11 Co 136/2022-399

Rubrum

Krajský soud v Plzni rozhodl v senátě složeném z předsedkyně JUDr. Emilie Štěpánkové a soudců JUDr. Věry Oravcové, Ph.D. a Mgr. Ivana Šindlera ve věci žalobkyně: [jméno] [příjmení], narozená dne [datum] bytem [adresa] zastoupená advokátem [anonymizováno] [jméno] [příjmení] sídlem [adresa] proti žalované: [anonymizováno] [jméno] [příjmení], [IČO] sídlem [adresa] zastoupená advokátem [anonymizováno] [jméno] [příjmení] sídlem [adresa] za účasti: [právnická osoba], [IČO] sídlem [adresa], [PSČ] [obec a číslo] jako vedlejší účastnice na straně žalované o 131 686 Kč s příslušenstvím o odvolání žalobkyně proti rozsudku Okresního soudu v Chebu ze dne 13. 4. 2022, č. j. 20 C 159/2018-361 takto:

Výrok

I. Rozsudek soudu prvního stupně se ve výroku pod bodem I potvrzuje.

II. Ve výrocích pod body II až V se napadený rozsudek zrušuje a věc se v tomto rozsahu vrací soudu prvního stupně k dalšímu řízení.

Odůvodnění

1. Napadeným rozsudkem soud prvého stupně zamítl žalobu (výrok I), žalobkyni uložil zaplatit na náhradě nákladů řízení žalované částku 45 302 Kč (výrok II), vedlejší účastnici částku 11 758 Kč (výrok III) a státu částku 24 006,60 Kč (výrok V) a znaleckému ústavu nepřiznal další odměnu a náhradu hotových výdajů (výrok IV). Rozsudek odůvodnil s odkazem na § 2638, § 2639 a § 2910 o. z. a § 28 a násl. zákona o zdravotních službách tím, že platí povinnost poskytovat zdravotní péči v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy (lege artis), za porušení se považuje jednání, kdy lékař při výkonu povolání nedodrží rámec pravidel vědy a medicínských způsobů, v mezích daných rozsahem jeho úkolu podle pracovního zařazení i konkrétních pracovních podmínek a objektivních možností. Ze znaleckého posudku soud zjistil, že lege artis endodontické ošetření sestává z mechanické a medikamentózní přípravy kořenových kanálků, ve kterých je odumřelá nebo poškozená zubní dřeň, což předpokládá přístupnost kořenového kanálku, ošetření lze provést buď běžným postupem bez použití optických pomůcek, nebo v komplikovaných případech a u specializovaných pracovišť za pomocí optických pomůcek (lupové brýle, operační mikroskop) nebo počítačové tomografie, nicméně ani jejich použití nezaručí 100 % úspěch endodontické terapie. Zejména u obliterovaných kořenových kanálků nemusí být možné zprůchodnění celého průběhu kanálku, a tedy odstranění veškeré odumřelé dřeně (která bývá infikována), důvodem je i anatomie kořenových kanálků, které se v oblasti hrotu kořene větví a vytváří velmi jemné kanálky - apikální ramifikace, proto se v některých případech ošetření kořenového kanálku doplňuje i chirurgickým odstraněním kořenového hrotu. Léčebný postup žalobkyně znalecký ústav vyhodnotil jako standardní terapeutickou metodu s kompromisním rozsahem daným anatomií kořenových kanálků, bez použití nestandardních léčivých přípravků a s lokální anestezií, informovaný souhlas žalobkyně je zaznamenán ve zdravotnické dokumentaci. Jedná se o běžný postup, formalizovaný písemný informovaný souhlas lze očekávat v případě nestandardních zákroků, experimentálních studií, invazivních tkáňových zákroků apod. O existenci běžného souhlasu k provedení zákroku svědčí i skutečnost, že žalobkyně se opakovaně dostavovala k dalším léčebným zákrokům k žalované. Ponechání nedoplněného kořenového kanálku může být zdrojem zánětlivých komplikací (obdobně jako radix relicta), protože v mikroskopických kanálcích v oblasti kořenového hrotu mohou být patogenní mikroby působící záněty, pročež může dojít k selhání jinak úspěšné endodontické terapie s kanálkem zaplněným až do kořenového hrotu, taková ošetření jsou velmi kompromisní a v případě vzniku komplikací je nutné příčinné zuby přeléčit nebo odstranit, nicméně neprůchodné, nedokonale ošetřené/zaplněné kořenové kanálky nemusí být překážkou dalšího ošetření. V takových případech by měl být pacient se špatnou prognózou zubu seznámen a je na jeho rozhodnutí, zda si rizikový zub ponechá, anebo se rozhodne pro jeho extrakci a náhradu protetickým způsobem. Ošetření nedoplněných kořenů zubů 15 a 14 kořenovými nástavbami a korunkami bylo nezbytné, neboť klinické korunky zubů byly odlomeny a bez jejich protetického doplnění by celé ošetření nemělo smysl. Podstatný je závěr znaleckého ústavu, že na straně žalované nedošlo k žádným faktickým pochybením, které by vedly ke zdravotním komplikacím žalobkyně; zub 25 byl ošetřen některým z předchozích lékařů a byl dlouhodobě (minimálně od r. 2012) klidný, zub 24 byl v době zhotovení mostu vitální, a u zubů 14 a 15 byla pacientka se špatnou prognózou seznámena (jak vyplývá ze zdravotní dokumentace), navrženou extrakci odmítla a vyžadovala fixní ošetření zubů, rovněž odmítla navrhované chirurgické odstranění radix relicta zubu 13.[anonymizováno] [jméno] [příjmení], [anonymizováno], za znalecký ústav uvedla, že největším problémem u endodontických ošetření je vůbec se do kořenového kanálku dostat a celý jeho systém vyčistit, i lékaři přímo se specializující na endodoncii a používající různé postupy nedokáží zcela ovlivnit výsledek zákroku a vyčistit úplně všechny kanálky, takto může ošetření selhat, sama i konstatovala, že v postavení žalované by problém řešila pravděpodobně stejně, snažila by se vyjít vstříc pacientovi, jež chce vlastní zuby zachovat. Soud uzavřel, že z ničeho nevyplynulo, že by komplikovaný zdravotní stav, bolesti a útrapy žalobkyně zavinila žalovaná tím, že by v rámci výkonu lékařského poslání jednala non lege artis, shodně lze konstatovat k otázce formálně zachyceného informovaného souhlasu s provedenými zákroky.

