30 C 189/2017

Plný text

Obvodní soud pro Prahu 8 rozhodl předsedou senátu JUDr. Miloslavem Sládkem jako samosoudcem v právní věci žalobce údaje o účastníkovi údaje o zástupci proti žalovanému údaje o účastníkovi , o zaplacení 150.000 Kč s příslušenstvím, <b>I. Žalovaný je povinen zaplatit žalobci částku 20.000 Kč do 3 dnů od právní moci rozsudku.</b> <b>II. Žaloba žalobce se co do částky 50.000 Kč spolu s 8,05% úrokem z prodlení p. a. z částky 70.000 Kč od 16.4.2016 do zaplacení zamítá.</b> <b>III. Žalobce je povinen zaplatit žalovanému na náhradě nákladů řízení částku 3.300 Kč do 3 dnů od právní moci rozsudku.</b> 1. Žalobce se žalobou ze dne 18.7.2017 došlou soudu téhož dne podanou prostřednictvím své právní zástupkyně domáhá na žalovaném zaplacení částky 150.000 Kč spolu se zákonným úrokem z prodlení od 16.4.2016 do zaplacení. V žalobě uvádí, že na základě pojistné smlouvy o životním a úrazovém pojištění uzavřeném se žalovaným dne 26.8.2012 byl u žalovaného pojištěn pro případ smrti a úrazu včetně trvalých následků. Dne 18.7.2014 utrpěl žalobce úraz, když při hraní volejbalu na hřišti v místě bydliště upadl na hlavu, přičemž následkem pádu utrpěl ztrátu zubu 12, 21 a 22, pohmoždění horního rtu a ztrátu vitality zubu 13. Ošetřující lékař potvrdil, že se jedná o trvalé následky úrazu, když trvale přišel o 3 zuby. Žalobce absolvoval finančně náročnou a bolestivou léčbu, musela mu být vytvořena fixní protéza a na výlohách za léčbu zaplatil 40.000 Kč (jako přímé náklady lékaři, když léčbu absolvoval ve zdravotnickém zařízení [anonymizováno], stomatologické centrum [titul] [jméno] v [obec], ošetřujícím lékařem byl [titul] [příjmení]). Bolestné hodnotí žalobce na částku 40.000 Kč a trvalé následky na částku 70.000 Kč. Žalovaného vyzval k výplatě pojistného plnění písemným podáním ze dne 8.4.2016. Žalobce u žalovaného ukončil svůj pracovní poměr okamžitě dle § 56 odst. 1 písm. b) zákona č. 262/2006 zákoníku práce dne 3.10.2013, pročež je dohoda o skončení pracovního poměru ze dne 4.10.2013 neplatná. Podanou žalobou se pak domáhá zaplacení pojistného plnění. Podáním ze dne 22.2.2018 (č. l. 21) pak žalobce doplnil, že nárok na pojistné plnění uplatnil u žalovaného dopisem ze dne 8.4.2016, úrok z prodlení pak požaduje po uplynutí 7 dnů od odeslání výzvy, tedy od 16.4.2017.

