42 C 112/2016

Plný text

Obvodní soud pro Prahu 5 rozhodl samosoudkyní Mgr. Terezou Maškovou ve věci žalobkyně: osobní údaje žalobkyně zastoupená advokátem údaje o zástupci proti žalované: osobní údaje žalované zastoupená advokátem titul jméno příjmení sídlem adresa o zaplacení částky 1 380 347 Kč s příslušenstvím <b>I. Zamítá se žaloba s návrhem, aby žalovaná byla povinna zaplatit žalobkyni částku 1 380 347 Kč s příslušenstvím.</b> <b>II. Žalobkyně je povinna zaplatit České republice na účet Obvodního soudu pro Prahu 5 náhradu nákladů státu ve výši 108 409,60 Kč.</b> <b>III. Žalobkyně je povinna do 3 dnů od právní moci rozsudku zaplatit žalované náhradu nákladů řízení ve výši 445 473,60 Kč.</b> 1. Žalobou podanou ke zdejšímu soudu dne 11.4.2016 se žalobkyně domáhala proti žalované náhrady škody na zdraví v celkové výši 1 380 347 Kč představující bolestné a ztížení společenského uplatnění (dále jen ZSU) ve výši 818 280 Kč, dále náhradu za ztrátu na výdělku po dobu pracovní neschopnosti ve výši 62 067 Kč po částečném zpětvzetí žaloby a nárok na náhradu nemajetkové újmy v penězích ve výši 500 000 Kč. Žalobkyně trpěla od roku 2000 levostranným tinitem a závratěmi. V roce 2002 došlo k progredující levostranné nedoslýchavosti s vertigem bez dalších projevů vestibulární léze, při vyšetření akustických evokovaných potenciálů s těžce patologickým nálezem vlevo. [anonymizována dvě slova] v [obec] (dále jen [anonymizována dvě slova]) byl diagnostikován u žalobkyně neurinom acusticu vlevo a doporučena léčba na specializovaném pracovišti u žalované na oddělení stereotaktické a radiační neurochirurgie. Dne 9.8.2002 prodělala žalobkyně u žalované operaci Leksellovým gama nožem, kdy došlo k ozáření neurinomu acusticu o objemu 1200 cmm o rozměru 15x9x14 mm, které bylo označeno jako úspěšné, kontrola stanovena za dva roky. Obtíže žalobkyně přetrvávaly a byly častější. Dne 11.8.2004 bylo provedeno kontrolní vyšetření na magnetické rezonanci (dále jen MR), stav byl hodnocen jako dobrý a konstatováno zmenšení ozářeného objektu, další kontrola stanovena za tři roky. Na snímcích z MR je však viditelná expanze tumoru o rozměrech 10x9x7 mm. Dne 8.8.2007 provedeno další vyšetření na MR, bylo konstatováno zlepšení stavu a další kontrola stanovena za deset let od ozáření. V té době se však tumor již zvětšil na rozměr 12x9x7 mm. Zdravotní problémy žalobkyně se následně stupňovali, v létě 2010 požádala o kontrolní vyšetření, které proběhlo 14.9.2010, kdy ze zprávy [titul] [příjmení] vyplynulo, že ozářené ložisko zmenšilo svůj objem o asi 80% a nejsou žádné jiné zobrazovací příznaky. Další kontrola stanovena za 15 let od ozáření. Na snímku z MR však velikost tumoru dosahuje již velikosti 13x11x9 mm. Při přetrvávání obtíží lékař [anonymizována dvě slova] [anonymizováno] [obec] [titul] [příjmení] konzultoval stav žalobkyně se žalovanou a byl ujištěn, že původcem jejích potíží není ozářené ložisko. Dne 9.4.2013 došlo ke kolapsu žalobkyně, kdy došlo k přímému ohrožení života žalobkyně. [zdravotní stav] [anonymizována dvě slova] [anonymizována dvě slova] [anonymizováno], [anonymizována dvě slova] [anonymizována dvě slova] [anonymizováno], [anonymizována dvě slova] [anonymizována dvě slova] [anonymizována dvě slova]. Po provedeném vyšetření na MR bylo zjištěno, že za stav žalobkyně může tumor o velikosti 15x15x14 mm, který zasáhl a přerušil lícní nerv, přerušil slzení levého oka a zapříčinil kolapsový stav. Následně žalobkyně kontaktovala [titul] [anonymizováno]. [příjmení], [titul] z [anonymizována dvě slova] [anonymizováno] [část obce] (dále jen [anonymizována dvě slova]), který dne 3.5.2013 provedl vyšetření a dovodil, že je patrná trvalá progrese expanze v oblasti vnitřního zvukovodu a MMK, zejména v r. 2010 i 2013, dále uvedl, že nevidí udanou 80% redukci volumu expanze popsanou v roce 2010. Žalobkyni bylo doporučeno objekt o velikosti stupně 3-4 odstranit operativně, neboť při novém ozáření tumoru by došlo ke spálení tkání a nervů, nutných k rekonstrukci a napojení přerušeného lícního nervu na nerv jazyka. Žalobkyně byla informována o skutečnosti, že její sluch již nemůže být zachráněn. Na základě těchto informací žalobkyně prodělala dne [datum] operační zákrok ve FN M, a to odstranění meningiomu, parciální tarsorafie vlevo a dne 15.7.2013 side to end XII-VII zkřížená anastomoza I. sin dle May v modifikaci dle Darrouzeta a dne 21.7.2013 revizi operační rány s úplným odstraněním vnitřního ucha a vyplněním dutiny autologním tukem, slepý uzávěr zevního zvukovodu pro patologickou meatomastoidální komunikaci. Po [anonymizováno] a provedených operacích musí žalobkyně docházet na odborné rehabilitace, kde se učí [zdravotní stav] [anonymizováno], [anonymizováno], [anonymizováno], [anonymizována dvě slova] [anonymizována dvě slova] [anonymizována dvě slova] [anonymizováno]. Má bolestivé spasmy v levé polovině tváře, bolesti v dolní polovině čelisti, v oblasti krku vlevo a dochází k synkinézám. Žalobkyně přišla zcela o sluch levostranně a slzení levého oka musí být umělé, za účelem snížení vysychání oka a jeho nedovírání byla částečně [zdravotní stav] [anonymizována dvě slova], čímž došlo k omezení periferního vidění. V současné době je žalobkyně v péči neurologa [titul] [příjmení], u [titul] [příjmení] z [anonymizována dvě slova] jsou prováděna kontrolní vyšetření mozku na MR, dále dochází do [anonymizována dvě slova] k [titul] [příjmení] na ORL z důvodu částečného ochrnutí jazyka, dále je sledována nutriční a gastroenterologickou poradnou [anonymizována dvě slova] a je také v péči psychiatra [titul] [příjmení]. Z důvodu série opomenutí zaměstnanců žalované došlo k přímému ohrožení zdravotního stavu žalobkyně k významnému ztížení jejího společenského uplatnění, kdy žalobkyně je v plném invalidním důchodu a také k újmě na jejích osobnostních právech. Výše bolestného byla stanovena [titul] [příjmení] na 442 a 520 bodů, ztížení společenského uplatnění na 2590 bodů s 50% navýšením z důvodu těžkých následků a dále na 1315 bodů s 50% navýšením z důvodu těžkých následků, celkem tedy 6819 bodů x 120 Kč, tj. 818.280 Kč. Dále žalobkyně požaduje náhradu nemajetkové újmy, představující zásah do práva na ochranu osobnosti způsobený opomenutím žalované, zejména do práva na zdraví a tělesnou integritu ve výši 500 000 Kč. Náhrada za ztrátu na výdělku po dobu pracovní neschopnosti vychází z hrubého výdělku žalobkyně 10 500 Kč hrubého tak, že se jedná o částku 62 067 Kč po částečném zastavení řízení usnesením ze dne 16.5.2016 č.j. 42 C 112/2016-84. Celková částka požadovaná žalobkyní tak činí 1 387 280 Kč s příslušenstvím a žalovaná přes výzvu žalobkyně do dnešního dne tuto částku neuhradila přesto, že dle názoru žalobkyně porušila své zákonné povinnosti a v příčinné souvislosti s jejím jednáním došlo na straně žalobkyně k následku spočívajícímu v těžkém poškození zdraví.

2. Žalovaná navrhla zamítnutí žaloby v plném rozsahu, uvedla, že žalobkyní uplatněný nárok na náhradu škody ani zčásti neuznává a vyloučila jakoukoli odpovědnost žalované za pochybení tvrzená žalobkyní. Pokud po operaci gama nožem dne [datum] u žalobkyně přetrvávaly obtíže, tak na tuto skutečnost žalovanou neupozornila. Dne 11.8.2004 byla vyšetřena [titul] [příjmení] a dne 8.8.2007 [titul] [příjmení]. V emailové zprávě ze dne 2.8.2010 žalobkyně potvrzuje zlepšení svého zdravotního stavu. K její žádosti o kontrolní vyšetření bylo dne 14.9.2010 toto vyšetření provedeno se závěrem, že se ozářené ložisko zmenšilo o 80%. V období od srpna 2007 do srpna 2010 se žalobkyně na žalovanou s žádnými zdravotními potížemi neobrátila. U žalobkyně se jednalo o nádor malé velikosti. Posuzuje se objem, resp. skutečná velikost nádoru v den léčby gama nožem jako výchozí stav a objem při následných kontrolách, přičemž tyto objemy činily dne 9.8.2002 objem 902mm3, dne 11.8.2004 objem 140 mm3, dne 8.8.2007 objem 140 mm3, dne 14.9.2010 objem 180 mm3, dne 9.4.2013 objem 450 mm3. Tvrzení žalobkyně ohledně trvalé progrese nádoru tak není pravdivé, jasná progrese nádoru je patrná až v roce 2013. Při první a druhé kontrole došlo ke zmenšení nádoru o 85% objemu, v roce 2010 sice o zvětšení objemu nádoru o 5% a proto byla situace nejednoznačná. Nádor tak byl stále o 80% menší než při provedení léčby a zvětšení nebylo průkazné bez pochyb. Dne 9.4.2013 byl nádor stále o polovinu menší než před léčbou, ale oproti předchozím vyšetřením došlo ke zvětšení o více než 20%, což představuje významnou změnu a recidivu a růst nádoru. Z toho důvodu doporučili lékaři znovu opakovat léčbu gama nožem. Žalovaná má zato, že kolaps žalobkyně dne 9.4.2013 nebyl v žádném případě zapříčiněn tumorem. Jedná se o benigní nádor rostoucí v průměru o 1 mm za rok, nádor se mohl projevit pouze tlakem na okolní struktury, nemohl způsobit kolapsový stav tvrzený žalobkyní. Objekt nebyl velikosti 3-4, ale velikosti 3, což znamená, že se nádor dotýká mozkového kmene. Velikost 4 znamená, že se nádor vtlačuje do mozkového kmene nebo ho utlačuje, což není tento případ. Stav žalobkyně po kolapsu nemůže žalovaná hodnotit, neboť žalobkyně byla hospitalizována v jiném zdravotnickém zařízení. Žalovaná má zato, že se nejednalo o život ohrožující stav, příčinou mohl být buď cévní záchvat, nebo psychika žalobkyně. Vzhledem k tomu, že mozkový kmen nebyl utlačen, oba navrhované léčebné postupy léčba gama nožem a mikrochirurgická operace jsou vhodnými způsoby léčby. Volba postupu tak byla právem, ale i odpovědností žalobkyně. Žalovaná má zato, že dopad mikrochirurgické operace na zdraví žalobkyně byl nepříznivý a došlo po ní k nenahraditelnému poškození zdraví, nelze však dovodit, že by byl způsoben předchozí léčbou gama nožem.

3. Dne 11.10.2018 zdejší soud ve věci rozhodl rozsudkem č. j. 42C 112/2016-456, kterým ve výroku I. žalobu s návrhem, aby žalovaná byla povinna zaplatit žalobkyni částku 1 380 347 Kč s příslušenství, zamítl, ve výroku II. rozhodl, že náklady státu nese Česká republika a výrokem III. žalované nepřiznal náhradu nákladů řízení.

