12 C 568/2018 - 539

Rubrum

Obvodní soud pro Prahu 3 rozhodl předsedkyní senátu Mgr. Kateřinou Janitorovou Sixtovou ve věci žalobkyně: [Jméno žalobkyně]., IČO [IČO žalobkyně] sídlem [Adresa žalobkyně] zastoupená advokátem [Jméno advokáta] sídlem [Adresa advokáta] proti žalované: [Anonymizováno], IČO [Anonymizováno] sídlem [adresa] pro 1 144 169,80 Kč s příslušenstvím takto:

Výrok

I. Žalovaná je povinna uhradit žalobkyni částku 67 693,50 Kč s úrokem z prodlení ve výši 8,05 % ročně jdoucím z této částky od 28. 9. 2018 do zaplacení, a to do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku.

II. Zamítá se žaloba co do částky 1 076 476,30 Kč s úrokem z prodlení ve výši 8,05 % ročně jdoucím z této částky od 28. 9. 2018 do zaplacení.

III. Žalobkyně je povinna zaplatit žalované na náhradu nákladů řízení částku 55 008Kč k rukám žalované do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku.

IV. Žalobkyně je povinna zaplatit státu České republice na náhradu nákladů řízení částku 98 036Kč, do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku do pokladny Obvodního soudu pro Prahu 3.

V. Žalovaná je povinna zaplatit státu České republice na náhradu nákladů řízení částku 7 534Kč, do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku do pokladny Obvodního soudu pro Prahu 3.

Odůvodnění

1. Žalobkyně se svou žalobu domáhala vydání rozhodnutí, kterým bude žalované uložena povinnost uhradit jí částku žalovanou. Na odůvodnění žaloby uvedla, že je nestátním zdravotnickým, zařízením, které má se žalovanou uzavřenu smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče č. [Anonymizováno], na jejímž základě poskytuje zdravotní péči pojištěncům žalované, a to v odbornosti 925 – domácí péče. Tuto péči poskytovala i v roce 20105, kdy tato péče měla být uhrazena v souladu s dodatkem č. [hodnota] a [Anonymizováno], v němž bylo sjednáno hrazení poskytnuté péče dle úhradové vyhlášky č. 324/2014 Sb. Žalobkyně zdůraznila, že poskytla pojištěncům žalované v období roku 2015 zdravotní péči o objemu 17 356 534 bodů, za což žalovaná uhradila částku 16 265 018,20 Kč. Žalobkyně má za to, že žalovaná nepostupovala v souladu s úhradovou vyhláškou, když neaplikovala ustanovení bodu 3 přílohy č. 6 vyhlášky 324/2014 Sb., tedy nevyloučila při výpočtu hodnoty bodu z celkového objemu poskytnuté péče v hodnoceném období tzv. vysokonákladové pacienty, z vysokonákladových pojištěnců zohlednila pouze ty, u nichž byl vykázán výkon 06349 – signální kód péče o pacienta v terminálním stádiu. Po zohlednění všech vysokonákladových pacientů by při výsledné hodnotě bodu 1,0030337483 měla činit úhrada celkem 17 409 188,03 Kč, vzhledem ke skutečnosti, že žalovaná uhradila žalobkyni toliko částku 16 265 018,20 Kč, požadovala žalobkyně úhradu částky 1 144 169,83 Kč.

2. Žalovaná neshledala argumentaci strany žalující za přiléhavou, neboť vychází pouze z jazykového výkladu odst. 3 přílohy 6 úhradové vyhlášky, z něhož dovozuje, že tím, že zašle žalované dopis, v němž uvede nákladné pojištěnce, může požadovat navýšení úhrady. Žalovaná namítá, že tento výklad je vytržený z kontextu a je třeba existenci tohoto bodu 3 vykládat i na podkladě historie jeho vzniku. Žalovaná zdůraznila, že úhradová vyhláška pro rok 2015 byla stejně jako vyhláška pro rok 2014 na základě rozhodnutí Pl. ÚS 19/13, koncipována tak, aby se výše úhrady stala pro poskytovatele zdravotní péče předvídatelnou. Žalobkyní zmiňovaný článek je tak dle žalované, za situace, kdy úhradová vyhláška pro rok 2014, která vychází ze stejných principů a stejných mechanismů výpočtů úhrad, byla shledána ústavně konformní, jak dovodil i nález Pl ÚS 5/15, nadbytečný a k jeho aktivaci může dojít za předpokladu, kdy poskytovatel (žalobkyně), nejen odůvodní nezbytnost a nákladnost poskytnutých služeb, ale zejména, když prokáže, že výše úhrady tak, jak je nastavená vyhláškou, je v rozporu s jeho ústavně zaručenými právy (s č.l. 26 Listiny základních práv a svobod). Žalovaná tak navrhovala, zamítnout žalobu jednak proto, že dle svého tvrzení v souladu s úhradovou vyhláškou a uzavřenou smlouvou uhradila všechnu uznanou péči a jednak proto, že žalobkyně neprokázala, že veškerá péče, jejíž úhrady se domáhá, byla poskytnuta o tvrzeném objemu řádně a v souladu splatnými právními předpisy.

3. Soud prvního stupně ve svém rozhodnutí 12 C 568/2018-238 ze dne 22. 1. 2020 žalobě v plném rozsahu vyhověl, dospěl k závěru s odkazem na bod 3. přílohy č. 6, že k tomu, aby se toto ustanovení uplatnilo, musí být zároveň splněny dvě podmínky: 1) jednak musí být nadprůměrná péče poskytnutá pojištěnci odůvodněná a 2) jednak v důsledku této nadprůměrné péče musí dojít k překročení referenčního průměrného počtu bodů na jednoho pojištěnce. Obě ze stanovených podmínek byly dle soudu I. stupně splněny, neboť žalobkyně poskytnutou péči zdůvodnila a doklady DP prokázala, že tato péče byla u vysokonákladových pojištěnců řádně indikována ošetřujícím lékařem, tj. prokázala odůvodněnost nadprůměrné péče, když tato vyplývá již ze samotných dokladů DP. Na základě těchto nákladných pacientů pak došlo k překročení referenčního průměrného počtu bodu na jednoho pojištěnce. Dle závěru soudu je třeba aplikovat čl. 3 přílohy č. 6 úhradové vyhlášky bez dalšího, pouze jsou-li splněny výše uvedené podmínky, neboť z tohoto ustanovení a ani z nadřazeného právního předpisu nevyplývá, že uvedený článek se užije pouze za předpokladu, kdy by žalobkyně prokázala, že nastavená úhrada je v rozporu s ústavně zaručenými právy žalobkyně, jak namítala žalovaná. Tuto podmínku nelze dovodit ani z důvodové zprávy zmíněné žalovanou, přičemž na těchto závěrech nic nezmění ani skutečnost, že žalobkyně vykázala v hodnoceném období zisk (výkaz zisků a ztrát). Ve výpočtu soud neshledal numerických pochybení. Proti rozsudku bylo podáno odvolání, v němž žalovaná namítala nesprávné právní posouzení věci, odkázala na rozhodnutí Městského soudu v Praze vydané ve skutkově obdobné věci pod. sp.zn. 91 Co 290/2019. Žalobkyně s rozhodnutím soudu prvního stupně souhlasila, zdůraznila, že není zřejmé, o co žalovaná opírá svůj názor, že sporné ustanovení úhradové vyhlášky lze aplikovat jen tehdy, pokud by postupem žalované bylo zasaženo do práva žalobkyně na podnikání. Odvolací soud svým usnesením 35 Co 164/2020-265 ze dne 16. 6. 2020 napadené rozhodnutí zrušil, soudu prvního stupně vytkl nesprávné hodnocení důkazů a zejména s ohledem na ust. § 13 zák. 89/2012Sb Občanský zákoník a rozhodnutí odvolacího soudu 91 Co 290/2016-564 mu uložil důkladněji se zabývat otázkou významu bodu 3. přílohy č. 6 k úhradové vyhlášce a to nejen z hlediska jazykového výkladu. Odvolací soud uložil soudu prvního stupně vyzvat žalobkyni k doplnění tvrzení, že poskytnutá úhrada je nedostatečná a v rozporu s jejím právem podnikat podle č.l. 26 Listiny, dále uložil soudu prvního stupně případně doplnit dokazování ohledně objemu vykázané zdravotní péče a znovu provést výpočet výše úhrady s přihlédnutím k námitkám žalované.

4. Vázán právním názorem odvolacího soudu, soud prvního stupně vyzval žalobkyni k doplnění žalobních tvrzení k prokázání zásahu do práva podnikat dle čl. 26 Listiny a k prokázání objemu poskytnuté péče. Po doplnění dokazování dospěl k těmto závěrům.

