6 C 428/2019

Plný text

Obvodní soud pro Prahu 6 rozhodl samosoudkyní JUDr. Zuzanou Barochovou ve věci žalobkyně: osobní údaje žalobkyně anonymizována dvě slova údaje o zástupci proti žalované: osobní údaje žalované o zaplacení částky 250 000 Kč s příslušenstvím

I. Žalovaná je povinna zaplatit žalobkyni částku 250 000 Kč spolu se zákonným úrokem z prodlení z této částky ve výši 8,05% p.a. od 10.3.2017 do zaplacení, to vše do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku.

II. Žalovaná je povinna zaplatit žalobkyni náklady řízení v částce 92 928 Kč, a to do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku na účet právního zástupce žalobkyně.

III. Žalovaná je povinna zaplatit na soudním poplatku České republice na účet zdejšího soudu částku 12 500 Kč do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku.

1. Žalobkyně podala dne 30. 12. 2019 u zdejšího soudu žalobu proti žalované o zaplacení částky 250 000 Kč s příslušenstvím s odůvodněním, že uzavřela se žalovanou pojistnou smlouvu [číslo]. Na základě této pojistné smlouvy se žalobkyně zavázala žalované platit částku ve výši 590 Kč měsíčně a žalovaná se naproti tomu zavázala v případě pojistné události, spočívající ve vzniku trvalé invalidity II. či III. stupně, vyplatit žalobkyni pojistné ve výši 250 000 Kč. Žalobkyně své smluvní povinnosti vyplývající pro ni z pojistné smlouvy splnila, když každý měsíc odesílala na účet určený žalovanou částku 590 Kč. Žalobkyni byl přiznán invalidní důchod II. stupně dne [datum]. Následně vyzvala žalovanou k plnění, ta jí však dne 10. 3. 2017 písemně sdělila, že odmítá poskytnout smluvně sjednanou výši pojistného plnění s odůvodněním, že pojistné podmínky žalované stanoví výjimku pro případ invalidity II. či III. stupně způsobené mimo jiné i psychickou poruchou. S tím žalobkyně nesouhlasí, neboť s těmito podmínkami nebyla prokazatelně vůbec seznámena a dále i výkladem těchto podmínek lze dojít k tomu, že pokud je invalidita pojištěnce způsobená nejen psychickou poruchou, ale jsou zde ještě další faktory, které způsobily invaliditu, je žalovaná povinna plnit.

