35 Co 98/2023 - 626

Rubrum

Městský soud v Praze jako soud odvolací rozhodl v senátě složeném z předsedkyně senátu JUDr. Naděždy Zachystalové a soudkyň JUDr. Ivy Zemanové a Mgr. Miloslavy Štorkové ve věci žalobkyně: [Jméno žalobkyně]., IČO [IČO žalobkyně] sídlem [Adresa žalobkyně] zastoupená advokátem [Jméno advokáta] sídlem [Adresa advokáta] proti žalované: [žalovaná], IČO [IČO] sídlem [adresa] o zaplacení 1 144 169,80 Kč s příslušenstvím, k odvolání žalobkyně a žalované proti rozsudku Obvodního soudu pro Prahu 3 ze dne 23. 1. 2023, č. j. 12 C 568/2018539, takto:

Výrok

I. Rozsudek soudu prvního stupně se ve vyhovujícím výroku o věci samé I. potvrzuje; v zamítavém výroku o věci samé II. se mění tak, že žalovaná je povinna zaplatit žalobkyni částku 94 576,50 s úrokem z prodlení ve výši 8,05 % ročně od 28. 9. 2018 do zaplacení jdoucím do tří dnů od právní moci rozsudku, jinak se v tomto výroku potvrzuje.

II. Žalobkyně je povinna zaplatit žalované náhradu nákladů řízení před soudy všech stupňů ve výši 46 590 Kč, a to do tří dnů od jeho právní moci.

III. Žalobkyně je povinna zaplatit České republice na účet Obvodního soudu pro Prahu 3 náhradu nákladů řízení ve výši 107 990 Kč do tří dnů od právní moci rozsudku.

IV. Žalovaná je povinna zaplatit České republice na účet Obvodního soudu pro Prahu 3 náhradu nákladů řízení ve výši 17 580 Kč do tří dnů od právní moci rozsudku.

Odůvodnění

1. Napadeným rozsudkem soud prvního stupně žalované uložil povinnost uhradit žalobkyni částku 67 693,50 Kč s úrokem z prodlení ve výši 8,05 % ročně jdoucím z této částky od 28. 9. 2018 do zaplacení, a to do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku (výrok I). Zamítl žalobu co do částky 1 076 476,30 Kč s úrokem z prodlení ve výši 8,05 % ročně jdoucím z této částky od 28. 9. 2018 do zaplacení (výrok II). Žalobkyni uložil povinnost zaplatit žalované na náhradu nákladů řízení částku 55 008 Kč k rukám žalované do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku (výrok III) a České republice na náhradu nákladů řízení částku 98 036 Kč, do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku do pokladny Obvodního soudu pro Prahu 3 (výrok IV). Žalované uložil povinnost zaplatit České republice na náhradu nákladů řízení částku 7 534 Kč, do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku do pokladny Obvodního soudu pro Prahu 3 (výrok V). Rozhodl takto v pořadí druhým rozsudkem (první rozsudek ve věci ze dne 22. 1. 2020, č. j. 12 C 568/2018-238, zrušil odvolací soud usnesením ze dne 16. 6. 2020, č. j. 35 Co 164/2020-265) o žalobě, jíž se žalobkyně domáhala zaplacení úhrady za zdravotní služby v odbornosti domácí zdravotní péče v období od 1. 1. 2015 do 31. 12. 2015, které poskytla celkem v objemu 17 356 534 bodů, za což jí žalovaná uhradila 16 265 018,20 Kč, avšak dle vyhlášky č. 324/2014 Sb. (dále též jen „úhradová vyhláška“) mělo být žalobkyni uhrazeno 17 409 188,03 Kč.

2. Po skutkové stránce soud prvního stupně zjistil, že žalobkyně je nestátním zdravotnickým zařízením majícím se žalovanou uzavřenu smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče č. [číslo], na jejímž základě poskytuje zdravotní péči pojištěncům žalované, a to v odbornosti 925 – domácí péče. Pro rok 2015 (pro úhrady péče poskytnuté v roce 2015) byl mezi stranami uzavřen tzv. úhradový dodatek č. 33 a 34, v němž bylo sjednáno hrazení poskytnuté péče dle vyhlášky [ústřední orgán] č. 324/2014 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2015 (dále jen “Úhradová vyhláška”). Žalovaná zaslala žalobkyni několik vyúčtování roku 2015, a to dne 17. 2. 2016 (zn. [spisová značka]), 20. 4. 2016 (zn. [spisová značka]), 26. 5. 2016 (zn. 109 [spisová značka]), 22. 7. 2016 (zn. [spisová značka]), 12. 1. 2017 (zn. 4 [spisová značka]), 5. 6. 2017 (zn. [spisová značka]), 10. 9. 2018 (zn. 238 [spisová značka]/2018) a 27. 9. 2018 (zn. [spisová značka]), z něhož vyplynula úhrada pro rok 2015 ve výši 16 265 018,20 Kč, výsledná hodnota bodu činila 0,93711211 a objem vykázané péče činil 17 356 534 bodů. Žalobkyně již první z řady vyúčtování rozporovala reklamací ze dne 29. 2. 2016 a podala proti němu námitky dne 30. 3. 2016, v nichž zdůvodnila tzv. vysokonákladové pojištěnce a objem bodů vykázaný na tyto osoby. Námitkám bylo dne 20. 4. 2016 vyhověno pouze částečně, když byli zohledněni pacienti, u nichž byl vykázán výkon 06349 „Signální kód – ošetřovatelská péče o pacienta v terminálním stavu“ a došlo i k přepočtu úhrady hodnoty bodu. Následně mezi stranami proběhlo dne [datum] jednání, na jehož základě žalobkyně požádala o zahájení smírčího jednání.

