12 C 91/2024

Plný text

Obvodní soud pro Prahu 3 rozhodl soudkyní Mgr. Kateřinou Janitorovou Sixtovou ve věci žalobkyně: Jméno žalobkyně ., IČO IČO žalobkyně sídlem Adresa žalobkyně zastoupená advokátem Jméno advokáta sídlem Adresa advokáta proti žalované: Anonymizováno , IČO Anonymizováno sídlem Anonymizováno pro 2 503,44 EUR s příslušenstvím

I. Žaloba s tím, že žalovaná je povinna zaplatit žalobkyni částku 2 503,44 EUR spolu se zákonným úrokem z prodlení ve výši 14,75 % ročně jdoucím z této částky od 17. 5. 2024 do zaplacení, se zamítá.

II. Žalobkyně je povinna zaplatit žalované na náhradu nákladů řízení částku 900Kč k rukám žalobkyně do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku.

1. Žalobou došlou podepsanému soudu 19. 6. 2024 se strana žalující domáhala úhrady shora uvedené částky. Na odůvodnění uvedla, že zaměstnanec žalobkyně, pan , jméno FO, , byl v rámci zahraniční pracovní cesty hospitalizovaný ode dne 26. 10. 2023 do 27. 10. 2023 na klinice ve Spolkové republice v Německu. Jeho hospitalizace byla vzhledem ke komplikované zlomenině nezbytná a nedošlo tedy k jeho převozu do České republiky. V rámci hospitalizace byla zaměstnanci poskytnuta zdravotní péče, klinika tuto péči zaměstnanci žalobce , jméno FO, vyúčtovala. Částku 2 503,44 EUR, která představuje náklady na léčení zaměstnance v zahraničí uhradila žalobkyně dne 12. 1. 2024. Žalobkyně má za to, že se strana žalovaná na její úkor bezdůvodně obohatila, neboť její zaměstnanec, pan , jméno FO, , je pojištěncem žalované, a v daném případě se jednalo o péči, která by měla být kryta z veřejného zdravotního pojištění. Žalobkyně vyzvala žalovanou k úhradě této částky, avšak bezvýsledně.

2. Žalovaná se žalobou nesouhlasila, namítala zejména, že ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní služby poskytnuté pojištěnci, zdůraznila, že úhradu provedenou v zdravotnickém zařízení žalobcem nelze považovat za bezdůvodné obohacení žalobkyně, když nejsou splněny ani podmínky pro přechod práva v době, neboť v době, kdy k úhradě došlo, neměla žalovaná žádnou povinnost plnit.

3. Kopie evropského zdravotního průkazu na jméno , jméno FO, prokazuje, že tato osoba byla pojištěncem Všeobecné zdravotní pojišťovny. Průkaz byl formálně platný do 30. 6. 2024.

4. Z faktury ze dne 18. 12. 2023 k případu č. , hodnota, (č. faktury , Anonymizováno, ) je zřejmé, že pacient , jméno FO, se dostavil do nemocnice 26. 10. 2023 v 7.20, propuštěn byl 27. 10. 2023 ve 13.

26. Dne 26. 10. 2023 byla provedena uzavřená repozice zlomeniny s osteosyntézou drátem nebo tahovým bandážováním. Byla mu podána injekce infuze léků pro léčbu bolesti. Celkově za poskytnuté zdravotní služby byla vyúčtována částka 2 503,44 EUR s tím, že faktura byla splatná do 1. 1. 2024. Ve faktuře je uvedeno, že se jedná o konečnou fakturu za pobyt na lůžku. K této faktuře byly pak přiloženy další listiny, a to listina v překladu označená jako „displej nahrávání“ ze dne 26. 10. 2023 v 7, 21, z níž je zřejmé, že tohoto dne se do ambulance úrazové chirurgie dostavil pan , jméno FO, , vstupní diagnóza při přijetí byla zlomenina dalšího metacarpu, v listině je uvedeno, že je žádána dohoda o nákladech.

5. Z oznámení o propuštění má soud za zjištěné, že 27. 10. 2023 ve 13.26hod. došlo k propuštění pana , jméno FO, úrazovou chirurgií, propuštěn byl v pracovní neschopnosti. V propouštěcí zprávě jsou uvedeny stejné výkony, jako jsou uvedeny v konečné faktuře.