4. Na základě včasného odvolání žalobkyně i žalované Městský soud v Praze jako soud odvolací svým usnesením ze dne 24.1.2019, č. j. 58Co 437/2018-587, uvedený rozsudek soudu I. stupně zrušil a věc vrátil zdejšímu soudu k dalšímu řízení s tím, že zdejší soud správně posuzoval nárok žalobkyně na náhradu škody na zdraví dle § 420 obč. zák. a správně se zabýval naplněním předpokladů odpovědnosti za škodu dle tohoto ustanovení. Správně posuzoval, i zda žalovaná při léčbě žalobkyně postupovala v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy (lege artis). Odvolací soud zdejšímu soudu však vytkl, že nedostatečně důsledně hodnotil všechny provedené důkazy ve vzájemné souvislosti ve smyslu § 132 o.s.ř. a že se nevypořádal s výpovědí svědka [titul] [příjmení] a nevysvětlil, proč vycházel pouze ze znaleckého posudku a závěry [titul] [příjmení] opomenul. Uložil zdejšímu soudu doplnit dokazování doplněním stávajícího znaleckého posudku či revizním znaleckým posudkem tak, aby bylo postaveno najisto, zda byly splněny předpoklady odpovědnosti za škodu dle § 420 obč. zák., zda tvrzený postup žalované spočívající v chybně stanovené diagnóze a v léčebném postupu v rozhodném období od roku 2002 do roku 2013 byl v příčinné souvislosti s tvrzeným vznikem škody a nemajetkové újmy žalobkyně. Odvolací soud zdejšímu soudu vytkl i nesprávný postup ohledně náhrady nákladů státu a náhrady nákladů řízení a uložil soudu zabývat se osobními a majetkovými poměry žalobkyně pokud by případně aplikoval § 150 o.s.ř.

5. Soud provedl dokazování listinnými důkazy, které navrhli a předložili účastníci řízení, byly provedeny znalecké posudky, výslechy znalců a svědků (§ 120 odst. 1 zákon č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád (dále jen „o.s.ř.“), ve spojení s § 129 odst. 1 o.s.ř., § 127 a § 126 o.s.ř.). Návrh žalobkyně na doplnění dokazování, tak jak učinila ve svém podání doručeným soudu dne 15.4.2021 spočívající v dalším doplnění znaleckého posudku znaleckým ústavem, provedení listinným důkazem - zprávou [titul] [příjmení] ze dne 26.1.2012, výslechem [titul] [příjmení], listinným důkazem – odbornou publikací [nemocnice] – [příjmení] [příjmení] [jméno], Principy a neurochirurgická aplikace, účastnickým výslechem žalobkyně, listinným důkazem – e-mailovou žádostí ze dne [datum], výzvě žalované k tvrzení a návrhu důkazů ohledně skutečnosti, že žalobkyni řádně o jejím zdravotním stavu poučila a informovala, doplňující výslech Prof. [příjmení], výslech svědků [příjmení] [příjmení] a [titul] [příjmení], soud jako nadbytečný zamítl, přičemž takto postupoval i z důvodu hospodárnosti, kdy by další vypracování znaleckého posudku přinášelo narůstání nákladů řízení. Pokud jde o účastnický výslech žalobkyně, tak k tomuto se již vyjadřoval odvolací soud ve svém usnesení č.j. 58Co 437/2018-587, tedy že tento být proveden nemusel, neboť z provedených důkazů je zřejmé, že došlo k výraznému nárůstu subjektivních obtíží žalované, pro které si vyžádala neplánované kontrolní vyšetření v roce 2010 a tyto skutečnosti tak byly zjištěny jiným způsobem. Soud v této věci provedl poměrně obsáhlé dokazování spočívající zejména ve znaleckých posudcích, výsleších znalců a výslechem svědků. Na základě provedených důkazů měl soud dostatek podkladů pro rozhodnutí a neshledal potřebu dalšího dokazování.

6. Po zhodnocení všech provedených důkazů podle ust. § 132 o.s.ř., kdy soud hodnotil každý důkaz jednotlivě a všechny důkazy potom v jejich vzájemné souvislosti, dospěl soud k závěru, že žaloba nebyla podána důvodně. Z provedeného dokazování má soud za prokázaný následující skutkový stav:

