22 C 151/2021

Plný text

Obvodní soud pro Prahu 8 rozhodl soudcem Mgr. Janem Maruškou ve věci žalobkyně: osobní údaje žalobkyně zastoupená advokátem údaje o zástupci proti žalované: osobní údaje žalované o zaplacení částky ve výši 48 500 Kč s příslušenstvím

I. Žalovaná je povinna zaplatit žalobkyni částku ve výši 48 500 Kč s úrokem z prodlení ve výši 8,25 % ročně z částky 48 500 Kč od 14. 4. 2021 do zaplacení, a to do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku.

II. Žalovaná je povinna zaplatit žalobkyni náhradu nákladů řízení ve výši 23 088 Kč, k rukám Mgr. [jméno] [příjmení], advokáta, do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku.

1. Žalobou doručenou zdejšímu soudu dne 26. 5. 2021 se žalobkyně domáhá po žalované zaplacení částky v celkové výši 48 500 Kč s příslušenstvím. V žalobě dále uvedla, že s právní předchůdkyní žalované, [pojišťovna], [IČO], uzavřela pojistnou smlouvu [číslo] – [anonymizováno] životní pojištění s počátkem pojištění 1. 12. 2016, v jejímž rámci bylo sjednáno i pojištění denního odškodného za dobu léčby úrazu. Dne 1. 6. 2020 žalobkyně utrpěla úraz levé ruky, a to úplné přerušení šlach flexorů prstů a neúplné přerušení ošetřené operativním šitím více prstů, přerušení motorického nervu, hluboké rány podkoží délky min. 8 cm, jehož léčba trvala od 1. 6. 2020 do dne podání žaloby a bude pokračovat i nadále. Přípisem ze dne 11. 9. 2020 žalovaná u pojistné smlouvy žalobkyně vypověděla ke dni 30. 11. 2020 pojištění denního odškodného a pojištění hospitalizace. Žalovaná nahlásila žalobkyni škodnou událost a žalovaná dne 21. 3. 2021 vyplatila žalobkyni pojistné plnění (předmětný úraz odpovídá dle oceňovacích tabulek denního odškodného položkám [číslo]) ve výši 93 000 Kč za období od 1. 6. 2020 do 30. 11. 2020 (91 500 Kč na denním odškodném za 183 dní a 1 500 Kč za dobu hospitalizace), tedy do dne skončení pojištění denního odškodného výpovědí ze strany žalované, ačkoliv léčba utrpěného úrazu žalobkyně pokračovala i po tomto dni a pokračuje nadále. Žalobkyně se způsobem šetření pojistné události nesouhlasila a výzvou ze dne 28. 4. 2021 vyzvala žalovanou k doplacení pojistného plnění ve výši 48 500 Kč za dalších 97 dní žalobkyní prokazatelně absolvované léčby. Žalovaná na výzvu žalobkyně reagovala přípisem ze dne 4. 5. 2021, ve kterém setrvala na svém zamítavém stanovisku s odkazem na Všeobecné pojistné podmínky pro pojištění spojená s investičními fondy [anonymizována dvě slova] (verze [číslo], dále jen„ VPP“), dle nichž může kterákoliv strana vypovědět pojištění ke konci pojistného období a na Speciální pojistné podmínky pro [anonymizováno] životní pojištění (verze [číslo], dále jen„ SPP“), ve kterých je uvedeno, že výplata pojistného plnění končí nejpozději se zánikem pojištění. Žalobkyně v žalobě dále namítla, že ujednání SPP, dle něhož výplata pojistného plnění končí nejpozději se zánikem pojištění, je neplatné či neúčinné, případně na daný případ nedopadá, je v rozporu s ostatními ujednáními pojistné smlouvy a dále je překvapivé, neboť ustanovení je zcela proti smyslu a účelu pojistné smlouvy a je zcela v rozporu se základním principem pojištění. Žalobkyně proto trvá na doplacení pojistného ve výši 48 500 Kč.