2. Platebním rozkazem ze dne 26.února 2018 č. j. 30 C 189/2017-23 soud žalobě v plném rozsahu vyhověl. Proti platebnímu rozkazu podal žalovaný včasný odpor a následně se vyjádřil (č. l. 29) tak, že navrhuje zamítnutí žaloby jako nedůvodné. Žalovaný učinil nesporné, že dne 26.8.2012 uzavřel se žalobcem pojistnou smlouvu PERSPEKTIVA 7 BN č. 1430409158 s počátkem pojištění dne 1.9.2012, kterou bylo mj. sjednáno i úrazové pojištění pro případ trvalých následků úrazu s progresivním plněním na částku 500.000 Kč. K pojistné smlouvě se vztahují všeobecné pojistné podmínky pro pojištění osob VPP O -901-12/01 a zvláštní pojistné podmínky pro úrazové pojištění osob ZPPUP O -923-12/01. Právní zástupkyně žalobce dopisem z 8.4.2016 doručeným žalovanému dne 14.4.2016 oznámila pojistnou událost žalobce – úraz ze dne 18.7.2014 s tím, že požaduje úhradu trvalých následků úrazu spočívající ve ztrátě zubu 12, 21 a 22, zhmoždění horního rtu a ztrátu vitality zubu 13. Přílohu dopisu pak tvořilo nepodepsané oznámení úrazu bez data, neúplně vyplněné a nepodepsané oznámení trvalých následků úrazu ze dne 27.4.2015 a zpráva ošetřujícího lékaře ze dne 9.12.2014. Žalobce žalobou nárokuje pojistné plnění za trvalé následky úrazu ze dne 18.7.2014 v celkové výši 150.000 Kč, když požaduje bolestné ve výši 40.000 Kč a trvalé následky ve výši 70.000 Kč. Součet těchto nároků činí 110.000 Kč, z žaloby pak nevyplývá, jaký nárok uplatňuje žalobce ve výši 40.000 Kč. Z žaloby není zřejmé, z jakého titulu požaduje žalobce bolestné ve výši 40.000 Kč a jak došel k výpočtu částky 70.000 Kč za trvalé následky. Podle článku III. odst. 2 zvláštních pojistných podmínek pro úrazové pojištění výši pojistného plnění určuje pojistitel podle oceňovacích tabulek pojistitele pro likvidaci pojistných událostí z úrazového pojištění platných ke dni, kdy bylo pojistiteli doručeno oznámení pojistné události. V případě žalobce se jedná o oceňovací tabulky pro likvidaci pojistných událostí oznámených pojistiteli od 1.1.2014. Další postup týkající se oceňování trvalých následků je stanoven v článku VIII. zvláštních pojistných podmínek pro úrazové pojištění – pojistné plnění za trvalé následky úrazu. V článku XII. všeobecných pojistných podmínek nazvané Povinnosti pojistníka a pojištěného jsou stanoveny povinnosti pojištěného. Jedna ze základních povinností je zakotvena v odst. 3 v článku XII., a to povinnost pojistníka bez zbytečného odkladu oznámit, že se stala škodná událost, předložit veškeré pojistitelem požadované doklady a postupovat způsobem stanovených pojistitelem. Z článku XII. odst. 6 dále vyplývá povinnost pojištěného umožnit pojistiteli získat veškerou zdravotní dokumentaci, kterou si pojistitel vyžádá. V článku XV. odst. 4 všeobecných pojistných podmínek nazvané Pojistné plnění o oprávněnosti pojistného plnění a jeho výši rozhoduje pojistitel v souladu s pojistnou smlouvou a na základě předložených dokumentů. Po obdržení dopisu právní zástupkyně žalobce ze dne 8.4.2016 reagoval žalovaný dopisem ze dne 15.4.2016, kdy v souladu s článkem XII. odst. 3 všeobecných pojistných podmínek vyzval žalobce k dodání dokumentů k vyřízení škodní události, a to k doplnění podpisů na oznámení úrazu včetně doplnění údaje, kam má být poukázáno pojistné plnění, dále požadoval lékařský záznam zdravotního ošetření k prokázání vzniku úrazu a potvrzení doby léčení od ošetřujícího lékaře. Na žádost žalovaného ze dne 15.4.2016 žalobce nereagoval, pročež žalovaný dopisem ze dne 20.7.2016 urgoval právní zástupkyni žalobce k doložení a doplnění dokumentů s tím, že jinak nemůže ve smyslu § 16 odst. 3 zákona č. 37/2004 Sb. o pojistné smlouvě ukončit šetření pojistné události. Ani po této urgenci však žalobce nedoložil žádné podklady, které by žalovanému umožnili ukončit šetření škodné události, o čemž žalovaný informoval právní zástupkyni žalobce dopisem ze dne 20.9.2016. Žalobce tak nepostupoval v souladu s ustanoveními všeobecných pojistných podmínek a zvláštních pojistných podmínek, když doposud neprokázal žalovanému rozsah následků vzniklých v souvislosti s úrazem ze dne 18.7.2014. Žalovaný se tak nemohl dostat do prodlení z důvodu absence potřebných dokumentů k určení výše pojistného plnění, které žalobce nebyl schopen ani přes opakované urgence předložit. Podle § 16 zákona č. 37/2004 Sb. pojistné plnění je splatné do 15 dnů po skončení šetření pojistné události. Pojistitel má sice povinnost skončit šetření do 3 měsíců po tom, co mu byla pojistná událost oznámena, ale tato lhůta neběží, pokud je šetření znemožněno nebo ztíženo ze strany pojištěného. Jelikož žalobce nedoložil žádné požadované doklady, žalovanému neběžela zákonná lhůta. Dále žalovaný poukázal na to, že žalobce nezaslal ani žádnou předžalobní výzvu.

3. Soud nařídil jednání na 15.8.2018. Předvolání bylo právní zástupkyni žalobce doručeno 13.5.2018 fikcí. Dopisem z 9.8.2018 právní zástupkyně žalobce požadovala odročení jednání z důvodu čerpání dovolené od 13.8.2018 do 17.8.2018. Aniž by tuto žádost doložila, soud jí vyhověl a jednání odročil na 28.11.2018. Dopisem z 20.11.2018 právní zástupkyně žalobce opětovně požádala o odročení jednání z důvodu zaplaceného zahraničního pobytu v termínu od [číslo] 5.12.2018, který doložila smlouvou o zájezdu uzavřenou dne 15.11.2018. Soud proto žádost o odročení vyhodnotil jako nedůvodnou, jednání dne 28.listopadu 2018 konal a žalobu žalobce rozsudkem č. j. 30 C 189/2017-59 v plném rozsahu zamítl z důvodu nedostatečných tvrzení žalobce.

