8 C 52/2020

Plný text

Okresní soud v Šumperku rozhodl samosoudcem Mgr. Pavlem Janků ve věci žalobkyň: a) Jméno žalobkyně A , narozená Datum narození žalobkyně A bytem Adresa žalobkyně A b) Jméno žalobkyně B , narozená Datum narození žalobkyně B bytem Adresa žalobkyně A zastoupená svými rodiči Jméno Zástupce A , narozenou Datum narození Zástupce A a Jméno Zástupce B , oba bytem Adresa Zástupce B obě žalobkyně zastoupeny Jméno Zástupce C , advokátkou se sídlem Anonymizováno proti žalované: Jméno žalované , IČO: Anonymizováno se sídlem Adresa žalované zastoupená Jméno Zástupce D , advokátem se sídlem Anonymizováno za účasti: Jméno advokáta , IČO: Anonymizováno se sídlem Adresa advokáta , jako vedlejší účastník na straně žalované o náhradu škody

I. Žaloba, kterou se žalobkyně a) domáhala po žalované zaplacení částky ve výši , částka, se zákonným úrokem z prodlení z této částky za dobu od , datum, do zaplacení, se zamítá.

II. Žaloba, kterou se žalobkyně b) domáhala po žalované zaplacení částky ve výši , částka, se zákonným úrokem z prodlení z této částky za dobu od , datum, do zaplacení, se zamítá.

III. Žádnému z účastníků se náhrada nákladů řízení nepřiznává.

IV. Žalobkyně a) je povinna zaplatit České republice na účet Okresního soudu v Šumperku náhradu nákladů státu částku ve výši , částka, , a to do tří dnů ode dne právní moci tohoto rozsudku.

V. České republice se vůči žalobkyni b) náhrada nákladů státu nepřiznává.

1. Žalobkyně se po žalované domáhaly zaplacení výše uvedených částek s tím, že dne , Datum narození žalobkyně B, žalobkyně a) po normálně probíhajícím těhotenství porodila po komplikovaném porodu žalobkyni b), u níž byla diagnostikována těžká porodní asfyxie, žalobkyni a) musela být po nevydařené operaci děložní ruptury děloha vyjmuta. Žalobkyně a) s manželem měli skoro zletilého , Anonymizováno, syna (, Anonymizováno, ) a nezletilou zdravou dceru. Vzhledem k náročnosti péče o , Anonymizováno, syna se rozhodli, že pro budoucí zajištění péče o syna a o sebe se pokusí počít třetí dítě. Zpočátku se žalobkyni a) otěhotnět nedařilo, podstoupila tedy hormonální léčbu, která byla úspěšná, a ona otěhotněla. Celé těhotenství žalobkyně a) bylo bez komplikaci, screeningová vyšetření byla v pořádku. Žalobkyně a) se tedy těšila na svou druhou zdravou dceru. V 39. týdnu a jednom dni těhotenství žalobkyni a) odtekla plodová voda, žalovaná tedy rozhodla o indukci porodu. Porod byl vyvolán podáním uterokinetických látek, a to prostaglandinu a oxytocinu. Tyto látky však byly podány nesprávně, když prostaglandin byl podán ve větším množství (7,5 mg namísto doporučených 5 mg, přičemž byla překročena maximální denní dávka 6 mg) a na nesprávné místo (nad vnitřní branku i intravaginálně, i když se podává do děložního hrdla nebo nad vnitřní branku) a oxytocin byl podán za 2 hodiny 50 minut po podání prostaglandinu, i když mohl být aplikován nejdříve za 6 hodin po této aplikaci. Aplikace uterokinetických látek sama o sobě vyvolává riziko děložní ruptury, předávkování těmito látkami však toto riziko zvyšuje. Kromě předávkování uterokinetickými látkami došlo na straně žalované k nesprávnému vyhodnocení kardiotokografického záznamu. Do 9:20 hodin dne , Datum narození žalobkyně B, , kdy probíhal porod, byl tento záznam čitelný a vykazoval fyziologický průběh porodu, po tomto okamžiku však je kardiogram zcela nečitelný, nehodnotitelný, když došlo i k úplné ztrátě signálu. V této situaci mělo dojít k monitorování plodu jinou metodou či k operativnímu ukončení porodu tzv. císařským řezem, a ne k ignoraci aktuálního stavu. Jak lze dovozovat i ze znaleckých posudků , tituly před jménem, , jméno FO, a , tituly před jménem, , jméno FO, , žalobkyně a) byla do 9:20 hodin normálně zásobena kyslíkem (oxygenovaná), problém s hypoxií musel tedy nutně nastat po této hodině. Tedy v době, kdy pracovníci žalované neměli informaci o situaci plodu z kardiotokografu, konstatovali snížení ozev plodu a rodička kolabovala, zcela nesprávně aplikovali žalobkyni a) infuzi oxytocinu a až za 27 minut přistoupili k porodu vakuumextraktorem. I když tedy samotné podání uterokinetických prostředků měli vyhodnotit jako rizikové, kteréžto riziko znásobili překročením jejich dávkování, následně nesprávně vyhodnotili (nevyhodnotili) kardiotokografický záznam jako problémový a naznačující děložní rupturu. Pokud by se pracovníci žalované vyhnuli těmto dvěma chybám, resp. ještě správně vyhodnotili CTG záznam a provedli akutní císařský fez, nemuselo u žalobkyně a) i žalobkyně b) dojít k těžkým následkům na zdraví obou. Žalobkyně akceptují, že každý porod je rizikový a při porušení povinnosti žalované nutno věc posuzovat z pohledu ex ante, takový pohled však naznačuje, že při zvýšeném riziku vyvolaném nadměrným užitím uterokinetických látek, snížením ozev plodu a ztrátě signálu CTG bylo nutno reagovat bez prodlevy snahou monitorovat plod jinak, zjistit situaci uvnitř těla žalobkyně a) ultrazvukem či sondou a ne situaci ignorovat, resp. bez zjištění, zda je vše v pořádku, opožděně reagovat vakuumextrakcí a ne císařským řezem. Oba znalci zhodnotili, že dodaná zdravotnická dokumentace je poměrně strohá, nelze z ní zjistit, zda byly použity všechny potřebné vyšetřovací metody ke zjištění ruptury dělohy žalobkyně a) a k prevenci hypoxie u žalobkyně b), žalobkyně tedy tvrdí, že tyto použity nebyly, (když břemeno důkazní o opaku nese žalovaná). Znalec , tituly před jménem, , jméno FO, jako rizikovou okolnost navíc uvádí samotnou deflexní polohu plodu (která byla špatně rozeznána, resp. pracovníky žalované nerozeznána) a kvůli níž měl být porod pečlivěji monitorován. Pochybení pracovníků žalované je znalcem , tituly před jménem, , jméno FO, popsáno podrobné a jasně na straně 18 znaleckého posudku č. , Anonymizováno, . Kdyby pracovníci žalované brali pečlivě v úvahu rizikovou polohu plodu, nezvýšili riziko ruptury předávkováním uterokineckými látkami a zejména správně a řádně reagovali na CTG záznam a provedli akutní císařský řez, u žalobkyně a) by nebylo nutno řešit situaci celkovou hysterektomií (vynětím celé dělohy), ale stačila by konzervativní operační strategie (děloha by byla sešita a zachována funkční), která by obnášela obvyklé důsledky jako jakákoliv jiná operace na děloze. Reprodukční schopnost žalobkyně a) by byla pouze minimálně omezena. Kromě nerozpoznání ruptury dělohy u žalobkyně a) došlo ale i k nesprávnému postupu po zjištění ruptury. Tato byla zjištěna po vynětí dítěte, řešena konzervativně sešitím, nicméně nebyl správně zjištěn rozsah ruptury, který lze hodnotit jako rozsáhlý a devastující, když ruptura měřila dle následného patologického vyšetření 12 cm, a u žalobkyně a) proto došlo k dalšímu krvácení, které následně nebylo možné řešit jinak než hysterektomií. Jinak řečeno, nesprávný postup (opomenutí) při nerozpoznání ruptury dělohy mohl být zřejmě napraven řádným postupem při operaci následně zjištěné ruptury, i zde však byl postup nesprávný, když nedošlo k rozpoznání rozsahu roztržení, nedostatečnému šiti, dalšímu krvácení do dutiny břišní a nutnosti provést absolutní řešení v podobě vynětí dělohy zcela. Žalobkyně a) může zřejmě také hovořit o štěstí, že tato situace neskončila pro ni fatálně – smrtí. U žalobkyně b) by adekvátní reakcí pracovníků žalované nedošlo k tak masivní hypoxii, která by u ní vedla k porodní asfyxii. Je zcela pravděpodobné, že by žalobkyně b) neměla žádné následky, když poškození mozku při hypoxii je pravděpodobné pouze u 6 % novorozenců, možná by bylo nutno o žalobkyni b) po porodu intenzivněji pečovat (což je pravděpodobně u 15 % novorozenců), nicméně nenechalo by to na ní každopádně takové fatální následky, jakými trpí dnes. Žalobkyně b) měla v době podání žaloby skoro , Anonymizováno, . Byla sama schopna po vynaložení velkého úsilí přetočit se z pozice v leže na zádech do pozice na bříšku, končetiny má v permanentní křeči. Lze u ní pozorovat zpoždění v oblasti hrubé i jemné motoriky, a to významné, trpí hybnou poruchou dystonicko - dyskinetickou. Potravu přijímá sondou zavedenou do žaludku. Před zavedením sondy přijímala pouze tekutou potravu, a to velice špatně, pročež se snižovala její váha a neprospívala. Sací reflex žalobkyně b) nikdy neměla, resp. se jej nikdy nepodařilo dostatečně nastartovat tak, aby byla schopna sát z prsu, či z lahvičky. Žalobkyně b) trpěla od narození zvýšenou zahleněností, která jí také bránila v lepším příjmu potravy. Rodiče cvičí s žalobkyní b) Vojtovu metodu, která má zlepšit pohybové schopnosti žalobkyně b), nicméně tato nikdy nebude moci vést samostatný a soběstačný život. Porušením svoji povinnosti poskytovat lékařskou péči lege artis tak žalovaná způsobila škodu žalobkyni a) i žalobkyni b), a to tím, že předávkováním uterokinetickými látkami a nerozpoznáním komplikace postavení plodu zvýšila riziko ruptury dělohy, toto zvýšené riziko následně dostatečně nemonitorovala a nesprávně reagovala (nereagovala) na CTG záznam (zeslabení ozev), resp. jeho ztrátu (nečitelný záznam). Následně nerozpoznala rozsah ruptury dělohy u žalobkyně a), tento nedostatečně operovala, kdy u žalobkyně a) došlo k masivnímu krvácení do břišní dutiny a pro devastující poranění dělohy bylo nutno u žalobkyně a) provést hysterektomii. Žalobkyni a) tak žalovaná tímto svým porušením povinnosti způsobila bolest a ztížila její společenské uplatnění zejména spočívající v nemožnosti další reprodukce, navíc nutnosti zvýšené péče o druhé postižené dítě. Žalobkyně a) má poruchy spánku, je vystavena zvýšenému stresu, který hůře zvládá a je podrážděná. V souvislosti s operací břicha a objevivší se kýlou není schopna přenášet těžší předměty, stejné platí o schopnosti pohybu spočívajícího ve skákání či přitahování. Dále má dlouhotrvající problémy s močením, kdy močí cca 10 – 20 x denně, přitom když se nevymočí hned, má problém s jeho únikem. Problémy má také se stolicí, která u ní hůře odchází. Ve schopnosti vykonávat domácí práce a práce kolem domu, ve kterém žije, je omezena také, když je schopna činit pouze práce lehčí, těžší pouze s dopomocí. Stejně tak je schopna pomoct ostatním členům domácnosti pouze s lehčími úkony, těžších není schopna. Kvůli 24hodinové péči o dceru je téměř vyřazena ze společenského života, společenských akcí se neúčastní, není schopna ani delších procházek, delšího cestování, kino a divadlo prakticky přestala navštěvovat, svoje zájmy musela omezit, občanský život nemá takřka žádný. Kvůli nastalé situaci se zhoršil i vztah s jednou z babiček (matka manžela), zhoršený vztah je i se zdravou dcerou, která velmi špatně nese narážky spolužáků na zdravotní stav svých sourozenců. Zejména v intimních vztazích je žalobkyně a) velmi omezena, a to jednak kvůli fyzickému stavu, jednak psychicky. Její schopnost reprodukce je zcela znemožněna. Možnost zaměstnání je u ní také omezena, když by nebyla schopna vykonávat cca 20 % profesí. Dle znaleckého posudku , tituly před jménem, , jméno FO, tak žalobkyně a) nárokuje na žalované na náhradě za bolest částku , částka, a na náhradě za ztížení společenského uplatnění částku , částka, . Žalobkyni b) žalovaná svým porušením povinnosti poskytovat zdravotní péči lege artis způsobila taktéž škodu spočívající ve ztížení společenského uplatnění, které bylo znalcem ohodnoceno jako minimálně 60%-ní, kdy většiny základních činnosti nebude schopna nikdy samostatně, obtíže v jednotlivých položkách Metodiky NS budou těžké až úplné. Znalec , tituly před jménem, , jméno FO, tak při posuzování ztížení společenského uplatnění při zpracování posudku v roce , Anonymizováno, vycházel z celkové částky za rok , Anonymizováno, ve výši, Anonymizováno, , částka, , což by při 60%-ním omezení činilo náhradu ve výši , částka, . Tuto náhradu dále zvýšil dle kapitoly X. Metodiky podle věku o 35 %, což odpovídá částce , částka, . Žalobkyně b) tak na náhradě za ztížení společenského uplatnění nárokuje dle posudku na žalované částku , částka, . Na znalecké posudky , tituly před jménem, , jméno FO, , , tituly před jménem, , jméno FO, a , tituly před jménem, , jméno FO, vynaložila žalobkyně a) částku , částka, a to na posudek , tituly před jménem, , jméno FO, , částka, , na posudek , tituly před jménem, , jméno FO, , částka, a na posudek , tituly před jménem, , jméno FO, , částka, . Aby mohly být uvedené posudky zpracovány, bylo nutné od žalované získat zdravotnickou dokumentaci. Na její kopie vynaložila žalobkyně a) částku , částka, . Tyto náklady byly zcela účelně vynaloženy, když bez nich by nebylo možno stanovit příčinnou souvislost mezi porušením povinnosti a způsobenými následky a nebylo by možno vyčíslit výši náhrady škody. S ohledem na výsledky znaleckých posudků, zaslaly žalobkyně prostřednictvím svého právního zástupce žalované výzvu k dobrovolnému splnění povinnosti, a to dne , datum, , když přílohou této výzvy byl i znalecký posudek , tituly před jménem, , jméno FO, a , tituly před jménem, , jméno FO, . Na tuto výzvu žalovaná reagovala dne , datum, tak, že situaci prošetří. Následně dne , datum, zaslala žalovaná žalobkyním sdělení, že nárok prošetřila, neuznává jej a ze znaleckého posudku dovozuje, že z její strany nebyla porušena žádná povinnost. Dále se žalovaná již k věci nevyjádřila. Vzhledem k tomu, že vypracovaný posudek byl žalovanou zpochybněn (resp. bylo zpochybněno, že by z něj vyplývalo porušení povinností žalovanou), nechaly si žalobkyně vypracovat ještě jeden posudek , tituly před jménem, , jméno FO, .

