č. j. 8 Ad 11/2020- 94

Rubrum

Městský soud v Praze rozhodl v senátě složeném z předsedy JUDr. Slavomíra Nováka a soudců Mgr. Jany Jurečkové a Mgr. Ing. Jana Kratochvíla LL.M, Ph.D ve věci žalobce V. L., zastoupený advokátem Mgr. Janem Šmídem, se sídlem Jugoslávská 620/29, Praha 2, proti žalované Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Orlická 2020/4, Praha 3, o žalobě proti rozhodnutí žalované ze dne 21. 8. 2020, sp. zn. S-ZP-VZP-19-02440941- S4G7, č. j.: VZP-20-03522694-A45B, takto:

Výrok

I. Rozhodnutí žalované ze dne 21. 8. 2020, sp. zn. S-ZP-VZP-19-02440941-S4G7, č. j.: VZP-20-03522694-A45B, se zrušuje a věc se vrací žalované k dalšímu řízení.

II. Žalovaná je povinna zaplatit žalobci náhradu nákladů řízení ve výši 19 456 Kč do 30 dnů od právní moci rozsudku k rukám právního zástupce žalobce.

Odůvodnění

I. Základ sporu

1. Rozhodnutím žalované ze dne 21. 8. 2020, sp. zn. S-ZP-VZP-19-02440941-S4G7, č. j.: VZP-20- 03522694-A45B (dále jen napadené rozhodnutí), bylo zamítnuto odvolání žalobce a potvrzeno rozhodnutí žalované ze dne 12. 8. 2019, sp. zn. S-ZP-VZP-19-02440941-S4G7, č. j. VZP-19- 03246425-S4G7, o zamítnutí žádosti žalobce ve smyslu § 15 zák. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o veřejném zdravotním pojištění) o úhradu zdravotních služeb – protonová terapie z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

II. Obsah žaloby a vyjádření žalované

2. Žalobce v žalobě uvedl, že je pojištěncem žalované. Byl onkologickým pacientem s diagnózou karcinomu prostaty, indikovaným k radioterapii. Žalobci byla jako nejvhodnější způsob léčby s co nejvyšším účinkem při maximálním snížení rizik všemi lékaři, kteří se zabývali jeho případem, indikována (tj. stanovena jako vhodná) léčba tzv. protonovou radioterapií. Jedná se o léčbu s maximálním léčebným účinkem (tj. zničení ložiska nádoru) při maximálním snížení dopadu radiace na okolní zdravé tkáně. Žalovaná zamítla žádost žalobce o úhradu protonové péče z veřejného zdravotního pojištění, čímž mu dle názoru žalobce fakticky znemožnila přístup k této léčbě bez nutnosti vynaložení vlastních prostředků. Žalobce dodává, že žalovaná v řízení o úhradu protonové péče jednala jako s účastníkem řízení se společností Proton Therapy Center Czech, s. r. o., IČ 264 66 791, se sídlem Budínova 2437/1a, Praha 8 (dále jen PTCC), jako zdravotnickým zařízením, jehož prostřednictvím žalobce podal uvedenou žádost.

3. Žalobce se domnívá, že jako pojištěnec žalované měl nárok na zajištění šetrné péče protonovou terapií hrazenou ze systému veřejného zdravotního pojištění a neměl tedy povinnost podstoupit léčbu konvenční (fotonovou) terapií, jež by mohla významně poškodit jeho zdraví. Proto navrhuje zrušení napadeného rozhodnutí i rozhodnutí prvostupňového. Doplňuje, že se musí bránit nezákonnému a nesprávnému postupu největší zdravotní pojišťovny v zemi, a to přesto, že se již bránil žalobou, o níž Městský soud v Praze rozhodl dne 13. 5. 2020 rozsudkem č. j. 6 Ad 17/2019 – 119, přičemž žalovaná opět v nynější věci rozhodla vadně.

4. Žalobce poukazuje na odborná stanoviska týkající se léčby jeho onemocnění protonovou radioterapií, a sice na stanoviska lékařů z Komplexního onkologického centra Fakultní nemocnice v Motole (dále jen KOC) ze dne 22. 5. 2019, s tím, že „protonová radioterapie je z důvodu dozimetrické výhody a nižšího ohrožení pacienta nežádoucími účinky léčby, resp. její vyšší toxicity, zejm. v oblasti malé pánve, indikována a doporučena“, s tím, že „pacienta tedy není možné léčit ani moderní metodou fotonového záření tak bezpečně, jako zářením protonovým.“ Dále též lékaři na Multidisciplinárním indikačním semináři PTCC dne 31. 5. 2019 dospěli k závěru, že „protonové ozáření tedy pro pacienta představuje výrazně bezpečnější léčebný postup než léčba fotonová, resp. pacienta není možné léčit ani moderní metodou fotonového záření tak bezpečně, jako zářením protonovým.“ 5. Žalobce dále popsal průběh správního řízení před žalovanou. Jelikož jeho žádosti o schválení úhrady protonové radioterapie nebylo vyhověno, podal proti rozhodnutí odvolání, které bylo rozhodnutím žalované ze dne 13. 9. 2019, sp. zn. S-ZP-VZP-19-02440941-S4G7, č. j. VZP-19- 03723562-A45B (dále jen „původní rozhodnutí“) zamítnuto a prvostupňové rozhodnutí bylo potvrzeno. Proti tomu podal žalobce ke zdejšímu soudu správní žalobu. Městský soud v Praze rozsudkem ze dne 13. 5. 2020, č. j. 6 Ad 17/2019-119 rozhodnutí žalované o odvolání zrušil a věc jí vrátil k novému projednání, načež žalovaná opět žalobci nevyhověla napadeným rozhodnutím.

6. Žalobce považuje napadené rozhodnutí za věcně nesprávné, nezákonné a současně nepřezkoumatelné pro nejednoznačnost v důvodech, které žalovanou k zamítnutí žádosti žalobce vedly. Podle žalobce žalovaná porušila mnohá ustanovení správního řádu, kdy žalobce uvádí, že došlo jmenovitě ke: 1) zkrácení práva žalobce na dvojinstančnost správního řízení, 2) porušení zásady materiální pravdy a vyšetřovací zásady, 3) nezákonné požadavky žalované na indikaci protonové léčby, 4) závěry prvostupňového a napadeného rozhodnutí nemají oporu ve správním spisu, 5) napadené rozhodnutí vychází bez věcného zdůvodnění jen z publikace NCCN Guidelines, 6) nepřezkoumatelné porovnání ceny protonové a fotonové léčby, 7) nerespektování závěrů rozsudku a další judikatury Městského soudu v Praze.

7. K prvnímu žalobnímu bodu žalobce uvádí, že Městský soud v Praze zrušil rozsudkem č. j. 6 Ad 17/2019-119, ze dne 13. 5. 2020, původní rozhodnutí žalované jednak z důvodu protiústavní aplikace vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami (dále jen vyhláška MZ ČR), a jednak z důvodu porušení vyšetřovací zásady a zásady materiální pravdy. Před vydáním rozsudku ze dne 13. 5. 2020, avšak až po podané žalobě, si žalovaná obstarala zdravotní dokumentaci žalobce, kterou si vyžádala od KOC a PTCC, tedy podklady, které v původním správním řízení před podáním žaloby nebyly součástí spisu. Žalobce poukazuje na skutečnost, že žalovaná již vyhlášku MZ ČR nepoužila, ale použila výklad zák. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, a zároveň provedla hodnocení listinných důkazů založených ve správním spisu včetně zdravotní dokumentace, kterou získala na základě součinnosti od KOC a PTCC. Protože žalobce si byl vědom, že žalovaná bude muset výše uvedené aspekty v návaznosti na rozsudek hodnotit, z preventivních důvodů žádal žalovanou, aby v případě negativního stanoviska k jeho žádosti zrušila rozhodnutí prvního stupně a věc mu vrátila k novému projednání a rozhodnutí, a to z obavy, že by byl žalobce v opačném případě zkrácen na právu obrany vůči žalované v rámci instančního postupu správního řízení a nezbývalo by mu, než opět podat správní žalobu. Žalovaná toho však nedbala a vydala napadené rozhodnutí, a tím v neprospěch žalobce porušila zásadu dvojinstančnosti správního řízení. Tímto postupem tedy žalovaná zkrátila právo žalobce domáhat se přezkumu jejích názorů u odvolacího orgánu, a to tím spíše, že žalovaná shromáždila nové důkazy (nově obstaraná zdravotní dokumentace) a aplikovala zákon o veřejném zdravotním pojištění, který předtím nepovažovala za stěžejní předpis.

