4 C 159/2011

Plný text

Obvodní soud pro Prahu 3 rozhodl soudkyní Mgr. Jitkou Stibralovou ve věci žalobkyně: osobní údaje žalobkyně zastoupena advokátkou JUDr. jméno příjmení Ph.D. sídlem adresa , obec a číslo proti žalovanému: osobní údaje žalovaného 491 179,68 Kč s příslušenstvím

I. Zamítá se žaloba o zaplacení 491 179,68 Kč s úrokem z prodlení 7,75% ročně z částky 535 058 Kč za dobu od [datum] do [datum] a z částky 491 179,68 Kč od [datum] do zaplacení.

II. Žalobkyně je povinna zaplatit žalovanému do tří dnů od právní moci rozsudku náhradu nákladů řízení ve výši 79 336,80 Kč.

1. Žalobkyně se žalobou podanou [datum] ve spojení s doplňujícím podáním ze dne [datum] (č.l. 30) domáhala zaplacení úhrady za zdravotní péči poskytnutou pojištěncům žalované v roce 2010 ve výši 535 058 Kč. Uvedla, že za rok 2010 vyúčtovala poskytnutou zdravotní péči dvanácti fakturami a tato vyúčtování žalovaná uznala do výše 1 284 832 Kč; zaplaceno bylo 884 874 Kč, zbývalo tak zaplatit rozdíl 399 958 Kč. Žalobkyně se dále domnívala, že má nárok na tzv. bonifikaci, která za rok 2010 představuje 135 100 Kč Celkem tak požadovala 535 058 Kč (změna žalobního návrhu v tomto znění byla připuštěna u jednání dne [datum] (č.l.75). V průběhu řízení omezila jistinu o 43 878,32 Kč z důvodu částečného plnění dne [datum] (č.l. 186). Předmětem řízení tak zůstala částka 491 179,68 Kč s příslušenstvím.

2. Žalovaný navrhl zamítnutí žaloby. Uvedl, že žaloba není důvodná, neboť a) žalobkyní fakturované částky v celkové výši 1 290 300 Kč (resp. v částce 1 284 832 Kč, se kterou pracuje žalobkyně), představují sice úhradu za zdravotní péči poskytnutou v roce 2010, ovšem žalobkyně nebere v úvahu žádné regulační mechanismy, b) žalobkyně nemá nárok na tzv. bonifikaci za rok 2010 ve výši 135 10 Kč, neboť nárok na bonifikaci vzniká až uzavřením dodatku o úhradě, který však žalobkyně neuzavřela, c) žalobkyně činí předmětem řízení pouze rok 2010, ovšem výše plnění žalovaného za rok 2010 ovlivnily skutečnosti týkající se let 2008 a 2009, kdy žalovaný vyplatil žalobkyni více, než činil nárok žalobkyně, a proto o přeplatky za předchozí dva roky žalovaný snížil platby vyplacené v roce 2010 za rok 2010. Konkrétně šlo o přeplatek za rok 2008 ve výši 138 699 Kč a přeplatek za rok 2009 ve výši 137 931,47 Kč. Výši přeplatku odůvodnil žalovaný údaji uvedenými v tabulce: [příjmení]; Výše faktické úhrady; Správná výše úhrady (výsledek vyúčtování); Přeplatek žalovaného započtený proti pohledávkám žalobkyně za rok 2010 2008; 1 161 501 Kč; 1 022 802 Kč; 138 699 Kč 2009; 1 272 542,73 Kč; 1 134 611,30 Kč ; 137 931,47 Kč 3. Ze Smlouvy [anonymizováno] o poskytování a úhradě zdravotní péče uzavřené účastníky dne [datum] bylo zjištěno, že v čl. IV odst. 1, 2 týkajícím se úhrady poskytované zdravotní péče se uvádějí možné způsoby úhrady s tím, že konkrétní způsob a výše úhrady se dohodne v dodatku. Dle čl. IV odst. 4 je žalobkyně (zdravotnické zařízení) povinna jednou měsíčně předložit vyúčtování poskytnuté zdravotní péče s přílohami. Mezi účastníky nebyly úhradové dodatky uzavřeny – nedohodli se. Znění dodatků navrhovala žalovaná, žalobkyně na ně nepřistoupila. Soud měl k dispozici například návrh dodatku na rok 2008, kde pojišťovna navrhovala hrazení zdravotní péče výkonově dle vyhlášky č. 134/1998 Sb. (obsahuje seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami) s hodnotou bodu ve výši 1,05 Kč, přičemž celková výše úhrady by podléhala ještě další regulaci.