2. Žalovaná uplatněný nárok neuznala s tím, že nejsou naplněny předpoklady vzniku povinnosti k náhradě újmy tvrzené žalobkyněmi. Jak vyplývá ze zdravotnické dokumentace žalobkyně a) byla dne , datum, přijata v 15:12 hodin na Porodnickém odděleni žalované pro nepravidelné předporodní tonizace ve čtyřicátém týdnu těhotenství. Při přijetí udávala podezření na odtok plodové vody, k dalšímu odtoku plodové vody dle zdravotnické dokumentace došlo v 17:30 hodin. Z anamnézy vyplynulo, že žalobkyně a) porodila dvakrát spontánně bez jakýchkoliv komplikací a jedenkrát prodělala hysteroskopii s kyretáží též bez komplikací. V průběhu těhotenství žalobkyně a) kouřila a podstoupila amniocentézu, s negativním výsledkem. Vyšetřeni žalobkyně a) po jejím příjmu k hospitalizaci nevykazovalo žádné patologie. Z ultrazvukového vyšetřeni vyplynul odhad hmotnosti plodu na 3300 g, což je zcela standardní hmotnost. Placenta poškozené byla typu II, což mohlo souviset s kouřením žalobkyně a) v průběhu jejího těhotenství. Z důvodu udávaného podezření na předčasný odtok plodové vody byla žalobkyni a) nasazena antibiotická léčba ihned po přijetí. Současně bylo provedeno CRP vyšetřeni, jehož výsledek byl negativní. Vzhledem k tomu, že se porod do rána nerozeběhl, byla zahájena indukce porodu standardním způsobem (podána vaginální tableta LP PROSTIN v dávce 2x tablety do zadní poševní klenby). Následně žalobkyně a) udávala mírné kontrakce, které však k večeru slábly, až ustaly úplně. Následujícího dne , Anonymizováno, v 7 hodin ráno měla již žalobkyně a) nepravidelné kontrakce v intervalu zhruba 5 minut. V 9 hodin byla žalobkyně a) převezena na porodní sál a od 9:13 hodin se u ní objevují pravidelné kontrakce. Žalobkyni a) byl naměřen kardiotokografický záznam, jehož výsledkem byla fyziologická křivka. V 9:35 hod. byla vyšetřena porodní asistentkou, která do zdravotnické dokumentace zaznamenala zánik branky značící postup porodu. Následně byla vyšetřena lékařem v 9:45 hodin, pro alteraci ozev plodu byla na porodní sál přivolána , tituly před jménem, , jméno FO, (t.č. primář porodního odděleni), po jejímž příchodu se ozvy stabilizovaly, ale žalobkyně a) přestávala tlačit. Z indikace dále nepostupujícího porodu ve druhé době porodní, abnormální rotace plodu, slabých děložních stahů a kolabující rodičky byl porod ukončen vakuovou extrakci (VEX). V průběhu extrakce byl žalobkyni a) krátkodobě podán infuzně oxytocin (příprava infuze zahájena v 9:50 hodin) na posílení děložní činnosti. Plod byl následně vybaven v 9:57 hodin. Žalobkyně b) se narodila bez známek dechové aktivity s dvakrát omotaným pupečníkem kolem krku. Ze zdravotnické dokumentace vyplývá, že byl vybaven těžce deprimovaný, zralý, bledý, atonický plod s těžkou bradykardii (zpomalení tepové frekvence) a se známkami nitroděložní hypoxie. Apgar skóre 1-3-4 a pupečníkové pH 6,76 svědčilo o těžké porodní asfyxii. Ihned byla zahájena resuscitace novorozence. Po přeložení na JIP byla provedena intubace, z dýchacích cest byla odsáta plodová voda s krví. Přibližně hodinu a padesát minut po porodu byla žalobkyně b) předána do péče , Anonymizováno, nemocnici , adresa, . Žalovaná tak podklady o dalším vývoji zdravotního stavu žalobkyně b) nedisponuje. Žalobkyně a) byla přeložena přímo na jednotku intenzívní péče žalované. Pro neustupující bolesti břicha provedla žalovaná tomografické vyšetření, které zjistilo pokračující krvácení do dutiny břišní. Žalobkyně a) na základě této indikace podstoupila laparoskopický zákrok, který potvrdil rupturu dělohy, přičemž u žalobkyně a) bylo následně vzhledem k jejímu rozsahu a dalším souvisejícím okolnostem nutné přikročit k hysterektomii (odebrání dělohy) z vitální indikace. Během porodu žalobkyně b) bohužel nastaly komplikace, které jsou známé, možné a bohužel nikoli zcela preventabilní. Žalovaná před zahájením samotného porodu žalobkyni a) i b) řádně vyšetřila a během porodu je dále monitorovala, na výskyt komplikaci pak včas a správně reagovala. Žalovaná má zato, že postupovala na náležitě odborné úrovni k záchraně obou žalobkyň a její jednání nemohlo mít vliv na asfyxii žalobkyně b) ani na zdravotní následky žalobkyně a), resp. nebylo v silách žalované tomuto zabránit. Základními předpoklady vzniku povinnosti žalované k náhradě újmy žalující strany jsou v souladu s § 2913 občanského zákoníku i) protiprávní jednání, ii) újma a iii) příčinná souvislost mezi protiprávním jednáním a vzniklou újmou. Žalobkyně zatěžuje břemeno tvrzení a břemeno důkazní ohledně naplnění všech předpokladů vzniku povinnosti žalované k náhradě újmy. Ačkoliv to z žaloby žalobkyň explicitně nevyplývá, lze se domnívat, že žalobkyně dovozují protiprávnost jednání žalované z porušení povinnosti zakotvené v zákoně č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (o zdravotních službách), kterým je žalovaná jako poskytovatel zdravotních služeb vázána. Podle § 45 uvedeného zákona musí žalovaná při poskytování zdravotních služeb postupovat tzv. lege artis, tedy poskytovat zdravotní služby na náležité odborné úrovni ve smyslu § 4 odst. 5 zákona o zdravotních službách. Z žaloby konkrétně vyplývá, že žalobkyně spatřují pochybení žalované v tom, že žalovaná nevzala dostatečně v potaz rizikovou polohu plodu, podala žalobkyni a) přílišné množství uterokinetických látek a nereagovala správně n kardiotokografický záznam. S uvedenými tvrzeními žalobkyň se však nelze ztotožnit. Žalobkyně a) byla během své hospitalizace opakovaně vyšetřena, a to dokonce v nadstandardním rozsahu vzhledem k podezření na předčasný odtok plodové vody. Žádné z provedených vyšetření však nenasvědčovalo abnormálnímu průběhu porodu žalobkyně, a to až do výskytu prvních komplikací v čase 9:45 hodin. Ohledně podání uterokinetických látek žalovaná uvedla, že, jak vyplývá nejen z vyjádření žalované výše v tomto podání, ale zejména ze zdravotnické dokumentace, žalobkyni a) byl podán prostaglandin (LP PROSTIN). Podání prostaglandinu je zcela v souladu s doporučenými postupy pro indukci porodu, což konstatují výslovně rovněž i znalecké posudky vypracované , tituly před jménem, , jméno FO, , , tituly za jménem, a , tituly před jménem, , jméno FO, , , tituly za jménem, Na str. 15 posudku , tituly před jménem, , jméno FO, je uvedeno, že mohla být překročena doporučená dávka, a to v souvislosti s obtížným dělením tablety léčivého přípravku na čtvrtiny, a použitá dávka byla pravděpodobně 7,5 mg. Znalec však tyto závěry uvádí jako pouze spekulativní a nepřesně při nich zohledňuje zápis ve zdravotnické dokumentaci. Ve zdravotnické dokumentaci žalobkyně a) je jednoznačně uvedeno že jí byl podán Prostin v dávce ½ 3 mg tablety dne , datum, v 7:00 hodin, dále v dávce ½ 3 mg tablety téhož dne ve 13:00 hodin a následujícího dne v 7:10 hodin v dávce ¼ 3 mg tablety. I v případě údajného „nepřesného“ dělení 3 mg tablety na čtvrtiny by nemohlo dne , Datum narození žalobkyně B, rozumně dojít k podání většího množství, než 1,5 mg, tj. půl tablety, což společně s 2x ½ 3 mg tabletky z předchozího dne činí dohromady stále méně než 5 mg prostaglandinu E2, které , tituly před jménem, , jméno FO, uvádí jako doporučenou dávku. Úvahy o výši dávky 7,5 mg a o možném předávkováni pacientky tedy považuje žalovaná za ničím nepodložené a odporující zdravotnické dokumentaci. Ani pozdější podání oxytocinu neodporuje příslušným doporučeným odborným postupům, když žalovaná podávala žalobkyni a) prostaglandin dne , datum, a v den porodu již byla podána pouze dávka ¼ tablety. Žalovaná přitom zdůrazňuje, že k podání oxytocinu bylo přikročeno teprve v samém závěru porodu – infuze oxytocinu byla přichystána až v 9:50 hodin k urychlení dokončení porodu (podpoře děložní činnosti v situaci nepostupujícího porodu, kolabující rodičky a slabých děložních stahů). Oxytocin tak mohl reálně na žalobkyni a) působit až od okamžiku, kdy začala působit účinná látka v podané infuzi, přičemž již v 9:57 hodin (tedy pouze 7 minut od okamžiku přichystání infuze) byl plod vybaven. Kombinované působení látek prostaglandin a oxytocin, které dovozují žalobkyně, tak mohlo nastat maximálně v řádech jednotek minut a bylo nezbytné k co nejrychlejšímu ukončení porodu. Vzhledem k náhlému kolapsu žalobkyně a) jakož i dalším okolnostem porodu přitom bylo nutné ukončit porod co nejrychleji, a to právě s cílem minimalizace souvisejících rizik pro obě žalobkyně. Tvrzení uvedení na str. 3 žaloby, že žalobkyni a) měl byt aplikován oxytocin a až za 27 minut poté mělo být přistoupeno k porodu vakuumextraktorem, je v přímém rozporu se zdravotnickou dokumentací i znaleckými posudky, a to včetně znaleckých posudků předložených žalobkyněmi (např. na str. 16 znaleckého posudku , tituly před jménem, , jméno FO, je výslovně uvedeno, že 7 minut před porodem plodu pomocí vakuumextraktoru byla podána infuze s oxytocinem). Žalovaná má za to, že tento časový údaj žalobkyně nesprávně převzala ze znaleckého posudku , tituly před jménem, , jméno FO, , který jej ovšem použil v odlišném kontextu. Ve vztahu k tvrzené opožděné reakci žalované na kardiotokografický záznam žalovaná znovu uvedla, že okolo 9:45 hodin došlo k alteraci ozev plodu, v reakci na což byla k porodu přivolána , tituly před jménem, , jméno FO, . Následně (po příchodu lékařky na sál) však došlo k úpravě ozev a další záznam byl již opět fyziologický, což se nevymyká standardnímu průběhu porodu. Opačný závěr neplyne ani ze znaleckých posudků předložených žalobkyněmi. Znalec , tituly před jménem, , jméno FO, k tomu uvedl na straně 17 svého posudku, že v intervalu 9:30 až 9:55 považuje monitor za prakticky nečitelný. Dále však uvedl, že záznamy porodní asistentky hovoří o poklesu ozev v 9:45 hodin a jejich následné úpravě, tj. normalizaci. Pouze ze skutečnosti, že záznam kardiotokografu je pro znalce obtížně čitelný, však nelze dovozovat závěr porušení povinnosti žalované při poskytování zdravotních služeb. To zejména v situaci, kdy především zdravotnická dokumentace obsahuje další informace, z nichž lze na vývoj zdravotního stavu žalobkyně a) usuzovat a které svědčí o standardním průběhu porodu. Průběh porodu se komplikuje teprve od 9:50 hodin, kdy vyvstává vzhledem k vývoji zdravotního stavu žalobkyně a) nutnost urychleného ukončení porodu vybavením plodu za pomoci porodnické operace, konkrétně vakuumextrakce. Jiny postup, např. žalobkyněmi uváděné vybavení plodu císařským řezem, by již v dané fázi probíhajícího porodu nebylo možné provést dostatečně rychle a došlo by tak k podstatnému zvýšení rizik pro obě žalobkyně, což by vedlo v konečném důsledku k vystavení žalobkyně b) hypoxii podstatně delší dobu. Nadto žalovaná uvedla, že provedení císařského řezu v situaci, kdy se již plod nachází v porodních cestách je samo o sobě vysoce komplikovanou a riskantní záležitostí. Ve vztahu k dalšímu postupu žalované spočívajícímu v laparoskopické operaci, hysterektomii a další pooperační péči poskytnuté žalobkyni a) pak žalovaná považuje tento za správně indikovaný i provedený, což potvrzují rovněž i znalecké posudky vypracované , tituly před jménem, , jméno FO, a , tituly před jménem, , jméno FO, . V návaznosti na výše uvedené pak nelze než konstatovat, že žalobkyně svá tvrzení o nesprávném postupu žalované při poskytování zdravotních služeb neprokazují a neunášejí tak břemeno důkazní již ve vztahu k prvnímu z předpokladů vzniku povinnosti žalované k náhradě újmy na zdraví žalobkyň, kterým je protiprávní jednání žalované. Přitom není-li prokázáno naplnění jednoho z předpokladů vzniku povinnosti k náhradě újmy, nemusí se soud již zabývat naplněním předpokladů ostatních (jak vyplývá z rozhodovací praxe, např. z usnesení Nejvyššího soudu ČR ze dne 23. 2. 2005, sp. zn. 25 Cdo 773/2004). Žalovaná trvá na tom, že v případě, který je předmětem tohoto sporu, postupovala zcela v souladu se svými právními povinnostmi a na náležité odborné úrovni, tedy tzv. lege artis. Žalovaná zdůrazňuje, že lidské tělo jako biologicky organismus ovlivňuje cela řada faktorů a jeho reakce jsou do značné míry individualizované. V souladu s ustálenou judikaturou by nesprávné určeni diagnózy teoreticky mohlo být protiprávním jednáním na straně žalované (postup tzv. non lege artis), avšak pouze v případě, kdy by na její straně došlo k bezdůvodnému nevyužití dostupných diagnostických metod (jak vyplývá např. z usneseni Nejvyššího soudu ČR ze dne 22. 3. 2005, sp. zn. 7 Tdo 219/2005). K takovému jednání na straně žalované však nedošlo. Nadto žalovaná ve shodě s odkazovanou judikaturou zdůraznila, že jednání lékaře je nutno vždy hodnotit ex ante, na základě údajů, které měl k dispozici v době svého rozhodování, a nikoli až ex post při vědomí následků na zdraví pacienta. I kdyby soud dospěl k závěru, že jednání žalované ve vztahu k abnormální poloze plodu, podání uterokinetických látek a reakce na kardiotokografický záznam bylo protiprávní, není pak toto jednání v příčinné souvislosti s tvrzenou újmou na zdraví žalobkyň. Žalovaná tvrdí, že v daném případě není dán vztah příčinné souvislosti mezi tvrzenou nedostatečnou reakcí na polohu plodu a následkem v podobě asfyxie žalobkyně b) ani zdravotními následky žalobkyně a). S pravděpodobností hraničící s jistotou by ani dřívější zjištění polohy plodu s ohledem na ostatní ponejprv zcela standardní průběh porodu neznamenalo indikaci k odlišnému způsobu vedeni porodu, a tedy by neodvrátilo následek spočívající v asfyxii žalobkyně b) a hysterektomii žalobkyně a). Podání oxytocinu prostřednictvím infuze, která byla připravována od 9:50 hodin, rovněž nemohlo uvedené následky způsobit, jelikož ke spolupůsobeni prostaglandinu a oxytocinu na porod došlo pouze v řadu jednotek minut, a navíc až poté, co se porodní komplikace již projevily. Žalovaná podáním oxytocinu sledovala minimalizaci těchto komplikací zrychlením porodního děje, a to v souladu s doporučenými odbornými postupy. Žalobkyně jsou povinny prokázat, že jimi tvrzené protiprávní jednání žalované je příčinnou tvrzeného následku, tedy, že pokud by žalovaná jednala jinak, tvrzený následek by jistě nenastal. Tuto příčinnou souvislost musí strana žalující postavit najisto, jak vyplývá z ustálené judikatury (např. rozsudek Nejvyššího soudu ČR ze dne 31. 3. 2010, sp. zn. 25 Cdo 4758/2008). Pouhá pravděpodobnost, že újma mohla tvrzeným způsobem vzniknout nepostačuje. Tvrzení žalobkyň přitom tomuto požadavku nevyhovují a žaloba je založena pouze na spekulativních závěrech bez jasného vysvětlení vzniku hypoxie žalobkyně b), a to zvláště za situace, kdy žalobkyně b) byla vybavena s pupeční šňůrou omotanou dvakrát kolem krku. Rozhodovací praxe soudů (a to včetně Ústavního soudu) se přidržuje požadavku na postavení existence příčinné souvislosti najisto, resp. vysoké pravděpodobnosti příčinné souvislosti: Existenci příčinné souvislosti mezi protiprávním úkonem a vznikem škody je nutné prokázat s vysokou pravděpodobností hraničící s jistotou. (Z nálezu Ústavního soudu ČR ze dne 26. srpna 2015 sp. zn. I. US 3253/13). Jak plyne z výše uvedeného, v dané věci tedy absentuje naplnění hned dvou základních předpokladů vzniku povinnosti k náhradě újmy, a sice protiprávního jednání žalované a příčinné souvislosti mezi tvrzeným protiprávním jednáním a vzniklou ujmou. Žalobkyně požadují po žalované náhradu nemajetkové újmy ve smyslu § 2958 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, tedy peněžitou náhradu vyvažující vytrpěné bolesti a náhradu ztížení společenského uplatnění žalobkyni. Pro případ, že by i přes vše shora uvedené soud dospěl k závěru, že jsou naplněny předpoklady pro přiznání náhrady újmy, má žalovaná za to, že navrhovaná výše náhrady není dostatečně konkretizována s ohledem na spekulativní závěry v posudku znalce , tituly před jménem, , jméno FO, , , tituly za jménem, , týkající se zdravotního stavu žalobkyně b). Žalovaná dále považuje způsob výpočtu v uvedeném posudku za nesprávný a navrhuje přezkoumat závěry žalobkyně znalcem z odvětví stanovení nemateriální újmy na zdraví. Žalovaná vyjádřila svůj hluboký soucit s velmi závažnými zdravotními následky, které u žalobkyň nastaly. Nemůže však souhlasit s žalobním návrhem, protože má za to, že není důvodný. V návaznosti na výše uvedené žalovaná shrnula, že neporušila při poskytování zdravotních služeb žalobkyním své povinnosti a nedošlo tedy z její strany k postupu v rozporu s požadavkem náležité odborné úrovně. Předpoklady vzniku obecné odpovědnosti za škodu jsou vznik škody, porušení právní povinnosti (protiprávní jednání) a příčinná souvislost mezi nimi. Tyto předpoklady musí být splněny kumulativně; není-li splněn i jen jeden z nich, odpovědnost dána není a soud se nemusí zabývat splněním předpokladů ostatních (dle usneseni Nejvyššiho soudu ČR ze dne 23. 2. 2005 sp. zn. 25 Cdo 773/2004). Ačkoliv citované rozhodnutí bylo vydáno v době účinnosti již neplatné právní úpravy (občanského zákoníku č. 40/1964 Sb.), dle žalované je plně použitelné i za aktuální právní úpravy. Žalovaná má za to, že v předmětné věci absentuje naplnění již prvního z předpokladů vzniku povinnosti k náhradě újmy, a sice protiprávního jednání, pročež je na místě žalobu zamítnout. Pokud by soud dospěl k závěru, že žalovaná postupovala při poskytování zdravotních služeb žalobkyním protiprávně, je žalovaná přesvědčena, že mezi takovým protiprávním jednáním žalované a následkem v podobě porodní asfyxie žalobkyně b) a zdravotních následků žalobkyně a) absentuje uzavřená řetězec příčinné souvislosti. Mimo to žalovaná již výše prezentovala rovněž své zásadní připomínky k výši náhrady újmy, kterou žalobkyně požadují. Vzhledem k výše uvedenému žalovaná navrhla, aby soud žalobu v celém rozsahu zamítl a přiznal žalované náhradu nákladů řízení v plné výši.

