9 C 190/2019

Plný text

Obvodní soud pro Prahu 8 rozhodl samosoudcem JUDr. Mgr. Petrem Košíkem, Ph.D. v právní věci žalobce: osobní údaje žalobce bytem adresa žalobce zastoupen obecným zmocněncem, Ing. Mgr. jméno příjmení bytem adresa proti žalované: osobní údaje žalované sídlem adresa žalované o zaplacení 50 400 Kč s příslušenstvím

I. Žalovaný je povinen zaplatit žalobci částku ve výši 59 400 Kč spolu s 8,05% ročním úrokem z prodlení od 26. 11. 2015 do zaplacení, a to do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku.

II. Žádný z účastníků nemá nárok na náhradu nákladů řízení.

III. Žalovaná je povinna zaplatit ČR, Obvodnímu soudu pro Prahu 8, náhradu nákladů státu, ve výši 8 663 Kč a to do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku. <b>I. Vymezení věci</b> 1. Žalobce doručil zdejšímu soudu dne 23. 8. 2019 žalobu ve které se domáhá zaplacení částky ve výši 59 400 Kč s tím, že se jedná o nárok na pojistné plnění z pojistné smlouvy uzavřené mezi účastníky dne 20. 1. 2014 (se [právnická osoba], [anonymizována dvě slova] - která zanikla fúzí s žalovanou). Předmětem pojistné smlouvy bylo mimo jiné pojištění denní dávky při pracovní neschopnosti od 29. dne pracovní neschopnosti, s pojistným plněním ve výši 300 Kč za den.

2. Dne 24. 8. 2015 utrpěl žalobce úraz ramene, v důsledku kterého byl v pracovní neschopnosti 225 dní. Během uvedené pracovní neschopnosti se žalobce podrobil také lékařskému zákroku. Žalobce tak požaduje uhrazení částky ve výši 300 Kč za každý den za dobu 198 dní. Žalobce vznik úrazu právnímu předchůdci řádně nahlásil, avšak ten dne 10. 11. 2015 žalobci sdělil, že tento při sjednání smlouvy sdělil nepravdivé informace ohledně svého zdravotního stavu, a že k pracovní neschopnosti došlo v důsledku úrazu či nemoci vzniklé před sjednáním pojištění, což žalobce rozporoval.

3. Žalovaná se k žalobě k výzvě soudu vyjádřila podáním ze dne 18. 10. 2019, ve kterém uvedla, že žalovanou částku neuznávání ani co do důvodu či výše a navrhla, aby soud žalobu jako nedůvodnou zamítl a zároveň, aby žalobci stanovil povinnost zaplatit žalované náhradu nákladů řízení. Na začátku však žalovaná učinila nespornými několik skutečností, a to uzavření pojistné smlouvy se [právnická osoba] (smlouva uzavřena dne 20. 1. 2014 s počátkem pojištění 1. 2. 2014. Dále učinila nespornou skutečnost, nahlášení úrazu, když k tomuto nahlášení došlo online dne 4. 9. 2015. Další skutečnosti však již sporné jsou. Na prvním místě pokud jde o sporné skutečnosti, žalovaná uvádí, že ze zdravotnické dokumentace zjistila, že žalobce v období od 25 do 30 let ([číslo] [anonymizováno] [rok]) zvedal činky a měl bolesti v oblasti pravého ramene. Následně s cvičením přestal a poté co po pěti letech opětovně začal s cvičením, bolesti se obnovili. Uvedená zjištění představovali důvod pro zamítnutí žalobcova nároku. Žalobce navíc pravdivě nezodpověděl dotaz [číslo] dotazníku (původní) pojišťovny, kde je uvedeno„ trpíte nebo trpěl jste někdy potížemi či onemocněním páteře, kostí, kloubů? (uveďte druh léčby, užívané léky). V této souvislosti žalovaná odkazuje na zdravotnickou dokumentaci žalobce, konkrétně na zprávy ze dne 29. 4. 2015 a 25. 8. 2015. Závěrem svého vyjádření žalovaná uvádí, že„ z anatomického hlediska je ramenem míněno skloubení pažní kosti s lopatkou, resp. s hrudním košem“. <b>II. Důkazní situace – listinné důkazy</b> 4. Soud nařídil jednání na 7. 1. 2020, 7. 5. 2020 a 1. 10. 2021, když soud při jednání konaného dne 7. 1. 2020 přesně a podrobně poučil strany podle § 118b o.s.ř. a při jednáních konaných dne 7. 5. 2020 a 1. 10. 2021 provedl dokazování a při jednání konaném dne 1. 10. 2021 ve věci samé rozhodl. Soud provedl dokazování následujícími důkazy, a to:

