33 C 471/2023

Plný text

Obvodní soud pro Prahu 8 rozhodl JUDr. Tomášem Holčapkem, Ph.D., jako samosoudcem ve věci žalobkyně: Jméno zainteresované osoby 0/0 Datum narození zainteresované osoby 0/0 Adresa zainteresované osoby 0/0 sídlem Adresa zástupce zainteresované osoby 0/0 proti žalované: Jméno zainteresované společnosti 0/0 , Vienna Insurance Group, IČO IČO zainteresované společnosti 0/0 sídlem Adresa zainteresované společnosti 0/0 o zaplacení 100 000 Kč s příslušenstvím

I. Zamítá se žaloba, aby žalovaná byla povinna zaplatit žalobkyni částku 100 000 Kč s úrokem z prodlení ve výši 15 % ročně z částky 100 000 Kč za dobu od 13. 5. 2023 do zaplacení.

II. Žalobkyně je povinna zaplatit žalované náhradu nákladů řízení ve výši 1 500 Kč, a to do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku.

1. Žalobkyně se žalobou (návrhem na vydání elektronického platebního rozkazu) došlou zdejšímu soudu dne 24. 10. 2023 domáhala zaplacení částky 100 000 Kč s úrokem z prodlení ve výši 15 % ročně z částky 100 000 Kč za dobu od 13. 5. 2023 do zaplacení. Svůj návrh odůvodnila tak, že strany dne 3. 8. 2021 uzavřely pojistnou smlouvu č. , hodnota, , a to mj. pro pojistné riziko rozšířené varianty závažného onemocnění s pojistnou částkou 100 000 Kč. Pojištění zahrnovalo mj. onemocnění , Anonymizováno, , přičemž žalobkyni byla diagnostikována rakovina děložního čípku. Podle žalobkyně byly naplněny předpoklady vzniku práva na pojistné plnění, neboť pro zhoubný nádor je charakteristické šíření do tkání a jiných orgánů, není ovšem nezbytné, aby byly zjištěny metastázy. U žalobkyně metastázy v regionálních uzlinách zjištěny nebyly, vzdálené metastázy dle lékařů nelze hodnotit, čemuž odpovídá odborný popis dle TNM klasifikace: „T1b1 N0 MX“. Žalobkyně na základě uvedené diagnózy podstoupila operační výkon a další léčbu. Žalovaná i přesto odmítla plnit.

2. Žalovaná žalobou uplatněný nárok neuznala a navrhla zamítnutí žaloby. Namítla, že podmínky předmětného pojištění rozlišují více variant pojištění a v , Anonymizováno, vymezují jako zvláštní případ , Anonymizováno, označený jako forma „in situ“, zařazený dle TNM klasifikace jako „N0 M0“. Předmětné pojištění však tento zvláštní případ nezahrnovalo. Pokud šlo o konkrétní případ žalobkyně, u ní lékaři zatím nedokázali rozhodnout, zda došlo k založení vzdálených metastáz (proto uvedeno „MX“, a ne „M0“), tudíž zatím nebylo objektivně prokázáno, že k něčemu takovému došlo. Žalovaná uvedla, že je připravena pojistné plnění poskytnout, pokud by došlo ke zhoršení stavu žalobkyně (ve smyslu prokázání šíření ve formě metastáz), avšak za stávajícího stavu právo na plnění dáno není.

3. Ze shodných tvrzení stran, která vzal soud za svá skutková zjištění, a z provedených důkazů, hodnocených jednotlivě i v jejich vzájemné souvislosti, učinil soud následující skutková zjištění.

4. Strany uzavřely, a to žalobkyně jako pojistník a žalovaná jako pojistitel, pojistnou smlouvu č. , hodnota, s datem počátku pojištění 4. 8. 2021 na životní pojištění žalobkyně označené jako „, Anonymizováno, o tom mezi stranami nebylo sporu, shodný závěr vyplynul i z textu uvedené pojistné smlouvy včetně modelace pojištění a informace pro zprostředkovatele). Pojistná smlouva byla uzavřena mj. na připojištění závažných onemocnění s konstantní pojistnou částkou ve variantě označené jako „rozšířená“; pojistná částka činila 100 000 Kč (zjištěno z uvedené pojistné smlouvy). Podle pojistné smlouvy byly její součástí mj. Doplňkové pojistné podmínky pro životní pojištění Neon Life 0621 (dále jen „doplňkové podmínky“; zjištěno rovněž z uvedené pojistné smlouvy).

