ke zdravotnické dokumentaci se umožňuje pouze revizním lékařům nebo odborným pracovníkům; tito pracovníci mají přístup ke zdravotnické dokumentaci pouze v rozsahu odpovídajícím kontrole.

33. Jak vyplynulo z výše uvedeného dokazování, mezi účastníky řízení byla v souladu s ust. § 17 odst. 1 zák. 48/1997 Sb. dne [datum] smlouva o poskytování a úhradě zdravotní péče. V souladu s článkem V. uzavřené smlouvy a ust. § 42 zák. 48/1997Sb. žalovaná provedla u žalobkyně revizní kontrolu, v rámci níž provedla revizi poskytovaných zdravotních služeb u 17 pojištěnců. Z provedeného dokazování má soud za prokázané, že smlouva byla uzavřena platně a revize proběhla v souladu s citovanými ustanoveními. Jak již bylo výše uvedeno, výsledkem revize byl přeplatek, který žalovaná započetla oproti platbám ve prospěch žalobce. Jednostranné započtení jí umožňuje čl. V. bod 8 a IV. Bod 8. Uzavřené smlouvy.

34. K existenci pohledávky žalované za žalobkyní způsobilé k započtení. Žalovaná v revizní zprávě, jak je výše uvedeno namítala u většiny vykázaných výkonů, že žalobkyně nenaplnila jejich obsah.

35. Jednotlivé výkony jsou upraveny vyhláškou ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb. e znění platném v době poskytnutí zdravotních služeb a žalovaná zveřejňuje jednotlivé výkony v tzv. číselnících, kde je mimo jiné uvedena i počet bodů za ten, který výkon. Pro rok 2017 platily číselníky [číslo], [číslo] a [číslo].