6. Výpis z obchodního rejstříku žalované, podle kterého je žalovaná v tomto rejstříku vedenou právnickou osobou s předmětem činnosti mj. pojišťovací činnost.

7. Přípis žalovaného adresovaný žalobci dne 10. 11. 2015 s názvem Likvidace pojistné události, číslo pojistné události [číslo]. Podle tohoto přípisu na základě předložených důkazů k pojistné události nevzniká (žalobci) z pojistné smlouvy – [anonymizována dvě slova] [rok] ([anonymizováno]) nárok na pojistné plnění. Uvedená skutečnost je pak původní pojistitelkou odůvodněna tak, že pojistná událost nastala v přímé, či nepřímé souvislosti s úrazem nebo nemocí, které vznikly před počátkem pojištění. Výslovně je v tomto přípise uvedeno„ z doložených lékařských zpráv vyplývá, že potížemi ramene praví horní končetiny trpíte již 6 let, tj. před počátkem pojištění“.

8. Lékařská zpráva [anonymizováno 5 slov], Uherský Brod, rehabilitační ambulance ze dne 3. 9. 2015, podle které byl žalobce dne 24. 8. 2015 rehabilitován pro lézi a ask. pr. ramene, nález starší SLAP léze, ask. refixace odtrženého labra k okraji glemsidu, inf. dolních fixátorů lopatek, pr. rameno – pasivní abd. 30, VF 30, DF 10, poznámka: na pr. rameno pasivní cvičení, elevace paže jen do horizontály, 24. 9. možno zahájit akt. cvičení, nad horizontálu možno 6 týdnů od oper., mo a met ech., centrace pr. ramene, instruktáž 8x.

9. Lékařská zpráva ze dne 8. 6. 2015 vystavená zdravotnickým zařízením [právnická osoba] ortopedická ambulance v [obec], podle které žalobce trpěl bolestí pravého ramene asi před šesti lety, před 6 lety přestal posilovat, stav stabilizován, nyní zkoušel opět cvičit, bolesti pr. ramene, i pocity přeskočení v ram. kl.

10. Lékařská zpráva ze dne 10. 8. 2015 vystavená zdravotnickým zařízením [právnická osoba] ortopedická ambulance v [obec] ze dne 10. 8. 2015, podle které žalobce má nález na MRI pr. ramene, negativní vzhledem k potížím, doporučení ASK pr. ramene.

11. Prozatímní propouštěcí zpráva nemocnice v [anonymizována dvě slova], kde ze dne 24. 8. 2015, pacient byl přijat k operaci pravého ramene, 24. 5. byla provedena ASK s nálezem starší slab. léze.

12. Pojistná smlouva uzavřená mezi žalobcem a původním pojistitelem [právnická osoba], datovaná dnem 1. 2. 2014. Součástí je zdravotní dotazník, ve kterém žalobce uvedl, že v posledních pěti letech neměl žádný úraz, že nemá žádné následky způsobené úrazem a zároveň, že neměl žádnou operaci kyčelního nebo ramenního kloubu. Zároveň výslovně uvádí, že žádné zdravotní problémy, pro které by byl v lékařské péči, nemá. V bodu 14 zdravotního dotazníku žalovaný výslovně neguje, že by někdy trpěl potížemi nebo onemocněním páteře, kostí kloubů (zde je uvedena odpověď žalobce„ ne“).

