6 C 282/2022

Plný text

Okresní soud v Rokycanech rozhodl samosoudkyní Mgr. Janou Kantoříkovou ve věci žalobce: osobní údaje žalobce zastoupený advokátkou údaje o zástupci proti žalované: osobní údaje žalované o zaplacení 3 500 Kč s příslušenstvím <b>I. Žaloba ze dne 31. 8. 2022 na zaplacení částky 3 500 Kč s příslušenstvím se zamítá.</b> <b>II. Žádný z účastníků nemá právo na náhradu nákladů řízení.</b> 1. Žalobce se svým návrhem domáhal uložení povinnosti žalované uhradit mu částku 3 500 Kč spolu se zákonným úrokem z prodlení z částky 3 500 Kč od 1. 10. 2021 do zaplacení. Podle názoru žalobce žalovaná nebyla schopna zajistit mu poskytování hrazených služeb (v oboru ortodoncie) smluvím poskytovatelem tak, aby pro něj byla místně dostupná, tedy v dojezdové vzdálenosti 90 minut od místa bydliště. Tím vznikla žalobci škoda 3 500 Kč představující náklady za cestu z místa trvalého bydliště do [obec] a zpět za účelem poskytnutí zdravotní péče.

2. Soud ve věci dne 14. 9. 2022 pod č. j. 6 C [tel. číslo] vydal platební rozkaz, proti kterému podala žalovaná odpor a k věci se vyjádřila tak, že nárok uplatněný v žalobě ani zčásti neuznává a žalobu považuje za neoprávněnou. Žalobce ve své žalobě zcela opomíjí, že revizní lékařka MUDr. [jméno] [příjmení] ve svém e-mail ze dne 27. 7. 2022 žalobci nabídla, že sama smluvní lékaře kontaktuje, popřípadě mu zašle jejich seznam, aby je žalobce mohl kontaktovat sám, a to dle své volby. Žalobce na tuto zprávu nijak nereagoval a napříště se na žalovanou obrátil datovou zprávou ze dne 8. 9. 2021 již s požadavkem na náhradu cestovních výdajů. Žalovaná domnívaje se, že žalobce pomoc při zajištění poskytovatele zdravotních služeb stále vyžaduje, zaslala mu dopisem ze dne 14. 9. 2021 seznam smluvních poskytovatelů v oboru ortodoncie. Žalobce na toto opět nijak nereagoval a na žalovanou se obrátil až dne 2. 2. 2022, kdy žalované sdělil, že na úhradě částky 3 500 Kč trvá a nechť žalovaná považuje sdělení za výzvu k plnění podle § 142a odst. 1 o. s. ř. Pokud jde o skutečnost, že MUDr. [jméno] [příjmení] v e-mailové zprávě ze dne 27. 7. 2022 žalobci doporučila, aby navštívil svého dosavadního ortodontistu v [obec], k tomuto revizní lékařku vedla skutečnost, že žalobce měl v srpnu absolvovat kontrolní prohlídku a nebylo jisté, zda se v průběhu několika málo dnů podaří najít nového poskytovatele, který by žalobce ještě v srpnu ošetřil navíc bylo vhodné vyzvednout u stávajícího poskytovatele zdravotnickou dokumentaci pro zajištění návaznosti lékařské péče. Jednalo se však o pouhé doporučení, které žalobce nemusel akceptovat a mohl rovnou požádat o poskytnutí seznamu poskytovatelů. Žalovaná dále vznesla námitku místní nepříslušnosti nadepsaného soudu. Pokud by měla být pravidla místní příslušnosti aplikována tak, jak navrhuje žalobce, žalovaná uvádí, že žalobce požadoval zajištění lékařské péče v okolí adresy [adresa], tedy Okresní soud v Rokycanech by ani tak místně příslušným soudem nebyl.

3. Usnesením Okresního soudu v Rokycanech ze dne 31. října 2022, č. j. 6 C 282/2022-47 Okresní soud v Rokycanech vyslovil svoji místní nepříslušnost. Po právní moci usnesení měla být věc postoupena Obvodnímu soudu pro Prahu 9 jako soudu místně příslušnému. Proti tomuto usnesení podal žalobce včasné odvolání. Usnesením Krajského soudu v Plzni ze dne 24. listopadu 2022, č. j. 64 Co 286/2022-53 se usnesení soudu prvního stupně mění tak, že se námitka žalované o místní nepříslušnosti soudu prvního stupně zamítá.