2. Žalovaná v písemném vyjádření k žalobě žalobou uplatněný nárok neuznala. Uvedla, že jako pojistitel uzavřela se žalobkyní jako pojistníkem a pojištěnou, na základě návrhu žalobkyně ze dne [datum], pojistnou smlouvu„ [příjmení] životní pojištění s dividendou“ [číslo] v níž bylo sjednáno mimo jiné pojištění prvního z rizik smrti nebo přiznání invalidního důchodu s klesající pojistnou částkou 250 000 Kč s počátkem pojištění dne [datum] a koncem pojištění dne [datum]. Jako nedílnou součást pojistné smlouvy převzala žalobkyně kompletní pojistné podmínky (Soubor pojistných podmínek – Rizikové životní pojištění s dividendou), přičemž ve vztahu k předmětu sporu jsou relevantní především Doplňkové pojistné podmínky pro rozšířené připojištění prvního z rizik k životnímu pojištění [anonymizováno] [spisová značka]. Ve smluvní dokumentaci, kterou žalobkyně převzala při sepsání návrhu na uzavření pojistné smlouvy, byly popsány veškeré podmínky sjednávaného pojištění. Vlastnoručním podpisem návrhu na uzavření pojistné smlouvy žalobkyně stvrdila, že pojistné podmínky převzala (a to na trvalém nosiči dat v podobě přiloženého CD), a že s nimi byla seznámena. Odkaz na všechny příslušné pojistné podmínky byl pak mimo jiné uveden též v pojistce ze dne [datum], kterou žalovaná vystavila žalobkyni jako potvrzení o uzavření pojistné smlouvy. Žalovaná tak odmítla tvrzení žalobkyně, že s podmínkami pojištění nebyla seznámena. V [číslo listu] [anonymizováno] [číslo] [anonymizována dvě slova] [spisová značka] bylo ujednáno, že za pojistnou událost se nepovažuje, je-li pojištěný uznán invaliditou III. nebo II. stupně v důsledku úrazu či onemocnění vzniklých následkem duševních poruch dle Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotnických problémů (ve znění 10. revize, MKN-10, a jejich aktualizovaných verzí) – WHO 1992 skupiny V. Poruchy duševní a poruchy chování (F00-F99). Publikace Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotnických problémů (MKN) vydávaná Světovou zdravotnickou organizací v kapitole V. upravuje Poruchy duševní a poruchy chování, v rámci diagnóz F00-F09 pak konkrétně organické duševní poruchy, včetně symptomatických. Podle posudku [stát. instituce] ze dne [datum rozhodnutí], č.j. [spisová značka] rozhodující příčinou dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu pojištěnce s nejvýznamnějším dopadem na pokles pracovní schopnosti je zdravotní postižení uvedené v kapitole V. položce 1 c přílohy k vyhlášce č. 359/2009 Sb., pro které se stanovuje míra poklesu pracovní schopnosti 45 %. Vzhledem k dalšímu postižení zdravotního stavu se podle § 3 odst. 1 citované vyhlášky zvyšuje tato hodnota o 10 %, celkově činí 55 %. Podle posudkového zhodnocení lékařky [anonymizováno] [jméno] [příjmení] u žalobkyně dominuje organická úzkostná porucha a organická emoční labilita s nutností medikace, v klinickém obraze četné v somatosenzorické prožitky. Vyhláška MPSV č. 359/2009 Sb., o posuzování invalidity v příloze stanoví parametry pro hodnocení míry poklesu pracovní schopnosti pro jednotlivé diagnózy, v kapitole V. konkrétně upravuje duševní poruchy a poruchy chování, včetně organických a symptomatických duševních poruch, v položce 1c pak upravuje středně těžké postižení myšlení, zřetelný odklon od normy při výkonu některých aktivit a rolí (s mírou poklesu 30- 45 %). Z toho je zřejmé, že v daném případě byly naplněny podmínky sjednané výluky z pojištění, kdy žalobkyni byla od data [datum] přiznána invalidita II. stupně, jejíž rozhodující příčinou je podle posudkového závěru [stát. instituce] zdravotní postižení uvedené v kapitole V., položce 1c přílohy k vyhlášce č. 359/2009 Sb., tedy duševní poruchy a poruchy chování, kdy u žalobkyně dominuje organická úzkostná porucha a organická emoční labilita s nutností medikace, tedy žalobkyně byla uznána invaliditou II. stupně v důsledku duševní poruchy uvedené v kapitole V. Mezinárodní klasifikace nemocí, a z tohoto důvodu se podle sjednané výluky z pojištění uvedené v čl. 2 odst. [číslo] [anonymizována dvě slova] [spisová značka] nejedná o pojistnou událost. Na tomto závěru nic nemění ani skutečnost, že se na přiznání invalidity podílely i jiné faktory. Z posudkového závěru [stát. instituce] se podává, že duševní porucha byla příčinou rozhodující, kdy pro přiznání invalidity II. stupně musí dojít k poklesu pracovní schopnosti nejméně o 50 %, přičemž duševní porucha žalobkyně se na tomto poklesu podílela rozhodujícím podílem 45 %. Čl. 2 [anonymizována dvě slova] [spisová značka] neupravuje žádný konkrétní podíl, jakým se musí v něm uvedené skutečnosti podílet na vzniku následku v podobě přiznání invalidity, aby bylo možno smluvní výluky z pojištění aplikovat. Předmětná výluka stanoví, že se nejedná o pojistnou událost, je-li invalidní důchod pro invaliditu III. nebo II. stupně přiznán pojištěnému v důsledku duševních poruch. Tato podmínka byla bezesporu naplněna, neboť v posudku [stát. instituce] se zcela jednoznačně podává, že invalidita se přiznává v důsledku duševní poruchy žalobkyně. Pokud by daný faktor měl být výlučně jedinou příčinou pro aplikaci výluky, pak by žalovaná (jakožto tvůrce pojistných podmínek) v předmětné formulaci použila slovo výlučně, tedy výsledná formulace by zněla„ výlučně v důsledku duševních poruch“. Taktomu však v daném případě není. Rovněž s přihlédnutím ke smyslu a účelu předmětného ustanovení je zřejmé, že úmyslem smluvních stran bylo vyloučit z pojištění ty situace, kdy je invalidita přiznána pojištěnému v důsledku duševní poruchy, tím spíše je pak na místě výluku aplikovat, jedná-li se v daném konkrétním případě dle posuzující lékařky o příčinu rozhodující. Pokud jde o výši uplatněného nároku, poukázala žalovaná na skutečnost, že předmětné pojištění bylo sjednáno s klesající pojistnou částkou, když v souladu s ustanovením čl. 1 odst. 1.5 [anonymizována dvě slova] [spisová značka] sjednaná pojistná částka klesá každý rok o jednu n-tinu aktuální pojistné částky, kde n je doba zbývající do konce tohoto připojištění. Předmětné připojištění prvního z rizik smrti nebo přiznání invalidního důchodu bylo sjednáno s klesající pojistnou částkou 250 000 Kč s počátkem pojištění dne [datum] a koncem pojištění [datum], tedy na dobu 10 let, kdy n = 250 000/10 = 25 000 Kč. V prvním roce trvání pojištění (od [datum] do [datum]) pojistná částka neklesá, ve druhém roce (od [datum] do [datum]) pojistná částka klesla o jednu n– tinu, tedy o 25 000 Kč, na částku 225 000 Kč, ve třetím roce (od [datum] do [datum]), tedy v roce, v němž byla žalobkyni přiznána invalidita II. stupně a v němž tudíž došlo ke sporné škodné události, pojistná částka klesla o další n- tinu, tedy o dalších 25 000 Kč na výslednou částku 200 000 Kč. Toto je proto maximální možná částka pojistného plnění.