3. Vedlejší účastník se připojil k vyjádření žalované.

4. Výpovědí svědka , tituly před jménem, , jméno FO, má soud za prokázané, že u žalované pracuje jako primář od , Anonymizováno, . Žalobkyně a) byla přijata na oddělení bez jakýchkoliv abnormálních stavů nebo situací, bylo tam podezření na odtok plodové vody, následující den ráno se začal rozbíhat porod. Velmi často bývá, že se porody rozbíhají a nerozbíhají, že někdy maminky mají různé nepravidelné stahy, nebo tzv. tonizace, když už se třeba domnívají, že běží porod, ale on to ještě není opravdu v aktivní fázi běžící porod, a tak nějak to probíhalo i přes noc a teprve druhý den ráno se ten porod rozběhl na plno. Medikace, která byla použita, byla naprosto standardní, používaná v ČR, odpovídala SPC těch daných léčiv i doporučeným postupům České gynekologické společnosti a takto probíhal porod. U toho svědek bezprostředně nebyl a pak došlo v určité fázi porodu, což samozřejmě může nastat kdykoliv během porodu k tomu, že byli k porodu přivoláni lékaři. Zde se jednalo o dvě lékařky, z nichž jedna byla atestovaná vedoucí porodních sálů. Byly přivolány v tu dobu, kdy bylo oznámeno, že došlo k tzv. alteraci ozev, čili k poklesu frekvence srdíčka plodu. Co se týče sledování v tu dobu, tak na porodních sálech se provádí monitorace přístrojem zvaným kardiotokograf, který sleduje ozvy plodu. To se provádí buď kontinuálně nebo intermitentně, možnosti jsou oboje, nicméně monitor byl až do doby, než byly přivolány kolegyně a byly zaznamenány poklesy ozvů, byly v pořádku, samozřejmě v době, kdy byly přivolány a byla už tzv. druhá doba porodní, čili vlastně maminka je otevřená a může se začít tlačit, tak v tu chvíli je většinou poměrně velký problém zajistit už technicky v podstatě kvalitní monitor, protože maminky v druhé době porodní z naprosto pochopitelných důvodů, protože mají bolesti, jsou excitované, alterované tou situací nebo k tomu ještě i nevyspané, tak vlastně jsou neklidné, různě se hýbou, ty sondy sjíždí z toho bříška nebo mění polohu během toho natáčení, různě se točí, kroutí apod., to je naprosto standardní situace během prakticky drtivé většiny porodů, kdy to není ani žádný problém zdravotníků a nemůže za to ani žádná maminka, prostě v tu chvíli ty ženy opravdu trpí bolestmi a je pochopitelné, že na to reagují tak, jak na to reagují. V tu chvíli tam pak došlo zase ještě na čas k úpravě těch ozev, nicméně bylo rozhodnuto o ukončení porodu, a jelikož byly splněny v tu chvíli všechny podmínky pro použití vakuumextraktoru, tak byl ukončen porod a vybaveno miminko vakuumextraktorem a po vybavení miminka a předání pediatrům vlastně kolegyně řešily porodní poranění. V tu dobu se tam svědek chvíli vyskytoval, tak vzhledem k tomu, že bylo potřeba doplňovat tekutiny a bylo tam to porodní poranění, což bývá jak u normálního porodu, tak po těch instrumentálních vaginálních porodech, tak zatím, co kolegyně to ošetřovala, tak tam indikoval podání nějakých roztoků, už si přesně nevzpomněl na množství, aby se doplnil krevní oběh a potom následně byl postup tak jako u jiných porodů, proběhlo ze strany kolegyně ošetření porodních poranění a svědek vykonával jinou práci v následujícím období, s tím, že ví, že byl potom provedený ultrazvuk žalobkyni a), což bylo v dokumentaci, a ten se běžně po porodu nedělá jako běžná součást vyšetření, nicméně v těch popoledních hodinách svědka kontaktoval kolega, že mají podezření, že v dutině břišní je volná tekutina, takže se okamžitě telefonicky domluvili, že se provede ihned CT vyšetření k ozřejmění toho, jestli se opravdu o toto jedná, protože pro to, co se následně objevilo, v podstatě žalobkyně a) neměla žádný rizikový faktor, neměla v anamnéze nějaký porod císařským řezem, neměla v anamnéze třeba v děloze odstraňování myomů nebo nějakou perforaci po nějakým výkonu, apod. čili nebyl tam důvod předpokládat, že by z hlediska rizikového faktoru tam mohlo dojít k ruptuře děložní, nicméně jak svědek nahlédl do záznamů CT, tak od té indikace bylo provedeno CT vyšetření za 20 minut, což i z doby jeho praxe, kdy pracoval ve FN, tak ví, že realizovat CT vyšetření třeba ve fakultních nemocnicích od indikování do realizace za 20 minut je prakticky na jiných pracovištích téměř nemožné. Takže bylo provedeno velmi rychle a v okamžiku zjištění toho výsledku jí indikoval bezprostředně převoz na operační sál, kde opustil tu práci, kterou do té doby dělal, a šel provádět z vitální indikace operační výkon u žalobkyně a). Po otevření dutiny břišní byl opravdu nalezen velmi překvapivý nález, a to rozsáhlá ruptura celé zadní stěny děložní čili v místech, kde ani ruptury děložní nenastávají. Navíc tam nebyly ty rizikové faktory, ruptura děložní je i z literatury i ze statistik situace, kdy je na životě ohrožena i rodička velmi závažně a je tam i zásadní procento mortality, nicméně výkon se ve spolupráci celého týmu podařilo provést tak, že žalobkyně a) ten výkon přečkala a mohla opustit nemocnici v podstatě po té fyzické stránce z hlediska toho operačního výkonu ve standardním stavu, tak, jak to po hysterektomiích bývá. Úplně přesně na minutu svědek svůj příchod na porodnici nebyl schopen upřesnit, protože v danou chvíli tam prostě přišel a nedíval se na hodiny a vycházel z toho, že tam jsou dva lékaři, z toho vedoucí porodních sálů, která je plně erudovaná čili neměl důvod ji jakkoliv kontrolovat v jejím pracovním průběhu, ale v době, kdy bylo vybavováno miminko, tak v prostorách porodního sálu přítomen byl. Rupturu dělohy nebylo možné hned zjistit při ošetřování toho poporodního zranění. To poporodní poranění v pochvě, co bylo viditelné v pochvě, to bylo ošetřeno, a to poranění, který bylo zjištěné potom, při té hysteroktomii, bylo na zadní stěně těla děložního čili v místech, které nejenomže není přístupné z pochvy v té dutině břišní, a ještě na odvrácené straně, čili tam ani v podstatě běžným abdominálním ultrazvukovým vyšetřením nemusí být vidět, protože tam jsou kličky střevní v těch místech. Jestli bude kardiotokografický záznam proveden jako kontinuální nebo intermitentní závisí to na tom, jestli třeba maminka z nějakého konkrétního důvodu je považována za rizikovou, jestli se tam dá předpokládat, že by tam mohlo dojít k nějakým předem očekávatelným komplikacím v tomhle směru, pak to samozřejmě záleží i na v dnešní době časté a frekventované situaci, jestli maminka vůbec souhlasí s prováděním tohoto záznamu, protože jsou maminky, které odmítnou zcela kardiotokografické záznamy během porodu, takže to jsou dva extrémy, ale většina porodů se pohybuje mezi těmito dvěma krajními případy. Kardiotokograf ze dne , Anonymizováno, , natáčený zhruba mezi 8:50 až 9:10 hodin plus ještě nějaké přesahy, je zde podepsán lékařkou, která ho hodnotila a označila jako fyziologický. U dalšího záznamu je problém, že kardiotokografické záznamy se točí na termopapír, který je oficiálním papírem, který je schválený SUKLem pro využívání u těchto přístrojů, nicméně tak jako každý termopapír v průběhu let ztrácí na svojí kvalitě a o to hůř se pak při té ztrátě kvality provádí kopie z něj, které ještě snižují. Druhý ten kardiotokograf je rovněž z , Anonymizováno, . a ten čas bude zřejmě někdy od 9:30 do 9:50 hod. nebo lehce něco přes 9:50, 9:53 hodin nebo tak nějak, a to je záznam, který je v kopii bohužel prakticky úplně nečitelný. V originále tady částečně čitelné okamžiky jsou, to je právě záznam z té tzv. druhé doby porodní, kdy je velmi komplikované už natočit adekvátní záznam, nicméně i tady v časech přibližně 9:48 hodin jsou tu zachyceny ozvy ve fyziologické výši, i v 9:53 hodin nebo tak nějak, je zde taky záchyt ozev ve fyziologické výši, ale samozřejmě ta kvalita toho záznamu není vysoká, ale odpovídá situaci, ve které se maminky opravdu nachází v této fázi porodu a takovéto záznamy, s těmi se bohužel lékaři setkávají prakticky neustále, protože v tu dobu je velice problematické vůbec provádět nějaké souvislé monitoringy, pokud se hýbe maminka. V podstatě vždy jsou lékaři voláni, pokud nejsou v tu chvíli zrovna přítomni, v případě, že dojde k jakékoliv změně nebo odchylce od něčeho fyziologického, čili může to být např. pokles frekvence srdeční, což může mít celou řadu příčin, může to být tzv. vstupní fenomén, kdy miminko vlastně na začátku druhé doby porodní začíná vstupovat přímo už do těch porodních cest a reaguje vlastně na ten tlak v tu chvíli, a to je věc, která odezní během krátké doby v řádu nějaké minuty, může to samozřejmě být, že si např. utahuje pupeční šňůru, což se dopředu nikdy neví, spousta dětí má omotánu pupeční šňůru kolem krku, tady dokonce byla dvakrát u miminka při vybavení obtočená kolem krku, ale na druhou stranu je celá řada miminek, která se narodí s obtočenou pupeční šňůrou kolem krku a problémy s ozvami nemají, takže těch příčin může být opravdu celá řada a některé jsou přechodné, které opravdu při dalších kontrakcích odezní, ale i když tato situace nastane, tak prostě je potřeba, aby ten lékař už tam byl přítomen, aby ohodnotil, jestli může ten porod pokračovat, nechal se běžet dál a nebo jestli tam musí nastat nějaká intervence. Z kardiotokografického záznamu vyplývá, že lékařky byly přivolány, protože tam došlo k nějakým výpadkům ve frekvenci. Ale jaká byla délka trvání toho poklesu těch ozev, jak rychlá byla úprava atd., to lze hodnotit na těch klidových záznamech, ale na tom záznamu by to byla čistá spekulace. CT břicha a pánve žalobkyně a) bylo prováděno z důvodu indikace, kterou svědek po telefonu sdělil kolegovi, že musí být provedeno ihned a pak to šlo tak rychle, že ve chvíli, kdy se svědkovi na počítači objevil výsledek vyšetření, ihned indikoval odchod na operační sál i s celým týmem. CT nevykonává gynekolog, to se vykonává na pracovišti rentgenologickém, kde to realizuje rentgenologický laborant s rentgenologickým lékařem, s jejich specializací, ti popíší ten stav a svědek je seznámen jenom s tím výsledkem. Proč došlo k ruptuře je pro svědka zcela nepochopitelné, protože s rupturami se v životě sice setkal, ale vždy byly přítomny nějaké z těch rizikových faktorů a ruptura zadní stěny děložní je absolutní rarita, navíc v místech, kde ta stěna děložní, jak popsal potom patolog, byla normálně silná čili nebyla ztenčená, nebyla tam nějaká jizva na té děloze, tím patologem popsaná čili není z toho naprosto jasný ten důvod. Když je v anamnéze např. císařský řez, tak je důvod zcela jasný v takovou chvíli. Pokud jde o možnost řešení ruptury dělohy jinak než hysterektomií, tak když by se jednalo o drobné poranění a v rozsahu, který lze třeba jenom sešít, tak to teoreticky může připadat v úvahu. U těch poporodních a obzvlášť ruptury takového rozsahu, jak byla zde, prakticky přes celou zadní stěnu, tak v tu chvíli se provádí ten výkon z vitální indikace, protože lékaři řeší, jestli maminka bude žít nebo nebude žít, a ne jestli budou experimentovat a pokoušet se o něco velmi nestandardního, co by mohlo vést vzápětí k následné reoperaci nebo k nějakým jiným komplikacím z toho vyplývajícím. Kromě těch asi 30 let praxe má svědek několik let praxe i ve , Anonymizováno, nemocnici v , adresa, a víceméně na postu primáře už končí , Anonymizováno, rok. Za celou tuto dobu do tohoto případu se setkal se 4 rupturami. Od té doby s jednou, s tím, že ale všechny tyto pacientky měly výrazné rizikové faktory. Ten poslední případ například, kdy se jednalo o dokonce nezletilou rodičku, která první rodila císařským řezem, potom v podstatě nepřišla na rozhodnutí o způsobu vedení porodu vůbec, otěhotněla velmi brzy po předchozím císařském řezu, což bývá maminkám nedoporučováno, a přišla jak s prasklou dělohou, tak ještě s patologicky vrostlou placentou do stěny děložní, takže to byla kombinace dvou velmi vzácných patologií, vyplývajících ale obě dvě z toho rizikového faktoru. Všechny tyhle ty ruptury co svědek zažil, byly z přední stěny děložní, čili v místech, kde se to dalo právě očekávat vzhledem k těm rizikovým faktorům, který tyto ženy v anamnéze měly, což právě u žalobkyně zde žádný takový faktor nebyl a navíc jak histologie pak ukázala, se jednalo o rozsáhlou rupturu zdravé zadní stěny děložní čili naprosto z nejasných příčin a ani patolog to neobjasnil nijak ani svědek si to nedokáže nijak vysvětlit, protože opravdu to je opravdu velká vzácnost v medicíně, která může nastat. K tomu, že v propouštěcí zprávě je uvedeno, že žalobkyně a) ve druhé době porodní kolabuje svědek uvedl, že to, že je někde použita tato formulace, že maminka kolabuje, tak to je v druhé době porodní s souvisí to s tím, jak již svědek popisoval, v jaké situaci jsou maminky v té tzv. vypuzovací fázi porodu. Maminky v danou chvíli velmi často vůbec nevnímají, nereagují, leckdy se stává, že si nepamatují ani to, co jim lékař nebo porodní asistentka říká, že samozřejmě je žádají o spolupráci, aby tlačily apod., to mnohdy maminky pak po porodu, když všecko skončí, tak vlastně se i lékařům omlouvají, že vůbec nereagovaly nebo si to ani vůbec nepamatují. Když tam je přítomen tatínek, tak ten vidí, že maminka ani na něj nereaguje vůbec. Čili, to, že v rámci této fáze porodu je maminka tzv. trochu, kdybych to laicky řekl „mimo“, to je prostě standardní věc, na kterou jsou lékaři tak nějak zvyklí, se kterou musí počítat a se kterou musí pracovat, aby ten porod dovedli do konce. O tom, že pak bylo rozhodnuto pro použití vakuumextraktoru, si svědek myslí, že to bylo naprosto správně zhodnoceno, protože pro použití vakuumextraktoru jsou jasně dané podmínky, za kterých se smí a má provést, a v případě, že tyto podmínky jsou splněny, tak ukončení a vybavení miminka vakuumextraktorem od toho okamžiku indikace je mnohem rychlejší než kdyby se v danou chvíli rozhodovalo o provedení císařského řezu, protože ten vakuumextraktor prostě se vyndá z pouzdra, nasadí se na hlavičku miminka a během jedné, maximálně dvou, kontrakcí se porodí to miminko, co je velmi krátká doba, kdežto pokud by se v danou chvíli rozhodlo provést císařský řez na operačním sále, tak to pro maminku znamená v tu chvíli provést několik úkonů, aby se na to připravila, a takto zajištěná by pak musela jet vlastně z prostor porodních sálů, výtahem, chodbami, do prostor centrálních operačních sálů, mezi tím by se musel uvolnit a nachystat operační sál, aby byl kompletní tým anesteziologický, tým instrumentářek, čili toto všechno zrealizovat. Je technicky nemožné toto provést rychleji než porod vakuumextraktorem. Použití vakuumextraktoru v daném případě svědek i zpětně schválil, protože pokud jsou splněny podmínky pro porození miminka a není v danou chvíli dostatečná třeba děložní činnost, není třeba dostatečná spolupráce z hlediska tlačení maminky apod., tak v danou chvíli v podstatě lékaři nemají jinou možnost, jak to miminko dostat ven, protože tam opravdu čas je faktor, který je rozhodující, a na to v danou chvíli musí brát lékař jasně ohled a indikuje to vždycky v podstatě atestovaný lékař, čili s plnou erudicí a tento lékař buď sám provádí, jak bylo v tomto případě, ten vakuumextraktor anebo když to provádí neatestovaný lékař, tak musí být u toho vždycky přítomen atestovaný, jako pod dohledem. To jsou věci, které jsou standardněji používané v porodnictví a nejenom v ČR, naopak řada evropských zemí se podivuje, proč v ČR máme poměrně nižší číslo těch vaginálních operačních porodů, jako jsou kleště a vakuumextraktory, než v jejích zemích, kde to používají ještě frekventovaněji, takže rozhodně se nejedná o tzv. obsolentní nebo zastaralé metody, ale o metody, které rozhodně patří do moderního porodnictví.

5. Výpovědí svědkyně , tituly před jménem, , jméno FO, , má soud za prokázané, že byla u žalované zaměstnána jako lékařka na gynekologicko-porodnickém oddělení od roku , Anonymizováno, do roku , Anonymizováno, . V den, když žalobkyně a) rodila, svědkyně přímo na porodním sále nebyla přidělena, ale měla funkci konzultanta, to znamená lékaře s atestací, který měl být přivolán v případě komplikací k porodu, což je standardní operace na porodním sále. Tak to i probíhalo, byla telefonicky přivolána ke komplikacím, které během druhé porodní doby u tohoto porodu vznikly. Po příchodu na porodní sál prováděla standardní vyšetření, to znamená vaginální vyšetření, měření srdečních ozev plodu a na základě tady těch vyšetřovacích postupů zjistili, že porod je v pokročilé druhé době porodní, porod nepostupuje, paní nemá děložní kontrakce a rozhodli se to řešit ihned ukončením porodu. Rozhodla se pro ukončení porodu vakuumextrakcí, kdy za pomocí přístroje vakumextraktoru, který se přiloží do porodních cest na hlavu plodu se plod ihned extrahuje. Po porodu plodu novorozence předali k ošetření přivolanému pediatrovi a vlastně následovala standardní kontrola porodního poranění. Když svědkyně zjistila, že paní krvácí víc než je obvyklé plus, že svědkyni poranění zdálo větší a bylo nutné šít to poranění v celkové narkóze, informovala pana primáře , jméno FO, , který ihned přišel, a společně následně v celkové narkóze , tituly před jménem, , jméno FO, porodní poranění ošetřil, svědkyně mu asistovala. Následně vzhledem k té větší krevní ztrátě byla paní ponechaná na porodním sále k observaci. Ten další vývoj již byl v péči ostatních lékařů, kteří indikovali CT vyšetření a následně prováděli laparotomii, které se svědkyně přímo nezúčastnila. Vakuumextraktor byl použitý, protože porod nepostupoval, byla to pokročilá druhá porodní doba, a tam jsou vlastně jenom dvě možnosti, jak může být porod ukončen, buď vakuumextrakcí nebo porod kleštěmi. Může se stát, že silné kontrakce, které před tím rodička měla, zeslábnou, resp. vymizí v té druhé porodní době. Není to úplně typické, ale samozřejmě stát se to může. Děloha nemusí reagovat na dávky oxytocinu, což je hormon. Děloha reaguje na hormon oxytocin, který se přirozeně v těle vyplavuje a tím způsobuje děložní kontrakce. Pokud se oxytocin přestane vyplavovat, tak vlastně kontrakce můžou ustat, ustoupit. Jaké byly kontrakce před tím, než svědkyně přišla na porodní sál, nedokáže posoudit, přišla v době, kdy paní už děložní kontrakce neměla, netlačila a vlastně kolabovala. Před tím svědkyně na porodním sále nebyla, tak nedokáže posoudit, jaké byly ty kontrakce, zda byly silné. Standardním postupem je, že ten vakuumextraktor, ta samotná extrakce, se dělá za děložní kontrakce. Je to tak bezpečnější, z toho důvodu svědkyně indikovala malou dávku oxytocinu těsně před tím, než extrakci provedla, za účelem vyvolat alespoň jednu děložní kontrakci, aby mohla ten vakuumextraktor použít a provést tak, jak je doporučeno. V dané situaci nebylo možné použít císařský řez, neboť v době, kdy svědkyně přišla, bylo dítě fixováno hluboko v pánvi, nebylo ho možné císařským řezem v žádném případě vytáhnout. Císařský řez by nebyl anatomicky možný nebo by mohlo dojít k velkému poranění dítěte, kdyby ho museli páčit nazpátek z porodních cest a svědkyně si neumí takový císařský řez představit. Pokud jde o polohu dítěte, tak se rodilo obličejem směrem nahoru, což není klasická poloha, dítě se normálně rodí obličejem dolů, ale nebylo to to, co rozhodovalo o tom, zda svědkyně použije vakuumextraktor. Samotnou indikací bylo to, že porod nepostupoval, vymizely kontrakce a paní teda vlastní silou, to znamená tlačením, nebyla schopna dítě porodit. To byla hlavní indikace. Ta poloha plodu samozřejmě už tady v té fázi nerozhodovala, zda svědkyně použije vakuumextraktor nebo kleště. Pokud šlo o možnou hypoxii dítěte, tak lékaři sledovali kardiotokografický záznam, přikládáním a posloucháním ozev, které byly fyziologické. Když byla svědkyně přivolána k porodu, tak poslechem těch ozev nepředpokládala, že by probíhala hypoxie. U žalované v době porodu neměli jinou metodu ke zjištění případné hypoxie než kardiotokograf. V té době existovaly i jiné metody, ale tyto u žalované nebyly k dispozici. Například metoda odběru krve z hlavičky plodu na vlastní vyšetření saturací kyslíkem, případně ST analyzátor, ale k těmto metodám jsou potřeba speciální přístroje. Po příchodu na sál svědkyně žalobkyni a) vyšetřila a na základě vaginálního vyšetření zjistila, že rotace dítěte neprobíhá standardně, že dítě je otočené obličejem nahoru. Pro takovou polohu není speciálně doporučený postup, ale je tam větší riziko toho, že právě tento porod musí být ukončen extrakční operací, to znamená buď vakuumextraktorem nebo kleštěmi. I kdyby se ta poloha zjistila dříve, nebyla by to indikace pro císařský řez. Pokud jde o uterokynetické látky, tak svědkyně podávala pouze oxytocin a bylo to jen krátce, minutu před samotnou extrakcí a porodem. Svědkyně se v rámci své praxe před předmětným porodem s rupturou dělohy nesetkala. Ruptura dělohy se projevuje tím, že se může objevit vaginální krvácení, velká bolest břicha, ztráta vědomí, hypoxie plodu. Na rupturu dělohy svědkyně žalobkyni a) nevyšetřovala. Ruptura dělohy je hodně vzácná komplikace, standardně se popisují rizikové faktory, které jí předcházejí, žalobkyně a) žádné takové rizikové faktory neměla, takže stav dítěte po porodu byl pro všechny překvapující a neuměli si vysvětlit, proč to bylo, takže nález ruptury všechny překvapil. Šití prováděli v celkové narkóze a prováděl to pan primář společně se svědkyní. Svědkyně nemohla při šití zjistit rupturu dělohy, protože vaginální cestou není vidět celá děloha, jenom porodní cesty, to znamená pochvu a děložní čípek. Všechny porody se šijí bez anestezie, pouze komplikované velké poranění se šijí s anestezií. Poporodní zranění se zjišťují vyšetřením ve vaginálních zrcadlech, tedy pohledem. V případě žalobkyně a) byla zvolená celková narkóza, kdy samozřejmě tím, že se pacientka uspí, není bolestivá a lékaři mohou použít třeba větší vaginální zrcadlo, následně druhý lékař může použít více sušení a je tam lepší přístup, když je pacientka v celkové narkóze, takže z toho důvodu i byla zvolena. Takže tím si lékaři ověřili to šití, jak to teda vypadá, a proto byla ta narkóza zvolena.