6. Z výpisu z účtu vedeného u , právnická osoba, č. účtu , Anonymizováno, jméno žalující má soud za prokázané, že 12. 2. 2024 došlo k úhradě žalované částky žalobkyní.

7. Dopisem ze dne 8. 4. 2024 žalobkyně vyzvala žalovanou k úhradě částky 2 503,44 EUR, což žalovaná, jak vyplývá z dopisu z 25. 4. 2024, odmítla. Žalobkyně pak žalovanou k úhradě vyzvala opakovaně dopisem z 2. 5. 2024.

8. Vzhledem k tomu, že se jednalo o pracovní úraz, byl tento úraz hlášen i v rámci zákonného pojištění zaměstnavatele hlášením pojistné události ze dne 18. 1. 2024 vyplývá, že k úrazu došlo 25. 10. 2023 v 15 hodin v Německu, kdy 1,5kg těžké kladivo spadlo z výšky na pravý malíček poškozeného pracovníka pana , jméno FO, . Záznam o úrazu byl s poškozeným sepsán 2. 11. 2023 zaměstnavatelem. Pracovní úraz byl odškodněn, nicméně pojišťovna odmítla hradit náklady na léčení v plné výši s tím, že tyto náklady měly být kryty z všeobecného zdravotního pojištění. Teprve v případě, že by náklady na léčení nebyly hrazeny zdravotní pojišťovnou, respektive neměly být hrazeny zdravotní pojišťovnou, hradily by se ze zákonného pojištění.

9. Z provedeného dokazování má soud za prokázané, že pracovník žalobkyně , jméno FO, utrpěl 25. 10. 2023 v Německu úraz, který byl 26. 10. 2023 ošetřen, jmenovaný byl hospitalizován do 27. 10. 2023. V prosinci, konkrétně 18. 12. 2023, byla panu , jméno FO, zaslána faktura od německé kliniky s tím, že tato požadovala úhradu nákladů na léčení ve výši 2 503,44 EUR. Tuto fakturu, jak prokazuje výpis účtu ze dne 12. 2. 2024, uhradila strana žalující.

10. Ustanovení § 2 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon č. 48/1997 Sb.“), stanoví osobní rozsah zdravotního pojištění tak, že jsou zdravotně pojištěny: a) osoby, které mají trvalý pobyt na území České republiky, b) osoby, které na území České republiky nemají trvalý pobyt, pokud jsou zaměstnanci zaměstnavatele, který má sídlo nebo trvalý pobyt na území České republiky (dále jen „pojištěnci“).

11. Dle § 11 odst. 1 písm. l) a písm. m) z.č. 48/97Sb. pojištěnec má právo na náhradu nákladů, které vynaložil na neodkladnou zdravotní péči čerpanou v cizině, a to pouze do výše stanovené pro úhradu takové péče, pokud by byla poskytnuta na území České republiky, na náhradu nákladů, které vynaložil na zdravotní služby čerpané v jiném členském státě Evropské unie, pokud jde o zdravotní služby, které by byly při poskytnutí na území České republiky hrazeny ze zdravotního pojištění (dále jen „hrazené přeshraniční služby“), a to pouze do výše stanovené pro úhradu takových služeb, pokud by byly poskytnuty na území České republiky,12. Dle § 14 odst. 2 zák. 48/1997Sb. se ze zdravotního pojištění pojištěnci na základě jeho žádosti poskytne náhrada nákladů vynaložených na neodkladnou zdravotní péči, jejíž potřeba nastala během jeho pobytu v cizině, a to pouze do výše stanovené pro úhradu takových služeb, pokud by byly poskytnuty na území České republiky. Dle odstavce 3. citovaného ustanovení se ze zdravotního pojištění pojištěnci na základě jeho žádosti poskytne náhrada nákladů vynaložených na hrazené přeshraniční služby, a to pouze do výše stanovené pro úhradu takových hrazených služeb, pokud by byly poskytnuty na území České republiky. Jestliže je náhrada nákladů na hrazené přeshraniční služby podmíněna udělením předchozího souhlasu podle § 14b, poskytne se mu náhrada nákladů pouze tehdy, byl-li předchozí souhlas udělen. Dle odstavce 4. tohoto ustanovení, jde-li při poskytnutí hrazených přeshraničních služeb o nezbytnou péči hrazenou podle koordinačních nařízení a náklady spojené s jejím čerpáním jsou podle koordinačních nařízení hrazeny pouze zčásti, použije se pro náhradu nákladů vynaložených pojištěncem a nehrazených podle koordinačních nařízení odstavec 3 věta první. V takovém případě se pojištěnci poskytne náhrada jím vynaložených nákladů ve výši částky vypočtené jako rozdíl mezi celkovou výší úhrady takové zdravotní služby, která by při poskytnutí na území České republiky byla hrazena ze zdravotního pojištění, a celkovou výší částky, která je za takovou zdravotní službu hrazena podle koordinačních nařízení. Je-li vypočtená částka vyšší než částka, kterou pojištěnec vynaložil, poskytne se mu náhrada pouze ve výši částky vynaložené.