3. Žalobkyně v písemném podání ze dne 21. 4. 2020 trvala na tom, že jí obsah smluvních podmínek znám nebyl, neboť s nimi před podpisem smlouvy, ani kdykoliv potom, nebyla seznámena a nikdy jí nebyly doručeny. Žalobkyně žádné CD neobdržela, pouze byla obchodním zástupcem, panem [příjmení], výslovně upozorněna na to, že v pojistných podmínkách žádné odlišnosti od informací a propagačních materiálů, které jí poskytl, nejsou. Byla naopak výslovně ujištěna, že v případě jakéhokoliv zdravotního problému, který bude mít za následek vznik invalidity II. stupně, pojišťovna poskytne pojistné plnění ve výši 250 000 Kč. I kdyby však žalobkyně s doplňujícími pojistným podmínkami skutečně seznámena byla, nic by to neměnilo na tom, že by se tyto pojistné podmínky stejně neuplatnily v rozsahu nutném pro žalovanou k tomu, aby se zprostila povinnosti vyplatit pojistné plnění. I pokud by totiž žalovaná prokázala, že žalobkyně byla seznámena se smluvními podmínkami, tak s dokumentem„ Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotnických problémů“ ve znění desáté revize, MKN 10 a jejich aktualizovaných verzí žalobkyně i dle seznamu dokumentů podle pojistné smlouvy seznámena nebyla. Tato Mezinárodní statistická klasifikace nemocí tvořila tzv. druhou složku. Pojistná smlouva se odkazovala na Všeobecné smluvní podmínky a dále na pojistné podmínky upravující specificky životní pojištění, a tyto se ve svém textu odkazovaly na dokument Mezinárodní statistická klasifikace nemocí. I s tímto dokumentem tedy žalobkyně měla být seznámena, a to stejným způsobem, jako s jakoukoli jinou složkou k pojistné smlouvě, jinak si těžko mohla uvědomit rozsah sjednávaného pojištění a tedy se kvalifikovaně rozhodnout, zda chce pojistnou smlouvu vůbec uzavřít. Podle ustálené judikatury Nejvyššího soudu ČR k problematice tzv. sekundárního odkazu platí, že s tímto odkazem je třeba pojistníka seznámit stejně jako se smluvními podmínkami. V seznamu dokumentů, se kterými měla být žalobkyně podle pojistné smlouvy před jejich podpisem dopředu seznámena, však dokument Mezinárodní statistická klasifikace nemocí chybí. Žalobkyně dále popírala tvrzení žalované, že úmyslem smluvních stran bylo vyloučit z pojištění ty situace, kdy je invalidita přiznána pojištěnému v důsledku duševní poruchy, tím spíše je pak na místě výluku aplikovat, jedná-li se v daném konkrétním případě dle posuzující lékařky o příčinu rozhodující. Pokud by bylo přistoupeno na výklad žalované, pak by stačilo, aby se duševní choroba z jakékoli části podílela na vzniku invalidity a žalovaná by nemusela plnit, což by pro ni znamenalo obrovský prostor pro možnost odmítat vyplatit pojistné plnění. V případě žalobkyně se jedná o kombinaci více faktorů a nelze jednoduše přehlédnout to, že invalidita II. stupně byla zapříčiněna nejen duševní poruchou, ale i dalšími faktory, které pojistné podmínky žalované nevylučují, a to zhruba z jedné pětiny. Výklad, který by umožnil žalované vyhnout se plnění, pokud by sebemenší část invalidity II. stupně byla zapříčiněna duševní poruchou, by byl ve vztahu vůči spotřebiteli příliš nespravedlivý. I pokud by žalovaná prokázala, že řádně seznámila žalobkyni se všemi primárními i sekundárními smluvními podmínkami pojistné smlouvy, stále by mělo dojít minimálně k tomu, že by žalovaná pojišťovna poskytla poměrnou část plnění za ty důvody invalidity, které nebyly pojistnou smlouvou vyloučeny. Žalobkyně dále odkázala na ust. § 1812 odst. 1 občanského zákona i na recentní judikaturu Nejvyššího soudu, podle kterých je třeba obsah smlouvy vykládat způsobem pro spotřebitele nejpříznivějším. Pokud žalovaná argumentuje postupně klesající pojistnou částkou, tak i toto vychází pouze ze smluvních podmínek a nikoliv z textu pojistné smlouvy. Jelikož žalobkyně nebyla s pojistnými podmínkami seznámena, nesouhlasí ani s případným krácením pojistného.

4. Soud zjistil z výpovědi žalobkyně, že smlouvu uzavírala s panem [příjmení], který jí byl doporučen jejím synem. Pan [obec] přijel domů k žalobkyni, nabídl jí pojištění u [anonymizováno] pojišťovny, jinou jí ani nedal na výběr. Informoval ji pouze o základních věcech, tedy především, kolik bude splácet pojistné. Přinesl tiskopis smlouvy, řekl, že ji vyplní, že se pojištění vztahuje pro případ, že bude žalobkyni přiznán invalidní důchod II. nebo III. stupně. O žádných výlukách z pojištění pan [příjmení] vůbec nemluvil, řekl jenom, že by se pojištění nevztahovalo na případ, že by se žalobkyně nějak záměrně poškodila, že by si chtěla nějakým způsobem ublížit. Žalobkyni v tu chvíli nenapadlo, co bude řešit, takže se na podrobnosti neptala. Pan [obec] k pojistné smlouvě připojili i malé CD, které tedy měla žalobkyně k dispozici, ale řekla mu, že si ho nemá na čem přehrát. Pan [obec] ji ujistil, že to nevadí, že je na CD v podstatě všechno, co jí již řekl. Při uzavírání pojistné smlouvy byla přítomna i dcera žalobkyně. Celý proces uzavírání smlouvy trval možná hodinu, žádné podrobnosti ale pan [příjmení] žalobkyni nesděloval, pokud se týká smlouvy. Žalobkyně v tu dobu neměla žádné, ani psychické problémy, a proto ji ani nenapadlo se na to zeptat. V době uzavírání smlouvy byla zdravá. Myslela si, že jí pan [příjmení] podává všechny informace a příliš se v tom neorientovala. Jednání bylo rychlé a povrchní. Pokud se týká zdravotního stavu, byla žalobkyně na operaci aneurysmatu, a to byl důvod jejího zdravotního omezení. K operaci došlo v roce [rok], tedy až po uzavření pojistné smlouvy. Po operaci aneurysmatu absolvovala žalobkyně různá i psychiatrická vyšetření, k psychiatričce chodí stále, nikoliv však kvůli tomu, že by měla deprese nebo úzkosti. Po operaci měla embolii plic, vše se nabalovalo po operaci aneurysmatu. Žalobkyně musela odejít z původního zaměstnání, protože bylo spojené s dojížděním a pracovala od pěti hodin rána do sedmi do večera, takovou práci však už vykonávat není ze zdravotních důvodů schopna, musí mít přizpůsobený režim. V současné době pracuje žalobkyně jako [anonymizováno]. Činí ji potíže se déle době soustředit.