4. Proti rozsudku podal žalobce odvolání. Odvolací soud nařídil jednání na 11.6.2019. Právní zástupkyně žalobce se omluvila taktéž z jednání odvolacího soudu. Rozsudkem ze dne 11.června 2019 č. j. 30 Co 147/2019-81 odvolací soud rozsudek soudu I. stupně co do částky 80.000 Kč s 8,05% úrokem z prodlení z této částky od 16.4.2016 do zaplacení potvrdil, co do částky 70.000 Kč s úrokem z prodlení ve výši 8,05 % z této částky od 16.4.2016 do zaplacení ho zrušil a v tomto rozsahu věc vrátil soudu I. stupně k dalšímu řízení. Odvolací soud dospěl k závěru, že soud I. stupně správně jednal v nepřítomnosti právní zástupkyně žalobce, když s ohledem například na usnesení Nejvyššího soudu České republiky ze dne 19.8.2008 sp. zn. 21 Cdo 3358/2007 je důležitost důvodu žádosti o odročení jednání (důvodnost omluvy) třeba vždy posuzovat s přihlédnutím k okolnostem konkrétního případu, přičemž za důležitý důvod pro odročení jednání v rozhodovací praxi soudu bývá obvykle považován také dlouhodobě plánovaný pobyt účastníka či jeho zástupce v zahraničí (viz usnesení Nejvyššího soudu České republiky ze dne 14.5.2004 sp. zn. 21 Cdo 13/2004). Ten však v daném případě důvodem žádosti o odročení jednání nebyl, neboť opakované pořízení„ last minute“ zájezdu na termín jednání není možné považovat za důležitý důvod pro odročení jednání. Vyrozumění žalobce o zamítnutí žádosti o odročení jednání sice představuje vstřícný a vhodný postup, pokud ovšem soud I. stupně takto nepostupoval, neporušil tím žádné ustanovení občanského soudního řádu a nezatížil řízení vadou, neboť je především záležitostí účastníka řízení, aby se o osud své žádosti o odročení jednání aktivně zajímal (viz usnesení Ústavního soudu České republiky ze dne 5.1.2012 sp. zn. III. ÚS 3736/11 nebo usnesení Nejvyššího soudu České republiky ze dne 14.10.2003 sp. zn. 22 Cdo 1962/2003). Odvolací soud pak soudu I. stupně uložil, aby provedl žalobcem navržené důkazy, v nejzazším případě včetně navrženého znaleckého posudku, s tím, že ve vztahu k trvalým následkům úrazu žalobce bude vycházet z dikce uzavřené pojistné smlouvy, zaměří svou pozornost na zvláštní pojistné podmínky pro úrazové pojištění, které obsahují v článku V. společná ustanovení pro pojistné plnění za tělesné poškození způsobené úrazem a v článku VIII. upravují pojistné plnění za trvalé následky úrazu. V souladu s nimi bude zřejmě nutno doplnit a provést dokazování i tzv. oceňovacími tabulkami, na které zvláštní pojistné podmínky odkazují a které jsou nezbytné pro případné stanovení výši pojistného plnění, přičemž tyto oceňovací tabulky jsou dle rozsudku Nejvyššího soudu České republiky ze dne 16.10.2017 sp. zn. 32 Cdo 787/2017 součástí pojistné smlouvy.

5. Následně soud nařídil jednání na 31.3.2020, které bylo na žádost žalovaného odročeno na 1.6.2020, následně bylo přesunuto na 3.6.2020 a posléze na žádost právní zástupkyně žalobce odročeno na 13.7.2020, kdy se uskutečnilo. Při jednání žalobce navrhl výslech svědka [jméno] [příjmení] k prokázání skutečnosti, že k úrazu žalobce došlo dne 17.7.2014 při hře volejbalu, předložil dále zprávu o ambulantním vyšetření Fakultní nemocnice Brno ze dne 19.7.2014 (č. l. 97) a přislíbil soudu souhlas s vyžádáním zdravotnické dokumentace žalobce. Soud nařídil k výslechu svědka ústní jednání formou videokonference na den 9.10.2020, které na žádost žalovaného odročil na 6.11.2020, které opětovně z důvodu žádosti žalovaného přesunul na 4.12.2020, z něhož se žalovaný omluvil. Dne 16.ledna 2021 se konalo další jednání, opět v nepřítomnosti právní zástupkyně žalobce. Usnesením ze dne 30.března 2021 č. j. 30 C 189/2017-164 ustanovil soud Ústřední vojenskou nemocnici – Vojenskou fakultní nemocnici Praha znaleckým ústavem z oboru zdravotnictví, odvětví chirurgie k podání znaleckého posudku. Znalecký ústav však po třikráte odmítl znalecký posudek vypracovat, s odůvodněním, že nemá zapsanou požadovanou odbornost nebo nedisponuje potřebnými znalci z oboru čelistní chirurgie. Dále soud kontaktoval znalce Doc. MUDr. Machálka, který uvedl, že znaleckou činnost už fakticky roky nevykonává a do konce k roku 2021 ukončí činnost i právně, pročež vypracování znaleckého posudku odmítá. Jiného znalce se specializací na čelistní chirurgii pak soud v evidencích znalců nedohledal. Soud proto nařídil jednání na 19.11.2021 a vyzval strany ke smírnému vyřešení věci. K jednání se opětovně nedostavila právní zástupkyně žalobce, a soud proto podle § 101 odst. 3 o.s.ř. jednal v její nepřítomnosti.