5. Mezi účastníky řízení nebylo sporu o tom, že žalobkyně je nestátním zdravotnickým zařízením majícím se žalovanou uzavřenu smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče č. [Anonymizováno], na jejímž základě poskytuje zdravotní péči pojištěncům žalované, a to v odbornosti 925 – domácí péče. Nesporným bylo i to, že pro rok 2015 (pro úhrady péče poskytnuté v roce 2015) byl mezi stranami uzavřen tzv. úhradový dodatek č. [hodnota] a [Anonymizováno] (č.l.19 spisu), v němž bylo sjednáno hrazení poskytnuté péče dle úhradové vyhlášky 324/2014Sb. Nesporným bylo i to, že žalovaná zaslala žalobkyni několik vyúčtování roku 2015, a to 17. 2. 2016 (zn. [Anonymizováno] č.l. 21), 20. 4. 2016 (zn. [Anonymizováno] č.l. 33), 26. 5. 2016 (zn. [Anonymizováno] č.l. 35), 22. 7. 2016 (zn. [Anonymizováno] č.l. 37), 12. 1. 2017 (zn. [Anonymizováno] č.l. 39), 5. 6. 20017 (zn. [Anonymizováno] č.l. 41), 10. 9. 2018 (zn. [Anonymizováno] č.l. 45) a 27. 9. 2018 (zn. [Anonymizováno] č.l. 45), z něhož vyplynula úhrada pro rok 2015 ve výši 16 265 018,20 Kč, výsledná hodnota bodu činila 0,93711211 a objem vykázané péče činil 17 356 534 bodů. Žalobkyně již první z řady vyúčtování rozporovala (reklamace ze dne 29. 2. 2016 spis č.l. 23) a podala proti němu námitky (spis č.l. 24), v nichž zdůvodnila tzv. vysokonákladové pojištěnce a objem bodů vykázaný na tyto osoby. Námitkám bylo vyhověno pouze částečně (dopis ze dne 20. 4. 2016), když byli zohledněni pacienti, u nichž byl vykázán výkon 06349 „Signální kód – ošetřovatelská péče o pacienta v terminálním stavu“ a došlo i k přepočtu úhrady hodnoty bodu. Následně mezi stranami proběhlo dne 3. 5. 2017 jednání, na jehož základě žalobkyně požádala o zahájení smírčího jednání (dopis ze dne 8. 5. 2017 č.,l. 48), smírčí jednání bylo odmítnuto (dopis z č.l. 49)

6. Vedle sporu o právní posouzení podmínek pro aplikaci č.l. 3. přílohy 6. Vyhl.č. 324/2014Sb. (dále jen úhradová vyhláška), byl mezi stranami spor o tom, zda péče tak, jak byla vykázaná žalobkyní, byla poskytnuta ve vykázaném objemu a zda někteří pacienti jsou tzv. nákladní a objem péče (bodů), u nich vykázané nemá vstupovat do výpočtu výsledné hodnoty bodu, či zda takovéto pacienty žalobkyně nevykázala a tedy všichni pacienti (všechny vykázané body) vstupují do výpočtu výsledné hodnoty bodu. Dále bylo stranou žalovanou zpochybněno, že by veškerá vykázané péče byla péčí zdravotní, když žalovaná má za to, že některé z vykázaných výkonů jsou výkony sociálních služeb. Strany se neshodly ani na výpočtovém mechanismu výše úhrady v případě odpočtu vysoko nákladových pojištěnců, když žalobkyně trvala na odečtení všech bodů vykázaných na tyto pojištěnce a žalovaná měla za to, že odečíst je třeba pouze body jsoucí nad referenční průměr bodů.

7. Pro směr dalšího dokazování bylo třeba vyřešit nejprve otázku podmínek pro výpočet výše úhrada stanovených ve smlouvy a v právních předpisech a zejména podmínky pro aplikaci č.l..3 přílohy 6 vyhl.č. 324/2014Sb.

8. Jak již bylo shora uvedeno, mezi stranami byla uzavřena smlouva [Anonymizováno] o poskytování a úhradě zdravotní péče v odbornosti 925 – sestra domácí hrazené služby a pro rok 2015 byly uzavřeny úhradové dodatky č. [hodnota] a [Anonymizováno], které stanovily, že úhrady péče poskytnuté v roce 2015 budou provedeny dle vyhlášky 324/2014.Sb.

9. Dle § 10 vyhlášky č. 324/2014Sb. pro hrazené služby poskytované poskytovateli ambulantní zdravotní péče v odbornostech 911, 914, 916, 921 a 925 podle seznamu výkonů hrazené podle seznamu výkonů se hodnota bodu a výše úhrad hrazených služeb stanoví v příloze č. 6 k této vyhlášce. Příloha č. 6 – vyhlč. 324/2014 Sb. Hodnota bodu a výše úhrad podle § 10 1.Pro výkony dopravy v návštěvní službě hrazené podle seznamu výkonů se stanoví výsledná hodnota bodu (HBred) ve výši hodnoty bodu (HB) 0,90 Kč.

2. Výše úhrady se stanoví podle seznamu výkonů úhradou za poskytnuté zdravotní výkony s výslednou hodnotou bodu (HBred). Výsledná hodnota boduje součtem variabilní složky úhrady a fixní složky úhrady: HBred = FS + VS kde HBred je výsledná hodnota bodu použitá v hodnoceném období pro ocenění poskytnutých zdravotních výkonů FS je fixní složka úhrady podle písmen a) až b) VS je variabilní složka úhrady: VS je spočtená podle vzorce: kde: HB je hodnota bodu podle písmen a) a b) PBref celkový počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů v referenčním období PBho celkový počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů v hodnoceném období UOPref počet unikátních pojištěnců v referenčním období UOPho počet unikátních pojištěnců v hodnoceném období, do kterého se nezahrnou unikátní pojištěnci, na které byl vykázán pouze zdravotní výkon 09513 min funkce minimum, která vybere z oboru hodnot hodnotu nejnižší a)Pro poskytovatele ambulantní péče poskytující hrazené služby v odbornosti 925 podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu (HB) ve výši 1,02 Kč a fixní složka úhrady (FS) ve výši 0,70 Kč. b)Pro poskytovatele ambulantní péče poskytující hrazené služby v odbornosti 911, 914, 916 a 921 podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu (HB) ve výši 0,90 Kč a fixní složka úhrady (FS) ve výši 0,63 Kč.

3. Pokud poskytovatel odůvodní nezbytnost poskytnutí hrazených služeb pojištěncům, na které vykázal více bodů, než je jeho referenční průměr na jednoho unikátního pojištěnce, na jejichž základě došlo v hodnoceném období k překročení referenčního průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce (PBref/UOPref), nezapočítá se pro účely výpočtu výsledné hodnoty bodu (HBred) počet bodů za tyto hrazené služby do celkového počtu bodů v hodnoceném období (PBho).

4. Změny v rozsahu a struktuře poskytovaných hrazených služeb ve srovnání s referenčním obdobím se dohodnou ve smlouvě mezi poskytovatelem a zdravotní pojišťovnou včetně souvisejících změn ve výpočtu úhrad.

5. Pokud poskytovatel ošetřil 50 a méně unikátních pojištěnců v referenčním období, stanoví se výsledná hodnota bodu (HBred) ve výši hodnoty bodu (HB) podle bodu 2 písm. a) a b).

6. U poskytovatele, který v referenčním období neexistoval, popřípadě který neposkytoval hrazené služby v dané odbornosti, nebo u kterého nelze výši referenčních hodnot stanovit z důvodu, že poskytovatel vznikl v průběhu referenčního období, použije zdravotní pojišťovna pro účely výpočtu výsledné hodnoty bodu podle bodu 2 průměrný počet bodů na jednoho unikátního pojištěnce za referenční období srovnatelných poskytovatelů.

7. Měsíční předběžná úhrada se poskytne poskytovateli ve výši jedné dvanáctiny 105 % objemu úhrady za referenční období. Předběžné úhrady za hodnocené období se finančně vypořádají v rámci celkového finančního vypořádání, včetně regulačních omezení, a to nejpozději do 120 dnů po dni skončení hodnoceného období.

10. K otázce výkladu citovaného ustanovení bylo soudu předloženo vyjádření normotvůrce. Z dopisu Ministerstva zdravotnictví České republiky ze dne 9. 6. 2020 č.j. [č. účtu] má soud za prokázané, že vložení sporného ustanovení do vyhlášky bylo reakcí na nález ˇústavního soudu pl. ÚS 19/13 a smyslem tohoto ustanovení bylo vyvarovat se toho, aby úhradová vyhláška č. 428/2013Sb. byla protiústavní ze stejných důvodů jako vyhláška č. 475/2012 Sb. které se zmiňovaný ústavní nález týkal. Jak vyplývá z tohoto stanoviska, není známo, jak byla vyhláška zamýšlena Ministerstvem zdravotnictví v době jejího vydání, tedy jaká byla očekávána její věcná aplikace, avšak ustanovení se její jako poměrně jednoznačné v tom směru, že jediná podmínka, která je vyžadována, je odůvodnění nezbytnosti poskytnutých služeb.