2. Žalovaná se k žalobě vyjádřila ve svém podání ze dne 17. 8. 2021, které bylo soudu doručeno dne 23. 8. 2021, kde nárok žalobkyně, uplatněný podanou žalobou, ani z části neuznala. Setrvala přitom na své argumentaci zněním VPP a SPP a dále poukázala na skutečnost, že žalobkyně předmětnou událost nahlásila až dne 19. 11. 2020, tedy po dvou měsících ode dne doručení výpovědi pojistných rizik dne 18. 9. 2020.

3. Z provedeného dokazování soud zjistil následující skutkový stav:

4. Dne 30. 11. 2016 navrhla žalovaná právní předchůdkyni žalobkyně společnosti [pojišťovna] (dále jen„ Pojišťovna [anonymizováno]“) uzavření pojistné smlouvy [anonymizováno] životní pojištění s počátkem pojištění od 1. 12. 2016, jejíž součástí bylo pojištění denního odškodného při úrazu s dobou léčení minimálně 8 dnů v částce 500 Kč/den. Nedílnou součástí nabídky jsou mj. VPP a SPP a oceňovací tabulka max. plnění denního odškodného (viz nabídka na uzavření pojistné smlouvy [číslo] ze dne 30. 11. 2016). Dopisem ze dne 9. 1. 2017 přijala Pojišťovna [anonymizováno] nabídku žalobkyně (viz potvrzení o uzavření pojistné smlouvy [číslo] ze dne 9. 1. 2017 a dodatek [číslo] k pojistné smlouvě [číslo] ze dne 2. 8. 2017). Dopisem ze dne 11. 9. 2020 vypověděla žalovaná žalobkyni pojistná rizika z doplňkové a úrazové složky pojištění u pojistné smlouvy [číslo] s odůvodněním, že skutečný škodní průběh byl vyšší, než je kalkulovaný škodní průběh pro daná jednotlivá pojištění (viz zánik pojistných rizik z doplňkové a úrazové složky pojištění ze dne 11. 9. 2020 a dodatek [číslo] k pojistné smlouvě [číslo] ze dne 11. 9. 2020). Dopisem ze dne 18. 12. 2020 oznámila žalovaná žalobkyni poskytnutí zálohového plnění ze smlouvy [číslo] v částce 81 500 Kč jako denního odškodného za léčení úrazu ze dne 1. 6. 2020, a to v období od 1. června 2020 do 10. listopadu 2020, a v částce 1 500 Kč za hospitalizaci v období od 1. 6. 2020 do 3. 6. 2020 (viz oznámení o poskytnutí zálohového plnění ze dne 18. 12. 2020). Dopisem ze dne 29. 3. 2021 žalovaná žalobkyni oznámila výsledek šetření pojistné události s celkovým pojistným plněním ve výši 93 000 Kč, z čehož 91 500 Kč představuje pojistnou částku denního odškodného za 183 dnů (od 1. 6. 2020 do 30. 11. 2020), neboť připojištění denního odškodného bylo ukončeno od 1. 12. 2020 (viz oznámení o výsledku šetření pojistné události ze dne 29. 3. 2021). V reakci na oznámení o výsledku šetření pojistné události, zaslala žalobkyně žalované dne 30. 3. 2021 dopis označený jako odvolání, ve kterém žalovanou vyzvala k obnovení pojistné smlouvy [číslo] resp. pojištění denního odškodného (viz dopis žalobkyně ze dne 30. 3. 2021). Dle čl. 19 bod 4 odst. b) Všeobecných pojistných podmínek (VPP) může kterákoliv ze stran pojištění vypovědět ke konci pojistného období, ke konci pojistného období, jde-li o pojištění s běžně placeným pojistným; výpověď musí být druhé straně doručena nejméně šest týdnů před posledním dnem příslušného pojistného období. Není-li tato doba dodržena pro nejbližší pojistné období, zaniká pojištění k poslednímu dni pojistného období, ke kterému bude dodržena; tímto způsobem může pojistitel vypovědět jednotlivá pojištění doplňkové a úrazové složky, nikoliv životní pojištění (smrt a dožití) (viz VPP ze dne 1. 7. 2016). Dle čl. 11 odst. J písm. m) Speciálních pojistných podmínek pro [anonymizováno] životní pojištění (SPP) končí výplata pojistného plnění nejpozději se zánikem pojištění, vyjma ukončení uplynutím doby trvání pojištění (viz SPP). Dopisem ze dne 28. 4. 2021 vyzvala žalobkyně žalovanou k úhradě částky ve výši 48 500 Kč s odůvodněním, že v době úrazu byla žalobkyně řádně pojištěna, přičemž průměrná doba léčby nejzávažnějšího poranění způsobeného úrazem – přerušení motorického nervu – trvá dle oceňovacích tabulek 280 dní, a výsledné pojistné plnění na základě pojistné smlouvy má být stanoveno ve výši 141 500 Kč namísto vyplacených 93 000 Kč (viz předžalobní výzva ze dne 28. 4. 2021). Předžalobní výzva byla žalované dne 29. 4. 2021 dodána do datové schránky (viz detail zprávy [číslo]). Žalovaná odmítla žalobkyni uhradit požadované doplacení pojistného plnění (viz vyřízení stížnosti v reakci na předžalobní výzvu ze dne 28. 4. 2021). Léčba zranění žalobkyně přesáhla průměrnou dobu léčby dle oceňovacích tabulek v délce 280 dnů (viz lékařské zprávy ze dnů 12. 4. 2021 a 25. 5. 2021 a rozpisy léčebných rehabilitací).

