5 C 417/2018

Plný text

Obvodní soudu pro Prahu 9 rozhodl soudkyní JUDr Terezou Malou ve věci žalobce: osobní údaje žalobce proti žalované: osobní údaje žalované se sídlem adresa o zaplacení částky 17 089 Kč s příslušenstvím

I. Řízení se ohledně zaplacení částky ve výši 17 089 spolu se zákonným úrokem z prodlení od [datum] do zaplacení zastavuje.

II. Žalovaná je povinna zaplatit žalobci zákonný úrok z prodlení ve výši 8,05 % ročně z částky 17 089 Kč od [datum] do [datum], a to do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku.

III. Žalobní návrh, aby byla žalovaná uznána povinnou zaplatit žalobci zákonný úrok z prodlení ve výši 8,05 % ročně z částky 17 089 Kč od [datum] do [datum], se zamítá.

IV. Žalovaná je povinna zaplatit žalobci na náhradě nákladů tohoto řízení částku 1 755 Kč, a to do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku.

1. Žalobce se v tomto řízení domáhal po žalované zaplacení částky 23 094 Kč s příslušenstvím. Žalobce uvedl, že uzavřel s žalovanou v souladu se zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotnictví smlouvu o poskytování a úhradě zdravotních služeb [číslo] ze dne [datum] s tím, že pro rok 2016 byl ke smlouvě uzavřen dodatek [číslo] [rok] ze dne [datum], tzv. úhradový dodatek. Podle tohoto úhradového dodatku provedla žalovaná vyúčtování hrazených zdravotních služeb za hodnocené období do [datum]. Dne [datum] zaslala žalovaná žalobci Vyúčtování hrazených služeb za rok 2016 – ambulantní specializovaná péče. Žalovaná provedla výpočet nároku žalobce na úhradu zdravotních služeb ve výši 153 344,98 Kč, přičemž tuto částku snížila o uplatněnou srážku z regulačních opatření za preskripci a vyžádanou péči ve výši 23 094 Kč. S ohledem na to, že všechny zdravotní služby v předmětném období byly žalobcem poskytnuty pojištěncům žalované v souladu s uzavřenou smlouvou o poskytování zdravotních služeb a to lege artis s ohledem na individuální zdravotní stav pojištěnců, bez nadbytečných nákladů, což žalovaná nezpochybnila, zaslal žalobce žalované dopisem ze dne [datum] námitku proti uplatnění regulační srážky. Dopisem ze dne [datum] žalovaná žalobci sdělila, že reklamace řeší postupně a že vyúčtování bude pozastaveno do doby, než budou všechny námitky vyřešeny. Dopisem ze dne [datum] se žalobce na žalovanou obrátil s požadavkem proplacení uplatněné srážky z regulačních omezení, na tento dopis však žalovaná nereagovala. Dopisem ze dne [datum] sdělila žalovaná žalobci, že srážka ve výši 23 094 Kč bude ponechána, toto rozhodnutí nijak nezdůvodnila. Následně se žalobce pokusil o další jednání se žalovanou, a to v rámci pokusu o uzavření smíru, žalovaná však nikterak na tyto pokusy žalobce nereagovala. Žalobce má tedy za to, že tímto postupem žalované bylo zasaženo do jeho majetkové sféry, když si žalovaná strhla plnění za práci, kterou provedl žalobce ve prospěch jejích pojištěnců, ačkoliv toto plnění náleží žalobci.

2. V průběhu řízení žalobce dále uvedl, že ze strany žalované obdržel za rok 2016 částku 6 005 Kč jako přeplatek a v tomto řízení se tak domáhá po žalované zaplacení zbývající částky 17 089 Kč. Žalobce dále uvedl, že to, překročil průměrné náklady na preskripci, je způsobeno změnami ve struktuře pojištěnců oproti referenčnímu období, kdy došlo ke zvýšení počtu starších a chronicky nemocných osob a je tedy logické, že došlo ke zvýšení potřeby léků na jednoho pojištěnce. Žalobce tedy nesouhlasí s plošným uplatněním regulační srážky pouhým matematickým výpočtem.