7. Žalobkyně trpěla od roku 2000 levostranným tinitem a závratěmi. V roce 2002 došlo k progredující levostranné nedoslýchavosti s vertigem bez dalších projevů vestibulární léze, při vyšetření akustických evokovaných potenciálů s těžce patologickým nálezem vlevo. [anonymizována dvě slova] byl diagnostikován u žalobkyně neurinom acusticu vlevo a doporučena léčba na specializovaném pracovišti u žalované na oddělení stereotaktické a radiační neurochirurgie. (prokázáno zprávou o ambulantním vyšetření ze dne 2.4.2002, zprávou neurochirurgického vyšetření ze dne 26.7.2002, zdravotnickou dokumentací žalobkyně) Dne 9.8.2002 prodělala žalobkyně u žalované operaci Leksellovým gama nožem, kdy došlo k ozáření neurinomu acusticu o objemu 1200 cmm o rozměru 15x9x14 mm, které bylo označeno jako úspěšné, kontrola byla stanovena za dva roky. Dne 11.8.2004 bylo provedeno kontrolní vyšetření na MR, stav byl hodnocen jako dobrý a konstatováno zmenšení ozářeného objektu, další kontrola stanovena za tři roky. Na snímcích z MR je však viditelná expanze tumoru o rozměrech 10x9x7 mm. Dne 8.8.2007 provedeno další vyšetření na MR, bylo konstatováno zlepšení stavu a další kontrola stanovena za deset let od ozáření. V té době se však tumor již zvětšil na rozměr 12x9x7 mm. Zdravotní problémy žalobkyně se následně stupňovali, v létě 2010 požádala o kontrolní vyšetření, které proběhlo 14.9.2010, kdy ze zprávy [titul] [příjmení] vyplývá, že ozářené ložisko zmenšilo svůj objem o asi 80% a nejsou žádné jiné zobrazovací příznaky. Další kontrola stanovena za 15 let od ozáření. Na snímku z MR však velikost tumoru dosahuje již velikosti 13x11x9 mm. Při přetrvávání obtíží lékař [anonymizována dvě slova] [anonymizováno] [příjmení] konzultoval stav žalobkyně se žalovanou a byl ujištěn, že původcem jejích potíží není ozářené ložisko. (prokázáno zprávou [titul] [příjmení] přednostovi neurologické kliniky [anonymizována dvě slova], zprávou z kontrolního vyšetření [titul] [příjmení] ze dne 16.9.2002, kopií ambulantního vyšetření [anonymizována dvě slova] ze dne [datum], kopií ambulantního vyšetření [anonymizována dvě slova] ze dne 17.6.2003, snímky z MR ze dne 11.8.2004, ze dne 8.8.2007, ze dne 14.9.2010 na 2xDVD, kopií ambulantního vyšetření [anonymizována dvě slova] ze dne 14.9.2010, kopií ambulantního vyšetření [anonymizována dvě slova] ze dne 26.1.2012, výstupy z obslužného programu Leksellova gama nože ze dne 9.8.2002, zprávou [titul] [příjmení] ze dne 9.8.2002 a 11.8.2004, zprávou [titul] [příjmení] ze dne 9.8.2002 a 11.8.2004, zprávou [titul] [příjmení] ze dne 8.8.2007, emailovou zprávou žalobkyně žalované ze dne 2.8.2010, hodnocení z magnetické rezonance [titul] [příjmení] ze dne [datum], emailovou korespondencí [titul] [příjmení] a [titul] [příjmení] ze dne 15.4.2013, zdravotnickou dokumentací žalobkyně) Dne 9.4.2013 došlo u žalobkyně k výraznému zhoršení zdravotního stavu. [zdravotní stav] [anonymizována dvě slova] [anonymizována dvě slova] [anonymizováno], [anonymizována dvě slova] [anonymizována dvě slova] [anonymizováno], [anonymizována dvě slova] [anonymizována dvě slova] [anonymizována dvě slova]. Po provedeném vyšetření na MR bylo zjištěno, že za stav žalobkyně může tumor o velikosti 15x15x14 mm, který zasáhl a přerušil lícní nerv a přerušil slzení levého oka. [anonymizováno] žalobkyně kontaktovala [anonymizována dvě slova]. [příjmení], [anonymizována dvě slova] [anonymizována dvě slova], [anonymizováno] dne 3.5.2013 provedl vyšetření a dovodil, že je patrná trvalá progrese expanze v oblasti vnitřního zvukovodu a MMK, zejména v r. 2010 i 2013, dále uvedl, že nevidí udanou 80% redukci volumu expanze popsanou v roce 2010. Žalobkyni bylo doporučeno objekt o velikosti stupně 3-4 odstranit operativně, neboť při novém ozáření tumoru by došlo ke spálení tkání a nervů, nutných k rekonstrukci a napojení přerušeného lícního nervu na nerv jazyka. Žalobkyně byla informována o skutečnosti, že její sluch již nemůže být zachráněn. Na základě těchto informací žalobkyně prodělala dne 12.6.2013 operační zákrok ve [anonymizována dvě slova], a to odstranění meningiomu, parciální tarsorafie vlevo a dne 15.7.2013 side to end XII-VII zkřížená anastomoza I. sin dle May v modifikaci dle Darrouzeta a dne 21.7.2013 revizi operační rány s úplným odstraněním vnitřního ucha a vyplněním dutiny autologním tukem, slepý uzávěr zevního zvukovodu pro patologickou meatomastoidální komunikaci. (prokázáno výslechem žalobkyně, kopií závěrečné zprávy [anonymizována dvě slova] ze dne 19.4.2013, kopií zprávy [anonymizována dvě slova] o ambulantním vyšetření ze dne 22.4.2013, kopií pozvánky žalované na LGN ze dne 15.4.2013, kopií dopisu [titul] [titul]. [anonymizováno] ze dne 23.4.2013 a 24.8.2016 a zprávou z ambulance pro onemocnění baze lební ze dne 13.5.2016, kopií ambulantního vyšetření [anonymizována dvě slova] ze dne 3.5.2013, kopií propouštěcí zprávy [anonymizována dvě slova] ze dne 25.6.2013, kopií propouštěcí zprávy [anonymizována dvě slova] ze dne 25.7.2013, kopií zprávy o kontrolním vyšetření ze dne 6.11.2015, zpráva [anonymizováno] dětské neurochirurgie [anonymizována dvě slova] ze dne 11.6.2013, 18.10.2013, 21.3.2014, operačním protokolem ze dne 12.6.2013, 15.7.2013, 21.7.2013, lékařskou zprávou [titul] [příjmení] ze dne 22.8.2016 o ambulantním vyšetření [titul] [ulice] ze dne [datum], zdravotnickou dokumentací žalobkyně, videodokumentací a fotodokumentací z let 2013 [číslo]) V současné době je žalobkyně v péči neurologa [titul] [příjmení], u [titul] [příjmení] z [anonymizována dvě slova], jsou prováděna kontrolní vyšetření mozku na MR, dále dochází do [anonymizována dvě slova] [anonymizováno] [anonymizována dvě slova] na ORL z důvodu částečného ochrnutí jazyka, dále je sledována nutriční a gastroenterologickou poradnou [anonymizována dvě slova] a je v péči psychiatra [anonymizováno] (prokázáno kopií zprávy z neurologické ambulance [titul] [příjmení] ze dne 7.9.2015 a 16.8.2016, kopií zprávy rehabilitace PK3 [titul] [příjmení] ze dne 8.9.2015, kopií zprávy rehabilitace PK3 [titul] [příjmení] ze dne 1.3.2016, kopií zprávy z neurologické ambulance [titul] [příjmení] ze dne 8.3.2016, kopií nálezu psychiatrie ze dne 22.3.2016 [titul] [příjmení], souhrnem a zprávou [titul] [příjmení] ze dne 24.10.2014, zdravotnickou dokumentací žalobkyně) Žalobkyně je v plném invalidním důchodu. Výše bolestného byla stanovena [titul] [příjmení] na 442 a 520 body, ztížení společenského uplatnění na 2590 bodů s 50% navýšením z důvodu těžkých následků a dále na 1315 bodů s 50% navýšením z důvodu těžkých následků, celkem na 6819 bodů x 120 Kč, tj. 818 280 Kč. Náhrada za ztrátu na výdělku po dobu pracovní neschopnosti vychází z hrubého výdělku žalobkyně 10 500 Kč hrubého tak, že se jedná celkem o částku 62 067 Kč po částečném zastavení řízení usnesením ze dne 16.5.2016 č.j. 42 C 112/2016-84 (prokázáno předžalobní upomínkou, kopií posouzení ZSU a bolestného ze dne 21.3.2016 [titul] [příjmení], kopií pracovní smlouvy ze dne 15.3.2013, kopií mzdového výměru ze dne 15.3.2013, kopií dohody o změně pracovní smlouvy ze dne 28.2.2014, kopií potvrzení o zaměstnání-zápočtový list ze dne 30.4.2014, kopií posudku o invaliditě ze dne 16.4.2014 a 13.11.2014) Výslechem svědka [titul] [jméno] [příjmení] [jméno], který žalobkyni osobně zná a operoval ji a zná i její zdravotní dokumentaci, bylo prokázáno, že u žalobkyně došlo k poškození zdravotního stavu z důvodu chybného léčení, žalovaný si měl udělat samostatnou diagnózu, žalobkyně neměla neurinom akustiku neboli vestibulární schwannom, ale meningiom mostomozečkového koutu. I po magnetické rezonanci sice zůstává určitá nejistota, ale správný tým musí rozlišit tyto dvě diagnózy. Tento omyl byl pro svědka překvapením, může se to stát, ale nemělo by se to stávat. U obou diagnóz měla být žalobkyně operována, nikoli ozařována. Svědek byl s [titul] [příjmení] osobou, který gama nůž v této republice zaváděl, je to vynikající věc, ale jeho použití je limitováno, z počátku se myslelo, že se bude do budoucna pouze ozařovat, toto není pravdou. Kdyby svědek žalobkyni operoval v době užití gama nože, dopadla by úplně jinak, nádor se při operaci vyndá a pacient je vyléčen, míněno u neurinomu acusticu, u meningiomu má větší recidivu. Je možné odstranit oba typy nádoru, ale gama nůž ozáří jen některou sekvenci nádoru. S kolegy analyzovali snímky žalobkyně, svědek má zato, že žalovaná nadhodnotila účinky ozáření, tumor tam byl, žádnou redukci o 80% tam svědek neviděl. Jestli měla žalovaná vědět, že nádor roste, svědek neví, ale další kontrolu za 15 let po operaci vůbec nechápe. Ozáření gama nožem zničilo sluch žalobkyně. Co se týká kolapsu žalobkyně v dubnu 2013, když došlo k náhlé příhodě, došlo k denervaci lícního nervu, muselo se zasáhnout, jinak by žalobkyně oslepla. Tehdejší nový návrh na znovuozáření žalobkyně svědka velmi překvapil, tato cesta nemohla vést k obnově funkce lícního nervu, to mohla obnovit pouze složitá operace. [příjmení] jistě nechtěli žalobkyni nijak poškodit, s gama nožem svědek úzce spolupracuje, ale pro tohoto konkrétního pacienta nebyl postup žalované lege artis. Svědek je ve svém oboru kapacitou, jezdí na konference např. v [anonymizováno]. Gama nůž ošetří malé procento nádoru, operací je mnohem více. Chyby, které svědek spatřuje v postupu žalovaného jsou: 1) špatná diagnóza, 2) žalovaná měla vědět dřív, že nádor roste, 3) pokud nádor rostl, gama nůž už nemohl nic spravit, pomoci mohla pouze operace. Žalobkyně není jedinou osobou po gama noži, koho svědek operoval a byla zde jiná diagnóza nádoru. Pokud by byla žalobkyně znovu ozářena gama nožem místo druhé operace, pravděpodobně by oslepla, zůstala by ochrnutá, lícní nerv šlo spravit pouze operací. U žalobkyně meningiom rozežral a zničil nerv, po špatném a chybném léčení nešlo použít tzv. proximální pahýl, nešel použít stejně tak jako je tomu u ostatních pacientů po gama noži. Žalobkyně musela být operována zkříženou anastomózou, kdy se vezme jiný nerv, a to podjazyčný, který se použije na rekonstrukci obličeje, je to technika stará 40 let podle Darrouzeta, kterou svědek u nás zaváděl, toto je ta nejmodernější modifikace. Při ambulantním vyšetření ze dne 3.2.2013 svědek spolu s kolegy dohledali zobrazení, ze kterých byla patrná trvalá progrese expanze v oblasti vnitřního zvukovodu, zejména již v roce 2010 a 2013 a nebyla zde udaná 80% redukce volumu expanze popsaná v roce 2010. Co se týká ozáření gama nožem, je laická představa, že nádor zmizí, pravda je taková, že nádor po ozáření zmizí výjimečně, nádor je kontrolován a úspěchem je i situace, kdy nádor zůstává stejný. Takže po pěti letech, pokud je nádor stejný, se to považuje za úspěch, v takovém případě by svědek nic nedělal, v šesti procentech případů se nádor sám zmenšuje, v třiceti až čtyřiceti procentech případů, když se nádor neozáří, zůstává stejný sám od sebe. Dějí se i takové situace, že se po ozáření pacientů podávají kortikoidy, po kterých tloustnou, toto se ve světě děje a je to velmi špatný postup, ale celá situace je složitá. Co se týká hodnocení snímků z magnetické rezonance, je zde použita metoda volumometrie. K tomu svědek uvedl, že je možné, že se nádor zmenšuje zevnitř, ale vně může růst, takže pouze metoda podle rozměrů není dostatečně vypovídající, je to jedna z metod při ozáření, do hlavy vidět není. Co se týká operací schwannomu, jedná se o velmi těžkou operaci, je to tzv. vysoká liga. Žalobkyni by svědek označil jako„ memento mori“ gama nože. U tohoto typu nádoru jako měla žalobkyně, měla být od počátku indikována operace. Svědkovi je záhadou, jak to, že takto renomované pracoviště žalované chybně diagnostikovalo nádor. Léčba gama nožem byla u žalobkyně neúčinná, co se týká pracoviště žalované, je to pracoviště stereoradiochirurgie, nedělá se zde mikrochirurgie, nejlepší jsou kombinovaná pracoviště chirurgie lební baze, to je pracoviště v [část obce], kde svědek pracuje, jiná pracoviště se na ně obracejí v případě operací těchto nádorů. Svědek operoval přes tisíc nádorů schwannomů, ročně vzniká asi 100-120 případů těchto nádorů. Kontroly v [část obce] jsou častější, pokud je někdo ozařován gama nožem z důvodu, že nemůže absolvovat klasickou operaci, dělají v [část obce] kontroly za půl roku, rok, nelze-li klasickou operaci provést při změně klinického stavu, měla by být frekvence i častější. V dubnu 2013 došlo ke kolapsu žalobkyně, kdy bylo zjištěno, že byl zničen sluch, tedy osmý nerv, došlo ke změně lícního nervu, žalobkyně byla vyšetřena a tento nerv nevykazoval žádnou funkci. Ke zničení sluchu žalobkyně došlo po ozáření gama nožem již v roce 2002. Dále se vyšetřovaly funkce mostomozečkového koutu. Šlo o expanzi tumoru v mozkovém kmeni, zde se pracuje v tisícinách milimetrů, při jakékoli chybě může dojít k ochrnutí pacienta, poškození nervů, nefunkce řeči, polykání apod. Konkrétně u žalobkyně nádor nerv úplně roztavil, sežral, prostě tam vůbec nebyl. Pokud byl svědek tázán na formy meningiomu, tento má různé varianty, svědek se zabývá růstem nádoru do vnitřního zvukovodu, v tomto místě je těžké nádor vyndat a zároveň zachovat sluch. Co se týká meningiomu, nádor roste z mozkového obalu, ne z osmého nervu, na rozdíl od vestibulárního schwannomu, který roste z osmého nervu. Svědek považuje za chybu žalované chybnou diagnostiku nádoru na základě snímků z magnetické rezonance už od začátku. V roce 2010 je jasně vidět, že nádor roste, pokud v tomto roce byla žalobkyně pozvána na kontrolu za 7 let, tomu svědek nerozumí. Z magnetické rezonance by měla být poznat diagnóza nádoru, rozlišit meningiom a vestibulární schwannom se učí studenti ve škole, splést si tyto dvě diagnózy je školácká chyba, mají odlišné charakteristiky na 99%. Svědek již ze zobrazovacích metod a z vyšetření žalobkyně věděl, že to není schwannom, nádor vykazoval charakteristiky vedoucí k tomu, že to nemůže být schwannom. Pro žalobkyni byla vhodným řešením operace, ale obecně to nelze říct, pokud je pacient schopen operace je vždy lepší meningiom operovat. Žalobkyně byla léčena chybně, kdyby se vědělo, že to je meningiom, byla by situace jiná. Obecně se u obou nádorů léčí jak operací, tak ozářením, ale u žalobkyně to byl chybný postup. Kolaps v dubnu 2013 u žalobkyně byl na 99% způsoben nádorem, tím, že nádor rostl, jiné vysvětlení svědek nemá. Co se týká ozařování gama nožem, tato metoda je často neúčinná, svědek demonstroval na situaci sedmnáctileté dívky, která měla rychle rostoucí schwannom, byla jí provedena parciální resekce nádoru, nádor nadále rostl, následně byl ozářen, asi po třech letech se dostala na pracoviště svědka, kdy již umírala, byla jí provedena velmi náročná, dlouhotrvající patnáctihodinová operace, kdy měla syndrom hydrolební hypertenze, nemluvila, nepolykala, po operaci byla těžce poškozena špatnou operací a ozářením gama nožem. Na pracoviště do [část obce] se dostala jeden a půl roku po ozáření. V průběhu času se ukazuje, že gama nůž u této diagnózy vestibulárního schwannomu není vhodný, je lepší dobře operovat, než špatně ozařovat. Na pracovišti svědka se uplatňuje metoda wait and rescan, tedy čekej a znovu kontroluj. Jedná se o celosvětový trend, za půl roku se dělají znovu snímky z magnetické rezonance. (prokázáno výslechem svědka [příjmení]) Výslechem svědka [příjmení] [příjmení], [titul], který je [zaměstnání] oddělení radiochirurgie a byl zároveň ošetřujícím lékařem spolu s [titul] [příjmení] a také operatérem žalobkyně bylo prokázáno, že žalovaná převzala diagnózu žalobkyně z [anonymizována dvě slova], tato diagnóza byla stanovena na základě vyšetření magnetickou rezonancí a na základě vyšetření sluchu, žalobkyně měla nádor v mozkomozečkovém koutu a mohlo se jednat o vestibulární schwannom nebo meningiom, nedalo se to říci jasně. U žalobkyně se doplňovalo vyšetření ORL, konkrétní diagnózu žalobkyně neznal ani svědek [příjmení] [příjmení], tak jak vyplývá z jeho zprávy ze dne 3. května 2013, kdy nebyl schopen říci s jistotou, zda se jedná o tumor osmého nervu nebo meningiom, nebo tumor sedmého nervu. Konkrétní přesnou diagnózu nádoru lze stanovit pouze histologicky. V případě neurinomu acusticu i v případě meningiomu by byla i stejná dávka použitého záření. V roce 2013 svědek doporučil žalobkyni aktivní postup buď opakování ozáření nebo operace, to bylo volbou žalobkyně. Svědek doporučil žalobkyni znovuozáření, na které dostala přímo termín. Průběh onemocnění u žalobkyně nebyl zcela typický, nádor obecně roste asi 1 milimetr za rok, náhlý průběh bývá např. u Bellovy parézy lícního nervu nebo po infektech. Ozáření gama nožem zabrání růstu nádoru. Pokud bylo tvrzeno svědkem [příjmení] [příjmení], že mohlo dojít k oslepnutí žalobkyně, to považuje svědek za nesmysl. Ze zprávy ze dne 11.6.2013 bylo zřejmé, že došlo k počínající reinervaci nervu. Svědek nesouhlasil se zpochybněním osmdesáti procentního snížení objemu nádoru [titul] [příjmení]. U nádoru se hodnotí objem, snímky se následně porovnávají, v 2002 byl objem nádoru 902 mm3, v roce 2007 byl objem 110 mm3, v roce 2010 byl objem 120 mm3, a v roce 2013 byl objem 564 mm3, v této chvíli již bylo jasné, že se nádor zvětšuje. Svědek je radiochirurg, má za to, že k recidivě nádoru může dojít jak po klasické operaci, tak i po ozáření. Nejdůležitější je co nejlepší funkční výsledek pro pacienta. Při ošetření se nic nespálí, tak jak bylo tvrzeno [titul] [příjmení], gama paprsky jsou v nízké dávce, nádorové buňky se přestanou dělit, jedná se o dlouhodobý proces. Asi jeden a půl procenta pacientů potřebuje po ozáření operaci, asi u pěti procent pacientů se ozáření opakuje, míněno u neurinomu akustiku. U meningiomu dojde k selhání léčby nebo k recidivě asi v pěti procentech případů. Jedna třetina případů, které jsou u žalované na tomto oddělení ošetřovány, jsou právě případy pacientů po otevřených operacích. Za 25 