13. Dle č.l. 12 Nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004 ze dne 29. dubna 2004 o koordinaci systémů sociálního zabezpečení, Osoba, která jako zaměstnanec provozuje v členském státě činnost jménem zaměstnavatele, jenž zde běžně vykonává své činnosti, a která je tímto zaměstnavatelem vyslána do jiného členského státu, aby zde konala práci jménem tohoto zaměstnavatel, podléhá i nadále právním předpisům prvního členského státu, nepřesahuje-li předpokládaná doba trvání takové práce dvacet čtyři měsíců a není-li daná osoba vyslána za účelem nahrazení jiné osoby. Dle č.l. 19 tohoto nařízení 1. Nestanoví-li odstavec 2 jinak, pojištěná osoba a její rodinní příslušníci pobývající v jiném členském státě, než v příslušném členském státě mají nárok na věcné dávky, které se stanou nezbytnými ze zdravotních důvodů během jejich pobytu, s přihlédnutím k povaze těchto dávek a k očekávané délce pobytu. Tyto dávky poskytuje instituce místa pobytu jménem příslušné instituce v souladu s právními předpisy, které uplatňuje tak, jako by dotyčné osoby byly podle uvedených právních předpisů pojištěny.

14. Dle ust. § 2991 zák. 89/2012 Sb. Občanský zákoník (dále jen o. z., kdo se na úkor jiného bez spravedlivého důvodu obohatí, musí ochuzenému vydat, oč se obohatil. Dle odst.2 citovaného ustanovení se bezdůvodně obohatí zvláště ten, kdo získá majetkový prospěch plněním bez právního důvodu, plněním z právního důvodu, který odpadl, protiprávním užitím cizí hodnoty nebo tím, že za něho bylo plněno, co měl po právu plnit sám.

15. Žalobkyně se domáhal úhrady žalované částky z titulu bezdůvodného obohacení, když měla za to, že částku, kterou uhradila, měla hradit v souladu s čl. 12 nařízení a v souladu s ust. § 11 písm. l) a m) zák. 48/1997Sb. bez dalšího žalovaná, neboť zaměstnanec žalobkyně byl jejím pojištěncem, byl vyslán na pracovní cestu do zahraničí a v průběhu pracovní cesty vyvstala nutnost poskytnutí neodkladné zdravotní péče.

16. K námitce strany žalované se soud dříve, než se zabýval otázkou, zda poskytnuté zdravotní služby byly službami neodkladnými (za situace, kdy se poškozený pojištěnec dostavil k ošetření až den po úrazu), zda a v jaké výši by byly hrazeny v případě, že by byly poskytnuty v České republice / dle § 11 odst. 1 písm. m) a l) zák. 48/1997Sb., zabýval se otázkou věcné legitimace účastníků sporu.