36. V odbornosti 925 – domácí péče lze vykázat mimo jiné i výkony, jejichž zákonná definice je uvedena níže: 37. [číslo] - OŠETŘOVACÍ NÁVŠTĚVA - DOMÁCÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE - TYP I. Výkon bude hrazen po předchozí indikaci registrujícího praktického lékaře, registrujícího praktického lékaře pro děti a dorost, ošetřujícího lékaře při hospitalizaci nebo ošetřujícího lékaře, jde-li o pacienta v terminálním stavu, která může být jednorázová nebo vyjadřující konkrétní frekvenci návštěv na určité období. Tato forma domácí zdravotní péče je určena zejména pro pacienty odkázané na ošetřování druhou osobou pro částečnou imobilitu, dezorientaci, inkontinenci a specifickou náročnost ošetřovatelské péče., Dle vyhlášky lze výkon indikovat maximálně 3x za den a čas výkonu je stanoven na 30 minut. Hodnota výkonu byla 169 bodů. 38. [číslo] - OŠETŘOVACÍ NÁVŠTĚVA - DOMÁCÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE - TYP II. Výkon bude hrazen po předchozí indikaci registrujícího praktického lékaře, registrujícího praktického lékaře pro děti a dorost, ošetřujícího lékaře při hospitalizaci nebo ošetřujícího lékaře, jde-li o pacienta v terminálním stavu, která může být jednorázová nebo vyjadřující konkrétní frekvenci návštěv na určité období. Tato forma domácí zdravotní péče je určena zejména pro pacienty odkázané na ošetřování druhou osobou pro částečnou imobilitu, dezorientaci, inkontinenci a specifickou náročnost ošetřovatelské péče. Dle vyhlášky lze výkon indikovat maximálně 3x za den a čas výkonu je stanoven na 45 minut. Hodnota výkonu činila 254 body. 39. [číslo] - OŠETŘOVACÍ NÁVŠTĚVA - DOMÁCÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE - TYP III. - Výkon bude hrazen po předchozí indikaci registrujícího praktického lékaře, registrujícího praktického lékaře pro děti a dorost, ošetřujícího lékaře při hospitalizaci nebo ošetřujícího lékaře, jde-li o pacienta v terminálním stavu, která může být jednorázová nebo vyjadřující konkrétní frekvenci návštěv na určité období. Tato forma domácí zdravotní péče je určena zejména pro [anonymizováno] odkázané plně na ošetřování druhou osobou pro imobilitu, dezorientaci, inkontinenci a specifickou náročnost ošetřovatelské péče, doplněné fyzickou náročností poskytované péče. Dle vyhlášky lze výkon indikovat maximálně 3x za den a čas výkonu je stanoven na 60 minut. Hodnota výkonu činila 338 bodů. 40. [číslo] - OŠETŘOVACÍ NÁVŠTĚVA - DOMÁCÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE - TYP IV. -Výkon bude hrazen po předchozí indikaci registrujícího praktického lékaře, registrujícího praktického lékaře pro děti a dorost, ošetřujícího lékaře při hospitalizaci nebo ošetřujícího lékaře, jde-li o pacienta v terminálním stavu, která může být jednorázová nebo vyjadřující konkrétní frekvenci návštěv na určité období. Tato forma domácí zdravotní péče je určena zejména pro pacienty odkázané na ošetřování druhou osobou pro částečnou imobilitu, dezorientaci, inkontinenci a specifickou náročnost ošetřovatelské péče. Dle vyhlášky lze výkon indikovat maximálně 3x za den a čas výkonu je stanoven na 15 minut. Hodnota výkonu činila 85 bodů. 41. [číslo] - ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU -Přičti k výkonu ošetřovací návštěva domácí zdravotní péče, jen materiálové náklady výkonu. Výkon bude hrazen po předchozí indikaci registrujícího praktického lékaře, registrujícího praktického lékaře pro děti a dorost, ošetřujícího lékaře při hospitalizaci nebo ošetřujícího lékaře, jde-li o pacienta v terminálním stavu, která může být jednorázová nebo vyjadřující konkrétní frekvenci návštěv na určité období. Dle vyhlášky lze výkon indikovat maximálně 3x za den a čas výkonu je stanoven na 30 minut. Hodnota výkonu činila 15 bodů. 42. [číslo] - OŠETŘENÍ STOMIÍ- Přičti k výkonu ošetřovací návštěva domácí zdravotní péče, jen materiálové náklady výkonu. Výkon bude hrazen po předchozí indikaci registrujícího praktického lékaře, registrujícího praktického lékaře pro děti a dorost, ošetřujícího lékaře při hospitalizaci nebo ošetřujícího lékaře, jde-li o pacienta v terminálním stavu, která může být jednorázová nebo vyjadřující konkrétní frekvenci návštěv na určité období. Dle vyhlášky lze výkon indikovat maximálně 3x za den a čas výkonu je stanoven na 30 minut. Hodnota výkonu činila 23 body. 43. [číslo] LOKÁLNÍ OŠETŘENÍ -Přičti k výkonu ošetřovací návštěva domácí zdravotní péče, jen materiálové náklady výkonu. Výkon bude hrazen po předchozí indikaci registrujícího praktického lékaře, registrujícího praktického lékaře pro děti a dorost nebo ošetřujícího lékaře při hospitalizaci, která může být jednorázová nebo vyjadřující konkrétní frekvenci návštěv na určité období. Hodnota výkonu činila 21 bod. 44. [číslo] APLIKACE INHALAČNÍ A LÉČEBNÉ TERAPIE P. O., S. C., I. M., I. V. UV, EVENT. DALŠÍ ZPŮSOBY APLIKACE TERAPIE ČI INSTILACE LÉČIV- Přičti k výkonu ošetřovací návštěva domácí zdravotní péče, jen materiálové náklady výkonu. Přístroj je ve vlastnictví poskytovatele výkonu. Výkon bude hrazen po předchozí indikaci registrujícího praktického lékaře, registrujícího praktického lékaře pro děti a dorost, ošetřujícího lékaře při hospitalizaci nebo ošetřujícího lékaře, jde-li o pacienta v terminálním stavu, která může být jednorázová nebo vyjadřující konkrétní frekvenci návštěv na určité období. Léčebná terapie p. o. se vykáže jen v případě, že vzhledem ke zdravotnímu stavu pacienta musí být lék vložen do úst a musí být za pomoci pomůcek kontrolována dutina ústní, neboť pacient není schopen spolehlivě polknout lék sám. Hodnota výkonu činila 5 bodů. 45. [číslo] ZAVEDENÍ, UKONČENÍ DOMÁCÍ ZDRAVOTNÍ [příjmení], ADMINISTRATIVNÍ [právnická osoba] V DOMÁCÍ ČI ZDRAVOTNÍ PÉČI- Výkon bude hrazen po předchozí indikaci registrujícího praktického lékaře nebo registrujícího praktického lékaře pro děti a dorost nebo ošetřujícího lékaře při hospitalizaci při převzetí pacienta do lékařem indikované dočasné nebo dlouhodobé péče. Maximální indikace 2 x na jednoho pacienta za ukončený cyklus soustavné domácí zdravotní péče, čas výkonu stanoven na 60 minut. Hodnota výkonu činila 377 bodů. 46. [číslo] VÝ KON SE V DEN PRACOVNÍHO KLIDU NEBO PRACOVNÍHO VOLNA- Indikace včetně doby provedení výkonu písemně lékařem. Čas výkonu není stanoven. Hodnota výkonu činila 100 bodů 47. Soud se tedy zabýval otázkou naplnění jednotlivých výkonů. Jak je zřejmé z výše uvedeného, výkony, které byly vykazovány, se dělí na výkony materiálové a výkony ošetřovací návštěvy, které jsou charakterizovány dobou jejich trvání, u nichž musí být vedle indikace tohoto výkonu naplněn i jeho čas. Jinými slovy, výkon musí trvat ve vyhlášce stanovenou dobu. Z předložené ošetřovatelské části zdravotnické dokumentace, má soud za prokázané, že výkony byly (až na výše uvedené výjimky) vykazovány ve stanoveném počtu indikací, indikační omezení nebyla ani u jednoho výkonu překročena. [obec] výkonu tak jak byl zaznamenán ve zdravotnické dokumentaci, odpovídá zcela času stanovenému ve vyhlášce pro jednotlivé vykázané výkony. K námitce žalované, že ošetřovatelské návštěvy jsou časově nadhodnoceny, a že by stačila návštěva s menší časovou dotací, soud uvádí, že sama znalkyně uvedla, že i když na některé výkony (s ohledem na jejich charakter) by postačovala nižší časová dotace, bylo by možné výkon provést rychleji, není v kompetenci středního zdravotního personálu tyto indikované výkony přehodnocovat, neboť o indikaci musí vždy rozhodnout ošetřující lékař. K časové dotaci jednotlivých výkonů soud odkazuje i na závěry rozsudku Nejvyššího soudu ČR ze dne 18. 3. 2015, sp. zn. 32 Cdo 866/2013 (který je dostupný na [webová adresa]), kde, Nejvyšší soud přijal závěr, že podstata zdravotního výkonu kódu [číslo] je charakterizována nejen jeho abstraktně vyjádřenou povahou, tj. že se jedná o určitou ošetřovatelskou intervenci, nýbrž i spotřebou času vyjádřenou v minutách, odrážející vyšší kvalifikovaný stupeň časové náročnosti intervence, a že účelu tzv. časové dispozice, jako výrazu vyššího stupně časové náročnosti ošetřovatelské intervence, odpovídá takové její pojetí, že k jejímu naplnění dojde za předpokladu, že provedení činností, z nichž příslušná ošetřovatelská intervence sestává, si vzhledem k okolnostem konkrétního případu vyžádalo dobu 10 minut či delší, přičemž skutečnosti opodstatňující závěr o naplnění časové dispozice musí být ze záznamů zdravotnické dokumentace seznatelné. Dle názoru soudu lze tyto závěry vztáhnout i na výkony ošetřovatelské návštěvy, které jsou taktéž rozlišovány dle časové dotace toho kterého výkonu ošetřovatelské návštěvy. Soud poukazuje i na skutečnost, že uvádění časová dotace je jakýmsi pomocným mechanismem k výpočtu toho, kolik výkonů vlastně sestra domáčí péče může v rámci své pracovní směny vykázat. Tento argument podporuje i fakt, že výkony s vyšší časovou dotací jsou hodnoceny více body než výkony s nižší časovou dotací, kterých lze vykázat více, hodnota výkonů s vyšší časovou dotací je de facto příslušným násobkem výkonu s časovou dotací nižší. (např. ošetřovatelská návštěva [číslo] s časovou dotací 30 minut má hodnotu 169 bodů a ošetřovatelská návštěva [číslo] s časovou dotací 60 minut má hodnotu 338 bodů. Dle názoru soudu, je-li naplnění časové dotace ošetřovatelské návštěvy prokazatelně zdokumentováno ve zdravotnické (ošetřovatelské) dokumentaci, nelze spekulovat o tom, že by k provedení požadovaných výkonů stačila časová dotace nižší.

