14 Ad 10/2019 - 73

Rubrum

Městský soud v Praze rozhodl v senátě složeném z předsedkyně Karly Cháberové a soudců Štěpána Výborného a Jana Kratochvíla ve věci žalobce: P. P. zastoupený advokátem Mgr. Janem Šmídem, sídlem Jugoslávská 620/29, Praha 2 – Vinohrady proti žalované: Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, sídlem Orlická 4/2020, Praha 4 o žalobě proti rozhodnutí žalované ze dne 7. 6. 2019, sp. zn. S-ZP-VZP-19-00774801-S4G7, č. j. VZP-19-02363257-A45B, takto:

Výrok

I. Rozhodnutí Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky ze dne 7. 6. 2019, sp. zn. S-ZP-VZP-19-00774801-S4G7, č. j. VZP-19-02363257-A45B, se ruší a věc se vrací žalované k dalšímu řízení.

II. Žalovaná je povinna zaplatit žalobci náhradu nákladů řízení ve výši 15 342 Kč do jednoho měsíce od právní moci tohoto rozsudku k rukám jeho zástupce Mgr. Jana Šmída, advokáta.

Odůvodnění

I. Vymezení věci a průběh řízení před správním orgánem

1. Žalobce se podanou žalobou domáhá zrušení v záhlaví označeného rozhodnutí, kterým bylo zamítnuto jeho odvolání a potvrzeno rozhodnutí žalované ze dne 7. 5. 2019, sp. zn. S-ZP-VZP- 19-00774801-S4G7, č. j. VZP-19-01830362-S4G7 (dále jen „rozhodnutí o zamítnutí žádosti“), kterým byla zamítnuta žádost žalobce o úhradu protonové radioterapie z veřejného zdravotního pojištění podaná dle § 15 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“).

2. Z obsahu správního spisu zjistil soud následující, pro věc podstatné skutečnosti.

3. Žalobce je onkologicky nemocným pacientem s diagnózou karcinomu prostaty. Žalobce je pojištěncem žalované.

4. Prostřednictvím poskytovatele zdravotních služeb (Proton Therapy Center Czech s. r. o. – dále jen „Protonové centrum“) podal žalobce dne 19. 2. 2019 u žalované žádost o úhradu protonové radioterapie z veřejného zdravotního pojištění.

5. Součástí žádosti bylo lékařské stanovisko z Komplexního onkologického centra Fakultní nemocnice v Motole (dále jen „KOC“) podepsané Doc. MUDr. J. P., Ph.D., MBA, přednostkou Onkologické kliniky, a MUDr. R. Z., radiačním onkologem. Dle tohoto stanoviska je u žalobce indikována a doporučena protonová radioterapie „z důvodu dozimetrické výhody a nižšího rizika ohroženi pac. nežádoucími účinky léčby, resp. její vyšší toxicity, zejména v oblasti malé pánve a dutiny břišní“.

6. Součástí žádosti bylo také vyjádření Multidisciplinárního indikačního semináře Protonového centra (dále jen „MDT“) ze dne 8. 2. 2019, jehož členy byli MUDr. S. S., MUDr. P. V., Ph.D., MBA, MUDr. D. K. a MUDr. M. L. Dle tohoto vyjádření je protonová léčba u žalobce vhodná, neboť „při fotonové radioterapii nelze ozářit citový objem tak, aby byl dosažen požadovaný léčebný účinek, a přitom ostatní tkáně byly ozářeny dávkou tak nízkou, jak lze rozumně dosáhnout bez omezení léčebného přínosu.“ 7. Součástí žádosti byla též lékařská zpráva radioterapeutického pracoviště Protonového centra ze dne 15. 2. 2019 sepsaná MUDr. M. K., v níž jsou vyjmenovány jednotlivé orgány, u kterých není při podstoupení fotonové léčby možné zajistit snížení dávky záření, a proto je dle této zprávy žalobci indikována protonová radioterapie.

8. Po obdržení žádosti žalovaná řízení usnesením ze dne 25. 2. 2019, sp. zn. S-ZP-VZP-19- 00774801-S4G7, č. j. VZP-19-00832186-S4G7 (dále jen „usnesení o přerušení“), přerušila a vyzvala žalobce jako pojištěnce k odstranění vad žádosti, neboť stanovisko KOC je nezbytné doplnit o doložení KOC FN Motol, podepsané vedoucí KOC a radiačním onkologem, že v posuzovaném případě není možné použít pro léčbu žalobce moderní metodu fotonové radioterapie. Toto usnesení žalovaná zaslala žalobci a Protonovému centru.

9. Na tuto výzvu reagovalo Protonové centrum přípisem, v němž uvedlo, že požadavek o doložení nemožnosti použití moderní fotonové techniky jde nad rámec požadavků vyhlášky č. 301/2018 Sb., kterou se mění vyhláška č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „vyhláška MZ“). Obdobné informace podala též FN Motol ve vyjádření ze dne 14. 3. 2019 s tím, že uzavřela, že „i v případě použití nejmodernější techniky fotonové radioterapie nebudou zdravé tkáně nemocného chráněny před ozářením tak, jako v případě protonové radioterapie a tím je naplněna podmínka vyhlášky pro indikaci protonové radioterapie“.

10. V přípise ze dne 22. 3. 2019 žalobce žalované sdělil, že byl od roku 1973 zaměstnancem Ústavu jaderných paliv Zbraslav, kde zastával pozici technického a výzkumného pracovníka. Po celý život tedy byl vystavován ve zvýšené míře radioaktivnímu záření. Navíc dne 16. 11. 1987 byl přímým účastníkem radiační nehody (zahoření uranu).

11. Dne 28. 3. 2019 žalovaná vyrozuměla žalobce o možnosti seznámení se s podklady rozhodnutí; této možnosti žalobce využil a dne 2. 4. 2019 nahlédl do spisu jeho právní zástupce.

12. V usnesení ze dne 9. 4. 2019, sp. zn. S-ZP-VZP-19-00774801-S4G7, č. j. VZP-19-01525806- S4G7 (dále jen „usnesení KOC“), žalovaná vyzvala KOC FN Motol k předložení zdravotní dokumentace, kterou vede ohledně žalobce, konkrétně vyjádření KOC k nově doplněné informaci o radiačním ozáření žalobce. Konkrétně požadovala upřesnění, které konkrétní dávkové limity a jak budou v dané klinické situaci u žalobce překročeny u fotonového záření a zda tento výsledek a indikaci může ovlivnit nově podaná informace o radiační nehodě.

13. Téhož dne žalovaná obdržela vyjádření žalobce, ke kterému bylo připojeno doplňující stanovisko KOC FN Motol. V něm je uvedeno, že „vzhledem k nově poslaným údajům protonová terapie je plně indikována i s ohledem na redukci integrované dávky. Rovněž platí, že protonová (terapie – dopl. soudem) je indikována z důvodu dozimetrické výhody a nižšího rizika ohrožení pac. nežádoucími účinky léčby, resp. její vyšší toxicity, zejména v oblasti malé pánve a dutiny břišní“.

14. Ve shora označeném rozhodnutí o zamítnutí žádosti žalovaná uvedla, že protonová radioterapie je ve vyhlášce MZ zařazena s účinností od 1. 1. 2016 s tím, že pokud se jedná o jinou diagnózu, než je některá z konkrétně vyspecifikovaných v předmětné vyhlášce jako indikace k protonové léčbě, je pro úhradu protonové léčby pro zdravotní pojišťovnu závazná nemožnost dodržení dávkových limitů na zdravé tkáně u moderních technik fotonové léčby. Ve stanovisku KOC však chybí vyjádření, že není možné použít fotonovou radioterapii a toto vyjádření nebylo doplněno ani po opakovaných výzvách žalované. KOC se navíc nikterak nevyjádřilo ke splnění indikačních kritérií dle vyhlášky. Žalovaná přitom nemůže nekriticky převzít stanovisko poskytovatele zdravotních služeb (Protonového centra), takže pokud doporučení KOC neobsahovalo informaci o překročení dávkových limitů na zdravé tkáně v případě fotonové léčby, nebyly splněny podmínky pro poskytnutí úhrady zdravotních služeb z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