3. Soud prvního stupně se dále zabýval otázkou, zda veškerá zdravotní péče vykázaná žalobkyní tak, jak byla předmětem tohoto sporu, byla v souladu s právními předpisy indikována a provedena a zda u pacientů, kteří byli žalobkyní vykázáni jako vysokonákladoví, vysokonákladovými pacienty skutečně jsou. Těmi přitom dle Úhradové vyhlášky jsou pacienti, u nichž objem vykázané péče přesáhne průměr vykázaný v referenčním období. V referenčním období roku 2013 žalobkyně ošetřila 757 pojištěnců a vykázala 11 935 889 bodů, tedy za vysokonákladové pojištěnce (pacienty) je nutné považovat ty pojištěnce, u nichž přesáhne vykázaná zdravotní péče 15 767 bodů (11 935 889/757). K tomu soud prvního stupně též vyšel ze znaleckého posudku jím ustanoveného znalce [tituly před jménem] [jméno FO] č. [číslo] ze dne 22. 4. 2021, podle něhož byla veškerá péče tak, jak byla poskytována, péčí zdravotní (zdravotními službami), nejednalo se o služby sociální, a znalec neshledal pochybení při bodovém hodnocení jednotlivých výkonů. V několika případech však znalec neshledal věrohodnou předloženou zdravotnickou dokumentaci, když v ní byly uvedeny stále se opakující záznamy zjevně strojově kopírované (snídaně, večeře apod.), nebyly pečlivě zaznamenávány stavy rány (dekubitu), nebyl záznam o provedení rehabilitace, případně mezi výkony byly nereálné časové prodlevy. Soud prvního stupně se v bodech 18 až 45 na s. 7 až 16 odůvodnění rozsudku podrobně zabýval tím, kolik bodů lze u každého uvedeného pojištěnce uznat jako pravdivě vykázanou zdravotní péči, uvedl, z jakého důvodu shledal závěry posudku za věrohodné, a uzavřel, že pokud neoprávněně byla účtována péče o objemu 939 634 bodů, měla být v hodnoceném období vyúčtovaná péče o objemu 16 416 900 bodů.

4. Po právní stránce považoval soud prvního stupně za stěžejní spor o výklad Přílohy č. 6 bodu 3 Úhradové vyhlášky, podle které „Pokud poskytovatel odůvodní nezbytnost poskytnutí hrazených služeb pojištěncům, na které vykázal více bodů, než je jeho referenční průměr na jednoho unikátního pojištěnce, na jejichž základě došlo v hodnoceném období k překročení referenčního průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce ([název]), nezapočítá se pro účely výpočtu výsledné hodnoty bodu ([název]) počet bodů za tyto hrazené služby do celkového počtu bodů v hodnoceném období ([název]).“ Odkázal k tomu na dopis [ústřední orgán] ze dne 9. 6. 2020, č. j. [spisová značka], z něhož měl za prokázané, že vložení sporného ustanovení do vyhlášky bylo reakcí na nález Ústavního soudu ze dne 22. 10. 2013, sp. zn. Pl. ÚS 19/13, publikovaný pod č. 178/2013 Sbírky nálezů a usnesení Ústavního soudu, a pod č. 396/2013 Sb. Smyslem tohoto ustanovení bylo vyvarovat se toho, aby úhradová vyhláška č. 428/2013 Sb. byla protiústavní ze stejných důvodů jako vyhláška č. 475/2012 Sb., které se zmiňovaný ústavní nález týkal. Uvedl, že není známo, jak byla vyhláška zamýšlena [ústřední orgán] v době jejího vydání, tedy jaká byla očekávána její věcná aplikace, avšak ustanovení se jeví jako poměrně jednoznačné v tom směru, že jediná podmínka, která je vyžadována, je odůvodnění nezbytnosti poskytnutých služeb. Soud prvního stupně též s ohledem na § 13 zák. č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „o. z.“), odkázal na rozsudek zdejšího odvolacího soudu ze dne 1. 7. 2020, č. j. 91 Co 10/2021636, v němž odvolací soud ve skutkově obdobné věci dospěl k závěru, že v souladu s principy v blíže označených nálezech Ústavního soudu, zejména nálezů sp. zn. Pl. ÚS 35/95, Pl. ÚS 1/08, Pl. ÚS 19/13, Pl. ÚS 5/15 apod., je ustanovení bodu 3 Přílohy 6 k úhradové vyhlášce pro rok 2014, při zohlednění veškerých souvislostí a okolností jeho vzniku třeba skutečně považovat pouze za výjimečný kompenzační nárok poskytovatelů zdravotních služeb v situaci, kdy by stanovená výše úhrady podle bodu 2 Přílohy 6 úhradové vyhlášky pro rok 2014 byla natolik nízká, že by jim znemožňovala dosažení alespoň přiměřeného zisku, jak měl na mysli Ústavní soud v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 19/13. K tomu, aby mohl být sporný článek aplikován, musí být podle soudu prvního stupně splněny kumulativně nejenom podmínky, v něm výslovně uvedené, ale musí docházet i k zásahu do zaručeného práva na podnikání zakotveného v čl. 26 Listiny.