6. Ke zjištění skutkového stavu provedl soud tyto důkazy: pojistná smlouva o životním pojištění PERSPEKTIVA podle sazby 7 BN číslo 1430409158 podepsaná dne 26.8.2012, zpráva ošetřujícího lékaře, oznámení trvalých následků úrazu ze dne 27.4.2015, oznámení úrazu, oznámení pojistné události, výpis z evidence obyvatel ohledně žalobce, lustrace v centrální evidenci vězňů ohledně žalobce, výstup z insolvenčního rejstříku ohledně žalobce, výpis z obchodního rejstříku žalovaného, pojistná smlouva o životním pojištění PERSPEKTIVA podle sazby 7 BN číslo 1430409158 z 26.8.2012, všeobecné pojistné podmínky pro pojištění osob VPP O -901-12/01 účinné od 1.ledna 2012, zvláštní pojistné podmínky pro úrazové pojištění ZPPÚP O -923-12/01, příloha č. 1 rizikové skupiny pro úrazové pojištění osob, příloha č. 2 progresivní plnění za trvalé následky úrazu, limity pojistné částky v úrazovém pojištění v závislosti na průměrném měsíčním příjmu, oznámení právní zástupkyně žalobce, žádost o výplatu pojistného plnění z 8.4.2016, oznámení úrazu s podacím razítkem žalovaného 14.4.2016, oznámení trvalých následků úrazu s podacím razítkem žalovaného 14.4.2016, zpráva ošetřujícího lékaře Stomatologického centra společnosti MUD [právnická osoba] s podacím razítkem žalovaného 14.4.2016, žádost žalovaného právní zástupkyni žalobce o dodání dokumentů k vyřízení škodné události ze dne 15.4.2016 a ze dne 20.7.2016, sdělení žalovaného, že nemůže ukončit šetření škodné události ze dne 20.9.2016, smlouva o zájezdu č. 129015260 z 15.11. 2018, kalkulace předpokládaného plnění za trvalé následky, zpráva Fakultní nemocnice Brno o ambulantním vyšetření ze dne 19.7.2014, oceňovací tabulky pro likvidaci pojistných událostí oznámených pojistiteli od 1.1.2014, tabulka pro stanovení pojistného plnění za trvalé následky úrazu s progresivním plněním, protokol o provedení důkazu prostřednictvím videokonference, souhlas žalobce s vyžádáním zdravotnické dokumentace ze dne 28.11.2020, zdravotnická dokumentace od Stomatologického centra společnosti MUD [právnická osoba], komunikace se znaleckým ústavem a výslech svědka [jméno] [příjmení].

7. Pokud jde o žalobcem navržený znalecký posudek, soud se o něj bezúspěšně pokoušel, nicméně se mu nepodařilo sehnat znalce či znalecký ústav s potřebnou odborností z oboru čelistní chirurgie. Soud proto nakonec po zvážení celé věci dospěl k závěru, že vypracování znaleckého posudku je i nadbytečné, neboť o žalobě žalobce lze rozhodnout na základě obsahu zdravotnické dokumentace žalobcem dodané, přičemž vypracování znaleckého posudku se soudu I. stupně jeví jako procesně neekonomické, neboť náklady na takovýto znalecký posudek by s největší pravděpodobností přesáhly výši nároku žalobce na pojistné plnění.

8. Podle § 132 o.s.ř. soud zhodnotil provedené důkazy a dospěl k následujícím skutkovým závěrům: Mezi účastníky není sporu, že dne 26.8.2012 uzavřel žalobce jako pojistník se žalovaným jako pojistitelem pojistnou smlouvu o životním pojištění PERSPEKTIVA podle sazby 7 BN s počátkem pojištění ode dne 1.9.2012 do 60 let věku žalobce. Pojistnou smlouvou bylo sjednáno úrazové pojištění pro případ smrti následkem úrazu na pojistnou částku 200.000 Kč, trvalých následků úrazu od 0,1 % s progresivním plnění šestinásobek na 500.000 Kč, denního odškodného za následky úrazu s karenční dobou 7 dnů s pojistnou částkou 200 Kč, pojištění pro případ pracovní neschopnosti a karenční dobou 28 dnů s pojistnou částkou 300 Kč, pojištění pro případ pobytu v nemocnici s karenční dobou 3 dny s pojistnou částkou 500 Kč, pojištění pro případ úrazu při dopravní nehodě na smrt s následkem úrazu s pojistnou částkou 1.000.000 Kč, trvalé následky závažného úrazu s progresivním plněním na šestinásobek od 10,1 % s pojistnou částkou 1.000.000 Kč, denní odškodné za následky úrazu s karenční dobou 7 dnů s pojistnou částkou 300 Kč, pobytu v nemocnici s následkem úrazu s karenční dobou 3 dny na pojistnou částku 1.000 Kč a pracovní neschopnosti s následkem úrazu s karenční dobou 7 dnů s pojistnou částkou 300 Kč. Podle části H pojistné smlouvy jsou součástí smluvních ujednání informace pro zájemce o pojištění osob IO/2019, informace k životnímu pojištění PERSPEKTIVA I-BN -12/01, všeobecné pojistné podmínky pro pojištění osob O -901-12/01, zvláštní pojistné podmínky pro životní pojištění PERSPEKTIVA O -963-12/01, zvláštní pojistné podmínky pro úrazové pojištění O -923-12/01, zvláštní pojistné podmínky pro pojištění pro případ nemoci O -936-12/01, dodatkové pojistné podmínky pro pojištění pro případ invalidity O -954-12/01, dodatkové pojistné podmínky pro pojištění pro případ zajištění zdravotní péče O -934-12/01, přehled poplatků a parametrů pojištění a modelace předpokládaného vývoje účtu. Ze závěrečných ustanovení části J bodu 1 vyplývá, že žalobce potvrzuje, že byl seznámen a převzal v písemné podobě dokumenty tvořící nedílnou součást pojistné smlouvy.