11. S ohledem na ust. § 13 o.z. soud upozorňuje, že v mezidobí bylo odvolacím soudem dne 28. 4. 2021 vydáno rozhodnutí 91 Co 10/2021, v němž odvolací soud ve skutkově obdobné věci dospěl k závěru, že v souladu s principy zmiňovanými v nálezech Ústavního soudu, zejména pod sp. zn. Pl. ÚS 35/95 ze dne 10. 7. 1996, sp. zn. Pl. ÚS 1/08 ze dne 20. 5. 2008, sp. zn. Pl. ÚS 19/13 ze dne 22. 10. 2013, sp. zn. Pl. ÚS 5/15 ze dne 8. 12. 2015, apod., je ustanovení bodu 3. přílohy č. 6 k úhradové vyhlášce pro rok 2014, při zohlednění veškerých souvislostí a okolností jeho vzniku třeba skutečně považovat pouze za výjimečný kompenzační nárok poskytovatelů zdravotních služeb v situaci, kdy by stanovená výše úhrady podle bodu 2. přílohy č. 6 ÚV 2014 byla natolik nízká, že by jim znemožňovala dosažení alespoň přiměřeného zisku, jak měl na mysli Ústavní soud (Pl. ÚS 19/13). Lze tak uzavřít, že k tomu aby mohl být sporný článek aplikován, musí být splněny kumulativně nejenom podmínky, v něm výslovně uvedené, ale musí docházet i k zásahu do zaručeného práva na podnikání zakotveného v čl. 26 Listiny.

12. Soud proto vyzval žalobkyni k doplnění žalobních tvrzení a prokázání skutečnosti, že došlo k zásahu do jejího práva na podnikání a že jí bylo znemožněno vytvářet alespoň přiměřený zisk. Žalobkyně jakkoli s těmito závěry nesouhlasila (argumentovala kogentností sporného ustanovení, nejasností termínu „přiměřený zisk – č.l. 310 spisu) výzvě soudu dostála. Uvedla, že již regulace zakotvené v úhradových vyhláškách limitují možnost vytvářet zisk. Z tohoto důvodu je přiměřený zisk kalkulován v ceně hodnoty bodu, tak jak je uvedena ve vyhlášce 134/1998Sb. Tím, že žalobci nebyla uhrazena veškerá zdravotní péče vykázaná v roce 2015, nejenom, že mu nebylo umožněno dosáhnout přiměřeného zisku, ale nedošlo ani k pokrytí nákladů vynaložených na poskytnutou péči.

13. Z přílohy č. 1 bod 6. 6. k vyhlášce 134/1998Sb. kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, vyplývá, že hodnota bodu za ten který výkon se stanoví podle vzorce, v němž jsou mimo jiné zahrnuty i přímé a režijní náklady. Výsledná hodnota bodu je tak součtem přímých, osobních a režijních nákladů. K otázce jakým způsobem je tvořena hodnota (cena) bodu je třeba odkázat na cenový předpis ministerstva zdravotnictví 1/2015/DZP. Z tohoto předpisu je zřejmé, že je vydáván na základě zmocnění daném ministerstvu zdravotnictví podle § 2a odst. 1 zákona č. 265/1991 Sb., o působnosti orgánů České republiky v oblasti cen, ve znění pozdějších předpisů, a podle § 1 odst. 6 a § 10 zákona č. 526/1990 Sb., o cenách. Ministerstvo zdravotnictví jako cenový orgán stanovuje svým rozhodnutím ceny zboží podléhající cenové regulaci v souladu s § 5, 6, a 8 zák. 526/1990Sb. o cenách. Z dikce těchto ustanovení vyplývá, že při stanovení ceny má být zahrnut i přiměřený zisk. Pouze okrajově lze odkázat i na cenový věstník 14/2020, kde je v kalkulačním vzorci pro stanovení hodnoty bodu mimo jiné přímo uvedeno, že hodnota bodu zahrnuje i přiměřený zisk.

14. S ohledem na výše uvedené soud dospěl k závěru, že žalobkyně prokázala a to právě poukazem na způsob stanovení hodnoty bodu za provedené zdravotní výkony, že neuhrazením vykázaných výkonů, mohlo být, za situace, že bude prokázáno jejich provedení, zasaženo do její právo na podnikání. Soud vyšel z toho, že bude-li prokázáno, že žalobkyně vykázané výkony skutečně provedla a žalovaná je nehradila, nebyly žalobkyni uhrazeny ani základní náklady na poskytnutí vykázané péče (tak jak jsou kalkulovány při výpočtu bodových hodnot jednotlivých výkonů). Neuhrazení prokazatelně vynaložených nákladů dle názoru soudu za zásah do podnikání je nutné považovat.

15. S ohledem na výše uvedený právní názor se soud dále zabýval otázkou, zda veškerá zdravotní péče vykázaná žalobkyní tak, jak byla předmětem tohoto sporu, byla v souladu s právními předpisy indikována a provedena a zda u pacientů, kteří byli žalobkyní vykázáni jako vysokonákladoví, vysokonákladovými pacienty skutečně jsou.

16. Pro posouzení, zda se jedná o vysokonákladové pojištěnce, je třeba nejprve vytýčit, jaké pacienty za vysokonákladové lze považovat. Jedná se dle úhradové vyhlášky o ty pacienty, u nichž objem vykázané péče přesáhne průměr vykázaný v referenčním období. V daném sporu, kdy strany pro výpočet úhrady nesporovaly údaje do ní vstupující, má soud za prokázané, že v referenčním období roku 2013 žalobkyně ošetřila 757 pojištěnců a vykázala 11 935 889 bodů, tedy za vysokonákladové pojištěnce (pacienty) musíme považovat ty pojištěnce, u nichž přesáhne vykázaná zdravotní péče 15 767 bodů (11 935 889/757)