15. Odvolání žalobce zamítla žalovaná žalobou napadeným rozhodnutím. V odůvodnění uvedla, že po žalobci požadovala pouze součinnost a nedošlo k porušení § 50 odst. 2 správního řádu. Dále odmítla, že by v řízení došlo k průtahům a k překročení zákonných lhůt. Odmítla, že by pochybila, pokud nezasílala výzvy určené KOC přímo žalobci. Konstatovala, že zdravotní pojišťovny nejsou povinny porovnávat náklady na fotonovou a protonovou terapii, kdy tyto skutečnosti v řízení ani nezjišťovala. Dále uvedla, že § 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění nepředstavuje vymezení rozsahu zdravotních služeb, které mají být ze zdravotního pojištění hrazeny, ale pouze definuje vlastnosti, které musí tyto zdravotní služby splňovat, aby mohly být při splnění dalších podmínek hrazeny. Ustanovení § 15 citovaného zákona pak obecně odkazuje na to, že mohou být právě takové další omezující podmínky stanoveny. V daném případě tedy musí být splněny podmínky stanovené zákonem, ale zároveň také dalšími právními předpisy, zejména pak vyhláškou MZ. Pokud by měly být hrazeny zdravotní služby bez ohledu na indikační omezení a další podmínky stanovené vyhláškou, pak by tento právní předpis zcela postrádal svůj smysl. Nepostačuje tudíž naplnění stanovených formálních kritérií (indikace ze strany KOC, zápis z multidisciplinárního indikačního semináře KOC). Ve shodě s prvoinstančním rozhodnutím pak žalovaná uvedla, že v žádosti, indikaci KOC ani v odvolání není uvedeno, že není možné dodržet dávkové limity na zdravé tkáně i v případě použití moderních technik fotonové radioterapie. Seminář MDT z Protonového centra pak není pro rozhodnutí závazný, neboť nemá statut KOC, navíc i v jeho závěrech je uvedeno, že protonová terapie je vhodná, ale není konstatováno naplnění kritérií pro její úhradu. Vhodnost protonové léčby přitom není důvodem k její úhradě z veřejného zdravotního pojištění. Pokud by byly splněny podmínky pro úhradu protonového záření u žalobce, který byl dlouhodobě exponován radioaktivnímu záření, byl účastníkem radiační nehody a má nyní již duplicitní tumor, specialista KOC měl jednoznačně uvést, které dávkové limity na zdravé tkáně i v případě použití moderních technik fotonové radioterapie nebudou v dané klinické situaci dodrženy a z jakých důvodů. Tyto skutečnosti (překročení dávkových limitů) však nebyly v řízení i přes snahu žalované prokázány.

II. Obsah žaloby

16. Žalobce předně namítá nesprávnou aplikaci příslušných právních předpisů. Žalovaná zcela nerespektuje ústavní pořádek České republiky a čl. 31 Listiny základních práv a svobod, neboť dovozuje, že podzákonný právní předpis (vyhláška MZ) určuje, jaké služby jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění a jaké nikoliv. Účelem vyhlášky MZ přitom není omezovat dostupnost hrazené lékařské péče ze systému veřejného zdravotního pojištění, ale pouze jednotlivé zdravotní výkony ohodnotit body (viz § 17 odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění). Vyhláška tedy stanovuje podrobnější podmínky nastavení smluvního vztahu mezi poskytovatelem zdravotních služeb a příslušnou pojišťovnou, ale nemůže (a nesmí) mít jakýkoliv vliv na rozhodnutí o úhradě léčby pacienta z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Pouze zákon o veřejném zdravotním pojištění může stanovit podmínky, za kterých je protonová radioterapie hrazena či nehrazena ze zdravotního pojištění, kdy z jeho ustanovení nevyplývá, že by protonová radioterapie byla léčbou nehrazenou ze zdravotního pojištění a v případě karcinomu prostaty by byla tato léčba hrazena pouze při prokázání nedodržení dávkových limitů na zdravé tkáně v případě využití moderních technik fotonové radioterapie. A i kdyby žalobce připustil, že se na jeho případ může vztahovat vyhláška MZ, přesto ji žalovaná vykládá v rozporu s jejím zněním a účelem. Z bodu 19.3. přílohy aktuálního znění vyhlášky vyplývá, že přehled diagnóz pro doporučení protonové radioterapie je pouze příkladmý, nikoliv úplný (viz návětí „Protonová léčba se indikuje zejména v těchto diagnózách“). To znamená, že za předpokladu, že jsou splněny všechny podmínky indikace, odpadá povinnost pojišťovny důsledně dbát na splnění některé z výslovně uvedených diagnóz dle vyhlášky MZ. K tomu žalobce upozornil na stanovisko Státního úřadu pro jadernou bezpečnost a přípis Ministerstva zdravotnictví ČR ze dne 13. 8. 2018, dle nichž se nejedná o výčet taxativní, ale demonstrativní.

17. Žalobce dále namítá porušení zásady materiální pravdy a vyšetřovací zásady. Žalobce nevylučuje, že mu je svěřena správním řádem jako účastníkovi správního řízení vedeného žalovanou určitá aktivita a že po něm žalovaná mohla chtít, aby poskytl nezbytnou součinnost, na druhou stranu ale na něho nemohla přenášet břemeno řádného zjištění skutkového stavu věci. Žalobce rozporuje, že usnesení o přerušení a v něm obsaženou výzvu zaslala žalovaná pouze jemu a Protonovému centru, ačkoli subjektem povinným k vyhovění požadavku žalované bylo KOC FN Motol. Nadto žalovaná ignorovala, že žalobce nedisponuje vůči KOC prostředky, kterými by přiměl KOC požadavku žalované vyhovět. Jestliže proto žalovaná dospěla k závěru, že pro vydání konečného rozhodnutí potřebuje další podklady, měla si je obstarat z vlastní úřední povinnosti, a nikoliv z tohoto (neodůvodněného) požadavku vykonstruovat nedostatek žádosti žalobce a přenést odpovědnost za obstarání dokumentů na žalobce. A tímto postupem také zapříčinila nezákonné průtahy v řízení. Žalobce dále namítá, že žalovaná ignorovala, že KOC nikterak nereagovalo na výzvu ze dne 9. 4. 2019 a neaplikovala vůči ní instituty zajištění účelu a vedení řízení, v tomto případě pořádkovou pokutu dle § 62 odst. 1 písm. c) správního řádu. Navíc pokud rozhodla bez dalšího vyjádření KOC, které sama ve výzvě požadovala, pominula, že zjištění skutečného stavu věcí ve vztahu k vhodné léčbě onemocnění žalobce bylo jejím základním úkolem. Žalovaná tedy nevyčerpala možnosti zjištění skutkového stavu bez důvodných pochybností a k tíži žalobce jeho žádost zamítla. K porušení vyšetřovací zásady došlo také v souvislosti s neporovnáním nákladovosti všech v úvahu přicházejících léčeb onemocnění žalobce. Žalovaná nakládá při proplácení léčby s veřejnými prostředky a měla by tudíž jako řádný hospodář zkoumat také konečnou finanční stránku v žádosti požadované a jí alternativní léčby. V daném řízení nebylo prokázáno, že by protonová radioterapie byla pro žalobce nevhodná, natož zdraví škodlivá (právě naopak), takže žalovaná následně měla vyčíslit (zejména podle počtu frakcí) náklady na protonovou a fotonovou léčbu, zvážit zdravotní rizika plynoucí pro žalobce z podstoupení každé z možných léčeb a podle tohoto výsledku úhradu protonové radioterapie žalobci schválit, nebo zamítnout. Žalovaná však zůstala v tomto směru zcela nečinná.

18. Žalobce namítá, že došlo k průtahům při vydání rozhodnutí ve věci samé. Žalobce uvádí, že jeho žádost netrpěla žádnými vadami ve smyslu neúplnosti podkladů, které k ní byly připojeny, a proto bylo usnesení o přerušení řízení vydáno v rozporu s právními předpisy. Nadto toto rozhodnutí bylo naprosto nepřezkoumatelné, neboť neobsahuje důvody rozhodnutí, konkrétně proč žalovaná požadovala po žalobci, resp. Protonovém centru, doložení stanoviska KOC a z jakého zdroje při formulaci tohoto svého závěru vycházela. Stejně tak usnesení KOC považuje žalobce za nesrozumitelné, neboť z jeho výroku je patrné, že žalovaná žádá jen o vyjádření KOC k radiační nehodě žalobce, v odůvodnění však uvádí, že stanovisko KOC musí obsahovat konkrétní dávkové limity překročené u fotonového záření a vliv těchto zjištění na informaci o radiační nehodě. Nadto toto usnesení žalobce považuje za nadbytečné. A upozorňuje na to, že ačkoliv bylo požadavku žalované ve smyslu usnesení KOC vyhověno podáním žalobce ze dne 9. 4. 2019, tak žalovaná vyčkávala s vydáním rozhodnutí ve věci samé do konce lhůty stanovené v tomto usnesení.

19. Žalobce dále rozporuje, že nebyl žalovanou v souladu s § 47 odst. 1 správního řádu vyrozuměn o zahájení jakéhokoliv správního řízení. Žalovaná také porušila právo žalobce vyjádřit se k podkladům správního rozhodnutí před jeho vydáním dle § 36 odst. 3 správního řádu, když prvostupňové rozhodnutí založila i na usnesení KOC, o jehož vydání nebyl žalobce jakkoliv žalovanou informován. I zde žalobce poukazuje na průtahy v řízení a nedodržení lhůty pro vydání rozhodnutí.