let zde bylo provedeno cca 18000 ozáření, z toho 3000 meningiomů a 1500 neurinomů. Svědek nesouhlasí s tím, že léčba ozářením gama nožem je neúčinná. Četnost kontrol po ozáření záleží na tom, zda se jedná o benigní či maligní nádor, první kontrola bývá stanovena za dva až tři roky, další kontrola za tři až pět let, dále podle průběhu asi za pět let, spolupracuje se s ošetřujícími lékaři. V případě komplikací je kontrola i dříve, to byl případ i žalobkyně, kdy na její žádost byla pozvána ihned na kontrolu. Žalobkyně se mohla rozhodnout, zda podstoupit operaci či znovuozáření. Ozáření je obecně limitováno velikostí nádoru. U žalobkyně nebyl zachován sluch již před operací. Už před léčbou byl nádor žalobkyně malý, v roce 2010 se teprve jednalo o podezření na jeho zvětšení, jednalo se o neprůkaznou změnu. V takovém případě je lepší vyčkat, zda pacient skutečně léčbu potřebuje, vyčkává se proto, že některé nádory se dále nezvětšují, což platí u neurinomu i u meningiomu. Svědek odmítl, že mělo dojít k léčbě již dříve, např. v roce 2010, i v roce 2013 radil ještě vyčkat, nešlo o žádnou naléhavou situaci. V zásadě obecně se dělí pacienti na ty se zhoubnými a na ty s nezhoubnými nádory, ty zhoubné nádory jsme schopni ozářit do týdne, což nebyl případ žalobkyně. Co se týká kolapsového stavu žalobkyně v roce 2013, tento nelze vysvětlit tímto nádorem, náhlé zvětšení nemohlo nastat pouze nádorem, mohlo se jednat o tzv. tranzitorní cévní příhodu, pravděpodobně se jednalo o souběh více věcí. Postup žalované byl u žalobkyně lege artis. Pokud nádor v mostomozečkovém koutu roste, nervy vystupují buď na povrch, nebo nádor obrůstají, konkrétní členění velikostí není pro radiochirurgii až tak důležité, řídí se hlavně objemem, je možné léčit nádory do třech centimetrů v průměru. Co se týká nádoru v hlavě, tak s těmi nervy úzce souvisí, pracuje se zde s přesností na desetinu milimetru. Nádor žalobkyně nebyl velký, není problém, pokud nádor roste 1 milimetr za rok. Nádor žalobkyně byl vysloveně malý, před léčbou byla jeho velikost 1 cm3, po léčbě 125 mm3. Svědek nepovažuje za problém, že v roce 2010 v případě podezření na růst nádoru byla stanovena kontrola až za 7 let, pokud by se něco dělo, pacientka byla poučena, že se v mezidobí může ozvat, pan doktor [příjmení] to v roce 2010 vyhodnotil tak, že ten růst je neprůkazný, vždy porovnáváme objem a dynamiku nádoru. Nádor může zrychlit růst, ale je to nepravděpodobné. Pokud bylo u žalobkyně podezření na centrální mozkovou příhodu, případně zánět nebo meningoencefalitidu apod., toto bylo vyloučeno lumbální punkcí, postup žalované byl v pořádku. Pokud byl svědek tázán, zda nerv často prochází středem nádoru, je to časté u neurofibromu, pak dostane pacient vyšší dávku záření, ale zase je zde větší riziko zničení nervu. Situace u žalobkyně jedenáct let po ozáření se neposuzuje jako komplikace léčby, ale může se jednat o recidivu. Účinek ozáření má obecně spíše preventivní funkci, u žalobkyně před operací byly známky inervace, tak jak vyplynulo ze zprávy [anonymizována dvě slova] ze dne 13.6.2013. U meningiomu není typické, že vrůstá do nervu, u žalobkyně tomu tak ale bylo. Pokud byl svědek tázán, zda bylo možné sluchový nerv zachránit, uvedl, že nikoliv. Nádor zde vrůstal do sluchového kanálku, žalobkyně byla hluchá již před léčbou v roce 2002. Provádějí se jednotlivé řezy nádoru, systém zná tloušťku řezu, jde o exaktní měření, tedy volumometrii. Konzervativní léčba je jiná než léčba operační, jde o symptomatický postup. V roce 2010 nebyla progrese nádoru taková, aby mělo dojít ke znovuozáření u žalobkyně. Neléčený nádor roste do všech směrů, u léčeného se třeba objeví jenom pupen. Například neléčený nádor o objemu 15 cm3, vyskytující se v zadní lební jámě, tlačící na mozkový kmen může pacienta i zahubit. Pokud už v roce 2013 byla u žalobkyně patrná paréza lícního nervu, tak už to nelze dále zhoršit. Celou situaci může posoudit zkušený neurochirurg, [titul] [příjmení] je výborný operatér, svědka zkoušel u atestace, ale má velmi svérázné názory. (prokázáno výslechem svědka [příjmení] [jméno]. [příjmení], [titul].) Z magnetické rezonance mozku ze dne 8.8.2007 vyplývá, že je prakticky totožný obraz residua neurinomu acusticu VIII. vlevo v porovnání s vyšetřením v srpnu 2004, jinak přiměřený nález na supra i infralebtoriálních strukturách. Z magnetické rezonance mozku ze dne 11.8.2004 vyplývá, že po ozáření v srpnu 2002 neurinomu acusticu vlevo je nádor proti vyšetření na magnetické rezonanci ze dne 9.8.2002 ve zřetelné regresi, výrazně se zmenšila především extrameatální část tumorku, která dosahuje 9x5x7 mm. Ostatní nález na mozku je nadále přiměřený. (prokázáno lékařskou zprávou z komplementárního vyšetření pacienta ze dne 8.8.2007 a ze dne 11.8.2004) Znaleckým posudkem z oboru zdravotnictví, odvětví neurochirurgie, neurologie a radiologie bylo prokázáno m.j., že se u žalobkyně jednalo o správnou diagnostiku i léčbu, nedalo se od počátku poznat, o jaký typ nádoru se jedná, určitě ne podle kliniky. Oba druhy nádoru by se léčily stejně při této velikosti gama nožem. Další léčba nebyla chybná a výsledek včetně reziduálního postižení jí odpovídá. Rozdíl mezi meningeomem a vestibulárním schwannomem je ve tvaru – schwannom má většinou intrameatální porci ve vnitřním zvukovodu a extrameatální porci mimo zevní zvukovod. Meningeom vnitřní intrakanalikulární porci většinou nemá. Růstový potenciál obou typů nádorů je stejný. Vestibulární schwannom se vyskytuje výhradně v nebo při vnitřním zvukovodu, meningiom kdekoli při mozkových plenách, tedy i v koutu mozkomozečkovém. Na okolní tkáně působí oba nádory stejně, pokud dosáhnou větší velikosti. Schwannom může být poznán na postkontrastním CT, nepřímo i podle rozšíření zevního zvukovodu. Suverénní diagnostickou metodou je postkontrastní magnetická rezonance, která rozliší intrameatální a extrameatální porci schwannomu a odliší téměř vždy meningiom mostomozečkového koutu. Rozlišení obou nádorů může být obtížné, pokud chybí u vestibulárního schwannomu intrameatální vnitřní porce. Z hodnocení obrazové dokumentace z let 2002 až 2010 lze předpokládat, že se jednalo o pomalu rostoucí vestibulární schwannom s vnitřní a zevní porcí. Rozhodující je histologie. Na vyšetření ze dne 9.4.2013 se již nebarvila intrameatální porce a zevní porce oproti stavu ze dne 14.9.2010 se zmenšila. V tomto případě je možná při neznalosti předchozí dokumentace záměna neurinomu s meningeomem. Z obrazové dokumentace z let 2004 a 2007 je zřetelná regrese velikosti tumoru levého mostomozečkového úhlu, prakticky stacionární velikost, při kontrole v roce 2010 podezření na frustní progresi velikosti tumoru. Na vyšetření ze dne 6.4.2013 je patrné zvětšení nádoru levého mostomozečkového úhlu, které stále nedosahuje velikosti nádoru z roku 2002 před ozářením gama nožem. Růst nádoru do roku 2010 není patrný, od roku 2010 tzv. plíživý. Vyšetření v období od 26.9.2013 do 27.4.2017 nevykazují známky recidivy tumoru mostomozečkového koutu vlevo. Diagnózu je možné s jistotou revidovat jen na základě histologického vyšetření. Rozsah, lokalizace tumoru, klinické obtíže a nejfrekventovanější typ nádoru v této lokalizaci svědčily pro neurinom acustiku. Naplánovaná frekvence kontrolních vyšetření odpovídala hodnocení velikosti, lokalizaci tumoru, obtížím a klinickému nálezu jak při diagnóze neurinomu, tak meningeomu. Příznaky uváděné pacientkou po ozáření gama nožem nebyly shodné s příznaky před ozářením. Kontrolní magnetická rezonance mozku ze dne 16.9.2010 prokazuje stále významně menší velikost tumoru mozkomozečkového úhlu vlevo proti nálezu před léčbou gama nožem dne 9.8.2002. Klinický nález hluchoty vlevo s tinitem a poruchou stability je považován s největší pravděpodobností za trvalý, i když může kolísat. Bez příznaků neuropatie n. V a n. VII. Vlevo. Na základě těchto údajů zvolena další kontrola na IX/2017 tj. za 15 let od ozáření dle zvyklostí a zkušeností pracoviště. Podle znalců měla být kontrola dříve cca za dva až tři roky. Nález z magnetické rezonance mozku z roku 2012 by odpovídal časnější kontrole nežli v roce 2017. Období konzervativní kortikoidní terapie a RHC mezi náhle vzniklou parézou n. vlevo 9.4.2013 a operací nádoru levého mostomozečkového úhlu bylo pravděpodobně krátké na obnovu funkce lícního nervu. V dubnu 2013 se nejednalo o kolapsový stav pacientky, takové označení je zavádějící a neodpovídá charakteru proběhlé zdravotní příhody. Vzniklý stav by spadal pod akutní periferní vestibulární syndrom. Přítomnost nádoru levostranného mostomozečkového úhlu má neoddiskutovatelný podíl na vzniku parézy n. VII., ale nemůže být jediným vyvolávajícím faktorem náhlého vzniku parézy n. VII vlevo, i když infekční etiologie byla vyloučena likvorologickým vyšetřením. Přesné určení všech příčin vzniku parézy již nelze určit (dif. dg. Bellova obrna) Vhodným postupem po vzniku parézy bylo vyčkat čtvrt až půl roku na její spontánní vývoj při zahájené konzervativní léčbě, nejednalo se o život ohrožující stav. V případě žádných známek reinervace n. VII. Vlevo dle EMG je přednostně indikovaná operace. Léčba ozářením gama nožem pacientky byla v podstatě úspěšná, i když z magnetické rezonance z roku 2010 je patrná nepatrná progrese velikosti proti kontrole v roce 2007. Ozáření nádoru pacientky bylo účinné, léčba gama nožem má vysokou pravděpodobnost úspěchu, ale na sto procent nevylučuje recidivu nádoru. Přípustná je i opakovaná léčba gama nožem. Vliv ozáření žalobkyně gama nožem v roce 2002 na sluch pacientky nebyl žádný, již před ozářením zde byla úplná hluchota vlevo. Plán sledování pacientky žalovanou po ozáření nádoru gama nožem lze označit za přiměřený a adekvátní, vytknout lze snad kontroly v dlouhých intervalech včetně magnetické rezonance dle vývoje subjektivních potíží a tumoru po roce 2012. Radiochirurgická léčba gama nožem nebyla nesprávná, je to jedna z modalit léčby tumoru vedle operace. Obtíže pacientky vyplývají z plíživé recidivy nádoru hlavně po roce 2012. Recidiva nádorového onemocnění pacientky není zapříčiněna nesprávným postupem žalované, vytknout lze snad kontroly v dlouhých intervalech včetně magnetické rezonance dle vývoje subjektivních potíží a tumoru po roce 2012. (prokázáno znaleckým posudkem z oboru zdravotnictví, odvětví neurochirurgie, neurologie a radiologie [anonymizována dvě slova], [anonymizována dvě slova] [anonymizováno] [obec] ze dne 25.1.2018) Při konfrontačním znaleckém výslechu všichni znalci plně odkázali na závěry vypracovaného znaleckého posudku. Znalec [příjmení] uvedl, že pokud je ve znaleckém posudku uvedeno na str. 17, bod 13, že si znalci myslí, že kontrola měla být dříve (cca za 2 – 3 roky), pokud tomu tak nebylo, nejedná se o postup non lege artis, ale bylo by to tak vhodnější, je to věc individuálního posouzení a zkušeností, s čímž znalec [příjmení] a [příjmení] souhlasí. Znalec [příjmení] uvedl, že se nejedná o postup non lege artis, pokud je ve znaleckém posudku uvedeno, že nález z magnetické rezonance kontroly mozku z roku 2012 by odpovídal časnější kontrole k otázce na str. 20 posudku, bod 28, k tomu znalec [příjmení] uvedl, že závěr vždy vychází z aktuálních nálezů, nejen z magnetické rezonance, byla zde zaznamenána progrese, je to standardní postup podle tzv. guide lines, nejedná se o zanedbání zdravotnické péče, znalec [příjmení] s tímto názorem souhlasí. Znalec [příjmení] k otázce 12 na str. 21 posudku na otázku, zda postup po ozáření byl přiměřený a adekvátní k odpovědi„ ano, lze snad vytknout kontroly v dlouhých intervalech, včetně NMR dle vývoje subjektivních obtíží a tumoru po roce 2012“ uvedl, že se nejedná o postup non lege artis, postup nebyl špatný, pochybnosti by zde mohli znalci i vynechat. Znalec [příjmení] uvedl, že je to dáno směrnicemi, vždy je možnost přístup k pacientovi individualizovat. K otázce č. 14 na str. 22 posudku, zda recidiva nádorového onemocnění žalobkyně byla zapříčiněna nesprávným postupem žalované, s odpovědí„ ne, s tím, že lze vytknout snad kontroly v dlouhých intervalech včetně NMR dle vývoje subjektivních obtíží a tumoru po roce 2012“, všichni znalci trvali na své negativní odpovědi tak, jak je uvedeno ve znaleckém posudku. K dotazu na doporučený postup u směrnic guide lines znalec [příjmení] uvedl, že ve znaleckém posudku jsou uvedeny dvě volby postupu, volba vždy závisí na zdravotním stavu pacienta, cílem je zastavit růst nádoru a snížit riziko postižení, přesný postup závisí na konciliu lékařů. K otázce na kontroly zdravotního stavu znalec [příjmení] uvedl, že kontroly jsou vždy stanovovány pracovištěm, v jím stanovených intervalech, na pracovišti znalce se provádí kontroly i mezi tím. Pokud byl tázán na kontrolu na žádost žalobkyně po roce 2010, míněno na změnu četnosti kontroly, k tomu uvedl, že kontrola po patnácti letech je jedna z variant, tumor dosáhl maximálně 3/5 původní velikosti, kontrola v roce 2017 měla své opodstatnění, z dnešního pohledu ale mohla být časnější. K dotazu zda mohla být vynechána plánovaná kontrola na magnetické rezonanci v roce 2012, znalec [příjmení] uvedl, že žalobkyně byla kontrolována svým neurologem, šlo o klinickou kontrolu v nemocnici v [obec], nikoli magnetickou rezonanci. Ke zprávě [anonymizována dvě slova] ze dne 26.1.2012 z neurologické kliniky, ošetřujícího lékaře [titul] [příjmení], k dotazu na telefonickou konzultaci [nemocnice] na [anonymizováno], znalec [příjmení] uvedl, že vycházeli pravděpodobně z neurologického vyšetření [anonymizována dvě slova]. K dotazu, zda bylo možné předejít paréze žalobkyně, znalec [příjmení] uvedl, že tomuto stavu předejít nešlo, takový stav může nastat i z ofouknutí, ale i z další příčiny, výsledek vždy musí být lepší anebo alespoň stejný, míněno při léčení pacienta, k paréze u žalobkyně došlo náhle, tyto parézy někdy samy po konzervativní léčbě ustupují, zde došlo k rychlé operaci, nezjišťovala se inervace nervu, cílem je vždy zlepšovat zdravotní stav pacienta. U žalobkyně nádor za deset let nedosáhl své původní velikosti, každá složka nádoru, každý nádor reaguje vždy jinak, u žalobkyně se jednalo o malý nádor do velikosti 2 cm, výsledky u léčení těchto nádorů jsou velmi dobré, například u nádoru velikosti 4 cm je úspěšnost pouze asi 4% z pohledu záchrany obličejového nervu. Pro představu obličejový nerv po nádoru vypadá jako pavučina, obrazně řečeno se stačí na nerv podívat, nemusí se ho ani dotknout a může z toho vzniknout těžká paréza. Jedná se o dva odborné tábory v této otázce stojící proti sobě, jinak společně spolupracujeme, neurolog volí spíše konzervativní léčbu, míněno gama nůž a lineární urychlovač, chirurg volí spíše chirurgickou léčbu. Obecně gama nůž velmi pomáhá. Na otázku ozáření gama nožem v roce 2013, znalec [příjmení] uvedl, že ozáření je první volbou, má za to, že se s operací nemuselo tolik spěchat kvůli možnosti zjištění reinervace nervu. Obličejový nerv je radiorezistentní, je tam menší riziko než při operaci nejen obecně, ale i u žalobkyně,„ rozplácnutý“ nádor je zranitelnější. K dotazu na otázku stavu sedmého nervu dva měsíce před operací, znalec [příjmení] uvedl, že byla zahájena léčba, ale tak rychlý výsledek nemohl být viditelný, je třeba si uvědomit, že se jednalo o benigní nádor. K otázce metody zjištění úspěšnosti kortikoléčby se používá metoda EMG, míněno léčby obecně. Znalec nemohl posoudit, zda nerv byl zničen při operačním zákroku nebo nádorem, toto by bylo možné zjistit pouze sezením u mikroskopu přímo při operaci. K vyšetření EMG ze dne 11.6.2013 uvedl, že to bylo po dvouměsíční léčbě, znalec [příjmení] uvedl, že trvá dva až tři měsíce než jsou zachyceny první elektropotenciály obnovy funkce nervu, u žalobkyně se jednalo o náhlou parézu, při útlaku nádorem by byl pozvolný rozvoj obtíží žalobkyně. Je subjektivní, proč u někoho je to rychlé, u druhého pomalejší, ze zprávy ze dne 24.6.2013 po operaci není zřejmá žádná aktivita nervu, z číselných parametrů pro souhrnné hodnocení EMG, hodnocení těchto čísel, je viditelná změna číselných hodnot před operací a po ní. K dotazu na Bellovu obrnu, znalec [příjmení] uvedl, že se zjišťuje klinickým vyšetřením, příčin může být celá řada, psychoklinickým vyšetřením je míněna skutečnost, že vidíme pacienta osobně, zjišťuje se pohyb svalu, obličeje, pohyb víček, špulení pusy, cenění zubů, zjišťování chuti pacienta, celkové neurologické vyšetření apod. Znalec [příjmení] uvedl, že byla jasně stanovena diagnóza Bellovy obrny, klinický obraz tomu odpovídal. K dotazu na vyšetření likvoru uvedl, že se provádí kvůli zjištění příčin tohoto stavu, ale není to povinné vyšetření, příčin může být více, virové onemocnění, nachlazení apod. Pokud by to bylo nachlazení, to by se z likvoru nepoznalo. K dotazu na recidivu nádoru, znalec [příjmení] uvedl, že pokud se nádor odstraní a za dva roky je zpět, tak se jedná o recidivu, po ozáření na gama noži se zmenšuje nádor postupně, tam může jít o regresi nebo případně progresi nádoru. U žalobkyně se jednalo o regresi, nejprve se tumor rychleji zmenšoval, pak docházelo k mírné progresi, po ozáření obecně se nádor nejprve i zvětší, až po šesti měsících začne chřadnout a následně to trvá celá léta. Nádor se porovnává ve vztahu k počátečnímu objemu a na tento objem se vypočítá i dávka radiace. Na prvním místě je vždy pacient a jeho klinický nález. Znalec [příjmení] dále uvedl, že stav byl komplikovaný i psychickým zatížením pacientky. K dotazu na odborný termín„ signifikantní změna 20%“, uvedený ve vyjádření žalovaného, znalec [příjmení] uvedl, že měření nádoru se provádí vždy vzhledem k předchozímu měření, s tímto odborným termínem se nesetkal. Magnetická rezonance je pouze pomocnou metodou. Pokud se hodnotí snímky magnetické rezonance, hodnotí se i vzhledem k předchozím vyšetřením. Vyšetření neprovádí vždy stejný lékař, proto zde mohou být odchylky. Pokud