4. Předběžné otázky, které soud řešil, aby mohl o žalobě o úhradě za rok 2010 rozhodnutou, byly následující: a) jaký je správný a zákonný způsob při určení výše úhrady za péči poskytnutou žalobkyní v roce 2010 za situace, kdy tento způsob nebyl účastníky dohodnut; b) jak vysoké měly být úhrady žalované žalobkyni (při vycházení ze správně zvoleného způsobu určení její výše) v roce 2008, 2009, 2010; c) kolik žalovaná fakticky zaplatila žalobkyni za poskytnutí zdravotní péče pojištěncům žalované v roce 2008, 2009, 2010; d) porovnání toho, co mělo být zaplaceno, a co bylo zaplaceno; e) zda žalovaná mohla o takový přeplatek snížit platby v roce 2010 vztahující se k roku 2010.

5. Způsob určení výše úhrady za rok 2010. Bylo zjištěno, že mezi účastníky existuje smluvní vztah založený rámcovou smlouvou ze dne [datum], a že nebyly uzavřeny dodatky o výši úhrad. K regulaci úhrad se již vyjádřil Nejvyšší soud v rozhodnutí sp. zn. 32 Cdo 3067/2010. Dle §17 odst. 6 zákona č. 48/1997 Sb., ve znění účinném do 31. 3. 2012, se hodnoty bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulační omezení na následující kalendářní rok dohodnou v dohodovacím řízení zástupců zdravotních pojišťoven a příslušných profesních sdružení poskytovatelů jako zástupců smluvních zdravotnických zařízení. Dojde-li k dohodě a je-li v souladu s právními předpisy a veřejným zájmem, vydá ji Ministerstvo zdravotnictví jako vyhlášku. Nedojde-li k dohodě, nebo je-li dohoda v rozporu s právními předpisy a veřejným zájmem, stanoví hodnoty bodu, výši úhrad zdravotní péče a regulační omezení obejmu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou. Tato vyhláška se použije, pokud se zdravotnické zařízení a zdravotní pojišťovny nedohodnou o způsobu úhrady, výši úhrady a regulačních omezení jinak. Bylo zjištěno, že v roce 2008, 2009 a 2010 nedošlo k dohodě mezi zástupci zdravotních pojišťoven a profesního sdružení ([ulice] soukromých gynekologů), proto byla hodnota bodu, výše úhrad a regulační omezení stanovena vyhláškou MZ, a s ohledem na poslední větu citovaného ustanovení §17 odst. 6 zákona se tato vyhláška aplikuje i v případech, kdy se zdravotnické zařízení a zdravotní pojišťovna nedohodnou o způsobu úhrady, výši úhrady a regulačních omezeních jinak. Vzhledem k tomu, že mezi účastníky vznikl smluvní vztah na základě Smlouvy č.8A03G145 o poskytování a úhradě zdravotní péče ze dne [datum] a o úhradě se nedohodli nijak (tedy ani jinak než dle vyhlášky), bude postupováno dle příslušných vyhlášek MZ. Takovými vyhláškami jsou: pro rok 2008: vyhl.č. 383/2007 Sb. pro rok 2009: vyhl.č. 464/2008 Sb. pro rok 2010: vyhl.č. 471/2009 Sb. S ohledem na výše uvedené považuje soud za správný a zákonný způsob určení výše úhrady za péči poskytnutou žalobkyní v roce 2010 aplikaci vyhl. č. 471/2009 Sb. Celková maximální výše úhrady se dle vyhl. č. 471/2009 Sb. určí dle vzorce: POPzpo x PUROo x [jméno] POPzpo – počet unikátních pojištěnců ošetřených v roce 2010 PUROo – průměrná úhrada za jednoho unikátního pojištěnce ošetřeného v roce 2008 [jméno] – index 1,06 a) počet unikátních pojištěnců v roce 2010 je [číslo] (žalobkyně původně uvedla počet [číslo], žalovaný [číslo]; žalobkyně v zájmu odstranění rozporu přistoupila u jednání dne [datum] na počet [číslo]). b) průměrná úhrada za jednoho unikátního pojištěnce v roce 2008 je zjistitelná z rozhodnutí soudu ve věci sp. zn. 12C 197/2012 a činí 661 Kč, neboť celková výsledná úhrada za rok 2008 činí 1 027 205 Kč a počet pojištěnců v roce 2008 byl [číslo]) c) Index 1,06. Správná výše úhrady za rok 2010 je tudíž 1 081 118,30 Kč ([číslo] x 661 x 1,06). Žalovaná dospěla k částce 1 143 291,24 Kč, neboť namísto vstupního údaje 1 027 205 Kč vychází z údaje 1 085 563,34 Kč, což je původní výpočet soudu I. stupně následně opravený odvolacím soudem na částku 1 027 205 Kč.