5. Soud prvního stupně měl za to, že žalobkyně dostála výzvě k doplnění žalobních tvrzení a prokázání skutečností (podle § 118a zák. č. 99/1963 Sb., občanského soudního řádu, ve znění pozdějších předpisů, dále jen „o. s. ř.“, pozn. odvolacího soudu), že došlo k zásahu do jejího práva na podnikání a že jí bylo znemožněno vytvářet alespoň přiměřený zisk (ke kterému soud prvního stupně přistoupil písemným usnesením ze dne 28. 8. 2020, č. j. 12 C 568/2018269, a písemným usnesením ze dne 7. 7. 2021, č. j. 12 C 568/2018302, pozn. odvolacího soudu). Měl za to, že žalobkyně prokázala, že neuhrazením vykázaných výkonů mohlo být, za situace, že bude prokázáno jejich provedení, zasaženo do jejího práva na podnikání, neboť podle Přílohy č. 1 bodu 6. 6. k vyhl. [ústřední orgán] č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů, se hodnota bodu za ten který výkon stanoví podle vzorce, v němž jsou mimo jiné zahrnuty i přímé a režijní náklady, a výsledná hodnota bodu je tak součtem přímých, osobních a režijních nákladů. Též z cenového předpisu [ústřední orgán] zdravotnictví č. [číslo] a cenového věstníku č. [číslo] vyplývá, že při stanovení ceny bodu má být zahrnut i přiměřený zisk.

6. Soud prvního stupně měl dále za prokázanou odůvodněnost nadprůměrné péče u konkrétních pacientů a i to, že na základě těchto nákladných pacientů došlo k překročení referenčního průměru počtu bodů na jednoho pojištěnce. Podle soudu prvního stupně je tedy v případě žalobkyně třeba aplikovat bod 3 Přílohy č. 6 Úhradové vyhlášky, neboť žalobkyně péči vykázanou u nákladných pojištěnců řádně odůvodnila, tato nákladná péče zapříčinila zvýšení průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce a bylo prokázáno, že neaplikací předmětného ustanovení by bylo zasaženo do práva na podnikání strany žalující. Z bodů vstupujících do výpočtu hodnoty bodu je proto třeba odečíst nikoli všechny body vykázané na vysokonákladové pojištěnce, ale toliko ty body, které přesahují referenční průměr. Jiný výklad sporného ustanovení by zvýhodňoval poskytovatele zdravotních služeb s vysokým počtem vysokonákladových pojištěnců oproti poskytovatelům, u nichž by poskytované služby dosahovaly referenčního průměru, neboť logicky by při dosazení nižšího počtu bodů vstupujících do výpočtu hodnoty bodu, byla stanovena vyšší hodnota jednoho bodu. Pomocí podrobněji rozvedeného výpočtu pak soud prvního stupně uzavřel, že po odečtení uhrazené částky (16 265 018,20 Kč) od částky, kterou žalovaná měla na základě stejných vstupních hodnot při správné aplikaci čl. 3 přílohy 6. Úhradové vyhlášky uhradit (16 332 711,70 Kč), dluží žalovaná žalobkyni částku 67 693,50 Kč za péči poskytnutou v roce 2015, a to včetně příslušenství stanoveného v souladu s § 1970 o. z. a nařízením vlády č. 531/2013 Sb., ve znění pozdějších předpisů. Ve zbytku žalobu zamítl a žalované přiznal 88 % z celkové náhrady nákladů řízení podle § 142 odst. 2 o. s. ř., a to po odečtení úspěchu žalované (94 %) od úspěchu žalobkyně (6 %). O náhradě nákladů řízení státu, tvořených odměnou na znalečném v celkové výši 125 570 Kč, rozhodl z obdobných důvodů podle § 148 odst. 1 o. s. ř.