2. Proti rozsudku podala žalobkyně včasné odvolání, ve kterém namítala, že postup žalované byl v rozporu se současně dostupnými poznatky lékařské vědy (non lege artis) a že nebyla žalovanou dostatečně poučena o riziku všech zákroků, zejména možnosti rozvinutí zánětu po aplikaci metalokeramických náhrad i přes viditelná zánětlivá ložiska. Znalecký posudek nezprošťuje žalovanou jakékoli viny, soud posudek nepodrobil kritice. Závěry znalců se často navzájem vylučují a není zřejmé, na základě čeho činili úvahy, že nedošlo žalovanou k žádnému pochybení. O postup non lege artis jde i v případě, že postup při ošetření byl zvolen správně, ale provedení nebo důvodnost bylo chybné. Pokud znalci uvedli, že endodontické ošetření zubu 24 bylo nežádoucí, když tento zákrok může být považován jako zbytečný výkon, že zub 25 byl naprosto vitální a bez jakýchkoli potíží, a i přes to provedla žalovaná v roce 2015 na těchto zubech bezdůvodně metalokeramickou náhradu, tato léčba vedla k negativním následkům a tyto zákroky nelze označit jako lege artis. Znalci dále uvedli, že není v lékařské dokumentaci podepsán revers, že zuby, které nelze dobře ošetřit, mají být ošetřené fixními protetickými pracemi. Stejně ve zdravotní dokumentaci není navrženo provést amputaci kořenových hrotů u zubů, u kterých nebylo možno zprůchodnit a zaplnit kořenový kanálek. Výsledkem tohoto postupu bylo dle znalkyně rozšíření zánětlivých ložisek v dotčených oblastech. Žalovaná neměla vykonávat zákrok na zubech 14 a 15 přes tři místa, kde mohla vzniknout (nebo již vnikla) ložiska zánětu. Tento závěr potvrdila i znalkyně, která uvedla, že buď by zákrok na přání pacienta neprovedla, nebo by si obstarala písemný souhlas. Znalci dále uvedli, že ze zdravotní dokumentace vyplývá, že u zubu 24 a 25 vznikly komplikace vlivem přetížení po aplikaci metalokeramické náhrady. Zub 25 byl osazen korunkou před rokem 2012. Až 9 měsíců po nasazení protetické práce žalovanou začal být bolestivý. Je tedy možné dát obtíže do souvislosti s nasazením mostu ve II. kvadrantu. Ve smyslu ustálené judikatury žalovaná postupovala minimálně v rozsahu II. kvadrantu non lege artis. Soud prvého stupně se s těmito závěry nevypořádal. V souvislosti s tristním stavem zdravotnické dokumentace měl přistoupit k tomu, že obrátí důkazní břemeno a bude od žalované očekávat tvrzení a prokázání, že o postupu (který se dle znalců vymykal obvyklosti) žalobkyně úmyslně žádala, resp. že byla žalovanou dostatečně poučena o možných následcích. Žalobkyně nesouhlasila ani s názorem soudu prvého stupně, že v případě výkonu endodontického ošetření postačil ryze formální souhlas vyjádřený tím, že přišla do ordinace a nechala se ošetřit. Soud ignoroval skutkový stav věci a tvrzení žalobkyně, že od roku 2012 byla žalovanou ujišťována, že prováděné zákroky jsou sice riskantní, povedou ale k celkovému vyřešení jejího zdravotního stavu. Nevypořádal se ani s tvrzením žalobkyně, že pokud by od žalované obdržela informaci, že je hazardem ponechat si zbylý kořen zubu 13, když toto může vést ke dlouhotrvajícím zánětům, s tímto postupem by nesouhlasila. Toto poučení žalobkyně nedostala, žalovaná ji pouze ubezpečovala, že zvolený postup je nejlepší. Pravý skutkový stav nelze vyčíst ani z lékařské dokumentace, neboť tu vedla žalovaná nedbale a stroze. Ve smyslu § 28 odst. 1 zák. č. 372/2011 Sb., o zdravotnických službách, byla žalovaná povinna poskytnout zdravotní službu žalobkyni pouze s jejím svobodným a informovaným souhlasem, který jí žalobkyně neudělila. Pakliže žalovaná tvrdí opak, musela v řízení splnit i povinnost důkazní. To se však nestalo a soud tuto skutečnost odmítl přezkoumat. Pouhé konstatování, že je tato skutečnost zachycena ve zdravotnické dokumentaci, neobstojí, neboť tyto záznamy vytváří žalovaná bez jakékoli intervence pacientů, a neprokazují tak způsob a míru jejich skutečné informovanosti. Žalovaná porušila zákonnou povinnost, k provedeným lékařským zákrokům neměla informovaný souhlas žalobkyně, která si nebyla vědoma, jaké následky mohou provedené zákroky mít, a žalovaná je proto povinna dle § 2956 o. z. nahradit žalobkyni majetkovou i nemajetkovou újmu, kterou jí tímto jednáním způsobila. Ze znaleckého posudku a výslechu znalkyně vyplývá způsob, jakým vedla žalovaná zdravotnickou dokumentaci, kdy jednotlivé lékařské úkony nemohly být znalci důsledně přezkoumány, neboť jejich popis byl ve zdravotnické dokumentaci strohý, nedostatečný a někdy chyběl. Navíc absentuje rtg snímek zubů 14 a 15 od prvního vyšetření žalobkyně v roce 2012 do aplikace metalokeramické náhrady v roce 2013. Pokud se tedy od poloviny roku 2012 tvořila jednotlivá zánětlivá ložiska v daných místech (jak uvedla znalkyně), žalovaná při aplikaci náhrady po roce od posledního snímku tuto skutečnost nemohla postřehnout. Pokud nebyla v rozporu s právními povinnostmi žalované zdravotnická dokumentace v řádném stavu, je nejasná, nekompletní a doplňovaná, musí to být žalovaná, která prokáže skutečnosti, které žalobkyně rozporuje. Soud pochybil, když neobrátil důkazní břemeno v otázce informovaného souhlasu na žalovanou pro závažné nedostatky ve zdravotnické dokumentaci. Např. nikdo ze znalců není schopen určit vhodnost a důvodnost zákroků žalované na zubech 24 a 25, neboť ve zdravotnické dokumentaci není zmínka o stavu zubů před výkonem. Ani tuto skutečnost soud nevzal v potaz, resp. ji nedal k tíži žalované, nýbrž žalobkyni. V daném případě leželo na žalované důkazní břemeno o tom, zda poučila žalobkyni řádně o všech rizicích postupu aplikace metalokeramické náhrady v místech ponechaného kořene 13, že žalobkyně souhlasila s tímto postupem a s postupy na zubech 24 a 25. Pouhý záznam, že žalobkyně se zákrokem souhlasí, který je ve zdravotnické dokumentaci bez vědomí žalobkyně vlastní rukou žalované, nemůže stačit, zejména když není vedena elektronicky. Veškeré souhlasy a podpisy mohla žalovaná kdykoli do zdravotnické dokumentace dopsat (zejména po podání žaloby). Nadto bylo povinností žalované, aby vedla zdravotnickou dokumentaci v souladu se zákonem. Postup žalované non lege artis lze spatřovat i ve skutečnosti, že v roce 2015 trpěla žalobkyně bolestmi v I. kvadrantu, neboť byla vyhotovena metalokeramická náhrada přes kořen zubu 13, ve kterém byla zánětlivá ložiska, přesto provedla další lékařské zákroky ve II. kvadrantu na zdravých zubech, když se jednalo pouze o estetické zákroky. Tímto postupem žalobkyni znemožnila konzumovat tuhou stravu. Ke všemu se chtěla žalobkyně vyjádřit ve svém výslechu, který nebyl soudem připuštěn jako nadbytečný. Žalovaná získala v řízení prospěch ze svého protiprávního či nepoctivého jednání na úkor žalobkyně. Pro nedostatek v jí vedené zdravotnické dokumentaci totiž nelze zpětně zjistit, v jakém zdravotním stavu žalobkyně byla, zda byly jednotlivé úkony provedeny důvodně, a proč žalovaná postupovala popsanými postupy. Skutečnost, že znalci uvádí, že tyto postupy byly provedeny lege artis, ještě neznamená, že byly prováděny ze správných lékařských důvodů, tedy z důvodů lege artis.