20. Žalobce napadá rozhodnutí žalované rovněž pro jeho nepřezkoumatelnost a překvapivost. Nepřezkoumatelnost rozhodnutí spatřuje ve skutečnosti, že žalovaná ignorovala jeho odvolací argumentaci, konkrétně nevypořádala námitky, že správní orgán I. stupně neuplatnil veškeré procesní prostředky k získání doplňujícího stanoviska KOC dle jeho požadavků, že nebylo zohledněno, že v podstatě celý pracovní život strávil v prostředí s radioaktivním materiálem a byl přímým účastníkem radiační nehody a že správní orgán I. stupně chybně interpretuje příslušná ustanovení vyhlášky MZ. Překvapivost rozhodnutí žalobce spatřuje v odůvodnění napadeného rozhodnutí, že seminář MDT Protonového centra není pro rozhodnutí o úhradě závazný. Žalovaná totiž v průběhu správního řízení nikdy jeho účastníky (včetně žalobce) nepoučila o jakýchkoliv vadách multidisciplinárního indikačního semináře. Navíc pokud by tyto závěry žalované byly správné (což žalobce odmítá), měla žalovaná přistoupit ke zrušení prvoinstančního rozhodnutí pro vady řízení. Nadto žalovaná založila závěr o vadách indikačního semináře na vyhlášce MZ, která není tím právním předpisem, který by měl omezovat přístup žalobce k bezplatné zdravotní péči, a proto nemohou případné vady indikačního semináře zapříčinit překážku schválení úhrady protonové léčby onemocnění žalobce z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

21. Žalobce rovněž namítá, že rozhodnutí nemají oporu ve správním spisu, neboť ten obsahuje jasná vyjádření lékařů ve prospěch úhrady protonové léčby. Žalovaná tedy zcela pominula kladná doporučení lékařů a dovodila jejich nedostatky na základě vyhlášky MZ, ačkoliv zákon o veřejném zdravotním pojištění je jediným právním předpisem, kterým jsou stanoveny podmínky pro poskytnutí bezplatné zdravotní péče.

22. Závěrem žalobce uvádí, že žalovaná rozhodla ve stejných případech odlišně, aniž by pro to existoval důvod. Dle žalobce ostatní zdravotní pojišťovny působící na území České republiky běžně schvalují úhradu protonové léčby karcinomu prostaty z prostředků veřejného zdravotního pojištění. A i v případě žalované žalobce disponuje informacemi o jiných klientech žalované, kterým byla léčba protonovou radioterapií provedená v Protonovém centru v Praze proplacena.

III. Vyjádření žalované

23. Žalovaná považuje za nezbytné nejprve postavit najisto, zda úkon, kterým byla zamítnuta žádost žalobce o úhradu protonové radioterapie z prostředků veřejného zdravotního pojištění, představuje rozhodnutí ve smyslu § 65 odst. 1 soudního řádu správního, proti kterému je přípustné bránit se žalobou proti rozhodnutí správního orgánu, nebo zda se o takové rozhodnutí nejedná a je třeba se vůči neschválení požadované úhrady bránit jinými prostředky.

24. K věci samé žalovaná předně uvádí, že neexistují jasné důkazy podporující benefit protonové terapie v porovnání s fotonovou radioterapií s modulovanou intenzitou ve smyslu lepší kontroly nádorového onemocnění či redukce vedlejších účinků.

25. Žalovaná dále konstatuje, že zdravotní pojišťovny jsou podle zákona povinny řídit se Seznamem zdravotních výkonů obsaženým ve vyhlášce MZ (§ 17 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění), včetně pravidel pro jejich vykazování (§ 17 odst. 4 téhož zákona), jimiž se kromě frekvenčního omezení rozumí především právě tzv. indikační omezení. Tak tomu je i v případě smlouvy s Protonovým centrem, kdy požadovaný zdravotní výkon lze i podle této smlouvy uhradit jen při dodržení indikačních omezení uvedených v Seznamu zdravotních výkonů. Hrazení výkonu v rozporu těmito omezeními, tj. v rozporu s tím, jaký je obsah příslušné smlouvy mezi žalovanou a poskytovatelem zdravotních služeb, by bylo možné postavit naroveň jeho úhradě nesmluvnímu poskytovateli zdravotních služeb. S úhradou protonové radioterapie tak lze souhlasit při splnění pravidel a podmínek stanovených nejen zákonem, ale i vyhláškou MZ, jak potvrzuje i aktuální judikatura (rozsudek Městského soudu v Praze sp. zn. 10 Ad 11/2017). Žalovaná poukazuje rovněž na § 17b zákona o veřejném zdravotním pojištění, z něhož vyplývá, že při tvorbě Seznamu zdravotních výkonů nejde o „pouhé ocenění výkonů bodovou hodnotou“. A stejný názor zastává též ministerstvo zdravotnictví. Žalovaná se pak nemůže ve své praxi řídit stanovisky Státního úřadu pro jadernou bezpečnost, která přesahují působnost tohoto úřadu.

26. Ke splnění podmínek úhrady žalovaná uvádí, že v kapitole 4., bodu 19.3 vyhlášky MZ jsou stanoveny formální (obecné) předpoklady úhrady protonové terapie [písm. a) až c) příslušné položky seznamu] a dále konkrétní diagnózy, při kterých lze tuto terapii hradit. Žalovaná trvá na tom, že musí být splněny jak zmíněné formální podmínky, tak i některá z uvedených diagnóz. Žalovaná upozorňuje, že prakticky všechny tyto indikace připouští úhradu protonové radioterapie jen v situacích, kdy nelze fotonovou technikou zajistit přiměřenou ochranu zdravých tkání a orgánů. Protonová terapie však nemůže být z veřejného zdravotního pojištění hrazena pouze na základě toho, že ji onkolog doporučí jako vhodnou. Pokud by měla platit interpretace nastíněná žalobcem, pak by musela být protonová terapie, i přesto, že je zpravidla několikanásobně dražší než terapie fotonová, z veřejného zdravotního pojištění uhrazena vždy, když ji KOC indikuje (doporučí) jako vhodnou, resp. jako jednu z možností léčby. Takový výklad nelze akceptovat.

27. Prokázání nemožnosti využití moderní techniky fotonové radioterapie je v konkrétním případě zpravidla možné prostřednictvím srovnání fotonového a protonového ozařovacího plánu, který se vypracuje pro daného pacienta zejména na základě CT vyšetření, se zohledněním jeho tělesných poměrů. Žalovaná ale v řízeních o úhradě netrvá na doložení tohoto plánu, pokud v indikaci k léčbě vedoucí KOC a radiační onkolog KOC nemožnost dodržení dávkových limitů u konkrétního pojištěnce dostatečně popíše. Závěr o nemožnosti snížení dávek nebo o překročení limitů však v praxi nelze učinit plošně, pro všechny pacienty s určitou diagnózou. Podmínka uvedená ve vyhlášce MZ, že ozáření ostatních tkání musí být tak nízké, jak lze rozumně dosáhnout bez omezení léčebného přínosu, pak koresponduje s obdobně formulovanou podmínkou ve vyhlášce č. 410/2012 Sb., o stanovení pravidel a postupů při lékařském ozáření. Žalovaná dodává, že nutnost zpracování srovnávacího plánu, resp. prokázání skutečnosti, že nelze při fotonové terapii dodržet dávkové limity, vyplývá také z jednání žalované s odbornými společnostmi, a to se Společností radiační onkologie, biologie a fyziky a České odborné onkologické společnosti ze dne 10. 1. 2018.

28. Žalovaná dále tvrdí, že z obecné povinnosti jednat s péčí řádného hospodáře nevyplývá povinnost, ale ani oprávnění zdravotní pojišťovny schválit v každé situaci úhradu nejlevnější alternativy léčby, která přichází v úvahu. Zdravotní pojišťovny jsou pouze oprávněny přezkoumat u léčby navržené ošetřujícím lékařem splnění kritérií stanovených právními předpisy pro úhradu takových zdravotních služeb ze zdravotního pojištění. Žalovaná tedy žádným způsobem nepochybila, když nezkoumala nákladnost požadované léčby a jejích alternativ.

29. K tvrzeným procesním pochybením žalovaná uvádí, že řízení bylo zahájeno na základě žádosti podané poskytovatelem zdravotních služeb – zmocněncem žalobce. Nebylo tedy na místě, aby žalovaná žalobce výslovně informovala o tom, že toto řízení probíhá.