7. Proti tomuto rozsudku podala žalobkyně v plném rozsahu odvolání. Namítala v něm, že znalecký posudek sice podstatě potvrdil správnost indikovaných, provedených a vykázaných výkonů zdravotní péče zdravotní pojišťovně, nad rámec položených otázek však přikročil též k vlastním úvahám ohledně kvality vedení dokumentace, ačkoliv mu to soud prvního stupně neuložil a překročil tak svou kompetenci v oboru zdravotní sestra, nehledě též na množství zjevných chyb v posudku. Znalec též nesprávně neuznal celkem 795 534 bodů, ač kontrolní činnost u poskytovatelů zdravotní péče standardně vykonává revizní lékař, jehož úlohu znalec nepřijatelně suploval a měnil indikace ošetřujících lékařů. Tyto výtky nebyly napraveny ani při výslechu znalce, přičemž soud prvního stupně se dostatečně nevypořádal ani s opačnými a věrohodnými svědeckými výpověďmi [jméno FO] a [tituly před jménem] [jméno FO], navíc s ohledem na pravidelné kontroly zdravotních pojišťoven podle § 42 odst. 1 zák. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, je nereálné, aby žalobkyně vedla nedůvěryhodnou zdravotnickou dokumentaci, což potvrzuje i revizní zpráva žalované č. [číslo] za rok 2017, která je projednávána v řízení u soudu prvního stupně pod sp. zn. [spisová značka], ve kterém kvalitu zdravotnické dokumentace znalkyně [tituly před jménem] [jméno FO] naopak stvrdila. Nedostatky ve vedení zdravotnické dokumentace též podle blíže označené judikatury odvolacího soudu nejsou důvodem odmítnutí indikované, provedené a vykázané zdravotní péče. Žalobkyně měla též za to, že neaplikací sporného ustanovení Úhradové vyhlášky by došlo k zásahu do ústavních práv žalobkyně a správný byl též výpočet hodnoty bodu v napadeném rozsudku. Žalobkyně proto navrhla, aby odvolací soud napadený rozsudek zrušil a věc vrátil soudu prvního stupně k dalšímu řízení.

8. Žalovaná ve vyjádření k tomuto odvolání popřela subjektivní legitimaci žalobkyně k odvolání proti vyhovujícímu a žalobkyni prospěšnému výroku I. napadeného rozsudku. Dále poukázala, že přijetí vykázaných výkonů do systému žalované neprokazuje, že vykázané služby byly též provedeny a že jsou způsobilé k úhradě, neboť k tomuto přijetí dochází automaticky. Odmítla výtky žalobkyně proti znaleckému posudku [tituly před jménem] [jméno FO], se kterým se ztotožnila, a souhlasila též s výpočtem a výší na posudek navazující úhrady.

9. Žalovaná podala odvolání proti výrokům I. a V. a namítala, že žalobkyně nedostála výzvě soudu prvního stupně k doplnění tvrzení a důkazů, že již vyplacená výše úhrady je natolik nedostatečná, že jí nebylo možno dosáhnout přiměřeného zisku, pokud mj. výslovně uvedla, že požadavek soudu tak, jak je formulován, nelze naplnit. K těmto požadovaným tvrzením žalobkyně nedoložila žádné skutečnosti ani důkazy. Naopak na ústním jednání dne [datum] provedl soud prvního stupně důkaz výkazem zisku a ztrát žalobkyně k 31. 12. 2015, kterým bylo prokázáno, že žalobkyně dosáhla v roce 2015 výsledku hospodaření před zdaněním ve výši 25 949 000 Kč. Ačkoli soud prvního stupně tento důkaz provedl, ale nehodnotil a nevzal jej za podklad pro své rozhodnutí; tento důkaz vyvrací nemožnost dosažení zisku a zásahu do práva na podnikání. Použití Přílohy 6 bodu 3 Úhradové vyhlášky nebylo namístě, neboť k aplikaci tohoto ustanovení by se muselo potvrdit tvrzení žalobkyně, že postupem žalované došlo k zásahu do práva na podnikání a na dosažení přiměřeného zisku, což však nebylo prokázáno. Soud prvního stupně též nekriticky přejal nepravdivé tvrzení žalobkyně o neuhrazení veškeré zdravotní péče v roce 2015, ačkoli žalovaná tuto péči uhradila dle sjednaného úhradového vzorce. Žalovaná dále připomněla závěry nálezů Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 19/13, Pl. ÚS 5/15 a důvodové zprávy k úhradové vyhlášce pro rok 2014, které jsou plně využitelné i pro rok 2015. Z pouhé existence systému stanovení regulace výše úhrad přitom nelze dovozovat žádnou nezákonnost či protiústavnost. Žalobkyně nedostála své povinnosti prokázat nesprávnost tohoto výpočtu či nemožnost pokrytí ani nákladů vynaložených na péči, k čemuž dále odkázala na rozhodnutí Nejvyššího soudu sp. zn. 32 Cdo 683/2018, 32 Cdo 2016/2019 a na usnesení Ústavního soudu sp. zn. I. ÚS 3175/16. Soud prvního stupně přitom nedostatečná tvrzení žalobkyně nahrazoval z vlastní iniciativy cenovými předpisy, čímž porušil zásadu rovnosti stran, a též pominul, že stanovení výše úhrady za poskytnuté zdravotní služby vychází primárně z § 17 odst. 5 zák. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, a to vč. zákonného zmocnění [ústřední orgán] zdravotnictví upravit hodnotu bodu a výši úhrad podzákonným předpisem, na jehož použití se účastníci úhradovým dodatkem dohodli. Cenový předpis ani zákon o cenách se tedy nepoužije. Nesprávná je též argumentace, že přiměřený zisk lze dosáhnout úhradou všech požadovaných bodů, které v sobě zahrnují přiměřený zisk, neboť pak by pozbyla smyslu úprava § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Nesprávný je též akcesorický výrok soudu prvního stupně o náhradě nákladů řízení. Žalovaná navrhla napadený rozsudek pro vady zrušit.