9. Podle zvláštních pojistných podmínek pro úrazové pojištění ZPPUP O -923-12/01 podle článku I. úrazové pojištění se sjednává jako pojištění obnosové. Podle článku II. bodu 1 pojistným nebezpečím je neočekávané a náhlé působení zevních sil nebo vlastní tělesné síly pojištěného nezávisle na jeho vůli. Podle článku II. bodu 2 pojistnou událostí je úraz pojištěného v důsledku pojistného nebezpeční uvedeného v odst. 1, který nastal během trvání pojištění a pojištěnému způsobil poškození zdraví nebo smrt, a to i tehdy, pokud se poškození zdraví projevilo nebo smrt nastala až po skončení pojištění. Podle článku III. bodu 1 pojistitel poskytne pojistné plnění podle ujednání v pojistné smlouvě, a to a) pojištěnému, i) za tělesné poškození způsobené úrazem, za ii) za trvalé následky úrazu, za iii) za pracovní neschopnost následkem úrazu, iv) za pobyt v nemocnici následkem úrazu, za v ) za invaliditu následkem úrazu, b) oprávněné osobě za smrt pojištěného následkem úrazu. Podle článku V. bodu 1 dojde-li k úrazu pojištěného, pojistitel stanoví výši pojistného plnění za tělesné poškození, které bylo pojištěnému úrazem způsobeno, podle příslušné oceňovací tabulky. Pojistné plnění pojistitel vyplatí ve formě procentního podílu z pojistné částky nebo ve formě denního odškodného, a to podle toho, co bylo sjednáno v pojistné smlouvě. Podle odst. 2 není-li tělesné poškození, které byl pojištěnému úrazem způsobeno, uvedeno v příslušné oceňovací tabulce, určí pojistitel výši pojistného plnění podle obdobného tělesného poškození, které je svou povahou a rozsahem přiměřené tělesnému poškození způsobenému úrazem. Podle odst. 4 je-li v příslušné oceňovací tabulce u tělesného poškození uveden určitý požadavek (pracovní neschopnost, způsob léčení a jiné), je jeho splnění ze strany pojištěného podmínkou pro výplatu pojistného plnění pojistitelem v uvedené výši. Není-li daný požadavek splněn, pojistitel pojistné plnění sníží, popřípadě je neposkytne. Podmínky snížení nebo neposkytnutí pojistného plnění jsou uvedeny v příslušné oceňovací tabulce. Podle článku VIII. bodu 1 zanechá-li úraz pojištěnému trvalé následky, vyplatí pojistitel pojistné plnění ve výši procentního podílu z pojistné částky, který přísluší pro jednotlivá tělesná poškození podle příslušné oceňovací tabulky a odpovídá rozsahu trvalých následků po jejich ustálení; v případě, že se neustálí do 3 let ode dne úrazu, vyplatí pojistitel pojistné plnění podle procentního podílu, který odpovídá jejich stavu ke konci této lhůty. Stanoví-li příslušná oceňovací tabulka procentní rozpětí, určí pojistitel výši pojistného plnění tak, aby v rámci daného rozpětí odpovídalo povaze a rozsahu trvalého tělesného poškození způsobeného úrazem. Podle odst. 4 rozsah trvalých následků úrazu určuje pojistitel na základě prohlídky pojištěného příslušným odborným lékařem, který stanoví stupeň poškození podle příslušné oceňovací tabulky, a po případné konzultaci se svým posudkovým lékařem. Podle odst. 7 týkají-li se trvalé následky úrazu části těla nebo orgánů, které byly poškozeny již před úrazem, sníží pojistitel pojistné plnění o tolik procent, kolika procentům odpovídá rozsah předcházejícího poškození stanoveným též podle příslušné oceňovací tabulky.