6. Výpovědí svědkyně , tituly před jménem, , jméno FO, , zaměstnankyně žalované, má soud za prokázané, že žalobkyni a) viděla den před samotným porodem, kdy jako lékařka, která měla ten den porodní sál na starost, neatestovaná, po indikaci staršího lékaře zaváděla první dávku prostaglandinu. Vzhledem k tomu, že byla odteklá plodová voda, zaváděla 1,5 mg do zadní klenby. Následující den na porodním sále ráno nebyla, byla přidělena jiná lékařka na porodní sál. Svědkyni ten den volala až aktuálně k běžícímu porodu porodní asistentka. Svědkyně v tu dobu přiběhla na sál, vyšetřila si pacientku, zjistila, že branka byla zašlá, plodová voda odteklá, hlavička vstupovala. V té chvíli, kdy vyšetřovala žalobkyni a), došlo k alteraci ozev 80 – 90 a v tu chvíli jako neatestovaný mladší lékař volala staršího k porodu. Následně přiběhla paní doktorka , jméno FO, , ozvyčky plodu se kontrolovaly přes monitor, byly fyziologické, ale jelikož pacientka následně kolabovala a porod nepostupoval, tak paní doktorka rozhodla o indikaci porodu vakuumextrakcí. Když porodili miminko, předali je na novorozenecké a následně svědkyně kontrolovala porodní poranění, ale jelikož bylo větší krvácení, tak si zavolala paní doktorku , jméno FO, . Ta zhodnotila, že jelikož je krvácení větší, přivolá i primáře , jméno FO, a společně zašívali porodní poranění. Svědkyně byla přítomna i při šití, ale šil pan primář , Anonymizováno, s paní doktorkou , Anonymizováno, a svědkyně pomáhala, sušila poranění apod. Uterokynetika byla dávána dle obvyklého postupu. Dávali to pokaždé, a to pouze půlku celé dávky Prostinu, což je 1,5 mg, dávali ho do zadní klenby právě proto, že je to šetrnější dávka. Normálně se mohou dávat i 3 mg po 6 hodinách, je to šetrnější dávka, aby právě nedošlo k hypertonu děložnímu, takže proto svědkyně dávala pouze půlku 3 mg tablety. Uterokynetika byla podávána ještě před porodem, kdy 1,5 mg bylo v 7 hodin ráno , Anonymizováno, . a zopakovaná dávka byla 1,5 mg do zadní klenby 13:20 hodin, což je pouze 3 mg dávka na den. V den porodu svědkyně žalobkyni a) nezaváděla, ale dle dokumentace v den porodu byla v 7:10 hodin zavedena čtvrtka prostaglandinu, což znamená 0,75 mg. Toto prováděla paní doktorka , Anonymizováno, . Když byla svědkyně přivolána k porodu, přiběhla na sál, vyšetřila pacientku, do té doby ozvy byly fyziologické, zkontrolovali ozvyčky, bylo tam 80 – 90 a jelikož byla svědkyně nezkušená, neatestovaná lékařka, tak v té chvíli se vždycky volá starší kolega, atestovaný. Pojem 80 - 90 znamená chvilková bradykardie plodu, což znamená, že puls miminka je nižší. Dle záznamu byla bradykardie spravená již v 9:46 hodin. Bradykardie začala v 9:45 hodin. Pokud jde o bradykardii, tak se nedá říci, že by to byla komplikace, protože většinou u každé rodičky, pokud hlavička začne vstupovat do malé pánve, dojde k bradykardii plodu, je to tím, že hlavička vlastně začíná vstupovat, nazývá se to takový vstupní fenomén. Takže pokud se ozvyčky upravují, je to zcela fyziologické. Ale pro jistotu jako nezkušená lékařka svědkyně volala atestovanou lékařku , tituly před jménem, , jméno FO, . S rupturou dělohy se svědkyně ve své praxi nesetkala. Že k ruptuře došlo se zjistilo až později po porodu. U šití té ruptury svědkyně přítomna nebyla. Pokud je hlavička dítěte fixovaná již v porodních cestách, tak většinou se teoreticky dá zjistit, v jaké poloze nejspíše miminko je, ale nedá se to zjistit stoprocentně, protože tam může být vytvořený otok na hlavičce, což se nazývá kaput a přes ten kaput nelze přesně vyšetřit, jak hlavička polohou je. Důležité je vědět polohy, které se nemají rodit a ty se většinou nezafixují v malé pánvi a hlavička nevstupuje stejně. V předmětném případě se jednalo o polohu, kterou bylo možné odrodit přirozeně, a navíc to bylo fixované v malé pánvi, takže již nebylo možné provést císařský řez.

7. Výpovědí svědka , tituly před jménem, , jméno FO, má soud za prokázané, že u žalované pracuje od roku , Anonymizováno, jako zástupce primáře. U porodu přítomen nebyl, celé dopoledne byl na operačních sálech a pak někdy okolo oběda dorazil na porodní sál ordinovat plazmu, protože už stejně byla objednaná, rozmražená a dovezená. To ordinovali kolegové před ním a svědek jenom ordinoval podání a následně se seznamoval s tím, co se tam dělo. Posléze řešil změny stavu pacientky, kdy udávala bolesti, nález na břiše nebyl optimální, její bříško bylo zduté, bolestivé. Vyšetřoval pacientku vaginálně hyperektum a díval se, že tam hmatá rezistenci, tak nechal dovézt ultrazvuk, díval se ultrazvukem, jestli tam nejsou známky nějaké abnormality, jestli nevidí krvácení. Nebylo to dobře viditelné, ale na základě celkového dojmu z pacientky a na základě toho, že pohmatově se mu zdálo, že vzadu za dělohou je rezistence bolestivá, plus pacientka vlastně navzdory těm krevním derivátům a infúzím pořád měla vyšší pulsovou frekvenci, tak měl podezření, že se tam může vyskytovat krvácení a zařídil akutní CT vyšetření, které krev v dutině břišní potvrdilo. Na základě toho spolu s panem primářem akutně zařídil prostorovou kapacitu na operačních sálech a v nejbližším možném časovém intervalu vyrazili na operační sál, kde byla provedena laparoktomie, proniknuto do dutiny břišní, tam bylo nalezeno velké množství krve, jak v samotné dutině břišní, tak i tlačící se do retroperitonea, což je oblast vlevo vedoucích cév, které zásobí dělohu, ale směřovalo to jakoby dozadu doleva až skoro pod ledvinu. Příčinou té krevní ztráty bylo poranění dělohy velmi velkého rozsahu, byla tam prasklina si 12 cm na zadní stěně více vlevo, zasahující i do hrany děložní. Dokonce se to pokoušeli i zašít, ale bylo to marné, protože to krvácelo, byl tam prosáklý terén, ty tkáně byly křehké, drobivé a nakonec, protože to krvácení neustávalo, a to poranění té dělohy bylo značně rozsáhlé, tak bylo rozhodnuto o tom, že se ta děloha bude muset odstranit pryč, protože by se jednalo život ohrožující stav s výraznou krevní ztrátou, která nepřestávala a nebylo jiné řešení než tu dělohu odstranit. Vaječníky byly ponechány a po odstranění dělohy už to krvácení bylo zvládnutelné a pacientka následně byla předložena na jednotku intenzivní péče. Pacientku, tedy žalobkyni a) svědek vyšetřoval jednak na základě bolestí a jednak na základě toho, že ta léčba těmi intravenózními deriváty neměla očekávaný vliv na kardiovaskulární systém. Svědek očekával, že po podání těch daných objemů, přesto, že tam byla velká krevní ztráta po porodním šití, tak si myslel, že když žalobkyně a) dostane tyhle deriváty, že už se její stav stabilizuje. Její krevní tlak sice stoupal, tedy poslední ve 13:00 hodin byl 118 na 71, ale pořád se tam držela vysoká tepová frekvence, z čehož měl svědek divný pocit. Byly tam i bolesti, pacientka hlásila, že má bolesti, což samozřejmě jde interpretovat mnoha způsoby, u více rodiček někdy bolí zavinování dělohy, plus měla poranění zašité vaginálně. Svědek předpokládal, že hodně velkého rozsahu, což taky mohlo působit bolesti, ale ten vývoj těch bolestí, že i s časovým odstupem neustupovaly, tak právě ho vedl k tomu, že nechal dovézt ultrazvuk a vyšetřoval pak pacientku per actum. Kdy svědek pacientku převzal do své péče nedokázal přesně specifikovat, navíc se nemyslí, že by tam byl sám, pohyboval se tam i pan primář, psal tam infúze i pak to AZ. Ale povědomí o pacientce měl svědek od chvíle, kdy ordinoval plazmu, ale samozřejmě musel napřed rychle projít dokumentaci, aby věděl, o co se jedná, s tím, že tu plazmu naordinoval bezprostředně, protože to v podstatě byla jenom technická záležitost, tu naordinovali už přede ním, objednali ji, zařídili, aby se rozmrazila, donesla, takže její podání v podstatě už nezáviselo na svědkovi, to už prostě jenom zapsal do dokumentace. Ale přibližně mezi tou 12:00 a 13:00 hodinou se věnoval pacientce, rozjel vyšetřování, zařídil převoz ultrazvuku, toho nejlepšího, co mají, z porodnické ambulance na porodní sál, aby to lépe viděl, plus samozřejmě vyšetřoval předtím pohmatem. Ve chvíli, kdy je velká krevní ztráta čili vlastně jak červené krvinky, tak krevní plazma ubydou z krevního oběhu, tak se rychle doplňuje tak, aby se rychle stabilizoval krevní oběh. Tam byl údaj o tom, že prostě během toho šití bylo velké poranění, nepřehledné, trvalo, než se to zašilo, musel se volat anesteziolog, což všechno naznačuje, že než se to krvácení podařilo zastavit, tak mohlo dojít i k velké krevní ztrátě, a proto zřejmě kolegové už přímo v tu chvíli naplánovali, že se podají, tam byly nějaké Erymasy – EBR 1TU - a plus ta plazma, která se dá připravit snadněji, rychleji. Asistence svědka spočívala ve zpřístupnění terénu, pomáhal odsávat krvácení, přidržovat orgány, dělohu při šití, kdy pan primář prošil a zauzlil tu krvácející oblast, tak svědek přestříhával stehy, prostě zajišťoval prostor pro tu operaci a aby operační pole bylo co nejpřehlednější. Byla tam i doktorka , jméno FO, , která také pomáhala.

8. Výpovědí svědkyně , tituly před jménem, , jméno FO, má soud za prokázané, že od roku , Anonymizováno, je zaměstnancem žalované na pozici atestovaného lékaře. Byla přizvána až v k té operaci samotné, nezúčastnila se strategie vedení porodu, tudíž jediné, co viděla, byl průběh operace, ke které byla přizvána jako druhý asistent, byli tam 3 atestovaní lékaři. Paní žalobkyni vůbec nepřebírala, byla pouze jako druhý asistent. V podstatě taková supervize, aby jich tam bylo co nejvíce, aby mohli zhodnotit, resp. pan primář měl zhodnotit stav, ale tušilo se, že asi to nebude úplně jednoduchá situace, proto tam byli všichni 3 atestováni. Svědkyně u operace pouze asistovala, držela nutné háky, operační nástroje, kde zviditelňovala 2 hlavním operatérům operační pole. Pokaždé, když jde o nějakou pacientku po porodu, při porodu, kde se tuší nějaký problém, je to citlivé téma, tak vždy se volí ten nejzkušenější tým, ať už jde o prkotinu, tak radši ať je tam víc lidí atestovaných, zkušených, než aby tam byl jenom jeden. Více atestovaných lékařů je tam proto, kdyby došlo k nějaké komplikaci. Pokaždé při porodu, po porodu, je ta malá pánev celkově hodně překrvená, a to riziko toho krvácení tam je i u každého císařského řezu, které se může zdát jako banální operace. V případě žalobkyně už jenom ta diagnóza byla komplikace. Přesně se k průběhu operace svědkyně nemohla vyjádřit, protože se nepamatuje přesně, jak to v té malé pánvi vypadalo, jak ta děloha vypadala, ví, že tam bylo nějaké poranění, ale nedovede si to přesně vybavit. Byla druhý asistent, její úlohou nebylo hodnotit to poranění a ten problém, ale víceméně zpřístupňovat operační pole.

9. Výpovědí svědkyně , jméno FO, má soud za prokázané, že u žalované pracovala od roku , Anonymizováno, do roku , Anonymizováno, , ke konci tohoto období již pouze na částečný úvazek. U porodu žalobkyně a) byla přítomna jako porodní asistentka. Po nahlédnutí do lékařské dokumentace svědkyně potvrdila, že u porodu byla přítomna od 9:00 do 10:30 hodin. Na průběh porodu si však vůbec nepamatuje. Její povinností jako porodní asistentky bylo sledovat maminku po dobu počínajících stahů do samotného porodu, to znamená, sledovat ozvy a monitorovat záznam s tím, že pokud se jí zdá něco neobvyklého, volá lékaře. Nebylo v její kompetenci hodnotit kardiotokografický záznam, pokud se jí něco nezdálo, tak volala lékaře. Nevzpomněla si, zda to byla ona, kdo volal lékaře a v jaké to bylo chvíli. K dotazu na techniku, kdy se tlačí na břicho svrchu za účelem pomoci rodičce vytlačit dítě svědkyně uvedla, že tato technika není povolena, nanejvýše se zpevňuje fondus děložní dlaní. V kompetenci svědkyně nebylo zjišťovat polohu dítěte v průběhu porodu. Toto případně pozná z toho, kde přikládá sondu na poslech dítěte. Tím, že to dělala již nějaký rok, tak mohla určit, jestli jsou záda dítěte vpravo nebo vlevo. Nejpřesněji je to vidět ultrazvukem, který však jako porodní asistentka nedělala.

10. Výpovědí svědkyně , jméno FO, má soud za prokázané, že u žalované je zaměstnána od roku , Anonymizováno, , v poslední době na pozici instrumentářky na centrálních sálech. Na průběh předmětného porodu si vůbec nevzpomněla.

11. Výpovědí svědkyně , jméno FO, má soud za prokázané, že u žalované je zaměstnána od roku , Anonymizováno, na pozici perioperační sestry na centrálních operačních sálech. Na průběh předmětného porodu si také vůbec nevzpomněla.

12. Výpovědí svědka , tituly před jménem, , jméno FO, má soud za prokázané, že pracuje jako lékař v perinatologickém centru , Anonymizováno, , adresa, , ve kterém se centralizuje péče o děti mimo jiné i z nemocnice , adresa, , pokud se jedná o nemocné novorozence. Žalobkyně b) prodělalo závažnou porodní asfyxii, čili pravděpodobně prodělala, měla nedostatek kyslíku před porodem nebo po porodu a jela pro nic převozová služba. Byla na dýchacím přístroji, měla opakovaně křeče, což je příznakem, resp. může to být také příznak nedostatku kyslíku. Péče, která se poskytuje těmto dětem po nedostatku kyslíku v dnešní době se jmenuje terapeutická hypotermie, to název pro to, že se ty děti po nějaké době, když splňují určitá kritéria, tak se ochladí na tři dny a zůstávají v tomto stavu, protože se ví, že to chrání mozek před dalším poškozením. Přesně si to svědek nevybavil, ale žalobkyně b) byla závislá na přístrojích, měla křeče, na což dostávala terapii a vyžadovala plnou intenzivní péči s podporou mnoha životních funkcí. To byl její stav při přijetí. Ke stavu žalobkyně b) svědek uvedl, že má velmi závažné postižení zdravotního stavu, v mnoha oblastech denního fungování má omezení, v oblasti pohybu, má dětskou mozkovou obrnu, má opožděný psychický vývoj a má to důsledky do mnoha oblastí života. Pokud by se to měl ten stav kvantifikovat, tak pokud se týká dětské mozkové obrny, tak tam je používán pětiškálový funkční systém, tak určitě by v tomhle ohledu patřila do té nejtěžší skupiny. Vlastě není schopná samostatné chůze ani s oporou. Svědek v případě žalobkyně b) bohužel nepředpokládá, že by došlo k nějakým podstatným změnám ve zdravotním stavu, že by hlavně v té motorice dosáhla nějakých velkých pokroků.