10. Odvolací soud rozsudkem ze dne 6. 6. 2023, č. j. 35 Co 98/2023-577, na základě uvedených odvolání přezkoumal napadený rozsudek včetně řízení, které jeho vydání předcházelo (§ 212 a § 212a o. s. ř.), a dospěl k závěru, že důvodné je odvolání žalované, nikoliv žalobkyně. Odvolací soud uvedeným rozsudkem odmítl odvolání žalobkyně proti výroku pod bodem I. rozsudku soudu prvního stupně (výrok I), změnil rozsudek soudu prvního stupně ve výroku pod bodem I. tak, že žalobu o zaplacení 67 693,50 Kč s příslušenstvím zamítl, a potvrdil jej v zamítavém výroku pod bodem II. (výrok II), rozhodl o povinnosti žalobkyně zaplatit žalované na náhradu nákladů řízení před soudy obou stupňů částku 64 109 Kč (výrok III) a uložil žalobkyni povinnost zaplatit státu – České republice na náhradu nákladů řízení částku 105 570 Kč (výrok IV). Odvolací soud se plně ztotožnil s výkladem odstavce 3 přílohy č. 6 úhradové vyhlášky 2015 ve výše zmíněném rozsudku Městského soudu v Praze sp. zn. 91 Co 10/2021 (jak byl uveden i v rozsudku soudu prvního stupně). Oproti soudu prvního stupně však měl za to, že žalobkyně dostatečně netvrdila a neprokázala (i přes poučení odvolacím soudem podle § 118a občanského soudního řádu) zásah do práva na podnikání a nemožnost dosáhnout přiměřeného zisku. Odvolací soud též vycházel z výkazu zisků a ztrát žalobkyně ke dni 31. 12. 2015, podle kterého celkový výsledek jejího hospodaření před zdaněním činil v roce 2015 částku 25 949 000 Kč a v minulém období 15 776 000 Kč. Podle odvolacího soudu se při aplikaci odstavce 3 přílohy č. 6 úhradové vyhlášky 2015 „zjevně vychází z celkové roční výše úhrad“ a účelem tohoto ustanovení je zabránit situaci, že „celková roční výše úhrad, na kterou vznikne poskytovateli nárok, nebude pokrývat ani jen nezbytné náklady poskytované zdravotní péče, což by znamenalo, že po určitou část roku bude její poskytování tímto poskytovatelem fakticky dotováno“. Odkázal přitom na nález Ústavního soudu, sp. zn. Pl. ÚS 19/13, a rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 11. 2. 2020, sp. zn. 32 Cdo 683/2018 (jenž je veřejnosti dostupný – stejně jako dále citovaná rozhodnutí Nejvyššího soudu – na https://www.nsoud.cz). Uzavřel, že žaloba nemůže být důvodná pro neunesení břemene tvrzení žalobkyní a z tohoto důvodu se již nezabýval (ne)důvodností žaloby i z jiných důvodů a dalšími odvolacími námitkami, v nichž žalobkyně zpochybňovala závěr soudu prvního stupně o redukci části žalobkyní vykázané zdravotní péče (na základě závěrů znalce).

11. Nejvyšší soud k dovolání žalobkyně rozsudek odvolacího soudu ze dne 6. 6. 2023, č. j. [spisová značka], ve výrocích II., III., a IV. zrušil a věc vrátil odvolacímu soudu k dalšímu řízení (výrok II). Řízení o „dovolání“ proti rozsudku Obvodního soudu pro Prahu 3 ze dne 23. 1. 2023, č. j. 12 C 568/2018-539, zastavil (výrok I). Nejvyšší soud uzavřel, že smysl a účel odstavce 3 přílohy č. 6 vyhlášky [ústřední orgán] č. 324/2014 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2015, spočívá ve stanovení výjimky z aplikace regulačního omezení (snižování hodnoty bodu) pro absenci samotných důvodů takové regulace. Nevyžaduje tedy, aby poskytovatel zdravotní péče kromě jediné podmínky v tomto ustanovení výslovně uvedené musel současně prokazovat, že by mu regulovaná výše úhrady znemožňovala dosažení alespoň přiměřeného zisku.