5. Podle ust. § 1753 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník (dále jen „o. z.“), ustanovení obchodních podmínek, které druhá strana nemohla rozumně očekávat, je neúčinné, nepřijala-li je tato strana výslovně; k opačnému ujednání se nepřihlíží. Zda se jedná o takové ustanovení, se posoudí nejen vzhledem k jeho obsahu, ale i ke způsobu jeho vyjádření.

6. Podle ust. § 1813 o. z. se má za to, že zakázaná jsou ujednání, která zakládají v rozporu s požadavkem přiměřenosti významnou nerovnováhu práv nebo povinností stran v neprospěch spotřebitele. To neplatí pro ujednání o předmětu plnění nebo ceně, pokud jsou spotřebiteli poskytnuty jasným a srozumitelným způsobem.

7. Podle ust. § 1815 o. z. k nepřiměřenému ujednání se nepřihlíží, ledaže se jej spotřebitel dovolá.

8. Podle ust. § 2798 o. z. není-li splatnost pojistného plnění ujednána, je splatné do patnácti dnů ode dne skončení šetření (odst. 1).

9. Po právní stránce posoudil soud nárok žalobkyně jako nárok na pojistné plnění z pojistné smlouvy, uzavřené dle ust. § 2758 o. z. mezi žalobkyní jako pojistníkem a žalovanou jako pojistitelem za podmínek blíže stanovených ve VPP a SPP. Soud však dospěl k závěru, že ustanovení čl. 11 odst. J písm. m) SPP ve znění:„ Výplata pojistného plnění končí nejpozději se zánikem pojištění, vyjma ukončení uplynutím doby trvání pojištění“ ve spojení s čl. 19 bod 4 odst. b) VPP ve znění:“ Kterákoliv ze stran může pojištění vypovědět ke konci pojistného období, ke konci pojistného období, jde-li o pojištění s běžně placeným pojistným; výpověď musí být druhé straně doručena nejméně šest týdnů před posledním dnem příslušného pojistného období. Není-li tato doba dodržena pro nejbližší pojistné období, zaniká pojištění k poslednímu dni pojistného období, ke kterému bude dodržena; tímto způsobem může pojistitel vypovědět jednotlivá pojištění doplňkové a úrazové složky, nikoliv životní pojištění (smrt a dožití),“ je ve smyslu ust. § 1753 o. z. ustanovením obchodních podmínek žalované, které žalobkyně nemohla rozumně očekávat, a které ve smyslu ust. § 1813 o. z. zakládá významnou nerovnováhu práv nebo povinností stran v neprospěch žalobkyně, neboť žalované dává možnost jednostranně odstoupit od pojistné smlouvy poté, kdy nastane pojistná událost, a tímto způsobem nevyplatit pojistné plnění za pojistnou událost nebo pojistné plnění podstatným způsobem krátit. Soud proto k tomuto ustanovení nepřihlédl (ust. § 1815 o. z.). Pro uvedený závěr je pak zcela bez významu, zda v tomto konkrétním případě žalovaná vypověděla žalobkyni pojištění pojistných rizik před nebo poté, kdy žalobkyně pojistnou událost nahlásila, resp. zda se o ní žalovaná vůbec dozvěděla před uvedenou výpovědí. Žalobkyni tak náleží pojistné plnění za skutečnou dobu léčby zranění vzniklého z pojistné události omezenou maximální počtem dnů dle oceňovacích tabulek v délce 280 dnů v částce sjednané v pojistné smlouvě ve výši 500 Kč/den. Celkové pojistné plnění denního odškodného bez hospitalizace, které žalobkyni náleží, tak činí 140 000 Kč (280 dní x 500 Kč). Žalovaná žalobkyni na pojistném plnění denního odškodného za dobu léčby úrazu dosud vyplatila částku ve výši 91 500 Kč, a proto soud shledal nárok žalobkyně na vyplacení částky ve výši 48 500 Kč důvodným.

