5 C 396/2021

Plný text

Obvodní soud pro Prahu 5 rozhodl samosoudkyní Mgr. Ditou Staňkovou ve věci žalobce: osobní údaje žalobce zastoupený advokátkou údaje o zástupci proti žalované: osobní údaje žalované zastoupena advokátkou Mgr. jméno příjmení sídlem adresa o zaplacení 1 546 000 Kč s příslušenstvím <b>I. Žalovaná je povinna zaplatit žalobci částku 1 536 000 Kč se zákonným úrokem z prodlení ve výši 8,25 % ročně od 16. 3. 2021 do zaplacení, a dále částku ve výši 10 000 Kč se zákonným úrokem z prodlení ve výši 8,5 % ročně od 1. 10. 2021 do zaplacení, a to do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku.</b> <b>II. Žalovaná je povinna zaplatit žalobci na náhradě nákladů řízení částku 291 024,50 Kč, a to do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku, k rukám právního zástupce žalobce.</b> 1. Žalobce coby pojištěný a žalovaný coby pojistitel uzavřeli dne 2. 3. 2016 pojistnou smlouvu [číslo]. Předmětem smlouvy bylo životní pojištění [anonymizováno], přičemž bylo mimo jiné sjednáno připojištění pro případ poškození zdraví žalobce s trvalými následky s progresivním plněním a pojistnou částkou ve výši 1 200 000 Kč. Žalobce dne 21. 8. 2018 utrpěl těžkou nehodu a došlo k rozsáhlému poškození jeho zdraví, mimo jiné také k omezení hybnosti krční páteře. O všech trvalých následcích spojených s výše uvedenou dopravní nehodou žalobce žalovanou řádně informoval, nahlásil pojistnou událost a žalovaný žalobci dokonce i částečně plnil. Ke dni podání této žaloby žalovaný žalobci plnil za následující poškození zdraví (trvalé následky) žalobce: a) ztráta 2 trvalých zubů, b) traumatické poškození trojklanného nervu, c) ztráta části spodní čelisti, d) ztráta čichu, e) omezení hybnosti zápěstí středního stupně, f) omezení hybnosti krční páteře lehkého stupně. Za výše uvedené poškození zdraví žalobce obdržel pojistné plnění ve výši 2 160 000 Kč odpovídající 60 % pojistné částky * koeficient progrese 3 (viz čl. 2 ZPP). Žalovaný chybně posoudil omezení hybnosti krční páteře jako omezení lehkého stupně, kdežto ve skutečnosti se jedná o omezení středního stupně. Žalovaný v rámci sjednávání pojistné smlouvy nesdělil žalobci rozsahy omezení pro lehký, střední a těžký stupeň omezení hybnosti a tyto ani nebyly součástí pojistných podmínek prezentovaných žalobci. Teprve v rámci mimosoudní komunikace stran související s pojistnou událostí a vznesenými nároky žalovaný sdělil žalobci konkrétní rozsahy omezení pro jednotlivé stupně, a to dopisem ze dne 24. 6. 2020. Z tohoto dopisu žalovaného vyplývá, že za lehké omezení je považováno omezení hybnosti v rozsahu od 10,1 % do 25 %, střednímu omezení pak odpovídají hodnoty 25,1 % až 50 %. Žalobce pak žalovaného o nesprávném posouzení jeho zdravotního stavu informoval v rámci mimosoudní komunikace hned několikrát. Žalobce předložil žalovanému také lékařské zprávy potvrzující omezení hybnosti krční páteře nejméně o 1/3 a dokonce i znalecký posudek, který jasně prokazuje, že omezení hybnosti krční páteře žalobce je nejméně středního rozsahu (ve smyslu podmínek předložených samotným žalovaným). To vše bezvýsledně. Dopisem ze dne 6. 9. 2021 žalobce nad rámec pojistného plnění za omezení hybnosti krční páteře opětovně uplatnil také nárok na pojistné plnění za jizvy v obličeji (a dále také nárok na pojistné plnění za vertigo a kostní defekt, toto však není předmětem této žaloby), a to dle lékařské zprávy ze dne 24. 4. 2019 vypracované MUDr. [jméno] [příjmení]. Pojistné plnění za toto poškození zdraví žalovaným rovněž zamítl s prostým konstatováním, že pojistné plnění za vyšší stupeň omezení hybnosti krční páteře a poškození v oblasti hlavy na základě doložených pokladů nevzniká. Žalobce touto žalobou uplatňuje nárok na pojistné plnění za (i) omezení hybnosti krční páteře středního stupně, (ii) jizvy v obličeji a (iii) doplatek k pojistnému plnění z důvodu zvýšení koeficientu progrese. Žalobce dosud od žalovaného obdržel pojistné plnění za omezení hybnosti krční páteře v rozsahu lehkého postižení – položka č. 129 Zvláštních pojistných podmínek (ZPP). Výše pojistného plnění činila částku ve výši 360 000 Kč, tj. 10 % z pojistné částky 1 200 000 Kč vynásobené koeficientem progrese 3 (tj. (10 % z 1.200.000 = 360 000 Kč). Žalobce již od počátku uplatňoval pojistné plnění za omezení středního stupně, přičemž za střední omezení je nutné považovat omezení od 25,1 % do 50 %. Tento rozsah poškození vyplýval z lékařských zpráv, které žalobce žalované doložil (lékařské zprávy ze dne 9. 9. 2019 a ze dne 1. 2. 2020) a také z posudku posudkové komise v rámci řízení o žalobě proti rozhodnutí ČSSZ o zamítnutí námitek, který žalobce žalovanému rovněž předložil. Žalovaný, přes veškerou snahu žalobce o smírné řešení věci, odmítl pojistné plnění vyplatit s tím, že se neustále odkazuje na závěry Odborného posouzení vypracovaného smluvním lékařem žalovaného [příjmení] [jméno] [jméno] ze dne 18. 1. 