13. Výpovědí svědkyně , tituly před jménem, , právnická osoba, má soud za prokázané, že u žalované je zaměstnána od roku , Anonymizováno, v pozici sekundárního lékaře s odborností pediatr – neonatolog. V době svého výslechu již , Anonymizováno, byla na pozici zástupkyně primáře. V předmětném případě byla přivolána k porodu zralého novorozence porozeného v termínu, kde byl indukovaný porod předchozí den a přivolali ji proto, že se rozhodlo pro protrahovaný nepostupující porod k vybavení Vexem, k čemuž je vždy volán pediatr. Svědkyně si průběh vůbec nepamatovala a při výpovědi vycházela k lékařské dokumentace. Po porodu byl vybaven novorozenec sice zralý, ale v podstatě zcela bez dechové aktivity, atonický, to znamená, svalové napětí nebylo žádné, byl bledý, těžce asfyktický a byl pokryt plodovou vodou s krví, takže postupovali podle guidelinu Kardio Pulmonální resuscitace (KPR) novorozence. Dítě uložili na lůžko, protože mělo v dutině ústní krev, tak odsáli dutinu ústní a zahájili okamžitě umělou plicní ventilaci ambuvakem vzduchem, tak, jak je to doporučováno neonatologickou společností. Dítě ještě před tím zahájením ventilace mělo akci srdeční 60 za minutu, což znamená, že akce přítomna byla, ale byla tam těžká bradykardie. Po zahájení měla plicní ventilace ambuvakem, srdeční akce rychle stoupala a v podstatě do normy nad 100 za minutu, takže nebylo třeba zahájit nepřímou srdeční masáž a saturace stoupala na nějakých 80-85 procent, což v dané minutě je norma saturace 90 % má dítě dosáhnout až v desáté minutě nejdřív. Podle saturace dále v té desáté minutě, která byla zhruba kolem těch 85 %, tak ještě přidali. Dítě nejevilo dechovou aktivitu tak dále ventilovali ambuvakem a přidali tam malé procento kyslíku, aby saturace stoupala do normy. Protože dítě dále nejevilo dechovou aktivitu, svalové napětí se neupravovalo, pouze se zlepšila barva v souvislosti se zvýšením saturace, tak až v podstatě zrůžovělo v té desáté minutě, ale nereagovalo, bylo stále atonické, tak ho okamžitě převezli na novorozeneckou JIP, jednotku intenzivní péče, a pokračovali jsme v zajištění dítěte, to znamená, že dále lékař ventiloval ambuvakem, zajišťovali mu žílu, jenom venózní přístup. Protože se dala předpokládat i hypovolemie, což znamená jako nízký krevní tlak, tak jsme mu dali fyziologický roztok a pokračovali v infúzi desetiprocentní glukózy. Hned volali vyšší pracoviště, tedy lékaře , Anonymizováno, , adresa, , jednotku intenzivní péče, a informovali ho o nutnosti okamžitého překladu a vzhledem k tomu, že předpokládali, že se bude rozvíjet Hypoxicko ischemická encefalopatie (HIE), tak dítě nezahřívali, ale ponechali jsme ho bez zahřívání, protože předpokládali, že bude indikace hypotermické péče a ponechali dítě, aby mělo teplotu kolem 34-35 stupňů, což se podařilo dosáhnout. Asi dvacet minut po překladu na JIP informovali lékaře z ARO, aby přišel dítě zaintubovat, protože v jejich běžné praxi tuto dovednost nemáme, protože v podstatě nemají se jí kde naučit, i když lékař je na stáži v , Anonymizováno, , adresa, , na nelatologickém pracovišti, tak k tomu nemá příležitost, takže je běžné, že dýchací cesty intubací zajišťuje lékař ARO a ve třiceti minutách života bylo dítě zaintubováno a poté v podstatě saturace s kyslíkem se držela na sto procentech i bez přívodu kyslíku, jenom na vzduchu, takže bez Oxigenoterapie. Takže dítě bylo v podstatě kardiopulmonálně zcela zajištěno. Ventilace byla uměle přes Endrotrachiální (ET) kanylu, protože neměli ventilátor, tak ventilují s dítětem manuálně ambuvakem a kyslík již nepotřebovalo. Od doby zavedení ET kanyly, dítě jevilo nepravidelnou dechovou aktivitu, spíš lapavé dechy a občasné pohyby končetinami, jinak bylo dále hypotonické. Asi v hodině života se objevily myoklonické záškuby na končetinách a dítěti podali protikřečovou léčbu Luminal intravenózně podle doporučeného dávkování. Asi v jeden a půl hodině života přijel lékař novorozenecké JIP , Anonymizováno, , adresa, a zajištěné dítě převzal. Pro opakovaný výskyt křečí podal další dávku Luminalu, dítě napojil na ventilátor transportního inkubátoru a převezli dítě do , Anonymizováno, , adresa, . Toto je vše co se týče té první , podezřelý výraz, , která trvala asi hodinu a půl, než se dítě převezlo do , Anonymizováno, , adresa, , a v podstatě tam byla indikovaná řízená hypotermie, která by měla být zahájena do 6 hodiny života, což bylo splněno. Na porodním sále bylo to první zajištění, což je obvyklé, v podstatě navození nebo úprava akce srdeční, čehož dosáhli vlastně velmi rychle a zahájení kardiopulmonální resuscitace vždy probíhá již na porodním sále a když je pozitivní výsledek, tak se dítě ponechává na tom porodním sále Samozřejmě když se nedaří navozit dechovou aktivitu nebo je nějaký další problém, tak je dítě v podstatě přes pár metrů převezeno na JIP, to je otázka ani ne jedné minuty. Na otázku, kdy byla přítomna vybavení dítěte vexem svědkyně uvedla, že toto z lékařské dokumentace nevyčte a nepamatuje si to. Nejspíše ale ano, protože je volají, když se pro vex rozhodují, ale mohlo se stát, že zrovna byla na jiné části dětského oddělení. Svědkyně uvedla, že neví, zda mělo dítě pupečníkovou šňůru omotanou kolem krku. Překlad dítěte do , Anonymizováno, byl nutný proto, neboť nemělo spontánní ventilaci a u žalované nebylo zajištění té umělé plicní ventilace možné, pouze manuálně, neboť nebyli vybaveni ventilátorem, to byla první indikace, druhá indikace byla indikace řízené hypotermie, kterou zajišťuje vyšší pracoviště. Když se žalobkyně b) vrátila z , adresa, , tak dechově a oběhově byla zcela stabilizovaná, dýchala si sama, srdeční akce byla normální, v podstatě se dá říct, že byla i normotonická, to znamená, že měla normální svalové napětí, neprobíhaly tam křeče a byla přeložena vlastně proto, že nebyla schopná pořádně přijímat ústy potravu, že nesála, že byla ještě sondovaná. Takže žalovaná vlastně už zajišťovala takovou tu ošetřovatelskou péči, krmení sondou a protože se to výrazně nelepšilo nebo nebylo možné během krátké doby zcela ukončit vlastně výživu sondou, tak domluvili překlad do , Anonymizováno, , kde jsou sestřičky vyškolené k zajištění výživy sondou a už vlastně i během té hospitalizace domluvili fyzioterapeutku, protože to je , Anonymizováno, , které zajišťuje rehabilitaci podle Vojty, která byla tady plně indikovaná, tak domluvili, že ta fyzioterapeutka už začala docházela do nemocnice, jak svědkyně vyčetla z lékařské dokumentace. Zahájila se docela časně rehabilitace a v ní se samozřejmě pokračovalo potom dál v tom , Anonymizováno, . Ale jinak nic dalšího se s tím dítětem při té hospitalizaci nedělo, orientačně neurologicky tam nebyla nějaká velká abnormita, vlastně to popisoval už , tituly před jménem, , jméno FO, při tom propuštění z , Anonymizováno, , začaly se vybavovat i některé novorozenecké reflexy, u polohových reakcí měl normálně odpovědi, byl tam horší sací reflex a samozřejmě se v , Anonymizováno, už dělalo vyšetření magnetickou rezonancí, kde byly patrny posthypoxické změny na mozku., ale ta prognóza je vždycky taková nejistá. V některých případech se podaří opravdu tou rehabilitací navodit normální psychomotorický vývoj a v tomhle případě se to nezdařilo, ale to člověk opravdu nikdy dopředu neví, protože ta schopnost reparace mozkové tkáně má spoustu faktorů, a to se i na základě té magnetické rezonance nedá dopředu zcela určit, takže se zajišťuje, co se dá, v podstatě hlavně izoterapie.

14. Výpovědí svědka , jméno FO, má soud za prokázané, že od , Anonymizováno, pracuje u žalované na pozici lékaře anesteziologicko-resuscitačního oddělení. Předmětnému porodu přítomen nebyl. K žalobkyni a) byl volán až po porodu, kdy mu volal , tituly před jménem, , jméno FO, , tehdejší primář, aby provedl celkovou anestezii u paní žalobkyně a), protože poporodní poranění si žádaly ošetření, které by bez anestezie nebylo možné provést, právě kvůli bolestem. To byl vlastně jediný moment, kdy svědek žalobkyni a) viděl. K indikaci anestezie svědek uvedl, že v tu chvíli celkovou anestezii neindikuje. Indikuje ji porodník, který zhodnotí závažnost těch poporodních poranění a určí způsob anestezie u pacientky. Primář , tituly před jménem, , jméno FO, došel k závěru, že poranění je tak rozsáhlé, že v jednoduché lokální anestezii by nebylo možné tu rupturu provést, proto požadoval celkovou anestezii. Po nahlédnutí do operačního protokolu svědek uvedl, že tento protokol je kombinovaný protokol, který v sobě zahrnuje výkon ukončení porodu vakuumextrakcí, který se ale běžně v celkové anestezii neprovádí, a v tomto případě ani v celkové anestezii proveden nebyl. V druhé polovině operačního protokolu se píše o revizi poporodního poranění, která už byla provedena v celkové anestezii. Proto je do toho protokolu trošku zmatečně dopsána ta celková anestezie. Jasnější by bylo, kdyby byly zapsány protokoly dva, jeden pro ukončení porodu a druhý pro revizi. Anesteziologický záznam malé výkonu z , Datum narození žalobkyně B, , kde je svědek zapsán jako anesteziolog. Podle záznamu tento výkon spočíval v tom, že byla provedena revize porodních cest, sutura čípku a byla provedena celková anestezie, a to za použití jedné dávky opiátu a úvodní dávky propofolu, to je intravenózně podávané celkové anestetikum. Tato anestezie byla prováděna na porodním sále. Poporodní poranění po přirozeném porodu se takto řeší na porodním sále. Celková anestezie by měla být taková, že o sobě pacientka neví, spí a nevnímá. Nelze však stoprocentně vyloučit možnost, že by pacientka mohla vnímat i podávání dalších léčiv, nicméně pacientka v průběhu toho úkonu nejevila žádné známky toho, že by byla při vědomí nebo že by tu bolest vnímala. Její vitální funkce, puls i krevní tlak, odpovídaly klidnému průběhu celkové anestezie. Měla tlak krve nějakých 90/60, 90/70, to je poměrně nízko. Měla puls srdeční akci nějakých 80-100, což je taky v rámci normální klidné srdeční akce. Pakliže by pacientka byla při vědomí a vnímala by nějaké bolestivé podněty, měla by vyšší tlak a měla by i vyšší puls. Pokud je v operačním protokole uvedena kolonka „bezpečnostní procedura“, tak tato typicky vypadá tak, že se nahlas vysloví jméno pacientky a výkon, který se bude provádět a cílem bezpečnostní procedury je, aby anesteziolog, operatér a případně další asistující personál, jako instrumentářky na operačním sále a anesteziologická sestra souhlasili a všichni se na té informaci shodli. Pokud je v operačním protokole uvedeno, že tato procedura nebyla provedena, tak se svědek domnívá, že nebyla tímto způsobem provedena proto, že stav pacientky vyžadoval rychlý zásah, rychlé zahájení celkové anestezie a v tomto ohledu tam nebyl prostor k nějakým chybám strany identifikace pacientky. K anesteziologickému záznamu ze dne , Datum narození žalobkyně B, z 14:30 hodin svědek uvedl, že tady ten druhý anesteziologický záznam, z té pozdější doby, je záznam už z centrálních operačních sálů. U tohoto výkonu svědek nebyl, to byla , tituly před jménem, , jméno FO, . Jednalo se o revizi břišní dutiny, nakonec tam byla provedena hysterektomie, toto je rozsáhlejší jako anesteziologický záznam, který se používá u větších výkonů, typicky na operačním sále. Ty malé výkony používají při ambulantních výkonech, v rámci gynekologického oddělení se používají třeba k jednoduchým kyretážím v celkové anestezii, případně k interrupcím nebo k revizím po porodu. Za standardních klidných okolností se podepisuje vždy informovaný souhlas pacienta s výkonem a podepisuje se vždy informovaný souhlas s celkovou anestezií. Pakliže se jedná o urgentní výkon, který je život zachraňující, tak informovaný souhlas pacienta potřeba není, obzvláště pokud pacient sám není v tu chvíli schopen informovaný souhlas pochopit, sám se k němu vyjádřit nebo relevantně rozhodnout o potřebě provedení výkonu. Po celkové anestezii se vždy překlad na JIPku neprovádí. Překlad na jednotku intenzivní péče se provádí pouze za předpokladu, že po provedené celkové anestezii by došlo k nějaké poruše vitálních funkcí pacienta jako je oběhová nestabilita, neschopnost spontánní ventilace, samostatného dýchání nebo by tam byla nějaká jiná příčina, která by mohla v nějakém krátkém časovém úseku po operaci nebo po celkové anestezii ohrožovat pacienta na životě. Pokud jde o anesteziologický záznam sepsaný svědkem, tak s tomu uvedl, že vitální funkce byly zcela v normě a nevidí tam jediný důvod, proč by v tu chvíli musela být pacientka hospitalizovaná na jednotce intenzivní péče.

15. Účastnickou výpovědí žalobkyně a) a lékařskou zprávou , tituly před jménem, , jméno FO, , datovanou , datum, , má soud za prokázané, že v průběhu předmětného porodu bylo použito nutné pomoci stlačením hrudníku či břicha.