13. Prohlášení pojistníka ze dne 20. 1. 2014, podle kterého žalobce potvrzuje, že obdržel Pojistné podmínky pojištění ([anonymizována tři slova] [rok]) a [ulice] podmínky pro pojištění [anonymizována dvě slova] [číslo obč. průkazu]). Dále uvedeným prohlášením žalobce potvrzuje správnost a úplnost údajů uvedených v nabídce (a zároveň pojistné smlouvě samotné (bod 12)) a uvádí, že první platba byla uhrazena.

14. Protokol o zjištění potřeb zájemce o pojištění s datem 27. 1. 2014, ze kterého nebyli zjištěny žádné pro pojištění relevantní údaje.

15. Propouštěcí zpráva [anonymizováno] nemocnice s datem hospitalizace od 24. 8. 2015 do 25. 8. 2015, podle které pacient byl přijat k operaci pravého ramene, která byla provedena 24. 8. 2015 s nálezem starší SLAP léze. Provedena ASK refixace odtrženého labca k okraji gnenoidu …“.

16. Výpis z obchodního rejstříku pojišťovny [anonymizováno], která byla vedena v tomto obchodním rejstříku s předmětem podnikání, pojišťovací činnost. Společnost zanikla sloučením s žalovanou, což je navíc skutečností, kterou žalovaná učinila ve svém vyjádření nespornou. <b>17. Obchodní podmínky pro životní pojištění [anonymizována dvě slova], [číslo obč. průkazu].</b> 18. Pojistné podmínky pro životní pojištění [anonymizována čtyři slova] [rok], ze kterých se cituje 18.1 ustanovení čl. 2, část označená jako pracovní neschopnost, podle které se jedná o stav, kdy pojištěný nemůže z lékařského hlediska a podle lékařského rozhodnutí žádným způsobem, a to ani přechodně, vykonávat a ani nevykonává své zaměstnání nebo jakoukoliv jinou výdělečnou činnost, včetně řídící či kontrolní činnosti z důvodu poškození zdraví následkem úrazu nebo nemoci (případně těhotenství, avšak jen v dohodnutém rozsahu). A současně bylo pojištěnému v souvislosti s tímto stavem vystaveno potvrzení o trvání dočasné pracovní neschopnosti (pokud má pojištěný nárok na nemocenské dávky z nemocenského pojištění podle zákona o nemocenském pojištění). 18.2 Z těchto pojistných podmínek se dále cituje článek 12. odst. 3, podle kterého v základním pojištění či připojištění nevzniká nárok na pojistné plnění, pokud pojistná událost nastala v přímé či nepřímé souvislosti s úrazem nebo nemocí, které vznikly před počátkem pojištění a pro něž byl pojištěný před počátkem pojištění léčen, lékařsky sledován nebo byly v tomto období přítomny či diagnostikovány jejich příznaky, a to bez ohledu na skutečnost, zda byly či nebyly ve zdravotním dotazníku. Pokud však řádně uvedeny byly (tj. v plném rozsahu a bez zamlčení i jen některých podstatných údajů jich se týkajících), nemůže pojistitel odstoupit od pojistné smlouvy nebo odmítnout plnění a způsobit tak zánik pojištění.

19. Zpráva MUDr. [jméno] [příjmení], zdravotnické dokumentace datovaná dnem 29. 4. 2015, podle které žalobce trpěl několik let bolestmi v oblasti pravého ramenního kloubu, zejména při zvedání PHK, při zvedání břemene. Od bolesti pacient nic nebral. Když pacient (žalobce) s aktivitou ustal, potíže se poté co opětovně začal cvičit, obnovili se také potíže.