8. Pokud se týká porušení zásady materiální pravdy a vyšetřovací zásady, žalobce k tomu uvádí, že je to především správní orgán, který si má opatřit podklady pro vydání rozhodnutí. Žalovaná podle názoru žalobce na jednu stranu podkladovou dokumentaci ve správním spisu považovala za úplnou (komplexní), zároveň jí však vytkla podstatné (byť ne nezhojitelné) vady, na základě kterých odmítla protonovou léčbu proplatit. Poukázal na § 3 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, tedy, že správní orgán má zjistit stav věci, o němž nejsou důvodné pochybnosti. Není tedy přípustné, aby žalovaná zamítla žádost žalobce „od stolu“ s tvrzením, že doporučení KOC a PTCC jsou nedostačující a neobsahují jí vytýkané náležitosti. Žalovaná se podle názoru žalobce měla sama obrátit na komplexní onkologické centrum s výzvou k doplnění podkladů, jak jinak běžně činí. Žalobce rovněž zpochybnil odbornost revizních lékařů žalované k posouzení přezkumu závěrů komplexních onkologických center. Podle názoru žalobce žalovaná revizního lékaře s odborností radiační onkologie do svého rozhodovacího procesu nezapojila. Žalovaná by tedy měla procesu dokazování věnovat maximální pozornost, neboť její rozhodnutí ovlivňuje další život jejích pojištěnců. Vyjádřil podiv nad tím, že žalovaná v napadeném rozhodnutí zpochybnila řádnost indikace KOC s tím, že tato vykazuje nedostatky, aniž by na to žalobce dříve upozornila. Žalovaná však KOC ani PTCC k doplnění dokumentace nevyzvala, pouze si vyžádala již existující podklady. Žalovaná tak dle názoru žalobce rezignovala na další procesní postup, čímž došlo k porušení zásady vyšetřovací a zásady materiální pravdy. Žalovaná nevyčerpala možnosti zjištění skutkového stavu bez důvodných pochybností, neboť nevyzvala příslušné subjekty k součinnosti při opatřování podkladů. Nadto pacient sám nebývá osobou s lékařským vzděláním a zároveň posuzovaná léčba má zásadní vliv na jeho zdraví, resp. život.

9. Ke třetí žalobní námitce žalobce uvádí, že žalovaná zcela nepřípustně rozšiřuje náležitosti indikací protonové radioterapie nad rámec stanovený závaznými předpisy, když požaduje, aby došlo ke srovnání obou druhů léčby pro konkrétního pacienta (tedy předložení srovnávacího plánu protonové a fotonové radioterapie), čímž se vrací k vyhlášce MZ ČR, jejíž aplikaci rozsudek Městského soudu v Praze ze dne 13. 5. 2020 vyloučil. Jedná se tedy o nezákonnou podmínku žalovaného, která nemá oporu v platné právní úpravě. Žalobce zde odkázal na Stanovisko Státního úřadu pro jadernou bezpečnost (SÚJB) k problematice optimalizace v oblasti radioterapie, a to zejm. v souvislosti s podmínkami pro indikace protonové léčby, které jsou uvedeny ve vyhlášce č. 134/1998 Sb. Žalovaná tedy nebyla schopna ani se obrátit na KOC, popř. PTCC se žádostí o doplnění podkladů (srovnání obou radioterapií), když nebyla schopna si je obstarat sama. Žalobce závěrem citoval ze shora uvedeného rozsudku zdejšího soudu ze dne 13. 5. 2020. Žalobce poukazuje na to, že pokud by předložená dokumentace dle názoru žalované vykazovala vady, měla žalovaná vyzvat KOC a PTCC k jejich odstranění. Žalovaná tak nepřípustně rozšiřuje náležitosti indikací protonové léčby, když požaduje, aby srovnání protonové a fotonové léčby bylo obsaženo ve zdravotnické dokumentaci jako podklad pro žádost každého pojištěnce o úhradu protonové terapie z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Nadto i SÚJB se staví k vyhotovení srovnávacího plánu rezervovaně, stejně jako další zmiňované odborné subjekty.

10. Ke čtvrtému žalobnímu bodu spočívajícímu v tom, že závěry rozhodnutí žalované nemají oporu ve správním spisu, žalobce uvádí, že jak prvostupňové, tak napadené rozhodnutí jsou co do obsahu a výroku v naprostém rozporu s tím, co je uvedeno v podkladech ve správním spisu. Všichni odborníci dospěli ke shodnému závěru, že protonová radioterapie je v případě žalobce plně indikována, naproti tomu žalovaná považovala doporučení KOC za „obecné, formální“. Nadto nelze dovozovat podobnost s případy jiných anonymních pacientů, jak uvádí žalovaná. Žalobce akcentuje, že přepjatý formalismus žalované, tedy podrobná analýza a kritika odborných doporučení, nemá v řízení o úhradu zdravotní péče místo. Dodává, že indikující lékaři mají dostatečné zkušenosti s léčbou karcinomu prostaty, a jsou to praktici, kteří se musí kromě doporučení pro zdravotní pojišťovny věnovat i jiným agendám. Na tomto místě žalobce navrhl jako důkaz výslech MUDr. J. K., Ph. D. Dále žalobce odkázal na registrační list výkonu X, který je součástí správního spisu, kdy tímto listem ukládá MZ ČR indikujícím lékařům KOC zhodnocení jednotlivých léčebných postupů, tedy i porovnání obou terapií. Žalovaná dovozuje požadavky na indikace KOC, které nevyplývají ze žádné právní úpravy. Žalobce zdůrazňuje, že čas, který mají indikující lékaři vymezený pro zvážení výhod a nevýhod jednotlivých radioterapií, je příliš krátký. Žalobce opětovně poukázal na absenci součinnosti žalované s indikujícími lékaři. Závěrem shrnul, že žalovaná rozhodla v rozporu s podklady, které jsou součástí správního spisu, i s vědomím toho, že nepřijímá nejlepší rozhodnutí pro zdraví žalobce, čímž zatížila obě rozhodnutí vadou. Všichni indikující lékaři postupovali lege artis a zohlednili všechny rozhodující faktory na straně žalobce. Jedině odborníci z KOC a PTCC jsou povoláni k tomu, aby doporučili vhodnou léčbu, a žalovaná není oprávněna se bez dostatečně průkazných materiálů odmítnout jejich doporučeními řídit.

11. Pátou žalobní námitku žalobce konkretizoval v tom smyslu, že žalovaná ve svém rozhodnutí vycházela z Mezinárodních doporučení k léčbě karcinomu prostaty přijatá odborníky v onkologii – NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Prostate Cancer, version 4.2019 (dále jen „NCCN Guidelines“), kteréžto uvádí, že fotonová a protonová radioterapie jsou srovnatelnými metodami léčby. Žalovaná tedy vycházela pouze z tohoto zdroje, který je jen jednou z mnoha odborných publikací k protonové léčbě. Dále žalobce uvedl výčet pro něj relevantních pramenů z odborné literatury k uvedené problematice. Žalobce se táže, proč žalovaná vycházela právě z NCCN Guidelines, které jsou pro rozhodnutí o jeho otázce nepříznivé, místo, aby vycházela z renomovaných stanovisek KOC, PTCC a závěrů multidisciplinárního semináře. Stejně tak se žalovaná neřídila ani dalšími stanovisky, která žalobce v žalobě konkretizuje. Žalovaná tedy cíleně vycházela pouze z NCCN Guidelines, nevzala v potaz jiné spolehlivé zdroje vážící se k dané problematice v podmínkách České republiky ani neprovedla dostatečnou rešerši odborné literatury, jejíž závěry by shrnula v odůvodnění rozhodnutí.

12. K šesté námitce žalobce doplňuje, že úvahy žalované stran porovnání ceny protonové a fotonové léčby jsou nepřezkoumatelné, nepřesné a neurčité, jelikož na základě nich nelze dospět k závěru o upřednostnění fotonové terapie. Vypočtená cena fotonové terapie je pouze orientační, závislá na neprokázaném závěru žalované, že žalobce mohl podstoupit radioterapii pomocí urychlovače částic s použitím techniky IMRT (1 pole) a nemá odraz ve zdravotním stavu žalobce, na základě kterého by mu byla indikována vhodná fotonová léčba.