2021, když uvádí, že z předložených podkladů nárok na pojistné plnění nevzniká. Pokud jde o odborné posouzení MUDr. [jméno] k závěrům a vůbec průběhu vyšetření se žalobce vyjadřoval již v rámci mimosoudní komunikace s žalovaným. Žalobce zdůraznil, že MUDr. [jméno] je chirurg bez patřičné odbornosti v oblasti ortopedie a k posouzení omezení hybnosti krční páteře nemá potřebnou odbornost. Celé„ vyšetření“ žalobce (pokud to tak vůbec může být nazváno) trvalo cca 10 minut a většinu tohoto času lékař strávil„ výslechem“ žalobce, a ne faktickým vyšetřením. Zejména s ohledem na závěry znaleckého posudku je žalobce přesvědčen, že nárok na úhradu pojistného plnění za omezení hybnosti středního stupně je zcela oprávněný. Omezení hybnosti páteře středního stupně odpovídá položce č. 130 ZPP, za které přísluší pojistné plnění ve výši 25 % z pojistné částky, vynásobené koeficientem progrese. Žalobce už obdržel pojistné plnění dle položky č. 129 ZPP, tj. ve výši 10 % z pojistné částky, vynásobené koeficientem progrese a v rámci této žaloby požaduje tedy pouze rozdíl mezi již vyplaceným pojistným plněním a pojistným plnění, na které má žalobce nárok v souladu s uzavřenou pojistnou smlouvou a ZPP, tj. ve výši 15 % z pojistné částky, vynásobené koeficientem progrese. Žalobce dále požaduje vyplacení pojistného plnění za celou řadu jizev v obličeji, přičemž pouze jizva na dolní čelisti má 11,5 cm. Jizvy v obličeji spadají pod položku č. 066 ZPP a přísluší za ně pojistné plnění ve výši 2 % z pojistné částky. Pojistné plnění za toto poškození zdraví v minulosti žalovaný zamítl. Důvod pro zamítnutí není žalobci znám, bude jím ale asi uplatnění čl. 2 odst. 4 ZPP ze strany žalovaného (stejně jako to učinil žalovaný v případě vertiga, kterým žalobce rovněž trpí a kterému by odpovídala položka č. 005 ZPP). Dle tohoto článku nárok na pojistné plnění nevzniká, neboť„ pokud bude následkem jednoho úrazového děje vícečetné postižení jednoho orgánu, končetiny nebo části těla, pojistné plnění za toto postižení určí pojišťovna podle nejvyššího utrpěného stupně postižení daného orgánu, končetiny nebo části těla pojištěno. V případě žalobce pak dle tvrzení žalovaného již bylo vyplaceno pojistného plnění nad rámec pojistných podmínek (neboť za oblast hlavy již bylo plněno), a to pouze s ohledem na závažnost jeho úrazu. S tímto výkladem se však nelze ztotožnit. V oblasti hlavy je celá řada samostatných orgánů, jež společně tvoří vícero částí těla (např. čichovou a zrakovou soustavu, ústa a čelistní soustavu, lebeční soustavu, mozek apod.). V případě, že bychom akceptovali argumentaci žalovaného, tedy že celou hlavu je nutné považovat pouze jako část těla, vedlo by to k absurdním závěrům, kdy by nebylo možné vyplatit pojistné plnění souběžně za ztrátu čichu a zraku. Takový výklad je ale zcela nepřípustný a nelogický a za těchto podmínek by žalobce, a nepochybně ani žádná jiná osoba, s žalovaným pojistnou smlouvu nikdy neuzavřel. Navíc dle judikatury Nejvyššího soudu platí, že:„ … jsou-li ve smlouvě použity formulace a pojmy, které lze vykládat rozdílně, jeví se být spravedlivým vykládat je v neprospěch toho, kdo je do smlouvy uložil“. Jakékoliv formulační nedostatky v ZPP či ve smlouvě samotné tedy musí jít k tíži žalovaného, který je do smlouvy použil, a to navíc za situace, kdy žalobce je v postavení spotřebitele a musí se tedy uplatnit i aplikace § 1812 odst. 1 o.z. Žalobce dále poukazuje na znění čl. 2 odst. 3 ZPP, který stanovuje, že v případě poškození více orgánů nebo částí těla jedním úrazovým dějem se příslušná procenta z pojistné částky uvedená pro jednotlivé typy trvalých následků sčítají. Části těla je v kontextu výše uvedených ustanovení ZPP nutné vykládat v souvislosti s orgány tam umístěnými, nikoliv samostatně, tj. důvody pro odmítnutí výplaty pojistného plnění s odkazem na čl. 2 odst. 4 ZPP by měly dopadat na případy, kdy dojde k vícečetnému poškození téhož orgánu v rámci jedné části těla (přičemž pojem část těla musí být vykládat spíše restriktivně) – tj. např. několikanásobná zlomenina ruky. V takovém případě je pouze logické, že pojistné plnění bude vyplaceno jen za poškození závažnější, a ne za jejich součet. V tomto případě je však situace zcela odlišná – v oblasti hlavy došlo k celé řadě poškození, které ale není možné považovat za vícečetné poškození téhož orgánu a pojistné plnění tedy má být vyplaceno jako součet procent dle tabulky obsažené v ZPP. S ohledem na vše výše uvedené je žalobce přesvědčen, že nárok na úhradu pojistného plnění za jizvy v obličeji dle položky č. 066 je opodstatněný, protože kůže je samostatný orgán. Žalobci tak přísluší pojistné plnění ve výši 2 % z pojistné částky, vynásobené koeficientem progrese. Žalobce se touto žalobou domáhá úhrady částky ve výši 1 536 000 Kč skládající se z: doplatku k dosud vyplacenému pojistnému plnění z důvodu zvýšení koeficientu progrese ve výši 720 000 Kč ( (60% z 1 200 000 Kč *4) – (60% z 1 200 000 Kč *3)), doplatku za omezení hybnosti krční páteře v rozsahu 15 % z pojistné částky v celkové výši 720 000 Kč (15 % z 1 200 000 Kč *4), pojistného plnění za jizvy v obličeji ve výši 96 000 Kč (2 % z 1 200 000 Kč *4). V souladu s § 1970 občanského zákoníku žalobce požaduje také úhradu zákonného úroku z prodlení. Pro zjednodušení žalobce požaduje úhradu zákonného úroku z prodlení ode dne uplynutí lhůty k plnění dle předžalobní výzvy ze dne 4. 3. 2021, tj. ode dne 16. 5. 2021, a to až do zaplacení. Kromě úhrady výše uvedené částky odpovídající nedoplatku na pojistném plnění žalobce požaduje rovněž úhradu nákladů za vypracování znaleckého posudku. Konkrétně se jedná o částku ve výši 10 000 Kč. Žalobce požaduje také úhradu úroku z prodlení z této částky, a to ode dne uplynutí lhůty k její úhradě dle předžalobní výzvy ze dne 6. 9. 2021, tj. ode dne 1. 10. 2021 až do zaplacení.