4. Žalobce v rámci své výpovědi uvedl, že v květnu 2021 začal pracovat v [obec] a zde také začal shánět ortodontistu. Kontaktoval MUDr. [anonymizována dvě slova] [příjmení] a dále [právnická osoba], všichni péči odmítli. Je pravdou, že na email od MUDr. [příjmení] neodpověděl a to proto, že mu doporučila, aby navštívil původního lékaře v [obec]. V červnu tedy kontaktoval tak tři nebo čtyři ortodontisty. Má zkušenosti, že se s aparátem může něco stát a chtěl tedy mít lékaře v rozumné vzdálenosti. Ortodoncii si nakonec žalobce zařídil sám. Komunikace s žalovanou byla obsáhlá, první žádost o zajištění péče zaslal v červnu 2021, obdržel seznam s MUDr. [příjmení], kde byl vadný kontakt, poté požádal o nový kontakt, na který se však také nedovolal. Ani na email MUDr. [příjmení] neodpověděla. Třetí žádost pak zaslal s tím, že mu odpověděla MUDr. [příjmení]. Z odpovědi je zřejmé, že není možné kontakt zajistit a vzhledem k tomu, že dostal pokyn navštívit ortodoncii v [obec], učinil tak. Žalobce se podrobil zubnímu zákroku, byla mu dána korunka na stoličku, s tím souvisela i úprava aparátu. Do [obec] jel tedy ještě dvakrát, v prosinci 2021 a v lednu 2022. Narůstající náklady pojišťovně oznámil. Žalobce se nezříká náhrady škody za cesty v prosinci 2021 a v lednu 2022 do [obec] Tyto neuplatnil proto, že v prvém případě to bylo na doporučení žalované a v tomto řízení další škodu neuplatňoval. V únoru 2022 mu žalovaná sdělila, že mu zajistila ortodontistu [anonymizována dvě slova], termín od něj obdržel až na 16. 5.

5. Žalovaná doplnila skutková tvrzení tak, že pokud jde o zajištění místně dostupných hrazených služeb, jak již žalovaná uváděla, žalovaná má zajištěnou síť smluvních poskytovatelů zdravotních služeb v oboru ortodoncie v dojezdové vzdálenosti od žalobcova bydliště. Uvedené vyplývá, jak z veřejně přístupného seznamu poskytovatelů a seznamu poskytovatelů, který žalovaná žalobci zaslala spolu s dopisem ze dne 14. 9. 2021. Vzhledem k tomu, že ortodontická péče zásadně není neodkladnou ani akutní péčí, není na závadu, že vyhledání poskytovatelé nelze provést okamžitě po podání žádosti o poskytnutí pomoci při vyhledání ortodontisty. Poté, co byl žalobci seznam spolu s dopisem ze dne 14. 9. 2021 zaslán, žalobce podle předložené e-mailové komunikace z nabízených 26 poskytovatelů kontaktoval pouze 2, a to navíc opětovně ty, kteří jej před časem odmítli. Žalovaná má za to, že žalobce sám nevynaložil dostatečnou snahu, aby vhodného poskytovatele nalezl. Skutečnost, že byl třemi či čtyřmi poskytovateli odmítnut neznamená, že není zajištěna dostupnost zdravotní péče v regionu. Žalovaná má za to, že kontrola po sejmutí fixních rovnátek není neodkladnou ani akutní péčí. Žalobce v rámci své výpovědi uvedl, že v době, kdy hledal nového ortodontistu, neměl žádné zdravotní obtíže, nelze tedy očekávat, že odložení kontroly o několik dní či týdnů by mohlo žalobci způsobit vážnou újmu na zdraví. Z výše uvedeného je zjevné, že kontrola po sejmutí fixních aparátů spadá pod definici péče plánované. U žádného ortodontického ošetření tak není právními předpisy stanovena žádná konkrétní doba, ve které by zdravotní pojišťovna byla povinna plánovanou ortodontickou péči pojištěnci zajistit. Dle žalobcem předloženého výpisu ze zdravotnické dokumentace žalobce po prohlídce dne 31. 8. 2021 podstoupil další dvě kontroly dne 8. 3. 2021 a 25. 5. 2021 Tyto prohlídky nebyly ale hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, neboť výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2021 je zdravotní služba„ Kontrola ve fázi retence nebo aktivní sledování ve fázi růstu“ ze zdravotního pojištění hrazena jednou za kalendářní pololetí.

