30 C 185/2024

Plný text

Obvodní soud pro Prahu 8 rozhodl soudcem Mgr. Ondřejem Kociánem ve věci žalobce: Jméno žalobce , narozený Datum narození žalobce bytem Adresa žalobce zastoupený advokátkou Jméno advokátky sídlem Adresa advokátky proti žalované: Jméno žalované , IČO IČO žalované sídlem Adresa žalované pro zaplacení 115 000 Kč s příslušenstvím

I. Žaloba, aby žalované byla uložena povinnost zaplatit žalobci částku 115 000 Kč spolu s úrokem z prodlení ve výši 15 % ročně od 23. 4. 2024 do zaplacení, se zamítá.

II. Žalobce je povinen zaplatit žalované na náhradu nákladů řízení částku 1 800 Kč do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku.

III. Žalobce je povinen uhradit na účet Obvodního soudu pro , adresa, náhradu nákladů státu ve výši 3 872 Kč do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku.

1. Žalobce se v řízení domáhal na žalované zaplacení částky 115 000 Kč s příslušenstvím. Žalobu odůvodnil tak, že je pojistníkem a pojištěným z titulu pojistné smlouvy č. , hodnota, , uzavřené s žalovanou jakožto pojistitelem dne 23. 3. 2019 s počátkem pojištění ode dne následujícího (dále jen „Smlouva“). Předmětem Smlouvy bylo mj. pojištění pro případ úrazu s trvalými následky „s plněním od 10 % PLUS“ s pojistnou částkou 1 000 000 Kč. Nárok na výplatu pojistného plnění dle tohoto pojistného produktu vznikne, pokud trvalé následky úrazu budou hodnoceny nejméně v rozsahu 10 % dle oceňovacích tabulek žalované pro pojištění NA PŘÁNÍ platných od 1. 1. 2019 (dále jen „oceňovací tabulky“), které jsou nedílnou součástí Smlouvy. Dne 7. 8. 2020 došlo k úrazu žalobce při cykloturistice v Rakousku. Žalobce si v důsledku pádu na cyklostezce zhmoždil a odřel levé rameno a zlomil si loket levé horní končetiny. Žalovaná žalobci uhradila pojistné plnění za denní odškodné za následky úrazu v celkové výši 22 400 Kč, nikoliv však pojistné plnění za trvalé následky úrazu s odůvodněním, že žalobce nebyl trvalými následky postižen v oněch 10 % celku. Žalovaná pak nezměnila názor ani poté, co jí žalobkyně dodala znalecký posudek , tituly před jménem, , jméno FO, , , tituly za jménem, , v němž byly trvalé následky líčeného úrazu znalcem ohodnoceny celkem na 11,5 % (6 % za omezení hybnosti lokte, 5 % za omezení přivrácení a odvrácení lokte a 0,5 % za zjizvení), čemuž odpovídá žalobní nárok ve výši 115 000 Kč.

2. Žalovaná v rámci vyjádření k žalobě sporovala (toliko) rozsah trvalých následků úrazu žalobce ze dne 7. 8. 2020. Uvedla, že dle jím osloveného ortopeda , tituly před jménem, , jméno FO, , , tituly za jménem, , který žalobce vyšetřil v souladu s pojistnými podmínkami zjistil trvalé poškození spočívající v omezení hybnosti loketního kloubu, a to v rozsahu 4 %, omezení přivrácení a odvrácení předloktí lehkého stupně v rozsahu 2 % a rozsáhlém plošném zjizvení v rozsahu 0,5 %, tj. celkem , hodnota, %. Žalovaná odmítala žalobkyní dodaný znalecký posudek s odkazem na skutečnost, že přestože znalec Gürlich zjistil omezení hybnosti levého lokte o 20 % oproti zdravé končetině, ohodnotil tento výsledek šetření na 6 % celkového trvalého tělesného poškození dle oceňovacích tabulek, čemuž by však dle názoru žalované odpovídalo jedině omezení přesně o 33 %, k čemuž v podrobnostech odkazovala na oceňovací tabulky. Ohledně pronosupinačního pohybu (přivrácení a odvrácení lokte) pak v rozporu s Oceňovacími tabulkami zcela absentovalo komparační poměření rozsahu pohybu se zdravou horní končetinou. Znalec bez dalšího odůvodnění ohodnotil tuto položku maximální možnou mírou (pro lehké omezení pohybu) 5 %. Žalovaná navrhla žalobu v celém rozsahu zamítnout a uložit žalobci povinnost uhradit jí náhradu nákladů řízení.