2. Žalovaná se nejprve vyjádřila k hodnocení trvalých následků podle tabulky obsažené v příloze ke Zvláštním pojistným podmínkám (Oceňovací tabulky). Předpoklad žalobce, že hodnocení je zcela rigidní a například za omezení hybnosti páteře lze vyplatit pojistné plnění pouze v paušálním rozsahu 10, 25 nebo 55 procent pojistné částky (podle tam uvedených hodnot), není správné. Podle článku 2 (2) Zvláštních pojistných podmínek totiž platí, že„ procento pro výpočet pojistného plnění se stanoví v závislosti na rozsahu a povaze tělesného poškození ohodnocených příslušným odborným lékařem pojišťovny na základě předložené lékařské dokumentace pojištěného, vždy však pouze do výše maximálního procenta plnění uvedeného pro jednotlivé typy trvalých následků v příloze těchto ZPP 0314“. Obdobně je pak v článku 2 (5) Zvláštních pojistných podmínek uvedeno, že„ V případě částečné ztráty orgánu nebo částečné ztráty jeho funkce bude výše pojistného plnění odvozena od plnění pro úplnou ztrátu orgánu nebo úplnou ztrátu jeho funkce“. Ve vztahu k omezení hybnosti páteře to pak ve vztahu podle Oceňovacích tabulek znamená buď: (i) položku 129, tedy omezení páteře lehkého stupně, za kterou (mimo jiné i podle nadpisu sloupce Oceňovacích tabulek s uvedením procent z pojistné částky náleží„ Maximální % plnění“ deset procent (tzn., za které lze poskytnout pojistné plnění od jednoho do deseti procent v závislosti na rozsahu funkčního omezení; (ii) položku 130, tedy omezení páteře středního stupně, za kterou náleží pojistné plnění od jedenácti to dvaceti pěti procent, také v závislosti na rozsahu funkčního omezení; nebo (iii) položku 131, tedy omezení páteře těžkého stupně, která je ohodnocena maximálním plněním 55 %, což je současně i horní hranice plnění pojistitele ve vztahu k omezení hybnosti páteře. Za tento typ trvalého následku tedy nemůže náležet nikdy částka přesahující uvedený limit pojistného plnění a rozsah plnění v souvislosti s omezením hybnosti páteře se tedy pohybuje v rozmezí maximálně do 55 procent pojistné částky (tj. částky 660 000 Kč bez zohlednění progrese). Žalobce k prokázání svých tvrzení vychází zejména ze znaleckého posudku ze dne 12. srpna 2021 vyhotoveného na jeho žádost MUDr. [celé jméno znalce] (Znalecký posudek). Podle závěrů Znaleckého posudku došlo k omezení hybnosti páteře žalobce od jedné čtvrtiny do jedné třetiny ve většině objektivně pozorovatelných cviků a pohybů3. 5/8 JŠK0318066v1.00 Viz posudek posudkové komise ze dne 11. května 2021, evidenční číslo [spisová značka] S tím, že“ je složité i pro znalce přesně objektivně posoudit jednotlivé segmentální nálezy, kdy vyšetření segmentálního pohybu a rotace v jednotlivých segmentech (při různých stupních flexe a extenze krční páteře) nelze pro reflexní bolestivou reakci přesně určit“. Viz posudek posudkové komise ze dne 11. května 2021, evidenční číslo [spisová značka]. To přirozeně znamená, že i výše pojistného plnění by se měla pohybovat v rozmezí jedné čtvrtiny až jedné třetiny maximálního plnění stanoveného podle Oceňovacích tabulek, tedy ve výši jedné čtvrtiny až jedné třetiny z 55 procent Pojistné částky stanovené v Pojistné smlouvě, což znamená po zaokrouhlení rozmezí 14 až 18 procenty Pojistné částky. Automatické nastavení pojistného plnění na maximální částku plnění za střední stupeň omezení hybnosti páteře, tedy 25 procent Pojistné částky, však znamená její stanovení na téměř jednu polovinu (konkrétně 45 procent) z maximálního plnění, pak zjevně neodpovídá zjištěním učiněným znalcem ve Znaleckém posudku. Závěry Znaleckého posudku, pokud jde o stupeň omezení hybnosti v rozsahu jedné čtvrtiny až jedné třetiny z celkového rozsahu potvrzují i další posudky, například posudek posudkové komise pro účely určení stupně invalidity ze dne 11. května 2021 či zpráva z kineziologického vyšetření ze dne 9. září 2021 Vedle shora uvedeného však existují i další věcné pochybnosti o správnosti, a tedy i procesní přípustnosti Znaleckého posudku. Kromě toho, že sám znalec v něm připouští, že přesná interpretace pohybového omezení je nesnadná, je v této otázce z nezanedbatelné míry založen na posudku rehabilitační kliniky Malvazinky ze dne 30. dubna 2021 vyhotoveného MUDr. [příjmení], která však sama kontaktovala žalovanou a své závěry relativizovala s tím, že v době, kdy posuzovala zdravotní stav žalobce, nebyla kvalifikovanou atestovanou lékařkou a se žalobcem navíc v té době udržovala partnerský vztah. Nepřesné jsou i odkazy na znalecký posudek MUDr. [příjmení] ze dne 6. května 2019 pro účely hodnocení invalidity žalobce. Podle tohoto posudku mělo v důsledku veškerých Trvalých následků dojít ke snížení pracovní schopnosti žalobce na 40 procent při hodnocení podle kapitoly XV, položky 7b) vyhlášky číslo 359/2009 Sb., o posuzování invalidity (Vyhláška), která stanoví následky„ polytraumatu s mnohočetnými poúrazovými následky (zejména kombinované postižení hlavy, hrudníku a končetin)“, a pro tyto účely pracuje s rozpětím 25 až 40 procent. Toto hodnocení bylo následně korigováno na 35 procent v rámci přezkumu v námitkovém řízení iniciovaném žalobcem. Obě uvedená hodnocení se však vztahují k posouzení stupně invalidity žalobce s ohledem na veškeré Trvalé následky, které utrpěl, tedy kromě obtíží 6/8 JŠK0318066v1.00 Viz stranu 8 posudku posudkové komise ze dne 11. května 2021, evidenční číslo [spisová značka]. Tato položka je popsána jako:„ postižení zpravidla více úseků páteře, polytopní blokády s omezením pohyblivosti, svalové dysbalance, porucha statiky a dynamiky páteře s občasnými projevy kořenového dráždění, s recidivujícím lehkým neurologickým nálezem, bez známek poškození nervu, některé denní aktivity vykonávány s obtížemi“.