10. Podle oceňovací tabulky pro pojistné plnění za trvalé následky úrazu za poškození chrupu nebo jazyka se hodnotí ztráta zdravých zubů I-VII vpravo a vlevo nahoře i dole nebo jejich části, pokud nastane působením zevního násilí. Za ztrátu jednoho zubu podle položky 652 přísluší 1 %, za ztrátu každého dalšího zubu podle položky 653 přísluší 1 %, podle položky 654 za ztrátu části zubu, má-li za následek ztrátu vitality zubu, přísluší 1 %. Hodnocení trvalých následků podle položky 654 vylučuje právo na další pojistné plnění za tělesné poškození téhož zubu (plnění ve formě procentního podílu z pojistné částky i ve formě denního odškodného), respektive za pracovní neschopnost následkem úrazu. Podle položky 656 za obroušení pilířových zubů pod korunky fixních náhrad nebo sponových zubů snímacích náhrad pro zuby ztracené úrazem za každý obroušený zub přísluší 0,5 %.

11. Z formuláře oznámení úrazu soud zjistil, že dne 14.4.2016 žalovaný obdržel od žalobce oznámení o úrazu, který utrpěl 18.7.2014 v [obec] v 13:00 hodin. Podle tohoto oznámení zakopl a spadl na zem, udeřil se hlavou o zem při hře volejbalu. V oznámení trvalých následků je uvedeno, že utrpěl ztrátu zubu 12, 21, 22, zhmoždění horního rtu a ztrátu vitality zubu 13. Formulář je žalobcem nepodepsán. Dále pak je přiložena zpráva ošetřujícího lékaře od [anonymizováno], stomatologického centra MUDr. [právnická osoba] podepsaná MDDr. [jméno] [příjmení] ze dne 27.4.2015, kde je uvedena ztráta zubu 12, 21, 22 a pak z 9.12.2014, kde je už uvedeno, že žalobce utrpěl ztrátu korunkové části zubu 12, 21 po úraze, uvedena fraktura zubu po úraze, extrakce zubů 12, 21 a protetická rekonstrukce mezer po ztrátě zubu. Trvalé následky předpokládány v podobě ztráty dvou zubů v horním frontálním úseku a devitalizace zubu 13.

12. Dopisy z 15.4.2016 a 20.7.2016 žalovaný žalobce vyzýval o doplnění podpisu, doplnění údajů, kam poukázat pojistné plnění, lékařský záznam z pilotního ošetření k prokázání úrazu a potvrzení doby léčení lékařem. Dopisem z 20.9.2016 pak žalovaný žalobci k rukám jeho právní zástupkyně sděluje, že nemůže ukončit šetření škodné události z důvodu nedoložení potřebných podkladů pro konečné vyřízení události. Po doložení podkladů se bude nárokem žalobce dále zabývat. (žádost žalovaného právní zástupkyni žalobce o dodání dokumentů k vyřízení škodné události ze dne 15.4.2016 a ze dne 20.7.2016, sdělení žalovaného, že nemůže ukončit šetření škodné události ze dne 20.9.2016)

13. Z výslechu svědka [jméno] [příjmení] vyplývá pouze tolik, že kdysi dávno žalobce došel za svědkem do sklepa, aby ho svědek zavezl k zubaři, že má nějaký zdravotní problém. Svědek však měl popito, takže ho odvezl až druhý den do Brna Bohunic, protože tam je nejbližší zubní pohotovost o víkendu. Žalobce si potom dál chodil sám k zubaři v Břeclavi, ale protože svědek se žalobcem nebydlí, tak už o tom svědek nic neví.

14. Ze zprávy o ambulantním vyšetření Fakultní nemocnice Brno (č. l. 97) soud zjistil, že dne 19.7.2014 ošetřili žalobce kvůli zlomenině zubu otevřené. Pacient odeslán z lékařské služby první pomoci k extrakci zubů 1 + 1 po úraze, kde korunky odlomeny do úrovně dásní. Dle OPG je patrná fraktura zubu 12 na rozhraní kořene a korunky, zub 11 endodonticky ošetřený, fraktura kořene není patrná, zub 21 s odlomenou korunkovou částí, patrná příčina fraktury kořene v apikální třetině. Provedena extrakce zubu 12 a 21.