3. Žalobkyně v replice namítala, že oceňovací tabulky v odst. 2 na straně 6 stanovují určení trvalého tělesného poškození nikoliv toliko na základě rozsahu trvalého tělesného poškození, nýbrž i na základě povahy. Znalec Gürlich proto nepochybil, vzal-li v úvahu obtíže subjektivního charakteru, tj. jakým způsobem žalobce vnímá tělesná omezení trvalého charakteru a jakým způsobem se v jeho životě projevují, na základě čehož stanovil částku trvalého tělesného poškození vyšší, než toliko s ohledem na rozsah omezení bez dalšího. Žalobce též poukázal na to, že výklad daného ustanovení v oceňovacích tabulkách by měl jít k tíži žalované, jelikož je to ona sama, kdo výraz „povaha a rozsah“ použil ve svých oceňovacích tabulkách.

4. Z provedených důkazů soud zjistil následující skutkový stav.K pojistnému vztahu mezi účastníky řízení5. Mezi žalobcem a žalovanou byla uzavřena Smlouva, jejíž nedílnou součástí jsou Pojistné podmínky pro pojištění NA PŘÁNÍ a oceňovací tabulky (zjištěno ze Smlouvy). Smlouvou je mj. kryto riziko pro případ úrazu s trvalými následky s tím, že pojistné plnění náleží žalobci pouze v případě, kdy trvalé následky stanovené dle oceňovacích tabulek dosáhnou 10 % a více (nesporná tvrzení mezi účastníky). Dle zásad pro hodnocení a stanovení pojistného plnění za trvalé následky úrazu (dále jen „zásady“) na straně 6 oceňovacích tabulek, zanechá-li úraz pojištěnému nejpozději do tří let některý z trvalých následků uvedený v „Oceňovací tabulce trvalých následků úrazu“ (dále jen „oceňovací tabulka pro TN“), ohodnocení jednotlivých trvalých následků je provedeno příslušným procentem podle této oceňovací tabulky a pojistné plnění žalovaná vyplácí jako procentní podíl z pojistné částky. Toto procento ohodnocení trvalých následků musí odpovídat rozsahu trvalých následků po jejích ustálení, k čemuž dochází zpravidla do dvou let od úrazu s výjimkou případů, kdy je rozsah trvalého tělesného poškození jednoznačně zřejmý před uplynutím této doby. Pokud se však trvalé následky neustálí ani do tří let od úrazu, pak ohodnocení proběhne podle jejich stavu bezprostředně po uplynutí této lhůty. Je-li příslušný trvalý následek v oceňovací tabulce pro TN ohodnocen procentním rozpětím, pojišťovna určí příslušné procento trvalého tělesného poškození tak, aby v rámci daného rozpětí odpovídalo povaze a rozsahu trvalého tělesného poškození způsobeného úrazem (odst. 2). V případě omezení hybnosti, kdy se používá rozdělení na lehký, střední a těžký stupeň, se za lehký stupeň omezení hybnosti považuje omezení do 33 % odchylky od fyziologického rozsahu pohybu ve všech rovinách. Za střední stupeň omezení hybnosti se považuje omezení nad 33 % do 66 % odchylky od fyziologického rozsahu pohybu ve všech rovinách a za těžký stupeň omezení hybnosti se považuje omezení nad 66 % odchylky od fyziologického rozsahu pohybu ve všech rovinách. U končetin se fyziologicky rozsah pohybu stanoví jako rozsah pohybu zdravé končetiny (odst. 8). Omezení hybnosti loketního kloubu se dle