5. Soud dále provedl k důkazu část brožury pojistných podmínek, která zahrnovala informace pro zájemce o přehledu možných připojištění a plnění z nich a shora uvedené doplňkové podmínky. V přehledu možných připojištění bylo uvedeno v části „Závažná onemocnění a poranění“, že při sjednání konstantní pojistné částky v rámci tohoto rizika „si můžete zvolit variantu dle počtu zahrnutých diagnóz, Anonymizováno, (základní, rozšířená, maxi), pečlivě se proto seznamte s diagnózami, které jednotlivé varianty obsahují. Pro širší krytí v rámci zhoubných nádorů si lze dopojistit formu in situ.“; rozlišení variant „základní“, „rozšířená“ a „maxi“ bylo provedeno i v tabulce obsažené tamtéž s tím, že v každé variantě byla uvedena „+ možnost formy in situ“. V části VIII. doplňkových podmínek nazvané „Připojištění závažných onemocnění a poranění“ bylo v článku 3 vyjmenováno celkem , hodnota, variant pojištění, z nichž pojistník jednu vybírá, a to mj. „rozšířená varianta“ a „rozšířená varianta včetně formy in situ“; dále bylo uvedeno v článku 4, že pojistnou události je „závažné onemocnění (…) vyjmenované v článku 6. této části“; dále bylo uvedeno v článku 6 pod nadpisem „Zhoubný nádor“, že tímto pojmem „pojistitel rozumí onemocnění charakterizované přítomností zhoubných novotvarů, pro které je příznačný výskyt nekontrolovaně rostoucích maligních buněk, šíření maligních buněk s následným napadnutím tkání a orgánů tedy jakýkoliv druh zhoubného nádoru se šířením do tkání a jiných orgánů (metastáz)“, že „formou ‚in situ‘ pojistitel rozumí jakýkoliv druh zhoubného nádoru bez šíření do tkání nebo jiných orgánů (metastáz), tj. zhoubný nádor zařazený dle TNM klasifikace jako N0 M0“, a že pojem nezahrnuje neoplázie děložního čípku a prekancerózy (zjištěno z doplňkových podmínek).

6. Mezi stranami nebylo sporu, že u žalobkyně byl v roce 2023 diagnostikován a posléze operačně řešen zhoubný nádor. Šlo o nádor děložního hrdla se šířením angioinvazí, klasifikovaný v TNM klasifikaci jako , Anonymizováno, “ s tím, že šíření do jiných orgánů (metastáz) nelze vyloučit, prognóza onemocnění je nejistá (zjištěno z propouštěcí zprávy o hospitalizaci od , datum, lékařských zpráv ze dne , datum, ).

7. Soud k důkazu provedl schematické obrázky (č. l. 74 spisu) a snímky z webových stránek (z internetové jazykové příručky Ústavu pro jazyk český ohledně pojmu „příznačný“ na č. l. 79, z internetových stránek „wikiskripta.eu“ na č. l. 80 k pojmu „šíření maligních nádorů“ a z internetových stránek Národního zdravotnického informačního portálu na č. l. 81 až 83 k pojmům „nádorové buňky“, „metastáza“ a „zhoubný nádor“). Dospěl však k závěru, že tyto důkazy nijak nepřispěly k objasnění skutkového stavu věci, nýbrž šlo spíše o součást právní argumentace žalobkyně, založené na určité jazykové interpretaci pojistných podmínek. Lze proto ve vztahu k nim odkázat na právní posouzení věci níže.

8. Žalovaná odmítla žalobkyni vyplatit pojistné plnění z důvodů v podstatě shodných se stanoviskem zastávaným v tomto řízení (zjištěno ze sdělení o ukončení likvidačního šetření ze dne 24. 4. 2023). Žalobkyně vyzvala prostřednictvím svého právního zástupce žalovanou k plnění před podáním žaloby (zjištěno z předžalobní výzvy ze dne 3. 5. 2023 a podací stvrzenky). Žalovaná setrvala na svém postoji (zjištěno ze stanoviska k odvolání ze dne 11. 5. 2023 a z dopisu ze dne 21. 7. 2023).

9. Z dalších provedených důkazů (přehled nákladů poplatků a parametrů pojištění) soud žádná další pro věc podstatná skutková zjištění nad rámec výše uvedených neučinil.

10. Soud neprovedl k důkazu lékařskou zprávu na č. l. 70 až 73 spisu, neboť dle žalobkyně měla prokázat, že po operaci provedené k odstranění orgánů v souvislosti se zjištěným nádorem došlo u žalobkyně k poklesu hormonů a následné kardiovaskulární příhodě; to však nemělo pro posouzení předmětu řízení význam.