20. Sdělení praktického ošetřujícího lékaře ke zdravotnímu stavu žalobce v době před datem 20. 1. 2014 vystavené dne 21. 3. 2020, podle tohoto sdělení ošetřující praktická lékařka žalobce uvádí, že tento před datem 20. 1. 2014 netrpěl žádným onemocněním pravé horní končetiny, konkrétně ramene a rovněž před datem 20. 1. 2014 neutrpěl jmenovaný pacient žádný úraz a netrpěl ani žádným jiným neúrazovým postižením pravé horní končetiny, včetně ramene. Pracovní neschopnost od 24. 8. 2015 vznikla medicínsky v důsledku úrazu, a ne jiného neúrazového onemocnění.

21. Rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti, tímto rozhodnutím proveden důkaz. Rozhodnutí je č. [anonymizováno], práce neschopen od 24. 8. 2015 do 7. 4. 2016.

22. Znalecký posudek [celé jméno znalce] ze dne 10. 3. 2021, podle kterého pracovní neschopnost byla v souvislosti s plánovanou laparoskopickou operací (ke které došlo dne 24. 8. 2015) ramenného kloubu u žalobce. Operace byla indikováná v důsledku bolestivého lupnutí v ramenním kloubu při jeho přetížení. Znalec následně v rámci svého výslechu bolestivé lupnutí považuje za úrazový děj a operace byla indikována v důsledku úrazového děje. Tento úrazový děj také může spočívat v pěti cvičeních za sebou, což znalec považuje za jeden úrazový děj, ale také může být způsoben jednorázově. Zde znalec uvádí, že například sérii cviků za sebou považuje za jeden úkon (jednu věc). Pokud jde o nějaké předchorobí, pak vše se odkazuje pouze na jednu konkrétní zprávu z doby před šesti lety [příjmení] [příjmení] z [obec], navíc tako zpráva pouze obecně konstatuje nějaké potíže s ramenem. Nic dalšího. V lékařských zprávách přesné časové vymezení, kdy se stalo, že k úrazu (resp. lézy) došlo, není. <b>III. Skutkové hodnocení věci</b> 23. Z provedeného dokazování soud na prvním místě vzal za nespornou otázku uzavření pojistné smlouvy, a skutečnost, že žalovaná je pojišťovnou a zároveň nástupkyní [právnická osoba], se kterou žalobce pojistnou smlouvu uzavřel (bod 3, 6, 12 a 16). Dále byla ze strany žalované učiněna za nespornou skutečnost, že žalovaný úraz nahlásil (bod 3). Další skutečnost již jsou sporné.

24. Při uzavření pojistné smlouvy byl její součástí dotazník, ve kterém žalobce uvedl, že netrpěl potížemi kostí kloubů (bod 14 dotazníku) (bod 12 tohoto rozsudku) a zároveň potvrdil, že toto jeho prohlášení je pravdivým. Zároveň s tím, žalobce potvrdil převzetí Pojistných podmínek pojištění a Obchodních podmínek pro pojištění a provedl první platbu (bod 13), když pojistná smlouvy byla uzavřena po zjištění potřeb zájemce (o pojištění) (bod 14).

25. Žalobce byl léčen pro lézy pravého ramene (uváděl, že ke zhoršení došlo při cvičení (bod 9)), když v souvislosti s léčbou byla provedena operace. Žalobce byl hospitalizován v nemocnici v [obec] od 24. 8. 2015 do 25. 8. 2015, samotná operace provedena 24. 5. 2015. Z propouštěcích zpráv je zjištěno, že při laparoskopické operaci byla zjištěna starší léze (bod 11 a 15).