oceňovacích tabulek dělí na omezení lehkého stupně, kód 1134, procentní rozpětí 0 %–6 % procentního podílu z pojistné částky; středního stupně, kód 1135, procentní rozpětí 7 %–12 % procentního podílu z pojistné částky a těžkého stupně, kód 1136, procentní rozpětí 13 %–18 % procentního podílu z pojistné částky (strana 30 oceňovacích tabulek). Omezení přivrácení a odvrácení předloktí se dle oceňovacích tabulek dělí na omezení lehkého stupně, kód 1137, procentní rozpětí 0 %–5 % procentního podílu z pojistné částky; středního stupně, kód 1138, procentní rozpětí 6 %–10 % procentního podílu z pojistné částky a těžkého stupně, kód 1139, procentní rozpětí 11 %–20 % procentního podílu z pojistné částky (strana 30 oceňovacích tabulek).K pojistné události6. Mezi stranami nebylo ve smyslu § 120 odst. 3 zákona č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád (dále jen „o. s. ř.“), sporu o tom, že dne 7. 8. 2020 došlo k úrazu, jenž je krytý pojistným vztahem založeným mezi účastníky řízení Smlouvou. Sporný není ani nehodový děj.K výši pojistného plnění, tj. k povaze a rozsahu trvalého tělesného poškození žalobce7. Ze znaleckého posudku , tituly před jménem, , jméno FO, , , tituly za jménem, , č. 12/2024, soud zjistil, že znalec dne 12. 1. 2024 provedl klinické vyšetření žalobce a zajistil vyšetření téhož dne též konzultantem specialistou – ortopedem , tituly před jménem, , jméno FO, , , tituly za jménem, Ze znaleckého posudku plyne, že levý loket žalobce je hybný v úhlu 120° oproti pravému loktu, který je ohebný až do 150°. Pronačně (přivrácení lokte) je pacient omezen v 15° a supinačně (odvrácení lokte) ve 30°. Z toho vyplývá závěr, že úraz zanechal na žalobci trvalé následky v podobě lehkého omezení flexe a extenze levého lokte a středně těžkého omezení hybnosti levého předloktí. Žalobce není schopen větší fyzické zátěže a trvalé následky zasahují do jeho rodinných a volnočasových aktivit. Byl nucen omezit sport a zvedání a nošení těžších věcí. Zvládá nošení předmětů do 10 kg, pak již pociťuje bolesti levé horní končetiny. Občasně se objevují obtíže při oblékání do dlouhého rukávu a při řízení (větší zatočení volantem). Žalobce je též omezen v domácích pracích. Znalec ohodnotil trvalé následky dle oceňovacích tabulek tak, že v rámci kódu 1134 uvedl rozsah poškození 6 %, v rámci kódu 1137 5 % a v rámci kódu 1282 (rozsáhlé plošné jizvy) 0,5 %.

8. Při výslechu znalec Gürlich setrval na výsledcích svého znaleckého zkoumání. Potvrdil, že údaje udávané v souvislosti s fyzickými omezeními žalobce jsou vyjádřené ve stupních a že pronosupinační pohyb u postižené levé horní končetiny byl poměřován se zdravou končetinou, u níž je žalobce schopen vyvinout pohyb v úhlu celkově 180°. Znalec uvedl, že při výsledném procentuálním hodnocení vzal v úvahu též skutečnost, jak žalobce projevy potíží subjektivně vnímá a jak se v jeho životě projevují. Metodika žalované přitom nikde závazně nestanovila, jak se má konkrétně postupovat při ohodnocení toho kterého poškození.