5. Z výslechu svědkyně [jméno] [celé jméno žalobkyně], dcery žalobkyně, soud zjistil, že byla přítomna u uzavírání pojistné smlouvy se žalovanou, to se odehrávalo u žalobkyně a svědkyně doma, schůzka byla domluvena přes známého a bratra svědkyně. Pan [obec] se žalobkyni neprokázal žádným dokladem, že je oprávněný jednat za [anonymizováno] pojišťovnu, ale žalobkyně i svědkyně to předpokládaly. Pan [obec] se totiž znal s bratrem svědkyně. Svědkyně byla u jednání přítomna celou dobu, odehrávalo se v obývacím pokoji. Schůzka trvala asi hodinu, možná hodinu a půl maximálně. Svědkyně neviděla konkrétní listiny, které pan [příjmení] s matkou probíral, slyšela ale vše, co si povídají. Když pan [příjmení] odcházel, nějaké listiny tam zanechal. Svědkyně si nepamatuje doslova, co se řešilo při jednání o uzavírání pojistné smlouvy, maminka se stále něco ptala a zajímala se o znění dokumentů. Rozhovor však nebyl celistvý, pan [příjmení] neustále odbíhal k jiným tématům. Zejména mluvil o cestování, nebo co kde zažil a podobně. Maminka se ptala, zdali v tom není nějaká„ klička“, co by jí třeba mohlo překvapit, ale pan [příjmení] odpověděl záporně. O výlukách v pojištění pan [příjmení] s maminkou nehovořil. Svědkyně při uzavírání smlouvy viděla maminku, že některé listiny četla. K podpisu pojistné smlouvy pak maminka neměla výhrady. Podle svědkyně si pan [příjmení] žádný záznam o jednání se žalobkyní nesepisoval, ani jí nedával žádný odkaz na internet. Nikdo jiný než žalobkyně, svědkyně a pan [příjmení] u uzavírání pojistné smlouvy nebyl.

6. Z výslechu svědka [jméno] [příjmení], bez příbuzenského poměru k žalobkyni, soud zjistil, že se zná se synem žalobkyně, se žalobkyní se svědek viděl několikrát, vyjma toho, kdy s ní sepisoval pojistnou smlouvu. Svědek nemá žádné záznamy o jednání se žalobkyní, ty odevzdal [právnická osoba] [anonymizováno], pro kterou pracoval jako zprostředkovatel. Podle svědka se se žalobkyní sešli vícekrát, potkávali se někdy ve [obec], někdy v [obec], ale konkrétně, kdy se schůzka odehrála, který den a na jakém místě, si už nepamatuje. Nevzpomíná si ani, zdali před tím, než podepisovali smlouvu, se o pojistné smlouvě se žalobkyní bavili i při jiných příležitostech. Jak probíhalo uzavírání pojistné smlouvy v tomto konkrétním případě, si svědek nepamatuje. Tedy ani, zda předával žalobkyni obchodní podmínky před podpisem smlouvy nebo až po jejím podpisu. Podle svědka ale vždy současně s podpisem smlouvy má klient veškeré papíry před sebou, tedy ty, které se podepisují a tedy i obchodní podmínky, kde stvrzuje, že je převzal. Svědek si již nepamatuje v tomto konkrétním případě, jakým způsobem seznamoval žalobkyni před podpisem smlouvy s pojistnými podmínkami. Podle svědka ale určitě dostala žalobkyně informaci o tom, jak produkt funguje a v případě pojistky je to vysvětlení zásadních údajů. Na konkrétní průběh jednání se žalobkyní si již svědek rozhodně nepamatuje. Pokud se obecně týká seznamování s pojistnými nebo obchodními podmínkami, takto podle svědka nejčastěji probíhá tak, že se klient ptá a svědek mu odpovídá, a v zásadě až po té dochází ke svobodnému podpisu smlouvy. Pojišťovna vždy informuje klienta, že mu posílá pojistnou smlouvu a zásadní je, že klient má možnost do cca dvou měsíců od sjednání smlouvy smlouvu vypovědět zpětně k datu jejího počátku. Když má klient nějaké zdravotní problémy nebo se pojišťovně nelíbí, má pojišťovna možnost poslat klientovi výluky. Tak se označuje nepřijetí do pojištění. Svědek před podpisem smlouvy informoval žalobkyni o výlukách, které jsou běžné, tedy například, když se něco stane týden po sjednání smlouvy nebo když se druhý den po uzavření smlouvy stanou trvalé následky, tak většina pojišťoven je nevyplácí, takže svědek vždy informoval o obecných věcech. Jak to bylo v tomto případě, si svědek nevybavuje. Podpis na pojistné smlouvě s datem [datum] svědek prohlásil za svůj pravý podpis. Jak konkrétně dlouho trvalo jednání se žalobkyní před podpisem pojistné smlouvy si svědek nepamatuje. Klientovi rozhodně nečte znění pojistných podmínek. Nevybavuje si, zdali měla žalobkyně pojistné podmínky před podpisem pojistné smlouvy. Na dokument Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotnických problémů se ho nikdo neptal.