13. V sedmém žalobním bodu žalobce rozvádí, proč podle jeho názoru žalovaná nerespektovala závěry rozsudku zdejšího soudu ze dne 13. 5. 2020 a další judikaturu Městského soudu v Praze. Ohledně rozsudku č. j. 6 Ad 17/2019 – 119, ze dne 13. 5. 2020, se jedná zejm. o bod 57 odůvodnění, kdy bylo povinností žalované náležitě zjistit skutkový stav věci, bod 61 odůvodnění o povinnosti náležitě prokázat opačné závěry, pokud žalovaná pochybovala o správnosti závěrů o nezbytnosti indikace protonové radioterapie, body 58 až 60 rozsudku uvádějící, že správní řízení je ovládáno vyšetřovací zásadou a zásadou materiální pravdy, a bod 65 rozsudku, když žalovaná nepostupovala v souladu se zásadou lege artis, když měla zvážit veškeré okolnosti případu. Shodné závěry byly obsaženy i v rozsudcích Městského soudu v Praze ze dne 11. 12. 2019, č. j. 14 Ad 10/2019-73, ze dne 8. 1. 2020, sp. zn. 14 Ad 15/2019, ze dne 16. 1. 2020, č. j. 11 Ad 15/2019-67, kdy žalovaná byla účastníkem těchto řízení.

14. V replice k vyjádření žalované k žalobě ze dne 27. 10. 2021, žalobce setrval na tom, že žalovaná porušila jeho právo na dvojinstančnosti řízení. Jak uvedl, pokud žalovaná podřídila řízení o žádosti žalobce o úhradu protonové léčby správnímu řádu a poté bez ohledu na rozhodnutí Nejvyššího správního soudu ze dne 14. 5. 2020, sp. zn. 6 Ads 58/2020, svědčí žalobci všechna procesní práva a ochrana poskytovaná mu tímto právním předpisem. K tomu žalobce odkázal na aktuální rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 18. 3. 2021, č. j. 1 Ads 507/2020 – 78.

15. Žalobce dále namítl, že o jeho žádosti může dle zákonné úpravy rozhodnout pouze revizní lékař, avšak v případě napadeného rozhodnutí tomu byl ředitel Odboru zdravotní péče. Žalovaná přitom do procesu opětného posuzování žádosti žalobci pro účely napadeného rozhodnutí nezahrnula revizního lékaře, čímž správní řízení zatížila vadou, která má vliv na zákonnost napadeného rozhodnutí.

16. Žalobce setrval na závěru, že žalovaná svým postupem porušila ve správním řízení zásadu materiální pravdy a vyšetřovací zásadu, když ze zcela mylných důvodů, se odmítla obrátit na indikující KOC a PTCC se žádostí o vysvětlení jí dovozených nedostatků. Sama žalovaná přitom ani nerespektovala při vydání napadeného rozhodnutí závěry rozsudku šestého senátu Městského soudu Praze a pouze zhodnotila zdravotnickou dokumentaci žalobce, aniž by k tomuto oslovila jakéhokoliv odborníka na radioterapii karcinomu prostaty, a aniž by doložila, že žalobce mohl podstoupit fotonovou léčbu svého onemocnění.

17. Žalovaná ve vyjádření k žalobě uvedla, že v dalším řízení poté, co rozsudkem ze dne 13. 5. 2020 zdejší soud původní rozhodnutí zrušil a věc žalované vrátil k dalšímu řízení, věc znovu posoudila a dospěla ke shodnému závěru, tedy, že podmínky pro schválení úhrady protonové radioterapie naplněny nebyly.

18. Dále se žalovaná vyjádřila k jednotlivým námitkám žalobce. Uvedla, že 1) pokud by Městský soud v Praze v původním řízení zastával názor, že je nutné vrátit rozhodování o žádosti žalobce na první stupeň, mohl tak rozhodnout, avšak neučinil tak (rozsudkem ze dne 13. 5. 2020), čímž dal najevo, že rozhodování žalované může probíhat jen na úrovni druhého stupně. Žalovaná uvádí, že v řízení shromáždila veškeré podklady, které umožňovaly ve věci rozhodnout přímo, aniž by muselo být předtím zrušeno prvostupňové rozhodnutí. Obě rozhodnutí tvoří jeden celek, žalobce tedy nebyl na svých právech v řízení zkrácen. Žalovaná dále odkázala na rozhodnutí Nejvyššího správního soudu ze dne 14. 5. 2020, sp. zn. 6 Ads 58/2020, podle něhož je rozhodování zdravotní pojišťovny o žádosti pojištěnce rozhodováním jednostupňovým, proti kterému zákon nepředpokládá žádný opravný prostředek. Ačkoliv se uvedené rozhodnutí vztahuje na řízení dle § 16 zák. o veřejném zdravotním pojištění, uplatní se shodně i na předmětné řízení podle § 15 odst. 1 téhož zákona.

19. K námitce ad 2) žalovaná uvedla, že si podle svého názoru vyžádala od KOC a PTCC veškerou zdravotnickou dokumentaci týkající se žalobce, a to již v době, kdy byla podána předchozí žaloba proti zamítavému rozhodnutí. Nebyl důvod vyžadovat jakoukoliv další dokumentaci, když uvedenou bylo možno považovat za komplexní. Výslech MUDr. J. K., který žádost žalované o vysvětlení odmítl jako nesmyslnou, považuje žalovaná za absurdní. Navrhuje provést důkaz znaleckým posudkem, jak bude dále uvedeno.

20. K námitce 3) ohledně nezákonných požadavků žalované na indikaci protonové léčby lze uvést, že žalovaná žádné takové požadavky nestanovila, nýbrž právě KOC v odůvodnění návrhu vymezilo skutečnosti, jež bude žalovaná jako správní orgán povinna v průběhu správního řízení zkoumat. Důvodem pro indikaci protonové terapie byla podle KOC její údajná vyšší bezpečnost, přičemž žalovaná byla povinna ověřit, zda tento důvod, na kterém je doporučující stanovisko KOC postaveno, skutečně existuje. Pokud by tyto skutečnosti nezkoumala, ztratil by proces posuzování žádosti smysl. Indikace jakéhokoliv léčebného postupu musí být přezkoumatelná. Žalovaná dále odkázala na § 13 zák. o veřejném zdravotním pojištění. Uvedla, že protonová radioterapie podléhá ze zákona schválení revizním lékařem, s tím, že podle zákonodárce bude důvodnost podaných žádostí revizními lékaři zdravotních pojišťoven ověřována. Tedy poskytování protonové léčby je třeba podrobit výrazně vyšší kontrole než ostatní metody terapie, a sice uskutečněním „multidisciplinárního indikačního semináře“ u poskytovatele se statutem KOC a dále přezkumem důvodnosti indikace protonové terapie ze strany pojišťovny. Žalovaná si obstarala veškeré podklady nutné pro své rozhodnutí, komplexnost podkladů potvrdila i KOC. Pokud je v odůvodnění indikace uvedeno, že jeden typ léčby je pro žalobce bezpečný, resp. bezpečnější než léčba jiná, musí být taková indikace logicky odůvodněna skutečnostmi, které vyplynou z porovnání přínosů a rizik obou zvažovaných způsobů léčby v konkrétním případě, nikoliv obecným popisem principu, resp. přínosu výhradně jednoho typu terapie – v tomto případě terapie protonové, navíc za situace, kdy karcinom prostaty se fotonem zcela běžně ozařuje. Pokud se týká Společného stanoviska ze dne 6. 11. 2019, žalovaná se od něj neodchýlila. V odůvodnění napadeného rozhodnutí vysvětlila, že v indikaci KOC řádné medicínské zdůvodnění závěru, že žalobce není možné léčit moderní metodou fotonového záření tak bezpečně, jako zářením protonovým, chybí, přičemž důkazy osvědčující tento závěr KOC v předložené zdravotnické dokumentaci nejsou. Žalovaná tedy vycházela z obsahu tvrzení KOC, nikoliv z vyhlášky č. 134/1998 Sb., postupovala v souladu s právní úpravou veřejného zdravotního pojištění i se závěry rozsudku zdejšího soudu. Závěrem žalovaná uvedla, že žádný „boj“ proti protonové léčbě nevede.