26. Z lékařských zpráv pak bylo zjištěno, že žalobce měl 29. 4. 2015 (tedy před operací) u MUDr. [jméno] [příjmení] uvést, že několik let trpěl bolestmi v oblasti pravého ramenního kloubu, zejména při zvedání pravé horní končetiny při zvedání břemene (v souvislosti s posuzovaným případem zvedání činek - poznámka soudu). Ve zprávě je výslovně uvedeno, že od bolesti ničeho nebral, bolest ustala poté, co přestal cvičit a poté co opětovně cvičit začal, bolest se obnovila (bod 19). Obdobná skutečnost se objevuje také v lékařské zprávě ortopedické ambulance [anonymizováno] ze dne 8. 6. 2015 (před operací - poznámka soudu), která uvádí, že žalobce trpěl asi před šesti lety bolestí pravého ramene, a poté co přestal posilovat, potíže ustaly. Poté co začal opětovně cvičit, pocity přeskočení v ramenním kloubu (bod 9). Dne 10. 8. 2015 pak vzhledem k obtížím byla žalobci doporučena artroskopie pravého ramene (bod 10). V lékařské zprávě [anonymizováno] nemocnice [anonymizována dvě slova] v [obec] ze dne 3. 9. 2015 (tedy po operaci - poznámka soudu) je opětovně uváděn nález starší léze (bod 8). Praktický lékař žalobce se sdělením ze dne 21. 3. 2020 vyjádřil ke zdravotnímu stavu žalobce tak, že jeho pracovní neschopnost od 24. 8. 2015 je v důsledku úrazu a nikoliv jiného neúrazového onemocnění (bod 20).

27. Pracovní neschopnost žalobce trvala od 24. 8. 2015 (tedy ode dne nástupu k operačnímu artroskopickému výkonu) do 7. 4. 2016 (bod 21).

28. Pojistitel (jehož nástupce je žalovaná) nárok žalobce odmítl, s tím, že tento úraz nastal v přímé nebo nepřímé souvislosti s úrazem nebo nemocí, které vznikly před počátkem pojištění (bod 7).

29. S uvedeným nesouhlasí znalec, který jak ve svém znaleckém posudku, tak ve své výpovědi před soudem uvedl, že operace byla indikována v důsledku bolestivého lupnutí (tedy v důsledku úrazového děje). Pokud jde o nějaká opakování, pak zde znalec uvedl, že například sérii cviků považuje jeden úrazový děj. S předchorobím úraz a jeho léčení znalec nespojuje (bod 22). <b>IV. Právní předpisy vztahující se k posuzované věci</b> 30. Podle § 22758 odst. 1 zákona č. 89/2021 Sb., občanský zákoník (dále jen „o.z.“) pojistnou smlouvou se pojistitel zavazuje vůči pojistníkovi poskytnout jemu nebo třetí osobě pojistné plnění, nastane-li nahodilá událost krytá pojištěním (pojistná událost), a pojistník se zavazuje zaplatit pojistiteli pojistné.

31. Podle § 2766 o.z. osoba, na jejíž život, zdraví, majetek nebo odpovědnost nebo jinou hodnotu pojistného zájmu se pojištění vztahuje, je pojištěným.

32. Podle § 2788 odst. 1 o.z. dotáže-li se pojistitel v písemné formě zájemce o pojištění při jednání o uzavření smlouvy nebo pojistníka při jednání o změně smlouvy na skutečnosti, které mají význam pro pojistitelovo rozhodnutí, jak ohodnotí pojistné riziko, zda je pojistí a za jakých podmínek, zodpoví zájemce nebo pojistník tyto dotazy pravdivě a úplně. Povinnost se považuje za řádně splněnou, nebylo-li v odpovědi zatajeno nic podstatného.

33. Podle § 2821 odst. 1 o.z. obnosové pojištění zavazuje pojistitele poskytnout v případě pojistné události jednorázové či opakované pojistné plnění v ujednaném rozsahu. Základem pro určení výše pojistného a pro výpočet pojistného plnění je částka určená na návrh pojistníka, kterou má pojistitel v případě vzniku pojistné události vyplatit, anebo výše a četnost vyplácení důchodu. <b>VI. Právní a skutkové hodnocení věci</b> 34. Soud v posuzované věci hodnotil důkazy ve smyslu § 132 o.s.ř. a to každý důkaz zvlášť a všechny důkazy ve vzájemné souvislosti.

35. V posuzované věci je předmětem sporu plnění z tzv. obnosového pojištění. Žalobce uzavřel se žalovanou dne 1. 2. 2014, jejíž existenci a platnost učinila žalovaná strana nespornou. Podle této smlouvy žalobci náleží v případě pracovní neschopnosti částka 300 Kč, za každý den pracovní neschopnosti od 29. dne pracovní neschopnosti (bod 23 a 33).