7. Z kopie dopisu Škodná událost [číslo] ze dne [datum] adresovaného žalovanou žalobkyni soud zjistil, že oznámila žalobkyni, že podle Doplňkových pojistných podmínek pro rozšířené připojištění prvního z rizik k životnímu pojištění [anonymizováno] [spisová značka] [číslo listu] [anonymizováno] [číslo] [anonymizována dvě slova]) se za pojistnou událost nepovažuje přiznání invalidního důchodu pro invaliditu II. nebo III. stupně v důsledku duševních poruch, a že vzhledem k tomu, že důchod pro invaliditu II. stupně byl žalobkyni přiznán od [datum] z důvodu organické úzkostné poruchy, jí nárok na pojistné plnění z připojištění nevzniká.

8. Z dopisu žalované adresovaného žalobkyni ze dne 6. 12. 2017 soud zjistil, že odkázala na Mezinárodní klasifikaci nemocí, podle níž jsou organické duševní poruchy uvedeny pod kódem diagnózy F00-F09, což odpovídá výluce podle Doplňkových pojistných podmínek pro rozšířené připojištění prvního z rizik k životnímu pojištění [anonymizováno] [spisová značka] [číslo listu] [anonymizováno] [číslo] [anonymizována dvě slova]). Podle posudku o invaliditě [stát. instituce] ze dne [datum] je rozhodující příčinou dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu s nejvýznamnějším dopadem na pokles pracovní schopnosti i zdravotní postižení uvedené v kapitole V. položce 1c přílohy k vyhlášce č. 359/2009 Sb. Rozhodující příčinou je v případě žalobkyně onemocnění – organická úzkostná porucha.

9. Z kopie návrhu pojistné smlouvy rizikové životní pojištění s dividendou [číslo] soud zjistil, že byla uzavřena mezi účastnicemi, mimo jiné bylo sjednáno pojištění pro případ prvního z rizik smrti nebo přiznání invalidního důchodu s klesající pojistnou částkou ve výši 250 000 Kč Smlouva byla uzavřena [datum], její součástí je prohlášení pojistníka a pojištěného, kde je uvedeno:„ potvrzuji, že jsem převzala, byla jsem seznámena a souhlasím s tímto návrhem a uvedenými všeobecnými a doplňkovými pojistnými podmínkami, které tvoří nedílnou součást pojistné smlouvy, smluvním ujednáním na tomto návrhu a možnými riziky při investování do fondů cenných papírů“: [spisová značka], [spisová značka], [anonymizováno] [spisová značka], [anonymizováno] [spisová značka] a další zde vyjmenované pojistné podmínky. Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotnických problémů mezi nimi uvedena není. Dále je zde uvedeno„ potvrzuji, že jsem převzala originální CD nosič, který obsahuje výše uvedené všeobecné a doplňkové pojistné podmínky a poplatky v investičním pojištění“. Dále„ prohlašuji, že mi byly poskytnuty v dostatečném předstihu před uzavřením pojistné smlouvy přesným, jasným a srozumitelným způsobem, písemně a v českém jazyce informace o pojistném vztahu a že jsem byla seznámena s obsahem informačního listu pro sjednávané pojištění, které jsem převzala a s obsahem všech souvisejících pojistných podmínek, které jsem převzala“. Smlouva je opatřena podpisem žalobkyně a pana [příjmení].

10. Z kopie posudku o invaliditě zpracovaného [stát. instituce], č.j. [spisová značka] [anonymizováno] soud zjistil, že rozhodující příčinou dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu žalobkyně s nejvýznamnějším dopadem na pokles pracovní schopnosti je zdravotní postižení uvedené v kapitole V., položce 1c přílohy k vyhlášce č. 359/2009 Sb., pro které se stanovuje míra poklesu pracovní schopnosti 45 %. Vzhledem k dalšímu postižení zdravotního stavu se podle § 3 odst. 1 citované vyhlášky zvyšuje tato hodnota o 10 %, celkově činí 55 %. U žalobkyně dominuje organická úzkostná porucha a organická emoční labilita s nutností medikace, v klinickém obraze četné somatosenzorické prožitky. Současný stav je hodnocen jako středně těžké postižení s výrazným omezením denních aktivit, horní hranice daného procentního rozmezí byla navýšena o 10 %. Stav odpovídá invaliditě II. stupně k datu psychiatrického vyšetření ze dne [datum].