21. K další, v pořadí již čtvrté námitce žalobce, žalovaná uvádí, že se žádostí žalobce zabývala velmi podrobně a rozhodně ji nezamítla „od stolu“. Žalovaná dospěla k závěru, že žádost žalobce schválit nelze, neboť indikace protonové léčby nebyla v jeho případě ze strany KOC zdůvodněna tak, aby bylo zřejmé, na základě jakých konkrétních skutečností KOC dospělo k závěru, že jej není možné léčit metodou fotonového záření tak bezpečně, jako zářením protonovým. Oba typy radioterapie přitom patří mezi srovnatelné metody léčby. Žalovaná nemůže za to, že důvody, pro které KOC protonovou radioterapii upřednostnilo před fotonovou, nejsou v odůvodnění stanoviska nijak vysvětleny ve vztahu k jeho individuálnímu případu a že nevyplývají ani ze zdravotnické dokumentace, přestože na jejím základě KOC protonovou radioterapii indikovalo. Není pravdou, že se žalovaná případné pochybnosti měla snažit odstranit výzvou KOC a PTCC k součinnosti. Žalovaná vycházela ze zdravotnické dokumentace ve stavu, jaká tu byla v době rozhodování KOC. Žalované se také, jak zmíněno výše, nepodařilo získat doplňující vyjádření MUDr. J. K., Ph.D. Podklady žalované byly tedy kompletní. KOC potvrdilo, že jím předložená zdravotnická dokumentace představuje kompletní podklady, ze kterých vycházelo, porovnání obou typů léčby tedy neproběhlo, ačkoliv právě jeho výsledek měl být důvodem pro indikaci protonové radioterapie. Nejednalo se tedy o odstranitelnou formální vadu žádosti, ale o situaci, kdy tvrzený nárok na úhradu neměl oporu ve shromážděných důkazech, přestože je samo KOC označilo za úplné. Proto nebylo na místě vydávat další a další výzvy k doplnění podkladů či odstraňování údajných vad, ale bylo třeba žádost zamítnout. Žalovaná rovněž nevyžadovala od ošetřujících lékařů podrobné zdůvodnění indikace k léčbě a nikterak nezkoumala „slovo od slova“ z vyjádření těchto lékařů. Žalovaná uvádí, že dospěla k závěru, že v případě protonové a fotonové radioterapie karcinomu prostaty se jedná o dvě srovnatelné metody léčby, a pokud má být upřednostněna protonová radioterapie (která je mnohonásobně finančně náročnější než fotonová), je třeba, aby důvod uvedený v doporučení KOC jednoznačně plynul ze zdravotnické dokumentace, na základě které KOC tuto léčbu v konkrétním případě indikovalo. Závěr žalované, že žádná z výše uvedených metod není superiorní, není ojedinělý a nevyplývá pouze z NCCN Guidelines, ale i např. z abstraktu prof. MUDr. K. O., Ph.D. Žalovaná tedy nenutí žalobce, aby podstoupil fotonovou radioterapii. Pokud však má žalovaná uhradit protonovou radioterapii, je třeba, aby závěr KOC, že tento typ léčby je pro žalobce mnohem bezpečnější, nebyl v rámci indikace pouze konstatován a odůvodněn obecnými proklamacemi o nižších dávkách záření, ale zdůvodněn konkrétně ve vztahu k individuální situaci žalobce, když léčba fotonovým zářením patří mezi lege artis postup léčby karcinomu prostaty a běžně se používá. Žalovaná nesouhlasí s tím, aby žalobce a soud závěr o bezpečnosti indikace protonové radioterapie oproti fotonové léčbě stavěli pouze na faktu, že lékaři z PTCC a KOC jsou odborníci v oboru, jelikož i oni musí v případě, že indikují konkrétní léčbu, učinit tak přezkoumatelným způsobem, neboť činnost revizních lékařů nemá být pouze automatizovanou činností. Žalobce popírá činnost zdravotních pojišťoven a revizních lékařů, když uvádí, že „žalovaná jako správní orgán přitom nebyla oprávněna sama posuzovat žádost žalobce o proplacení protonové léčby.“ Žalovaný navrhuje, aby otázka indikace protonové radioterapie jako bezpečnější formy léčby oproti fotonové terapii byla přezkoumána znalcem (z oboru radiační onkologie nebo jiným komplexním onkologickým centrem). Ten se na základě shodných podkladů, které mělo k dispozici KOC (a které v řízení o žádosti žalobce dne 11. 3. 2020 žalované předložil a označil za úplné), vyjádří, zda z nich bylo možné přesvědčivě dovodit závěr, že žalobce není možné léčit ani moderní formou fotonového záření tak bezpečně, jako zářením protonovým, neboť se jedná o otázku medicínsky odbornou, pro kterou soud nemá svůj odborný aparát.

22. K páté námitce žalovaný uvádí, že NCCN Guidelines jsou v napadeném rozhodnutí uvedena jako argument pro závěr správního orgánu, že nelze obecně konstatovat, že protonová radioterapie je pro žalobce bezpečnější než radioterapie fotonová. Jedná se o dvě srovnatelné metody. Vhodnost konkrétního druhu je třeba posuzovat ve vztahu ke každému pacientovi individuálně. Stanovisko zdravotních pojišťoven a odborných společností ze dne 6. 11. 2019 není dokumentem, který by byl odborným standardem léčby karcinomu prostaty nebo byl srovnatelný s doporučeními odborných lékařských společností, a není ani v kolizi s NCCN Guidelines. Z odborných standardů ani stanovisek nevyplývá, že by obecně byla protonová radioterapie bezpečnější oproti léčbě fotonové.

23. K porovnání ceny protonové a fotonové léčby (6. námitka žalobce) žalovaná uvádí, že provedla jejich srovnání, a to tak, že protonovou radioterapii žalobce na podzim 2019 absolvoval, tedy bylo možné vypočítat výši nákladů, u fotonové radioterapie byly použity hodnoty z případu pacienta v obdobné situaci. Porovnáním nákladů tedy žalovaná splnila svou povinnost ověřovat, zda jsou v konkrétním případě naplněny podmínky pro proplacení protonové radioterapie z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

24. K sedmé námitce žalobce ohledně nerespektování závěrů dřívějšího rozsudku zdejšího soudu a další judikatury soudu žalovaná uvedla, že závazné názory Městského soudu v Praze respektovala, když náležitě zjistila skutkový stav věci a vyžádala od KOC a PTCC veškerou zdravotnickou dokumentaci. Nebyl zde rozumný důvod žádat znovu PTCC nebo KOC o doplňující vysvětlení, když jej v minulosti MUDr. K., Ph.D., odmítl poskytnout. Žalovaná přezkoumala zdravotnickou dokumentaci žalobce a závěr KOC o tom, že žalobce není možné léčit moderní metodou fotonového záření tak bezpečně, jako zářením protonovým. Žádné konkrétní důvody pro závěr KOC o vyšší bezpečnosti protonové radioterapie ze zdravotnické dokumentace neplynou, doporučení KOC je toliko obecné. Obě metody léčby jsou srovnatelné metody léčby tohoto typu nádoru. Z odborné literatury uvedené žalobcem neplyne, že by protonová radioterapie byla pro žalobce bezpečnější než radioterapie fotonová.

25. Žalovaná tedy navrhla žalobu zamítnout a přiznat jí náhradu nákladů řízení.

III. Obsah správního spisu

26. Ze správního spisu předloženého žalovanou soud zjistil následující, pro rozhodnutí ve věci samé, podstatné skutečnosti:

27. Žalobce podal žalované k rukám revizního lékaře pro radioterapii prostřednictvím PTCC žádost ze dne 31. 5. 2019 o schválení úhrady protonové radioterapie, kterou podepsal MUDr. M. K. Zde bylo uvedeno, že „jelikož byly splněny podmínky podle vyhlášky MZ ČR č. 134/1998 Sb., ve znění vyhl. č. 301/2018 Sb., je zde požadováno vydání souhlasného stanoviska k použití protonové RT jako léčebné modality v případě výše uvedeného pacienta (tj. žalobce) s dg. ZN prostaty.“ Ze žádosti se podává, že indikace protonové radioterapie u žalobce vychází ze A) zhodnocení zdravotního stavu pacienta, B) z medicínského zdůvodnění indikace protonové radioterapie u pacienta, C) z indikačního semináře multidisciplinárního týmu pro urologické ZN. Dále je zde připojena žádanka o schválení (povolení) protonového ozáření mimo kraniospinální osu ze dne 31. 5. 2019.