6. Správná výše úhrad za roky 2008, 2009, 2010. Mezi účastníky byl veden soudní spor o konečnou výši úhrady za rok 2008 a 2009 u zdejšího soudu pod sp. zn. 12C 197/2012. Z rozsudku Obvodního soudu pro Prahu 3 ze dne 8. 7. 2016, č. j. 12C 197/2012-197 ve spojení s rozsudkem Městského soudu v Praze ze dne 6. 3. 2017, č. j. 68 Co 498/2016-255 a ve spojení s rozsudkem Nejvyššího soudu ČR ze dne 11. 2. 2020, č. j. 32 Cdo 683/2018-318 bylo zjištěno, že konečný závěr soudu o správné výši úhrady za rok 2008 byl 1 027 205 Kč a za rok 2009 byl 1 134 979,26 Kč.

7. Faktické úhrady v roce 2008, 2009, 2010. Z přehledů žalobkyně a žalovaného byly (ve shodě s rozhodnutím soudu ve věci sp. zn. 12C 197/2012) zjištěny následující údaje o faktických platbách žalovaného: Rok 2008 První pololetí: zaplaceno 523 986 Kč (tj. 6x„ záloha“ 87 331 Kč) Druhé pololetí: zaplaceno 560 226 Kč (tj. 6x„ záloha“ 93 371 Kč) Na základě vyúčtování záloh ze dne [datum] doplaceno 77 289 Kč Celkem fakticky uhrazeno 1 161 501 Kč Dodatečné (opravné) vyúčtování ze dne [datum]: závěr, že správný výsledek vyúčtování za rok 2008 měl být 1 022 802 Kč, a proto žalovaný za rok 2008 zaevidoval přeplatek 138 699 Kč, který v roce 2010 započetl proti zálohám za říjen, listopad a prosinec 2010. Na základě výroku I. rozsudku Obvodního soudu pro Prahu 3 ze dne 8. 7. 2016, č. j. 12C 197/2012-197 zaplacena dne 16. 11. 2016 částka 62 760,92 Kč. Celkem za rok 2008 zaplaceno 1 224 261,92 Kč Rok 2009 První pololetí: zaplaceno 495 124 Kč (tj. 4x„ záloha“ 82 582 Kč, 1x„ záloha“ 82 234 Kč, 1x„ záloha“ 82 564 Kč) Druhé pololetí: zaplaceno 593 844 Kč Na základě vyúčtování ze dne [datum] doplaceno 183 574,73 Kč. Celkem za rok 2009 zaplaceno 1 272 542,73 Kč Dodatečné (opravné) vyúčtování v roce 2010: závěr, že správný výsledek vyúčtování za rok 2009 měl být 1 134 611,30 Kč, a tudíž vznikl přeplatek 137 931,47 Kč, který žalovaný započetl v roce 2010 proti zálohám za říjen, listopad a prosinec 2010. Rok 2010 První pololetí: zaplaceno 580 752 Kč (tj. 6x„ záloha“ 96 792 Kč) Druhé pololetí: zaplaceno 304 121,83 (tj. červenec, srpen - 2x„ záloha“ 96 792 Kč, září, říjen – nic, listopad –„ záloha“ 13 745,83 Kč, prosinec –„ záloha“ 96 792 Kč) Celkem za rok 2010 fakticky zaplaceno 884 873,83 Kč 8. Rekapitulace a porovnání údajů o správné výši plateb a faktické platbě je následující: [příjmení]; Výše provedených plateb v Kč; Správná výše úhrady; Rozdíl; Výsledek 2008; Zálohy 523 986 + 560 226 Doplatek 77 289 Doplatek 62 760,92 ([datum]) Celkem 1 224 261,92; <b>1 027 205;</b> +197 056,92; <b>přeplatek</b> <b>+ 182 254 Kč</b> 2009; Zálohy 495 124 + 593 844 Doplatek 183 574,73 Celkem 1 272 542,73; <b>1 134 979,26;</b> +137 563,50; 2010; Zálohy 884 873,83 Doplatek 43 878,32 Kč ([datum]) Celkem 928 752,15; <b>1 081 118,30 Kč</b> -152 366,2; Z výše uvedeného přehledu vyplývá, že úhrada za rok 2010, která byla předmětem tohoto řízení, je uhrazena v plné výši, stejně jako úhrady za rok 2008 a 2009.