30. K chybám v dokazování žalovaná opakuje, že indikace protonové terapie ze strany KOC je náležitostí, kterou stanoví zákon, konkrétně zákon o veřejném zdravotním pojištění v příloze č. 1, položce č. 42, a současně také vyhláška MZ. Pokud tato indikace chybí, popř. je neúplná, pak se jedná nepochybně o vadu žádosti (nesplnění zákonné náležitosti), kterou je nutné odstranit, aby mohlo být pokračováno v řízení. K odstranění vady je přitom správní orgán oprávněn vyzvat primárně účastníka řízení, v tomto případě tedy žalobce. Pokud z průběhu řízení vyplyne, že by k odstranění vady mohla přispět jiná osoba, v tomto případě KOC FN v Motole, může správní orgán vyzvat k poskytnutí součinnosti, popř. k poskytnutí potřebné listiny či vyjádření tuto osobu. Žalovaná tedy nemůže přisvědčit tvrzení žalobce, že na něj přenášela povinnost obstarávat důkazy potřebné pro zjištění stavu věci, když ho vyzvala k odstranění uvedené vady. Žalovaná opakuje, že v daném řízení nebylo přes výzvy vůči žalobci a FN v Motole doloženo splnění indikačních kritérií pro úhradu protonové terapie z veřejného zdravotního pojištění. Nadto posouzení splnění indikačních kritérií není ani specializované pracoviště, jakým je KOC, způsobilé provést pouze na základě obecné informace, že žalobce byl v průběhu své pracovní kariéry v kontaktu s radioaktivním materiálem, ale musí být konkrétně podloženo. Za těchto okolností tedy požadovaná úhrada schválena být nemohla.

31. Žalovaná uvádí, že bylo plně na jejím uvážení, zda udělí v řízení pořádkovou pokutu či nikoli.

32. K vydaným usnesením žalovaná poznamenává, že nejsou předmětem podané žaloby a zároveň se na ně vztahuje výluka ze soudního přezkumu podle § 70 písm. c) soudního řádu správního, neboť jde toliko o rozhodnutí procesní povahy, jimiž se upravuje vedení řízení před správním orgánem. Žalovaná nemůže souhlasit s tvrzeními žalobce, že mu měla doručit usnesení, kterým vyzvala třetí osobu – FN v Motole k poskytnutí součinnosti. Žalobce také nebyl zkrácen na svém právu vyjádřit se k podkladům pro vydání rozhodnutí, neboť poté, co toto seznámení proběhlo, nebyly do spisu doplněny žádné další důkazy, žalovaná pouze zaslala výzvu FN v Motole ve formě usnesení.

33. Žalovaná je přesvědčena, že napadená rozhodnutí jsou řádně odůvodněna, je z nich zřejmé, na čem jsou založena, jakými úvahami se správní orgán řídil a že se vypořádala s námitkami a argumenty žalobce coby účastníka řízení.

34. K námitce překvapivosti rozhodnutí žalovaná uvádí, že k tvrzením lékařů Protonového centra ohledně splnění indikačních podmínek nemůže přihlížet za situace, kdy musí konkrétní léčbu (protonovou terapii) indikovat KOC a nikdo jiný. Zápis pořízený Protonovým centrem tedy netrpěl žádnou vadou, k jejímuž odstranění měla žalovaná vyzývat, pouze neměl a nemohl mít pro dané řízení žádnou váhu. Důvodem je, že KOC není finančně zainteresováno na tom, zda bude protonová radioterapie konkrétnímu pojištěnci ze zdravotního pojištění uhrazena (na rozdíl od Protonového centra).

35. K námitce nerovného zacházení žalovaná konstatuje, že ona i ostatní zdravotní pojišťovny úhradu protonové terapie schvalují, a to i u karcinomu prostaty, samozřejmě za předpokladu, že jsou pro to splněny podmínky stanovené právními předpisy, které žalovaná popsala. V opačném případě jistě protonová terapie není „běžně“ hrazena žádnou zdravotní pojišťovnou. Ze skutečnosti, že jiným pojištěncům s karcinomem prostaty je v některých případech protonová terapie uhrazena, nevyplývá, že na úhradu mají nárok všichni ostatní pojištěnci s touto diagnózou.

36. Žalovaná navrhuje, aby soud žalobu zamítl.

IV. Replika žalobce

37. V replice na vyjádření žalované žalobce uvádí, že subjektivní názory žalované na protonovou léčbu nemohou zvrátit jednoznačná doporučení indikujících lékařů, která jsou součástí správního spisu. Jestliže se revizní lékaři žalované domnívali, že u žalobce není protonová radioterapie indikována v souladu s právními předpisy, resp. z medicínského hlediska by měl podstoupit jinou léčbu, měli si obstarat oponentní stanovisko jiného KOC.

38. Žalobce opakuje, že vyhláška MZ se aplikuje výlučně na vztah pojišťovny a zdravotnického zařízení a obsah jakékoliv smlouvy mezi nimi nemůže ovlivnit přístup pacienta k bezplatné zdravotní péči. Nadto i smlouva mezi Protonovým centrem a žalovanou počítá s tím, že právní úprava dle vyhlášky MZ se může měnit, a dojde-li k tomu, poté se automaticky příslušné části smlouvy nahrazují aktuálním zněním vyhlášky MZ.

39. Žalobce setrvává na názoru, že je neústavní postup zdravotní pojišťovny, která optikou vyhlášky MZ posuzuje žádosti svých pojištěnců o proplacení zdravotního výkonu z veřejného zdravotního pojištění (zde poukazuje na rozsudky zdejšího soudu sp. zn. 3 Ad 22/2018 a 14 Ad 7/2019).

40. Žalovaná dle žalobce nesdělila relevantní a smysluplný důvod, proč uvození jednotlivých indikací protonové léčby v bodu 19.3 přílohy vyhlášky MZ slovem „zejména“ interpretuje tak, že přesto musí být u jeho diagnózy zkoumána nemožnost dodržení dávkových limitů při využití moderních metod fotonové radioterapie (žalobce odkázal na rozsudek sp. zn. 14 Ad 7/2019).

41. Žalobce konstatuje, že pokud je příslušnými odborníky z KOC indikována protonová léčba, je logické, že byly u konkrétního pacienta zváženy všechny možné další léčebné alternativy (jinak by poté nebyl jejich postup lege artis). Je proto poté naprosto irelevantní, jakým jazykovým vyjádřením své závěry příslušní lékaři následně vyjádří – tedy, zda protonovou léčbu považují za vhodnou, přiměřenou, bezpečnou, nejlépe odpovídající zdravotnímu stavu pacienta apod. Jakékoliv zavádějící spekulace, do kterých se žalovaná v tomto směru pouští, hraničí s přepjatým formalismem. Žalobce opakuje, že si žalovaná měla obstarat doplňující stanovisko indikujícího nebo jiného KOC. Až na základě jednoznačně prokázané „nevhodnosti“ protonové léčby pro žalobce by žalovaná byla oprávněna žádosti nevyhovět. Žalovaná však zůstala v případě žalobce nečinná a jí vydaná rozhodnutí jsou založena pouze na subjektivních (a nezdůvodněných) názorech revizních lékařů.

42. Žalobce je i nadále přesvědčen, že žalovaná byla povinna zkoumat finanční náročnost protonové a fotonové léčby onemocnění žalobce.

43. Žalobce nevylučuje, že doporučení KOC bylo pro žalovanou stěžejní, avšak na druhou stranu nelze další odborná vyjádření bagatelizovat s odkazem na chybějící status dle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách. Žalovaná navíc disponovala stanoviskem KOC, které splňovalo požadavky zákona o zdravotních službách, jak žalovaná požaduje, a přesto jej neakceptovala a odmítla protonovou léčbu žalovanému uhradit.

44. Ve vztahu k procesním pochybením žalobce opět zdůrazňuje, že žalovaná nezjistila bez důvodných pochybností skutkový stav věci a poukazuje na její pasivní přístup ke KOC.

45. Závěrem žalobce doplňuje, že žalované nepříslušelo hodnotit, z jakých podkladů indikující lékaři (KOC) vycházeli. Pokud by opak byl pravdou, musela by si žalovaná (z titulu vyšetřovací zásady a zásady materiální pravdy) od indikujících lékařů příslušnou dokumentaci vyžádat. Žalovaná však nic z toho k dispozici neměla, a proto její závěry, že KOC nebylo způsobilé provést posouzení „pouze na základě obecné informace“, je nutné označit jako zkratkovité.

V. Argumentace účastníků při jednání

46. Žalobce při jednání setrval napo dané žalobě. Uvedl, že předmětnou léčbu již absolvoval a vedla k jeho vyléčení, takže je evidentní, že její indikace byla ku prospěchu jeho zdravotního stavu. Dále zopakoval argumenty obsažené v žalobě. Poukázal především na chybnou aplikaci vyhlášky MZ, její nesprávný výklad a skutečnost, že jím předložená zdravotní dokumentace byla dostatečná k proplacení léčby.

47. Žalovaná zopakovala, že protonová radioterapie nepředstavuje účinnější způsob léčby než moderní techniky fotonové radioterapie, jež jsou standardně z veřejného zdravotního pojištění hrazeny. Zdůraznila, že vyhláška MZ je na danou věc plně použitelná, kdy odkázala především na § 17 odst. 1 a 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Žalovaná uzavřela, že v řízení nebyla u žalobce prokázána indikační omezení pro moderní techniky fotonové radioterapie, a proto nebylo na místě žádosti žalobce vyhovět.