17. Ze znaleckého posudku vypracovaného [tituly před jménem] [jméno FO], znalcem z oboru zdravotnictví specializace ošetřovatelství a z výslechu znalce, má soud za prokázané, že znalci byly stranou žalovanou předloženy veškeré vyžádané podklady (tedy kompletní zdravotnický dokumentace) a to včetně poukazů [Anonymizováno], kterými již v předchozím řízení byl proveden důkaz za účelem prokázání indikace vykázaných výkonů. Úkolem znalce bylo stanovit, zda vykázaná péče odpovídá indikaci lékařů (tedy zda byla ošetřujícím lékařem poptávána na dokladu [Anonymizováno]), zda se jedná o zdravotní péči a nikoli o sociální služby, zda byla indikovaná péče řádně provedena a zda byly jednotlivé výkony správně bodově ohodnoceny. Znalec ve své znaleckém posudku velmi podrobně porovnával jednotlivé indikace, zdravotní dokumentaci a výkony, které byly vykázány zdravotní pojišťovně a jejichž úhrady se žalobkyně domáhá a to u každého jednotlivého pojištěnce. Shledal, že veškerá péče tak jak byla poskytována, byla péčí zdravotní (zdravotními službami), nejednalo se služby sociální. Stejně tak neshledal pochybení při bodovém hodnocení jednotlivých výkonů. V několika případech znalec neshledal věrohodnou předloženou zdravotnickou dokumentaci, když v ní byly uvedeny stále se opakující záznamy zjevně strojově kopírované (snídaně večer apod.), nebyly pečlivě zaznamenávány stavy rány (dekubitu) nebyl záznam o provedení rehabilitace, případně mezi výkony byly nereálné časové prodlevy. Níže jsou uvedena zjištění u jednotlivých pojištěnců (pacientů). 18. [tituly před jménem] [jméno FO] - U pacienta byla péče zahájena na základě DP06 dokladu ze dne 3. 3. 2015 a byla poskytována od tohoto data až do 31. 12. 2015. Celkem bylo vstaveno 5 DP06 dokladů s platností od 3. 3. 2015, 17. 3. 2015, 1. 6. 2015, 1. 9. 2015 a 1. 11. 2015. Při porovnané indikované (ordinované) péče, zdravotní dokumentace a péče vykázané zdravotní pojišťovně byla učiněna znalcem zjištění uvedená v tabulce. Kod výkonu Indikovaný počet Provedeno dle dokumentace (počet) Vykázáno VZP (žalováno) 06311 1 1 1 06313 608 602 600 06317 0 0 1 06137 190 185 184 Celkem bodů 117 246 115 780 115 681 Z těchto zjištění má soud za prokázané, že žalobkyně neprovedla, všechny indikované výkony a některé z provedených výkonů pojišťovně nevykázala. Z výkonů jejichž úhrady se domáhá je však nutné odečíst výkon 06317, který byl pojišťovně vykázán, aniž byl řádně indikován lékařem. Z dokumentace dle závěrů znalce nevyplývá, že by došlo k událostem, na jejichž základě by musela být ošetřovatelský návštěva prodloužena. V souladu s vyhláškou 134/1998Sb. ve zněním platném v době poskytnutí zdravotní péče, činila bodová hodnota výkonu 06137 celkem 323 bodů. Soud tak uzavřel, že u pojištěnce [tituly před jménem] [jméno FO], je možné v souladu se žalobními tvrzeními uznat toliko 115 356 bodů za vykázanou zdravotní péči. 19. [jméno FO]- U tohoto pojištěnce byla péče poskytována na základě dokladu DP06 ze dne 25. 8. 2015 a ze dne 4. 11. 2015 a to od 25. 8. 2015 do 31. 12. 2015. U tohoto pojištěnce znalce dospěl k závěru, že všechny výkony, tak jak byly žalované vykázány, byly řádně indikovány na DP06 dokladech, jejich provedení je řádně zdokumentováno ve zdravotní dokumentaci. Soud tak uzavřel, že u tohoto pojištěnce byla správně vykázána péče o objemu 105 500 bodů. 20. [jméno FO] – u tohoto pojištěnce byla poskytována péče kontinuálně po celý rok 2015, na základě DP06 dokladů ze dne 1. 1. 2015, 1. 4. 2015, 1. 7. 2015. 1. 10. 2015. Při porovnané indikované (ordinované) péče, zdravotní dokumentace a péče vykázané zdravotní pojišťovně byla učiněna znalcem zjištění uvedená v tabulce Kod výkonu Indikovaný počet Provedeno dle dokumentace (počet) Vykázáno VZP (žalováno) 06313 730 728 728 06321 52 49/52 40 06333 0 0 4 06137 228 227 227 Celkem 141 006 140545/140584 140 448 Z těchto zjištění má soud za prokázané, že žalobkyně neprovedla, všechny indikované výkony, a některé z provedených výkonů pojišťovně nevykázala. Z výkonů jejichž úhrady se domáhá, je nutné odečíst 4 x výkon 06333, který byl pojišťovně vykázán, aniž byl řádně indikován lékařem. V souladu s vyhláškou 134/1998Sb. ve zněním platném v době poskytnutí zdravotní péče, měl výkon 06333 hodnotu 5 bodů, celkem tak je nutné odečíst 20 bodů (4x5). Soud tak uzavřel, že u pojištěnce [jméno FO], je možné v souladu uznat toliko 140 428 bodů za vykázanou zdravotní péči. 21. 23. [jméno FO] – u tohoto pojištěnce byla péče poskytována po celý, rok, indikována byla na DP06 dokladech ze dne 1. 1. 2015, 1. 4. 2015, 1. 7. 2015 a 1. 10. 2015. Při porovnané indikované (ordinované) péče, zdravotní dokumentace a péče vykázané zdravotní pojišťovně byla učiněna znalcem zjištění uvedená v tabulce Kod výkonu Indikovaný počet Provedeno dle dokumentace (počet) Vykázáno VZP (žalováno) 06313 5 5 4 06317 365 365 365 06323 11 10 11 06329 365 365 365 06333 365 365 365 06137 114 114 114 Celkem 139 755 139 740 139 594 Z těchto zjištění má soud za prokázané, že žalobkyně neprovedla, všechny indikované výkony. Z výkonů jejichž úhrady se domáhá, je nutné odečíst 1 x výkon 06323, který byl pojišťovně vykázán, aniž byl proveden. (o tomto výkonu nebyl nalezen záznam ve zdravotnické dokumentaci). V souladu s vyhláškou 134/1998Sb. ve zněním platném v době poskytnutí zdravotní péče, měl výkon 06323 hodnotu 15 bodů. Soud tak uzavřel, že u pojištěnce [jméno FO], je možné uznat toliko 139 579 bodů za vykázanou zdravotní péči. 22. [jméno FO] – Pacientka byla v péči od 1. 3. 2015 do 31. 12. 2015, péče byla poskytována na základě Dp06 dokladů ze dne 1. 3. 2015, 1. 4. 2015, 1. 7. 2015 a 1. 10. 2015. Při porovnané indikované (ordinované) péče, zdravotní dokumentace a péče vykázané zdravotní pojišťovně byla učiněna znalcem zjištění uvedená v tabulce Kód výkonu Indikovaný počet Provedeno dle dokumentace (počet) Vykázáno VZP (žalováno) 06313 592 592 590 06318 13 9 12 06323 2 2 2 06137 174 174 170 Celkem 113 795 113471 112 992 Z těchto zjištění má soud za prokázané, že žalobkyně neprovedla, všechny indikované výkony. Z výkonů jejichž úhrady se domáhá, je nutné odečíst 3 x výkon 06318, který byl pojišťovně vykázán, aniž byl proveden. (o tomto výkonu nebyl nalezen záznam ve zdravotnické dokumentaci). V souladu s vyhláškou 134/1998Sb. ve zněním platném v době poskytnutí zdravotní péče, měl výkon 06318 hodnotu 81 bodů, celkem tak je třeba odečíst 243(3x81). Soud uzavřel, že u pojištěnce [jméno FO], je možné uznat toliko 112 749 bodů za vykázanou zdravotní péči. 23. [jméno FO] – u této pacientky byla péče poskytována po celý rok 2015 a to na základě DP06 dokladů ze dne 1. 1. 2015, 24. 4. 2015, 8. 5. 2015, 1. 7. 2015, 1. 9. 2015, 1. 11. 2015. Při porovnané indikované (ordinované) péče, zdravotní dokumentace a péče vykázané zdravotní pojišťovně byla učiněna znalcem zjištění uvedená v tabulce Kód výkonu Indikovaný počet Provedeno dle dokumentace (počet) Vykázáno VZP (žalováno) 06313 31 1/28 27 06317 787 782 783 06329 31 27 28 06331 238 238/245 245 06333 775 770/782 778 06137 250 249 258 Celkem 293954 287300/291861 292 4 Z těchto zjištění má soud za prokázané, že žalobkyně neprovedla všechny indikované výkony. Z výkonů jejichž úhrady se domáhá, je nutné odečíst 26 x výkon 06313 a to za dobu hospitalizace 4 dny v lednu. Ve stejném měsíci pak bylo zaznamenáno vykazování 2 návštěv denně, které neodpovídaly indikaci (vykazovány nad rámec indikace). Hodnota výkonu 06313 je 161 bod, je tak nutné odečíst 4 186 bodů-. Dále je nutné odečíst 1x výkon 06317dne 28. 1. 2015, kdy došlo ke zkrácení péče z důvodu hospitalizace pacientky po pádu. Při hodnotě 323 bodů za výkon je nutné odečíst těchto 323 bodů. Ze stejného důvodu, ve stejný den nemohl být proveden ani výkon 06329- a je proto nutné odečíst i dalších 21 bodů za tento výkon. Za období od 1. do 7. 5. 2015 je nutné odečíst vykázaných 7 výkonů 06331, které nebyly v tomto období indikovány. Celkem je nutno za tyto výkony odečíst 7x22 dobu, tj. 154 body. Dále je třeba odečíst 8 výkonů 06333 o hodnotě 5 bodů, které nebyly provedeny. Za tyto výkony je třeba odečíst 40 bodů. Ze stejného důvodu je třeba odečíst 9 výkonů 06137 vykázaných v lednu 2015. Z tyto výkony je třeba odečíst celkem 900 bodů (9x100). Soud tak uzavřel, že u pojištěnce [jméno FO], je možné uznat toliko 287 300 bodů za vykázanou zdravotní péči. 24. [jméno FO] – u toho pojištěnce byla péče poskytována od 4. 8. 2015 do 31. 12. 2015 a to na základě dokladu DP ze dne 4. 8. 2015 a 1. 11. 2015. Dle závěrů znalce veškerá vykázaná péče byla i řádně indikovaná a provedená. Znalcem nebylo shledáno žádné pochybení při vykázání této péře a soudu nezbývá než uzavřít, že u tohoto pojištěnce byla oprávněně vykázána péče v hodnotě 52 871 bod. 25. [jméno FO] – tomuto pojištěnci byla péče poskytována od 1. 1. 2015 do 31. 12. 2015 na základě DP06 dokladů ze dne 1. 1. 2015, 1. 4. 20151, 1. 7. 2015 a 1. 10. 2015. Zdravotní dokumentaci znalec shledal neprůkaznou, záznamy v ní uvedené byli unifikované, reálně nebylo možné péči zaznamenaným způsobem poskytovat. Na některé dny nebyla dokumentace předána. Za situace, kdy ani znalce nebyl schopen zjistit, zda vykázaná péče byla řádně provedena, soud dospěl k závěru, že nebylo prokázáno, že by péče o objemu 124 919 bodů byla řádně provedena, a proto uzavřel, že u tohoto pojištěnce nelze vykázat žádné bodové ohodnocené. 26. [jméno FO] – u tohoto pojištěnce byla poskytována zdravotní péče po celý rok 2015 a to na základě Dp06 dokladů ze dne 01. 1. 2015, 1. 4. 2015, 1. 7. 2015 a 1. 10. 2015. Při porovnané indikované (ordinované) péče, zdravotní dokumentace a péče vykázané zdravotní pojišťovně byla učiněna znalcem zjištění uvedená v tabulce Kód výkonu Indikovaný počet Provedeno dle dokumentace (počet) Vykázáno VZP (žalováno) 06315 365 201/354 354 06329 365 201/354 354 06333 365 201/354 353 06137 114 62/110 110 Celkem 109 220 60068/105872 105867 Znalec konstatoval, že za období 153 dnů mu nebyla dodána věrohodná zdravotní dokumentace, z níž by bylo průkazné, že péče byla poskytnuta. K nižšímu vykázání péče oproti indikované došlo v důsledku hospitalizace pojištěnce po dobu 11 dnů. Z důvodů neprůkazné dokumentace je třeba odečíst 153 výkonů 06315, což při hodnotě 242 body za výkon činí 37 026 bodů, 153 výkonů 06329, což při hodnotě 21 bod za výkon činí 3 213 bodů, 152 výkonů 06333, což při hodnotě 5 bodů za výkon činí 760 bodů a 48výkonů 06137, což při hodnotě 100 bodů, za výkon činí 4 800 bodů. Soud tak uzavřel, že u pojištěnce [jméno FO], je možné uznat toliko 60 068 bodů za vykázanou zdravotní péči. 27. [jméno FO]- u tohoto pojištěnce byla péče vykázána za období od 1. 8. 2015 do 31. 12. 2015. Péče byla indikována na DP06 dokladech z 1. 8. 2015 a 1. 11. 2015. Znalec u toho pojištěnce z předložených dokladů dospěl k závěru, že záznamy v doložené dokumentaci nejsou věrohodné, není jasné, zda záznamy tvořící dokumentaci odrážejí reálně vykonávanou péči. Za této situace, soud dospěl k závěru, že není možné péči vykázanou v rozsahu 133 592 bodů uznat. 28. [jméno FO] – u tohoto pacienta byla péče poskytována po celý rok 20415 a to na základě dokladu DP06 ze dne 1. 1. 2015, 1. 4. 2015, 1. 7. 2015 a 1. 10. 2015. Při porovnané indikované (ordinované péče) zdravotní dokumentace a péře vykázané zdravotní pojišťovně byla učiněna znalcem zjištění uvedená v tabulce Kód výkonu Indikovaný počet Provedeno dle dokumentace (počet) Vykázáno VZP (žalováno) 06317 156 146/340 341 06137 5 5/108 108 Celkem 50 888 47 658/120 620 120 3 Znalec konstatoval, že nad rámec ordinace (indikace) lékařem bylo vykázáno a musí být z úhrady odmítnuto 195 výkonů 0631, které nebyly lékařem indikovány. Při hodnotě 323 bodů za výkon musí být odmítnuto 62 985 bodů. Ze stejného důvodu je odmítáno 103 neindikovaných výkonů 06137 v hodnotě 100 bodů za výkon tedy 10300 bodů Soud tak uzavřel, že u pojištěnce [jméno FO], je možné uznat toliko 47 658 bodů za vykázanou zdravotní péči. 29. [jméno FO] - u této pojištěnky byla péče poskytována po celý rok 2015 a to na základě dokladů DP06 ze dne 1. 1. 2015, 1. 4. 2015, 1. 7. 2015, 10. 7. 2015, 30. 9. 2015. Při porovnané indikované (ordinované) péče, zdravotní dokumentace a péče vykázané zdravotní pojišťovně byla učiněna znalcem zjištění uvedená v tabulce Kód výkonu Indikovaný počet Provedeno dle dokumentace (počet) Vykázáno VZP (žalováno) 06313 1 1 1 06317 365 340 340 06323 1 1 1 06329 715 690 704 06333 365 340 340 06137 114 108 108 Celkem 146311 136986 137200 Z dokumentace bylo zjištěno, že výkon 06329 byl v období od 1. 