9. Bonifikace za rok 2010 ve výši 135 100 Kč. Žalobkyně se domáhala zaplacení částky 135 100 Kč z titulu tzv. bonifikace za rok 2010. Uvedla, že výši určila odhadem, a i soudu navrhla, aby postupoval dle § 136 o. s. ř. Soud se ztotožnil s obranou žalované, že bonifikace se žalobkyně netýká, neboť neuzavřela se žalovanou smluvní úhradový dodatek na rok 2010. Závěr podporují i provedené důkazy, konkrétně zpráva [ulice] soukromých gynekologů (čl. 78), ve které se uvádí, že výstupem z jednání o bonifikaci jsou úhradové dodatky, jinak vyjádřeno, pokud se zdravotní pojišťovna rozhodne nabízet nějaké bonifikace, promítne se to v úhradovém dodatku, který zdravotní pojišťovna uzavírá s konkrétním zdravotnickým zařízením pro konkrétní období. Z výslechu svědka [příjmení] [jméno] (č.l. 92), ředitele [anonymizováno], soud zjistil, že bonifikace je doplněk kapitalizační platby, jde o záležitost jednotlivých zdravotních pojišťoven, jejich odhadů a kalkulací a pojistného plánu. Obvykle se systém bonifikací připravuje na počátku roku, kdy pojišťovny zpracovávají návrhy cenových dodatků, a oboje by mělo být v souladu s pojistným plánem pojišťovny na daný rok. Smyslem bonifikace by mělo být motivovat zdravotnické zařízení chovat se ekonomicky a zároveň léčebně racionálně. Podmínky bonifikace by měly být transparentní, pro zdravotnická zařízení téhož segmentu shodné a měly by být zachyceny v úhradových dodatcích. Výplata bonifikací je věcí každé pojišťovny, některá je vyplácí během roku, jiná po jeho skončení. Kritéria poskytování bonifikací jsou uvedena ve vnitřních předpisech pojišťovny a v úhradových dodatcích. Zdravotnická zařízení se podmínky bonifikace dovídají obvykle z návrhu úhradového dodatku. Provedené důkazy potvrdily, že úhradový dodatek a systém bonifikace tvoří„ úhradový celek“ zdravotního zařízení, jde o systémovou záležitost pojišťovny, která musí mít oporu v pojistném plánu, a pokud žalobkyně nemá úhradový dodatek, pak se jí bonifikace systémově nedotýká.