11. Z kopie Doplňkových pojistných podmínek pro rozšířené připojištění prvního z rizik k životnímu pojištění [anonymizováno] [spisová značka] soud zjistil, že v čl. 1 bod 1.5 je zakotveno, že sjednaná pojistná částka klesá každý rok o jednu n-tinu aktuální pojistné částky, kde n je doba zbývající do konce tohoto připojištění. Z [číslo listu] [číslo] [anonymizována dvě slova]) soud zjistil, že za pojistnou událost se podle těchto doplňkových pojistných podmínek nepovažuje, je-li pojištěný uznán invalidním invaliditou III. nebo II. stupně v důsledku úrazu či onemocnění vzniklých následkem duševních poruch dle Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotnických problémů (ve znění desáté revize, MKN-10 a jejich aktualizovaných verzí) – WHO 1992 skupiny V, Poruchy duševní a poruchy chování (F00-F99).

12. Z ostatních v řízení provedených důkazů soud nezjistil žádné podstatné skutečnosti pro rozhodující skutková zjištění nebo pro právní posouzení věci, a proto je dále nehodnotil.

13. Soud zhodnotil v řízení provedené důkazy v souladu s ust. § 132 zákona č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád ve znění pozdějších předpisů (dále jen o.s.ř.) a zjistil následující skutkový stav: Účastnice uzavřely dne [datum] pojistnou smlouvu – rizikové životní pojištění s dividendou, [anonymizována dvě slova] [číslo]. Žalobkyně se pojistila mimo jiné pro případ prvního z rizik smrti nebo přiznání invalidního důchodu s klesající pojistnou částkou na pojistnou částku 250 000 Kč. Před podpisem této pojistné smlouvy, kterou uzavírala se zprostředkovatelem [jméno] [příjmení], nebyla podrobně seznámena se všemi pojistných podmínkami, a tedy ani s Mezinárodní statistickou klasifikací nemocí a přidružených zdravotnických problému (ve znění desáté revize MKN-10 a jejich aktualizovaných verzí), nebyla upozorněna na výluku týkající se přiznání invalidity III. nebo II. stupně v důsledku duševních poruch podle Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružení zdravotnických problémů, nebyla seznámena ani s doplňkovými pojistnými podmínkami [anonymizováno] [spisová značka], které v [číslo listu] [číslo] zakotvujícími způsob snižování pojistné částky, přičemž všechny tyto dokumenty byly nedílnou součástí pojistné smlouvy. Žalobkyni byla dne [datum] přiznána invalidita II. stupně, přičemž rozhodující příčinou dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu žalobkyně s nejvýznamnějším dopadem na pokles pracovní schopnosti je zdravotní postižení uvedené v kapitole V. položka 1C přílohy k vyhlášce 359/2009 Sb. (středně těžké postižení myšlení, zřetelný odklon od normy při výkonu některých aktivit a rolí). Žalovaná šetřila škodnou událost pod [číslo] žalované odmítla pojistné plnění z důvodu výluky pro přiznání invalidity II. nebo III. stupně v důsledku duševních poruch s odkazem na doplňkové pojistné podmínky [anonymizováno] [spisová značka] [číslo listu] [anonymizováno] [číslo] [anonymizována dvě slova]).

14. Podle ust. § 2758 odst. 1 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákon v platném znění, pojistnou smlouvou se pojistitel zavazuje vůči pojistníkovi poskytnout jemu nebo třetí osobě pojistné plnění, nastane-li nahodilá událost krytá pojištěním (pojistná událost) a pojistník se zavazuje zaplatit pojistiteli pojistné.

15. Podle ust. § 2760 občanského zákona pojistitel sdělí před uzavřením smlouvy zájemci o pojištění údaje, jejichž obsah a způsob předání stanoví jiný zákon upravující pojišťovnictví. To platí i o skutečnostech, k jejichž změně dojde za trvání pojistné smlouvy.

16. Podle ust. § 1811 odst. 1 občanského zákona veškerá sdělení vůči spotřebiteli musí podnikatel učinit jasně a srozumitelně v jazyce, ve kterém se uzavírá pojistná smlouva.

17. Posláním informačních povinností ukládaných pojistiteli (zejména díky implementaci směrnic EU, chránících slabší stranu pojistné smlouvy, a to především spotřebitele) je dosažení toho, aby pojistitelé, jakož i ti, kdo pojištění jménem pojistitele sjednávají, jednali v souladu se základními zásadami občanského zákoníku, poctivě, kvalifikovaně, aby přitom pojímali své povinnosti nikoli jen formálně, nýbrž tak, aby zájemcům o sjednání určitého pojištění opravdu předkládali pravdivý a srozumitelný obraz tohoto pojištění. Obsah informačních povinností pojistitele vyplývá z ust. § 1811, 1820, 1821 a 1834 občanského zákona. Jde o informace o pojistiteli, jeho zástupci či zmocněnci, o orgánu dohledu, právu, jímž se smlouva řídí, řešení sporů a stížností, o obsahu pojištění, jehož se jednání před uzavřením pojistné smlouvy týkalo (zde půjde o koncentrovaný srozumitelně podaný obsah pojištění, v jehož rámci bude možno upozornit na možná překvapivá ujednání (§ 1753), dále informace o pojistném a dalších platbách, pojistné době, důvodech zániku pojištění, o podmínkách odstoupení od smlouvy, či o možnostech jednostranným jednáním dosáhnout zániku pojištění (viz Hulmák a kol., Občanský zákoník VI., str. 1302 a 1303, Nakladatelství C.H.Beck, 1. vydání 2014). Právní úprava pojištění v občanském zákoně sice neobsahuje ustanovení odpovídající ust. § 63 odst. 1, resp. ust. § 65 odst. 1 ve spojení s ust. § 66 zákona č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě, rozhodně to však neznamená konec obsáhlé předsmluvní povinnosti pojistitele vůči zájemci o pojištění. Informační povinnost pojistitele totiž vyrovnává fakticky nerovné podmínky, které (co do svých kvalifikací a kompetencí o obsahu pojistné smlouvy) mají při uzavření pojistné smlouvy pojistitel a zájemce o pojištění (viz komentář k § 2760 občanského zákona, ASPI).