16. Znaleckým posudkem č. , Anonymizováno, soudního znalce z odvětví porodnictví, specializace gynekologie a porodnictví, , tituly před jménem, , jméno FO, , , tituly za jménem, , ze dne , datum, , vypracovaném na žádost zástupkyně žalobkyň a výpovědí , tituly před jménem, , jméno FO, , Anonymizováno, , má soud za prokázané, že tento znalec uvedl, že popisovaný případ těžké perinatální asfyxie v souvislosti s rupturou dělohy v průběhu porodu, který byl řešen vaginální extrakční operací, a to vakuumextrakcí. K ruptuře dělohy došlo na děloze bez předchozích operací, kdy jizva na děloze je nejčastější příčinou ruptury. Ruptura dělohy bez souvislosti s předchozí operací na děloze je extrémně vzácná a vyskytuje se v 0.7 - 5.1 případech na 10.000 porodů, je spjata zejména s extrémně protrahovaným porodem, multiparitou a farmakologickou stimulací dělohy. Vyskytuje se zejména v rozvojových zemích. Ruptura dělohy bez předchozí operace na děloze byla popsána častěji u multipar, u kterých byl indukován porod farmakologicky (prostaglandiny, oxytocin). Byla popsána i v případech, že bylo použito nízkých dávek oxytocinu. Mezi další rizikové faktory děložní ruptury na děloze bez předchozí operace patří děložní anomálie, vyšší věk těhotné ženy, porucha děložní činnosti (dystokie), velký plod, abnormální placentace (chorobně invadující placenta) a krátký interval mezi graviditami. Typickými symptomy, které signalizují děložní rupturu, patři alterace ozev plodu (snížení srdeční frekvence plodu), změna v naléhání vedoucí části plodu (vedoucí část plodu, hlava, která byla před rupturou hmatná při vaginálním vyšetření a vstupovala do pánve, není po ruptuře hmatná, nebo se nachází nad úrovní pánevního vchodu), bolest břicha, která nekoreluje s bolestí při děložní kontrakci, palpační bolestivost břišní stěny a dělohy a vymizení děložních kontrakcí. Dalším příznakem je krvácení z pochvy nebo známky krvácení do dutiny břišní. Důsledky děložní ruptury pro ženu jsou vysoké riziko vysoké krevní ztráty s rozvojem hemoragického šoku, nutnost podat krevní transfúze, riziko ztráty dělohy a poranění okolních orgánů (močový měchýř). Děložní ruptura vede k akutní hypoxii plodu. Nemocnost novorozenců závisí na době trvání hypoxie. Riziko smrti novorozence při děložní ruptuře se pohybuje kolem 30 %, riziko nevratného poškození mozku u přeživších je přibližně 6 % a nutnost intenzivní péče po porodu 15 %. Řešením děložní ruptury je neodkladné ukončení porodu akutním císařským řezem, kdy je indikována dolní střední laparotomie pro rychlý přístup k plodu a lepši možnost ošetřit poranění dělohy a zastavit krvácení. Kontroly krvácení dosaženo buď suturou děložní ruptury, nebo hysterektomii u rozsáhlých a devastujících poranění. Hlavním rizikem děložní ruptury pro plod je akutní nedostatek kyslíku (hypoxie) vedoucí k syndromu asfyxie novorozence. Asfyxie novorozence je soubor příznaků způsobených nedostatkem kyslíku (hypoxií) v průběhu těhotenství a za porodu. Hypoxie plodu vzniká v důsledku poruchy oxygenace mateřské krve, poruchou funkce placenty, okluzí pupečníku, nebo deteriorací fetálního krevního oběhu. Porucha oxygenace vede k akumulaci laktátu, laktátové acidóze a orgánovým poruchám. Klinickým projevem fetální hypoxie je asfyxie. Asfyxie vzniká v důsledku vývoje hyperkapnie, hypoxie a metabolické acidózy. Diagnózu nelze učinit bez vyšetření fetální krve. Jako kritická hodnota je považována hodnota fetálního pH < 7. Hodnocení skóre dle Apgarové je pro určení fetální hypoxie a asfyxie nespolehlivé. Pouze 30 – 40 % novorozenců s nízkou hodnotou skóre dle Apgarové má současně metabolickou acidózu vyjádřenou sníženou hodnotou pH. Neinvazivní diagnostické metody hypoxie plodu jsou založeny na hodnocení sekundárních a nespecifických projevů změn vnitřního prostředí. Přímou diagnózu fetální hypoxie lze stanovit pouze invazivními metodami na základě vyšetření fetální krve. V těhotenství lze odebrat fetální krev pomocí kordocentézy (PUBS – perkutánní umbilikální blood sampling). Metoda je však používána výjimečně. Za porodu, při porušení vaku blan, lze odebrat fetální krev ze skalpu plodu (FBSS – fetal blood scalp sampling). Ani vyšetření hypoxie odběrem z hlavičky plodu se běžně nepoužívá, neboť se jedná o kontroverzní metodu, která pravděpodobně nezlepšuje neonatální výsledky. V současné době je zlatým standardem diagnostiky intrapartální hypoxie plodu kardiotokografie. Intrapartální kardiotokografické monitorování snižuje riziko smrti plodu během porodu. Pravděpodobně však významně neovlivňuje dlouhodobá neurologická poškození novorozence v souvislosti s porodem ve srovnání s intermitentní kontrolou ozev plodu pomocí auskultace. Nebyly prokázány statisticky významné rozdíly v míře acidemie (pH pupečníkové krve), skóre dle Apgarové <4, indikaci ošetření novorozence na jednotce intenzivní péče, výskytu hypoxicko-ischemické encefalopatii, riziku perinatálního úmrtí, neurologické poruchy do jednoho roku, výskytu mozkové obrny. I přes tato omezení je metoda standardně používána ve většině rozvinutých zemí používána jako rutinní metoda diagnostiky hypoxie plodu v průběhu porodu. Standardně se používá vyšetření tzv. vstupní kardiotokografie při přijetí na porodní sál, pokud je záznam v trvání nejméně 20 minut fyziologický, jsou dále ozvy monitorovány intermitentně v intervalu 2-3 hodiny, při suspektním nálezu pak kontinuální monitorování pomocí kardiotokografu. Při výskytu silentní křivky je doporučena taktilní stimulace hlavičky plodu, pokud plod nereaguje zvýšením variability srdeční aktivity je indikováno ukončení těhotenství podle podmínek v průběhu porodu, a to císařským řezem nebo vaginální extrakční operací (vakuumextrakce nebo klešťový porod). Otázkou je, zda byl rozvoj intrapartální hypoxie plodu preventabilní, a byly aplikovány všechny dostupné vyšetřovací metody, a zda byly v průběhu porodu vytvořeny podmínky pro správné monitorování stavu plodu v průběhu porodu a správná reakce na případné signály svědčící pro hypoxii plodu v průběhu porodu. Jádrem problému, týkajícího se odvratitelnosti děložní ruptury v průběhu porodu a těžké hypoxii plodu, je otázka, zda měli lékaři postupovat jinak a zda k takovému postupu měli důvod. Prevencí děložní ruptury by byl pouze plánovaný císařský řez pro stav, který by signalizoval vysoké riziko děložní ruptury. Nejčastější klinickou situací, která vede k děložní ruptuře je hysterotomická jizva po předchozím císařském řezu, kdy důvodem k elektivnímu iterativnímu řezu je korporálně vedená hysterotomie, dále pak operace na děloze, které zasahují aktivní část dělohy, pronikají do děložní dutiny, nebo operace, kdy byla použita k hemostáze hluboká koagulace myometria. Takové informace však v přiložené dokumentaci nejsou obsaženy. V anamnéze je uvedena pouze , Anonymizováno, , ale z dokumentace nevyplývá, že by v průběhu těchto operací nastaly nějaké komplikace, při nichž by byla porušena integrita děložní stěny. Riziko ruptury zvyšuje též podání uterokinetických látek před porodem a/nebo v jeho průběhu. V posuzovaném případě byl podán k preindukci porodu po odtoku plodové vody prostaglandin Prostin 3 mg v tabletě, která byla podána jednak intravaginálně v souladu s doporučením výrobce a potom i nad vnitřní branku ¼ této tablety, což je v rozporu s doporučením výrobce. Dělení tablety Prostinu 3 mg, pokud není provedeno přímo lékárnou, je velmi nepřesné a nelze tedy dosáhnout požadované dávky. Aktuální praxe připouští aplikaci prostaglandinu E2 do děložního hrdla, nebo nad vnitřní branku v dávce 5 mg. Pokud bylo použito ¼ tablety, byla použita dávka pravděpodobně 7,5 mg. Citace SPC souhrnu údajů o přípravku: Dávkování a způsob podání. Počáteční dávka je 3 mg (1 tableta) vysoko do zadní klenby poševní. Druhá tableta může být zavedena po 6 - 8 hodinách, nenastane-li zatím porodní činnost. Maximální denní dávka je 6 mg. Současné podání oxytocinu je dle doporučení výrobce možné v intervalu 6 hodin, nebo delším. Citace SPC souhrnu údajů o přípravku: Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce. V přítomnosti exogenního prostaglandinu může dojít k zesílené odpovědi na oxytocin. Současné podání s jinými látkami s oxytocinovým účinkem se nedoporučuje. Následné užití oxytocinu po podání dinoprostonu ve formě cervikálního gelu. intravaginálního gelu nebo vaginálních tablet se doporučuje nejdříve za 6 hodin. Lze tedy konstatovat, že Prostin E2 byl podán v rozporu s doporučením výrobce ve formě ½ tbl a obsahu 3 mg účinné látky a aplikace infúze s oxytocinem byla podána dříve než výrobcem doporučených 6 hodin a to za 2 hodiny a 50 minut. V dokumentaci je několik kontroverzních tvrzení. Podle porodopisu byl začátek pravidelných kontrakcí již ve 4 hodiny, přitom v dalším záznamu je uvedeno, že v 7 hodin byly kontrakce nepravidelné v intervalu 5 minut, což samo o sobě je protimluv, neboť nepravidelné kontrakce nenastávají v pravidelných intervalech. Přesto byl aplikován do hrdla nad vnitřní branku prostaglandin. K zániku branky došlo v 9,35 minut, tedy za 2 hodiny a 35 minut od podání prostaglandinu. 7 minut před porodem plodu pomocí vacuumextraktorů byla podána infúze s oxytocinem. Novorozenec vykazoval známky velmi těžké hypoxie, což svědčí pro velmi těžký a déle trvající deficit kyslíku v průběhu porodu. V operačním protokolu je uvedena indikace „abnormní rotace" záhlavím. Tento údaj je chybný, neboť z dokumentace vyplývá, že šlo o temenní polohu (deflexní poloha označována též jako porod předhlavím), která normálně rotuje tak, že se obličej plodu rotuje pod sponu a záhlaví do vyhloubení kosti křížové. O této skutečnosti svědčí jednak hmatná popisovaná velká fontanela při vyšetřením před indikaci a dále též porodní nádor na temeni hlavy novorozence po porodu. Porod předhlavím lze vést vaginálně, ale je zatížen obvykle prodlouženou druhou dobou porodní a vyšší pravděpodobností použití vaginálních extrakčních operaci jako je vakuumextraktor a porodnické kleště. Sporný je též údaj o slabých kontrakcích", který je v kontradikci ke skutečnosti krátkého trvání první doby porodní, tedy doby od začátku kontrakci po otevření porodnické branky. Avšak náhlé vymizení děložních kontrakci je typickým příznakem děložní ruptury. Údaj „kolabující rodička“ mohl též signalizovat skutečnost děložní ruptury a krvácení. Okolnosti samotného provedení operace jsou v dokumentaci stručné. Není uvedeno, zda bylo třeba k extrakci hlavy plodu použít pouze jednu, či více trakcí. Stav novorozence po porodu svědčil pro těžkou asfyxii hodnoceno pomoci skóre dle Apgarové 1-3-4 a pH pupečníkové krve 6,76. Dle kardiotokografických nálezů je zřejmé, že v 9:20 hodin, kdy byla křivka kardiotokogramu zcela fyziologická, byl plod ve stavu přiměřené oxygenace. Rozvoj hypoxie musel nastat až později. Záznam v intervalu 9:30 – 9:55 hodin je prakticky nečitelný. V 9:45 hodin konstatuje porodní asistentka pokles ozev, které se údajně upravily, normalizace ozev plodu je však v dokumentaci neprokazatelná. Zatímco kardiotokogram od 8:53 do 9:20 hodin je zcela fyziologický a vylučuje situaci kompromitovaného plodu hypoxii, další kardiotokogram od 9:30 do 9:55 hod. je zcela nehodnotitelný. Na něm lze pozorovat pouze v několika velmi krátkých úsecích frekvenci ozev plodu 80-90/ minutu. Obecně však lze popsat záznam jako nehodnotitelný. Hodnocení záznamu , tituly před jménem, , jméno FO, jako fyziologický považuje znalec za chybné. V této situaci, kdy nebylo možné hodnotit kardiotokografický záznam, vzhledem ke ztrátě signálu, považuje znalec za správné, pokusit se o přímé monitorování plodu pomocí skalpové elektrody, doplnit o ultrazvukové vyšetření, nebo porod ukončit operativně. Namísto toho byla ordinována infúze s oxytocinem a porod ukončen vakuumextrakcí až v 9 hodin 57 minut, tedy až za 27 minut po ztrátě signálu kardiotokografu a 22 minut od konstatování poklesu ozev porodní asistentkou. V operačním protokolu porodu pomoci vakuumextrakce nejsou uvedeny údaje o počtu trakcí, které bylo třeba provést. Dále bylo konstatováno, že Methylergometrin byl podán „při hlavičce“, ze zápisu není zřejmé, kdy byl Methylergometrin skutečně aplikován. Podle průběhu porodu lze usuzovat, že pokles ozev plodu, jak byl uveden a ztráta signálu kardiotokografu nastal právě v souvislosti s děložní rupturou, která vedle k vymizení děložních kontrakcí, stavu kolapsu rodičky, jak byl v dokumentaci popsán, a rozvoji těžké hypoxie plodu s následkem těžké poporodní asfyxie novorozence. Správným postupem by bylo neodkladné ukončení těhotenství při zjištění poklesu děložních ozev a ztrátě kardiotokografického signálu. Po porodu byla rodička vyšetřena, porodní poranění bylo vyhodnoceno jako závažné a správně zvoleno jeho ošetření v celkové anestezii. Rozsah poranění byl však podceněn a skutečnost, že ruptura hrdla zasahuje dále do oblasti děložního těla, nebylo rozpoznáno. V dalším průběhu nejsou v dekurzu uvedeny údaje o stavu vědomí, subjektivních obtížích a intenzitě krvácení z rodidel, přitom později je uvedeno, že pacientka má neustupující bolesti břicha, tedy tyto bolesti byly přítomny již dříve. Ruptura děložní byla identifikována až na základě symptomatologie pokračujícího krvácení do dutiny břišní pomoci vyšetření komputerovou tomografii. Provedené ultrazvukové vyšetření přítomnost krve v dutině břišní neodhalilo s konstatováním „nepřehledný terén“. Další postup, kdy byla rodička operována a zjištěná ruptura děložní řešena hysterektomii, jakož i další komplexní pooperační péče hodnotím jako postup správný. Ruptura dělohy byla verifikována i histopatologickým vyšetřením, kde byla změřena a její rozsah byl 12 cm, což potvrzuje extrémní rozsah poranění. Na otázku, zda lze z lékařských zpráv zjistit, ve kterém okamžiku a z jaké příčiny došlo k roztržení dělohy pacientky, znalec odpověděl, že z dostupné dokumentace přesný čas děložní ruptury určit nelze, ale podle kardiotokografických záznamů a popisu vývoje porodu lze vyvodit, že k ní došlo v intervalu 9:20 – 9:57 hodin. V 9:20 hodin končí záznam vylučující skutečnost závažně hypoxie plodu. V 9:57 hodin je porozen pomocí vakuumextrakce těžce hypoxický plod. Na otázku, zda bylo možné toto roztržení předvídat a postupovat jinak, než postupovalo zdravotnické zařízení, znalec odpověděl, že ruptura dělohy bez předchozí operace je velmi vzácná. Prvními symptomy ruptury dělohy jsou změny na kardiotokografickém záznamu plodu. Předpokladem včasného záchytu je tedy pečlivé monitorování plodu, které v uvedeném případě bylo provedeno. Na změny kardiotokogramu a ztrátu hodnotitelného kardiotokografického signálu však nebylo adekvátně a včas reagováno. Na otázku, zda byly při provádění porodu dodrženy doporučené postupy vztahující se k obdobné situaci, znalec odpověděl, že v uvedené situaci bylo nestandardně postupováno při vlastní indukci porodu, kdy byla použita dávka a způsob aplikace u přípravku Prostin E2 a nesprávné podání oxytocinu v intervalu kratším, než je doporučeno výrobcem. Na otázku, zda bylo roztržení dělohy příčinou hypoxie dítěte a následné asfyxie, znalec odpověděl, že podle kardiotkografických záznamů a popsaného průběhu porodu je souvislost děložní ruptury a hypoxie plodu velmi pravděpodobná (na škále vyloučená – velmi nepravděpodobná – nepravděpodobná – pravděpodobná velmi pravděpodobná a jistá). Lze konstatovat, že oxygenace plodu (zásobení plodu kyslíkem) byla ještě v 9:20 hodin normální. Na otázku, zda bylo možné roztržení dělohy zabránit, znalec odpověděl, že přes námitky ke způsobu podání a dávkování uterokinetických látek (prostin E2, oxytocin) vzhledem ke skutečnosti, že ruptura dělohy i na orgánu bez předchozí operace může nastat i při použití nízkých dávek uterokinetik, nelze vyloučit, že by k této příhodě došlo i při použití jiného způsobu farmakologické indukce porodu. Na otázku, zda případně došlo k hypoxii dítěte z jiného důvodu, než pro roztržení dělohy, znalec odpověděl, že hypoxie plodu může nastat i z jiných důvodů (nadměrná děložní činnost, okluze pupečníku, odloučeni placenty, šokový stav rodičky, jak jsou uvedeny obecné rozvaze). U těchto příčin však bývá vývoj změn kardiotokogramu odlišný než v posuzovaném případě. Pro přesnější vyjádření k možným příčinám hypoxie chybí další údaje o stavu novorozence do , adresa, , kde, jak je uvedeno v dokumentaci, byla aplikována řízená hypotermie. Na otázku, zda bylo možné hypoxii dítěte předvídat a postupovat jinak, znalec odpověděl, že hypoxie plodu může nastat kdykoliv i u zcela fyziologických a spontánních porodů. V uvedeném případě bylo toto riziko vyšší vzhledem ke skutečnosti, že byl porod po odtoku plodové vody indukován (farmakologicky vyvolán). Jedinou prevenci negativních důsledků hypoxie je monitorováni plodu pomocí kardiotokografu, které bylo správně prováděno. Nesprávné však bylo jeho hodnocení a reakce na změny kardiotokogramu v průběhu porodu, jakož i posouzení všech okolností průběhu porodu.

17. Znaleckým posudkem soudního znalce z odvětví porodnictví, specializace gynekologie a porodnictví, , tituly před jménem, , jméno FO, , ze dne , datum, , vypracovaném na žádost zástupkyně žalobkyň, má soud za prokázané, že tento znalec uvedl, že při posuzování vycházel z dodané zdravotní dokumentace, dodané , Anonymizováno, ., dále pak z informací poskytnutých pacientkou paní , Anonymizováno, . Pro potvrzení výtek pak použil učebnice Porodnictví, A. Zwinger a kol. z roku 2004, jejíž obrazová i textové vyjádření dobře vystihuje posuzovaný problém. Záměrně použil větší část odkazů, aby nedošlo k podezření, že „citace“ byla vytržena z kontextu. V první řadě je si třeba uvědomit, že indukce porodu – stav kdy po určité době po odtoku plodové vody nenastanou kontrakce je třeba brát jako „komplikaci“. Dostupnými prostředky na podkladě znalostí a schopnosti pak se snažit ukončit těhotenství porodem zdravého živého dítěte za co nejmenšího postižení matky. Pro sledování postupu porodu se v současné době vžil termín „lékařské vedení porodu“, což ve svém důsledku znamená sledovat průběh porodu, včas a správně vyhodnotit jeho odchylky, pak včas a správně intervenovat. U indukovaného porodu toto platí dvojnásobně. Vždy je třeba mít na zřeteli, že rozhodovací interval se zde neměří na hodiny, či minuty, ale mnohdy na vteřiny. Zároveň platí, že nesprávné vyhodnocení komplikace a nesprávný postup může vést k dalekosáhlým důsledkům ve smyslu poruchy zdraví či života matky, či dítěte. K vlastnímu případu pak uvedl, že rozhodnutí indukovat porod po odtoku plodové vody je bez komentáře. Použití prostaglandinů je v tomto případě plně indikované. K první zjištěné závažné události dochází , datum, v 9:45, kdy při vyšetření na porodním sále zjišťuje vyšetřující lékařka zánik branky a skutečnost, že velká fontanela je u čísla 11-12, což označuje jako abnormální rotaci. Toto konstatování je chybné, jedná se o normální rotaci deflexní polohy – poloha temenem – tuto skutečnost vyšetřující lékařka nevzala v úvahu – jedná se o komplikaci, kdy hlavička do pánve vstupuje větším obvodem, než je při poloze záhlavím, samotný fakt, že při vyšetření dobře dosahuje velkou fontanelu jí k tomuto závěru mohl vést. V tomto případě je si třeba uvědomit, že jde o komplikaci normálního porodu a z toho vyvodit další. Porod obvykle probíhá samovolně. V této fází je vždy na místě zvážit všechny informace možnosti a schopnosti a pak zvolit správnou cestu. Skutečnost, že se jednalo o deflexní polohu temeno jasně vyplývá z prohlídky dítěte ve , adresa, , kdy lokalizace porodního nádoru na temeni tuto skutečnost jasně potvrzuje. Celý záznam průběhu porodu je dosti strohý. Na konci výše uvedeného vyšetření je uvedeno, že dochází k zpomalení plodových ozev, vzápětí pak že plodové ozvy jsou normální, což je v rozporu s přiloženým kardiotokografickým záznamem, kde v červeně zatržené části záznamu pořízeného , Datum narození žalobkyně B, , že přes vadu záznamu jasně ozvy plodu kolísají. V modře zatržené části výše uvedené přílohy je zřetelné, že síla děložních stahů „překračuje“ měřitelnou hranici. Což svědčí pro silné děložní stahy. Při vyšetření v 9:50 hodin je konstatováno, že ozvy plodu jsou normální a že rodička přestává tlačit. Indikována infuze s oxytocinem a rozhodnuto ukončit porod operativně vakuumextrakcí. Rozhodnutí aplikovat infuzi s oxytocinem v tomto případě je nešťastné, kombinace prostaglandinu a oxytocinu může vést k nekoordinovaným stahům dělohy i k její ruptuře. To že byl prostaglandin , Datum narození žalobkyně B, podán vyplývá z dekursu. Při dalším vyjádření znalec nemohl pominout informace získané od pacientky a to, že v tomto období (rozuměno v průběhu porodu jako takového) se jí porodní asistentky snažily pomoci tlakem na břišní stěnu (což by odpovídalo zakázané kristelerové expresi) jde samozřejmě pouze o spekulaci, jejíž platnost lze obtížně potvrdit, ovšem to, že porodník neviděl břišní stěnu, nemohl tedy vidět „Brandlovu rýhu“ – znamení předcházející děložní ruptuře, by tuto spekulaci potvrzovalo. A tak i prokazovalo původ děložní ruptury. V literatuře se jako příčina děložní ruptury uvádí mimo jiné předávkování uterotonik, jak k tomu došlo v tomto případě. Dále je popisován i další postup v takovém případě. Další přílohou je protokol o provedeném operačním porodu – vakuumextrakcí, kde je standardním způsobem popsán postup výkonu. Za zmínku stojí několik skutečnosti a to. První, kdy je v indikaci uvedeno, že se jedná o abnormální rotaci hlavičky – což znamená, že ani v tomto případě nebyla správně diagnostikována komplikace –deflexní poloha – při této komplikaci je rotace hlavičky obličejem pod sponu normou. Druhá skutečnost, a to deklarované ultrazvukové vyšetření dělohy po porodu (dle výpovědi pacientky nebylo provedeno), neodhalilo rupturu dělohy. Třetí zarážející skutečností je stav novorozence po porodu – agar score 1-3-4, které neodpovídá deklarovaným parametrům při sledování plodu při porodu, svědčí spíše pro dlouhodobější či závažnější poruchu zásobování plodu okysličenou krví. V dalším průběhu pak pro opakované stížnosti pacientky (informace z pohovoru) a zhoršování celkového stavu – poklesu krevního tlaku v 13:31 hodin, tedy více jak 3 hodiny po porodu, provedeno CT vyšetření břicha, které potvrdilo přítomnost volné hemorrhagické tekutiny v dutině břišní, po níž pak následovala urgentní operace odnětí roztržené dělohy, která život ohrožující stav vyřešila. Následná pooperační péče odpovídá běžným standardům. Pacientka se zhojila, nicméně v jizvě po operaci se vytvořila kýla, která bude ještě vyžadovat další chirurgické korekce. Ve svém závěru pak znalec uvedl, že ruptura dělohy za porodu je vážná, život ohrožující komplikace, většinou s dramatickým průběhem. Za 50 let praxe se s touto komplikací setkal pouze dvakrát, a to vždy mimo území České republiky na africkém kontinentu. Zúčastnil se, či spíše byl přivolán k řešení těchto stavů. Jde o komplikaci málo častou, avšak velice závažnou – bezprostředně ohrožující život. Již v začátku uvedl, že indukovaný porod je rizikový proces, jako sám porod ostatně, kdy je třeba pečlivě sledovat průběh, včas a správně intervenovat. První nesprávná interpretace stavu byla nerozeznání deflexní polohy, kdy plod místo záhlavím vstupoval do pánve větším obvodem hlavy než v normálním případě. Druhou komplikací bylo podání oxytocinové infuze, která potencovala účinek ráno podaného prostaglandinu. Při studiu dokumentace lze spekulovat, zda lékařka ordinující infuzi s oxytocinem vůbec věděla o podání prostaglandinové tablety. Dokumentace je na pohled oku lahodící, nicméně medikace je na jiném „formuláři“ velikosti A3 než průběh porodu. Spekulativní je vyjádřit se k tlačení na břicho v průběhu porodu (tzv. Krestelerovou expresi), informace získaná v rozhovoru s pacientkou. Každopádně pokud porodník neviděl břicho s příznakem „Brendlovy rýhy“ nemohl této informace použít a včas komplikaci odhalit. Třetí znepokojující skutečností je to, že deklarované ultrazvukové vyšetření dělohy po porodu neodhalilo rupturu dělohy (dle údajů pacientky prý nebylo vůbec provedeno). Při znalosti obdobných stavů je v podstatě štěstím pro pacientku že tato závažná, život ohrožující komplikace byla řešena až více než tři hodiny po jejím vzniku. Přitom příznaky této komplikace jsou známy. Jejich podcenění mohlo vést až k tragickému konci. Následný stav po takto komplikovaném porodu znamená, že odstraněním dělohy byla pacientka zbavena možnosti otěhotnět. Vzhledem k zachování vaječníků by byla eventuální možnost institutu „náhradní matky“, která v našem právním systému zatím není zakotvena. Následně bude nutná korekce kýly v jizvě po operaci. Dále je třeba vzít v úvahu, že rodina má již jedno dítě , Anonymizováno, , přičemž přes veškerou péči novorozenci věnovanou, jeho další vývoj i přes usilovnou a téměř 24hodinovou péči rodiny, zejména matky, zatím nedovoluje optimistické výhledy do budoucna.