7. 2015 do 7. 7. 2015 vykazován oproti indikaci (indikováno 1x denně) 3x denně. Celkem 14 výkonů 06329 s hodnotou 21 bod za výkon bylo vykázáno nad rámec indikace, a je tak třeba od vykázané péče odečíst 294 body. Soud uzavřel, že u pojištěnky [jméno FO], je možno uznat toliko péči o objemu 136 986 bodu. 30. [jméno FO] - u této pojištěnky byla péče indikována od 28. 3. 2015 do 30. 9.2015 a to doklady DP06 ze dne 28. 3. 2015, 11. 4. 2015, 1. 7. 2015, dle závarů znalce veškerá vykázané péče o celkovém objemu 25 881 bodů., byla řádně indikována a provedena. 31. [jméno FO] – u této pojištěnky byla indikována péče od 1. 1. 2015 do 30. 11. 2015 a to doklady ze dne 1. 1. 2015, 16. 4. 2015, 28. 4. 2015, 1. 7. 2015 a 1. 9. 2015. Při porovnané indikované (ordinované) péče, zdravotní dokumentace a péče vykázané zdravotní pojišťovně byla učiněna znalcem zjištění uvedená v tabulce Kód výkonu Indikovaný počet Provedeno dle dokumentace (počet) Vykázáno VZP (žalováno) 06317 319 0 277 06318 0 269 0 06329 319 268 274 06333 319 238 277 06137 99 83 85 Celkem 121 231 37 057 105 0 Z dokumentace bylo zjištěno, že bylo vykázáno 6 výkonů 06329 (ve dnech 17. -. 22. 5.2015), 9 výkonů 06333 (28. 2. 2015 a ve dnech 17. - 22. 5. 2015 po 1 výkonu a 3. 7. 2015 byl výkon vykázán duplicitně) a 2 výkony 06137 (28. 2. 2015 a 1x v týdnu 17. -22. 5. 2015), aniž by byl o jejich provedení záznam ve zdravotnické dokumentaci. Při hodnotě 21 bodů za výkon 06329 je nutné odmítnou 126 bodů, při hodnotě 5 bodů za výkon 06333 je nutné odmítnout 45 bodů a při hodnotě 100 bodů za výkon 06137 je nutné odmítnou 200 bodů. Celkem za neprovedené indikované výkony je odmítáno 371bodů. Znalce dále konstatoval, že ačkoli bylo provedeno 269 ošetřovacích návštěv (nikoli jak je vykázáno 277), nebyla v jejich průběhu poskytnuta celá požadovaná (indikovaná) péče, když v dokumentaci nebyl nalezen záznam i o provedení požadovaná rehabilitace. Za této situace znalec uzavřel, že by ošetřovatelská návštěva neměla být vykazována kódem 06317 (s hodnotou 323 bodů za výkon), ale kódem s menší časovou dotací 06318 (s hodnotou 81 bodů za výkon). Soud uzavřel, že u pojištěnky [jméno FO] je možno uznat toliko péči o objemu 37 057 bodu. 32. [jméno FO] – u této pojištěnky byla poskytována péče od 28. 5. 2015. U této pacientky byl vykázán kód signalizující, že se jedná o pacienta v terminálním stádiu života. Péče byla vykázána o objemu 85 278 bodu a žalovaná tuto pojištěnku jako vysokonákladovou do výpočtu úhrady zahrnula. 33. [jméno FO] - této pojištěnce byla péče poskytována od 29. 5. 2015 a to na základě dokladů DP06 ze dne 29. 5. 2015, 11. 6. 2015, 1. 7. 2015, 1. 9. 2015 a 1. 11. 2015. Znalec uvedl, že ze zdravotní dokumentace nevyplývá, že by péče byla řádně poskytnula. Znalec zejména poukazoval na nedůvěryhodné pauzy mezi jednotlivými návštěvami, kdy mezi ranní a polední návštěvou byly pauzy od 30 minut do 10 hodin, stejné skutečnost byly zjištěny i mezi polední a večerní návštěvou. Znalec zdůraznil, že v rámci návštěv byl pacientce aplikován bazální inzulín, mezi jeho podáním by neměl být interval menší než 10 hodin, přesto tento minimální interval nebyl dle záznamu v 31 % dodržen. Soud proto dospěl k závěru, že nelze péči vykázanou o objemu 125 771 bodů uznat, neboť nebylo prokázáno, že péče byla řádně provedena. 34. [jméno FO] – tomuto pojištěnci byla péče poskytována po celý rok 2015 na základě dokladů DO06 ze dne 1. 1. 2015, 1. 4. 2015, 1. 7. 2015, 1. 10. 2015 a 1. 11. 2015. Dle závěrů znalce veškerá vykázané péče o celkovém objemu 140 169 bodů., byla řádně indikována a provedena. 35. [jméno FO] – této pojištěnce byla poskytována péče od 24. 4. 2015 a to na základě DP06 dokladů ze dne 24. 4. 2015, 8. 5. 2015, 23. 5. 2015, 30. 5. 2015, 1. 7. 2015, 2. 9. 2015a 1. 10. 2015. Při porovnané indikované (ordinované) péče, zdravotní dokumentace a péče vykázané zdravotní pojišťovně byla učiněna znalcem zjištění uvedená v tabulce Kód výkonu Indikovaný počet Provedeno dle dokumentace (počet) Vykázáno VZP (žalováno) 06311 1 0 1 06313 714 658 658 06315 42 40 40 06335 14 7 14 06137 240 228 228 Celkem 149 574 138 467 138 4 Z výše uvedené tabulky soud dospěl k závěru, že nelze uhradit jeden výkon 06311 o hodnotě 358 bodů, neboť o provedení tohoto výkonu není záznam ve zdravotnické dokumentaci. Dále je třeba odmítnout 4 výkony 06335 s hodnotou 7 bodů za výkon, neboť o provedení těchto 7 výkonů není záznam ve zdravotnické dokumentaci. Ze shora uvedeného soud dospěl k závěru, že v případě [jméno FO] je možné v uznat toliko péči o objemu 138 465 bodů. 36. [jméno FO] – u tohoto pojištěnce byla péče poskytována od 21. 2. 2015 a to na základě dokladů DP06 ze dne 21. 2. 2015, 1. 4. 2015, 1. 7. 2015, 1. 9. 2015, 5. 9. 2015a 1. 11. 2015. Při porovnané indikované (ordinované) péče, zdravotní dokumentace a péče vykázané zdravotní pojišťovně byla učiněna znalcem zjištění uvedená v tabulce Kód výkonu Indikovaný počet Provedeno dle dokumentace (počet) Vykázáno VZP (žalováno) 06311 1 1 1 06313 118 3/118 118 06317 314 38/314 312 06329 192 31/192 190 06333 122 7/122 122 06137 138 14/138 138 Celkem bodů 139 220 15201/139220 138 2 U tohoto pojištěnce znalce upozornil na nedůvěryhodnost vedení zdravotní dokumentace, zejména v období od 22. 2. 2015 do 31. 7. 2015, kdy se v záznamech, kde se opakuje trojice záznamů, 1:pacient sedí u stolu a snídá, 2. pacient sedí na vozíku u okna a 3. pacient sedí na vozíku u okna. Jak znalce podotkl záznam o snídani je uváděn i u návštěv odpoledních a večerních. Z důvodu nevěrohodnosti části dokumentace soud dospěl k závěru, že je třeba odmítnou 115 výkonů 06131 (115x161 bodů), 274 výkonů 06317 ( 274x323bodů), 159 výkonů 06329 (159x21bodů), 115 výkonů 06333 ( 115x5bodů) a 124 výkony 06137 ( 124x100bodů). Ze shora uvedeného soud dospěl k závěru, že u tohoto pojištence je možné uznat zdravotní péči toliko o objemu 15 201 bod. 37. [jméno FO]- této pojištěnce byla poskytována péče od 30. 1. 2015 na základě dokladů DP06 ze dne 30. 1. 2015, 1. 2. 2015, 1. 4. 2015, 1. 5. 2015, 1. 6. 2015, 1. 7. 20154, 1. 8. 2015, 1. 9. 2015, 1. 10. 2015, 1. 11. 2015 a 1. 12. 2015. Při porovnané indikované (ordinované) péče, zdravotní dokumentace a péče vykázané zdravotní pojišťovně byla učiněna znalcem zjištění uvedená v tabulce Kód výkonu Indikovaný počet Provedeno dle dokumentace (počet) Vykázáno VZP (žalováno) 06313 28 56/28 28 06317 275 0/270 269 06329 275 28/270 269 06333 303 56/298 297 06137 97 21/96 95 Celkem 110 323 11 984/108 478 108 029 Znalec shledal dokumentaci vedenou v období měsíců dubna a následně od června do prosince 2015 včetně nevěrohodnou, zejména z toho důvodu, že jsou v záznamech bez změny ordinace používána jiná než indikovaná léčiva, nejsou podrobné záznamy o průběhu léčby dekubitů. Z důvodu nedůvěryhodnosti vykázání bylo odmítnuto 241 výkonů 06329 ( 241x21 bodů), 241 výkonů 06333 (241x 5 bodů) a 74 výkony 06137 (74 x 100 bodů), dále bylo odmítnuto 269 výkonů 06317 (269 x 323bodů), přičemž v měsíci květnu bylo 28 z těchto výkonů nahrazeno výkonem 06313 ( 28x161 bodů). Znalec poukázal na to, že při ošetřovacích návštěvách v květnu 2015 byly pouze podány léky, nebyl proveden požadovaný převaz (není záznam v dokumentaci) z toho důvodu je dle závěrů znalce časová dotace návštěvy naddimenzována a je třeba ji nahradit výkone s menší časovou dotací. Soud uzavřel, že u pojištěnky [jméno FO] je možno uznat toliko péči o objemu 11 984 bodu. 38. [jméno FO] – této pojištěnce byla poskytována zdravotní péče po celý rok 2015 na to na základě Do06 dokladů vystavovaných vždy k 1. dni toho kterého měsíce v roce. Znalec dospěl k závěru, že veškerá péče žalobkyní vykázána u této pojištěnky byla řádně indikovaná a dle zdravotní dokumentace i řádně provedená. Z této pojištěnky tak lze uznat zdravotní péči o objemu 210 495 bodu. 39. [jméno FO] – u této pojištěnky byla péče v průběhu celého roku 2015 a to na základě dokladů DP06 ze dne 1. 1. 2015, 1. 2. 2015., 1. 3. 2015, 1. 4. 2015, 29. 4. 2015, 1. 6. 2015, 1. 7. 2015, 1. 8. 2015, 5. 8. 2015, 1. 9. 2015, 1. 10. 2015 a 1. 11. 2015. Dle závěrů znalce byla veškerá péče vykázaná žalované řádně indikována a provedena. U této pojištěnky lze uznat péči o objemu 247 096 bodů. 40. [jméno FO] – u této pojištěnky byla péče poskytována od 17. 2. 2015 a to na základě DP06 dokladů ze dne 17. 2. 2015, 3. 3. 2015, 1. 4. 2015, 1. 6. 2015, 1. 8. 2015, 1. 11. 2015. Při porovnané indikované (ordinované) péče, zdravotní dokumentace a péče vykázané zdravotní pojišťovně byla učiněna znalcem zjištění uvedená v tabulce Kód výkonu Indikovaný počet Provedeno dle dokumentace (počet) Vykázáno VZP (žalováno) 06311 1 1 1 06313 275 280 272 06315 679 668 675 06321 46 41/57 36 06323 0 1 1 06335 30 9 30 06137 261 296 296 Celkem 235 859 237 305/237 513 237 3 Z výše uvedené tabulky má soud za prokázané, že nad rámec indikace lékaře žalobkyně vykázala žalované 7 výkonů 06315 (7x242 bodů), 1 výkon 06323 v hodnotě 15 bodů a 35 výkonů 06137 (35 x 100 bodů). Ve zdravotnické dokumentaci nebylo zaznamenáno, a tedy nebylo průkazně provedeno 21 výkonů 06335 (21x7 bodů). Žalobkyně tak oprávněně v souladu s indikací lékaře a po jejich řádném provedení vykázala výkony v celkové hodnotě 232 437 bodů. 41. [tituly před jménem] [jméno FO]- u tohoto pojištence byla péče poskytována od 1. 9. 2015 a to na základě dokladů DP06 ze dne 1. 9. 2015 a 1. 10. 2015. Při porovnané indikované (ordinované) péče, zdravotní dokumentace a péče vykázané zdravotní pojišťovně byla učiněna znalcem zjištění uvedená v tabulce Kód výkonu Indikovaný počet Provedeno dle dokumentace (počet) Vykázáno VZP (žalováno) 06317 154 154 154 06329 52 52 94 06333 52 52 94 06137 45 45 45 Celkem 55 594 55 594 56 86 Z výše uvedené tabulky má soud za prokázané, že nad rámec indikace lékaře a nad rámec skutečně provedených výkonů bylo žalované neoprávněně vykázáno 42 výkonů 06329 (42 x 21 bod) a 42 výkonů 06333 (42 x 5 bodů). Žalobkyně oprávněně v souladu s indikací lékaře vykázala péči o objemu toliko 55 594 body. 42. [jméno FO] – této pojištěnce byla poskytována péče na základě poukazů DO06 ze dne 1. 1. 2015, 1. 3. 2015, 1. 6. 2015, 1. 9. 2015 a 1. 3. 2015. Veškerá žalobkyní vykázaná péče u této pojištěnky byla dle závěrů znalce řádně indikována a provedena. Žalobkyně tak oprávněně vykázala péči o objemu 137 628 bodů. 43. [jméno FO] – tomuto pojištěnci byla péče poskytována od 2. 6. 2015 na základě dokladů DP 06 ze dne 6. 2. 2015, 1. 7. 2015, 1. 10. 2015. Při porovnané indikované (ordinované) péče, zdravotní dokumentace a péče vykázané zdravotní pojišťovně byla učiněna znalcem zjištění uvedená v tabulce Kód výkonu Indikovaný počet Provedeno dle dokumentace (počet) Vykázáno VZP (žalováno) 06311 1 1 1 06313 329 328 329 06317 328 328 328 06321 46 14/34 32 06317 178 206 206 Celkem 177 669 179 892/180 152 180 7 Z výše uvedené tabulky má soud za prokázané, že v rozporu s pravidly pro vykazování výkonů byl ve stejný den, jako výkon 06311 – zavedení do péče -vykázán i výkon ošetřovací návštěvy 06313, který vykázat spolu s kódem 06311 nelze. Je tak nutné odečíst 1 výkon 06313 s hodnotou bodů 161. Dále z důvodů neprůkazné zdravotní dokumentace bylo odečteno 18 výkonů 06321 ( 18x13 bodů). Soud tak dospěl k závěru, že u tohoto pojištěnce byla oprávněna vykázána zdravotní péče o objemu 179 892 bodů. 44. [jméno FO] – této pojištěnce byla poskytována péče od 20. 1. 2015 a to na základě Do06 dokladů ze dne 20. 1. 2015, 18. 3. 2015, 4. 4. 2015, 1. 7. 2015, 1, 8, 2015 a 1. 10. 2015. Při porovnané indikované (ordinované) péče, zdravotní dokumentace a péče vykázané zdravotní pojišťovně byla učiněna znalcem zjištění uvedená v tabulce Kod výkonu Indikovaný počet Provedeno dle dokumentace (počet) Vykázáno VZP (žalováno) 06311 1 1 1 06313 457 475 474 06315 40 38 40 06318 0 1 0 06137 142 159 159 Celkem 97 815 102 010 102 2 Z výše uvedené tabulky má soud za prokázané, že nad rámec indikace lékaře bylo vykázáno 178 výkonů 06313 ( 17x161 bodů), 17 výkonů 06137 (17 x 100 bodu) a 2 výkony 06315 ( 2x 242 bodů). Oprávněně v souladu s indikací lékaře a po řádném provedení bylo vykázáno 97 331 bod. 45. [jméno FO] – u toho pojištěnce byla péče poskytována po celý rok 2015 a byla indikována doklady DP06 ze dne 1. 1. 2015, 1. 4. 2015, 1. 7. 2015a 1. 10. 2015. Znalec dospěl k závěru, že veškerá žalobkyní vykázaná zdravotní péče o objemu 194 164 bodů, byla řádně indikována a provedena.