28. Ze žádosti Onkologické kliniky Fakultní nemocnice v Motole (dále jen KOC) o protonovou terapii ze dne 22. 5. 2019 vyplývá, že pacient je ve velmi dobrém celkovém stavu, somat. nález je věku přiměřený, s tím, že protonová terapie je zdůvodněna „nižšími dávkami záření na kritické orgány malé pánve (rektum, močový měchýř, bulbus penisu) a dutiny břišní (kličky střevní), tím i nižší toxicita akutní (proktitida, cystitida, enteritida) i chronická (erektilní dysfunkce, proktitida, peritoneální adheze/srůsty).“ Závěr KOC je tedy následující: „Indikována a doporučena protonová radioterapie z důvodu dozimetrické výhody a nižšího rizika ohrožení pac. nežádoucími účinky léčby, resp. její vyšší toxicity, zejména v oblasti malé pánve. Protonová radioterapie v uvedené indikaci zcela zásadně snižuje dávku ionizujícího záření na konečník a na močový měchýř, v obou lokalizacích cca o 10-20 Gy (Dmean), což je z hlediska radiační ochrany dávka velmi vysoká. Za zásadní je nutno rovněž považovat redukci integrální dávky záření, která snižuje riziko vzniku potenciálně fatálního dalšího nádorového onemocnění indukovaného ionizujícím zářením. Pac. tedy není možné léčit ani moderní metodou fotonového záření tak bezpečně, jako zářením protonovým.“ Následují podpisy lékařů Onkologické kliniky 2. LF UK a FNM, rovněž MUDr. J. K., Ph. D., vedoucího lékaře radioterapie této kliniky.

29. V závěrech multidisciplinárního indikačního semináře PTCC ze dne 31. 5. 2019 (zápis ze dne 4. 6. 2019) se uvádí: „MD týmu byla předložena zdravotní i obrazová dokumentace. Po zhodnocení zdravotního stavu pacienta a vyhodnocení dokumentace MDT indikuje protonovou radioterapii, jelikož při fotonové radioterapii nelze ozářit cílový objem tak, aby byl dosažen požadovaný léčebný účinek, a přitom ostatní tkáně byly ozářeny dávkou tak nízkou, jak lze rozumně dosáhnout bez omezení léčebného přínosu. Protonové ozáření tedy pro pac. představuje výrazně bezpečnější léčebný postup než léčba fotonová, resp. pac. není možné léčit ani moderní metodou fotonového záření tak bezpečně, jako zářením protonovým.“ V indikaci je uvedeno: „stereotaktické ozáření prostaty protonovým svazkem 21 frakcí, nižší dávky na orgány MP“, s tím, že ze závěru plyne, že „Protonová léčba je vhodná – dop. pac. pozvat + zahájit plánování“. Následují podpisy lékařů – členů multidisciplinárního týmu.

30. Správní spis dále obsahuje přípis vedoucí Odboru zdravotního pojištění FN v Motole ze dne 27. 5. 2019 ohledně dokumentace k žádosti o schválení terapie protony. Dále je zde usnesení VZP ČR sp. zn. S-ZP-VZP-19-02440941-S4G7, č. j. VZP-19-02505354-S4G7, ze dne 21. 6. 2019, o přerušení řízení podle ust. § 64 odst. 1 písm. a) ve spojení s ust. § 45 odst. 2 zák. č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů, s tím, že pojištěnec se vyzývá k odstranění vad žádosti ve lhůtě do 25. 7. 2019, neboť stanovisko KOC je nutné doplnit o doložení KOC FN Motol, podepsané vedoucí KOC FN Motol a radiačním onkologem FN Motol, že není možné v konkrétním posuzovaném případě použít pro léčbu pojištěnce moderní metodu fotonové radioterapie a proč. Dále jsou ve správním spisu obsaženy kopie doručenek a vyrozumění žalobci od VZP ČR ze dne 29. 7. 2019 o tom, že VZP shromáždila podklady, které jsou podle jejího názoru dostatečné pro vydání rozhodnutí a pojištěnec má právo se s nimi seznámit a vyjádřit se k nim ve lhůtě do 7 dnů od data doručení tohoto vyrozumění, s tím, že poté bude ve věci vydáno rozhodnutí.

31. Z rozhodnutí VZP ČR ze dne 12. 8. 2019, sp. zn. S-ZP-VZP-19-02440941-S4G7, č. j. VZP-19- 03246425-S4G7 (dále jen „prvostupňové rozhodnutí“), vyplývá, že žádost pojištěnce (tj. žalobce) podaná ve smyslu ust. § 15 zák. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, se zamítá. Odůvodnění rozhodnutí obsahuje popis správního řízení, kdy žalobce nejprve podal prostřednictvím PTCC žalované žádost podle § 15 zák. o veřejném zdravotním pojištění o úhradu zdravotních služeb – protonové terapie z prostředků veřejného zdravotního pojištění, přičemž součástí žádosti byly lékařská zpráva radioterapeutického pracoviště PTCC ze dne 31. 5. 2019, vyjádření multidisciplinárního indikačního semináře PTCC ze dne 31. 5. 2019, lékařské stanovisko z Onkologické kliniky 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze a FN v Motole (KOC) ze dne 22. 5. 2019. Následně bylo řízení přerušeno kvůli nutnosti doplnit podklady pro rozhodnutí (viz výše), s tím, že žalobce se proti tomuto rozhodnutí o přerušení řízení odvolal, podání však bylo vyhodnoceno podle svého obsahu jako doplněn žádosti. VZP dále sdělila žalobci, že shromáždila podklady, ke kterým se může vyjádřit, žalobce práva na nahlédnutí do spisu nevyužil. Žalovaná v odůvodnění uvádí, že je povinna přezkoumat, zda jsou naplněny podmínky pro úhradu požadovaných zdravotních služeb z veřejného zdravotního pojištění, s tím, že s účinností od 1. 1. 2016 je protonová radioterapie zařazena do vyhl. č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „Vyhláška“). Pro její úhradu platí podmínky stanovené právními předpisy, s tím, že může být hrazena za podmínky, že léčba bude indikována poskytovatelem zdravotních služeb, který má statut centra vysoce specializované péče v oboru onkologie udělený podle zákona o zdravotních službách. Pokud se jedná o jinou diagnózu, než uvedenou ve vyhlášce jako indikace k protonové léčbě (vybrané nádory CNS; nádory oka aj.), je pro úhradu závazná nemožnost dodržení dávkových limitů na zdravé tkáně u moderních technik fotonové léčby. Pro žalovanou je tedy vyhláška závazná a s úhradou lze souhlasit při splnění pravidel a podmínek stanovených vyhláškou. Souhlas s úhradou protonové terapie lze udělit v případě, že z vyjádření KOC vyplývá, že je splněna alespoň jedna z indikací stanovených vyhláškou. Jako důvod k úhradě žalovaný neakceptuje to, že protonová radioterapie je vhodnou modalitou léčby, pokud je možné použít fotonovou léčbu, kterou lze docílit stejného efektu léčby, za předpokladu dostatečné ochrany okolních orgánů. Že není možné v posuzovaném případě nemocného léčit metodou fotonového záření, ze strany KOC doloženo nebylo. Žalovaná tedy konstatovala, že nebyly splněny podmínky nezbytné pro poskytnutí úhrady zdravotních služeb z prostředků veřejného zdravotního pojištění, proto byla žádost zamítnuta.