„ Jestliže bude následkem jednoho úrazového děje vícečetné postižení jednoho orgánu, končetiny nebo části těla, pojistné plnění za toto posti žení určí pojišťovna podle nejvyššího utrpěného stupně postižení daného orgánu, končetiny nebo části těla, tedy nikoli součtem procent z pojistné částky odpovídajících všem jednotlivým postižením téhož orgánu, končetiny nebo části těla pojištěného.“ s hybností páteře i postižení hlavy a orofaciální oblasti. Vyhláška pracuje i s položkou„ Bolestivý syndrom páteře včetně stavů po operaci páteře nebo po úrazech páteře, degenerativní změny páteře, výhřezy meziobratlových plotének s lehkým funkčním postižením“ (viz kapitola XIII, oddílu E, položky 1b Vyhlášky), která přesně odpovídá žalobcem tvrzeným obtížím s hybností páteře a která je ohodnocena mnohem nižším procentem, a to konkrétně 10 až 20 procenty omezení pracovní schopnosti. Výše uvedené potvrzuje i odborné posouzení ze dne 18. ledna 2021 vyhotovené poradním lékařem žalované pro účely posuzování rozsahu trvalých následků, MUDr. [jméno] (Odborné posouzení), který ohodnotil míru omezení hybnosti žalobcovy páteře na horní hranici lehkého stupně omezení podle položky 129 Tabulky. Žalobce dále požaduje odškodnění trvalých následků, kterými mají být čtyři jizvy na obličeji. Jak ale vyplývá z lékařské zprávy MUDr. [ulice] ze dne 24. dubna 2019, jsou dvě ze čtyř zakreslených jizev následkem operace osteosyntézy (lékařskou hantýrkou označováno jako OS), která spočívá v léčení komplikovaných zlomenin použitím syntetických implantátů, a čtvrtá jizva je následkem zákroku kraniotomie, kterým byl léčen žalobcův otok na mozku. To znamená, že žalovaný požaduje pojistné plnění za jizvy, které mu byly způsobeny operačními zákrok, kterými lékaři restituovali jeho čelist. I kdyby soud považoval tento žalobcův nárok za oprávněný, mohlo by být pojistné plnění vyplaceno nanejvýš za jednu jizvu v souladu s ujednáním článku 2 odstavce 4 Zvláštních pojistných podmínek 7/8 JŠK0318066v1.00 Viz Všeobecné pojistné podmínky, stranu 7:„ došlo-li k pojistné události následkem hrubého porušení právních předpisů, které byl pojištěný povinen dodržovat při činnosti, v jejímž důsledku nebo v souvislosti s níž došlo k pojistné události, a to maximálně o 50 %“ Ačkoliv žalobce ve zdravotnické dokumentaci pravidelně uvádí, že k nehodě došlo při jízdě na motocyklu rychlostí 70 km/h, je třeba se s ohledem na dostupné podklady domnívat, že taková informace není pravdivá. Žalobce byl totiž rozhodnutím Magistrátu hlavního města Prahy [číslo jednací] ze dne 31. května 2019 (Rozhodnutí) shledán vinným ze spáchání přestupku podle § 125c odst. 1 písm. f) bod 2. zákona číslo 361/2000 Sb., o provozu na pozemních komunikacích (Zákon o provozu na pozemních komunikacích), tedy z překročení nejvyšší povolené rychlosti v obci o více než 40 km/h. Žalobce se proti tomuto rozhodnutí odvolal a i v samotném odvolání je odkazováno na znalecké posudky, z kterých vyplývá, že v době Dopravní nehody, resp. bezprostředně před ní jel žalobce v obci rychlostí 90 až 117 km/h. Žalovaná pak podotýká, že v některých úsecích ulice Ke Stáčírně, Praha 4, kde k Dopravní nehodě došlo, je nejvyšší povolená rychlost dokonce jen 30 km/h. Tzn., že žalobce jel v okamžiku Dopravní nehody minimálně o 40 km/h rychleji, než je nejvyšší povolená rychlost, není však vyloučeno, že nejvyšší povolenou rychlost přesáhl o více než 80 km/h. Podle článku 9 (1) (d) Všeobecných pojistných podmínek, je žalovaná oprávněna snížit pojistné plnění až do výše 50 procent, došlo-li k pojistné události následkem hrubého porušení právních předpisů, které byl žalobce povinen dodržovat při činnosti, v jejímž důsledku nebo v souvislosti s níž došlo k pojistné události. Kromě toho, že je žalovaná s ohledem na shora uvedené přesvědčena, že žalobci nevzniklo právo na doplatek již poskytnutého plnění, má navíc za to, že ze strany žalobce došlo k hrubému porušení Zákona o provozu na pozemních komunikacích a žalovaná může tedy ve smyslu citované výluky přiměřeně snížit pojistné plnění. Je navíc přesvědčena, že toto porušení bylo zásadní, pokud ne jedinou, příčinou Dopravní nehody a níže za tímto účelem navrhuje zpracovat znalecký posudek. Pro případ, že by soud dospěl k závěru o důvodnosti žalobního návrhu přes výše uvedenou argumentaci žalované, uplatňuje žalovaná námitku započtení.