jsou ve znaleckém posudku uvedeny pouze dva rozměry hodnocení nádoru, je to kvůli skutečnosti, že znalec měl k dispozici pouze DVD. Pokud se má vyjádřit k hodnotám velikosti nádoru, dne 9.4.2013 se jednalo o rozměry 12,7x 8,1, dne 9.8.2002 15 x 9 x 14 a v roce 2007 12,5 x 8,5, tedy v jednom směru se jednalo o zvětšení o 0,5 mm a ve druhém směru o 1,5 mm. K tomu znalec uvádí, že chyba každého kolegy je vždy větší než jeden milimetr, záleží také na sklonu řezu magnetické rezonance, nedá se to brát příliš detailně. I polknutí nebo nádech pacienta při vyšetření tuto situace může zkreslovat, na lokalizaci nádoru to vliv nemá. K dotazu na obsah lékařské zprávy, co by měla vždy obsahovat, znalec [příjmení] uvedl, že subjektivní potíže, objektivní nález, hodnocení, popis vyšetření, návrh léčby a kontrolu. Lékařské zprávy, které měli znalci k dispozici pro vypracování znaleckého posudku, jsou z tohoto pohledu dostatečné. K dotazu kdo je ošetřujícím lékařem žalobkyně znalec [příjmení] uvedl, že na prvním místě je ošetřujícím lékařem vždy praktický lékař, tím zůstává stále, i když následně pacient jde k odborníkovi, tudíž žalovanou nelze označit za ošetřujícího lékaře žalobkyně. K dotazu, jaký postup by v případě žalobkyně byl non lege artis, k tomu znalec [příjmení] uvedl, že neléčit, naproti tomu stojí postup zjištění nádoru, zjištění jeho expanze a následná zvolená léčba, ať už konzervativní nebo operační. K dotazu na termín„ wait and rescan“, tedy čekej a sleduj, znalci uvedli, že se jedná o známý pojem, k tomu znalec [příjmení] uvedl, že magnetické rezonance by prováděl ze začátku častější po roce, následně lze potom prodloužit, v případě jakékoli změny u nádoru by volil časnější kontrolu. K tomu znalec [příjmení] uvedl, že záleží vždy na typu nádoru. K dotazu soudu znalci uvedli, že finance nehrají v četnosti kontrol na magnetické rezonanci roli, ani dostupnost magnetické rezonance, ale jednotlivé diagnózy mají určitý příslušný finanční rozpočet, problém někdy vyvstává v nutnosti dublování vyšetření z důvodu nedostatečných vyšetření v okresních nemocnicích. [příjmení] gadolinium, kterou obsahuje kontrastní látka používaná při magnetické rezonanci, se usazuje v mozku a může zde dělat škodu, proto také není vhodné provádět magnetické rezonance tak často s ohledem na vedlejší následky. Znalec [příjmení] uvedl, že pokud by k paréze došlo na základě tumoru, k reinervaci by pravděpodobně nedošlo, ale v případě žalobkyně zde náznaky reinervace byly. Znalci se shodli na tom, že nelze spekulovat dva měsíce po paréze, pokud by došlo k ozáření, jaký by byl vývoj situace ohledně náhle vzniklé parézy žalobkyně. K dotazu na následky v mozku, které může tato situace způsobit, znalci uvedli, že se jedná o odbornou komplexní otázku, zde došlo k postižení sedmého, osmého nervu, ale mohlo by dojít i k postižení mozkového kmene, následně mozkových nervů, selhání funkcí i případné smrti. Nelze obecně říci, kde je nejhorší místo výskytu nádoru v mozku, obecně snad pouze tolik, že hluboko uložené nádory jsou pro léčbu složitější. K dotazu na propouštěcí zprávu [anonymizována dvě slova], kde je uvedena recidiva neurinomu acusticu znalci shodně uvádějí, že by připustili pouze diskrétní progresi nádoru, který se zvětšil na 3/5 původní velikosti nádoru vzhledem k poslední kontrole v roce 2010, kdy se jednalo o diagnózu [anonymizována dvě slova]. (prokázáno výslechem znalců [příjmení] [jméno] [příjmení] [jméno], [titul] [jméno] [příjmení], [titul] a [titul] [jméno] [příjmení]). Revizním znaleckým posudkem znaleckého ústavu [anonymizováno] [ulice] v [obec], z oboru zdravotnictví, odvětví neurochirurgie, neurologie a radiologie bylo zjištěno, že se na jeho vypracování podílela komise odborníků složená z [titul] [jméno] [příjmení], [titul], [titul] [jméno] [příjmení], [titul] a [titul] [jméno] [příjmení], [titul]. Dále bylo ze znaleckého posudku m. j. prokázáno, že komise revidovala znalecký posudek [anonymizována dvě slova], [ulice] fakulta v [obec] a seznámila se s výslechem prof. [příjmení] a jeho operačním protokolem. Zjištění progrese tumoru obecně nezakládá žádný definovaný lege artis postup. U Benigních, a i některých zhoubných nádorů lze obecně volit strategii watch and wait (čekání a kontroly), ale klíčem k rozhodování je zde mimo jiné riziko útlaku okolních důležitých funkčních struktur. Pokud by bylo shledáno, že existuje významné riziko útlaku mozku, mozkového kměne či hlavových nervů, měla by být indikována léčba, buďto opět radiochirurgická nebo operační (neurochirurgická). Dle nálezu na MR z roku 2002 byla diagnóza správná. Jediné jisté ověření diagn) ozy je histologické, což v případě radiochirurgického zákroku není možné. Postup lege artis je, že se MRI provádí jen jednou a snímky se zašlou zdravotnickému zařízení. [nemocnice] na [anonymizováno] navíc provedla vlastní MRI. Diagnostický postup je lege artis. I v případě diagnózy meningeomu je možno je možno použít metody radiochirurgie. Diagnóza byla lege artis, včetně plánu kontrol po léčbě. Snímky z let 2004, 2007 a 2010 nezakládají důvod pro změnu diagnózy. K její změně došlo až v roce 2013 po chirurgickém výkonu histologickým vyšetřením a tato změna měla vliv na další způsob léčby, který byl nadále chirurgický. Nelze stanovit frekvenci minimálních časových odstupů kontrol. Vždy záleží na konkrétním pacientovi a indikaci lékaře. Po prostudování dokumentace včetně snímků bylo konstatováno, že provedená vyšetření a postup byl lege artis. Komise musela vycházet ze záznamu ze zdravotnické dokumentace. Nelze zpětně posoudit, zda některé potíže nemocné do záznamu zaneseny byly či nebyly. Vyšetření z r. 2010 nelze považovat za jasnou progresi. Změna zdravotního stavu žalobkyně 8.4. až 9.4.2013 velmi pravděpodobně souvisela s růstem tumoru. Růst tumoru byl pravděpodobnou hlavní příčinou vzniku parézy lícního nervu. Nelze vyloučit spolu podíl jiných příčin. Postup žalované na tyto děje neměl vliv. Stanovení dalšího kontrolního vyšetření u žalované na září 2017 byl správný. Z dodané dokumentace není zřejmé, že v letech 2010 2012 docházelo k dalšímu zhoršení potíží. Povinností ošetřujícího lékaře je přiměřeně informovat pacienta o jeho diagnóze a způsobu léčby a vhodným a srozumitelným způsobem poučit pacienta o zvoleném způsobu léčby. Lékař byl povinen přiměřeně a srozumitelně seznámit žalobkyni s výsledky, které ovlivňují její diagnózu a způsob léčby. Popis MRI je určen pro odborníka. Lékař není povinen výsledky MRI zanést do lékařské zprávy vydávané žalobkyni. Obsah lékařské zprávy ze dne 14.9.2010 je standardní. Není zmíněna pochybnost o možném zvětšení části tumoru z popisu MRI. K obnově lícního nervu po navrhovaném novém ozáření gama nožem by nejspíše nedošlo, k úpravě dalších potíží nejspíše ano. Nelze zcela vyloučit částečnou spontánní obnovu funkce lícního nervu i bez jakéhokoliv zákroku. K odbornému stanovisku [titul] [příjmení] bylo uvedeno, že ve většině aspektů lze se závěry z jeho výslechu souhlasit. Nelze však souhlasit se závěry, že došlo k poškození žalobkyně z důvodu chybného léčení a postupu non lege artis. Výsledky vyšetření z r. 2002, 2004, 2007 i 2010 svědčí spíše pro diagnózu vestibulárního schwannornu, možnost meningeornu je zřejmá až na MR z r. 2013. Z publikovaných souborů do roku 2002 i následně v období 2002 – 2013 je zřejmé, že obě metody jsou lege artis. Přímé randomizované srovnání v rámci jedné studie neproběhlo. Radiochirurgie je v tomto případě léčebnou alternativou. Ozáření gama nožem nezničilo sluch žalobkyně. Léčba gama nožem byla u žalobkyně účinná minimálně po dobu 10 let. Operační protokol z 12.6.2013 správně popisuje provedenou operaci. V roce 2010 bylo možné přijmout závěr o tom, že léčba ozářením gama nožem byla úspěšná a zastavila růst nádoru. Byla úspěšná po dobu nejméně 8 let. S největší pravděpodobností nebylo možné zabránit poškození zdraví žalobkyně po roce 2010. Radiochirurgická léčba pomocí gama nože je přípustným léčebným postupem pro diagnózu neurinomu akustiku. Jedná se o postup jsoucí v souladu s posledními dostupnými poznatky lékařské vědy a stejně tak tomu je i v případě meningiomu mostomozečkového koutu. Ozáření nádoru žalobkyně gama nožem v roce 2002 bylo účinné. Ozáření nevylučuje recidivu nádoru, ani operace nevylučuje recidivu nádoru. Opakovaná radioterapie u téhož onemocnění a u téhož pacienta je možná, riziko komplikací je sice vyšší než při první sérii radioterapie, nicméně akceptovatelné. Ozáření žalobkyně gama nožem v roce 2002 nemělo žádný vliv na sluch žalobkyně. Nelze jednoznačně určit, co bylo příčinou kolapsu žalobkyně v dubnu roku 2013. Na stavu se však pravděpodobně podílel růst nádoru. Obecně lze zvážit chirurgickou léčbu nebo radioterapii jako přípustné varianty postupu obnovení funkce lícního nervu žalobkyně po jejím kolapsu v roce 2013. Ano, lze – v kontextu na konkrétní okolnosti tohoto případu, ale i v kontextu obdobných praktických případů – označit plán sledování žalobkyně žalovanou po ozáření nádoru žalobkyně gama nožem za přiměřený a adekvátní. Následné zdravotní komplikace žalobkyně po jejím ozáření gama nožem v roce 2002 byly způsobeny recidivou nádoru. Recidiva nádorového onemocnění žalobkyně není zapříčiněna nesprávným postupem žalované. K otázkám odvolacího soudu bylo ze znaleckého posudku zjištěno, že jediným relevantním ověřením diagnózy je diagnóza histologická (stanovena ze vzorku tkáně). To však není při léčbě gama nožem možné, proto k diagnostice musí dostačovat zobrazovací metody (v tomto případě magnetická rezonance). Diagnóza byla touto metodou ověřena. Jak vyplývá z následně stanovené histologické diagnózy z operace v roce 2013 vyplývá, že nádor na MR jevící se jako neurinom akustiku byl vlastně meningiom. Tato skutečnost nic nezměnila na správnosti léčebného postupu. I v případě nesprávně stanovené diagnózy žalobkyně byl léčebný postup zvolený žalovanou a následná péče lege artis. V roce 2002 měl nádor rozměry 15x9x14mm, v r. 2004 10x9x7mm, v r. 2007 12x9x7mm, v r. 2010 13x10x7,5mm a v r. 2013 15x14x9mm. Po ozáření gama nožem se nádor zmenšil, vyšetření 2007 a 2010 je nutno považovat jako stacionární nález, rozměry v r. 2013 jsou již jednoznačnou progresí oproti vyšetření z roku 2004. Z provedených vyšetření nelze jednoznačně stanovit dynamitku nádorového růstu. Nelze ani vyloučit, že k podstatnějšímu růstu došlo až v roce 2012 a 2013. Jakékoliv vyjádření o růstu časovém průběhu růstu nádoru žalobkyně by byla pouhou spekulací. Provedením a popisem MRI jsou výsledky automaticky součástí zdravotnické dokumentace. Nelze jednoznačně říci, jak se má postupovat při zjištění progrese tumoru, neexistují pro to žádná pravidla. Jde o celou škálu možností od sledování (watch and wait) přes radioterapii nebo chirurgický výkon či jinou intervenci. Vždy záleží na konkrétním pacientovi, jeho diagnóze a rozsahu a biologické aktivitě nemoci. Paréza lícního nervu s velkou pravděpodobností souvisela s onemocněním, tedy meningeomem mostomozečkového koutu. Neměla souvislost s postupem žalované. Ex post nelze odhadnout, zda jí bylo či nebylo možno zabránit. Růst nádoru byl pravděpodobně příčinou parézy lícního nervu, i když bezprostředních příčin mohlo být více. Nelze ani vyloučit. Nelze stanovit míru jejich podílu. Z revize znaleckého posudku bylo zjištěno, že znalecký posudek vypracovaný [anonymizována dvě slova] v [obec] [anonymizována dvě slova] v [obec] je pečlivě a profesionálně zpracovný. Obecně lze se znalci ve většině bodů souhlasit. Ze závěrů komise pak vyplývá, že léze levého lícního nervu žalobkyně byla způsobena pravděpodobně růstem meningeomu mostomozečkového koutu. Jedná se o komplikaci nádorového onemocnění, k níž může u určitého procenta pacientů dojít, nikoliv o zanedbání žalované. Postup žalované byl lege artis. (prokázáno znaleckým posudkem č. [anonymizována dvě slova] [číslo] ze dne 20.5.2020) Z výslechu znalce [titul] [jméno] [příjmení], [titul] bylo zjištěno, že trval na závěrech znaleckého posudku ze dne [datum]. Pochybení žalované neshledal a postup žalované byl lege artis. Jeho odbornost je vnitřní lékařství, klinická onkologie, ne zobrazovací metody a radiační onkologie, ale závěry posudku diskutovali s kolegy. Jeden ze zpracovatelů posudku [titul] [příjmení] je odborníkem na tuto problematiku. Nádor žalobkyně se vyskytoval na osmém mozkovém nervu, kde jsou důležitá centra, která jsou ohrožena. Je to i v blízkosti sedmého nervu Avarolova mostu a prodloužené míchy. Růst nádoru je biologickou otázkou, neumí predikovat jeho růst do budoucna. Tento druh se chová benigně, ale tlakem může poškodit své okolí. Nádor byl na magnetické rezonanci chybně diagnostikován, potvrdilo se to následně histologicky. V obou případech jak u schwannomu tak meningiomu jsou přípustné obě metody ošetření a to chirurgické i radiační. Oba nádory se chovají obdobně, rostou pomalu. Je na zvážení konkrétního pracoviště určit četnost kontrol. Z pohledu typu nádoru zde není zásadní rozdíl. Hodnocení velikosti nádoru je komplikovaná věc. Dle klasifikace WHO hodnotí v jedné nebo ve více osách. Uvádí se v procentech, hodnocení nálezu na magnetické rezonanci je vždy na odborníkovi – radiologovi. Je to na hranici rozlišovacích schopností přístroje. Neví, jakou metodu zde radiolog přesně použil. Probíhá to tak, že se dívá na monitor, změří lézi ve dvou rozměrech, usoudí, zda je stejný, menší nebo větší. Za rok nula lze považovat vstupní vyšetření, zde tedy rok 2002, následně došlo k léčbě, následně k regresi a poté nastává tvz. Nadir, to je čas, kdy je nádor po léčbě nejmenší, zde tedy rok 2004 a vždy poté se nádor hodnotí ve vztahu k předchozímu vyšetření. Ve vztahu k nadiru by nárůst musel být o 30% nejdelší ose dle WHO. Vzhledem k chování nádoru je možné hodnotit i k roku 2004 i k roku 2007, ani v roce 2007, ani v roce 2010 nádor nesplňoval kritéria progrese. V konkrétním případě je nadir 10x9x7mm, stav v roce 2010 13x10x7,5mm, tedy růst 3mm na nejdelší ose a nejde o progresi. Odchylky měření nelze eliminovat. Co se týká objemu, tak tento není kritériem WHO k hodnocení progrese. Měří se nejdelší osa, nebo dvě na sebe kolmé. Ke zprávě [titul] [příjmení] ze dne 14.9.2010 znalec uvedl, že je tam uvedeno, že jedna porce 8-9mm oproti 6mm může se jednat o možnou chybu nejde o jistou progresi, ale mírnou progresi nelze vyloučit. Na dotaz kam v hlavě nádor roste, znalec uvedl, že kam může. Tento nádor měl dvě části. Jednu v části kosti a druhou mimo kost směrem k mostomozečkovému koutu. Pohybujeme se v rozměrech v řádech milimetrů a v hlavě je ohroženo velké množství struktur. Ke snímku z magnetické rezonance se nemohl vyjádřit. Co se týká vyjádření odborníka radiologa, ten se může vyjádřit vůči jakémukoli datu. Zde se srovnává k roku 2007. Je v pořádku, pokud v otázce 33 je uváděno 10 let, tedy od roku 2002 do roku 2012 a v otázce 35 je délka 8 let. Je to správné, protože v otázce 35 se jedná o období do roku 2010, tedy 8 let. Nádor se nacházel v mostomozečkovém koutu a může se šířit jak ke koutu, tak ke kmeni, tak i varolovu mostu. Pacientka měla hluchotu od počátku, tinitus a nestabilitu, to byly potíže uváděné. Vycházel ze založených zpráv. Ve zprávě na č. l. 225 spisu je uvedeno, že dle e-mailu byl stav stejný, je zde uvedena kontroverze, že závratě na jednu stranu vymizely a na druhou stranu se objevují. Pacientka byla na kontrole po dvou letech a následně po pěti letech, míněno magnetická rezonance. Co se týká stanovení postupu s ohledem na subjektivní potíže pacienta, záleží vždy na ošetřujícím lékaři. Lékař do lékařské zprávy zaznamenává všechno, potíže, postup, doporučení. Zdravotní dokumentace vedená u žalobkyně je standardní. Způsob léčby se nezaznamenává. Konkrétně u žalobkyně metoda spočívá v jednorázovém ozáření a následně v kontrolách. V roce 2010 na základě žádosti žalobkyně bylo provedeno vyšetření na magnetické rezonanci a z něj vydána zpráva. Ke zprávě [titul] [příjmení] na č.l. 133 spisu uvedl, že se jedná o standardní zprávu. Pravděpodobně nebylo možné předejít komplikacím žalobkyně. Co se týká subjektivních potíží, tak neznají průběh rozhovoru s ošetřujícím lékařem, neví, zda byly pacientem uváděny bolesti, subjektivní projevy pacienta obecně jím sdělené jsou návodem k jednání lékaře a v tomto případě vedly k provedení magnetické rezonance. Pokud se měl vyjádřit ke skutečnosti, že ke kontrole mělo dojít až 15 let po ozáření, vychází se ze zkušeností. [příjmení] není odborníkem na radiační onkologii, ale uvádí, že komise považuje tento postup za správný. Pracoviště vždy postupuje i podle vnitřních gate line. Zná knihu Radiochirurgie gama nožem od [titul] [příjmení], ale nečetl ji. V učebnicích se obecně píše, jak se věci mají dělat a existují určité mezinárodní standarty. K otázce č. 10 ve znaleckém posudku, znalec uvedl, že subjektivní potíže byly přezkoumány magnetickou rezonancí a byly u tohoto onemocnění standartní. Je pravda, že magnetická rezonance neodhalí bolest a pracuje se s bolestí jako se subjektivním příznakem. Bolest může vycházet z útlaku, to by odhalila magnetická rezonance. To se v tomto případě nestalo. Pokud má pacient bolest, lze se obrátit na specialistu ohledně léčení bolestí. K otázce č. 21 ve znaleckém posudku, znalec uvedl, že trvá na první části odpovědi. Paréza nervus faciális vzniklá náhle v souvislosti s růstem nádoru, tak jak tomu bylo u žalobkyně. Má za to, že jí nebylo možné dříve odhalit. K námitce protokolace znalec uvedl, že neví, zda doporučení dalšího postupu je uvedeno ve zdravotnické dokumentaci a neví, zda nebylo učiněno lékařem slovně. Znalec k otázce 18 uvedl, že objem není kritériem hodnocení dle WHO a běžně se tato metoda nepoužívá. Znalec dále uvedl, že obě metody mají stejné nežádoucí účinky a skutečnost, že dokud nebyla paréza, nebyl důvod k operaci. (prokázáno výslechem znalce)