18. Znaleckým posudkem soudního znalce z odvětví porodnictví, specializace gynekologie a porodnictví, , tituly před jménem, , jméno FO, , , tituly za jménem, ze dne , datum, , který nechal vypracovat vedlejší účastník na straně žalované a výpovědí , tituly před jménem, , jméno FO, , , tituly za jménem, , má soud za prokázané, že tento znalec uvedl, že v době hodnoceného porodu byla paní , Anonymizováno, , Anonymizováno, , Anonymizováno, potřetí rodící žena s malým těhotenským rizikem, a to vzhledem k věku a chromozomální aberaci druhého dítěte. Dokumentace z prenatální péče nebyla znalci k dispozici, nicméně z příjmového vyšetření na , Anonymizováno, lze konstatovat, že pravděpodobně byla vedena adekvátně. Správně byla pro odtok plodové vody v 39. týdnu + 1 den hospitalizována a vyšetřována na , Anonymizováno, . Předporodní vyšetření bylo zcela v rámci současných zvyklosti. Správně byl porod následující den indukován prostaglandiny. Vedení porodu bylo správné. Pro slabé děložní kontrakce byla správně indikována infuse s Oxytocinem. Pro abnormní rotaci hlavičky plodu, slabé děložní kontrakce, kolabující rodičku a bradykardii plodu signalizující jeho hypoxický stav bylo správně indikováno ukončení těhotenství vakuumextraktorem. Operace proběhla zcela typicky. Důvodem hypoxického stavu plodu a následně novorozence byl s největší pravděpodobností 2x otočený pupečník kolem krku plodu, který po utažení během kontrakce způsobil hypoxii plodu, která byla indikaci k akutnímu ukončení porodu vakuumextrakci. Šlo o postup lege artis. Těžce hypoxický novorozenec byl předán pediatrům, kteří jej transferovali do neonatologického centra v , Anonymizováno, . Práci pediatrů znalci jako porodníkovi nepřísluší hodnotit. Pro poporodní výše popsané obtíže pacientky, ultrazvukový a CT nález, které prokazují hemoperitoneum byla správně primářem , jméno FO, indikována laparotomická revize dutiny břišní. Pro celkový stav klientky, výrazné peritoneum a devastující poranění dělohy bylo správné rozhodnutí k provedení odstranění dělohy. I přes velmi náročný operační výkon byla klientka propuštěna po pětidenní hospitalizaci do domácího ošetření v odpovídajícím stavu. O aktuálním stavu novorozence neměl znalec informace. Na otázku, zda zdravotnické zařízení postupovalo dle pravidel lékařské vědy a uznávaných medicínských postupů, a to i s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti daného zařízení, tj. zda zdravotnické zařízení postupovalo lege artis v rámci péče nemocnice od přijeti rodičky k hospitalizaci a při porodu a poporodní péči o matku znalec odpověděl, že z výše uvedeného vyplývá, že zdravotnická péče paní , jméno FO, byla vedena lege artis. Na otázku, pokud zdravotní péče nebyla poskytnuta v uvedené kvalitě, jaká povinnost zdravotnického zařízení při poskytování zdravotnické péče byla porušena (zda a v jakém okamžiku byl postup nesprávný a jak mělo zdravotnické zařízení postupovat), znalec odpověděl, že postupy porodníků Gynekologicko porodnického oddělení , právnická osoba, , byly lege artis. Na závěr pak znalec uvedl, že postupy poskytovatelů porodnické péče byly v případě porodu a následné péče paní , Anonymizováno, vedeny lege artis. Jde jak o ukončení porodu vakuumextraktorem, tak o následnou revizi dutiny břišní a odstranění dělohy s rupturou.

19. Revizním znaleckým posudkem číslo položky , Anonymizováno, datovaným , datum, , vypracovaným , podezřelý výraz, , adresa, , soudem ustanoveným revizním znalcem z oboru zdravotnictví, specializace gynekologie a porodnictví a následnou výpovědí , tituly před jménem, , adresa, a , tituly před jménem, , právnická osoba, , má soud za prokázané, že zdravotnická péče v předporodním období byla poskytována správně. Předchozí gravidita, ve které porodila dítě s , Anonymizováno, neměla vliv na současné těhotenství. V současné graviditě proběhla aminocentéza a genetické vyšetření. Žalobkyně a) byla přijata k hospitalizaci pro podezření na předčasný odtok plodové vody dne , datum, ve 14:50 hodin do , právnická osoba, . Po vyšetření byla přijata k hospitalizaci, zahájena léčba antibiotiky. Jednalo se o správný postup. V průběhu noci pacientka dostala tzv. lytickou směs dávku Dolsin, Plegomazin. Jedná se o starší způsob analgezie, který se dříve používal k oslabení nepravidelných kontrakci, které nebyly efektivní a vedly k vyčerpání rodičky. V současné době se již používá vzácně, ale nelze označit jako nesprávný postup. Nemělo to vliv na průběh porodu a stav novorozence, protože CTG monitory byly fyziologické a dokládaly dobrý stav plodu. Další den ráno dne , Anonymizováno, . zahájena indukce porodu. Jednalo se o správné rozhodnuti, protože to byla termínová gravidita s předčasným odtokem plodové vody. Indukce byla zahájena preparátem Prostin, který obsahuje prostaglandiny E2 v dávce 1,5 mg do zadní klenby (½ 3 mg tbl). To je správný postup a jeden ze způsobů možné aplikace. Vzhledem k tomu, že nedošlo k nástupu pravidelných děložních kontrakci, je správné opakovat dávku. Byla aplikována opět 1,5 mg do zadní klenby ve 13:00 hodin. Dávka je v souladu možným aplikačním schématem a není chybou. Souhrn údajů o léčivém přípravku (SPC), který garantuje Statní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL), udává dávkování 3 mg do zadní klenby po 6-8 h nenastane-li zatím porodní činnost. Postup byl tedy správný, protože dávka prostaglandinů byla poloviční. Celková denní dávka byla 3 mg a maximální denní dávka je 6 mg vaginálně. CTG monitory byly fyziologické. Dne , Anonymizováno, ve 4:00 hodin dochází k začátku děložních kontrakci, v 7:00 hodin nepravidelné kontrakce, opakování Indukce Prostin 3 mg ¼ za vnitřní branku, v 9.15 hodin navalitá branka CTG od 8:53 - 9:15 fyziologický. V 9:35 hodin již zašlá branka. CTG 9:40 - 9:57 hodin obtížně hodnotitelné, zachyceny jen přerušované úseky srdečních ozev většinou srdeční frekvence kolem 140/min. V 9:45 hodin náznak poklesu ozev na 80/min., ale dále již normalizace záznamu. Zjištěna abnormální rotace a v 9:50 hodin volána , Anonymizováno, a indikována vakuumextrakce pro nepostupující porod. V dané chvíli již ozvy normální. Indikace k vakuumextrakci pro nepostupující porod, slabé kontrakce a kolabující rodičku. Vakuumextrakce již bez komplikaci, dítě porozeno s abnormní rotací. Plod hypotonický, se skóre dle Apgarové 1-3-4 a pH 6,76 dokazující těžký stav novorozence , jméno FO, pravděpodobně v důsledku intrapartální asfyxie, tedy nedostatku kyslíku během porodu. Následně v celkové anestezii provedena revize porodních poraněni, sutura ruptury čípku děložního až do klenby poševní. Dále přetrvávající bolesti, tachykardie i přes léčbu, provedeno CT, zjištěna volná tekutina v dutině břišní a v 15:55 hodin zjištěna devastující ruptura dělohy a následně provedena laparotomicky hysterektomie. Postup byl správný a vedl k zástavě krvácení a záchraně života rodičky. Po porodu dítě převezeno do , adresa, k celotělové hypotermii, která má za účel ochranu mozku před poškozením v důsledku nedostatku kyslíku. V průběhu života se u dítěte vyskytla hypoxicko-ischemická encefalopatie tedy poškození mozku v důsledku nedostatku kyslíku. Stav vedl ke zpoždění psychomotorického vývoje novorozence a těžké poruše hybnosti s nejistou prognózou. Postup při péči a léčbě novorozence byl správný. Během porodu paní , Anonymizováno, došlo k hypoxickému poškození novorozence , jméno FO, . Vzhledem k tomu, že v průběhu porodu byly kardiotokografické monitory fyziologické, tedy bez známek patologie, je zřejmě že k hypoxickému poškození novorozence došlo v závěru porodu. Poslední CTG monitor, který byl zaznamenán 9:40 - 9:57 hodin je špatné kvality, ale bez jasných známek patologie. Zachycen pouze ojedinělý úsek nižší srdeční frekvence 80/min. Vzhledem k absenci jednoznačných známek hypoxie na CTG (decelerace, bradykardie) a průkazu acidózy plodu dle nízkého pH 6,76 a s ohledem na klinický slav novorozence s prokázanou hypoxicko-ischemickou encefalopatii, lze usuzovat, že při posledním CTG monitoru došlo k záměně srdečních ozev plodu za srdeční činnost matky. V období II. doby porodní může být obtížně dosáhnout kvalitního záznamu s nepřerušovanou křivkou srdeční frekvence plodu, což byl i případ paní , jméno FO, . Těhotná musí tlačit a často se pohybuje a zevní CTG sonda obtížně snímá srdeční frekvenci plodu. V důsledku toho se neprojevila hypoxie plodu na CTG a nebylo dříve indikováno ukončeni gravidity ještě před vznikem hypoxie. V dalším průběhu zdravotnický personál postupoval správně. Samotný výkon vakuumextrakce byl navíc komplikován abnormní rotací, případně temenní polohou plodu. Ruptura dělohy nebyla způsobena pochybením zdravotnického personálu. Indukce porodu proběhla správné, kontrakce byly přiměřené, porod nebyl protrahovaný, I. doba porodní trvala 5:35 hodin a II. doba porodní 0:22 hodin. Samotná vakuumextrakce trvala 7 min od indikace 9:50 - 9.57 hodin. K ruptuře dělohy může dojít i u nekomplikovaného a nerizikového porodu. K revidovaném znaleckému posudku , Anonymizováno, , vypracovanému , tituly před jménem, , jméno FO, , , tituly za jménem, , revizní znalecký ústav uvedl, že nesouhlasí s názorem znalce, že preparát Prostin byl špatně dávkován. Byl dávkován v mírně rozdílném schématu než doporučuje výrobce, ale v současné době existují různá schémata aplikace a dávka, která byla podána za 24 hodin nepřesahuje maximální dávku doporučenou výrobcem. Preparát byl podán v dávce 2 x 1,5 mg do zadní klenby, tedy poloviční doporučená denní dávka, při které nedošlo k vyvolání kontrakční činnosti. Dále bylo podáno 0,75 mg za vnitřní branku, což je často užívané aplikační schéma a není chybné. Znalec udělal chybu ve výpočtu dávky Prostaglandinů, kdy uvádí chybné dávky 5 mg a 7,5 mg. Revizní znalecký ústav souhlasí s názorem znalce, že infuze oxytocinu byla aplikována v rozporu s doporučením výrobce dříve než 6 h po aplikaci Prostinu. Znalecký ústav to ale nepovažuje za chybu, protože kontrakce byly slabé a jednalo se jen o krátkodobé podání těsně před extrakční operaci (vakuumextrakce), kdy je potřeba dosáhnout dostatečné kontrakční činnosti. Znalecký ústav souhlasí se znalcem, že popis abnormní rotace se později může potvrdit jako temenní poloha. Znalecký ústav to nepovažuje za významné. Znalecký ústav souhlasí se znalcem, že záznamy jsou fyziologické a poslední záznam je nehodnotitelný, že jsou zaznamenány jen krátké úseky. Znalecký ústav nesouhlasí, že pokud je záznam nehodnotitelný, je to okamžitou indikací k ukončení gravidity císařským řezem. K revidovanému znaleckému posudku , tituly před jménem, , jméno FO, ze dne , datum, , revizní znalecký ústav uvedl, že nesouhlasí s tvrzením, že byla chybně popsána abnormní rotace a ve skutečnosti se jednalo o temenní naléhání. Tento jev je velmi častý a neměl na průběh porodu žádný vliv. Během porodu je velmi obtížné zjistit, zda se jedná o abnormní rotaci nebo temenní polohu. Obě je možno rodit spontánně. Znalecký ústav nesouhlasí, že by podání infuze s oxytocinem těsně před extrakční operací, pokud zeslábnou kontrakce, bylo chybou. Pokud by se infuze nepodala, extrakční operace by byla zvláště temenní polohy velmi obtížná. Ke znaleckému posudku , tituly před jménem, , jméno FO, , , tituly za jménem, ze dne , datum, revizní znalecký ústav uvedl, že s tímto posudkem souhlasí v plném rozsahu. Na závěr pak revizní znalecký ústav konstatoval, že porod žalobkyně a následná operace a další péče proběhla lege artis. K otázkám v rámci výslechu , tituly před jménem, , adresa, za , Anonymizováno, mimo jiné uvedl, že k záměně srdečních ozev dítěte za ozvy matky může dojít tak, že kardiotokografický monitor na základě dopplerovského efektu monitoruje srdeční ozvy toho plodu a v případě, že srdeční frekvence matky se blíží srdeční frekvenci plodu anebo v případě, že ten signál je příliš slabý, tady v tomto případě mohly být obě dvě okolnosti, tak ten přístroj není schopen odlišit, jestli monitoruje matku nebo plod, a ani pro externího hodnotitele, to znamená pro lékaře nebo zdravotnický personál je to velice obtížná situace a bývá to nejčastější příčina těchto stavů, kdy se monitoruje dítě během porodu a porodí se s těžkým poškozením mozku, aniž by tomu předchozí monitory nějak nasvědčovaly. Z porodnického hlediska, totiž musí k tomu, aby došlo k tak těžkému poškození plodu předcházet určité poměrně dlouhé období, kdy vidíme patologie na kardiotokografickém monitoru, to jsme neviděli v tomto případě anebo musí dojít k těžké závažné situaci, která ohrozí ten plod, velmi rychle, velmi náhle, a to mohlo být v této situaci, protože jsme zjistili, že, nebo bylo zjištěno, že tam došlo k ruptuře dělohy, neví se, v které fázi porodu k té ruptuře dělohy došlo, jestli v okamžiku, kdy docházelo k tady té složité situaci anebo ve chvíli, kdy se již ten plod rodil, to nelze stanovit. Takže to rovněž mohlo hrát velice důležitou roli v tom, proč došlo k poškození mozku, a přitom ty monitory na to neukazovaly jednoznačně. Za normálních okolností tam musí být buď decelerace anebo bradykardie, ty decelerace musí být opakované, dlouhodobé, déle než 30 minut trvající. Ta bradykardie musí být rovněž déle trvající tak, aby došlo k poškození. To víme z odborné literatury. V tomto případě ani k jedné situaci nedošlo na základě hodnocení těch monitorů. Decelerace je krátkodobý pokles ozev plodu a bradykardie je dlouhodobější pokles srdeční frekvence plodu. Decelerace a bradykardie se na křivce kardiotokografu projeví jejím poklesem, to znamená tam je škála a podle toho záznamu vidíme aktuální situaci, jaká je výše srdeční frekvence plodu, pokud ten monitor skutečně zachycuje srdeční frekvenci, srdeční frekvenci toho plodu. Pokud nezachycuje, srdeční frekvenci té matky. Znalec dále uvedl, že se s takovou situací setkal mnohokrát, mnohdy je to odhaleno zavčasu, některé moderní přístroje, samozřejmě jsou dokonalejší a dokáží na to upozornit. Těch případů je celá řada, dokonce je i publikovali a přednášeli na toto téma. A i v odborné literatuře to je hodnoceno jako nejčastější příčina takových stavů, které tady vidíme v tomto případě. Nejzávažnější stav, který ze své praxe mohl pozorovat, byla situace, kdy jednoznačně, jak později prokázali, přišla rodička s mrtvým plodem v děloze, a přesto byli schopni zachytit stav zcela fyziologický kardiografický monitor. Potom, když se porodil ten plod, tak se zjistilo, že již musel podle známek patologických být několik dní mrtvý. Na otázku, zda za 22 minut mohlo dojít u žalobkyně b) k těm následkům, ke kterým došlo, znalec uvedl, že ano, mohlo. K tomu následku někdy v tomto období mohlo dojít a musí to být období, které je delší, než je období patnácti minut. Pakliže to nezhorší situace související s tou rupturou dělohy. Protože ta situace související s tou rupturou dělohy ten stav může výrazně zhoršit, takže znalec těžko dokáže posoudit, jestli k té situaci došlo dřív nebo později. Kdyby tam nebyla ta ruptura té dělohy, tak samozřejmě ten prostor pro to, aby se vyvinula hypoxie plodu, je daleko delší, je doporučeno ukončit císařským řezem nebo vakuumextrakcí graviditu v určitém časovém intervalu. Tam na to nejsou úplně jednoznačné názory, ale většinou se to pohybuje někde kolem těch 15 - 20 minut, někteří říkají až 30 minut, kdy by se měl porod ukončit. V případě, že tam je nějaká dramatická, odborně se tomu říká katastrofická situace, tak ten časový interval se samozřejmě zkracuje a my víme, že od začátku toho problému, kdy dojde k přerušení zásobování toho plodu živinami, do období, kdy dojde k acidóze, ale to ještě neznamená, že je poškozený mozek, acidóza je zakyselení toho organizmu, to znamená závažný stav, tady v tomto případě to máme dokladované z toho pH, tak při kombinaci těchto závažných stavů, tak tam už dochází k té acidóze během 10 minut, ale to není ještě acidóza, která musí vést k poškození mozku. To znamená, u takhle těžké poškození mozku s kombinací, s takovou těžkou komplikací jako je ruptura dělohy, která mohla přerušit krevní zásobení toho plodu, tak ten interval mohl být ještě delší než uvedený interval a je to velmi pravděpodobné, protože to pH je pouze, nebo ta acidóza té krve je pouze jedním z faktorů, to ještě neznamená, že poškozený mozek v tomto případě byl. Znalec ani není ve stavu zjistit, v které fázi k tomu došlo, protože nic na tak zásadní stav neukazovalo. Ruptura dělohy byla diagnostikována až po porodu a my nevíme, kdy k ní došlo. Na otázku, zda lze záměně ozev předejít znalec uvedl, že sice jsou přístroje technicky dokonalejší a kvalitnější, ale i u těch nejkvalitnějších přístrojů dochází k záměně. Lze použít skalpovou elektrodu, která je připevněná k hlavičce plodu a stejně tak je možno použít méně dokonalejších přístrojů. Je možno použít auskultace, teď velmi hojně diskutované, auskultace je poslech ozev plodu stetoskopem, to znamená bez použití přístrojů a podle odborné literatury je toto monitorování plodu na stejné úrovni jako monitorování kardiotokografické, takže je to čistě spekulativní otázka. Není tam vztah k danému porodu, protože ten průběh nebo ta úroveň monitorování samozřejmě může být jiná, může se odlišovat, nicméně v daném případě k tomu nebyl důvod, a to monitorování bylo naprosto správné a naprosto lege artis. Na otázku, kolikrát se setkal s rupturou zdravé dělohy znalec uvedl, že na jejich pracovišti dochází k ruptuře dělohy řádově u asi jedné desetiny procenta porodů, tzn. jsou to jednotky případů za rok, jsou největší gynekologické pracoviště v České republice, mají 5000 porodů, takže jsou to jednotky případů za rok. Většinou jsou v souvislosti s nějakou patologií, třeba jizvou na děloze, stavu po císařském řezu, kdy ta děloha má defekt primárně v sobě ta děložní stěna, takže to jsou následky jakýchsi předchozích onemocnění, nebo ta žena má třeba těžkou endometriózu, adenomitózu, ale někdy může být ruptura dělohy i u zcela zdravé rodičky, je to velice vzácné, tzn. to jsou opravdu desetiny procenta, takže promile, kdy k takovým situacím může dojít. I s touto situací se znalec setkal. Kromě jeho třicetileté praxe, tak jako ústavní znalec nebo znalecký ústav, provádí velké množství posudků, je to řádově třeba 10 posudků ročně, které ústav provádí, takže mají přístup i k těmto komplikovaným situacím, které potom vedou k soudním sporům a tyto situace tam bývají i velmi často, takže má znalec poměrně široké spektrum možností, jak se o těchto situacích dozvědět. Kromě toho je rovněž členem výboru sekce perinatologie a fetomatermální medicíny odborné společnosti, kde rovněž o těchto záležitostech často hovoří. Ke Kristellerově expresi znalec uvedl, že je to stav nebo výkon, který se provádí při porodu a dochází při něm k tlaku na břicho rodičky a snahou je rychlejší porod. V závěru toho porodu v případě, že rodička málo tlačí, plod je v ohrožení, dochází k potřebě rychle porodit, tak se provádí tzv. Kristellerova exprese. Ten termín je velice diskutabilní, protože z odborného hlediska, protože ta opravdu historicky prováděná Kristellerova exprese je takový historický termín. Ten výkon, který se provádí dnes, je většinou posílení tlaku na děložní fundus, se tomu říká a je to dokonce uvedeno v doporučených postupech České gynekologicko-porodnické společnosti. Jsou vyjmenovány okolnosti, za kterých lze tlačit na děložní fundus, nebo vyvolávat tlak na děložní fundus u rodičky a říká se tomu tím starým výrazem historickým Kristellerova exprese, který je spojen i s negativními aspekty, a proto tedy odborná společnost byla nucena se k tomu vyjádřit a komentovat to ve speciálním doporučeném postupu. Na otázku, zda je tedy Kristellerova exprese dovoleným postupem znalec uvedl, že Kristellerova exprese z toho historického hlediska asi ne, to je postup, který je již z dnešního pohledu obsolentní. Samozřejmě se můžeme bavit o intenzitě toho tlaku. Ten Kristeller, který tento postup popsal na konci devatenáctého století, byl to německý porodník, tak on to popisoval taky trošku jinak, než se to potom provádělo. Historicky, třeba v padesátých letech, v šedesátých letech minulého století, jinak se to provádělo v osmdesátých a devadesátých letech minulého století a jinak se to provádí dnes, pokud je to potřeba. Ta intenzita toho tlaku na děložní fundus se zmírnila, proto se používá v té odborné literatuře spíše terminologie „přidržení děložního fundu“ tak, aby bylo zřejmé, že se tlak na děložní fundus velmi výrazně snížil, protože každý tlak na děložní fundus může být za určitých okolností rizikový a může být problematický. Jednak může být bolestivý a jednak může být rizikový pro tu rodičku a může teoreticky vést k poranění porodních cest a může vést teoreticky i k ruptuře dělohy. V tomto konkrétním případě v dokumentaci o této metodě není zmínka, ve vyjádření v soudním spise je o této situaci zmínka ze strany rodičky. Nelze posoudit, jaká intenzita tlaku na děložní tělo, nebo na dělohu, nebo na břicho rodičky byla prováděna. Tuto situaci ve znaleckém ústavu diskutovali a nicméně nedá se k tomu nějak vyjádřit. Pokud by ta metoda byla použita opravdu intenzivně a mělo to nějakou souvislost s daným průběhem porodu, tak by měl být záznam v písemné dokumentaci. K případnému neuvádění použití této metody do zdravotní dokumentace znalec uvedl, že si nemyslí, že by to souviselo s odpovědností za následky, protože ty následky bývají v drtivé většině velice pozitivní, ta rodička porodí, je spokojená, má zdravé dítě, pomůže se jí, to znamená, není důvodem, aby se zdravotnický personál obával nějakých následků. Spíš se jedná o tak diskrétní podporu, tam to souvisí s polohou té rodičky, polohování atd. Spousta těchto okolností se do té dokumentace nezapisuje z mnoha důvodů a určitě to nesouvisí s nějakou snahou potom tu dokumentaci nemít úplnou nebo neposkytovat veškeré informace. Je to věc, která je, ani se nedá říct, jak je běžná, protože opravdu, jak řekli oba znalci, ta frekvence zaznamenávání v dokumentaci je velice, velice nízká, takže to je dlouhodobá záležitost těžko hodnotitelná. Zjistit, zda tato metoda byla použita nelze. Na otázku, zda může být kontuze hrudníku následkem použití této metody znalec uvedl, že neměla by, protože ten tlak je na dělohu, a ne na hrudník. K tomu se těžko může vyjádřit, z čeho vznikne kontuze hrudníku, to je jako by, pokud v průběhu toho porodu někdo tlačil na hrudník, což si úplně nedokáže představit, tak tam souvislost být může, ale Kristellerova exprese je tlak na oblast dělohy, navíc se to má provádět směrem od hrudníku pryč. Navíc zapomněli na jeden důležitý aspekt, ty otázky nezamířily k tomu, že se jednalo o extrakční operaci, to znamená v zájmu záchrany života plodu byla provedena extrakční operace a součástí té extrakční operace často bývá podpora děložního fundu, protože, a z dokumentace bylo zřejmé, oni kvůli tomu podávali infuzi s oxytocinem, tzn. posilovali kontrakce. Ty kontrakce byly pravděpodobně v závěru porodu slabé, tzn. je možné, že ta podpora děložního fundu souvisela s extrakční operací, což je běžná záležitost a běžný postup, takže tam je potřeba to dávat do souvislosti s kritickou situací, při které došlo k ohrožení života plodu, což se potom projevilo, jako že ta diagnostika byla nakonec udělána správně, ten plod se měl co nejrychleji narodit a jedním z opatření, jak pomoci tomu rychlému porodu, je i tlak na děložní fundus, takže k extrakční operaci může patřit. To by znamenalo, že se to provádělo současně s vakuumextrakcí. Tato vakuumextrakce je extrakční operace, je to operace, která vyžaduje určitou sílu, a navíc tam byla ta abnormní rotace. To je situace, kdy ta hlavička se otáčí, nebo temenní poloha, jak se zpětně nedá úplně posoudit, ale obě dvě ty situace vedou k tomu, že se ta hlavička rotuje jiným způsobem než normálně. Záhlaví se rotuje ve vyhloubení kosti křížové a obličejem se ten plod rodí pod cymfízou a tím dochází samozřejmě k větší zátěži na tu dělohu. Znalec neví přesně, ve kterém místě došlo k té ruptuře dělohy a ty tlaky na tu dělohu mohou být enormní a určitě to riziko ruptury dělohy při vakuumextrakci je zvýšené. Je potřeba ale zároveň říci, že vakuumextrakce je rychlejší výkon než císařský řez. To znamená v určité fázi a nemá, pokud je správně indikovaná, tak nemá alternativu. Nelze místo toho provést císařský řez, protože jednak se prodlužuje interval k porodu, jednak pokud ta hlavička je vstouplá, tak i při tom císařském řezu je vysoké riziko ruptury dělohy při vybavování toho plodu, komplikace při vybavování plodu, poškození plodu, takže je jednoznačně indikováno v dané situaci provést jednu nebo druhou operační metodu tak, aby byl plod vybaven a zachráněn. Na otázku, jak si vysvětluje vznik ruptury znalec uvedl, že nemá informace, proč k té ruptuře došlo, nemá informace, jestli tam byl nějaký druh vrozené vývojové vady dělohy, endometrióza nebo nějaká jiná patologie, která by mohla snížit pevnost té stěny děložní. Tyto informace nemá v anamnéze, takže ten důvod, proč došlo k ruptuře dělohy, není znám. Je přitom možné, že kdyby tam byla přítomna endometrióza, nemusela být zjištěna. Znalkyně , tituly před jménem, , právnická osoba, v rámci svého výslechu k hodnotitelnosti kardiotokografických (KTG) záznamů uvedla, že zpětně ty záznamy vidí a mohou je hodnotit. KTG záznamy pak hodnotí jako fyziologický, suspektní, patologický a když nesplňují kritéria, které se na těch KTG záznamech hodnotí, tak musí napsat, jako že je nehodnotitelný, protože se k tomu nedovedou prostě vyjádřit, do které té kategorie by ten záznam mohli zařadit. Tak jako ty předchozí KTG záznamy byly jednoznačně fyziologické, protože splňovaly kritéria, kdy je tam jasně daná délka KTG záznamu a je tam vidět srdeční frekvence. Dále se na KTG záznamech hodnotí přítomnost akcelerací, přítomnost eventuálních nějakých decelerací a přítomnost variability, což jsou vlastně ty jednotlivé mírné odchylky v těch srdečních frekvencích toho plodu. Na posledním KTG záznamu to bohužel prostě všechno splněno nebylo, takže nemůže ten KTG jednoznačně zhodnotit.