3. Žalovaná ve vyjádření k odvolání považovala napadený rozsudek za věcně správný a řádně odůvodněný. Soud prvého stupně provedl navržené důkazy, zamítl pouze návrh na výslech žalobkyně, což řádně odůvodnil, kdy důkazní hodnota výpovědi by neměla žádnou váhu ve světle vypracovaného znaleckého posudku. Provedl obsáhlé dokazování završené obsáhlým výslechem znalkyně. Není pravdou, že by nepřezkoumal důvodnost jednotlivých zákroků žalované. Žalovaná se ztotožnila se závěry znaleckého posudku jak k vyjádření informovaného souhlasu s provedením výkonů, tak k postupu žalované lege artis a příčinné souvislosti ošetření se vzniklými obtížemi žalobkyně. Důležitým se jeví též celkový stav chrupu žalobkyně před započetím ošetření žalované a opakované návštěvy zubních pohotovostí jiných stomatologů bez informování žalované.

4. Vedlejší účastnice ve vyjádření k odvolání uvedla, že soud prvého stupně rozhodl správně, úplně zjistil skutkový stav věci, provedl veškeré navržené důkazy potřebné k prokázání rozhodných skutečností, na základě provedených důkazů dospěl ke správným skutkovým zjištěním a své závěry, jež stojí na správném právním posouzení věci, řádně odůvodnil. S tvrzeními žalobkyně, že postup žalované byl non lege artis a že nebyla dostatečně poučena o riziku podstupovaných zákroků, se soud řádně vypořádal. V řízení žalobkyně výběr znalce ani jeho závěry nerozporovala, měla možnost znalkyni při výslechu položit otázky. Výslech znalkyně byl velmi obsáhlý a časově náročný a znalkyně působila velmi kvalifikovaným dojmem, který v soudu nevzbudil jakoukoliv pochybnost o závěrech znaleckého posudku, ani neshledal zásadní rozpory v její výpovědi.

5. Rovněž znalecký ústav [anonymizována čtyři slova] [obec] napadl rozsudek, a to pouze výrok IV o znalečném, včasným odvoláním, ve kterém namítal, že zpracovatelka znaleckého posudku [anonymizováno] [příjmení], [anonymizováno] písemně podaný znalecký posudek stvrdila při jednání dne 11. 2. 2022, její výslech trval 3:45 hodiny. Vyúčtování znalečného provedl znalecký ústav sice až dne 26. 4. 2022, avšak soud prvého stupně jej nijak neurgoval. Podle § 31 odst. 1 zákona č. 254/2019 Sb. znalci náleží za výkon znalecké činnosti odměna. Znalecký úkon byl proveden řádně.