VI. Posouzení žaloby Městským soudem v Praze

48. Soud dle § 75 s. ř. s. přezkoumal žalobou napadené rozhodnutí, jakož i řízení, které předcházelo jeho vydání, v rozsahu žalobou tvrzených bodů nezákonnosti, kterými je vázán, podle skutkového a právního stavu ke dni vydání žalobou napadeného rozhodnutí, a dospěl k závěru, že žaloba je důvodná.

49. Úvodem městský soud uvádí, že neměl pochybnosti o své věcné příslušnosti. Podle § 2 soudního řádu správního ve správním soudnictví poskytují soudy ochranu veřejným subjektivním právům fyzických osob. V posuzovaném případě se jedná o vztah mezi zdravotní pojišťovnou a její pojištěnkou vzniklý na základě zákona o veřejném zdravotním pojištění, tedy veřejnoprávní úpravy. Z ní žalobce dovozuje své veřejné subjektivní právo na proplacení léčby. Ve vztazích vzniklých z tohoto zákona si žalobce a žalovaná nejsou rovni. Naopak žalovaná vrchnostensky rozhoduje o nároku žalobce na proplacení léčby z veřejného zdravotního pojištění. O tomto nároku žalovaná vydala rozhodnutí, při kterém aplikovala správní řád. Soud se tedy domnívá, že je příslušný k rozhodnutí o žalobě proti tomuto rozhodnutí (shodně viz rozsudek Městského soudu v Praze, č. j. 3 Ad 22/2018-81 a obdobně rozsudek Nejvyššího právního soudu ze dne 30. 9. 2013, č. j. 4 Ads 134/2012-50).

50. Při posouzení žaloby soud vyšel především z následujících právních předpisů.

51. Podle čl. 31 Listiny základních práv a svobod mají občané na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. Jak opakovaně dovodil Ústavní soud je nepřípustné, aby rozsah hrazené zdravotní péče byl stanoven podzákonným právním předpisem (viz např. Pl. ÚS 36/11, Pl. ÚS 35/95, Pl. ÚS 43/13, bod 29 a další). Zákonodárce základní právo na bezplatnou zdravotní péči provedl zákonem o veřejném zdravotním pojištění.

52. Podle § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění se ze zdravotního pojištění hradí zdravotní služby poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení, pokud a) odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné, b) jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, c) existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování. Toto ustanovení je obecným ustanovením, které musí splňovat každý zdravotní výkon, aby byl hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Z tohoto pravidla poté existují zákonné výjimky. V daném případě je relevantní § 15 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění.

53. Podle § 15 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění se ze zdravotního pojištění nehradí, nebo se hradí jen za určitých podmínek, zdravotní výkony uvedené v Příloze č. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění.

54. Příloha č. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění obsahuje seznam zdravotních výkonů ze zdravotního pojištění nehrazených nebo hrazených jen za určitých podmínek. Pod pořadovým číslem 41 je uveden zdravotní výkon protonová radioterapie. Tento výkon je označen ve sloupci KAT symbolem “Z“. To znamená, že jde o zdravotní výkon plně hrazený zdravotní pojišťovnou jen za určitých podmínek a po schválení revizním lékařem. Uvedenou podmínkou u tohoto výkonu konkrétně je, že bude hrazen, jen pokud byl proveden na základě indikace poskytovatele, který má statut centra vysoce specializované zdravotní péče v oboru onkologie udělený podle zákona o zdravotních službách.

55. Z právě uvedeného vyplývá, že v dané věci bylo na žalované posoudit, zda žalobce splňuje podmínky úhrady uvedené v zákoně o veřejném zdravotním pojištění. Jiný zákon v daném případě podmínky úhrady nestanoví. Žalobce (respektive Protonové centrum) spolu se žádostí doložil stanovisko KOC Fakultní nemocnice v Motole, dle jehož závěru je indikována a doporučena protonová radioterapie. Žalobce tímto tedy splnil podmínku uvedenou v Příloze č. 1 k zákonu o veřejném zdravotním pojištění. Zbývalo tedy posoudit, zda v případě žalobce protonová radioterapie splňuje požadavky § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění.

56. Žalovaná své zamítavé stanovisko však založila na argumentaci, že nebyla prokázána indikační omezení a další podmínky stanovené vyhláškou MZ, konkrétně že není možné dodržet dávkové limity na zdravé tkáně i v případě použití moderních technik fotonové radioterapie. Tento důvod pro neposkytnutí úhrady zdravotních služeb však soud považuje za chybný.

57. Vyhláška MZ obsahuje ve své příloze seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami pro účely úhrady výkonů veřejnými zdravotními pojišťovnami. Tato vyhláška byla přijata na základě § 17 odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Podle něj poskytovatelé a další subjekty poskytující hrazené služby při vykazování zdravotních výkonů používají seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami a s pravidly pro jejich vykazování a zdravotní pojišťovna tento způsob vykazování akceptuje, nedohodnou-li si se zdravotní pojišťovnou jiný způsob vykazování.

58. Seznam výkonů dle vyhlášky MZ je tedy předpisem pro administraci plateb mezi poskytovateli a zdravotními pojišťovnami. Jeho smyslem a účelem není definice rozsahu zdravotní péče, který je pojištěncům hrazen z veřejného zdravotního pojištění (viz shodně rozsudek Městského soudu v Praze sp. zn. 3 Ad 22/2018 a 14 Ad 7/2019; naopak žalovanou poukazovaný rozsudek sp. zn. 10 Ad 11/2017 není pro posouzení dané věci přiléhavý). Názor žalované, že Seznam zdravotních výkonů dle vyhlášky specifikuje podmínky, za nichž může být výkon hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění, je tedy mylný. Takový závěr nakonec ani není možný s ohledem na výše uvedené ústavní předpisy. Z nich vyplývá, že rozsah hrazené péče nelze stanovit podzákonným právním předpisem. Žalovaná tedy nemůže odůvodnit neuhrazení zdravotního výkonu odkazem na vyhlášku MZ, tj. Seznam zdravotních výkonů.

59. Pro účely rozhodování o tom, zda je daný zdravotní výkon hrazen z veřejného zdravotního pojištění, lze vyhlášku MZ použít pouze v opačném smyslu, než jak učinila žalovaná. Pokud výkon je uveden ve vyhlášce, takto je nutno považovat za silnou indikaci, že jde o výkon hrazený z veřejného zdravotního pojištění. Pro opačný závěr by musela žalovaná předložit dostatečně závažné a přesvědčivé důvody. Pokud však konkrétní výkon není ve vyhlášce MZ uveden, nelze z toho dovodit nic ohledně úhrady výkonu z veřejného zdravotního pojištění.

60. Nakonec lze podotknout, že žalovaná i tak vyhlášku MZ aplikovala na danou věc chybně. Podle bodu 19.3 přílohy k Seznamu výkonů ve znění účinném od 1. 1. 2019, tedy v době napadeného rozhodnutí, se u dospělých pacientů protonová léčba indikuje zejména v těchto diagnózách: - vybrané nádory CNS (především chordomy a nádory baze lební) a paranasálních dutin, nelze-li fotonovou technikou zajistit přiměřenou ochranu zdravých tkání a orgánů, - nádory oka, např. melanom uvey, nelze-li fotonovou technikou zajistit přiměřenou ochranu optických drah druhostranného oka, - lokalizovaný hepatocelulární karcinom indikovaný ke kurativní radioterapii, nelze-li fotonovou technikou zajistit přiměřenou ochranu zdravých tkání a orgánů, - nemožnost dodržení dávkových limitů na zdravé tkáně i v případě použití moderních technik fotonové radioterapie (IMRT, stereotaktická radioterapie, radiochirurgie, tomoterapie).

61. Z použití slova „zejména“ jasně vyplývá, že protonovou léčbu lze indikovat i v jiných případech. Ani z vyhlášky MZ, tj. Seznamu zdravotních výkonů, tedy nevyplývá, že by žalobce v souladu s poslední odrážkou musel bezpodmínečně prokázat nemožnost dodržení dávkových limitů na zdravé tkáně i v případě použití moderních technik fotonové radioterapie. Lpění žalované na prokázání indikačních omezení v případě využití fotonové radioterapie bylo tedy z více důvodů chybné.

62. K tomu soud navíc dodává, že pokud žalovaná zastávala názor, že pro vyhovění žádosti je nezbytné prokázat, že není možné pro léčbu použít fotonovou radioterapii, aniž by její využití vedlo k překročení dávkových limitů na zdravé tkáně, bylo její povinností v tomto ohledu náležitě zjistit skutkový stav věci.