6. Žalobce doplnil svá skutková tvrzení tak, že [anonymizována dvě slova] kontaktoval telefonicky již v červenci 2021, byl odmítnut a bylo mu doporučeno setrvat u stávající lékařky v [obec]. Následně téhož lékaře kontaktoval e-mailem dne 16. 2. 2022 na základě doporučení žalované ze dne 8. 2. 2022 a lékař mu nabídl termín kontroly až 16. 5. 2022. Seznam smluvních poskytovatelů zdravotní péče žalovanému byl zaslán až po vykonané cestě do [obec]. Navíc poskytnutý seznam sám o sobě není důkazem o tom, že by žalobci byla bývala některým z uvedených lékařů poskytnuta požadovaná péče.

7. Vzhledem k tomu, že soud neměl v řízení prokázáno, že porušením povinnosti práva pojištěnce na časovou a místní dostupnost hrazených služeb poskytovaných smluvními poskytovateli žalovanému vznikla škoda, která je v příčinné souvislosti s porušením nějaké zákonné povinnosti žalované, poučil žalobce podle § 118a odst. 1, odst. 3 o. s. ř. a vyzval jej k prokázání tvrzených skutečností a zároveň jej seznámil s tím, že nebudou-li tvrzené skutečnosti prokázány, lze očekávat nepříznivé rozhodnutí ve věci.

8. Po poučení žalobce uvedl, že žádá o náhradu škody ve vztahu přímo k žalované, když 2 x žádal pojišťovnu, jednou ale odpověď nedostal a podruhé mu bylo doporučeno, ať jede do [obec].

9. V rámci předběžného právního názoru soud sdělil, že posouzení porušení povinnosti na časovou a místní dostupnost hrazených služeb poskytovaných smluvními poskytovateli příslušné zdravotní pojišťovny, tedy žalované, nespadá do kompetence soudů, když soud nemá možnost, například posuzovat, zda byl vyhlášen dostatek výběrových řízení, zde je dostatečná síť smluvních poskytovatelů zdravotní pojišťovny a zda s nimi pojišťovna řádně uzavřela smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb, a to s odkazem na § 93 zákona o zdravotních službách.

10. Z klientského nahlášení nedostupnosti zdravotních služeb soudem zjištěno, že žalobce žádal žalovanou o zajištění zdravotnických služeb v oblasti ortodoncie a zubní lékařství. Emailem ze dne 28. 6. 2021 sdělila žalovaná seznam zubních lékařů, kteří nové pacienty přibírají, bylo jich celkem sedm. Emailem ze dne 1. 7. 2021 a 8. 7. 2021 doloženo, že žalobce se snažil zkontaktovat s MUDr. [příjmení]. Emailem ze dne 27. 7. 2021 sdělila MUDr. [příjmení], revizní lékařka žalované, že v daném případě je vhodné, aby se žalobce obrátil nejprve na svoji původní ošetřující lékařku v [obec]. U ní by měl absolvovat nadcházející kontrolu a zároveň požádat o kopii zdravotní dokumentace. MUDr. [příjmení] tedy žalobci doporučila, aby se obrátil na svoji původní lékařku a dále mu nabídla, že své kolegy osobně obvolá anebo žalobci poskytne seznam všech smluvních ortodontistů v [obec] s tím, že si je bude žalobce obvolávat sám. Zprávou zaslanou datovou schránkou žalované dne 8. 9. 2021 doloženo, že žalobce žádal o náhradu škody, která mu vznikla cestou z [anonymizováno] [obec] do [obec], ulice [příjmení] [číslo] a zpět v částce 3 500 Kč. Stejně tak i zástupkyně žalobce zaslala žalované výzvu k zaplacení ze dne 25. 5. 2022. Podle výzvy vznikla žalobci škoda ve výši 3 500 Kč porušením zákonné povinnosti pojišťovny zajistit svým pojištěncům dostupnou lékařskou péči. Vzhledem k tomu byl žalobce nucen jet k lékaři 272 km a na cestě strávit více jak 180 minut, namísto zákonem zaručených 90 minut. Ze sdělení žalované ze dne 3. 6. 2022 se podává, že žalobce se již dříve na žalovanou obrátil s požadavkem na náhradu škody ve výši 3 500 Kč. Sdělením JUDr. [jméno] [příjmení], Ph.D. byl jeho požadavek odmítnut s tím, že nárok na náhradu cestovních výdajů nemá. Pracovnicí žalované s žalobcem komunikovali již před 31. 8. 2021 a požadovanou pomoc při zajištění lékařské péče mu poskytli. Revizní lékařka nabídla, že smluvní lékaře osobně obvolá. Žalobce na nabídku revizní lékařky nereagoval, a napříště se na žalovanou obrátil až s požadavkem na náhradu škody. Na to bylo žalovanou reagováno tak, že žalobce součinnost při hledání poskytovatele patrně nadále vyžaduje a proto mu byl zaslán seznam poskytovatelů v oboru ortodoncie. Žalobce na to reagoval tím, že po několika měsících opětovně žádal o náhradu cestovních výdajů za cestu do [obec] dne 31. 8. 2021. Z lékařské zprávy ze dne 31. 8. 2021 soudu doloženo, že žalobce se kontrole podrobil ve zdravotnickém zařízení v [obec], z poznámky pacienta zjištěno, že na doporučení zdravotní pojišťovny navštěvuje původního lékaře v [obec]. Žalovaná sdělením ze dne 14. 9. 2021 zaslala žalobci seznam smluvních poskytovatelů, jelikož nabyla dojmu, že si smluvní poskytovatele chce obvolat sám, když na nabídku MUDr. [příjmení] nereagoval. Ze sdělení JUDr. [jméno] [příjmení], Ph.D. ze dne 8. 2. 2022 doloženo, že žalovaná plně respektovala volbu žalobce s výběrem ortodontisty, když i přes zajištění péče v dojezdové době si zvolil kontrolu v [obec]. Odmítla však náhradu jakýchkoliv cestovních výdajů. Podle poskytovatele zdravotních služeb [právnická osoba] (MUDr. [jméno] [příjmení]), je žalobce od 12. 1. 2022 u tohoto poskytovatele stomatologických služeb registrován. Stomatologická péče je tedy zajištěna. Žalovaná nadto zajistila ještě stomatologické ošetření u MUDr. [jméno] [příjmení].