6. Odvolací soud přezkoumal napadený rozsudek podle § 212 a násl. o. s. ř., včetně řízení, které jeho vydání předcházelo, přihlédl k obsahu odvolání žalobkyně a vyjádřením k němu, a dospěl k závěru, že odvolání do výroku ve věci samé není důvodné.

7. Předně lze konstatovat, že soud prvého stupně v přezkoumávané věci provedl účastníky navržené důkazy v dostatečném rozsahu pro rozhodnutí ve věci. V odůvodnění rozsudku jasně vyložil, které skutečnosti měl z provedených důkazů prokázány, o které důkazy opřel svá skutková zjištění a jakými úvahami se při hodnocení důkazů řídil a jaký učinil závěr o skutkovém stavu. Z provedených důkazů přitom učinil správné, úplné a logické skutkové závěry, s nimiž se odvolací soud ztotožnil. Skutkový stav zjištěný soudem prvého stupně tvoří spolehlivý základ pro rozhodnutí ve věci samé a mohl z něj vycházet při rozhodování i odvolací soud. Provedení jiných důkazů či opakování důkazů provedených soudem prvého stupně k vyvrácení či zpochybnění skutkových závěrů, které soud prvého stupně učinil, žalobkyně v odvolacím řízení nenavrhovala. Protože skutkový stav zjištěný soudem prvého stupně se v řízení před odvolacím soudem nezměnil, odvolací soud nemohl dospět ani k odlišnému skutkovému závěru. Odvolací soud proto pro stručnost na skutkový závěr soudu prvého stupně v podrobnostech zcela odkazuje.

8. Podle ustálené judikatury Nejvyššího soudu soud hodnotí znalecký posudek jako každý jiný důkaz, od jiných se však liší tím, že odborné závěry v něm obsažené hodnocení soudem podle zásad § 132 o. s. ř. nepodléhají. Soud hodnotí přesvědčivost posudku co do jeho úplnosti ve vztahu k zadání, zda posudek znalce má všechny formální náležitosti, tedy zda závěry uvedené ve vlastním posudku jsou náležitě odůvodněny a zda jsou podloženy obsahem nálezu, zda znalec vyčerpal úkol v rozsahu, jak mu byl zadán, zda přihlédl ke všem skutečnostem, s nimiž se měl vypořádat, zda jeho závěry jsou podloženy výsledky řízení a nejsou v rozporu s výsledky ostatních provedených důkazů a zda odůvodnění znaleckého posudku odpovídá pravidlům logického myšlení. Soud však nemůže přezkoumávat věcnou správnost odborných závěrů znalce, neboť k tomu soudci nemají odborné znalosti anebo je nemají v takové míře, aby mohli toto přezkoumání zodpovědně učinit. To však neznamená, že je soud vázán znaleckým posudkem, že jej musí bez dalšího převzít (srov. např. usnesení z 10. 8. 2020, sp. zn. 28 Cdo 1957/2020, a v něm uvedená rozhodnutí).

9. Specifikum sporů o náhradu škody v souvislosti s poskytováním zdravotní péče spočívá v tom, že otázku, zda její poskytovatel postupoval v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy (lege artis), je nutno posuzovat za pomoci znalců – lékařů, a podkladem pro závěr o porušení uvedené povinnosti je zpravidla znalecký posudek z oboru zdravotnictví. Znalecký posudek je tedy skutkovým podkladem (jedním z více podkladů) pro právní závěr soudu o postupu (non) lege artis (srov. např. usnesení Nejvyššího soudu ze dne 20. 4. 2022, sp. zn. 25 Cdo 1366/2021).

10. Soud prvého stupně z provedeného dokazování znaleckým posudkem znaleckého ústavu [anonymizována čtyři slova] [obec] dospěl ke správným skutkovým závěrům, že léčebný postup žalobkyně byl standardní terapeutickou metodu s kompromisním rozsahem daným anatomií kořenových kanálků, bez použití nestandardních léčivých přípravků a s lokální anestezií, a informovaný souhlas žalobkyně je zaznamenán ve zdravotnické dokumentaci, kdy se jedná o běžný postup, opačný ve smyslu formalizovaného písemného informovaného souhlasu by bylo záhodno očekávat v případě nestandardních zákroků, zákroků v rámci experimentálních studií, invazivních tkáňových zákroků apod. Znalecký posudek byl stvrzen při jednání dne 11. 2. 2022 obsáhlým výslechem [anonymizováno] [jméno] [příjmení], [anonymizováno], z něhož mj. vyplývá, že kořenové kanálky není možné vyčistit dokonale a kompletně, a proto může toto ošetření selhat. Konstatovala, že v postavení žalované by problém řešila pravděpodobně stejně, snažila by se vyjít vstříc pacientovi, jenž chce vlastní zuby zachovat. Znalecký posudek znaleckého ústavu lze považovat za zcela přesvědčivý co do jeho úplnosti ve vztahu k zadání, logicky odůvodněný a jednoznačný, pokud jde o jeho odborné závěry. Odvolací soud přitom ve znaleckém posudku neshledal rozpory, namítané žalobkyní v odvolání. Z výsledků hodnocení tohoto důkazu lze dospět k závěru, že na straně žalované nedošlo při poskytování stomatologické péče žalobkyni k žádným faktickým pochybením, které by vedly ke zdravotním komplikacím žalobkyně. Zánětlivé komplikace, které se u žalobkyně vyskytly, nebyly v příčinné souvislosti s ošetřením provedeným žalovanou, přičemž příčinou těchto komplikací byl celkový stav chrupu žalobkyně (rozsáhlá kazivá ložiska, nekompletní chrup) před zahájením ošetřování. Soud prvého stupně tedy nepochybil, pokud při rozhodování vycházel z odborných závěrů znaleckého posudku znaleckého ústavu, kterým lze mít za vyvrácené tvrzení žalobkyně, že lékařské zákroky provedené žalovanou byly postupem non lege artis, jejichž důsledkem byly zánětlivé komplikace.