48. K námitce žalované, že nelze vykázat výkon [číslo] a [číslo] současně soud odkazuje na vyjádření znalkyně uvedené v odstavci 18. rozsudku a jednotlivé registrační listy výkonů (č. l. 384 spisu a násl.), z nichž vyplývá, že v době poskytnutí zdravotních služeb nebyly ve výkonu [číslo] zahrnuty všechny pomůcky potřebné pro ošetření defektu a nanesení masti (špachtle), a proto dle názoru soudu lze tyto výkony, jsou-li současně indikovány i současně vykázat k úhradě.

49. Z provedeného dokazování má soud tedy za prokázané, že žalovaná měla po ruce k započtení pohledávku za žalobkyní odpovídající hodnotě oprávněně odmítnutých výkonů. Hodnotu této pohledávky je třeba stanovit jako součin počtu odmítnutých výkonů a jejich bodové hodnoty a hodnoty bodu, která činila dle uzavřené smlouvy 1,02Kč za jeden bod. Odmítnuto bylo celkem 138 výkonů [číslo] s hodnotou 169 bodů za výkon celkem tedy 23 322 bodů (138x169) a 3 výkony [číslo] s hodnotou 5 bodů za výkon celkem tedy 15 bodů. Finanční hodnotu odmítnutých bodů představuje částka 23 803,74Kč ( ([číslo]) x1,02). Žalovaná měla za žalobkyní pohledávky způsobilou k započtení toliko ve výši 23 803,74Kč. Možnost započtení v případě přeplatku úhrady za poskytnuté zdravotní služby je stanovena v čl. IV. Bod 8 smlouvy [číslo] uzavřené mezi účastníky dne [datum]. Započtení bylo žalobkyni oznámeno dopisem ze dne [datum] a ze dne [datum].