63. Podle § 3 správního řádu platí, že nevyplývá-li ze zákona něco jiného, postupuje správní orgán tak, aby byl zjištěn stav věci, o němž nejsou důvodné pochybnosti, a to v rozsahu, který je nezbytný pro soulad jeho úkonu s požadavky uvedenými v § 2. Tato zásada materiální pravdy je dále konkretizována v § 50 a násl. správního řádu. Podle § 50 odst. 2 téhož zákona podklady pro vydání rozhodnutí opatřuje správní orgán. Jestliže to nemůže ohrozit účel řízení, může na požádání účastníka správní orgán připustit, aby za něj podklady pro vydání rozhodnutí opatřil tento účastník. Nestanoví-li zvláštní zákon jinak, jsou účastníci povinni při opatřování podkladů pro vydání rozhodnutí poskytovat správnímu orgánu veškerou potřebnou součinnost.

64. Z citovaných ustanovení správního řádu vyplývá, že za zjištění skutkového stavu věci je primárně odpovědný správní orgán vedoucí řízení a tento správní orgán je také primárně povinen opatřit podklady pro vydání rozhodnutí (viz též rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 4. 7. 2012, č. j. 6 Ads 61/2012 – 15). Správní orgán se nemůže této odpovědnosti za zjištění skutkového stavu v souladu s principem materiální pravdy a odpovědnosti za opatření podkladů pro rozhodnutí zbavit a nelze na účastníka řízení zcela přenést povinnost správního orgánu opatřit v případě potřeby podklady pro vydání rozhodnutí. I pokud by byl účastník zcela nečinný, nezbavoval by se správní orgán své odpovědnosti opatřit všechny nezbytné podklady, které jsou potřeba ke zjištění stavu věci, o němž nejsou důvodné pochybnosti (rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 26. 7. 2005, č. j. 4 As 51/2004–82). Účastník řízení je pouze povinen poskytovat správnímu orgánu součinnost.

65. Uvedené povinnosti náležitě zjistit skutkový stav věci si byla dle soudu vědoma též žalovaná, čemuž odpovídají výzvy obsažené v usnesení o přerušení i v usnesení KOC. V obou těchto usneseních vyzývala žalovaná žalobce (usnesení o přerušení) či KOC (usnesení KOC) o doložení, že není možné pro léčbu žalobce použít moderní metodu fotonové radioterapie. V případě usnesení KOC dokonce výslovně požadovala po KOC upřesnění, které konkrétní dávkové limity a jak budou v dané klinické situaci u žalobce překročeny u fotonového záření a zda tento výsledek a indikaci může ovlivnit nově podaná informace o radiační nehodě žalobce. Pokud žalovaná mínila, že může žádosti vyhovět pouze při prokázání nemožnosti dodržení dávkových limitů na zdravé tkáně při použití fotonové radioterapie, byl tento její postup s ohledem na povinnost náležitě zjistit skutkový stav věci jediný možný a správný. Žalovaná však pochybila, pokud vydala napadená rozhodnutí i přesto, že neshromáždila podklady, o které v průběhu vedeného řízení usilovala.

66. Soud v této souvislosti zdůrazňuje, že veškeré lékařské zprávy zpracované KOC či Protonovým centrem a následně předložené žalobcem (či Protonovým centrem) pro účely tohoto řízení obsahovaly závěr, že indikace protonové radioterapie je v případě žalobce žádoucí. Z takto formulovaných závěrů lze dovodit, že využití fotonové radioterapie považovali dotčení lékaři za minimálně nevhodné či nedostatečné, byť soud uznává, že takto jednoznačný závěr není v předložených lékařských zprávách formulován. Přesto pokud žalovaná (či její revizní lékaři) pochybovala o správnosti vyřčených závěrů ohledně nezbytnosti indikace protonové radioterapie, bylo její povinností opačné závěry náležitě prokázat. A to například zprávou KOC FN Motol o (ne)škodlivosti fotonové radioterapie na zdravé tkáně, obstaráním oponentního stanovisko KOC či prozkoumáním kompletní zdravotní dokumentace žalobce jejími revizními lékaři. Ostatně tyto informace žalovaná požadovala v jí zaslaných výzvách, avšak před vydáním rozhodnutí nevyčkala na jejich získání. A takovýto postup neobstojí.

67. Soudu není jasné, z jakého důvodu žalovaná ve výzvě KOC výslovně ve výroku požadovala zaslání zdravotní dokumentace žalobce a vyjádření k nově doplněné informaci o radiačním ozáření žalobce, aby následně vydala napadená rozhodnutí, aniž by KOC dané výzvě jakkoli vyhovělo a předložilo požadované informace. Za vyslyšení dané výzvy přitom nemohla žalovaná považovat informace poskytnuté žalobcem dne 9. 4. 2019, neboť ty nereagovaly na obsah dané výzvy, i přesto, že obsahovaly posouzení stavu žalobce vstříc informacím o jeho předchozím zaměstnání a jeho účasti na radiační nehodě. Nadto soud zdůrazňuje, že i v tomto podání FN Motol konstatovala, že „protonová terapie je plně indikována i s ohledem na redukci integrované dávky“. Soudu není zřejmé, z jakého důvodu ani toto vyjádření nepovažovala žalovaná za dostatečné, a to i vstříc poskytnutým informacím o předchozím zaměstnání žalobce a jeho účasti na radiační nehodě. Pokud však žalovaná lpěla na svém původním právním stanovisku, bylo její povinností shromáždit další důkazy, a to včetně odpovědí na jí vyhotovené výzvy (respektive odpovědí, které by korespondovaly s obsahem těchto výzev).

68. Soud přitom přisvědčuje žalobci, že pokud žalovaná požadovala pro účely rozhodnutí další informace o lékařském stavu žalobce (ve vztahu k dopadu fotonové radioterapie), neobsažených v předloženém stanovisku KOC, bylo její povinností tyto informace vyžádávat primárně od KOC. Jestliže vyzývala k poskytnutí těchto informací v usnesení o přerušení přímo žalobce, lze dle soudu chápat tuto výzvu spíše jako výzvu k poskytnutí součinnosti. Takto ostatně žalobce postupoval, kdy se žalovanou dále komunikoval a zaslal jí další podklady pro rozhodnutí (viz například zaslání doplňující stanovisko KOC FN Motol dne 9.4.2019). Žalobce však nemohl předložit přesné dokumenty požadované žalovanou. Ty mohlo (z hlediska výkladu zastávaného žalovanou) předložit pouze KOC, to však na výzvy žalované nikterak nereagovalo. A za této situace nemohla žalovaná o žádosti žalobce rozhodnout, neboť i z jí vydaných usnesení vyplývalo, že stav věci nepovažuje za dostatečně prokázaný. Zde soud připomíná závěry judikatury (vztahující se sice k žádosti o invalidní důchod, avšak v uvedené pasáži jsou dle soudu tyto závěry plně přenositelné i na nyní projednávanou věc), dle nichž není možné požadovat po žadateli předložení jiných lékařských zpráv, než které žadatel má k dispozici a nelze na žadatele zcela přenést povinnost správního orgánu opatřit v případě potřeby zdravotnickou dokumentaci. S případným neopatřením zdravotnické dokumentace žadatelem pak proto ani nelze spojovat procesní důsledky spočívající v konstatování stavu důkazní nouze a z toho plynoucího nepříznivějšího rozhodnutí pro žadatele (rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 4. 7. 2012, č. j. 6 Ads 61/2012-15).

69. I pokud by tedy soud uznal výklad podaný žalovanou v napadených rozhodnutích za správný, musel by konstatovat vady v provedeném dokazování, neboť žalovaná nezjistila stav věci, o němž nejsou důvodné pochybnosti. Pro úplnost soud zdůrazňuje, že žalobce v průběhu řízení vyvíjel se žalovanou součinnost a neshromáždění žalovanou požadovaných informací nemohlo jít na jeho vrub. Jak vyplývá již z výše uvedeného, s neopatřením podkladů pro vydání rozhodnutí účastníkem správního řízení nelze spojovat procesní důsledky spočívající v konstatování stavu důkazní nouze a z toho plynoucího pro účastníka nepříznivějšího rozhodnutí.

70. Soud přitom nemíní nikterak hodnotit, zdali měla žalovaná za účelem získání požadovaných informací využít nástroje dané správním řádem, a to například uložit subjektu, který nerespektoval zaslané výzvy, pořádkovou pokutu. Je vždy věcí správního orgánu, jak v řízení postupuje, aby řádně zjistil skutkový stav věci, kdy využití sankčních mechanismů, kterým pořádková pokuta bezesporu je, představuje až krajní opatření, jež je na místě aplikovat pouze v nezbytných případech. V tomto směru bylo plně věcí žalované, zdali pořádkovou pokutu uloží či nikoli, byť si žalovaná měla být vědoma nezbytnosti rozhodnout v krátkém časovém horizontu. Neuložení pořádkové pokuty na rozdíl od nedostatečně zjištěného skutkového stavu však soud nemůže žalované vytknout.