11. Ze zprávy Ministerstva zdravotnictví České republiky ze dne 11. 11. 2022 zjištěno, že dle popsaného stavu žalobce lze mít za to, že v komunikaci došlo ze strany konkrétních pracovníků zdravotní pojišťovny k pochybením. Ministerstvo zdravotnictví nicméně není oprávněno posuzovat, zda skutečně vznikla újma, která je v příčinné souvislosti s jejich postupem.

12. Podle § 93 odst. 1 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách proti postupu poskytovatele při poskytování zdravotních služeb nebo proti činnostem souvisejícím se zdravotními službami může podat stížnost pacient, zákonný zástupce nebo opatrovník pacienta, osoba blízká v případě, že pacient tak nemůže učinit s ohledem na svůj zdravotní stav nebo pokud zemřel, nebo osoba zmocněná pacientem. Stížnost se podává poskytovateli, proti kterému směřuje; tím není dotčena možnost podat stížnost podle jiných právních předpisů. Podání stížnosti nesmí být osobě, která ji podala, nebo pacientovi, jehož se stížnost týká, na újmu.

13. Podle § 11 odst. 1 písm. c) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění pojištěnec má právo na časovou a místní dostupnost hrazených služeb poskytovaných smluvními poskytovateli příslušné zdravotní pojišťovny. Podle § 40 odst. 7 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění zdravotní pojišťovny jsou povinny zajistit svým pojištěncům místní dostupnost hrazených služeb. [ulice] dostupností se rozumí přiměřená vzdálenost místa poskytování hrazených služeb vzhledem k místu trvalého pobytu nebo k místu bydliště pojištěnce. [ulice] dostupnost se vyjadřuje dojezdovou dobou. [ulice] dostupnost zdravotnické záchranné služby stanoví zákon, upravující zdravotnickou záchrannou službu. Dojezdovou dobou se pro účely tohoto zákona rozumí doba v celých minutách, která odpovídá efektivní dostupnosti místa dopravním prostředkem rychlostí která je přiměřená typu pozemní komunikace a je v souladu se zákonem upravujícím provoz na pozemních komunikacích. Dojezdové doby stanoví vláda nařízením. Podle § 46 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zdravotní pojišťovna je povinna zajistit poskytování hrazených služeb svým pojištěncům, včetně jejich místní a časové dostupnosti. Tuto povinnost plní prostřednictvím poskytovatelů, se kterými uzavřela smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb. Tito poskytovatelé tvoří síť smluvních poskytovatelů zdravotní pojišťovny.

14. Podle § 2894 odst. 1 občanského zákoníku povinnost nahradit jinému újmu zahrnuje vždy povinnost k náhradě újmy na jmění (škody).