11. Soud prvého stupně rovněž nepochybil, pokud pro nadbytečnost neprovedl navržené důkazy výslechy žalobkyně a svědkyně [jméno] [příjmení] (bývalé pacientky žalované, která se ke konkrétním okolnostem tohoto případu nemohla vyjádřit), kdy provedenými důkazy měl skutkový stav pro účely rozhodnutí ve věci zjištěn dostatečně, jak i správně v napadeném rozsudku zdůvodnil. V této souvislosti je třeba též zdůraznit charakter a význam důkazu výslechem účastníka, kdy účastnická výpověď je koncipována v ustanovení § 131 o. s. ř. jako podpůrný důkazní prostředek, k jehož provedení může ve sporných řízeních soud přistoupit tehdy, nelze-li dokazovanou skutečnost prokázat jinak. Pro důkaz výpovědí účastníků řízení je příznačné, že tu vyslýchaný vypovídá o vlastních záležitostech, a že proto nelze - jak ukazují praktické zkušenosti - očekávat, že bude vypovídat vždy nezaujatě a pravdivě (srov. např. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 12. 1. 2011, sp. zn. 28 Cdo 3535/2010, nález Ústavního soudu ze dne 23. 1. 2008, sp. zn. I. ÚS 2568/07, a v něm citovanou důvodovou zprávu k zákonu č. 30/2000 Sb., dále též Drápal, L., Bureš, J. a kol., Občanský soudní řád I. § 1 až 200za. Komentář. 1. vyd. Praha: C. H. Beck, 2009, str. 909). Výslech účastníka jakožto důkazní prostředek rovněž zásadně neslouží k doplňování neúplných či chybějících skutkových tvrzení. Žalobkyně se tedy mohla vyjádřit k rozhodným skutečnostem jinak než formou výpovědi.

12. K námitce žalobkyně, že v dané věci mělo být obráceno důkazní břemeno, lze poukázat na ustálenou judikaturu, podle které specifikem medicínských sporů, v nichž na straně jedné vystupuje pacient jakožto poškozený a na straně druhé poskytovatel zdravotních služeb jako škůdce, je okolnost, že může nastat situace, kdy poškozený nebude – pro své odborně a materiálně značně nevýhodnější postavení ve srovnání s postavením škůdce – schopen předložit veškeré důkazy na podporu svých tvrzení. Pokud se tak stane v případech, kdy některý z předpokladů odpovědnosti za újmu může být prokázán pouze za pomoci zdravotnické dokumentace, jíž však disponuje škůdce, lze připustit výjimečný procesní přístup spočívající v tzv. obrácení důkazního břemene (srov. nález Ústavního soudu ze dne 9. 5. 2018, sp. zn. IV. ÚS 14/17). Typicky jde o situaci, kdy škůdce jako účastník řízení nesplní povinnost vydat důkaz (§ 129 odst. 2 o. s. ř.), zatají skutečnosti, s nimiž mohl, objektivně vzato, soud seznámit, nechová se procesně korektně a jeho přístup k řízení je celkově nevěrohodný, což oslabuje jeho pozici a váhu tvrzení (srov. Jirsa, J. in: Jirsa, J. a kol. Občanské soudní řízení. Soudcovský komentář. Kniha II. § 79-180 občanského soudního řádu 3. vydání. Praha: Wolters Kluwer ČR, 2019, s. 355; dále rozsudky Nejvyššího soudu ze dne 31. 3. 2015, sp. zn. 29 Cdo 440/2013, ze dne 16. 12. 2011, sp. zn. 22 Cdo 883/2010). Je pak i ústavně aprobovatelné, aby obecný soud přistoupil k možnosti ultima ratio spočívající v obrácení důkazního břemene ohledně skutečností, které měly být na základě zdravotnické dokumentace objasněny, a to v situaci, kdy postup podle § 129 odst. 2 o. s. ř. nepřichází v úvahu z důvodu, že předmětná zdravotnická dokumentace buďto v rozporu s právními povinnostmi škůdce nebyla pořízena vůbec, anebo ji (opět v rozporu se svými právními povinnostmi) neuchoval či "ztratil". Tehdy lze akceptovat, aby nad ochranou právní jistoty žalovaného převážil požadavek na zachování principů spravedlivého procesu. Je totiž zřejmé, že v takovýchto situacích je to právě žalovaný, kdo ze svého protiprávního či nepoctivého jednání získává prospěch na úkor žalobce – poškozeného, jenž není schopen unést důkazní břemeno ohledně tvrzení, od nichž odvíjí svůj nárok na náhradu újmy (srov. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 30. 5. 2019, sp. zn. 25 Cdo 2793/2017). O takovou výjimečnou situaci se však v projednávané věci nejednalo. Žalovaná nijak neztěžovala proces dokazování, nezatajovala žádné skutečnosti ani zdravotnickou dokumentaci, která byla postačujícím podkladem pro zpracování znaleckého posudku, přestože byla znaleckým ústavem hodnocena jako„ velmi strohá“. Nelze proto dojít k závěru, že by žalovaná těžila ze svého protiprávního či nepoctivého jednání a získávala tak prospěch na úkor žalobkyně, která proto nebyla schopna unést důkazní břemeno ohledně tvrzení, od nichž odvíjí svůj nárok na náhradu újmy. Navíc, i kdyby v dané věci došlo k obrácení důkazního břemene, na zjištěném skutkovém stavu by se ničeho nezměnilo.