46. Ke znaleckému posudku soud povařuje za nutné dodat, že byl vypracován velmi precizně, znalec se důkladně zabýval veškerou zdravotní dokumentací, potřebnou vyžádal a své závěry dokázal i obhájit. V zásadě ve shodě se znalcem byl i ve své výpovědi statutární orgán strany žalující, který zejména potvrdil, že zdravotní péče v odbornosti 925 je péčí indikovanou lékařem, kterou střední zdravotnický personál musí v souladu s indikací vykonat. Stejné závěry vyplynuly i z výpovědí svědkyň [jméno FO] a [tituly před jménem] [jméno FO], tyto svědkyně – pracovnice strany žalující - shrnuly poznatky ze své práce s ošetřovanými pacienty. Svědkyně [jméno FO] vypovídala zcela obecně, zkoumaná pojištěnci nebyli jejími pacienty a k jejich stavu se nemohla blíže vyjádřit. Svědkyně [tituly před jménem] [jméno FO] uvedla, že posuzovaní pojištěnci byli jejími pacienty případně pacienty sester, nad nimiž vykonávala dohled. Vyslovila politování, že péče sester v terénu je posuzována pouze na základě listinných dokladů, připustila však, že nemusela být předána celá dokumentace i to, že někdy mohlo dojít při vyplňování DP06 dokladů k chybám. Ve své výpovědi spíše pouze polemizovala se závěry znalce, z důvodu svých zkušeností z terénu. Z provedeného dokazování soud uzavřel, že z žalobkyní označených pacientů lze za nadlimitní (vysokonákladové) považovat pacienty uvedené v tabulce níže. pacient Po dokazování uznané body [tituly před jménem] [jméno FO] 115 356 [jméno FO] 105 500 [jméno FO] 140428 [jméno FO] 139 579 [jméno FO] 112 749 [jméno FO] 287 300 [jméno FO] 52 871 [jméno FO] 60 068 [jméno FO] 47658 [jméno FO] 136 986 [jméno FO] 35 881 [jméno FO] 37 057 [jméno FO] 85 278 [jméno FO] 140 169 [jméno FO] 138 465 [jméno FO] 210 495 [jméno FO] 247 096 [jméno FO] 232 437 [tituly před jménem] [jméno FO] 55 594 [jméno FO] 137 628 [jméno FO] 179 892 [jméno FO] 97 331 [jméno FO] 194 164 47. Soud tak dospěl s ohledem na výše uvedené skutečnosti o vytváření hodnoty bodu, k závěru, že nezohledněním zdravotní péče poskytnuté vysokonákladovým pojištěnců a tedy neuplatněním sporného čl. 3 by došlo za situace, kdy zdravotní péče byla prokazatelně provedena, k zásahu do práva na podnikání žalobkyně, neboť by jí nebyly ani pokryty náklady, které jsou v rámci hodnoty bodu kalkulovány. Za této situace soud dospěl k závěru, že je třeba aplikovat sporný článek, na výpočet výše úhrady náležící žalobkyni za poskytnou zdravotní péči pojištěncům žalované.