11. Soud neprovedl k důkazu odborné vyjádření na č. l. 88 spisu, neboť šlo o pokus o lingvistický výklad textu předmětných pojistných podmínek (a nadto pouze vybrané části). Aplikace pojistných podmínek je však součástí právního posouzení věci, a tedy úlohou soudu, nikoli odborníků na lingvistiku.

12. Jiné relevantní důkazy nebyly navrhovány ani nevyplývaly z obsahu spisu.

13. Zjištěný skutkový stav lze stručně shrnout tak, že strany se dohodly na uzavření pojistné smlouvy, která se týkala mj. výskytu závažného onemocnění u žalobkyně, že podle pojistných podmínek závažná onemocnění zahrnovala i zhoubný nádor, že podle pojistných podmínek bylo možno sjednat různé varianty pojistného krytí, z nichž mezi stranami byla ujednána „rozšířená varianta“, nikoli však „rozšířená varianta včetně formy in situ“, a že u žalobkyně po dni počátku pojištění došlo ke zjištění zhoubného nádoru se šířením angioinvazí, ale bez prokázaného výskytu metastáz. Dále bylo zjištěno, že žalobkyně žalovanou vyzvala k plnění před podáním žaloby a žalovaná plnit odmítla.

14. Po právní stránce soud věc posoudil následovně. Podle § 2758 odst. 1 o. z. pojistnou smlouvou se pojistitel zavazuje vůči pojistníkovi poskytnout jemu nebo třetí osobě pojistné plnění, nastane-li nahodilá událost krytá pojištěním (pojistná událost), a pojistník se zavazuje zaplatit pojistiteli pojistné.

15. Podstatou sporu je otázka právního posouzení, zda byly sjednané podmínky pojistného plnění naplněny zjištěným zdravotním stavem žalobkyně, nebo ne. Zákon s ohledem na variabilitu pojištění nedefinuje přesně, co je v jednotlivém případě pojistnou událostí a jaké další podmínky musejí být pro vznik práva z pojištění splněny, je proto zapotřebí vycházet primárně z konkrétní pojistné smlouvy a pojistných podmínek.

16. V projednávané věci bylo pojistnou událostí závažné onemocnění zahrnující mj. zhoubný nádor, nicméně pojistné podmínky zároveň rozlišovaly různé varianty pojištění s různým rozsahem krytí pro případ tohoto závažného onemocnění. Soud se především neztotožnil s argumentem žalobkyně, že by rozlišení různého rozsahu krytí bylo pro ni překvapivé. Podle mínění soudu je tomu zcela naopak, neboť z doplňkových podmínek i přehledu možných připojištění bylo (muselo být) zcela zřejmé, že existovalo více možných variant pojištění pro případ závažného onemocnění lišících se rozsahem krytí. Ostatně i v samotné pojistné smlouvě byla uvedena „rozšířená“ varianta, tudíž i z toho plyne, že na tomto místě v ní mohla být uvedena nějaká varianta jiná. Pokud žalobkyně při sjednávání pojištění nevěnovala volbě varianty pozornost nebo byla spokojena právě s tou variantou, kterou si vybrala, není to něco, co by mělo vést k posouzení věci pro ni příznivému jen proto, že při sjednávání smlouvy vystupovala jako spotřebitel.

17. Žalobkyně se ve své argumentaci soustředila na to, že jelikož vznik metastáz není obecně (v obecném chápání ať již laické či odborné veřejnosti, což měly dokládat schematické obrázky a údaje na různých webových stránkách) nezbytný pro to, aby určité onemocnění bylo možno považovat za zhoubný nádor, vzniklo jí právo na plnění. Soud k tomu uvádí, že se žalobkyní lze souhlasit potud, že jestliže je pro zhoubný nádor příznačné (typické), že se vyskytují metastázy, znamená to, že se vyskytují přinejmenším ve významném množství případů, ale ne nutně ve všech. Nicméně při posuzování, zda vzniklo právo na pojistné plnění, je nutno vycházet především z toho, co si strany mezi sebou skutečně ujednaly, a teprve podpůrně, při absenci konkrétního ujednání, stavět na obecném či lékařském chápání určitých pojmů.