18. Mezi účastnicemi nebylo sporu, že uzavřely dne [datum] pojistnou smlouvu [číslo] na základě které se žalovaná zavázala mimo jiné poskytnout žalobkyni pojistné plnění pro případ prvního z rizik smrti nebo přiznání invalidního důchodu ve výši 250 000 Kč (s klesající pojistnou částkou). Rovněž není mezi účastnicemi sporu, že žalobkyně řádně platila sjednané pojistné. Dále není sporu, že žalobkyni byla přiznána od [datum] invalidita II. stupně, přičemž v rozhodnutí [anonymizováno] je uveden posudkový závěr, že rozhodující příčinou dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu pojištěnce s nejvýznamnějším dopadem na pokles pracovní schopnosti je zdravotní postižení uvedené v kapitole V. položka 1C přílohy k vyhlášce č. 359/2009 Sb., pro které se stanovuje míra poklesu pracovní schopnosti 45 %. Vzhledem k dalšímu postižení zdravotního stavu byla zvýšena tato hodnota od 10 %, celkově tedy na 55 %. V řízení však nebylo prokázáno obranné tvrzení žalované, že žalovaná před podpisem pojistné smlouvy prokazatelně seznámila žalobkyni se všemi pojistnými podmínkami, které jsou součástí pojistné smlouvy, byť žalobkyně podpisem smlouvy stvrdila, že s nimi seznámena byla. Soud uvěřil žalobkyni i slyšené svědkyni [jméno] [celé jméno žalobkyně], dceři žalobkyně, která se účastnila uzavírání předmětné pojistné smlouvy, že žalobkyně byla seznámena s pojistnými podmínkami pouze povšechně, nebyla upozorněna na výluku týkající se duševních poruch, nebyla seznámena s Mezinárodní statistickou klasifikací nemocí a přidružených zdravotnických problémů. CD, které mělo všechny pojistné podmínky obsahovat, žalobkyně obdržela až po podpisu pojistné smlouvy. Ani svědek [jméno] [příjmení], který jako zprostředkovatel uzavíral se žalobkyní pojistnou smlouvu, nepotvrdil, že byla žalobkyně před podpisem pojistné smlouvy skutečně seznámena s pojistnými podmínkami a s Mezinárodní statistickou klasifikací nemocí a přidružených zdravotnických problémů. Jeho výpověď byla pouze povšechná. Vzhledem k tomu, že se žalovaná k poslednímu nařízenému jednání ve věci dne 21.4.2021 nedostavila, nemohlo se jí dostat poučení soudem podle § 118a odst. 1, 3 o.s.ř. k doplnění obranných skutkových tvrzení k prokázání, že byla žalobkyně před uzavřením pojistné smlouvy prokazatelně seznámena se všemi pojistnými podmínkami, včetně Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotnických problémů.

19. Podle ustálené soudní judikatury (například rozsudek Nejvyššího soudu, sp. zn. 31Cdo 1566/2017 ze dne 13.2.2019, rozsudek Nejvyššího soudu, sp. zn. 23Cdo 2865/2016 ze dne 27.2.2018, rozsudek Nejvyššího soudu, sp. zn. 28Cdo 864/2008 ze dne 5.8.2008), kterou lze podle názoru soudu, s odkazem na argumentaci, uvedenou v odstavci 17 tohoto rozsudku, aplikovat i za účinnosti občanského zákona č. 89/2012 Sb., a po zrušení zákona č. 37/2004 Sb., je nezbytné vztáhnout povinnost, aby byl pojistník prokazatelně seznámen s pojistnými podmínkami, které mají tvořit nedílnou součást pojistné smlouvy, na všechny pojistné podmínky, které mají tvořit součást pojistné smlouvy a mají být pro smluvní strany závazné, bez ohledu na jejich formální označení. Aby se pojistitel znění těchto pojistných podmínek mohl vůči pojistníkovi dovolávat, musí prokázat, že pojistník byl s těmito pojistnými podmínkami prokazatelně seznámen. Je na pojistiteli, aby prokázal, že pojistník byl prokazatelně seznámen se všemi pojistnými podmínkami, a to před uzavřením smlouvy. V pochybnostech tedy platí, že ten, kdo se pojistných podmínek dovolává, musí prokázat, že byly ke smlouvě připojeny nebo byly druhé straně známy, a to před uzavřením pojistné smlouvy.

20. Jak již uvedeno shora, v řízení nebylo prokázáno, že by žalobkyně byla prokazatelně seznámena s pojistnými podmínkami včetně Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotnických problémů před podpisem pojistné smlouvy, a proto jimi nemůže být vázána v tom smyslu, že by se na ni vztahovala výluka specifikovaná v čl. 2 bod [číslo] písm. i), tedy, že se za pojistnou událost nepovažuje, je-li pojištěný uznán invalidním invaliditou III. nebo II. stupně v důsledku úrazu či onemocnění vzniklých následkem duševních poruch podle Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotnických problémů. Žalobkyně má proto právo na vyplacení pojistného ve výši 250 000 Kč, a to i za situace, kdy je v pojistné smlouvě sjednána klesající pojistná částka, protože ani způsob snižování pojistné částky není stanoven přímo ve smlouvě, ale také až v Doplňkových pojistných podmínkách [anonymizováno] [spisová značka], kterými ze stejných důvodů není žalobkyně vázána. Soud proto žalobě vyhověl a rozhodl, jak ve výroku I. tohoto rozsudku uvedeno.