71. Nad rámec všeho výše uvedeného pak soud připomíná, že součástí definice lege artis postupu, který musí být žalobci poskytnut, je prvek individualizace lékařského postupu. Ten je také zdůrazněn v definici lege artis postupu podle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů. Podle § 28 odst. 2 ve spojení s § 4 odst. 5 zákona o zdravotních službách má pacient právo na poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. Byť nelze zcela ztotožňovat postup lege artis dle zákona o zdravotních službách a úhradový standard podle zákona o veřejném zdravotním pojištění, platí, že nelze odmítnout úhradu postupu lege artis s odkazem na úhradu postupu, který by pro daného pacienta lege artis nebyl. V každém případě požadavek individualizace postupu vyplývá i z § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ten vyžaduje, aby byla hrazena péče, která odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce, tedy konkrétního pojištěnce, a je pro něj přiměřeně bezpečná. Z právě uvedeného vyplývá, že postup lege artis nelze ztotožnit pouze se souladem s obecnými vědeckými standardy bez zohlednění konkrétního pacienta. Odborná stanoviska předložená žalobcem ve správním řízení odůvodňovala aplikaci protonové radioterapie (například rizikem zasažení dalších orgánů při fotonové radioterapii), přičemž bylo povinností žalované veškeré okolnosti případu zvážit a nikoli pouze obecně lpět na závěrech o neprokázání škodlivosti fotonové radioterapie na zdravé tkáně žalobce.

72. K dalším námitkám žalobce soud uvádí následující.

73. K tvrzené nepřezkoumatelnosti napadených rozhodnutí soud připomíná, že podle ustálené judikatury správních soudů o nepřezkoumatelnosti rozhodnutí pro nedostatek důvodů lze hovořit v situaci, kdy se správní orgán v rozhodnutí řádně nevypořádá se všemi námitkami účastníků řízení, případně své rozhodnutí neodůvodní vůbec nebo nedostatečně vzhledem k požadavkům zákona (viz např. rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 21. 12. 2006, sp. zn. 2 As 37/2006). Z odůvodnění rozhodnutí tak musí být seznatelné, proč správní orgán považuje námitky účastníka za liché, mylné nebo vyvrácené, které skutečnosti vzal za podklad svého rozhodnutí, proč považuje skutečnosti předestírané účastníkem za nerozhodné, nesprávné, nebo jinými řádně provedenými důkazy vyvrácené, podle které právní normy rozhodl, jakými úvahami se řídil při hodnocení důkazů a – v případě rozhodování o relativně neurčité sankci – jaké úvahy jej vedly k uložení sankce v konkrétní výši. Zároveň zrušení správního rozhodnutí pro nepřezkoumatelnost je vyhrazeno těm nejzávažnějším vadám správních rozhodnutí, kdy pro absenci důvodů, či pro nesrozumitelnost skutečně nelze správní rozhodnutí meritorně přezkoumat. Na odůvodnění rozhodnutí správních orgánů nicméně nelze klást nepřiměřeně vysoké požadavky. Není přípustné institut nepřezkoumatelnosti rozšiřovat a vztáhnout jej i na případy, kdy se správní orgán podstatou námitky účastníka řízení řádně zabývá a vysvětlí, proč nepovažuje argumentaci účastníka správnou, byť výslovně v odůvodnění rozhodnutí nereaguje na všechny myslitelné aspekty vznesené námitky a dopustí se dílčího nedostatku odůvodnění (viz například rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 17. 1. 2013 č. j. 1 Afs 92/2012-45, bod 28).

74. Žalobce v žalobě výslovně namítá nepřezkoumatelnost žalovaných rozhodnutí ze třech důvodů.

75. Za prvé tvrdí, že se správní orgány dostatečně nevypořádaly s námitkou žalobce, že jejich procesní postup není v souladu s vyšetřovací zásadou a zásadou materiální pravdy, neboť rezignovaly na získání doplňujícího stanoviska KOC dle jejích požadavků. K tomu bylo v odvolacím rozhodnutí uvedeno toliko, že „pokud jde o otázku naplnění tzv. zásady vyšetřovací, tedy pravidla, že podklady pro vydání rozhodnutí v řízení má aktivně obstarávat především správní orgán, odvolací orgán uvádí, že § 50 odst. 2 správního řádu formuluje nejen povinnost tuto povinnost, ale také povinnost účastníků řízení poskytnout při opatřování podkladů správnímu orgánu veškerou součinnost. VZP pouze vyžadovala od odvolatele právě tuto součinnost, takový požadavek proto nemůže být porušením citovaného § 50 odst. 2 správního řádu.“ Takovéto vypořádání odvolací námitky však soud považuje za nedostatečné. Žalobce ve svém odvolání poměrně zevrubně popisoval jím tvrzené porušení vyšetřovací zásady, a to včetně toho, že si správní orgán I. stupně neobstaral veškeré podklady, které původně vyžadoval. Tuto odvolací námitku dle soudu nemohl odvolací orgán přejít obecným poukaz na možnost požadovat po účastníkovi řízení součinnost, neboť takto reagoval pouze na část odvolací argumentace. Naprosto však pominul zohlednit, zdali správní orgán I. stupně shromáždil veškeré podklady pro rozhodnutí o žádosti žalobce, včetně toho, že tentýž orgán původně vyzval KOC k dodání těchto podkladů. V tomto ohledu tedy odůvodnění napadeného rozhodnutí nelze považovat za dostatečné.

76. Žalobce dále tvrdil, že správní orgány řádně nezohlednily, že v podstatě celý pracovní život strávil v prostředí s radioaktivním materiálem a byl přímým účastníkem radiační nehody. K tomu žalovaná v napadeném rozhodnutí uvedla, že „pokud (…) byl dlouhodobě exponován radioaktivnímu záření, byl účastníkem radiační nehody a má nyní již duplicitní tumor, specialista KOC měl jednoznačně uvést, které dávkové limity na zdravé tkáně i v případě použití moderních technik fotonové radioterapie nebudou dodrženy a z jakých důvodů v dané klinické situaci“. Správní orgán I. stupně pak k dané věci uvedl, že „i při konkrétním uvedení rozhodných skutečností – ozáření žadatele při provozní radiační nehodě v roce 1987 se zdůvodnění indikace KOC nemění.“ Z uvedeného vyplývá, že správní orgány dané skutečnosti spjaté s pracovním životem žalobce hodnotily, nepovažovaly je však za relevantní, neboť KOC neuvedlo, že by právě z tohoto důvodu byly překročeny dávkové limity na zdravé tkáně při použití moderních technik fotonové radioterapie. Takto tedy dle soudu své závěry sice stručně, ale formulovaly tak, aby z nich bylo jednoznačně seznatelné, z jakého důvodu nepovažují tyto skutečnosti za rozhodné pro posouzení žádosti žalobce. V této části tedy soud napadené rozhodnutí neshledal nepřezkoumatelným (otázku, zdali si správní orgány měly zajistit více podkladů pro posouzení těchto okolností, soud nyní ponechává stranou a odkazuje na výše vyřčené).

77. Konečně se žalobce dovolává nepřezkoumatelnosti napadených rozhodnutí z důvodu nevypořádání jeho námitky, že žalovaná chybně interpretuje příslušná ustanovení vyhlášky MZ. I zde však soud uvádí, že žalovaná sice stručně, avšak srozumitelně v obou vydaných rozhodnutích uvedla, z jakého důvodu považuje jí předestřený výklad předmětných ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění a vyhlášky MZ za správný. Proto dle soudu v tomto směru její rozhodnutí z hlediska přezkoumatelnosti obstojí, neboť nesouhlas žalobce s vyslovenými závěry nelze ztotožňovat s nepřezkoumatelností napadených rozhodnutí.

78. Co se týče nedodržení lhůt pro vydání rozhodnutí, tak i kdyby tomu tak bylo, nejde o vadu řízení, která může mít vliv na zákonnost rozhodnutí. Proto soud nepovažoval se nezbytné tuto námitku podrobněji vypořádávat.

79. Jestliže žalobce zpochybňuje správnost a zákonnost vydaného usnesení o přerušení řízení, připomíná soud, že podle konstantní judikatury (např. rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 30. 4. 2008. č. j. 3 As 64/2007 - 62) usnesení o přerušení řízení má povahu rozhodnutí procesního, tj. „podpůrného“. Jde o úkon správního orgánu, který svými účinky nepřesahuje rámec řízení vedeného před správním orgánem, tj. úkon, jímž se správní orgán nedotkl přímo těch práv účastníka, která zakládá hmotné právo, ale zasáhl jen do práv daných pro vlastní vedení řízení. Jde tedy o úkon, na který se vztahuje kompetenční výluka dle § 70 písm. c) s. ř. s. A uvedené plně platí též ve vztahu k námitkám vůči usnesení KOS. Danými námitkami se tedy soud blíže nezabýval.