3. Žalovaná navrhla zamítnutí žaloby a uvedla, že na základě uzavřené smlouvy ve znění dodatku pro rok 2016 vyplácela žalobci měsíční předběžné úhrady ve výši 11 438 Kč. Za rok 2016 tak uhradila částku ve výši 137 256 Kč, přičemž nárok na úhradu za rok 2016 dle skutečně vykázané péče vznikl žalobci ve výši 131 251 Kč. Žalobci tak vznikl přeplatek ve výši 6 005 Kč. Dle úhradové vyhlášky č. 273/2015 Sb., o stanovení hodnot bodu přílohy 3 část A upravuje hodnotu bodu ve výši 1,03 s tím, že celková výše úhrady poskytovateli nepřekročí částku, která se vypočte vzorcem uvedeným ve vyhlášce. Současně jsou dána regulační omezení, kdy zdravotní pojišťovna může uplatnit regulační omezení v případě, že sdělila poskytovateli do [datum] hodnoty referenčního období, které vstupují do výpočtu regulačních omezení v hodnoceném období, tedy v roce 2016 Tyto hodnoty sdělila žalovaná přílohou [číslo] [číslo] ze dne [datum] k dodatku. Tato omezení se nepoužijí, pokud poskytovatel řádně odůvodní nezbytnost poskytnutí hrazených služeb, na jejichž základě došlo k překročení průměrných úhrad. Žalobce však v rámci uplatněných námitek kvalifikovaně neodůvodnil nezbytnost poskytnutí hrazených služeb, které nárůst účtovaných položek způsobily. Žalovaná dále uvedla, že v rozhodném období prokazatelně žalobci klesl počet pojištěnců (z 83 na 82 pojištěnců) a preskripce neúměrně narostla oproti referenčnímu období o 284 794 Kč (z původních 728 523 Kč za léčivé přípravky v roce 2014 na 1 013 317 Kč v roce 2016). Rovněž vzhledem k tomu, že limit průměrné úhrady na jednoho pojištěnce stanovený přílohou dodatku na rok 2016 činí částka 8 705 Kč a žalobce tuto částku překročil a jeho průměrná úhrada byla na jednoho pojištěnce 12 357 Kč, nepovažovala žalovaná odůvodnění žalobce za odpovídající. Žalovaná postupovala dle příslušných pravidel, když částku 111 670,59 Kč snížila o částku 23 094 Kč. Následně byl proti této srážce započten doplatek 6 005 Kč, a srážka se snížila na 17 089 Kč.

4. Podáním ze dne 4. 1. 2021 vzal žalobce žalobu co do částky ve výši 17 089 Kč zpět s tím, že žalovaný žalobci tuto částku dne [datum] uhradil, soud proto dle § 96 odst. 2 o. s. ř. řízení co do této částky zastavil.

5. Jednání dne 30. 3. 2021 bylo v souladu s ust. § 101 odst. 3 o. s. ř. konáno v nepřítomnosti účastníků.

6. Na základě listinných důkazů soud dospěl k následujícím skutkovým zjištěním:

7. Ze smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb [číslo] ze dne [datum] soud zjistil, že žalovaná jako pojišťovna a žalobce jako poskytovatel zdravotních služeb uzavřeli smlouvu, na jejímž základě pojišťovna (žalovaná) uhradí poskytovateli (žalobci) provedené hrazené služby, průkazně zdokumentované a odůvodněně poskytnuté jejím pojištěncům i pojištěncům z EU, kteří si pojišťovnu vybrali jako výpomocnou instituci při realizaci práva EU v souladu s právními předpisy a smlouvou.