8. Pokud soud v řízení provedl další důkazy, pak z těchto nevyvozoval žádné skutkové ani právní závěry, neboť by to bylo pro posouzení věci nadbytečné.

9. Podle § 3079 občanského zákoníku se právo na náhradu škody vzniklé porušením povinnosti stanovené právními předpisy, k němuž došlo přede dnem nabytí účinnosti tohoto zákona, posuzuje podle dosavadních právních předpisů. Soud tak postupoval podle zákona č. 40/1964 Sb., neboť k tvrzené škodě žalobkyně mělo dojít za účinnost právní úpravy platné do 1.1.2014.

10. Podle ust. § 420 odst. 1 občanského zákoníku (dále jen obč. zák.) každý odpovídá za škodu, kterou způsobil porušením právní povinnosti. Škoda je způsobena právnickou osobou, když byla způsobena při její činnosti těmi, které k této činnosti použila. Tyto osoby samy za škodu neodpovídají (odst. 2). Odpovědnosti se zprostí ten, kdo prokáže, že škodu nezavinil (odst. 3). Předpoklady odpovědnosti za škodu tedy jsou protiprávní úkon, vznik škody, příčinná souvislost a presumované zavinění. Úkonem se rozumí projev vůle, kterým je porušena právní povinnost, což se může stát nejen aktivním jednáním (nesprávně provedený lékařský zákrok), ale také zanedbáním toho, co se učinit mělo. Aby šlo o předpoklad odpovědnosti, musí se jednat o protiprávní úkon. Úkon je protiprávní jestliže jím došlo k porušení právní povinnosti (obecně závazné právní předpisy, interní předpisy a normy, bezpečností předpisy apod., povinnosti ze smluv, zanedbání povinnosti předcházet škodám). Za škodu se považuje majetková újma, kterou lze vyjádřit v penězích. Ke vzniku nároku na náhradu škody dochází už samým vznikem škody. Příčinnou souvislostí se rozumí, aby mezi protiprávním úkonem a vznikem škody byl vztah příčiny a následku. Zaviněním je psychický vztah škůdce k protiprávnímu úkonu a ke škodě. Zavinění se předpokládá (presumuje), u nedbalosti zbavuje nedostatek zavinění škůdce odpovědnosti za škodu. Důkazní břemeno o tom však spočívá na škůdci, neboť jeho zavinění se předpokládá. Lékařský zákrok je svou povahou natolik specifickou činností, že by jeho podřazení pod ustanovení § 420a obč. zák. bylo nepatřičné. Jeho zvláštnost a výlučnost (ve srovnání např. s provozní činností podnikatelů) tkví zejména ve zvýšeném riziku škod na zdraví pacientů. Každý lékařský zákrok v sobě nese určitou míru rizika poškození zdraví či dokonce ztráty života pacienta. Kdyby se lékař vědomě vystavoval nebezpečí, že i přes sebepečlivější a zodpovědné provedení toho kterého zákroku (lege artis) bude (on sám nebo zdravotnické zařízení) v případě následků na životě či zdraví pacienta volán k přísné odpovědnosti za škodu podle ust. § 420a obč. zák., mělo by to na něho demoralizující a demotivující vliv. Liberační důvody předvídané v ust. § 420a odst. 3 obč. zák. přitom neskýtají lékaři, resp. zdravotnickému zařízení dostatek možností pro úplné nebo částečné vyvázání se z odpovědnosti ze škodu. Proto je nutno posuzovat odpovědnost zdravotnického zařízení za škodu způsobenou lékařským zákrokem podle ust. § 420 obč. zák. Odpovědnost zdravotnického zařízení tu pak bude dána tehdy, jestliže škoda na zdraví pacienta bude mít příčinu v samotném zákroku. Odpovědnost zdravotnického zařízení bude naopak vyloučena, jestliže lékařský zákrok bude proveden„ lege artis“, čili podle všech pravidel lékařské vědy.