3. V průběhu řízení provedl soud dokazování důkazy, které navrhli a předložili účastníci řízení (§ 120 odst. l zákona č. 99/1963 Sb., občanského soudního řádu (dále jen „o. s. ř.“) ve spojení s § 129 odst. 1 o. s. ř.). Návrh žalované na vypracování revizního znaleckého posudku soud zamítl, neboť skutkový stav byl dostatečně prokázán provedenými důkazy. Jelikož potřeba provedení dalších důkazů najevo nevyšla (§ 120 odst. 2 věta prvá o. s. ř.), soud při zjišťování skutkového stavu vyšel z důkazů, které před ním byly provedeny (§ 120 odst. 2 věta druhá o. s. ř.).

4. Na základě provedeného dokazování má soud za prokázaný následující skutkový stav: Mezi účastníky byla uzavřena dne 2. 3. 2016 pojistná smlouva [číslo]. Předmětem smlouvy bylo životní pojištění [anonymizováno], přičemž bylo mimo jiné sjednáno připojištění pro případ poškození zdraví žalobce s trvalými následky s progresivním plněním a pojistnou částkou ve výši 1 200 000 Kč. Součástí pojistné smlouvy byly i Zvláštní pojistné podmínky (dále jen„ ZPP“). Pojistné plnění bylo pro účely smlouvy určováno dle čl. 2 ZPP následovně:„ pojistné plnění ve výši příslušného procenta z pojistné částky platné ke dni vzniku pojistné události vynásobené tzv. koeficientem progrese podle níže uvedené tabulky“. Podle čl. 2 bod 2. ZPP„ V případě pojistné události vyplatí pojišťovna oprávněné osobě pojistné plnění ve výši příslušného procenta z pojistné částky platné ke dni vzniku pojistné události vynásobeného tzv. koeficientem progrese podle níže uvedené tabulky. Toto procento pro výpočet pojistného plnění se stanoví v závislosti na rozsahu a povaze tělesného poškození ohodnocených příslušným odborným lékařem pojišťovny na základě předložené lékařské dokumentace pojištěného, vždy však pouze do výše maximálního procenta plnění uvedeného pro jednotlivé typy trvalých následků v příloze těchto ZPP 0314“ Stanovené procento z pojistné částky pro jednotlivé typy trvalých následků: 1 – 25 % včetně – koeficient progrese 1,26 – 50 % včetně, koeficient progrese 2,51 – 75 % - koeficient progrese 3,76 – 100 % - koeficient progrese 4. Koeficient progrese byl určen dle procent z pojistné částky, na jejichž úhradu má pojištěný nárok podle přílohy k ZPP upravující jednotlivé trvalé následky a příslušného procentuální plnění (čl. 2 odst. 3 ZPP). Podle čl. 2 odst. 4 ZPP nárok na pojistné plnění nevzniká, neboť„ Jestliže bude následkem jednoho úrazového děje vícečetné postižení jednoho orgánu, končetiny nebo části těla, pojistné plnění za toto postižení určí pojišťovna podle nejvyššího utrpěného stupně postižení daného orgánu, končetiny nebo části těla, tedy nikoli součtem procent z pojistné částky odpovídajících všem jednotlivým postižením téhož orgánu, končetiny nebo části těla pojištěného.“ V čl. 2 odst. 3 ZPP je stanoveno, že„ V případě poškození více orgánů nebo částí těla jedním úrazovým dějem se příslušná procenta z pojistné částky (maximální % plnění) uvedená pro jednotlivé typy trvalých následků v příloze těchto ZPP 0314 sčítají. V důsledku jedné pojistné události může být pojistné plnění stanoveno maximálně ve výši 100 % pojistné částky (před násobením koeficientem progrese).“ Podle čl. 2 bod 5„ V případě částečné ztráty orgánu nebo částečné ztráty jeho funkce bude výše pojistného plnění odvozena od plnění pro úplnou ztrátu orgánu nebo úplnou ztrátu jeho funkce. V případě trvalých následků úrazu, které nejsou v příloze těchto podmínek výslovně uvedeny, určí pojišťovna výši plnění na základě lékařského porovnání jejich závažnosti s následky uvedenými.“ /prokázáno pojistnou smlouvou ze dne 2. 3. 2016 [číslo] Všeobecnými pojistnými podmínkami pro životní pojištění verze 5/2015, Zvláštními pojistnými podmínkami hlavního pojištění RZ1C verze 5/2015, Zvláštními pojistnými podmínkami připojištění/. Z výpisu centrální evidence obyvatel má soud prokázáno, že žalobce se původně jmenoval [jméno] [příjmení] /prokázáno výpisem z CEO/. Dopisem ze dne 4. 3. 2021 označeným jako Předžalobní výzva k zaplacení částky 566 039 Kč žalobce žalovanou vyzval k úhradě částky 566 039 Kč. Dopisem ze dne 6. 9. 2021 označeným jako Předžalobní výzva k zaplacení částky 2 440 000 Kč ve smyslu § 142a zákona č. 99/1963 Sb. vyzval žalobce žalovanou k zaplacení žalované částky. /prokázáno předžalobní výzvou ze dne 4. 3. 2021 a ze dne 6. 9. 2021 Posudkem MPSV ČR v Praze ze dne 11. 5. 2021 byla žalobci přiznána invalidita prvního stupně podle § 39 odst. 1 zákona č. 155/1995 Sb., ve znění zákona č. 306/2008 Sb. Jednalo se o pokles pracovní schopnosti žalobce z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu nejméně o 35 %, nedosahoval však více než 49%. Doba platnosti byla stanovena do 31. 5. 2023 /prokázáno Posudkem ze dne 11. 5. 2021 Z vyúčtování znalce [celé jméno znalce], ze dne 26. 7. 2021 má soud prokázáno, že znalec účtoval žalobci za vypracování znaleckého posudku celkem částku 10 000 Kč /Prokázáno vyúčtování ze dne 26. 7. 2021 Z lékařského posudku MUDr. [jméno] [příjmení], praktické lékařky, ze dne 24. 4. 2019 bylo prokázáno, že popsala u žalobce v oblasti hlavy 4 jizvy o rozměrech 11,5 cm, 8,5 cm, 1,5 cm a 11 cm. /prokázáno posudkem ze dne 24. 4. 2019 5. Ze znaleckého posudku MUDr. [celé jméno znalce], CSc, soudního znalce z oboru zdravotnictví, odvětví ortopedie, traumatologie, následků úrazů, má soud prokázáno, že v případě žalobce jsou chorobné následky (trvalé následky) úrazu způsobené zlomeninou AO (kloubní spojení hlavy a páteře), poškozením silného a pro funkci významného stabilizačního aparátu (zajišťuje anatomické a funkční spojení AO) a diskoligamentózního aparátu celé krční páteře, na který bylo přeneseno úrazové násilí. Uvedené příčiny se různou měrou podílejí na vzniku a trvání bolestivých syndromů a poruchy funkce, kterou posuzovaný následně po úraze trpí. Závěrem znalec uvedl, že vyšetření horní krční páteře je s těžkým funkčním omezením rotací oboustranně, s minimálním rozsahem hybnosti AO, horní krční páteř je tuhá, palpačně citlivá v průběhu linia nuchae inferior. Při vyšetření jsou citlivé palpačně dostupné kloubní a kostní struktury AO-C3, omezení rotací je oboustranně významné, asymetrické, trvalé, nemá povahu akutní blokády. Příčinná souvislost s úrazovým dějem a s objektivními obrazovými nálezy je nepochybná, je jistá. Nález odpovídá poúrazovým objektivním nálezům a poškozující povaze úrazu. Z vyšetření páteře lze mimo jakoukoliv pochybnost znalce konstatovat, že se jedná o omezení pohyblivosti páteře značné, a to různou měrou ve všech rovinách, kdy za zásadní poruchu funkce znalec považuje omezení hybnosti segmentu AO (atlas occiput), omezení předklonu, omezení rotací ve vzpřímeném postavení hlavy, které dosahuje třetiny až poloviny fyziologických rozsahů. K posudku lékaře pojistitele MUDr. [jméno] [jméno] se vyjádřil tak, že posuzovatel neměl odbornou způsobilost rehabilitace, přičemž hodnotil omezení krční páteře jako lehké, oproti tomu posudky předložené poškozeným byly vypracované lékaři s příslušnou odbornou způsobilostí z oboru rehabilitace, kteří hodnotili funkční poruchu krční páteře jako významnou. [příjmení] [jméno] [jméno] neodpovídají nálezům při vyšetření znalcem MUDr. [příjmení], ani se neshodují s nálezy rehabilitační kliniky. Nálezy MUDr. [jméno] neodpovídají zjištěné míře zapsaných trvalých následků provázejících významnou poruchu funkce krční páteře následkem úrazu. Znalec MUDr. [celé jméno znalce] na základě osobního znaleckého vyšetření a na základě předložených tabulek hodnotil klinicky a znalecky trvalé následky na krční páteři položkou 130 – omezení hybnosti páteře středního stupně, kdy poruchou funkce krční páteře tuto položku zjištěný nález mimo jakoukoliv pochybnost znalce naplňuje. Na základě odborné diskuse je nutné hodnotit hybnost krční páteře a funkce krční páteře jako funkčního celku. Trvalé následky (omezení hybnosti) je nutné posuzovat jako omezení funkce na základě omezení hybnosti krční páteře a toto představuje u posuzovaného významnou poruchu funkce krční páteře. Hodnocená položka trvalých následků 130 – omezení hybnosti páteře středního stupně vychází ze znalcem naměřených omezeních pohyblivosti hlavy a krční páteře v jednotlivých rovinách a úrovních (vyplývající ze znalcem objektivizovaného omezení rozsahu hybnosti přímým měřením). Znalec závěrem konstatoval, že porucha funkce překračuje změřený rozsah hybnosti a je závažnější, protože pro krajní pozice krční páteře, které byly zjišťované jednotlivými posuzovateli, jsou v krajních pozicích bolestivé a citlivé a způsobují další diskomfort a disabilitu posuzovanému, které je nutné posuzovat v hodnocení poruchy funkce krční páteře hodnocené znalcem MUDr. [příjmení] položkou 130 omezení hybnosti krční páteře středního stupně. Na základě objektivního změření a vyšetření pacienta jako omezení hybnosti krční páteře středního stupně (položka 130 přiložených tabulek). /prokázáno znaleckým posudkem MUDr. [celé jméno znalce], CSc ze dne 12. 8. 2021 6. Z výslechu znalce MUDr. [jméno] [příjmení], CSc bylo zjištěno, že zcela odkazuje na závěry znaleckého posudku, který pro žalobce vypracoval. Pokud měl porovnat závěry svého posudku a posudku MUDr. [jméno], pak sice oba vycházeli ze stejných nálezů, ale jinak tento nález hodnotili, MUDr. [celé jméno znalce] vyhodnotil omezení hybnosti krční páteře jako středně těžké, oproti tomu MUDr. [jméno] jako lehké. Poukázal na svoji odbornost, neboť je i chiropraktik, což není odbornost MUDr. [jméno] /prokázáno výslechem MUDr. [celé jméno znalce]