15. V dané věci se soud zabýval žalobou, jejímž prostřednictvím se žalobce domáhal náhrady škody ve výši 3 500 Kč jako cestovních výdajů za cestu do [obec] a zpět z důvodu lékařského ošetření v oblasti ortodoncie. Žalobce měl za to, že žalovaná neposkytla potřebnou součinnost při zajištění lékařské péče v souladu se zákonem o veřejném zdravotním pojištění a žalobci nezajistila ortodontické ošetření do vzdálenosti 90 minut jízdy, kdy taková dojezdová vzdálenost je stanovena nařízením vlády č. 307/2012 Sb. V posuzované věci je podle soudu primárně potřeba určit charakter práv pacienta, a to zda se jedná o právo veřejné subjektivní anebo spíše soukromoprávní. Soud se v tomto přiklonil k veřejnému subjektivnímu právu, tedy právu na zajištění časové a místní dostupnosti zdravotních služeb. Uvedené právo pojištěnce ve spojení s právem na poskytnutí služby bez přímé úhrady poskytovateli vyplývá z práva na bezplatnou zdravotní péči zaručenou čl. 31 Listiny. Toto právo má ale ovšem časová a věcná omezení, přičemž věcné omezení práva je dáno smluvním vztahem poskytovatele zdravotních služeb ke zdravotní pojišťovně. Má-li tedy pojištěnec pocit, že mu nejsou poskytovány hrazené služby v souladu se zákonem, má možnost s odkazem na ustanovení § 93 a následujících zákona o zdravotních službách, podat stížnost. Tato stížnost je podávána pacienty příp. oprávněnými osobami typicky tehdy, nejsou-li spokojeni s odbornou úrovní poskytnutých zdravotních služeb anebo s dodržováním práv pacienta nebo přístupem zdravotnických pracovníků. Soud ze své pozice není schopen posoudit, zda zdravotní pojišťovna vyhlásila dostatek výběrových řízení k zajištění sítě smluvních poskytovatelů a zda s nimi následně uzavřela smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb, tedy zda má zajištěnou dostatečnou dostupnost zdravotních služeb. Není proto ani za daných okolností schopen uzavřít, zda k pochybení na straně zdravotní pojišťovny, tedy žalované, došlo a toto pochybení založilo soukromoprávní oprávnění žalobce a právo na náhradu vynaložených nákladů za cestu do [obec] a zpět. Oznámení o porušení zákonné povinnosti zdravotní pojišťovnou ze dne 6. 10. 2022, podané žalobcem na Ministerstvo zdravotnictví ČR, pak nesplňuje náležitosti stížnosti ve smyslu § 93 a násl. zákona o zdravotních službách, ministerstvo k tomu nevedlo žádné řízení a nebylo vydáno ani žádné rozhodnutí. Po poučení soudu, že nemá v řízení prokázáno to, že porušením povinnosti práva pojištěnce na časovou a místní dostupnost hrazených služeb poskytovaných smluvními poskytovateli žalovanému vznikla škoda, která je v příčinné souvislosti s porušením nějaké zákonné povinnosti žalované, žalobce nedoplnil skutková tvrzení a nenavrhl provedení důkazů k prokázání těchto skutečností. Pro přiznání nároku na náhradu škody pak musí být splněny předpoklady odpovědnosti za škodu, a to 1) porušení právní povinnosti (protiprávní vztah), 2) škodu jako majetkovou újmu, 3) příčinnou souvislost mezi porušením povinnosti a škodou, 4) zavinění anebo naopak zákonem založenou odpovědnost bez zřetele na zavinění. [příjmení] soud mohl žalobě vyhovět, musí zkoumat, zda jsou splněny všechny shora uvedené předpoklady odpovědnosti za škodu. Vzhledem ke shora uvedenému, dle názoru soudu, žalobce neunesl důkazní břemeno a předpoklady odpovědnosti za škodu nebyly přes poučení soudu v řízení prokázány. Z tohoto důvodu nezbylo, než žalobu jako nedůvodnou zamítnout.

16. Výrok o náhradě nákladů řízení pak vychází z ustanovení § 150 o. s. ř., kdy úspěšné žalované soud náhradu nákladů řízení nepřiznal z důvodu, že se nejednalo v řízení o zastoupení advokátem, ale zaměstnancem žalované a s ohledem na nerovnost účastníků řízení je spravedlivé a hodné zvláštního zřetele náhradu nákladů žalované nepřiznat.