21. I kdyby bylo v řízení prokázáno, že žalobkyně byla před podpisem pojistné smlouvy prokazatelně seznámena se všemi pojistnými podmínkami, včetně Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotnických problémů, pak i v tom případě by byla žaloba důvodná minimálně co do částky 200 000 Kč (po snížení pojistné částky 250 000 Kč podle čl. 1 odst. 1.5. [anonymizováno] [spisová značka]), protože žalobkyni nebyla přiznána invalidita II. stupně výlučně z příčiny dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu pojištěnce z důvodu psychického postižení a nelze tak mít za to, že by se na ni vztahovala výluka z pojištění podle [číslo listu] bod [číslo] [anonymizována dvě slova]) Doplňkových pojistných podmínek [anonymizováno] [spisová značka]. Pokud žalovaná namítá, že pro výluku postačí přiznání invalidity II. nebo III. stupně jen zčásti pro duševní poruchu, pak soud tento její názor nesdílí. Gramatickým výkladem tohoto ustanovení lze naopak dospět k závěru, že výluka se vztahuje pouze na případy, kdy byl pojištěný uznán invalidním invaliditou III. nebo II. stupně výlučně z důvodů duševních poruch podle Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotnických problémů. Vzhledem ke skutečnosti, že žalobkyně uzavírala smlouvu se žalovanou v pozici spotřebitele, je třeba v pochybnostech o významu ujednání spotřebitelských smluv uplatnit výklad pro spotřebitele příznivější. V tomto smyslu soud odkazuje rovněž na ustálenou judikaturu, například rozsudek Nejvyššího soudu ČR, sp. zn. 28Cdo 864/2008 ze dne 5.8.2008, podle něhož jednoznačné a srozumitelné pojistné podmínky připravuje samotná pojišťovna jako subjekt, který se na takovou činnost specializuje, je pro ni odborně vybaven a pojistné podmínky používá opakovaně, avšak rubem této nesporné výhody je faktická nerovnost daná tím, že pojišťovna za pomoci svého odborného aparátu formuluje pojistné podmínky sama, zatímco klientova možnost podmínky podrobně prozkoumat je omezená, a proto je spravedlivé, aby výklad nejasných ustanovení pojistných podmínek šel k tíži pojišťovny, která je sama formulovala. Tento výklad nijak nepopírá právo pojišťovny dosahovat zisku, pokud tak činí způsobem, který je pro klienta předvídatelný a respektuje účel pojistné smlouvy, tj. úplatné přenesení rizika z pojištěného na pojišťovnu.

22. Výrok o nákladech řízení je odůvodněn ust. § 142 odst. 1 o.s.ř. protože žalobkyně byla ve věci zcela úspěšná. Náklady řízení představují náklady právního zastoupení žalobkyně. Ty soud přiznal podle § 7 a § 11 vyhlášky č. 177/1996 Sb. (advokátní tarif) ve znění pozdějších předpisů, a to odměnu za 8 úkonů právní služby (příprava a převzetí zastoupení, předžalobní výzva k plnění, žaloba, další porada s klientem přesahující jednu hodinu ze dne 20.4.2020, písemné vyjádření ze dne 21.4.2020, účast při jednání soudu ve dnech 1.7.2020, 20.1.2021 a 21.4.2021) ve výši 9 300 Kč za 1 úkon. V souladu s ust. § 13 odst. 3 citované vyhlášky soud přiznal i hotové výdaje advokáta spojené s 8 úkony právní služby (příprava a převzetí zastoupení, předžalobní výzva k plnění, žaloba, další porada s klientem přesahující jednu hodinu ze dne 20.4.2020, písemné vyjádření ze dne 21.4.2020, účast při jednání soudu ve dnech 1.7.2020, 20.1.2021 a 21.4.2021) ve výši 300 Kč za 1 úkon. V souladu s ust. § 137 odst. 1, 3 o.s.ř. povýšil soud odměnu za úkony právní služby a hotové výdaje advokáta o 21% DPH v částce 16 128 Kč, protože zástupce žalobkyně je plátcem této daně. Celkové náklady řízení tak činí přiznaných 92 928 Kč.

23. V souladu s ust. § 149 odst. 1 o.s.ř. uložil soud žalované zaplatit žalobkyni náklady řízení na účet jejího právního zástupce.

24. Výrok III. je odůvodněn ust. § 2 odst. 3 zák. č. 549/1991 Sb. o soudních poplatcích v platném znění, podle něhož je-li navrhovatel v řízení od poplatku osvobozen a soud jeho návrhu vyhověl, zaplatí podle výsledku řízení poplatek nebo jeho odpovídající část žalovaný, nemá-li proti navrhovateli právo na náhradu nákladů řízení nebo není-li též od poplatku osvobozen. Žalobkyně je osvobozena od soudních poplatků podle ust. § 11 odst. 2 písm.d) zákona o soudních poplatcích, poplatková povinnost tak přechází na v řízení neúspěšnou žalovanou. Výši soudního poplatku stanoví položka 1 bod 1. písm.b) Sazebníku poplatků.