13. Odvolací soud se dále zabýval otázkou, zda právní posouzení věci soudem prvého stupně je správné. Právní posouzení věci lze mít obecně za nesprávné tehdy, jestliže soud posoudil věc podle právní normy, která na zjištěný skutkový stav nedopadá, případně správně určenou právní normu nesprávně vyložil nebo ji na daný skutkový stav nesprávně aplikoval.

14. Podle ustanovení § 420 odst. 1 zákona č. 40/1964 Sb., občanský zákoník, ve znění účinném do 31. 12. 2013 (dále jen„ obč. zák.“) každý odpovídá za škodu, kterou způsobil porušením právní povinnosti.

15. Podle ustanovení § 2910 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, účinného od 1. 1. 2014 (dále jen„ o. z.“) škůdce, který vlastním zaviněním poruší povinnost stanovenou zákonem a zasáhne tak do absolutního práva poškozeného, nahradí poškozenému, co tím způsobil. Povinnost k náhradě vznikne i škůdci, který zasáhne do jiného práva poškozeného zaviněným porušením zákonné povinnosti stanovené na ochranu takového práva.

16. Podle ustanovení § 3079 o. z. právo na náhradu škody vzniklé porušením povinnosti stanovené právními předpisy, k němuž došlo přede dnem nabytí účinnosti tohoto zákona, se posuzuje podle dosavadních právních předpisů. (odst. 1). Nerozhodl-li soud ke dni nabytí účinnosti tohoto zákona o náhradě škody vzniklé porušením povinnosti stanovené právními předpisy, k němuž došlo přede dnem nabytí účinnosti tohoto zákona, může na návrh poškozeného člověka, jsou-li pro to mimořádné důvody hodné zvláštního zřetele (§ 2 odst. 3), přiznat poškozenému i náhradu nemajetkové újmy podle tohoto zákona (odst. 2).

17. Pokud jde o právní posouzení věci, lze konstatovat, že soud prvého stupně dospěl na základě správně zjištěného skutkového stavu ke správnému právnímu závěru, že žalovaná při poskytování zdravotní péče žalobkyni neporušila svou právní povinnost postupovat tzv. lege artis, tedy s náležitou odbornou úrovní, podle pravidel lékařské vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti (srov. § 4 odst. 5, § 28 odst. 2, § 45 odst. 1 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, § 2643 odst. 1, § 2645 o. z.). Jak vyplynulo ze závěrů znaleckého posudku, nedošlo při poskytování stomatologické péče žalobkyni ze strany žalované k žádným faktickým pochybením, které by vedly ke zdravotním komplikacím žalobkyně. Postup non lege artis tedy nelze spatřovat v tom, pokud žalovaná zhotovila žalobkyni na její žádost fixní náhradu, přestože jí byla navržena extrakce zubů 14 a 15 pro jejich špatný stav, jakož i extrakce kořene zubu 13 (radix relicta), které však žalobkyně odmítla, byť byla žalovanou poučena o možných rizicích. Postupem non lege artis není ani zhotovení fixní náhrady na zubech 24 a 25, o kterou žalobkyně nepochybně žalovanou sama požádala v podstatě z estetických důvodů, tedy aby i ve II. kvadrantu ústní dutiny (vlevo nahoře) měla obdobnou fixní náhradu jako v I. kvadrantu (vpravo nahoře) namísto vlastních zubů.

18. Odvolací soud se však, pokud jde o subsumpci zjištěného skutkového stavu pod právní normy, s právními závěry soudu prvého stupně, který své rozhodnutí odůvodnil pouze s odkazem na právní úpravu zákona č. 89/2012 Sb., zcela neztotožnil. Soud prvého stupně správně vycházel z této hmotněprávní úpravy, pokud posuzoval lékařské zákroky provedené žalovanou (ve II. kvadrantu ústní dutiny) v období od 1. 1. 2014, kdy tato právní úprava nabyla účinnosti. Pokud však jde o lékařské zákroky provedené v období do 31. 12. 2013 (tedy v I. kvadrantu), měl soud prvého stupně správně aplikovat dosavadní (v té době účinný) právní předpis, tedy zákon č. 40/1964 Sb., a to podle ustanovení § 3079 o. z. Toto přechodné ustanovení sice umožňuje na návrh poškozeného, jsou-li pro to mimořádné důvody hodné zvláštního zřetele (§ 2 odst. 3 o. z.), přiznat i náhradu nemajetkové újmy vzniklé porušením povinnosti stanovené právními předpisy, k němuž došlo přede dnem nabytí účinnosti zákona č. 89/2012 Sb., podle tohoto zákona. V dané věci však pro takový výjimečný postup soudu nebyly splněny podmínky, neboť jednak to žalobkyně výslovně nenavrhla, ale především netvrdila, že by zde byly mimořádné důvody hodné zvláštního zřetele ve smyslu § 2 odst. 3 o. z., tedy že by setrvání na dosavadní úpravě znamenalo rozpor s dobrými mravy vedoucí ke krutosti nebo bezohlednosti urážející obyčejné lidské cítění, přičemž takové okolnosti případu nevyplývají ani z obsahu spisu. Lze ovšem konstatovat, že toto nesprávné právní posouzení spočívající v aplikaci nesprávného právního předpisu nemělo vliv na správnost rozhodnutí ve věci samé, vzhledem k obdobné právní úpravě ustanovení § 420 odst. 1 obč. zák. a § 2910 o. z., pokud jde o jeden z předpokladů odpovědnosti za škodu (resp. majetkovou i nemajetkovou újmu), tedy porušení právní povinnosti, kdy i ustálená judikatura vztahující se k dané problematice je použitelná v poměrech obou právních úprav.