10. Započtení pohledávek. Žalobkyně namítla nemožnost započtení s odůvodněním, že jde o pohledávky veřejnoprávní povahy, neboť jde o prostředky z veřejného zdravotního pojištění. Povahu pohledávky neurčuje to, jakými prostředky je fakticky plněna, ale to, na základě čeho vznikla. V daném případě nejde o pohledávku vzniklou v rámci výkonu státní správy (např. povinnost dle zák.č.337/1992 Sb., zák.č.200/1990 Sb., zák.č.565/1990 Sb. apod.). V daném případě není pro pochybnosti o možnosti započtení pohledávek důvod, neboť jsou smluvními stranami započítávány pohledávky ze Smlouvy, které jsou stejného druhu a povahy, konkrétně jde o pohledávku žalovaného z titulu přeplatku na úhradě za zdravotní péči za rok 2008 a 2009 a pohledávku žalobkyně z titulu nároku na úhradu zdravotní péče poskytnuté v roce 2010. Započtení pohledávek je dokonce výslovně připuštěno v samotné Smlouvě ze dne [datum], konkrétně v čl. IV odst. 8., jejíž obsah odpovídá vyhlášce č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy.

11. Právní povaha přeplatků za rok 2008, 2009. Žalobkyně namítla, že přeplatky žalovaného za jednotlivé roky jsou bezdůvodným obohacením žalobkyně, které podléhá promlčení, a namítla promlčení přeplatků. Žalovaný trval na tom, že úhrada péče se děje formou pravidelných záloh, které jsou po uplynutí zúčtovacího období vyúčtovány, a výsledek v podobě přeplatku nebo nedoplatku je smluvní pohledávkou té které smluvní strany, která se s ohledem na právní režim smlouvy řídí obchodním zákoníkem. Soud se ztotožňuje s obranou žalovaného. Zálohový systém placení sice není ve smlouvě uzavřené mezi účastníky výslovně dohodnut, ale jde o obvyklý a logický systém financování ve zdravotnickém odvětví, o čemž např. svědčí i způsob určení výsledné výše úhrady zdravotní péče za rok 2010, kdy jedním z potřebných vstupních údajů pro výpočet je počet unikátních pojištěnců ošetřených v roce 2010, což je údaj zjistitelný až ex post. Při výkladu námitky žalobkyně ad absurdum by zdravotnické zařízení bylo bez plateb pojišťovny celý rok a úhrady by se mu dostalo až po uplynutí celého hrazeného období.

12. Žalobkyně zpochybnila, že by jí bylo v roce 2010 oznámeno započtení pohledávek. Soud považuje tuto námitku za účelovou a vyvrácenou tvrzeními a důkazy ze strany samotné žalobkyně, obsaženými zejména v podání žalobkyně ze dne [datum], ve kterém žalobkyně podrobně uvádí termíny jednání účastníků na téma nedoplatku úhrady za rok 2008, 2009 a 2010 ([datum], [datum], [datum] atd.). Soud nepochybuje o tom, že na počátku roku 2011 žalobkyně věděla o zápočtu, byť s ním nesouhlasila. S ohledem na zjištění přeplatku za rok 2008 vyúčtováním nejdříve na počátku roku 2009 a čtyřletou promlčení lhůtu pohledávek ze smlouvy nelze pohledávku v době započtení (míněno v roce 2010, případně nejpozději v první polovině roku 2011) označit za promlčenou.

13. Žalobkyně obsáhle a opakovaně namítala, že žalovaný postupoval při určení výše úhrady za poskytnutou zdravotní péči v rozporu se smlouvou. Soud reaguje použitím stručného a výstižného shrnutí učiněného Nejvyšším soudem v rozsudku sp. zn. 32 Cdo 683/2018, kde se uvádí, že„ argumentace žalobkyně je založena na popírání legitimity samotného principu regulace objemu zdravotní péče prostřednictvím limitace celkové výše úhrad v hodnoceném období“.

14. Soud dodává, že v dané věci nebyly tvrzeny skutečnosti rozhodné z hlediska závěrů Nejvyššího soudu uvedené v rozhodnutí sp. zn. 25 Cdo 3507/2008, o okolnostech, za kterých by mohlo dojít k překročení úhrady nad stanovený limit.