8. Z dodatku [číslo] [rok] ke smlouvě o poskytování a úhradě hrazených služeb [číslo] ze dne [datum] soud zjistil, že výše úhrady se stanoví podle seznamu výkonů úhradou za poskytnuté výkony s hodnotou bodu ve výši uvedené v bodu 1 části A přílohy [číslo] k [anonymizováno] pro tam uvedené hrazené služby. Pro hrazené služby neuvedené v bodu 1 se stanoví výše úhrady podle seznamu výkonů úhradou za poskytnuté výkonu s hodnotou bodu ve výši 1,03 Kč. Celkový výše úhrady nepřekročí částku, která se vypočte takto: 1,04 X POPzpo X PUROo, kdy POPzpo je počet unikátních pojištěnců ošetřených v dané odbornosti poskytovatelem v hodnoceném období; PUROo je průměrná úhrada za výkony, včetně zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků, na jednoho unikátního pojištěnce ošetřeného v dané odbornosti poskytovatelem v roce 2014. V případě poskytovatele, který v referenčním nebo hodnoceném období v rámci jedné odbornosti ošetřil 100 a méně unikátních pojištěnců při nasmlouvané kapacitě poskytovaných hrazených služeb nejméně 30 ordinačních hodin týdně, hradí se výkony s hodnotou 1,03 Kč bez výše uvedeného výpočtu. Regulační omezení podle části B přílohy [číslo] k [anonymizováno] se nepoužijí, pokud poskytovatel po obdržení vyúčtování odůvodní poskytnuté hrazené služby, na jejichž základě došlo k překročení průměrných úhrad. V individuálních případech zvláštního zřetele hodných, kdy dojde k významnému nárůstu poskytnutých hrazených služeb proti referenčnímu období, může pojišťovna po dohodě s poskytovatelem a na základě jeho řádně doložené písemné žádosti důvodný nárůst poskytnutých hrazených služeb částečně plně zohlednit.

9. Z vyúčtování hrazených služeb za rok 2016 – ambulantní specializovaná péče (podle dodatku) ze dne [datum] soud zjistil, že za rok 2017 žalovaná evidovala u žalobce (poskytovatele) za rok 2016 přeplatek ve výši 6 005 Kč.

10. Z námitky k vyúčtování hrazených zdravotních služeb za období roku 2016 ze dne [datum] soud zjistil, že žalobce uplatnil u žalované námitku. V námitce žalobce uvedl, že nesouhlasí s uplatněním regulační srážky v celém rozsahu, když zdravotnické zařízení poskytovalo pojištěním žalované zdravotní služby lege artis, nikdy se nejednalo o služby nadbytečné, zbytečné nebo takové, které by bylo možné na stejné úrovni provádět s nižšími náklady. V námitce žalobce rovněž uvedl, že k překročení limitu na léky a zdravotnické prostředky došlo z důvodu změnu ve struktuře pojištěnců oproti referenčnímu období, neboť došlo ke zvýšení podílu starších a chronicky nemocných pacientů a je tedy logické, že došlo k nárůstu průměrné spotřeby léků a zdravotnických prostředků na jednoho pojištěnce. Žalobce tedy požádal o upuštění uplatnění regulací na rok 2016 a proplacení částky 23 094 Kč.

11. Z dopisu ze dne [datum] soud zjistil, že žalovaná sdělila žalobci, že přijala námitky proti vyúčtování zdravotní péče za rok 2016, přičemž reklamace jsou řešeny postupně. Vyúčtování bude pozastaveno do doby, než budou všechny námitky vyřešeny a žalobce bude písemně vyrozuměn.

12. Z dopisu ze dne [datum] soud zjistil, že žalobce se opětovně obrátil na žalovanou s tím, že k podané námitce nezískal žádné vyjádření. V tomto dopise žalobce opětovně požádal o zaslání částky 23 094 Kč.

13. Z dopisu ze dne [datum] soud zjistil, že žalobce vyzval žalovanou k ústnímu jednání, neboť se podanou námitkou doposud nikdo nezabýval.