11. Odpovědnost žalované podle § 420 obč. zák. však v daném případě prokázána nebyla, a to jak výslechem svědka [příjmení], tak především závěry ústavního znaleckého posudku, kde znalci nedospěli k závěru, že by ze strany žalované došlo k porušení některé právní povinnosti, tedy že by postup žalované bylo možné hodnotit jako non lege artis. Znaleckým posudkem a výslechem znalců [příjmení], [příjmení] a [příjmení] bylo prokázáno, že se u žalobkyně jednalo o správnou diagnostiku i léčbu, nedalo se od počátku poznat, o jaký typ nádoru se jedná, určitě ne podle kliniky. Oba druhy nádoru by se léčily stejně při této velikosti gama nožem. Další léčba nebyla chybná a výsledek včetně reziduálního postižení jí odpovídá. Rozlišení obou nádorů může být obtížné, zejména pokud chybí u vestibulárního schwannomu intrameatální vnitřní porce, což byl případ žalobkyně. Z hodnocení obrazové dokumentace z let 2002 až 2010 lze předpokládat, že se jednalo o pomalu rostoucí vestibulární schwannom s vnitřní a zevní porcí, rozhodující je vždy histologie. Na vyšetření ze dne 9.4.2013 se již nebarvila intrameatální porce a zevní porce oproti stavu ze dne 14.9.2010 se zmenšila. V tomto případě znalci uvedli, že je možná při neznalosti předchozí dokumentace záměna neurinomu acusticu s meningeomem. Z obrazové dokumentace z let 2004 a 2007 je zřetelná regrese velikosti tumoru levého mostomozečkového úhlu, prakticky stacionární velikost, až při kontrole v roce 2010 podezření na progresi velikosti tumoru. Na vyšetření ze dne 6.4.2013 je patrné zvětšení nádoru levého mostomozečkového úhlu, které ale stále nedosahuje velikosti nádoru z roku 2002 před ozářením gama nožem. Růst nádoru do roku 2010 není patrný, od roku 2010 byl plíživý. Vyšetření v období od 26.9.2013 do 27.4.2017 nevykazují známky recidivy tumoru mostomozečkového koutu vlevo. Diagnózu je možné s jistotou revidovat pouze na základě histologického vyšetření. Rozsah, lokalizace tumoru, klinické obtíže a nejfrekventovanější typ nádoru v této lokalizaci svědčily pro neurinom acustiku. Naplánovaná frekvence kontrolních vyšetření odpovídala hodnocení velikosti, lokalizaci tumoru, obtížím a klinickému nálezu jak při diagnóze neurinomu, tak meningeomu. Příznaky uváděné pacientkou po ozáření gama nožem nebyly shodné s příznaky před ozářením. Kontrolní magnetická rezonance mozku ze dne 16.9.2010 prokazovala stále významně menší velikost tumoru mozkomozečkového úhlu vlevo proti nálezu před léčbou gama nožem dne 9.8.2002. Klinický nález hluchoty vlevo s tinitem a poruchou stability je považován s největší pravděpodobností za trvalý, i když může kolísat. Bez příznaků neuropatie n. V a n. VII. Vlevo. Na základě těchto údajů zvolena další kontrola na IX/2017 tj. za 15 let od ozáření dle zvyklostí a zkušeností pracoviště. Znalci sice shodně uvedli, že kontrola žalobkyně měla proběhnout dříve cca za dva až tři roky, ale nejednalo se o chybný postup non lege artis, bylo by to sice vhodnější, ale je to věc individuálního posouzení a zkušeností. Vždy se vychází z aktuálních nálezů, nejen z výsledků magnetické rezonance, jednalo se o standartní zdravotní postup a nikoli o zanedbání zdravotnické péče. Pokud byly kontroly na magnetické rezonanci stanoveny v delších intervalech, nejedná se o chybný postup non lege artis. Znalci se dále shodli, že recidiva nádorového onemocnění žalobkyně nebyla zapříčiněna nesprávným postupem žalované. Vzniklé paréze žalobkyně nebylo možné předejít, může nastat z mnoha příčin, například i pouze z ofouknutí. Znalec [příjmení] uvedl, že pokud by k paréze došlo na základě tumoru, k reinervaci by pravděpodobně nedošlo, ale v případě žalobkyně zde náznaky reinervace byly. Lékaři znalci se shodli na závěru, že zde stojí proti sobě dva odborné tábory, kdy neurolog ve stejné situaci volí spíše konzervativní léčbu, míněno gama nůž a lineární urychlovač a chirurg volí spíše chirurgickou léčbu, přičemž žádná z těchto dvou voleb není špatná. Znalci dále uvedli, že mají za to, že s operací v roce 2013 se nemuselo u žalobkyně tolik spěchat kvůli zjištění reinervace nervu. Ozáření je obecně první volbou, obličejový nerv je radioresistentní a při ozáření je menší riziko než při operaci. Podle znalců nelze zjistit, zda nerv byl zničen při operaci nebo nádorem, to by bylo možné zjistit pouze přímo při operaci při sezení u mikroskopu. Přípustná je podle znalců i opakovaná léčba gama nožem. Vliv ozáření žalobkyně gama nožem v roce 2002 na sluch pacientky nebyl podle znalců žádný, neboť již před ozářením zde byla úplná hluchota vlevo. Pokud byli znalci tázáni na kontrolu na žádost žalobkyně po roce 2010, míněno na změnu četnosti kontroly, k tomu uvedli, že kontrola po patnácti letech je jedna z variant za situace, kdy tumor dosáhl maximálně 3/5 původní velikosti, kontrola v roce 2017 měla své opodstatnění, byť z dnešního pohledu mohla být časnější. Lékaři zvolený postup zjištění nádoru, zjištění jeho expanze a následná léčba, ať už konzervativní nebo operační, byl postupem lege artis, tedy správným a na dotaz, jaký postup by znalci považovali za non lege artis uvedli, že neléčit.