19. Na základě závěrů znaleckého posudku lze rovněž dospět k závěru, že zánětlivé komplikace, z důvodu kterých se žalobkyně domáhá náhrady majetkové i nemajetkové újmy, nejsou v příčinné souvislosti s lékařskými zákroky provedenými žalovanou, jakožto dalšího předpokladu odpovědnosti za škodu (resp. majetkovou i nemajetkovou újmu).

20. Odvolací soud se dále ztotožnil se závěrem soudu prvého stupně, že žalovaná neporušila ani povinnosti řádně informovat žalovanou o možných rizicích prováděných lékařských zákroků a tyto zákroky provést s jejím informovaným souhlasem (srov. § 28, § 31 a § 34 zákona č. 372/2011 Sb., § 2638, § 2639 o. z.). Splnění těchto povinností žalovanou bylo prokázáno záznamy ve zdravotní dokumentaci, vedené žalovanou, jak i vyplynulo i ze znaleckého posudku znaleckého ústavu. K tomu lze dodat, že souhlas s poskytnutím zdravotních služeb je právním jednáním. Podle § 546 o. z. lze právně jednat konáním nebo pominutím, může se tak stát výslovně nebo jiným způsobem nevzbuzujícím pochybnost o tom, co jednající osoba chtěla projevit. Nevyžaduje-li tedy zákon písemnou formu informovaného souhlasu pacienta s poskytnutím zdravotních služeb (srov. § 34 odst. 2 zákona o zdravotních službách, § 96, § 2638 odst. 1 o. z.), může být tento souhlas dán buď výslovně, nebo konkludentně, tedy tak, že z chování pacienta není pochyb o tom, že s příslušným poskytnutím zdravotní služby souhlasí, tedy např. i tak, že se dostaví k lékaři a nechá se ošetřit. Taková praxe je přitom podle znaleckého ústavu běžnou.

21. Pokud jde o námitku žalobkyně, že zdravotnickou dokumentaci vedla pouze žalovaná, vlastní rukou, bez jakékoli intervence svých pacientů, je třeba uvést, že vedení zdravotnické dokumentace je povinností poskytovatele zdravotních služeb (§ 53 odst. 1 zákona o zdravotních službách, § 2647 o. z.), tedy v tomto případě žalované, přičemž může být vedena v listinné nebo elektronické podobě nebo v kombinaci obou (§ 54 odst. 1 zákona o zdravotních službách). Právní úprava neumožňuje pacientům jakkoli do zdravotnické dokumentace zasahovat, mají právo do ní pouze nahlížet a pořizovat si její výpisy nebo kopie (§ 65 odst. 1 zákona o zdravotních službách, § 2648 odst. 1 o. z.). Žalovaná tedy nepochybila, pokud vedla zdravotnickou dokumentaci vlastnoručně v listinné formě bez jakékoliv intervence žalobkyně, což lze považovat i za běžnou praxi. Žalobkyně přitom netvrdila, že by žalovanou bezúspěšně žádala o nahlédnutí do zdravotnické dokumentace anebo že by konkrétní záznamy v dokumentaci byly žalovanou pozměněny.

22. Podle ustálené judikatury Nejvyššího soudu provedení lékařského zákroku bez informovaného souhlasu, tedy rovněž na základě souhlasu, jenž nebyl informovaný, tj. souhlas byl dán, aniž se pacientovi dostalo řádného poučení, je porušením právní povinnosti, a tedy nedovoleným, protiprávním jednáním jakožto jedním z předpokladů odpovědnosti za škodu podle § 420 odst. 1 obč. zák. Obecně platí, že příčinná souvislost jako předpoklad vzniku odpovědnosti za škodu je dána, pokud protiprávní úkon (lékařský zákrok vykonaný bez informovaného souhlasu) je vyvolávajícím činitelem (příčinou) poškození zdraví, jinými slovy k následku (poškození zdraví) by nedošlo, nebýt příčiny (nedovoleného zákroku). Při posouzení existence příčinné souvislosti mezi nedostatečným poučením a vznikem škody je nutno především vyhodnotit, jakého poučení se pacientovi dostalo, popřípadě mělo dostat. Poučení musí být takové, aby i laik mohl zvážit rizika zákroku a rozhodnout se, zda jej podstoupí či nikoli. Odpovědnost poskytovatele zdravotní péče v uvedených případech nastává jen tehdy, prokáže-li pacient, že při znalosti rozhodných skutečností (o nichž měl být poučen) bylo reálně pravděpodobné, že by se rozhodl jinak, tj. že zákrok nepodstoupí (srov. rozsudek ze dne 29. 4. 2015, sp. zn. 25 Cdo 1381/2013, uveřejněný pod č. 81/ 2015 Sbírky soudních rozhodnutí a stanovisek, a usnesení ze dne 20. 6. 2017, sp. zn. 25 Cdo 5311/2016). S ohledem na uvedené judikaturní závěry lze dospět k závěru, že i v případě, že by žalobkyně nebyla žalovanou řádně poučena o možných rizicích lékařských zákroků, nelze dospět k závěru, že by zde byla příčinná souvislost mezi nedostatečným poučením a vznikem újmy, neboť bylo prokázáno, že zánětlivé komplikace, z důvodu kterých se žalobkyně domáhá náhrady majetkové i nemajetkové újmy, nejsou v příčinné souvislosti s lékařskými zákroky provedenými žalovanou. Navíc žalobkyně se žalobou domáhala náhrady majetkové a nemajetkové újmy nikoli z důvodu provedení lékařských zákroků bez informovaného souhlasu, nýbrž z důvodu provedení lékařských zákroků non lege artis, spočívajících v neprovedení řádného vyčištění kořenových kanálků před nasazením protéz, v důsledku čehož se měly u žalobkyně rozvíjet zánětlivá ložiska.