32. Dne 26. 8. 2019 podal žalobce proti výše uvedenému prvostupňovému rozhodnutí odvolání. Předně zde žalobce uvedl, že žalovaná porušuje základní zásady správního řízení podle správního řádu a dopustila se závažných procesních pochybení, čímž byla porušena základní procesní práva žalobce podle správního řádu, jmenovitě: VZP vydáním rozhodnutí porušila vyšetřovací zásadu a zásadu materiální pravdy; rozhodnutí o přerušení je nezákonné; VZP věcně nevyřídila odvolání PTCC ze dne 20. 6. 2019; postupuje v řízeních se shodným předmětem neodůvodněně odlišně; dopustila se v řízení nepřípustných průtahů. Předně rozhodnutí o přerušení řízení nemělo být vydáno v situaci nutnosti doplnění podkladů, neboť tyto si měla VZP obstarat sama, když mohla přímo sama vyzvat KOC k součinnosti. Žalovaná dále měla zkoumat finanční náročnost protonové a fotonové radioterapie z hlediska počtu frakcí, které by měl pojištěnec absolvovat. Měla vzít v úvahu, že fotonová radioterapie může u pojištěnce vyvolat velmi závažné zdravotní komplikace, jejichž léčba bude hrazena z veřejných prostředků. Rozhodnutí o přerušení řízení znamenalo zbytečné prodloužení řízení a nadto je nepřezkoumatelné pro nedostatek důvodů, které VZP vedly k jeho vydání, neboť postrádá odkaz na zákonný předpis, ze kterého by vyplývalo oprávnění správního orgánu doplňující stanovisko KOC požadovat, a to v hmotněprávním smyslu (tedy, proč musí být prokázáno, že nelze použít k léčbě moderní metody fotonové radioterapie). Žalobce v odvolání zdůraznil, že z podkladů KOC a PTCC jednoznačně plyne, že by léčba fotonovou radioterapií vedla k výrazně většímu ozáření zdravých tkání než v případě léčby protonovým svazkem. Žalobce s ohledem na svůj věk, aktivní život, péči o malou dceru a stárnoucího otce nepochybně potřebuje léčbu, která ho nebude ohrožovat na životě. Podmínky pro úhradu léčby ze zdravotního pojištění primárně stanoví § 13 zák. o veřejném zdravotním pojištění, nikoliv ovšem toliko vyhláška č. 134/1998 Sb. Účelem vyhlášky není omezovat dostupnost hrazené lékařské péče; pouze zákon o veřejném zdravotním pojištění může stanovit podmínky, za kterých je či není protonová léčba hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění, přičemž ze žádného ustanovení předmětného zákona nevyplývá, že by protonová radioterapie byla léčbou nehrazenou z veřejného zdravotního pojištění. Žalobce tedy navrhl odvolání vyhovět, tedy rozhodnutí změnit a žádosti pojištěnce vyhovět. K odvolání žalobce připojil Stanovisko Státního úřadu pro jadernou bezpečnost k problematice optimalizace v oblasti radioterapie, a to zejména v souvislosti s podmínkami pro indikace protonové léčby, které jsou uvedeny ve vyhlášce č. 134/1998 Sb. Dále žalobce připojil dopis ředitelky odboru dohledu nad zdravotním pojištěním MZ ČR ze dne 13. 8. 2018 adresovaný řediteli ZPMV ČR. Dále správní spis obsahuje dopis PTCC adresovaný řediteli odboru zdravotní péče VZP ČR ze dne 13. 8. 2019, se žádostí k ochraně práv pojištěnců této pojišťovny.

33. Rozhodnutím žalované ze dne 13. 9. 2019, sp. zn. S-ZP-VZP-19-02440941-S4G7, č. j. VZP-19- 03723562-A45B (dále jen „původní rozhodnutí“, tedy rozhodnutí zrušené zdejším soudem rozsudkem ze dne 13. 5. 2020, č. j. 6 Ad 17/2019-119), bylo zamítnuto odvolání žalobce a potvrzeno rozhodnutí žalované ze dne 12. 8. 2019, č. j. VZP-19-03246425-S4G7, o zamítnutí žádosti o úhradě zdravotních služeb z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Žalovaná uvedla, že po žalobci požadovala pouze součinnost, přičemž nedošlo k porušení § 50 odst. 2 správního řádu. Nepochybila, pokud o součinnost nepožádala také KOC. V řízení nedošlo k průtahům ani k překročení zákonných lhůt. Zdravotní pojišťovny nejsou povinny porovnávat náklady na fotonovou a protonovou terapii, kdy tyto skutečnosti v řízení žalovaná ani nezjišťovala. Žalovaná dále uvedla, že § 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění nepředstavuje vymezení rozsahu zdravotních služeb, které mají být ze zdravotního pojištění hrazeny, ale pouze definuje vlastnosti, které musí tyto zdravotní služby splňovat, aby mohly být při splnění dalších podmínek hrazeny. Ustanovení § 15 citovaného zákona obecně odkazuje na to, že mohou být právě takové další omezující podmínky stanoveny. Musí tedy být splněny podmínky stanovené zákonem, ale zároveň také dalšími právními předpisy, zejména pak vyhláškou MZ. Pokud by měly být hrazeny zdravotní služby bez ohledu na indikační omezení a další podmínky stanovené vyhláškou, pak by tento právní předpis zcela postrádal svůj smysl. Nepostačuje tedy naplnění stanovených formálních kritérií (indikace ze strany KOC, zápis z multidisciplinárního indikačního semináře KOC). Shodně jako v prvoinstančním rozhodnutí žalovaná uvedla, že v žádosti, indikaci KOC ani v odvolání není uvedeno, že není možné dodržet dávkové limity na zdravé tkáně i v případě použití moderních technik fotonové radioterapie. Seminář MDT z Protonového centra nepovažuje pro rozhodnutí za závazný, neboť nemá statut KOC, navíc i v jeho závěrech je uvedeno, že protonová terapie je vhodná, ale není konstatováno naplnění kritérií pro její úhradu. Vhodnost protonové léčby přitom není důvodem k její úhradě z veřejného zdravotního pojištění.

34. Dále správní spis obsahuje žádosti o doložení zdravotnické dokumentace ze dne 26. 2. 2020, adresované jednak řediteli FN v Motole, jednak PTCC, vyhotovené vedoucí Oddělení kontroly a revize zdravotní péče VZP ČR, a odpovědi na tyto dopisy. Dále dokumenty o absolvovaných vyšetřeních a kontrolách žalobce v PTCC, dokument NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, přehled úhrad zdravotní péče podle zák. č. 48/1997 Sb. týkajících se žalobce, smlouva č. 1608X002 o poskytování a úhradě hrazených služeb mezi PTCC a VZP ČR s dodatkem č. 15, žádosti jiných pacientů o protonovou terapii ze dne 11. 11. 2019, 12. 12. 2019, 17. 12. 2019, 16. 1. 2020, 19. 11. 2019, závěry Multidisciplinárního indikačního semináře k určení optimálního způsobu léčby u nemocných se zhoubným onkologickým onemocněním č. výkonu X. Dále správní spis obsahuje vyrozumění VZP ČR žalobci ze dne 29. 7. 2020 o tom, že žalovaná shromáždila podklady dostatečné pro vydání rozhodnutí a odvolatel (žalobce) má právo se s nimi seznámit a vyjádřit se k nim ve lhůtě do 7 dnů od data doručení vyrozumění s tím, že, poté bude vydáno rozhodnutí, záznam o nahlížení do spisu dne 3. 8. 2020, vyjádření žalobce k obsahu správního spisu před vydáním rozhodnutí ze dne 7. 8. 2020, a konečně napadené rozhodnutí o odvolání ze dne 21. 8. 2020.

35. Napadeným rozhodnutím bylo zamítnuto odvolání žalobce a potvrzeno prvostupňové rozhodnutí ze dne 12. 8. 2019 o zamítnutí žádosti žalobce o úhradu zdravotních služeb z prostředků veřejného zdravotního pojištění. V napadeném rozhodnutí žalovaná rekapituluje průběh právního řízení od podání žádosti žalobce, přes vydání a obsah rozhodnutí ze dne 12. 8. 2019, odvolání žalobce, rozhodnutí žalované o odvolání ze dne 13. 9. 2019, kterým bylo odvolání zamítnuto a rozhodnutí potvrzeno a které bylo následně na podkladě správní žaloby podané žalobcem zrušeno rozsudkem Městského soudu v Praze ze dne 13. 5. 2020, č. j. 6 Ad 17/2019- 119, a věc vrácena žalované k dalšímu řízení, a je zde rekapitulován obsah tohoto rozsudku. Žalovaná se tedy opakovaně odvoláním žalobce zabývala a dospěla k závěru, že s ohledem na rozsudek Městského soudu v Praze je argumentace vyhláškou MZ ČR č. 134/1998 Sb., nesprávná a nemůže obstát ani závěr o nutnosti splnění alespoň jedné z indikací stanovené v Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami ve vyhlášce. Dále si žalovaná vyžádala veškerou zdravotnickou dokumentaci žalobce související s jeho žádostí od KOC a PTCC. Žalovaná dopisy ze dne 26. 2. 2020 vyzvala FN v Motole a PTCC, aby předložily veškerou související zdravotnickou dokumentaci, kterou ohledně pojištěnce vedou a na základě které u něj byla indikována protonová léčba, jednak aktuální lékařské zprávy, že žalovaný je i nadále indikován k protonové radioterapii a zda již neabsolvoval jinou léčbu. Žalovaná si tak podle svého názoru vyžádala u obou subjektů veškerou zdravotnickou dokumentaci, a posoudila žádost žalobce komplexně s ohledem na dostupné poznatky lékařské vědy a uznávané medicínské postupy při respektování individuality pojištěnce.