7. Z dalších provedených důkazů nebylo zjištěno nic podstatného pro rozhodnutí ve věci samé.

8. Podle § 2758 odst. 1 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku, dále jen „o. z.“ se pojistnou smlouvou pojistitel zavazuje vůči pojistníkovi poskytnout jemu nebo třetí sobě pojistné plnění, nastane-li nahodilá událost krytá pojištěním (pojistná událost), a pojistník se zavazuje zaplatit pojistiteli pojistné. Podle odst. 2 cit. ustanovení není-li pojištění ujednáno na pojistnou dobu kratší než jeden rok, vyžaduje smlouva písemnou formu. Přijal-li pojistník nabídku včasným zaplacením pojistného, považuje se písemná forma smlouvy za zachovanou.

9. Podle § 2770 o. z. je oprávněnou osobou ta osoba, které v důsledku pojistné události vznikne právo na pojistné plnění.

10. Podle § 2774 odst. 1 o. z. pojistné podmínky vymezí zpravidla podrobnosti o vzniku, trvání a zániku pojištění, pojistnou událost, výluky z pojištění a způsob určení rozsahu pojistného plnění a jeho splatnost. Podle odst. 2 odkazuje-li smlouva na pojistné podmínky, seznámí s nimi pojistitel pojistníka ještě před uzavřením smlouvy; to neplatí, uzavírá-li se smlouva formou obchodu na dálku. Ustanovení § 1845 platí obdobně.