14. Z dopisu ze dne [datum] soud zjistil, že žalovaná sdělila žalobci, že závěrečné vyúčtování zdravotní péče je provedeno dle úhradové vyhlášky č. 273/2015 Sb. Žalobci je vyčíslena za preskripci srážka 111 670,59 Kč. Dle vyhlášky může [anonymizováno] uplatnit regulační srážku maximálně do 15 % objemu úhrady poskytnuté touto [anonymizováno] za zdravotní výkony snížené o objem úhrady za ZUM a ZULP v hodnoceném období (tj. u žalobce maximálně ve výši 23 094 Kč). I přesto, že by žalovaná nákladnou nově vykazovanou preskripci zohlednila, tak sice dojde k ponížení celkové srážky 111 670,59 Kč, ale vliv na ponížení uplatňované srážky to mít nebude. Původně vyčíslená srážka žalobci ve vyúčtování zdravotní péče za rok 2016 ve výši 23 094 Kč bude ponechána a započtena proti nejbližší platbě žalované za zdravotní péči poskytnutou pojištěncům žalované.

15. Z dopisu ze dne [datum] soud zjistil, že žalobce se obrátil na žalovanou se snahou uzavřít v dané věci smír.

16. Z dopisu ze dne [datum] soud zjistil, že žalobce se opětovně obrátil na žalovanou s opětovnou snahou uzavřít v dané věci smír. V dopise požádal o zaslání částky 23 094 Kč do 10 dnů.

17. Ze zprávy o vyúčtování zdravotní péče ze dne [datum] soud zjistil, že za období od [datum] do [datum] náleželo žalobci 42 016,40 Kč. Byl proveden zápočet doplatku [číslo] (závěrečné vyúčtování za rok 2016) s tím, že byla započtena částka 17 089 Kč.

18. Z výpisu z běžného účtu žalobce ze dne [datum] soud zjistil, že dne [datum] byla na účet žalobce připsána od žalované platba ve výši 42 016,40 Kč.

19. Ze zprávy o doplatku ze dne [datum] soud zjistil, že žalobce byl vyrozuměn o tom, že mu byl poukázán doplatek ve výši 17 469 Kč v rámci smíru ohledně uplatněných regulačních srážek za rok 2009.

20. Na základě všech shora citovaných listinných důkazů soud dospěl k následujícímu závěru o skutkovém stavu:

21. Mezi žalobcem a žalovanou byla uzavřena již dne [datum] smlouva o poskytování a úhradě hrazených služeb [číslo] přičemž následně byl dne [datum] uzavřen pro rok 2016 dodatek [číslo] [anonymizováno] [rok]. Na základě tohoto titulu provedla žalovaná vyúčtování hrazených zdravotních služeb za hodnocené období a zaslala jej žalobci, přičemž uplatnila plošnou regulaci a nárok žalobce na úhradu zdravotních služeb snížila o částku 23 094 Kč. Žalobce proti tomuto snížení uplatnil námitky, avšak žalovaná se k věci kvalifikovaně nevyjádřila, pouze následně provedla započtení přeplatku za rok 2016 ve výši 6 005 Kč a částka se tak snížila na 17 089 Kč. Zbylou dlužnou částku ve výši 17 089 Kč uhradila žalovaná až dne [datum].

22. Po právní stránce soud dospěl k závěru, že mezi účastníky byla uzavřena nepojmenovaná smlouva (§ 1746 odst. 2 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, v platném znění, dále jen„ o. z.“), která byla současně posouzena jako smlouva uzavřená v souladu se zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a vyhlášky č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají Rámcové smlouvy. Na základě takto platně uzavřené smlouvy vznikla povinnost žalobce poskytovat služby ve veřejném zdravotnictví a závazek žalované takto poskytnuté služby žalobci řádně proplatit a předložit mu řádné vyúčtování.

23. Na základě výše uvedeného dospěl soud k závěru, že žaloba byla podána důvodně, a proto jí soud vyhověl i v části požadovaných zákonných úroků z prodlení.