10. Právo žalobkyně na úrok z prodlení vyplývá z ust. § 1968 a 1970 o. z., a to ve výši podle nařízení vlády č. 351/2013 Sb., přičemž splatnost žalované pohledávky nastala podle ust. § 2798 odst. 1 o. z. dnem 13. 4. 2021, tedy 15. dnem po ukončení šetřené pojistné události ze strany žalované dopisem ze dne 29. 3. 2021, a proto má žalobkyně právo na úrok z prodlení ze žalované částky od 14. 4. 2021 do zaplacení.

11. Soud vzhledem k výše uvedenému shledal žalobu důvodnou, a proto jí vyhověl (výrok I.).

12. O náhradě nákladů řízení (výrok II.) soud rozhodl podle ust. § 142 odst. 1 o. s. ř. Jelikož byla žalobkyně v řízení plně úspěšná, má proti žalované právo na náhradu všech účelně vynaložených nákladů tohoto řízení. Náklady řízení žalobkyně ve výši 23 088 Kč tvoří zaplacený soudní poplatek ve výši 2 425 Kč, odměna podle vyhlášky č. 177/1996 Sb., advokátního tarifu (dále jen„ a. t.“) za čtyři advokátem žalobkyně učiněné úkony právní služby (příprava a převzetí zastoupení podle ust. § 11 odst. 1 písm. a) a. t., předžalobní výzva podle ust. § 11 odst. 1 písm. d) a. t., podání žaloby podle ust. § 11 odst. 1 písm. d) a. t. a účast u jednání soudu dne 14. 4. 2022 podle ust. § 11 odst. 1 písm. g) a. t.), která podle ust. § 7 bod 5 a. t. činí částku 3 060 Kč za každý úkon, celkem částku ve výši 12 240 Kč, náhrada hotových výdajů advokáta, která činí částku 300 Kč za každý úkon právní služby podle ust. § 13 odst. 1 a 4 a. t., celkem částku ve výši 1 200 Kč, náhrada cestovních výdajů dle ust. § 13 odst. 5 a. t. ve spojení s ust. § 157 a 158 zákona č. 262/2006 Sb., zákoníku práce, ve výši dle vyhlášky Ministerstva práce a sociálních věcí č. 511/2021 Sb., ve znění účinném k 14. 4. 2022, za cestu ze sídla advokáta k soudu a zpět v celkové vzdálenosti 410 km, která činí celkem částku 2 637 Kč, náhrada za promeškaný čas dle ust. § 14 a. t. za cestu advokáta z jeho sídla k soudu a zpět v rozsahu deset půlhodin při sazbě 100 Kč/půlhod, která činí celkem částku ve výši 1 000 Kč a náhrada 21% DPH ve výši 3 586 Kč podle ust. § 137 o. s. ř. Podle ust. § 149 odst. 1 o. s. ř. je žalovaná povinna zaplatit náklady řízení žalobkyně k rukám jejího advokáta.

13. Lhůty k plnění byly stanoveny podle ust. § 160 odst. 1 o. s. ř.