15. Ze zdravotnické dokumentace zaslané Stomatologickým centrem MUDr. [právnická osoba] pak soud zjistil, že v roce 2014 dne 6.8. je ve zdravotní dokumentaci záznam o ztrátě zubu 12 a 21 po úraze, dále je pak zaznamenána příprava zubů 13, 11 a 23 na protetický můstek. Vzhledem k tomu, že k 1.1.2014 nabyl účinnosti občanský zákoník z.č.89/2012 Sb., zabýval se soud otázkou, zda použít právě tento zákon či zda použít stávající předpisy, tj. zákon č.40/1964 Sb. občanský zákoník a zákon č.513/1991 Sb. obchodní zákoník, které platily až do 31.12.2013. Podle § 3028 odst. 1 z.č.89/2012 Sb. tímto zákonem se řídí práva a povinnosti vzniklé ode dne nabytí jeho účinnosti. Podle odst. 2 není-li dále stanoveno jinak, řídí se ustanoveními tohoto zákona i právní poměry týkající se práv osobních, rodinných a věcných; jejich vznik, jakož i práva a povinnosti z nich vzniklé přede dnem nabytí účinnosti tohoto zákona se však posuzují podle dosavadních právních předpisů. Podle odst. 3 není-li dále stanoveno jinak, řídí se jiné právní poměry vzniklé přede dnem nabytí účinnosti tohoto zákona, jakož i práva a povinnosti z nich vzniklé, včetně práv a povinností z porušení smluv uzavřených přede dnem nabytí účinnosti tohoto zákona, dosavadními právními předpisy. To nebrání ujednání stran, že se tato jejich práva a povinnosti budou řídit tímto zákonem ode dne nabytí jeho účinnosti. V dané věci se jedná se o spor z pojistné smlouvy uzavřené v roce 2012 a za takové situace je třeba aplikovat i hmotné právo podle dosavadní právní úpravy ve smyslu § 3028 odst. 1, 3 a § 3079 odst. 1 z.č.89/2012 Sb. Podle § 2 zákona č.37/2004 o pojistné smlouvě a o změně souvisejících zákonů ve znění účinném do 31.12.2013 (dále jen„ zákon o pojistné smlouvě“) pojistná smlouva je smlouvou o finančních službách, ve které se pojistitel zavazuje v případě vzniku nahodilé události poskytnout ve sjednaném rozsahu plnění a pojistník se zavazuje platit pojistiteli pojistné. Podle § 26 z.č.37/2004 Sb. o pojistné smlouvě v případě vzniku pojistné události je pojistitel povinen poskytnout náhradu škody v rozsahu stanoveném pojistnou smlouvou, nestanoví-li tento zákon jinak. Podle § 3 písm. h) z.č.37/2004 Sb. o pojistné smlouvě pro účely tohoto zákona se rozumí pojištěným osoba, na jejíž život, zdraví, majetek, odpovědnost za škodu nebo jiné hodnoty pojistného zájmu se soukromé pojištění vztahuje. Podle § 16 odst. 1 z.č.37/2004 Sb. o pojistné smlouvě pojistitel je povinen po oznámení události, se kterou je spojen požadavek na plnění z pojištění, bez zbytečného odkladu zahájit šetření nutné ke zjištění rozsahu jeho povinnosti plnit. Podle odst. 2 pojistné plnění je splatné do 15 dnů po skončení šetření podle odstavce 1. Šetření je skončeno, jakmile pojistitel sdělí jeho výsledky oprávněné osobě. Podle odst. 3 nestanoví-li tento zákon jinak, je pojistitel povinen ukončit šetření do 3 měsíců po tom, co mu byla tato událost podle odstavce 1 oznámena. Nemůže-li ukončit šetření ve lhůtě podle věty prvé, je pojistitel povinen sdělit osobě, které má vzniknout nebo vzniklo právo na pojistné plnění, důvody, pro které nelze šetření ukončit, a poskytnout jí na její žádost přiměřenou zálohu. Lhůtu podle věty prvé lze dohodou prodloužit. Tato lhůta neběží, je-li šetření znemožněno nebo ztíženo z viny oprávněné osoby, pojistníka nebo pojištěného. Podle odst. 4 pokud byly náklady šetření podle odstavce 1, vynaložené pojistitelem, vyvolány nebo zvýšeny porušením povinností účastníků soukromého pojištění, má pojistitel právo požadovat na tom, kdo povinnost porušil, přiměřenou náhradu. Podle § 34 odst. 1 z.č.37/2004 Sb. o pojistné smlouvě v případě pojistné události je pojistitel povinen poskytnout jednorázové nebo opakované pojistné plnění v rozsahu stanoveném pojistnou smlouvou. Podle odst. 2 základem pro stanovení výše pojistného a pro výpočet pojistného plnění je částka určená pojistníkem v pojistné smlouvě, která má být v případě vzniku pojistné události pojistitelem vyplacena (pojistná částka), nebo výše a četnost vyplácení důchodu. Podle § 136 o.s.ř. lze-li výši nároků zjistit jen s nepoměrnými obtížemi nebo nelze-li ji zjistit vůbec, určí ji soud podle své úvahy.