24. V daném řízení se žalobce zprvu domáhal zaplacení částky 23 094 Kč s příslušenstvím, avšak po uplatnění námitky došlo k započtení přeplatku za rok 2016 ve výši 6 005 Kč a žalobce se dále domáhal pouze částky 17 089 Kč, přičemž tuto dlužnou částku žalovaná uhradila až po podání žaloby (na účet žalobce byla připsána dne [datum]). Tím, že žalovaná dlužnou jistinu uhradila, došlo tak i k uznání závazku (§ 2054 odst. 2 o. z.), čímž žalovaná uznala i zbytek žalobcem nárokovaného dluhu (v daném případě jde o zákonné úroky z prodlení, které v tuto chvíli představují zbytek předmětu řízení). Předmětem řízení je tedy již jen příslušenství původní žalobcovy pohledávky, přičemž se jedná o nárok odvozený od prodlení dlužníka (žalované) a nárok na tuto částku pak v žádném případě nelze považovat za rozporný s dobrými mravy; dlužník má povinnost uhradit své závazky řádně a včas, a pokud tak neučiní, nese negativní důsledek v podobě mj. úroku z prodlení (srov. usnesení Okresního soudu ve Zlíně ze dne 17. 1. 2020, sp. zn. 11 C 262/2019). Povinnost žalované k úhradě tohoto příslušenství (zákonných úroků z prodlení z částky 17 089 Kč za období od [datum] do zaplacení), se také rovněž tedy opírá o § 1970 o. z., neboť tím, že žalovaná dlužnou částku neuhradila řádně a včas, dostala se do prodlení a žalobci tak ze zákona vzniklo právo požadovat úroky z prodlení. Výše zákonných úroku z prodlení je stanovena dle nařízení vlády č. 351/2013 Sb., v platném znění. Soud tedy žalované uložil povinnost uhradit žalobci zákonný úrok z prodlení ve výši 8,05 % ročně z částky 17 089 Kč za období od [datum] do zaplacení (výrok ad II.).

25. S ohledem na to, že čl. III. bod 9 smlouvy stanovuje splatnost poskytovaných hrazených služeb do 30 kalendářních dnů ode dne doručení faktury, a předmětná faktura ze dne [datum] byla doručena při obvyklé době doručení dne [datum], uplynula tato třicetidenní lhůta pro zaplacení uplynula až dnem [datum] a soud tak z tohoto důvodu žalobu v části, že žalovaná je povinna zaplatit zákonné úroky z prodlení ve výši 8,05 % ročně z částky 17 089 Kč za období od [datum] do [datum] jako nedůvodnou zamítl (výrok ad III.)

26. Na náhradě nákladů řízení soud uložil (výrok ad III.) žalované zaplatit žalobci částku 1 755 Kč, neboť žalobce měl ve věci úplný úspěch (§ 142 odst. 1 o. s. ř.). Výše náhrady hotových výdajů zcela úspěšného účastníka, který nebyl v řízení zastoupen zástupcem dle § 137 odst. 2 o. s. ř. a který nedoložil výši hotových výdajů svých nebo svého jiného zástupce, je paušálně stanovena dle zvláštního právního předpisu (vyhlášky MS č. 254/2015 Sb., v platném znění), přičemž tato paušální náhrada nezahrnuje náhradu soudního poplatku (§ 151 odst. 3 o. s. ř.). V dané věci paušální náhrada úspěšného účastníka (za dva úkony – tj. návrh na zahájení řízení a vyjádření ze dne [datum]) činí celkem 600 Kč (tj. 2 * 300 Kč) podle § 2 odst. 3 vyhlášky MS č. 254/2015 Sb. Výše náhrady nákladů je dále odůvodněna soudním poplatkem, který žalobce musel uhradit, aby se mohl u soudu domoci svého práva, a to ve výši 1 155 Kč (§ 4 odst. 1 zák. č. 549/1991 Sb. a položka 1 odst. 1 písm. a) Sazebníku cit. zákona).

27. Lhůty k plnění uvedené ve výrocích soudu byly stanoveny s ohledem na charakter uložených povinností (§ 160 odst. 1 o. s. ř.).