12. V souvislosti s pokynem odvolacího soudu bylo dokazování doplněno o revizní znalecký posudek [anonymizována tři slova] [ulice] v [obec], který znalecký posudek vypracovaný [anonymizována tři slova] [obec] [anonymizována dvě slova] v [obec] potvrdil, resp. se znalci ve většině bodů souhlasil. Posudek byl dle jejich názoru zpracován pečlivě a profesionálně. Závěr komise [anonymizováno] [ulice] v [obec] byl takový, že postup žalované byl lege artis. Léze levého lícního nervu žalobkyně byla způsobena pravděpodobně růstem meningeomu mostomozečkového koutu, kdy se jedná o komplikaci nádorového onemocnění, k níž může u určitého procenta pacientů dojít. Nejedná se o zanedbání žalované. Znovu bylo v revizním znaleckém posudku konstatováno, že jediným relevantním ověřením diagnózy je histologické vyšetření, které však při léčbě gama nožem není možné a proto k diagnostice musí dostačovat zobrazovací metody (v tomto případě magnetická rezonance). Diagnóza byla touto metodou ověřena. Což vyplývá z následně stanovené histologické diagnózy z operace v roce 2013, že nádor na MR jevící se jako neurinom akustiku byl vlastně meningiom. Tato skutečnost však nic nezměnila na správnosti léčebného postupu. I v případě nesprávně stanovené diagnózy byl léčebný postup zvolený žalovanou správný a následná péče lege artis. Komise se seznámila s výslechem prof. [příjmení] i s operačním protokolem. K odbornému stanovisku prof. [příjmení] uvedla, že lze se závěry z jeho výslechu souhlasit, avšak nelze souhlasit se závěry, že došlo k poškození žalobkyně z důvodu chybného léčení a postupu non lege artis. Výsledky vyšetření z r. 2002, 2004, 2007 i 2010 svědčí spíše pro diagnózu vestibulárního schwannomu, možnost meningeomu je zřejmá až na MR z r. 2013. Z publikovaných souborů do roku 2002 i následně v období 2002 – 2013 je zřejmé, že obě metody jsou lege artis. Radiochirurgie je v tomto případě léčebnou alternativou. Ozáření gama nožem nezničilo sluch žalobkyně a léčba gama nožem u ní byl účinná minimálně po dobu 10 let. Závěry revizního znaleckého posudku potvrdil při výslechu znalec [příjmení]. [titul] [jméno] [příjmení], [titul], který uvedl, že nádor byl na magnetické rezonanci chybně diagnostikován, což potvrdila následná histologie, avšak v obou případech jak u schwannomu tak meningeomu jsou přípustné obě metody ošetření a to chirurgické i radiační. Znalec při výslechu m. j. také uvedl, že má za to, že parézu nervus faciális nebylo možné dříve odhalit. Soud při rozhodování a posuzování odpovědnosti žalované vycházel z provedených znaleckých posudků, výslechu znalců a nikoliv ze svědecké výpovědi [titul]. [příjmení], neboť jeho závěry, že ozáření zničilo sluch, že u žalobkyně měla být od počátku indikována operace, že léčba gama nožem byla neúčinná a kontroly měly být častější, byly až na frekvenci kontrol, vyvráceny provedenými znaleckými posudky. Tyto posudky byly vypracovány znaleckými ústavy, kdy se na vypracování podílela komise stávající se z odborníků odvětví vnitřní lékařství, klinická onkologie, radiační onkologie, neurochirurgie, neurologie a z Kliniky zobrazovacích metod. Posudky jsou vypracovány přesvědčivě, pečlivě a úplně a soud tak o jejich závěrech nemá pochyby. Znalci měli k dispozici jak spisovou dokumentaci, tak zdravotnickou dokumentaci. Soud tak má postaveno najisto, že v posuzovaném případě nebyly splněny předpoklady odpovědnosti za škodu dle § 420 obč. zák., tedy protiprávní úkon žalované, vznik škody a příčinná souvislost mezi vznikem škody na zdraví žalobkyně a lékařským zákrokem, resp. postupem, kterému se podrobila, a že naopak žalovaná při léčbě žalobkyně postupovala lege artis. Soudu proto nezbylo, než žalobu v celém rozsahu zamítnout tak, jak je uvedeno ve výroku I. tohoto rozsudku. V úvahu nepřicházela ani objektivní odpovědnost žalované za škodu podle § 421a obč. zák., neboť nebylo v řízení tvrzeno ani prokázáno, že by došlo k poškození zdraví přístrojem.

13. O nákladech státu (výrok II. tohoto rozsudku) spočívajících v uhrazeném znalečném bylo rozhodnuto podle § 148 odst. 1 o.s.ř., kdy má stát podle výsledku řízení proti účastníkům právo na náhradu nákladů řízení, které platil, pokud u nich nejsou předpoklady pro osvobození od soudních poplatků. Žalobkyně je v tomto řízení sice osvobozena od soudního poplatku dle § 11 odst. 2 písm. d) zákona č. 549/1991 Sb., avšak jak již konstatoval odvolací soud, toto osvobození se vztahuje pouze na placení soudních poplatků, nikoliv dalších nákladů s řízením spojených, jako např. nákladů znalečného. Vzhledem k tomu, že žalobkyně v řízení nebyla úspěšná, je proto povinna zaplatit České republice na účet zdejšího soudu náklady státu ve výši 108 409,60 Kč sestávající se z částky 71 765,10 Kč za znalecký posudek [anonymizována čtyři slova] v [obec], částky [částka] za revizní znalecký posudek [anonymizováno] [ulice] v [obec] a částky 3 067 Kč za výslech znalce [titul] [jméno] [příjmení] při jednání soudu dne [datum].

14. O náhradě nákladů řízení (výrok III. tohoto rozsudku) rozhodl soud podle § 142 odst. 1 o.s.ř. tak, že přiznal žalované, jenž byla v řízení zcela úspěšná, nárok na náhradu nákladů řízení v částce 445 473,60 Kč Tyto náklady sestávají z nákladů zastoupení advokátem, kterému náleží odměna stanovená dle § 6 odst. 1 a § 7 vyhlášky č. 177/1996 Sb., advokátního tarifu, (dále jen „a. t.”) z tarifní hodnoty ve výši 1 380 347 Kč sestávající z částky 13 860 Kč za převzetí a přípravu zastoupení dle § 11 odst. 1 písm. a) a. t., z částky 13 860 Kč za písemné podání nebo návrh ve věci samé (vyjádření ze dne 14.6.2016) dle § 11 odst. 1 písm. d) a. t., z částky 13 860 Kč za písemné podání nebo návrh ve věci samé (ze dne 5.8.2016) dle § 11 odst. 1 písm. d) a. t., z částky 13 860 Kč za účast na jednání soudu ([datum]) dle § 11 odst. 1 písm. g) a. t., z částky 13 860 Kč za písemné podání nebo návrh ve věci samé (vyjádření ze dne 19.12.2016) dle § 11 odst. 1 písm. d) a. t., z částky 13 860 Kč za účast na jednání soudu (dne [datum]) dle § 11 odst. 1 písm. g) a. t., z částky [částka] za účast na jednání soudu (dne [datum]) dle § 11 odst. 1 písm. g) a. t., z částky [částka] za písemné podání nebo návrh ve věci samé (vyjádření ze dne [datum]) dle § 11 odst. 1 písm. d) a. t., z částky 13 860 Kč za písemné podání nebo návrh ve věci samé (vyjádření ze dne 28.7.2017) dle § 11 odst. 1 písm. d) a. t., z částky 13 860 Kč za písemné podání nebo návrh ve věci samé (vyjádření ze dne 2.3.2018) dle § 11 odst. 1 písm. d) a. t., z částky 13 860 Kč za písemné podání nebo návrh ve věci samé (dne 14.5.2018) dle § 11 odst. 1 písm. d) a. t., z částky 13 860 Kč za písemné podání nebo návrh ve věci samé (vyjádření ze dne 16.8.2018) dle § 11 odst. 1 písm. d) a. t., z částky 13 860 Kč za účast na jednání soudu (dne [datum]) dle § 11 odst. 1 písm. g) a. t., z částky 13 860 Kč za písemné podání nebo návrh ve věci samé (dne 4.10.2018) dle § 11 odst. 1 písm. d) a. t., z částky 13 860 Kč za účast na jednání soudu (dne [datum]) dle § 11 odst. 1 písm. g) a. t., z částky 13 860 Kč za odvolání (ze dne 31.10.2018) dle § 11 odst. 1 písm. k) a. t., z částky 13 860 Kč za písemné podání nebo návrh ve věci samé (vyjádření k odvolání ze dne 22.1.2019) dle § 11 odst. 1 písm. d) a. t., z částky 13 860 Kč za účast na jednání soudu (dne [datum]) dle § 11 odst. 1 písm. g) a. t., z částky 13 860 Kč za písemné podání nebo návrh ve věci samé (vyjádření ze dne 21.5.2019) dle § 11 odst. 1 písm. d) a. t., z částky 13 860 Kč za písemné podání nebo návrh ve věci samé (vyjádření ze dne 25.6.2019) dle § 11 odst. 1 písm. d) a. t., z částky 13 860 Kč za písemné podání nebo návrh ve věci samé (vyjádření ze dne 25.6.2020) dle § 11 odst. 1 písm. d) a. t., z částky 13 860 Kč za písemné podání nebo návrh ve věci samé (vyjádření ze dne 6.11.2020) dle § 11 odst. 1 písm. d) a. t., z částky 13 860 Kč za účast na jednání soudu (dne [datum]) dle § 11 odst. 1 písm. g) a. t., z částky 13 860 Kč za písemné podání nebo návrh ve věci samé (vyjádření ze dne 3.5.2021) dle § 11 odst. 1 písm. d) a. t., z částky 13 860 Kč za písemné podání nebo návrh ve věci samé (závěrečný návrh ze dne 29.7.2021) dle § 11 odst. 1 písm. d) a. t. a z částky 13 860 Kč za účast na jednání soudu (dne [datum]) dle § 11 odst. 1 písm. g) a. t. včetně šestadvaceti paušálních náhrad výdajů po 300 Kč dle § 13 odst. 4 a. t. a daň z přidané hodnoty ve výši 21 % z částky 368 160 Kč ve výši 77 313,60 Kč Náklady řízení byly přisouzeny v obecné pariční lhůtě (ust. § 160 odst. 1 o.s.ř.) a na zákonné platební místo (ust. § 149 odst. 1 o. s. ř.).