12. Podle Nejvyššího soudu smysl a účel odstavce 3 přílohy č. 6 úhradové vyhlášky 2015 (shodně též úhradové vyhlášky 2014), který spočíval ve stanovení výjimky z aplikace dalšího regulačního omezení (snižování hodnoty bodu) pro absenci samotných důvodů takové regulace, tedy nevyžadoval, aby poskytovatel zdravotní péče kromě jediné podmínky v tomto ustanovení výslovně uvedené musel současně prokazovat, že by mu regulovaná výše úhrady znemožňovala dosažení alespoň přiměřeného zisku. K námitkám žalované, že při výkladu odstavce 3 přílohy č. 6 úhradové vyhlášky 2015 nelze opomenout závislost výše úhrady na objemu finančních prostředků, které se v systému veřejného zdravotního pojištění vyberou, Nejvyšší soud dodal, že při přípravě úhradové vyhlášky 2015 bylo zjevně zvažováno, s jakým množstvím prostředků veřejného zdravotního pojištění bude možné v daném roce počítat, tj. zda budou dostačující i při zachování uvedené výjimky z dalších regulačních omezení (srov. obsah odůvodnění úhradové vyhlášky 2015 výše citovaný v odstavcích 31 a 32).

13. Nejvyšší soud dospěl k závěru, že odvolací soud založil napadené rozhodnutí na nesprávném právním posouzení věci, pokud v napadeném rozhodnutí uzavřel, že odstavec 3 přílohy č. 6 úhradové vyhlášky 2015 je možné aplikovat pouze v případě nemožnosti poskytovatele zdravotní péče dosáhnout alespoň přiměřeného zisku, tj. že podmínkou použití předmětného ustanovení není jenom povinnost poskytovatele (v něm výslovně vyjádřená) odůvodnit „nezbytnost poskytnutí hrazených služeb pojištěncům, na něž vykázal více bodů, než je jeho referenční průměr na jednoho unikátního pojištěnce, na jejichž základě došlo v hodnoceném období k překročení referenčního průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce“, ale rovněž i povinnost tvrdit a prokázat nemožnost dosažení přiměřeného zisku a zásah do práva na podnikání, a zamítl-li žalobu pro neunesení břemene tvrzení a břemene důkazního žalobkyní ohledně skutečnosti, že „došlo k zásahu do zaručeného práva na podnikání“. Jelikož napadené rozhodnutí odvolacího soudu spočívá na nesprávném právním posouzení věci a předpoklady pro jeho změnu dány nejsou (v důsledku svého nesprávného právního posouzení otázky podmínek aplikace odstavce 3 přílohy č. 6 úhradové vyhlášky 2015 se odvolací soud nezabýval dalšími odvolacími námitkami), Nejvyšší soud jej, aniž nařizoval jednání (§ 243a odst. 1 věta první o. s. ř.), v napadeném rozsahu, tj. ve výroku II. včetně závislých výroků III. a IV. o nákladech řízení, podle § 243e odst. 1 o. s. ř. zrušil a věc v tomto rozsahu podle § 243e odst. 2 věty první o. s. ř. vrátil odvolacímu soudu k dalšímu řízení.

14. Odvolací soud poté opětovně přezkoumal napadený rozsudek včetně řízení, které jeho vydání předcházelo (§ 212 a § 212a o. s. ř.), a to ve výrocích II., III. a IV., a dospěl k závěru, že rozhodnutí soudu prvého stupně je v zásadě správné, výpočet nároku pouze zčásti opravil.