50. Vzhledem ke shora uvedenému soud dospěl k závěru, že žalovaná měla po ruce pohledávku způsobilou k započtení oproti platbám za poskytnutou zdravotní péči ve prospěch žalobce toliko ve výši 23 803,74Kč a dluží žalobkyni na faktuře [číslo] za období srpna 2018 a faktuře [číslo] za období prosince 2018 celkem částku 58 753,30Kč. Co do této částky soud žalobě vyhověl a vedle jistiny přiznal i úroky z prodlení dle § 1970 o. z. Ve výši stanovené nař. vl. č.351/2013 Sb. Co do částky 23 803,74Kč soud žalobu jako nedůvodnou zamítl (výrok II.).

51. O náhradě nákladů řízení rozhodl soud podle § 142 odst. 2 zákona č. 99/1963 Sb., občanského soudního řádu, (dále jen „o. s. ř.”) tak, že přiznal žalobkyni, jež byla v řízení úspěšná, nárok na náhradu nákladů řízení v částce 29 633,04 Kč, přičemž tato částka představuje 42,34 % z jejich celkové výše (rozdíl úspěchu v řízení v rozsahu 71,17 % a úspěchu žalované v rozsahu 28,83 %). Tyto náklady sestávají ze zaplaceného soudního poplatku v částce 4 128 Kč a nákladů zastoupení advokátem, kterému náleží odměna stanovená dle § 6 odst. 1 a § 7 vyhlášky č. 177/1996 Sb., advokátního tarifu, (dále jen „a. t.”) z tarifní hodnoty ve výši 82 556,04 Kč sestávající z částky 4 420 Kč za převzetí a přípravu zastoupení dle § 11 odst. 1 písm. a) a. t. ze dne [datum], z částky 4 420 Kč za písemné podání nebo návrh ve věci samé (žaloba) dle § 11 odst. 1 písm. d) a. t. ze dne [datum], z částky 4 420 Kč za písemné podání nebo návrh ve věci samé (vyjádření ke stanovisku žalované) dle § 11 odst. 1 písm. d) a. t. ze dne [datum], z částky 4 420 Kč za účast na jednání soudu dle § 11 odst. 1 písm. g) a. t. ze dne [datum], z částky 4 420 Kč za účast na jednání soudu dle § 11 odst. 1 písm. g) a. t. ze dne [datum], z částky 4 420 Kč za účast na jednání soudu dle § 11 odst. 1 písm. g) a. t. ze dne [datum], z částky 2 210 Kč za účast při jednání, při kterém došlo pouze k vyhlášení rozhodnutí dle § 11 odst. 2 písm. f) a. t. ze dne [datum], z částky 4 420 Kč za písemné podání nebo návrh ve věci samé (vyjádření k odvolání) dle § 11 odst. 1 písm. d) a. t. ze dne [datum], z částky 4 420 Kč za účast na jednání soudu dle § 11 odst. 1 písm. g) a. t. ze dne [datum], z částky 4 420 Kč za písemné podání nebo návrh ve věci samé (vyjádření ke znaleckému posudku) dle § 11 odst. 1 písm. d) a. t. ze dne [datum], z částky 4 420 Kč za účast na jednání soudu dle § 11 odst. 1 písm. g) a. t. ze dne [datum] a z částky 4 420 Kč za účast na jednání soudu dle § 11 odst. 1 písm. g) a. t. ze dne [datum] včetně dvanácti paušálních náhrad výdajů po 300 Kč dle § 13 odst. 4 a. t. a daň z přidané hodnoty ve výši 21 % z částky 54 430 Kč ve výši 11 430,30 Kč.

52. O nákladech státu soud rozhodl dle ust. § 148 o. s. ř. Náklady státu přestavují náklady za znalecký posudek ve výši 47 863Kč. Žalobkyně byla neúspěšná co do 28,83%, žalovaná co do 71,17% 6alobkyně je tak v souladu s citovaným ustanovením povinna uhradit státu České republice za znalecký posudek celkem 13 799Kč (28,83% z částky 47 863Kč). Na záloze uhradila již částku 10 000Kč, byla jí tak uložena povinnost uhradit doplatek ve výši 3 799Kč. Žalované byla uložena povinnost uhradit částku 34 064Kč (tj. 71,17% z částky 47 863Kč)