80. K námitce, že žalovaná nezaslala žalobci informaci o zahájení správního řízení, lze konstatovat, že oznámením o zahájení správního řízení se zahajuje řízení vedené z moci úřední (§ 46 odst. 1 správního řádu). V daném případě se však jednalo o řízení o žádosti, které je v souladu s § 44 správního řádu zahájeno dnem, kdy žádost došla věcně a místně příslušnému správnímu orgánu; oznámení o zahájení řízení se tu nevydává. Žalovaná tak nemohla pochybit, když toto oznámení žalobci nezaslala. A žalobce nemohl být na svých právech zkrácen již proto, že nejpozději dne 27. 2. 2019 převzal usnesení o přerušení řízení (odeslané dne 25. 2. 2019), přičemž nejpozději tohoto dne byl zpraven o vedeném řízení. Již nedlouho po zahájení řízení dne 19. 2. 2019 byl tedy žalobce o tomto řízení žalovanou informován.

81. Stejně tak soud nemůže přisvědčit žalobci, že mu žalovaná měla doručit usnesení, kterým vyzvala třetí osobu – KOC FN v Motole k poskytnutí součinnosti. Usnesení, jímž správní orgán ukládá určitému subjektu nějakou povinnost, se doručuje pouze té osobě, která má něco vykonat. Není povinností správního orgánu takovouto výzvu doručovat též dalším účastníkům řízení.

82. K tvrzení o porušení § 36 odst. 3 správního řádu soud uvádí, že podle citovaného ustanovení nestanoví-li zákon jinak, musí být účastníkům před vydáním rozhodnutí ve věci dána možnost vyjádřit se k podkladům rozhodnutí; to se netýká žadatele, pokud se jeho žádosti v plném rozsahu vyhovuje, a účastníka, který se práva vyjádřit se k podkladům rozhodnutí vzdal. Smyslem procesního práva upraveného v citovaném ustanovení je dát účastníku k dispozici skutková zjištění správního orgánu, aby mohl případně poukázat na jejich nesprávnost nebo aby navrhl jejich doplnění, čímž také úzce souvisí s naplněním požadavků vyjádřených v zásadě materiální pravdy podle § 3 správního řádu. Z obsahu správního spisu vyplývá, že žalobce byl vyrozuměn o shromáždění podkladů dne 28. 3. 2019, kdy mu též byla dána možnost seznámit se s podklady a vyjádřit se k nim do 7 dnů od data doručení tohoto vyrozumění. Následně byla do spisu (před vydáním prvostupňového rozhodnutí) zařazena další podání žalobce a usnesení KOC. S ohledem na vydání tohoto usnesení však byla dle soudu žalovaná povinna opětovně vyzvat žalobce k seznámení se s podklady rozhodnutí, neboť výzva v tomto usnesení sice směřovala výhradně vůči KOC a nikoli vůči žalobce, avšak žalobce mohl na tuto výzvu reagovat vyvinutím součinnosti s KOC tak, aby KOC mohlo dané výzvě vyhovět. Tomuto závěru odpovídá fakt, že sama žalovaná mínila, jak vyplývá z napadených rozhodnutí, že KOC musí výzvě vyhovět po důkladném posouzení zdravotního stavu žalobce a nikoli jeho obecných tvrzení. V případě seznámení se s tímto usnesením tedy žalobce mohl působit na KOC, aby dané výzvě vyhovělo, resp. se mohl dále vyjádřit k obsahu této výzvy a skutečnostem v ní obsaženým. Uvedenou námitku tedy soud shledal důvodnou.

83. K námitce neporovnání nákladovosti všech v úvahu přicházejících léčeb onemocnění žalobce soud uvádí, že z § 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění vyplývá, že primárním hlediskem při hrazení zdravotní služby je, zdali tato služba může zlepšit nebo zachovat zdravotní stav pojištěnce nebo zmírnit jeho utrpení. Dalšími podmínkami je, že služba je odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, je pro pojištěnce přiměřeně bezpečná, je v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a existují důkazy o její účinnosti vzhledem k účelu poskytování. Nadto se nesmí jednat o výkon, který je obsažen v seznamu zdravotních výkonů ze zdravotního pojištění nehrazených nebo hrazených jen za určitých podmínek (viz příloha 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění) či o jinou zdravotní službu, jež dle zákona není hrazena. Samotná nákladovost léčby tedy primárním referenčním kritériem není. Teprve poté, kdy by mohlo být stejného cíle dosaženo při hospodárnějším využití prostředků veřejného zdravotního pojištění, může být zohledňována i finanční náročnost léčebného postupu. S ohledem na odůvodnění napadených rozhodnutí tedy žalovaná nebyla povinna se nákladovostí té které léčby zabývat, neboť dospěla k závěru, že z jejího pohledu nebyly splněny základní podmínky pro úhradu žalobcem požadované zdravotní služby. Proto by komparace nákladovosti protonové a fotonové radioterapie byla za dané situace nadbytečná.

84. K tvrzené nejednotnosti rozhodování žalované o hrazení protonové radioterapie soud uvádí, že toto tvrzení žalobce zůstalo v obecné rovině, neboť žalobce nepředložil konkrétní rozhodnutí žalované či jiné zdravotní pojišťovny, v němž by byla protonová radioterapie pojištěnci uhrazena. Soud proto pouze obecně konstatuje, že samotná skutečnost, že v jiných případech byla protonová radioterapie pojištěnci uhrazena, nevypovídá o správní praxi žalované. Ta musí v každém jednotlivém případě zohlednit konkrétní okolnosti zdravotního stavu pojištěnce, který u uhrazení žádá, přičemž je nabíledni, že tyto okolnosti se mohou případ od případu značně odlišovat. A ostatně i sama žalovaná ve vyjádření k žalobě přiznává, že v některých specifických případech žádosti o hrazení protonové radioterapie u pacientů s karcinomem prostaty vyhoví. Bez důkladné znalosti těchto případů však nelze tvrdit, že by byly srovnatelné s případem žalobce. Soud tedy tuto námitku neshledal důvodnou.

85. Soud konečně neshledal důvodnou námitku údajné překvapivosti napadeného rozhodnutí. Zde soud připomíná, že i potvrzujícím odvolacím rozhodnutím lze korigovat odůvodnění rozhodnutí prvostupňového. Nejen tedy za situace, kdy správní orgán druhého stupně změní rozhodnutí správního orgánu prvního stupně podle § 90 odst. 1 písm. c) správního řádu, nýbrž i pokud podle § 90 odst. 5 tohoto zákona odvolání proti rozhodnutí správního orgánu prvého stupně zamítne a rozhodnutí potvrdí, je oprávněn provést určité dílčí korekce odůvodnění rozhodnutí prvostupňového správního orgánu, jestliže jinak dojde k závěru, že odůvodnění odvoláním napadeného rozhodnutí není v rozporu s právními předpisy a je správné (viz rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 14. 3. 2013, č. j. 4 As 10/2012 – 48). Tyto dílčí korekce pak nemohou představovat překvapivost rozhodnutí. Nadto daný argument žalovaná zmínila pouze okrajem a zdůraznila, že ani v závěrech tohoto semináře není konstatováno naplnění kritérií pro úhradu požadované léčby z veřejného zdravotního pojištění. Naposledy zmíněné považovala žalovaná za rozhodující argument pro zamítnutí žalobcovy žádosti, přičemž otázce závaznosti zprávy ze semináře lékařů z Protonového centra v řízení se podrobněji nevěnovala. Tento argument tedy nebyl pro vyslovené závěry rozhodující.

VII. Závěr

86. Žalobce se svými námitkami tedy uspěl; městský soud proto zrušil napadené rozhodnutí žalované zčásti pro nezákonnost (§ 78 odst. 1 soudního řádu správního), zčásti pro nepřezkoumatelnost (§ 76 odst. 1 písm. a) soudního řádu správního) a zčásti pro nedostatečné zjištění skutkového stavu věci (§ 76 odst. 1 písm. b) soudního řádu správního) a vrátil věc žalované k dalšímu řízení, v němž bude žalovaná vázána právním názorem soudu (§ 78 odst. 5 soudního řádu správního).

87. O náhradě nákladů řízení rozhodl soud podle § 60 odst. 1 s. ř. s. Úspěšný žalobce má právo na náhradu nákladů řízení, které sestávají ze zaplaceného soudního poplatku ve výši 3 000 Kč a z odměny advokáta za tři úkony právní služby (převzetí a příprava zastoupení, žaloba, účast při jednání) po 3100 Kč podle § 11 odst. 1 písm. a), d), g), § 7 bodu 5, § 9 odst. 4 písm. d) vyhlášky č. 177/1996 Sb. (advokátní tarif), včetně náhrady hotových výdajů (3 x 300 Kč) podle § 13 odst. 4 advokátního tarifu. Dále byla jako součást odměny zástupce žalobce přiznána 21% daň z přidané hodnoty z celkové odměny za právní zastoupení v částce 2 142 Kč podle zákona č. 237/2004 Sb., neboť právní zástupkyně žalobce je podle předloženého osvědčení plátcem DPH. Celkem tedy žalobci náleží (3 000 + 9 300 + 900 + 2 142 =) 15 342 Kč.

Poučení