48. Na vysoko nákladové pojištěnce tak bylo vykázáno celkem 2 902 281 bodů 49. Strany dále učinily nespornými údaje vstupující do vyúčtování výsledné úhrady zdravotní péče tak, jak byly uvedeny ve vyúčtování ze dne 27. 8. 2018, a to že v referenčním období bylo ošetřeno 757 unikátních pojištěnců, s vykázaným objemem zdravotní péče vstupujícím do vyúčtování 11935 889 bodů a že v hodnoceném období bylo ošetřeno 773 unikátních pojištěnců s počtem bodů 17 356 534. Tento počet však bylo nutné redukovat s ohledem na závěry znalce, který shledal péči o objemu 939 634 bodů neoprávněně účtovanou. Za hodnocené období tak do vyúčtována vstupuje 16 4416 900 bodů.

50. Jak již bylo shora presentováno, mezi účastníky řízení bylo sporu o aplikaci bodu 3. přílohy 6. úhradové vyhlášky. Za situace, kdy má soud za prokázané, že neaplikací sporného článku dojde k zásahu do práva žalobkyně na podnikání zakotveného v čl. 26 listiny, zabýval se i otázkou naplnění zbývajících dvou podmínek. Z dikce tohoto ustanovení, vyplývá, že se uplatní v případě, že poskytovatel odůvodnění nezbytnost poskytnutí uhrazených služeb pojištěncům, na které vykázal více bodů, než je jeho referenční průměr a na jejichž základě došlo k překročení referenčního průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce. Tedy k tomu, aby se toto ustanovení uplatnilo, musí být splněny a to zároveň dvě podmínky, jednak musí být nadprůměrná péče poskytnutá pojištěnci odůvodněná a jednak v důsledku této nadprůměrné péče musí dojít k překročení referenčního průměrného počtu bodů na jednoho pojištěnce.