36. Žalobce utrpěl blíže neupřesněného dne úraz pravé horní končetiny (pravého ramene), který si vyžádal artroskopický operační zásah, podle kterého bylo zjištěno, že tato končetina již v minulosti byla postižena lézí (starší léze) (bod 25). Žalobce však při vyplňování dotazníku spojeného s pojistnou smlouvou však žádné zdravotní potíže vztahující se k potížím kloubů neuvedl (bod 24 ve vztahu k bodu 32). Uvedené skutečnosti však nebyly pravdivé, což se ukázalo jak při artroskopické operaci, tak tyto skutečnosti uvedl sám žalobce svým ošetřujícím lékařům dne 29. 4. 2015 a 8. 6. 2015. Žalovaná s ohledem na uvedené odmítla pojistné plnění vyplatit s tím, že žalobce při uzavření pojistné smlouvy uvedl nepravdivé údaje, a že jeho úraz nastal v přímé nebo nepřímé souvislosti s úrazem nebo nemocí vzniklé před uzavřením pojištění (bod 28).

37. Uvedení však žalobce rozporuje například lékařskou zprávou jeho praktického lékaře, který uvedl, že pracovní neschopnost žalobce je v důsledku úrazu a nikoliv jiného, neúrazového onemocnění (bod 26).

38. Vzhledem ke skutečnosti, že hodnocení věci závisí na odborné a nikoliv právní otázce (zda předchorobí bylo v přímé či nepřímé souvislosti s úrazem žalobce) soud k zodpovězení těchto otázek ustanovil soudního znalce. Soudem ustanovený znalec uvedl, že žalobcův zdravotní problém a jeho vznik představuje jednorázovou událost (která se maximálně mohla opakovat tak, že žalobce udělal sérii cviků, v jejichž důsledku pak došlo k úrazu). Zároveň soudem ustanovený znalec vyloučil, že by úraz souvisel se zdravotním stavem žalobce před úrazem. V uvedeném místě soud konstatuje, že v této části je rozhodnutí vázáno na zodpovězení odborné a nikoliv právní otázky. Pokud soudem ustanovený znalec jak svým znaleckým posudkem, tak svojí výpovědí přesvědčivě odůvodnil své závěry, pokud jde o odbornou stránku věci, soud dospěl k závěru, že ve věci nebylo prokázáno, že by žalobcova pracovní neschopnost souvisela s jeho zdravotním stavem před uzavřením smlouvy.

39. Žalobce požaduje sjednané pojistné plnění ve výši 300 Kč za dobu 198 dní, což představuje žalovanou částku 59 400 Kč. Vzhledem k výše uvedenému a ke skutečnosti že také požadavek žalobce„ prostým matematickým úkonem je odůvodněn“, dospěl k závěru, že je na místě žalobě vyhovět v plném rozsahu, a žalobě vyhověl. <b>VII. Náhrada nákladů řízení</b> 40. Úspěšnému žalobci náklady řízení nevznikly a neúspěšná žalovaná nemá na náhradu nákladů řízení nárok. Z tohoto důvodu soud žádnému z účastníků nárok na náhradu nákladů nepřiznal.

41. Česká republika - Obvodní soud pro Prahu 8 má nárok na náhradu nákladů státu, které v řízení vznikly, tyto představuje částka za znalecký posudek ve výši 8 663 Kč, která byla znalci přiznána usnesením ze dne 19. 4. 2021, č.j. 9 C 190/2019-96 a znalci také zaplacena. O nákladech spočívající ve výslechu znalce nebylo rozhodováno, když soudem ustanovený znalec do dne písemného vyhotovení rozhodnutí soudu nepředložil odůvodněné náklady znalečného, tak aby o nich bylo možno rozhodnout.

42. O lhůtách k plnění bylo rozhodnuto ve smyslu ustanovení § 160 odst. 1 o.s.ř.