17. Jak vyplývá ze zákona 48/1997Sb. o veřejném zdravotním pojištění, jedná se o práva osobní, svázaná vždy s konktrétně fyzickou osobou, což vyplývá z ust. § 3 zákona 48/1997Sb. Z ust. § 14 zák. 48/1997Sb. vyplývá, že náhrada za nákladů na neodkladnou zdravotní péče (zdravotní služby) poskytnuté v cizině se uhradí POJIŠTĚNCI. I z dikce tohoto zákonného ustanovení je zřejmé, že nárok na náhradu je spojen s konkrétní fyzickou osobou a to pojištěncem, který náklady vynaložil. Žalobkyně tak, dle názoru soudu není osobou aktivně věcně legitimovanou k vymáhání úhrady náklady za zdravotní služby poskytnuté zaměstnanci v cizině ve vztahu k žalované. Soud zde na podporu svého závěru odkazuje i na rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 22. 8. 2022, čj. 6 Ads 77/2022-42, který ve sporu mezi komerční pojišťovnou a , Anonymizováno, , kde komerční pojišťovna požadovala úhradu nákladů, které uhradila na neodkladnou zdravotní péči, jejíž potřeba nastala během pobytu pojištěnce , Anonymizováno, v cizině dovodil, že “Žádost o náhradu nákladů vynaložených na neodkladnou zdravotní péči, jejíž potřeba nastala během pobytu pojištěnce v cizině (§ 14 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění), je oprávněn podat pouze pojištěnec, nikoli jiná pojišťovna, která měla s pojištěncem sjednáno cestovní pojištění. Její žádost je proto zjevně právně nepřípustná a řízení o ní je třeba podle § 66 odst. 1 písm. b) správního řádu zastavit.“ I z tohoto citovaného rozhodnutí je jednoznačné, že nárok na úhradu hrazené péče je vázána pouze na osobu pojištěnce, nikoli na další osobu, která by takto poskytnutou péči uhradila.

18. Nazíráno z opačného pohledu by bylo možné uzavřít i tak, že ani žalovaná není ve věci věcně legitimovanou, neboť jí povinnost hradit nákladů za zdravotní služby (péči) poskytnutou pojištěnci v zahraničí dosud nevznikla. K tomu, aby byla svému pojištěnci povinna v souladu s citovaným nařízením a § 11 odst. m) či l) zák. 48/97Sb., musel by pojištěnec postupovat dle § 14 citovaného zákona zdravotní péči uhradit, následně žalovanou k její úhradě vyzvat a prokázat, že se jedná o péči neodkladnou. I tak by měl nárok na úhradu pouze v té výši, v jaké by byla péče poskytnuta (uhrazen) v České republice. Zaměstnanec žalobkyně, který je pojištěncem žalované, však takto nepostupoval, žalované povinnost nahradit mu náklady na poskytnuté zdravotní služby dosud nevznikla.

19. Uhradila-li žalobkyně bez dalšího cenu poskytnutých zdravotních služeb vyúčtovanou jejímu zaměstnanci za tohoto zaměstnance, došlo sice k bezdůvodnému obohacení na úkor žalobkyně, avšak nikoli na straně žalované, ale na straně jejího zaměstnance, neboť povinnost uhradit zdravotní služby byla primárně na tomto zaměstnanci (pojištěnci), kterému byly služby v zahraničí poskytnuty. Teprve poté, co by byly splněny všechny zákonem stanovené podmínky (neodkladnost poskytnuté péče, předchozí úhrada ve výši maximálně shodné s úhradou za stejnou péči v ČR, žádost o poskytnuté úhrady), mohla by být k úhradě těchto nákladů povinna žalovaná.

20. S ohledem na shora uvedené soud žalobu v plném rozsahu zamítl, neboť dospěl k závěru, že jednak se na úkor žalobkyně neoprávněně obohatil její zaměstnanec, nikoli žalovaná a jednak proto, že žalované povinnost uhradit zdravotní služby poskytnuté zaměstnanci žalobkyně v souladu s platnými právní mi předpisy doposud nevznikla.

21. O nákladech řízení sodu rozhodl dle ust. § 142 odst. 1 o.s.ř. a procesně úspěšné žalované přiznal právo na náhradu nákladů řízení. Dle § 151 odst. 3 a § 2 odst. 3 vyhl. č. 254/2015Sb. v platném znění soud přiznal žalované náhradu za 3 úkony (odpor, vyjádření, účast u jednání) á 300Kč. Celkem soud přiznal žalované na náhradu nákladů částku 900Kč.