51. Ke splnění těchto podmínek soud uvádí. a. odůvodněnost nadprůměrné péče. Jak již bylo uvedeno, mezi stranami sporu došlo k vyúčtování zdravotní péče, kterou žalobkyně reklamovala, zdůvodnila poskytnutou péči, doklady DP prokázala, že tato péče byla u vysokonákladových pojištěnců řádně indikována ošetřujícím lékařem. Na indikacích, až na již výše zohledněné výjimky neshledal nedostatky ani soudem ustanovený znalec. b. že na základě těchto nákladných pacientů došlo k překročení referenčního průměrného počtu bodu na jednoho pojištěnce. Jak vyplývá ze shora uvedeného vzorce, průměrná úhrada na jednoho pojištěnce se vypočte jako podíl hodnoty bodu a počtu ošetřených unikátních pojištěnců. V referenčním období tedy tento podíl činil 11 935 889/757 tj. 15 767,356671 bodů, po zaokrouhlení 15 767 bodů na jednoho unikátního pojištěnce. V hodnoceném období tak činil tento podíl (se započtením bodů vykázaných na nákladné pojištěnce 16 416 900bodů /773 pojištěnců, po zaokrouhlení 21 238 bodů na jednoho unikátního pojištěnce. Soud tak dospěl k závěru, že i druhá vyhláškou stanovená podmínka byla řádně splněna.

52. S ohledem na shora uvedené, soud dospěl k závěru, že v případě žalobkyně je třeba aplikovat, č.l. 3 přílohy č. 6 vyhlášky č. 324/2014 Sb., neboť žalobkyně péči vykázanou u nákladných pojištěnců řádně odůvodnila, a tato nákladná péče zapříčinila zvýšení průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce a bylo prokázáno, že neaplikací tohoto ustanovení by bylo zasaženo do práva na podnikání strany žalující.

53. Za situace, kdy soud dospěl k závěru, že je třeba aplikovat článek 3. přílohy 6. úhradové vyhlášky 324/2014 Sb., provedl přepočet výše úhrady za péči poskytnutou v roce 2015, když přehodnotil svůj závěr a rozhodl v souladu s rozhodnutím odvolacího soudu 91 C 10/2021, že z bodů vstupujících do výpočtu hodnoty bodu je třeba odečíst nikoli všechny body vykázané na vysoko nákladové pojištěnce, ale toliko ty body, které přesahují referenční průměr. Soud uzavřel, že je-li na místě aplikovat tuto výjimku při stanovení hodnoty bodu, která by měla zaručit poskytovateli zdravotních služeb spravedlivou odměnu, není možné takovéhoto poskytovatele na úkor ostatních zvýhodnit tím, že budou z výpočtu hodnoty bodu vyloučeny i ty body, které by za situace, kdy by k překročení referenčního průměru nedošlo, do výpočtu bez dalšího vstoupily. Soud zde dává za pravdu žalované, že takovýto výklad sporného ustanovení by poskytovatele zdravotních služeb s vysokým počtem vysoko nákladových pojištěnců zvýhodňoval oproti poskytovatelům, u nichž by poskytované služby dosahovaly referenčního průměru, neboť logicky by při dosazení nižšího počtu bodů vstupujících do výpočtu hodnoty bodu, byla stanovena vyšší hodnota jednoho bodu.

54. Z hodnot vstupujících do vyúčtování bylo stanoveno vyhláškou, eventuálně mezi účastníky bylo nesporné: ZUMP + ZULp ve výši 0 HB = 1,02 Kč (hodnota bodu podle odst. 2 písmene a) přílohy č. 6 vyhlášky č. 324/2014 Sb. pro odbornost 925), FS = 0,70 Kč (hodnota dle vyhlášky) PBref = 11 935 889 bodů (celkový počet bodů vstupujících do vyúčtování v referenčním období- nesporné) PBho = 13 888 148 bodů (počet bodů upravený dle č.l. 3 tj. 16 146 900 bodů – 2 258 752 bodů vykázaných na nákladné pojištěnce nad rámec průměru) UOPref= 757 unikátních pojištěnců - nesporné UOPho = 773 unikátních pojištěnců – nesporné (soud vyšel z tohoto údaje i za situace, kdy u 3 pojištěnců nebylo poskytnuté péče uznáno z důvodu chybně vedené dokumentace, neboť i tyto osoby byly do péče žalované registrovány, bezpochyby i ošetřeny, avšak z důvodu chybně vedené dokumentace nemůže být péče uhrazena) min je funkce minimum, která vybere z oboru hodnot nejnižší hodnotu – vyhláškou uvedená ve vzorci níže Celková úhrada za rok 2015 se vypočte jako součin počtu bodů a hodnoty bodu. Hodnota bodu se vypočte jako součet fixní a variabilní složky (viz bod 2 vyhlášky HB = FS+VS). Variabilní složka (VS) se vypočte podle vzorce. 55. 56.

57. Pomocně vypočtený průměrný počet bodu na jednoho pojištěnce v referenčním období PBref/UOPref je roven podílu 11 935 889/757, tj. 15 767,356671. Pomocně vypočtený průměrný počet bodu na jednoho pojištěnce v hodnoceném období PBho/UOPho je roven podílu 13888148/773 tj. 17 966,56. Po dosazení do vzorce výpočtu variabilní složky. VS = (1,02-0,70)*min {1;(1,05*15 767,36/17966,56)} VS = 0,32*min{1;(1,05*0,87759482)} VS = 0,32*0,92147456 VS = 0,29487185 Variabilní složka tak činí 0,29487185 Hodnota bodu se vypočte jako součet fixní a variabilní složky HB = FS+VS HB=0,70+0,29372746 HB=0,9948 58. Celková úhrada za zdravotní péči se vypočte jakou součet úhrady za body a úhrady za ZUMP a ZULP. Úhrada za body je součin všech bodů vykázaných a uznaných a hodnoty bodu. Úhrada za body= 16416900*0,9948=16332711,70Kč Celková úhrada = 16 332 711,70 Kč.

59. Jak vyplývá ze shodných tvrzení účastníků řízení, za péči poskytnutou v roce 2015 žalovaná uhradila žalobkyni po nesporném vyúčtování z 27. 9. 2018 celkem částku 16 265 018,20 Kč. Po odečtení uhrazené částky od částky, kterou měla žalovaná na základě stejných vstupních hodnota při správné aplikaci čl. 3 přílohy 6. vyhl.č. 324/2014Sb. uhradit, dluží žalovaná žalobkyni částku 67 693,50 Kč (16 332 711,70 – 16 265 018,20).

60. Soud proto žalobě co do částky 67 693,50Kč vyhověl (výrok I.) a to včetně úroků z prodlení dle ust. §. 1970 zák. 89/2012Sb. ve výši stanovené dle nař. vl.č. 351/2013Sb. Co do zbytku, tj. co do částky 1 076 476,30Kč s příslušenstvím, žalobu zamítl (výrok II.)

61. O náhradě nákladů řízení rozhodl soud podle § 142 odst. 2 zákona č. 99/1963 Sb., občanského soudního řádu (dále jen „o. s. ř.”) tak, že přiznal žalované, jež byla v řízení převážně úspěšná, nárok na náhradu 88% (žalobkyně měla úspěch z 6% žalovaná z 94%) účelně vynaložených nákladů řízení v částce 55008 Kč. Tyto náklady sestávají ze zaplaceného soudního poplatku v částce 57 209 Kč a nákladů řízení uplatněných v souladu s § 151 odst. 3 o. s. ř. za použití vyhlášky Ministerstva spravedlnosti č. 254/2015 Sb., dle které účastníkovi řízení, jenž nebyl zastoupen zástupcem podle § 151 odst. 3 o. s. ř. a nedoložil výši hotových výdajů, náleží částka 5 300 Kč představující 100 Kč za každý ze dvou úkonů dle § 2 odst. 1 a dále 300 Kč za každý z sedmnácti úkonů dle § 2 odst. 3 uvedené vyhlášky neboť bylo rozhodnuto o návrhu podaném na ustáleném vzoru uplatněném opakovaně týmž účastníkem ve skutkově i právně obdobných věcech, v nichž je předmětem řízení peněžité plnění a hodnota sporu nepřevyšuje 50 000 Kč.

62. O nákladech státu soud rozhodl dle ust. § 148 odst. 1 o.s.ř. Náklady státu představuje odměna znalce za vypracovaný znalecký posudek v částce 125 570Kč. Z této částky soud uložil povinnost uhradit 6% žalované a 94% žalobkyni. Žalovaná je tak povinna uhradit 7 534Kč a žalobkyně částku 118 036Kč, Vzhledem ke skutečnosti, že žalobkyně složila zálohu na vypracování znaleckého posudku ve výši 20 000Kč, bylo jí uloženo doplatit částku 98 036Kč.