18. V projednávané věci bylo z doplňkových podmínek podle mínění soudu zcela zřejmé, že v rámci zhoubných nádorů (pro které je obecně příznačné, že mohou, i když ne ve všech případech nutně musejí, metastazovat) vyčleňovaly zvláštní kategorii, kterou označily jako formu „in situ“ s tím, že ta byla kryta pojištěním jen tehdy, pokud to bylo ujednáno (např. volbou varianty rozšířená včetně formy in situ namísto pouze rozšířená). Podle mínění soudu je nepodstatné, zda toto vyčlenění bylo zcela přesně v souladu s tím, jak ho případně chápe pro své účely lékařská věda. Ostatně hranice mezi pojmy mohou být v obecné řeči i v lékařské terminologii neostré, či se mohou vyvíjet tak, jak se vyvíjí lékařská věda. Pro účely smlouvy (tedy i pojistné smlouvy) je však stěžejní, jak si je vymezily samy strany. A v tomto případě bylo výslovně uvedeno, že zhoubný nádor ve formě in situ byl definován jako nádor „bez šíření do tkání nebo jiných orgánů (metastáz), tj. zhoubný nádor zařazený dle TNM klasifikace jako N0 M0“. I kdyby se tedy v lékařské vědě (např. v odborných publikacích apod.) v současnosti používal tento pojem v něčem odlišně, nemůže to podle mínění soudu mít větší význam než vymezení provedené přímo smluvními stranami, byť ve formě podmínek, které musí pojistník, chce-li uzavřít pojištění, přijmout zpravidla tak, jak jsou, bez individuálního vyjednávání o nich.

19. Pro posouzení věci tedy soud pokládal za rozhodující, zda stav žalobkyně lze zařadit do kategorie definované smluvně jako zhoubný nádor ve formě in situ (neboť pak platí, že se na něj pojištění nevztahovalo), nebo nikoli (a pak by se na něj vztahovalo, neboť to, že se u žalobkyně vyskytl zhoubný nádor, žalovaná nezpochybňovala).

20. V této souvislosti bylo třeba uvážit především dva aspekty. Předně, nádor byl lékaři klasifikován jako „N0 MX“, nikoli „N0 M0“, čímž bylo vyjádřeno, že metastázy do vzdálenějších orgánů nebyly vyloučeny. Takové metastázy však zároveň ani nebyly potvrzeny (zjištěny) a bylo uvedeno, že prognóza je nejistá. Podle mínění soudu je třeba takovou situaci posoudit tak, že dokud nebude zjištěno, že nádor metastázoval, je třeba jej (zatím) posuzovat jako nádor in situ (ve smyslu definice doplňkových podmínek). Zároveň to však nevylučuje vznik práva žalobkyně na plnění v případě, že bude zjištěno, že metastázoval.

21. Druhý aspekt spočíval v tom, že byť nebyly zjištěny metastázy, bylo zjištěno šíření nádorových buněk do cév (angioinvaze). Podle mínění soudu tím však (stále ještě) nedošlo k překročení smluvně vymezeného rozhraní mezi nádorem in situ a nádorem takto již neomezeným. Doplňkové podmínky uváděly „bez šíření do tkání nebo jiných orgánů (metastáz)“, což podle mínění soudu nezahrnuje případ, kdy ke vzniku metastáz dosud nedošlo. Je jistě možné, že z lékařského hlediska může uvolňování nádorových buněk do cév zvyšovat riziko, že dojde ke vzniku sekundárního ložiska nádoru (metastázy). Nicméně dokud se tak nestane, půjde stále o nádor „in situ“ ve smyslu doplňkových podmínek.

22. Soud proto dospěl k závěru, že zdravotní stav žalobkyně odpovídal tomu, co pojistná smlouva vymezovala jako zhoubný nádor in situ, a tudíž vzhledem ke sjednané variantě pojištění nezakládal právo na pojistné plnění. Lze ještě znovu zdůraznit, že pokud by v budoucnu došlo ke zjištění, že nádor metastazoval, může za takových okolností být situace jiná; ostatně i sama žalovaná uváděla, že v takovém případě by plnění poskytla. V současnosti však žaloba důvodná není.

23. Jelikož soud žalobou uplatněný nárok shledal neopodstatněným, žalobu v celém rozsahu a včetně požadovaného příslušenství zamítl.

24. O náhradě nákladů řízení soud rozhodl podle § 142 odst. 1 o. s. ř. a přiznal ji účastníku, který měl ve věci plný úspěch, tedy žalované.

25. Výše náhrady nákladů řízení činí celkem 1 500 Kč a sestává z paušální náhrady hotových výdajů účastníka podle § 151 odst. 3 o. s. ř. po 300 Kč podle § 2 odst. 3 vyhlášky č. 254/2015 Sb. za 5 úkonů (vyjádření k žalobě, příprava účasti a účast na jednání dne 28. 2. 2024, příprava účasti a účast na jednání dne 13. 3. 2024).

26. O lhůtě k plnění soud rozhodl podle § 160 odst. 1 věta před středníkem o. s. ř.