16. Soud podotýká, že ve sporu o pojistné plnění nese žalobce břemeno tvrzení a důkazní břemeno ohledně prokázání tvrzení, že uzavřel se žalovaným pojistnou smlouvu a že nastala škodní událost, s níž je spojen vznik práva na pojistné plnění vůči žalovanému. Uzavření pojistné smlouvy učinily obě strany sporu nesporné, na žalobci tak bylo pouze tolik, aby tvrdil a prokázal, že utrpěl úraz, jaký konkrétní úraz a že mu ve smyslu pojistné smlouvy ve spojení s ostatními dokumenty tvořícími obsah smluvních ujednání, tedy všeobecnými pojistnými podmínkami a oceňovacími tabulkami, vznikl nárok na pojistné plnění. Soud podotýká, že žalobce se tohoto úkolu zhostil velice liknavě, když samotná tvrzení v žalobě jsou dosti kusá. Zejména však žalobce se soudem zcela minimálně spolupracoval, nenavrhl například ani svůj účastnický výslech, kterým by bylo lze bezpečně prokázat, že došlo k úrazu žalobce a jakým způsobem se tak stalo. Žalobce, respektive jeho právní zástupkyně se navíc k jednáním soudu povětšinou nedostavovala, čímž se připravila o možnost poučení soudem podle ustanovení § 118a o.s.ř. (naposledy při jednání dne 19.11.2021). S ohledem na výši předmětu řízení a délku řízení proto soud I. stupně dospěl k závěru, že není na místě řízení nadále protahovat, s přihlédnutím k neúspěchu při shánění znalce soud upustil od dalšího dokazování a o žalobě žalobce rozhodl meritorně.

17. Po provedeném dokazování dospěl soud k závěru, že žaloba žalobce je důvodná co do částky 20.000 Kč. Soud zhodnotil provedené důkazy a dospěl k závěru, že se jeví jako vcelku pravděpodobné, že žalobce utrpěl dne 18.7.2014 úraz, přičemž se tak pravděpodobně stalo při sportování. Pokud jde o následky tohoto úrazu, zdravotnická dokumentace žalobce je velmi kusá, soudu se však jeví jako prokázané, že v důsledku tohoto úrazu byla provedena extrakce zubů č.12 a 21. Stomatologické centrum MUDr. [právnická osoba] pak ve zprávě ošetřujícího lékaře uvádí ztrátu vitality zubu č.

13. Ve stejném dokumentu zmiňovaná extrakce zubu 22 nekoresponduje se zdravotnickou dokumentací zaslanou stejným zařízením na č. l. 155, kde zub č. 22 není nikde uveden. Soud proto ztrátu zubu č. 22 považuje za neprokázanou. V této dokumentaci je pak uváděno obroušení zubů 11, 13 a 23 v rámci přípravy na protetický můstek. Protože však u zubu č. 13 je již poskytnuto odškodnění za ztrátu vitality, nepřísluší u něj odškodnění za obroušení. Žalobci tak přísluší 1 % z pojistné částky podle položky č.652 za ztrátu zubu, 1 % podle položky č.653 za ztrátu dalšího zubu, 1 % podle položky č. 654 za ztrátu vitality zubu č. 13 a dále pak 2x 0,5 % podle položky č. 656 za obroušení zubu č. 11 a zubu č. 23 Celkem tedy přísluší žalobci 4 % z pojistné částky, jež činila u pojištění trvalých následků úrazu 500.000 Kč 4 % z 500.000 Kč tak dohromady představují 20.000 Kč. Tuto částku proto soud žalobci přiznal.

18. Co do zbytku žalované částky, jež zůstala po rozsudku odvolacího soudu předmětem řízení, tj. co do částky 50.000 Kč spolu se zákonným úrokem z prodlení z částky 70.000 Kč pak soud žalobu žalobce zamítl jako nedůvodnou. Soud dospěl k závěru, že žalobci nepřísluší ani nárok na úrok z prodlení, neboť žalobce se žalovaným nespolupracoval, byť tak byl povinen, nepředložil žalovanému podklady potřebné pro likvidaci pojistné události a tyto nepředložil ani v rámci soudního řízení, když soud si musel zdravotnickou dokumentaci opatřovat poměrně zdlouhavě a problematicky sám. Žalovaný tak nedostal možnost řádně provést a ukončit šetření pojistné události ve smyslu § 16 odst. 3 z.č.37/2004 Sb. o pojistné smlouvě (nyní ustanovení § 2798 odst. 2 zákona č. 89/2012 Sb. občanského zákoníku), z důvodu na straně žalobce tak nenastala ani splatnost pojistného plnění a prodlení žalovaného ve smyslu zákona o pojistné smlouvě.

19. O náhradě nákladů řízení pak soud rozhodl podle § 143 o.s.ř., když žalovaný nezavdal příčinu k podání žaloby žalobcem, neboť žalobce jednak v rámci šetření pojistné události nespolupracoval, když neposkytl žalovanému podklady pro likvidaci pojistné události, jednak žalovanému nezaslal ani předžalobní upomínku. Za této situace přísluší žalovanému plná náhrada nákladů řízení sestávající z paušální náhrady nákladů dle vyhlášky č. 254/2015 Sb. za jedenáct úkonů po 300 Kč (vyjádření k žalobě, příprava na jednání a účast u jednání dne 28.11.2018, u odvolacího soudu dne 11.6.2019, u soudu I.stupně dne 13.7.2020, 19.1.2021 a 19.11.2021), celkem tedy 3.300 Kč.