36. Z doplněných lékařských zpráv plyne, že urolog MUDr. Z. H. napsal dne 11. 4. 2019 pojištěnci doporučení k RAPE, nemocný aktivně konzultuje možnosti protonové radioterapie. Pojištěnec byl sledován pouze v PTCC. KOC ve vztahu k pojištěnci vykázalo dne 4. 6. 2019 výkon X multidisciplinární indikační seminář k určení optimálního způsobu léčby u nemocných se zhoubným onkologickým onemocněním, jiný výkon nebyl vykázán. Pojištěnec byl od 25. 4. 2019 v péči PTCC. Dále byla doložena zpráva z magnetické rezonance pánve provedené v PTCC ze dne 10. 5. 2019 se závěrem: „Nezvětšená prostata s tumorózním ložiskem v periferní zóně vlevo, s postižením přilehlé centrální zóny vlevo a periferní zóny vpravo, pouzdro neporušené, mírně zvětšené uzliny v pánvi s restrikci, podezřelé z meta postižení.“ Dále žalovaný cituje ze žádosti PTCC ze dne 21. 5. 2019 o schválení/doporučení protonové radioterapie (adresováno KOC), s tím, že žádost neobsahuje jakoukoliv konkrétní úvahu či srovnání účinků protonové a fotonové radioterapie v případě tohoto konkrétního pojištěnce. KOC dále bezprostředně následující den, tj. 22. 5. 2019, protonovou léčbu indikovalo, s tím, že obsahem stanoviska KOC je zkopírovaný obsah žádosti PTCC. Stanovisko neobsahuje jakoukoliv konkrétní úvahu či srovnání účinků obou typů radioterapie v případě tohoto konkrétního pojištěnce. Podle názoru žalované tedy jakoukoliv konkrétní úvahu či srovnání účinků obou forem radioterapie v případě pojištěnce neobsahuje ani zápis z MDIS PTCC konaného dne 31. 5. 2019 (zápis ze dne 4. 6. 2019). Žalovaná dále odkazuje na NCCN Guidelines a nutnost prospektivní randomizované studie, srovnávající obě ozařovací modality. Žalovaná tedy uzavírá, že pro závěr KOC a MDT PTCC, že „pacienta není možné léčit ani moderní metodou fotonového záření stejně bezpečně, jako zářením protonovým“, není žádná opora či důkaz s ohledem na NCCN Guidelines. Žádnou z technik nelze považovat za superiorní. Opak by musel být v konkrétním případě prokázán a podložen příslušnými vyšetřeními a porovnáními vhodnosti jednotlivých léčivých postupů. Zdravotnická dokumentace KOC ani PTCC však porovnání vhodnosti fotonové versus protonové radioterapie neobsahuje. Fotonová terapie je „standardem“, uznávaným medicínskou veřejností jako postup lege artis, má prokazatelnou účinnost a předvídatelnou a přijatelnou toxicitu. Doporučení KOC k protonové radioterapii považuje žalovaná za obecné, formální, s tím, že hodnoty ozáření jednotlivých orgánů, které jsou ve stanovisku uvedeny, nevycházejí z vyšetření provedených u pojištěnce, ale jedná se pouze o obecná konstatování. Fotonová radioterapie nebyla vůbec zvažována, nejsou zde žádné podklady o její bezpečnosti. KOC takto obecně odůvodňuje svá doporučení i v jiných případech, jak je žalované známo z úřední činnosti, doporučování protonové radioterapie tedy KOC provádí formálně bez vazby na individuální zdravotní stav pojištěnce. KOC žádné dva způsoby léčby nesrovnávalo. Podle názoru žalované je tedy s odkazem na NCCN Guidelines třeba považovat oba způsoby léčby za rovnocenné léčebné postupy, resp. spojené se srovnatelnou mírou rizika, a tedy je třeba zohlednit i nákladovou efektivitu obou postupů.

37. Žalovaná vyčíslila, že u žalobce činí náklady na 21 frakcí protonové radioterapie celkem 588 108,52 Kč. Přesnou cenu fotonové radioterapie není možné určit, neboť o konkrétní technice by musel rozhodnout ošetřující lékař radioterapeutického pracoviště, kde se moderní metody fotonové radioterapie provádějí, proto žalovaná provedla toliko příkladný výpočet s tím, že při době trvání léčby např. 33 dnů by náklady činily 203 511 Kč.

38. Závěrem tedy žalovaná uvádí, že pokud neplyne ze zdravotnické dokumentace pro pojištěnce z protonové radioterapie konkrétní zdravotní benefit (klinická výhoda) oproti fotonové radioterapii, pak tu není žádný rozumný důvod k úhradě protonové léčby z veřejného zdravotního pojištění, jejíž cena je podstatně vyšší než u fotonové radioterapie. Ohledně námitky, že nebylo vyřízeno odvolání PTCC ze dne 13. 8. 2019 proti usnesení o přerušení řízení spojené s výzvou na doplnění podkladů pro vydání rozhodnutí, žalovaná uvádí, že uvedené podání bylo vyhodnoceno jako sdělení o tom, že k žádosti pojištěnce o schválení úhrady protonové radioterapie bylo ze strany PTCC vše řádně doloženo a není tedy nic dalšího, co by bylo možné doložit. Jelikož nebylo podání vyhodnoceno jako odvolání, nebylo o něm ani jako o odvolání rozhodováno. Dále dopisem ze dne 29. 7. 2020 byl žalobce vyrozuměn o skutečnosti, že ve správním spisu byly shromážděny podklady, které jsou dostačující pro vydání rozhodnutí s tím, že pojištěnec má právo se s nimi seznámit a vyjádřit se k nim ve lhůtě 7 dnů ode dne doručení tohoto vyrozumění. Pojištěnec dne 3. 8. 2020 nahlédl do spisu. Z vyjádření žalobce ze dne 7. 8. 2020 plyne, že podle názoru žalobce žádný z nových podkladů nemůže mít vliv na závěry KOC a PTCC, které mu indikovaly protonovou léčbu, zmínil odborné publikace na webových stránkách a doplnil, aby se v případě pochybností žalovaná obrátila na odborníky z KOC a PTCC. NCCN Guidelines pak žalobce označil toliko za „jednu z mnoha odborných statí k protonové léčbě“. Podle žalované však doslovný překlad „guidelines“ znamená směrnice, jedná se tedy o renomovaná doporučení. VZP sama disponuje dostatečným odborným aparátem lékařů. Dále žalovaná uvedla, že oponentní stanovisko, které navrhuje vypracovat žalobce, není bez dostatečných podkladů ve zdravotnické dokumentaci možno vyhotovit a není ani podstatné, neboť zákonná podmínka úhrady protonové léčby, a to řádná indikace KOC, splněna nebyla. Žalovaná má za to, že spis obsahuje komplexní podklady a je třeba napadené rozhodnutí potvrdit. Indikace KOC je podstatnou, nikoliv však výlučnou podmínkou pro úhradu protonové radioterapie, indikace musí být řádně odůvodněna a podložena zdravotnickou dokumentací, což podle žalované nebylo splněno. Žalovaná dala za pravdu orgánu prvního stupně v tom, že v posuzovaném případě nebyla doložena nemožnost léčby pojištěnce fotonovou terapií, indikace byla odůvodněna pouze obecně formulovanými závěry, bez ohledu na diference v individuálním zdravotním stavu pojištěnce. Z NCCN Guidelines plyne, že obě techniky vykazují stejnou účinnost. Protonová radioterapie je významně finančně nákladnější než fotonová.

39. Žalobce dále do spisu založil Společné stanovisko Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky ČLS JEP, České onkologické společnosti ČLS JEP, Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR, Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra ČR, Vojenské zdravotní pojišťovny, Oborové zdravotní pojišťovny zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, České průmyslové zdravotní pojišťovny a Zaměstnanecké pojišťovny Škoda k indikaci hrazené protonové terapie ze dne 6. 11. 2019 (dále jen Stanovisko zdravotních pojišťoven a odborných společností ze dne 6. 11. 2019), které je formulováno za účelem potřeby upřesnění odborných doporučení pro použití protonové radioterapie, s tím, že výkon indikuje poskytovatel, který má statut centra vysoce specializované zdravotní péče v oboru onkologie udělený podle zákona o zdravotních službách. Indikace vychází zejména a) ze zhodnocení zdravotního stavu pacienta, b) z řádného medicínského odůvodnění indikace protonové terapie, c) ze závěru multidisciplinárního týmu Komplexního onkologického centra vycházejícího z multidisciplinárního indikačního semináře. Indikace protonové terapie musí odpovídat zásadám evidence based medicine.

IV. Posouzení žaloby

40. Městský soud v Praze podle § 75 zákona č. 150/2002 Sb., soudní řád správní (dále jen s. ř. s.) přezkoumal žalobou napadené rozhodnutí, jakož i řízení, které předcházelo jeho vydání, v rozsahu žalobou tvrzených bodů nezákonnosti, kterými je vázán, podle skutkového a právního stavu ke dni vydání žalobou napadeného rozhodnutí, a dospěl k závěru, že žaloba je důvodná.