15. Odvolací soud vázán závěry Nejvyššího soudu uvedenými ve shora citovaném zrušujícím rozsudku vyšel z výkladu Přílohy č. 6 bod 3. Úhradové vyhlášky tam uvedeným. Odvolací soud shodně se soudem prvého stupně při stanovení výše nároku žalobkyně aplikoval bod 3 Přílohy č. 6 úhradové vyhlášky 2015 a současně vyšel ze závěrů znaleckého posudku, který se zaměřil na zjištění toho, zda péče tak, jak byla vykázána žalobkyní, byla poskytnuta ve vykázaném objemu a zda někteří pacienti jsou tzv. nákladní a objem péče (bodů) u nich vykázané nemá vstupovat do výpočtu výsledné hodnoty bodu, či zda takové pacienty žalobkyně nevykázala, a tedy všichni pacienty (všechny vykázané body) vstupují do výpočtu výsledné hodnoty bodu. Soudem ustanovený znalec [tituly před jménem] [jméno FO] se věcí velmi podrobně zabýval a přehledně a komplexně u každého namítaného pacienta provedl srovnání indikovaného počtu výkonů s v dokumentaci zaznamenaných provedených a následně vykázaných, tj. žalovaných úkonů. Odvolací soud se ztotožnil s hodnocením posudku provedeným soudem prvého stupně, který v odst. 46 odůvodnění rozsudku uvedl, že posudek byl vypracován velmi precizně, znalec se důkladně zabýval veškerou zdravotní dokumentací, přičemž své závěry dokázal obhájit. Soud prvého stupně současně vysvětlil, že v zásadě ve shodě se znalcem byl ve své výpovědi i statutární orgán žalující strany, který zejména potvrdil, že zdravotní péče v odbornosti 925 je péčí indikovanou lékařem, kterou střední zdravotnický personál musí v souladu s indikací vykonat. Stejné závěry vyplynuly i z výpovědí svědkyň [jméno FO] a [tituly před jménem] [jméno FO], pracovnic žalující strany, které shrnuly své poznatky ze své práce s ošetřováními pacienty. K těmto výpovědím pak soud prvého stupně důvodně uzavřel, že svědkyně [jméno FO] vypovídala obecně, zkoumaní pojištěnci nebyli jejími pacienty a k jejich stavu se nemohla blíže vyjádřit. Svědkyně [tituly před jménem] [jméno FO] uvedla, že posuzování pojištěnci byli jejími pacienty, případně pacienty sester, nad nimiž vykonávala dohled. Vyslovila politování, že péče sester v terénu je posuzována pouze na základě listinných dokladů, připustila, že nemusela být předána celá dokumentace i to, že někdy mohlo dojít při vyplňování [název] dokladů k chybám. Ve své výpovědi polemizovala se závěry znalce, a to z důvodu svých zkušeností z terénu. Z provedeného dokazování je zřejmé, že žalobkyni se nepodařilo znevěrohodnit znalecký posudek, resp. závěry znalce či jeho kompetentnost. Žalobkyně nebyla schopna vysvětlit, z jakého důvodu požaduje po žalované zaplatit za úkony, které nemá podloženy doklady o jejich provedení, což je základní důvod, proč žalobkyně nemůže být se svým nárokem úspěšná. Stejně tak se jí nepodařilo vyvrátit závěry obsažené ve znaleckém posudku o rozsahu péče, zejména rozpory mezi žalobkyní požadovaným a jí doloženým rozsahem, resp. ohledně konkrétního provedení dané péče. Závěry znalce o rozporu mezi žalobkyní nárokovanou částkou a v dokumentaci zachycenou provedenou péčí se projeví v počtu tzv. mimořádně nákladných pojištěnců, v objemu poskytnuté péče a mají tak vliv i na výpočet výsledné úhrady, která měla být žalovanou žalobkyni za rok 2015 uhrazena. Na závěrech znalce nic nemění námitka žalobkyně, že v následném období (rok 2017) byla podle revizní zprávy žalované č. 786551/654 za rok 2017 zdravotní dokumentace shledána v zásadě v pořádku. V posuzované věci byla zkoumána zdravotní dokumentace týkající se roku 2015.

16. Podle § 2 odst. 1, 2 a 4 úhradové vyhlášky 2015 referenčním obdobím se rozumí pro účely této vyhlášky rok 2013 (odstavec 1). Hodnoceným obdobím se rozumí pro účely této vyhlášky rok 2015 (odstavec 2). Unikátním pojištěncem se pro účely této vyhlášky rozumí pojištěnec zdravotní pojišťovny ošetřený poskytovatelem v konkrétní odbornosti v hodnoceném nebo referenčním období alespoň jednou, s tím, že není rozhodné, zda se jedná o ošetření v rámci vlastních zdravotních služeb nebo zdravotních služeb vyžádaných. Pokud byl tento pojištěnec poskytovatelem v konkrétní odbornosti ošetřen v hodnoceném období nebo referenčním období vícekrát, zahrnuje se do počtu unikátních pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny ošetřených v dané odbornosti pouze jednou. V případě sloučení zdravotních pojišťoven se počet unikátních pojištěnců spočte jako součet unikátních pojištěnců zdravotních pojišťoven, které se sloučily. Pokud byl pojištěnec v referenčním období pojištěncem více než jedné zdravotní pojišťovny, do počtu unikátních ošetřených pojištěnců se započítává pouze jednou (odstavec 4).

17. Podle § 10 úhradové vyhlášky 2015 pro hrazené služby poskytované poskytovateli ambulantní zdravotní péče v odbornostech 911, 914, 916, 921 a 925 podle seznamu výkonů hrazené podle seznamu výkonů se hodnota bodu a výše úhrad hrazených služeb stanoví v příloze č. 6 k této vyhlášce.

18. Podle odstavce 2 přílohy č. 6 úhradové vyhlášky 2015 se výše úhrady stanoví podle seznamu výkonů úhradou za poskytnuté zdravotní výkony s výslednou hodnotou bodu ([název]). Výsledná hodnota bodu je součtem variabilní složky úhrady a fixní složky úhrady: HBred = FS + VS, kde HBred je výsledná hodnota bodu použitá v hodnoceném období pro ocenění poskytnutých zdravotních výkonů, FS je fixní složka úhrady podle písmen a) až b), VS je variabilní složka úhrady spočtená podle vzorce: kde HB je hodnota bodu podle písmen a) a b) PBref je celkový počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů v referenčním období, které nebyly uhrazeny ve snížené hodnotě bodu PBho je celkový počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů v hodnoceném období UOPref je počet unikátních pojištěnců v referenčním období UOPho je počet unikátních pojištenců v hodnoceném období, do kterého se nezahrnou unikátní pojištěnci, na které byl vykázán pouze výkon č. 09513 min je funkce minimum, která vybere z oboru hodnot hodnotu nejnižší a) Pro poskytovatele ambulantní péče poskytující hrazené služby v odbornosti 925 podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu (HB) ve výši 1,02 Kč a fixní složka úhrady (FS) ve výši 0,70 Kč. b) Pro poskytovatele ambulantní péče poskytující hrazené služby v odbornosti 911, 914, 916 a 921 podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu (HB) ve výši 0,90 Kč a fixní složka úhrady (FS) ve výši 0,63 Kč.