11. Podle § 1970 o. z. po dlužníkovi, který je v prodlení se splácením peněžitého dluhu, může věřitel, který řádně splnil své smluvní a zákonné povinnosti, požadovat zaplacení úroku z prodlení, ledaže dlužník není za prodlení odpovědný. Výši úroku z prodlení stanoví vláda nařízením; neujednají-li strany výši úroku z prodlení, považuje se za ujednanou výše takto stanovená.

12. Podle § 2796 odst. 1 o. z. nastane-li událost se kterou ten, kdo se pokládá za oprávněnou osobu, spojuje požadavek na pojistné plnění, oznámí to pojistiteli bez zbytečného odkladu, podá mu pravdivé vysvětlení o vzniku a rozsahu následků takové události, o právech třetích osob a o jakémkoliv vícenásobném pojištění; současně předloží pojistiteli potřebné doklady a postupuje způsobem ujednaným ve smlouvě. Není-li současně pojistníkem nebo pojištěným, mají tyto povinnosti i pojistník a pojištěný. Podle odst. 2 cit. ustanovení stejné oznámení může učinit jakákoliv osoba, která má na pojistném plnění právní zájem.

13. Podle § 2798 odst. 1 o. z. není-li splatnost pojistného plnění ujednána, je splatné do patnácti dnů ode dne skončení šetření. Podle odst. 2 o. z. nelze-li ukončit šetření nutná k zjištění pojistné události, rozsahu pojistného plnění nebo k zjištění osoby oprávněné přijmout pojistné plnění do tří měsíců ode dne oznámení, pojistitel oznamovateli sdělí, proč nelze šetření ukončit; požádá-li o to oznamovatel, sdělí mu pojistitel důvody v písemné formě. Pojistitel poskytne osobě, která uplatňuje právo na pojistné plnění, na její žádost na pojistné plnění přiměřenou zálohu; to neplatí, je-li rozumný důvod poskytnutí zálohy odepřít. Podle odst. 3 o. z. porušil-li pojistitel povinnost podle odstavce 2 z příčin na své straně, je v prodlení; k opačnému ujednání se nepřihlíží.

14. Mezi žalobcem jako pojistitelem a žalovaným jako pojistníkem byla uzavřena pojistná smlouva podle § 2758 odst. 1 zák. č. 89/2012 Sb., občanský zákoník (dále jen „o. z.“). Pojistnou smlouvou se žalovaný jako pojistitel zavazuje vůči žalobci – pojistníkovi - poskytnout jemu nebo třetí osobě pojistné plnění, nastane-li nahodilá událost krytá pojištěním (pojistná událost), a pojistník se zavazuje zaplatit pojistiteli pojistné. Podle § 2782 o. z. má žalobce jako pojistitel právo na pojistné za dobu trvání pojištění. S ohledem na pojistnou událost, která nastala dne 21. 8. 2018, kdy žalobce utrpěl těžký úraz v souvislosti s dopravní nehodou, vznikl žalobci nárok na pojistné plnění. Žalobci vznikl vedle nároku na úhradu pojistného plnění též nárok na úhradu úroku z prodlení (§ 1970 o. z.), jakož i na úhradu částky 10 000 Kč za zaplacení nákladů spočívajících ve vypracování znaleckého posudku, neboť se jedná s souvislosti s uplatněním nároku žalobce o účelně vynaložené náklady.

15. Na základě provedeného dokazování dospěl soud k závěru, že žalovaný nárok je oprávněný co do důvodů i výše. Žalobce u žalované řádně sjednal pojistnou smlouvu mimo jiné i na připojištění trvalých následků úrazu s progresivním plněním. V řízení bylo prokázáno, že v příčinné souvislosti s předmětným úrazem žalobce ze dne 21. 8. 2018 došlo u žalobce k trvalým následkům úrazu. Tyto skutečnosti jsou prokázány zejména znaleckým posudkem MUDr. [celé jméno znalce], CSc a jeho výslechem. Žalobci bylo dosud vyplaceno pojistné plnění ve výši 60 % z pojistné částky vynásobené koeficientem progrese 3. Nad rámec dosud vyplaceného pojistného plnění má však žalobce nárok na úhradu pojistného plnění ve výši 17 % z pojistné částky. Celkem mělo být žalobci vyplaceno pojistné plnění ve výši 77 % z pojistné částky. Koeficient progrese se v souladu s čl. 2 odst. 2 ZPP určuje v závislosti na stanoveném procentu z pojistné částky pro jednotlivé typy trvalých následků. V tomto případě je procentem z pojistné částky hodnota ve výši 77 %, proto koeficient progrese činí 4. Při výpočtu dosavadního pojistného plnění žalovaný vycházel z koeficientu progrese 3, což není vzhledem k celkovému procentu z pojistné částky správné. Žalobce má tedy nárok nejen na úhradu doplatku za omezení hybnosti krční páteře středního stupně a za jizvy v obličeji, ale má také nárok na doplatek k dosud vyplacenému pojistnému plnění, a to právě z důvodu zvýšení koeficientu progrese. Žalobci byla dosud vyplacena částka ve výši 2 160 000 Kč (60 % z 1 200 000 Kč * 3). Žalobce má skutečně nárok na úhradu částky ve výši 3 696 000 Kč (77 % z 1 200 000 Kč * 4). Rozdíl činí částku ve výši 1 536 000 Kč. V řízení bylo prokázáno, že žalobce má právo na úhradu částky ve výši 1 536 000 Kč skládající se z: doplatku k dosud vyplacenému pojistnému plnění z důvodu zvýšení koeficientu progrese ve výši 720 000 Kč ( (60% z 1 200 000 Kč *4) – (60% z 1 200 000 Kč *3)), doplatku za omezení hybnosti krční páteře v rozsahu 15 % z pojistné částky v celkové výši 720 000 Kč (15 % z 1 200 000 Kč *4), pojistného plnění za jizvy v obličeji ve výši 96 000 Kč (2 % z 1 200 000 Kč *4). V souladu s § 1970 občanského zákoníku má žalobce právo také na úhradu zákonného úroku z prodlení, a to ode dne uplynutí lhůty k plnění dle předžalobní výzvy ze dne 4. 3. 2021, tj. ode dne 16. 5. 2021, a to až do zaplacení.