20. Důkazní návrhy žalované opětovným výslechem svědků , tituly před jménem, , jméno FO, , , tituly před jménem, , jméno FO, , , tituly před jménem, , jméno FO, a , jméno FO, soud zamítl jako nadbytečné. Taktéž soud zamítl důkazní návrh žalované odborným článkem, neboť právě za účelem zjištění odborných závěrů soud ustanovil revizního znalce.

21. Na základě provedeného dokazování pak soud dospěl k následujícímu skutkovému závěru. Žalobkyně a) byla přijata u žalované k hospitalizaci pro podezření na předčasný odtok plodové vody dne , datum, ve 14:50 hodin. Dne , datum, byla zahájena indukce porodu. Dne , Datum narození žalobkyně B, , v 7:00 hodin nepravidelné kontrakce. V 9:45 hodin došlo k náznaku poklesu ozev na 80/min, zjištěna abnormální rotace a v 9:50 hodin byla přivolána , tituly před jménem, , Anonymizováno, a byla indikována vakuumextrakce pro nepostupující porod, slabé kontrakce a kolabující rodičku. Vakuumexktrakce proběhla bez komplikací, žalobkyně b) byla porozena s abnormální rotací. Plod hypotonický, se skóre dle Apgarové 1-3-4 a pH 6,76 dokazující těžký stav novorozence pravděpodobně v důsledku intrapartální asfyxie, tedy nedostatku kyslíku během porodu. Následně byla v celkové anestezii provedena revize porodních poranění, sutura ruptury děložního čípku až do klenby poševní. Dále po provedení CT byla zjištěna volná tekutina v dutině břišní a v 15:55 hodin zjištěna devastující ruptura dělohy. Následně byla provedena laparotomicky hysterektomie. Po porodu byla žalobkyně b) převezena do , adresa, k celotělové hypotermii. V průběhu života se u žalobkyně b) vyskytla hypoxicko-ischemická encefalopatie, tedy poškození mozku v důsledku nedostatku kyslíku. Stav vedl ke zpoždění psychomotorického vývoje novorozence a těžké poruše hybnosti s nejistou prognózou. Bylo také prokázáno, že při extrakční operaci bylo použito pomoci tlakem na hrudník či břicho žalobkyně a).

22. Při právním hodnocení pak soud vycházel z § 2910 a § 2959 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku (dále jen „občanský zákoník“). Citované ustanovení § 2910 občanského zákoníku vymezuje základní požadavky na vznik povinnosti k náhradě škody s ohledem na zavinění, když stanoví, že škůdce, který vlastním zaviněním poruší povinnost stanovenou zákonem a zasáhne tak do absolutního práva poškozeného, nahradí poškozenému, co tím způsobil. Povinnost k náhradě vznikne i škůdci, který zasáhne do jiného práva poškozeného zaviněným porušením zákonné povinnosti stanovené na ochranu takového práva. Obecná odpovědnost poskytovatele zdravotní péče za škodu na zdraví způsobenou pacientovi se posuzuje podle uvedeného ustanovení, pokud právě chybný způsob provedení zákroku či jiné činnosti při poskytování zdravotní péče byl vyvolávajícím činitelem (příčinou) poškození zdraví pacienta. Pro vznik obecné odpovědnosti za škodu podle § 2910 občanského zákoníku musí být kumulativně splněny všechny předpoklady, kterými jsou porušení právní povinnosti, vznik škody a vztah příčinné souvislosti mezi nimi; zavinění odpovědné osoby se předpokládá. V takovém případě vznikají poškozenému pacientovi různé nároky na náhradu škody, zejména náhrada za vytrpěnou bolest a za ztížení společenského uplatnění, náhrada za ztrátu na výdělku či nákladů léčení a další nemajetkové újmy. S ohledem na výsledky dokazování, zejména závěry uvedené v revizním znaleckém posudku číslo položky , Anonymizováno, datovaným , datum, , vypracovaným znaleckým ústavem - , Anonymizováno, , soudem ustanoveným revizním znalcem z oboru zdravotnictví, specializace gynekologie a porodnictví a následnou výpovědí , tituly před jménem, , adresa, a , tituly před jménem, , právnická osoba, , při respektování výše uvedených právních názorů Nejvyššího soudu České republiky, dospěl soud k závěru, že v předmětném sporu nebyl prokázán jeden ze základních předpokladů odpovědnosti žalované dle výše citovaných ustanovená § 2910 a § 2959 občanského zákoníku, a to porušení právní povinnosti. Revizní znalecký ústav v závěru svého posudku konstatoval, že porod, následná operace a další péče proběhla lege artis. V posudku mimo jiné uvedl, že vzhledem k tomu, že v průběhu porodu byly kardiotokografické monitory fyziologické, tedy bez známek patologie, je zřejmé, že k hypoxickému poškození novorozence došlo v závěru porodu. Poslední CTG monitor, který byl zaznamenán v 9:40 až 9:57 hodin je špatné kvality, ale bez jasných známek patologie. Zachycen pouze ojedinělý úsek nižší srdeční frekvence 80/min. Vzhledem k absenci jednoznačných známek hypoxie na CTG (decelerace, bradykardie) a průkazu acidózy plodu dle nízkého pH 6,76 a s ohledem na klinický stav novorozence s prokázanou hypoxicko-ischemickou encefalopatií, lze usuzovat, že při posledním CTG monitoru došlo k záměně srdečních ozev plodu za srdeční činnost matky. V důsledku toho se neprojevila hypoxie plodu na CTG a nebylo dříve indikováno ukončení gravidity ještě před vznikem hypoxie. K samotnému monitorování CTG revizní znalec uvedl, že bylo naprosto správné a naprosto lege artis. K tlačení na břicho či hrudník rodičky revizní znalec mimo jiné uvedl, že ten výkon, který se provádí dnes, je většinou posílení tlaku na děložní fundus a je to dokonce uvedeno v doporučených postupech České gynekologicko-porodnické společnosti. Jsou vyjmenovány okolnosti, za kterých lze tlačit na děložní fundus, nebo vyvolávat tlak na děložní fundus u rodičky a říká se tomu tím starým výrazem Kristellerova exprese, který je spojen i s negativními aspekty, a proto tedy odborná společnost byla nucena se k tomu vyjádřit a komentovat to ve speciálním doporučeném postupu. K přípustnosti použití Kristellerovy exprese revizní znalec uvedl, že ten původní historický postup asi není dovolený a je z dnešního pohledu obsolentní. Jinak se to provádělo v 80. a 90. letech minulého stolení a jinak se to provádí dnes, pokud je potřeba. Ta intenzita tlaku na děložní fundus se zmírnila, proto se používá v té odborné literatuře spíše terminologie „přidržení děložního fundu“ tak, aby bylo zřejmé, že se ten tlak na děložní fundus velmi výrazně snížil, protože každý tlak na děložní fundus může být za určitých okolností rizikový a může být problematický a teoreticky může vést k poranění porodních cest i k ruptuře dělohy. Kontuze hrudníku by neměla být následkem při použití této metody, protože ten tlak je na dělohu, a ne na hrudník. Jako podstatné soud považuje následující závěry revizního znalce ve vztahu k této metodě, kdy znalec uvedl, že důležitou okolností je, že se v případě žalobkyně a) jednalo o extrakční operaci, to znamená v zájmu záchrany života toho plodu byla provedena extrakční operace a součástí té extrakční operace často bývá podpora děložního fundu, protože z dokumentace bylo zřejmé, že žalobkyni a) byla podávána infuze s oxytocinem, tzn. byly posilovány kontrakce. Ty kontrakce byly pravděpodobně v závěru porodu slabé, tzn. je možné, že ta podpora děložního fundu souvisela s extrakční operací, což je běžná záležitost a běžný postup. Je tak třeba to dávat do souvislosti s kritickou situací, při které došlo k ohrožení života plodu, což se potom projevilo, jakože ta diagnostika byla nakonec udělána správně, ten plod se měl co nejrychleji narodit a jedním z opatření, jak pomoci tomu rychlému porodu je i tlak na děložní fundus, takže k té extrakční operaci může patřit. K ruptuře dělohy revizní znalec uvedl, že nebyla způsobena pochybením zdravotnického personálu, přičemž k ruptuře dělohy může dojít i u nekomplikovaného a nerizikového porodu. Proč k ní došlo, nedokáže říci, protože neměl informace, jestli tam byl nějaký druh vrozené vývojové vady dělohy, endometrióza nebo nějaká jiná patologie, která by mohla snížit pevnost děložní stěny. Jak již bylo uvedeno výše, nemá soud za prokázanou existenci porušení právní povinnosti ze strany žalované a při absenci tohoto základního předpokladu odpovědnosti za škodu, nezbylo soudu než žalobu zamítnout jako nedůvodnou. K námitce, že revizním znalce uvedená záměna srdečních ozev plodu za srdeční ovy matky je událostí, která má původ v provozu žalované, resp. ve věci při provozu použité, soud uvádí, že dle § 2924 občanského zákoníku kdo provozuje závod nebo jiné zařízení sloužící k výdělečné činnosti, nahradí škodu vzniklou z provozu, ať již byla způsobena vlastní provozní činností, věcí při ní použitou nebo vlivem činnosti na okolí. Povinnosti se zprostí, prokáže-li, že vynaložil veškerou péči, kterou lze rozumně požadovat, aby ke škodě nedošlo. O provozní činnost však nejde tam, kde se sice vykonává určitá organizovaná činnost (případně i opakovaně), která však sama o sobě nemá potenciál negativních dopadů. Judikatura takto negativně vymezila např. organizaci sportovního utkání, provozování bankovní činnosti či poskytování zdravotní péče (viz. usnesení Nejvyššího soudu České republiky 25 Cdo 2743/2010 ze dne 27. 3. 2012). Určité technologické procesy bývají sice spojeny i s provozem zdravotnického zařízení, ovšem objektivní odpovědnost za škodu způsobenou provozní činností je dána, jen vznikla-li škoda skutečně v důsledku činnosti, která má provozní povahu, nebo věcí použitou při této činnosti, popř. fyzikálními, chemickými a jinými vlivy provozu na okolí. To nepřichází v úvahu, mělo-li podle skutkových tvrzení k poškození zdraví žalobce dojít následkem lékařského zákroku či výkonu, a nikoliv následkem samotného provozování nemocnice. V předmětné věci nebylo prokázáno ani tvrzeno, že by žalovanou použitý kardiotokograf byl poškozený či nefungoval správně a ze závěrů revizního znaleckého posudku vyplývá, že monitorování v průběhu porodu bylo naprosto správné a naprosto lege artis.

23. Výrok o nákladech řízení je odůvodněn § 142 odst. 1 a § 150 občanského soudního řádu, když žalovaná sice byla ve sporu zcela úspěšná, nicméně dle soudu jsou zde důvody pro nepřiznání nákladů řízení žalované hodné zvláštního zřetele spočívající v tom, že rozhodnutí o nároku žalobkyň záviselo na znaleckém zkoumání, resp. revizním znaleckém posudku který soud nechal zpracovat. Žaloba přitom nebyla podána bezdůvodně, když žalobkyně vycházely ze znaleckých posudků , tituly před jménem, , jméno FO, , , tituly za jménem, a , tituly před jménem, , jméno FO, , jejichž závěry hovořily ve prospěch žalobkyň a které měly žalobkyně k dispozici.

24. O nákladech státu soud rozhodl v souladu s § 148 odst. 1 občanského soudního řádu, dle kterého má stát podle výsledků řízení proti účastníků právo na náhradu nákladů řízení, které platil, pokud u nich nejsou předpoklady pro osvobození od soudních poplatků. Celkové náklady státu představují částku , částka, a jsou tvořeny svědečným , jméno FO, ve výši , částka, , znalečným za výslech znalce , tituly před jménem, , jméno FO, , , tituly za jménem, , ve výši , částka, , znalečné za výslech znalce , tituly před jménem, , jméno FO, , , tituly za jménem, , ve výši , částka, , znalečné revizního znaleckého ústavu – , adresa, ve výši , částka, a znalečné za výslech , tituly před jménem, , adresa, a , tituly před jménem, , právnická osoba, , ve výši , částka, . Z celkové žalované částky , částka, požadovala žalobkyně a) částku , částka, (12 % celkového nároku) a žalobkyně b) částku , částka, (88 % celkového nároku). U žalobkyně b) soud vzhledem k jejímu věku shledal důvody pro osvobození od soudních poplatků a České republice náhradu nákladů státu vůči ní nepřiznal. Vůči žalobkyni a) pak soud přiznal České republice náhradu nákladů státu ve výši , částka, , což je částka představující 12 % z celkových nákladů státu.