19. Podle odstavce 3 přílohy č. 6 úhradové vyhlášky 2015 pokud poskytovatel odůvodní nezbytnost poskytnutí hrazených služeb pojištěncům, na které vykázal více bodů, než je jeho referenční průměr na jednoho unikátního pojištěnce, na jejichž základě došlo v hodnoceném období k překročení referenčního průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce (PBref/UOPref), nezapočítá se pro účely výpočtu výsledné hodnoty bodu (HBred) počet bodů za tyto hrazené služby do celkového počtu bodů v hodnoceném období (PBho).

20. Podle závěru odvolacího soudu je při výpočtu nárokované částky namístě vyjít ze skutečnosti, že počet unikátních pacientů v roce 2015 byl 770, když původně zmíněný počet 773 unikátních pacientů je namístě snížit o 3, tj. o pojištěné [jméno FO], [jméno FO] a [jméno FO], u nichž podle výpočtů znalce má být vykázáno 0 bodů (viz podrobné zdůvodnění znalce u těchto konkrétních pacientů). Oproti původnímu výpočtu se v důsledku krácení provedeného znalcem sníží počet bodů o 795 534 (viz závěr znaleckého posudku – tabulka). Referenční průměr v roce 2013 činil 15 767,36 bodů. V této souvislosti dojde k vyjmutí pojištěnců [jméno FO] (u tohoto pojištence je možné uznat zdravotní péči toliko o objemu 15 201 bodů) a [jméno FO] (lze uznat péči o objemu 11 984 bodu), kteří nadále nebudou tzv. „mimořádně nákladní“. Rovněž dojde k odpočtu bodů vykázaných za „mimořádně nákladnou pojištěnku“ paní [jméno FO], když péče za tuto pojištěnku byla žalovanou podle jejího tvrzení uhrazena (doplacena po přepočtu výsledné úhrady). Od původního celkového počtu bodů 17 356 534 je namístě odečíst 795 534 bodů, nově stanovený počet bodů tedy činí 16 561 000. Počet unikátních pojištěnců je ve výši 770. Podle znalce činí celkový počet bodů vykázaných na mimořádně nákladné pojištěnce 3 046 889. HB = 1,2 Kč mínus FS = 0,70 Kč = 0,32. Podle výpočtu odvolacího soudu pak hodnota bodu je v částce 0,9919261 Kč. Žalobkyni vznikl nárok na úhradu částky 16 427 288 Kč. Za situace, kdy žalovaná žalobkyni zaplatila 16 265 018 Kč, náleží žalobkyni ještě částka 162 270 Kč.

21. Odvolací soud proto podle § 219 o. s. ř. potvrdil rozsudek soudu prvního stupně ve vyhovujícím výroku o věci samé I., v zamítavém výroku o věci samé II. podle § 220 o. s. ř. rozsudek zčásti změnil a žalované uložil povinnost zaplatit žalobkyni částku 94 576,50 s úrokem z prodlení ve výši 8,05 % ročně od 28. 9. 2018 do zaplacení jdoucím do tří dnů od právní moci rozsudku, jinak tento výrok podle § 219 o. s. ř. potvrdil.

22. Podle § 224 odst. 2 ve spojení s § 142 odst. 2 o s. ř. odvolací soud rozhodl o nákladech řízení před soudy všech stupňů. Žalovaná byla procesně úspěšná z 86 %, žalobkyně v rozsahu 14 %, je proto povinna jí nahradit 72 % nákladů řízení tvořených náhradou soudního poplatku za odvolání (proti prvnímu rozsudku ve věci ze dne 22. 1. 2020, č. j. 12 C 568/2018238) ve výši 57 209 Kč, a dále náhradu tzv. nezastoupeného účastníka podle § 151 odst. 3 o. s. ř. ve spojení s vyhláškou Ministerstva spravedlnosti č. 254/2015 Sb., za 23 úkonů uvedených ve vyčíslení náhrady nákladů řízení žalovanou ze dne 7. 6. 2023, v jednotlivé výši 300 Kč za každý z těchto úkonů (částka 64 109 Kč) a dále 600 Kč za vyjádření k dovolání a za účast na jednání dne [datum], celkem 64 709 Kč, z níž 72 % činí 46 590 Kč, tj. částku uvedenou ve výroku II. tohoto rozsudku odvolacího soudu.

23. O náhradě nákladů řízení státu rozhodl odvolací soud podle § 224 odst. 2 ve spojení s § 148 odst. 1 o. s. ř. Žalobkyně je povinna nahradit státu náklady řízení tvořené vyplaceným znalečným ve výši 125 570 Kč v rozsahu 86 %, tj. 107 990 Kč, a žalovaná v rozsahu 14 %, tj. 17 580 Kč.

Poučení