15. Žalobkyně namítala, že způsob určení výše úhrady je pro ni likvidační, neboť nepředstavuje úhradu její osobou fakticky poskytnuté zdravotní péče a nepokrývá její provozní náklady. Jde o námitku vady systému úhrad jako takového. Neuvedla však nic konkrétního o tom, jaké jsou její náklady v hodnoceném období, jaké jsou její„ příjmy“ nejen od žalované, ale i od jiných zdravotních pojišťoven, neprovedla systémové srovnání úhrad od žalované a ostatních zdravotních pojišťoven a neuvedla, v čem je systém žalované nespravedlivý ve srovnání se systémy ostatních zdravotních pojišťoven, neuvedla nic o tom, zda a případně jak konkrétně jsou právě její podmínky výkonu gynekologické praxe srovnatelné či odlišné od ostatních poskytovatelů téhož segmentu, tedy jak se liší přístup žalovaného k žalobkyni (kromě výplaty bonifikací), např. zda jsou rozdíly v návrzích úhradových dodatků. Žalobkyně pouze tvrdí, že plnění žalovaného není úhradou za veškerou zdravotní péči, kterou poskytuje, a nepostačuje na úhradu provozních nákladů žalobkyně. Zdejšímu soudu, který je obecným soudem žalovaného a soustřeďují se u něho spory se žalovaným o plnění úhrad zdravotní péče poskytnuté poskytovateli zdravotnických služeb, je známo, že žalobkyně vedla či vede proti žalovanému spory o úhradu zdravotní péče za roky 2006, 2007 (12C 232/2008), 2008, 2009 (12C 197/2012), 2010 (4C 159/2011), 2011 [číslo] (12C 461/2019), 2016 (12C 144/2020). Obdobné spory jiných poskytovatelů zdravotních služeb v témže segmentu u soudu vedeny nejsou. Poškozování zájmu žalobkyně v jejím podnikání tvrzené žalobkyní není zjevně systémová záležitost dotýkající se daného segmentu, ale individuální záležitostí žalobkyně.

16. Výrok o nákladech řízení se opírá o § 142 odst. 1 o. s. ř. Žalovaný byl v řízení úspěšný, má proto právo na náhradu nákladů řízení. Ty představují náklady zastoupení advokátem a paušální náhrada za úkony účastníka nezastoupeného advokátem poté, kdy zastupování advokátem bylo ukončeno. Náklady zastoupení advokátem představuje odměna 10 300 Kč/úkon určená dle § 7, §11 vyhl. č. 177/1996 Sb. z tarifu 496 750,17 Kč za 3 úkony právní služby (převzetí a příprava, vyjádření k žalobě ze dne [datum], účast u jednání dne [datum] ve spojení s písemným podáním ze dne [datum]) a odměna 10 460 Kč/úkon určená z tarifu 535 058 Kč za 3 úkony právní služby (účast u jednání [datum], účast u jednání [datum], účast u jednání [datum]). [příjmení] výdaje advokáta určené dle §13 odst. 3 vyhl. č. 177/1996 Sb. činí 1 800 Kč (tj. 6x 300 Kč). Celkové náklady zastoupení advokátem činí 77 536,80 Kč. Soud dodává, že nepřiznal samostatnou odměnu za písemné podání ze dne [datum], neboť toto podání obsahuje doplnění a konkretizaci obranných tvrzení, které nebyl žalovaný schopen podat již u jednání dne [datum], ač s ohledem na předmět řízení a obranu žalovaného tyto údaje u jednání vědět měl a mohl, a k jejich doplnění mu byla poskytnuta dodatečná lhůta). Žalovaný vyúčtoval v rámci rekapitulace nákladů řízení i odměnu za vyjádření žalovaného datované [datum] údajně učiněné na základě výzvy soudu z [datum]. Soud odměnu za tento úkon nepřiznal, neboť tvrzené vyjádření nemá k dispozici a není obsahem spisu; obsahem spisu je pouze vyjádření k žalobě datované [datum] došlé soudu dne [datum].

17. Paušální náklady účastníka nezastoupeného advokátem určené dle § 151 odst. 3 o. s. ř., §2 odst. 3 vyhl. č. 254/2015 Sb. činí 1 800 Kč a jde o náhradu po 300 Kč za 6 následujících úkonů: písemné vyjádření ze dne [datum], příprava na jednání dne [datum], účast u jednání dne [datum], písemné podání ze dne [datum], příprava na jednání [datum] a účast u jednání dne [datum]). Celkové náklady řízení na straně žalovaného činí 79 336,80 Kč.