9. Z listiny „e-posudek Žádost o posouzení – , Jméno žalobce, (1974)“ soud zjistil, že , tituly před jménem, , jméno FO, ohodnotil ke dni 27. 7. 2023 trvalé následky žalobce v důsledku předmětného úrazu dle oceňovacích tabulek celkem na 6,5 %. 4 % z toho činí kód 1134, 2 % kód 1137 a 0,5 % kód 1282 oceňovacích tabulek. Hybnost levé horní končetiny byla v důsledku úrazu omezena o 25° oproti pravé končetině (120° oproti 145°) a pronosupinační pohyb omezen o 15°.

10. Z dalších provedených důkazů (rekapitulace pojistné smlouvy, příloha s údaji o pojistné ochraně, záznam z jednání mezi stranami z 23. 3. 2019, dopis žalované z 14. 9. 2023, lékařské zprávy č. l. 14 a 15, pojistné podmínky pro pojištění NA PŘÁNÍ) soud neučinil s ohledem na níže uvedené právní posouzení žádná další pro věc podstatná skutková zjištění.

11. Soud neprovedl důkazy listinou s názvem „přešetření pojistné události číslo , hodnota, “ ze dne 22. 4. 2024 a dopisem žalobce č. 24204/K/BS, jelikož tyto důkazy byly žalobcem navrženy až poté, co nastala v řízení koncentrace ve smyslu § 118b odst. 1 o. s. ř., aniž by byla naplněna některá z výjimek formulovaných v tomto ustanovení. Pro úplnost lze dodat, že žalobcem dodatečně navržené důkazy směřovaly k prokázání uplatnění nároku u žalované ve smyslu § 142a o. s. ř., nikoliv k meritu věci. Pokud by však soud vyhověl žalobě, náhradu nákladů řízení by žalobci přiznal s ohledem na dodatečný odmítavý postoj žalované ohledně uplatněného nároku (srov. např. usnesení Nejvyššího soudu ze dne 15. 4. 2015, sp. zn. 29 Cdo 2620/2014).

12. Po právní stránce soud věc posoudil následovně.

13. Podle § 555 odst. 1 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník (dále jen „o. z.“), se právní jednání posuzuje podle svého obsahu.

14. Podle § 556 o. z. co je vyjádřeno slovy nebo jinak, vyloží se podle úmyslu jednajícího, byl-li takový úmysl druhé straně znám, anebo musela-li o něm vědět. Nelze-li zjistit úmysl jednajícího, přisuzuje se projevu vůle význam, jaký by mu zpravidla přikládala osoba v postavení toho, jemuž je projev vůle určen (odst. 1). Při výkladu projevu vůle se přihlédne k praxi zavedené mezi stranami v právním styku, k tomu, co právnímu jednání předcházelo, i k tomu, jak strany následně daly najevo, jaký obsah a význam právnímu jednání přikládají (odst. 2).

15. Podle § 2758 odst. 1 o. z., pojistnou smlouvou se pojistitel zavazuje vůči pojistníkovi poskytnout jemu nebo třetí osobě pojistné plnění, nastane-li nahodilá událost krytá pojištěním (pojistná událost), a pojistník se zavazuje zaplatit pojistiteli pojistné.

16. Podle § 2824 o. z. v pojištění osob lze pojistit člověka pro případ smrti, dožití se určitého věku nebo dne určeného ve smlouvě jako konec pojištění, pro případ nemoci, úrazu nebo jiné skutečnosti souvisící se zdravím nebo změnou osobního postavení pojištěné osoby (odst. 1). Pojištění osob zakládá osobě určené ve smlouvě právo na výplatu ujednané částky či důchodu nebo právo na pojistné plnění v určené výši, nastane-li pojistná událost podle odstavce 1 (odst. 2).

17. Soud v první řadě konstatuje, že oceňovací tabulky formulují jednoznačný postup, jakým se dobrat ohodnocení trvalých následků, a to na straně 6 prostřednictvím zásad. Na všechny trvalé následky žalobce pak dopadá odst. 8 strany 6, jelikož se jedná o omezení hybnosti s rozdělením na lehký, střední a těžký stupeň.