16. S ohledem na skutečnosti prokázané znaleckým posudkem MUDr. [příjmení] a jeho výslechem nemohl soud přihlédnout k Odbornému posouzení MUDr. [jméno] [jméno]. Z posudku vyplývá skutečnost, že odborné posouzení podal MUDr. [jméno] jako chirurg, znalec v oboru zdravotnictví, odvětví chirurgie v letech 1999 – 2020. Tato odbornost však neodpovídá charakteru zranění a zdravotním komplikacím žalobce, neboť jeho zdravotní problémy mohl adekvátně posoudit pouze znalec s odborností ortopedie, traumatologie, následky úrazů, což odpovídá odbornosti znalce [příjmení] [celé jméno znalce], CSc.

17. Soud se musel zejména vypořádat s námitkou žalované, že žalobci nevznikl vůbec žádný nárok na pojistné plnění z pojistné smlouvy vzhledem k tomu, že bylo jednoznačně prokázáno, že k dopravní nehodě došlo následkem hrubého porušení právních předpisů žalobce tím, že několikanásobně překročil nejvyšší povolenou rychlost. Žalovaná tak byla oprávněna v souladu s článkem 9 (1) (d) VPP snížit pojistné plnění. Soud však takovou námitku nemohl akceptovat. Předmětnou námitku vznesla žalovaná až v průběhu tohoto řízení. Nárok žalobce na pojistné plnění přitom akceptovala a byť ho neplnila v celé uplatněné výši, uhradila žalobci pojistné plnění ve výši 2 160 000 Kč. Při poskytnutí pojistného plnění žalovaná nikdy neuplatnila článek 9 odst. 1 písm. d) VPP. Za situace, kdy žalovaná uznala samotnou existenci nároku žalobce na úhradu pojistného plnění, přičemž nevyužila při výpočtu výše pojistného plnění článek 9 bod 1. Písm. d) VPP, ale k výpočtu došla na základě nižšího koeficientu progrese (podkladem bylo odborné posouzení MUDr. [jméno]), tj. jednalo se o pojistné plnění ve výši 60% z částky 1 200 000 Kč, nelze s odstupem několika let namítat, že pro výši pojistného plnění platí jiné předpoklady. S ohledem na to, že k poškození zdraví žalobce došlo dne 21. 8. 2018, žalobce řádně pojistnou událost žalované nahlásil a až po podání žaloby v písemném vyjádření žalované dne 10. 2. 2022 je uplatněna námitka hrubého porušení předpisů žalobcem a snížení pojistného plnění, dospěl soud k závěru, že tato námitka je již vzhledem k časovému odstupu a samotnému hodnocení podmínek pro výplatu pojistného plnění v době po uplatnění nároku, zcela irelevantní.

18. Na základě shora uvedeného je zcela zřejmé, že nárok žalobce byl v celém rozsahu prokázán a proto bylo žalobě vyhověno, a to včetně příslušenství žalované částky, kdy se žalovaná dostala do prodlení s úhradou žalované částky, neboť neposkytla žalobci předmětné plnění v dodatečně poskytnuté lhůtě specifikované v dopise žalobce ze dne 4. 3. 2021, a to nejpozději do 15. 3. 2021, a v dopise ze dne 6. 9. 2021, a to nejpozději do 30. 9. 2021. Soud proto žalobkyni přiznal i požadované příslušenství od 16. 3. 2021 a to i ohledně částky 10 000 Kč, kterou žalobce účelně vynaložil na vypracování znaleckého posudku, a to od 1. 10. 2021, kdy se žalovaná dostala do prodlení s úhradou předmětného plnění.

20. O náhradě nákladů řízení rozhodl soud podle § 142 odst. 1 o. s. ř. tak, že přiznal žalobci, jež byl v řízení zcela úspěšný, nárok na náhradu nákladů řízení v částce 291 024,50 Kč Tyto náklady sestávají ze zaplaceného soudního poplatku v částce 77 300 Kč a nákladů zastoupení advokátem, kterému náleží odměna stanovená dle § 6 odst. 1 a § 7 vyhlášky č. 177/1996 Sb., advokátního tarifu, (dále jen „a. t.”), sestávající z částky 14 500 Kč za každý z deseti úkonů uvedených v § 11 odst. 1 a. t., tj. přípravu a převzetí věci, sepis žaloby, kvalifikovaná výzva k plnění, replika k vyjádření žalované ze dne 2. 8. 2022, písemný závěrečný návrh ze dne 1. 3. 2023 a za účast u jednání soudu dne 11. 5. 2022, 3. 8. 2022, 23. 11. 2022, 31. 1. 2023 a dne 21. 3. 2023, dále za 1 úkon právní pomoci ve výši ½ ve výši 7 250 Kč, a to za písemné podání ze dne 24. 6. 2022 označené jako doplnění tvrzení a důkazů, včetně jedenácti paušálních náhrad výdajů po 300 Kč dle § 13 odst. 4 a. t. a daň z přidané hodnoty ve výši 21 %. Soud přiznal žalobci i cestovné za cestu z Brna do Prahy a zpět, 1 cesta 213 km, při průměrné spotřebě vozidla 10,10 l /100 km, a to na jednání soudu dne 11. 5. 2022, sazba 4,70, cena paliva 40,50 Kč, při počtu km 426, částka 9 062,30 Kč (2 x 4 531,15 Kč), na jednání dne 3. 8. 2022, sazba 40,70, cena paliva 40,50 Kč, částka 9 062,30 Kč (2 x 4 531,15 Kč), na jednání dne 23. 11. 2022, sazba 4,70, cena paliva 44,50 Kč, částka 9 478,80 Kč (2 x 4 739,40 Kč), na jednání dne 31. 1. 2023, sazba 5,20, cena paliva 41,20 Kč, částka 9 650,65 (2 x 4 825,33 Kč) a na jednání dne 21. 3. 2023, sazba 5,20, cena paliva 41,20 Kč, částka 9 650,65 (2 x 4 825,33 Kč), osobním automobilem značky Chrysler [registrační značka]. Cestovné činí celkem částku 46 904, 70 Kč. Náhrada za promeškaný čas činí celkem částku 12 100 Kč. Celková náhrada nákladů řízení činí částku 291 024,50 Kč a byla žalobci přiznána v obecné pariční lhůtě (§ 160 odst. 1 o. s. ř.) a na zákonné platební místo (§ 149 odst. 1 o. s. ř.).