23. Vzhledem ke shora uvedenému odvolací soud napadený rozsudek ve výroku I ve věci samé podle § 219 o. s. ř. jako věcně správný potvrdil.

24. Odvolací soud dále přezkoumal podle § 212 o. s. ř. napadené výroky o nákladech řízení a znalečném a dospěl k závěru, že zatím nejsou splněny podmínky pro jejich potvrzení ani změnu.

25. Základní zásadou, která ovládá rozhodování o náhradě nákladů civilního sporného procesu, je zásada úspěchu ve věci (§ 142 odst. 1 o. s. ř.). Ustanovení § 150 o. s. ř., jež tuto zásadu umožňuje v konkrétním výjimečném případě prolomit, slouží k řešení situace, v níž je nespravedlivé, aby ten, kdo důvodně hájil svá porušená nebo ohrožená práva nebo právem chráněné zájmy, obdržel náhradu nákladů, které při této činnosti účelně vynaložil. Závěr soudu o tom, zda jde o výjimečný případ a zda tu jsou důvody hodné zvláštního zřetele, musí vycházet z posouzení všech okolností konkrétní věci. Nejde přitom o libovůli soudu, ale o pečlivé posouzení všech rozhodných hledisek. Při zkoumání, zda tu jsou důvody hodné zvláštního zřetele, soud přihlíží v první řadě k majetkovým, sociálním, osobním a dalším poměrům všech účastníků řízení; je třeba přitom vzít na zřetel nejen poměry toho, kdo by měl hradit náklady řízení, ale je nutno také uvážit, jak by se takové rozhodnutí dotklo zejména majetkových poměrů oprávněného účastníka. Významné z hlediska aplikace § 150 o. s. ř. jsou rovněž okolnosti, které vedly k soudnímu uplatnění nároku, postoj účastníků v průběhu řízení a další (srov. usnesení Nejvyššího soudu ze dne 26. 3. 2018, sp. zn. 32 Cdo 304/2018 a v něm citovanou judikaturu Ústavního soudu a komentářovou literaturu).

26. V přezkoumávané věci soud prvého stupně napadeným rozsudkem žalobu zamítl, žalovaná tedy byla ve věci zcela úspěšná, a spolu s vedlejší účastnicí by proto měly mít podle zásady procesního úspěchu ve smyslu § 142 odst. 1 o. s. ř. právo na náhradu vynaložených nákladů řízení. Žalobkyně v závěrečném návrhu při jednání dne [datum] navrhovala, aby s ohledem na okolnosti případu nebylo za použití § 150 o. s. ř. žádné ze stran přiznáno právo na náhradu nákladů řízení. Soud prvého stupně se však v odůvodnění rozsudku možností aplikace § 150 o. s. ř. vůbec nezabýval. Z tohoto důvodu je jeho rozhodnutí o nákladech řízení nepřezkoumatelné pro nedostatek důvodů.

27. Pokud jde o rozhodnutí o nepřiznání znalečného znaleckému ústavu, je třeba poukázat na to, že zákon č. 254/2019 Sb., o znalcích, znaleckých kancelářích a znaleckých ústavech, upravuje právo znalce (znaleckého ústavu) na znalečné, tj. odměnu za výkon znalecké činnosti a náhradu hotových výdajů (srov. § 30 a násl.). Soud prvého stupně pochybil, pokud znaleckému ústavu nepřiznal znalečné za stvrzení znaleckého posudku při jednání dne 11. 2. 2022 výslechem [anonymizováno] [jméno] [příjmení], [anonymizováno], s odůvodněním, že„ přes počáteční nejasné vyjádření následně neuplatnil další znalečné“, kdy měl vyčkat (a případně urgovat) předložení vyúčtování znalečného znaleckým ústavem nebo jeho výslovného vyjádření, že znalečné neuplatňuje. Za této situace mohl soud prvého stupně rozhodnout v rozsudku o náhradě nákladů státu pouze co do základu (§ 155 odst. 1 o. s. ř.) a o znalečném samostatným usnesením. Protože se soud prvého stupně vyúčtováním znalečného, které mu bylo doručeno spolu s odvoláním, nezabýval (a ani nemohl), nemohl se jím zabývat ani odvolací soud, když napadené rozhodnutí je z tohoto pohledu nepřezkoumatelné.

28. Vzhledem ke shora uvedenému odvolací soud napadené výroky o nákladech řízení a znalečném zrušil podle § 219a odst. 1 písm. a), b) o. s. ř. a věc vrátil soudu prvého stupně k dalšímu řízení. V jeho rámci se soud prvého stupně bude zabývat podmínkami pro výjimečnou aplikaci § 150 o. s. ř., přičemž důvody, jež by soud k tomuto postupu vedly, musí řádně zjistit a přesvědčivě zdůvodnit. V případě, že podmínky pro aplikaci § 150 o. s. ř. neshledá, bude se dále zabývat otázkou účelnosti nákladů řízení, vynaložených žalovanou a především vedlejší účastnicí, zejména pokud jde o paušální náhradu hotových výdajů, cestovné a nocležné, jejichž nesprávnost a neúčelnost žalobkyně namítala v odvolání. Dále rozhodne o znalečném znaleckého ústavu, uplatněném ve vyúčtování ze dne 26. 4. 2022 (č. l. 366). V závislosti na rozhodnutí o znalečném rozhodne i o náhradě nákladů státu podle § 148 odst. 1 o. s. ř.

Poučení