18. Žalovaná akceptovala v případě omezení hybnosti lokte – kód 1134, 1135 a 1136 – závěr znalce , jméno FO, , že zdravá končetina žalobce, s níž je třeba dle zásad stanovení pojistného plnění trvalý následek poměřovat, je schopna vyvinout úhel 150°. Pokud je žalobce dle závěru znaleckého posudku, který je v tomto ohledu úplný, jednoznačný a stranami nezpochybňovaný, omezen na levé horní končetině v takovém pohybu o 30°, jedná se o omezení v rozsahu 20 %. Tomu dle odst. 8 zásad na straně 6 oceňovacích tabulek odpovídá lehký stupeň omezení – kód 1134. Soud je zajedno s argumentací žalované, že pokud je v rámci ohodnocení trvalých následků stanoveno v rámci kódu 1134 rozpětí 0 %–6 %, je třeba procento celkového poškození adekvátně promítnout do tohoto rozpětí, kdy 0 % by odpovídalo žádnému či naprosto zanedbatelnému poškození a 6 % naopak poškození v rozsahu celých 33 %. Trvalému tělesnému následku žalobce (20tiprocentní poškození oproti zdravé končetině = 60,6 % v rozpětí 0–6) tedy odpovídá ohodnocení celkem , hodnota, %, po zaokrouhlení 4 %.

19. Obdobně je třeba postupovat při stanovení omezení žalobce v pronosupinačním pohybu – kódy 1137, 1138 a 1139. Nezpochybněnou částí znaleckého zkoumání bylo postaveno na jisto, že žalobce je zdravou pravou horní končetinou schopen přivrácením a odvrácením lokte vykonat úhel 180°. Pokud postiženou končetinu přivrátí a odvrátí celkem v úhlu 135°, jedná se o omezení v rozsahu 25 %, tj. opět lehký stupeň poškození, tedy kód 1137. V rámci něj lze dosáhnout celkového ocenění trvalých následků 0 %– 5 %. Trvalému následku žalobce za užití zásad dle předchozího odstavce (25tiprocetní poškození oproti zdravé končetině = 75,8 % v rozpětí 0–5) odpovídá ohodnocení celkem , hodnota, %, po zaokrouhlení 4 %.

20. Rozsah a ocenění zjizvení žalobce ve výši 0,5 % – kód 1282 – žalovaná nezpochybňovala.

21. Součtem výsledků ocenění jednotlivých trvalých následků spojených s úrazem žalobce je hodnota , hodnota, %, tedy méně než 10 %, pročež žalobci vůbec nevznikl nárok na plnění. Žaloba je tedy nedůvodná.

22. Soud přitom nemohl přisvědčit výkladu proponovanému žalobcem, že povahou trvalého tělesného poškození způsobeného úrazem (poslední věta odst. 2 zásad oceňovacích tabulek) se rozumí subjektivně vnímané obtíže poškozeného a jejich projevy v jeho životě. Při hodnocení těchto kritérií by celý důmyslný matematický model v podobě oceňovacích tabulek (a též omezení 10 % celkového tělesného poškození) nedával dost dobře smysl, když by stanovené procento bylo de facto volně a pokaždé modifikováno subjektivními obtížemi poškozeného. Žalobce přehlíží, že každému trvalému tělesnému následku po úrazu je imanentní doživotní omezení v určité oblasti. Proto vůbec tento pojistný zájem existuje, a zjevně i proto žalovaná tento oceňovací systém pro účely předmětného pojištění vytvořila. Celé zásady jsou pak psány v 1. osobě plurálu („ohodnotíme“, „stanovíme“ apod.). Je to žalovaná, kdo stanovuje na základě lékařských posudků ohodnocení trvalých následků (odst. 3 zásad), nikoliv znalec sám. Pokud by byla připuštěna možnost modifikace odborně lékařsky stanoveného trvalého poškození s odkazem na subjekt poškozeného, mohlo by docházet k libovůli pojišťovny a nedůvodnému a neodůvodněnému snižování ohodnocení právě s odkazem na osobu pojištěného (např. v případě 33% poškození horní končetiny, kdy by náleželo standardně ohodnocení v rozsahu 6 % celkových trvalých následků, pojišťovna by s odkazem na anamnézu konstatovala, že poškozený před úrazem nevyvíjel žádnou sportovní aktivitu ani se neživil manuální prací, pročež by snížila ohodnocení kupř. na 2 % či přímo na 0 % apod.).

23. Soud tak uzavírá, že povahou poškození má žalovaná v oceňovacích tabulkách na mysli právě a jen závažnost poškození, čemuž i odpovídá skutečnost, že tento výraz je použit (toliko) v souvislosti s trvalými následky vyjádřenými v oceňovacích tabulkách procentním rozpětím. Systematicky pak na odst. 2 navazuje odst. 8, který dále rozvíjí proces hodnocení trvalých následků v případě omezení hybnosti, kde je tato závažnost specifikována a rozdělena na poškození lehkého stupně, středního stupně a těžkého. Význam líčený žalobcem užitý výraz nemá, jelikož by tak docházelo k nerovnosti, netransparentnosti a libovůli pojišťovny při oceňovaní trvalých následků. Pokud znalec Gürlich ohodnotil trvalé následky vyšší procentuální hodnotou celkového tělesného poškození, než odpovídalo klinicky zjištěnému rozsahu poškození (toliko k čemuž byl oprávněn) s přihlédnutím k anamnéze žalobce a subjektivnímu promítnutí obtíží do života žalobce, překročil svoje znalecké oprávnění. Je-li ve znaleckém posudku dále uvedeno, že je žalobce středně těžce omezen v hybnosti levého předloktí, jedná se o medicínské hodnocení, nikoliv hodnocení ve smyslu oceňovacích tabulek. Stanovení samotné procentuální hodnoty celkového tělesného poškození dle oceňovacích tabulek pak není s ohledem na vše výše uvedené ničím jiným než dosazením hodnot do matematického vzorce, a tedy otázkou právní nikoliv odbornou. Ohledně ní soud učinil soud závěr výše v odst. 19–22 tohoto rozsudku.

24. O náhradě nákladů řízení soud rozhodl podle § 142 odst. 1 o. s. ř. a přiznal ji účastníku, který měl ve věci plný úspěch, tedy žalované. Žalovaná má jakožto nezastoupený účastník dle § 151 odst. 3 o. s. ř. právo na paušální náhradu hotových výdajů ve výši 300 Kč/úkon podle § 2 odst. 3 vyhlášky č. 254/2015 Sb. Žalovaná v rámci závěrečného návrhu žádala o přiznání 6 těchto úkonů, aniž je specifikovala. Soud tedy přiznal tuto náhradu dle § 1 odst. 3 posledně citovaného předpisu, a to za vyjádření z 9. 10. 2024, přípravu na jednání dne 6. 11. 2024, účast na jednání dne 6. 11. 2024, vyjádření z 12. 11. 2024, účast na jednání 27. 1. 2025, účast na jednání 10. 3. 2025, tj. celkem 1 800 Kč.

25. Odůvodnění výroku III. se opírá o znění § 148 odst. 1 o. s. ř. Žalobce byl v řízení neúspěšný, má proto povinnost uhradit náklady, které v řízení vynaložil stát. Těmito náklady je částka 3 872 Kč za výslech znalce , jméno FO, , který proběhl na jednání 27. 1. 2025. Žalobce je povinen uhradit tuto částku na účet č. , č. účtu, , VS , var. symbol, .

26. Lhůta k plnění byla stanovena v souladu s § 160 odst. 1 o. s. ř.