41. Otázky dotýkající se posuzovaného případu byly v nedávné době řešeny ve skutkově podobných věcech projednávaných u Městského soudu v Praze (rozsudek ze dne 11. 12. 2019, č. j. 14 Ad 10/2019 – 73 a rozsudek ze dne 13. 5. 2020, č. j. 6 Ad 17/2019 – 119). Ve druhém případě se jedná o rozsudek, který zrušil rozhodnutí žalované ze dne 13. 9. 2019, sp. zn. S-ZP-VZP-19- 02440941-S4G7, č. j. VZP-19-03723562-A45B, tedy „původní“ rozhodnutí v této věci o odvolání žalobce proti rozhodnutí žalované o zamítnutí žádosti žalobce o protonovou radioterapii.

42. Při posouzení žaloby soud vyšel především z následujících právních předpisů:

43. Podle čl. 31 Listiny základních práv a svobod „mají občané na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.“ Ústavní soud dovodil, že je nepřípustné, aby rozsah hrazené zdravotní péče byl stanoven podzákonným právním předpisem (viz např. Pl. ÚS 36/11, Pl. ÚS 35/95, Pl. ÚS 43/13, bod 29 a další). Zákonodárce základní právo na bezplatnou zdravotní péči provedl zákonem o veřejném zdravotním pojištění.

44. Podle § 13 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“) se: „ze zdravotního pojištění hradí zdravotní služby poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení, pokud a) odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné, b) jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, c) existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování.“ 45. Toto ustanovení je obecným ustanovením, které musí splňovat každý zdravotní výkon, aby byl hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Z tohoto pravidla poté existují zákonné výjimky, v daném případě § 15 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění.

46. Podle § 15 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění se: „ze zdravotního pojištění nehradí, nebo se hradí jen za určitých podmínek, zdravotní výkony uvedené v příloze č. 1 tohoto zákona.“ 47. Příloha č. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění obsahuje seznam zdravotních výkonů ze zdravotního pojištění nehrazených nebo hrazených jen za určitých podmínek. Pod pořadovým číslem 41 je uveden zdravotní výkon protonová radioterapie. Tento výkon je označen ve sloupci KAT symbolem “Z“. To znamená, že jde o zdravotní výkon plně hrazený zdravotní pojišťovnou jen za určitých podmínek a po schválení revizním lékařem. Uvedenou podmínkou u tohoto výkonu konkrétně je, že bude hrazen, jen pokud byl proveden na základě indikace poskytovatele, který má statut centra vysoce specializované zdravotní péče v oboru onkologie udělený podle zákona o zdravotních službách.

48. Úkolem žalované tedy bylo posoudit, zda žalobce splňuje podmínky úhrady uvedené v zákoně o veřejném zdravotním pojištění. Žalobce, resp. PTCC spolu se žádostí doložil stanovisko KOC Fakultní nemocnice v Motole, podle jehož závěru je indikována a doporučena protonová radioterapie. Žalobce tímto splnil podmínku uvedenou v Příloze č. 1 k zákonu o veřejném zdravotním pojištění.

49. Dále je třeba posoudit otázku, zda v případě žalobce protonová radioterapie splňuje požadavky § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Z níže uvedených podrobněji rozvedených důvodů soud dospěl k závěru, že protonová radioterapie v případě žalobce tyto podmínky splňuje. Daná zdravotní služba (výkon) má za cíl zlepšit žalobcův zdravotní stav i zmírnit jeho utrpení, které by mohlo nastat v případě použití fotonové radioterapie, neboť „protonová radioterapie v uvedené indikaci zcela zásadně snižuje dávku ionizujícího záření na konečník a na močový měchýř“, a zároveň dochází k „redukci integrální dávky záření, která snižuje riziko vzniku potenciálně fatálního dalšího nádorového onemocnění indukovaného ionizujícím zářením“ (stanovisko KOC). „Protonové ozáření tedy pro pac. představuje výrazně bezpečnější léčebný postup než léčba fotonová“ (multidisciplinární indikační seminář PTCC). Tato léčba pak odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce, jak byl vymezen v lékařských zprávách a rovněž účelu, jehož má být jejím poskytnutím dosaženo, a je pro žalobce přiměřeně bezpečná, když zejména je pro žalobce bezpečnější a dojde k menšímu ozáření zdravých tkání než při léčbě fotonové. Zároveň protonová léčba je v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a existují důkazy o její účinnosti vzhledem k účelu jejího poskytování (odborné studie).

50. Žalovaná v předchozím (a zdejším soudem zrušeném) rozhodnutí o odvolání lpěla zejména na znění vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. Tato obsahuje ve své příloze seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami pro účely úhrady výkonů veřejnými zdravotními pojišťovnami. Zdejší soud v rozsudku ze dne 13. 5. 2020 konstatoval, že tuto vyhlášku nelze použít, neboť Seznam zdravotních výkonů dle vyhlášky MZ je toliko předpisem pro administraci plateb mezi poskytovateli a zdravotními pojišťovnami. Nadto rozsah hrazené péče nelze stanovit podzákonným právním předpisem. Konečně podle bodu 19.3 přílohy k Seznamu výkonů ve znění účinném od 1. 1. 2019, tedy v době vydání napadeného (původního) rozhodnutí, se u dospělých pacientů protonová léčba indikuje zejména v tam uvedených diagnózách, přičemž z použití slova „zejména“ jasně vyplývá, že protonovou léčbu lze indikovat i v jiných případech. Městský soud tedy použití vyhlášky na daný případ zapověděl.

51. Podle rozsudku Městského soudu v Praze ze dne 27. 8. 2019, č. j. 14 Ad 7/2019-53: „I. Při rozhodování o žádosti o uhrazení zdravotního výkonu, ke kterému je třeba předchozího souhlasu zdravotní pojišťovny, vychází zdravotní pojišťovna především z § 13 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, a případně dalších ustanovení tohoto zákona, jsou-li v dané věci relevantní. Naopak Seznam zdravotních výkonů, který je přílohou vyhlášky č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, je předpisem pro administraci plateb mezi poskytovateli a zdravotními pojišťovnami a nejde o předpis, který by určoval rozsah zdravotní péče, která je pojištěncům hrazena z veřejného zdravotního pojištění. II. Součástí úhradového standardu dle § 13 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, je také prvek individualizace lékařského postupu. Toto ustanovení vyžaduje, aby byla hrazena péče, která odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce, tedy konkrétního pojištěnce, a je pro něj přiměřeně bezpečná. Úhradový standard tak nelze ztotožnit pouze se souladem s obecnými vědeckými standardy bez zohlednění konkrétního pacienta. Pokud pacient vznese argumenty, proč v jeho konkrétním případě je určitý postup lege artis, musí se zdravotní pojišťovna s těmito argumenty v řízení řádně vypořádat.“ V dané věci je tedy zároveň třeba, aby žalovaná vzala v potaz případ konkrétního pojištěnce v souladu s prvkem individualizace lékařského postupu.

52. K první námitce žalobce na zkrácení práva žalobce na dvojinstančnost správního řízení soud uvádí následující: Žalovaná před vydáním zrušovacího rozsudku zdejšího soudu ze dne 13. 5. 2020, avšak až po podané žalobě, obstarala doplňující zdravotní dokumentaci žalobce, kterou si vyžádala od KOC a PTCC, tedy podklady, které v původním správním řízení před podáním žaloby nebyly součástí spisu. Žalobce byl dopisem ze dne 29. 7. 2020 vyrozuměn o skutečnosti, že ve správním spisu byly shromážděny podklady, které jsou dostačující pro vydání rozhodnutí, s tím, že pojištěnec má právo se s nimi seznámit a vyjádřit se k nim ve lhůtě 7 dnů ode dne doručení tohoto vyrozumění. Žalobce dne 3. 8. 2020 nahlédl do spisu a dne 7. 8. 2020 podal vyjádření, ze kterého plyne, že podle jeho názoru žádný z nových podkladů nemůže mít vliv na závěry KOC a PTCC, které mu indikovaly protonovou léčbu. Dále poukázal na odborné publikace na webových stránkách a doplnil, aby se v případě pochybností žalovaná obrátila na odborníky z KOC a PTCC. Také se vyjádřil k aplikaci NCCN Guidelines, s tím, že se jedná pouze o jednu z mnoha odborných statí k protonové léčbě. Žalobce tedy měl možnost na nově opatřené podklady pro rozhodnutí reagovat a reagoval na ně, tedy zde mu soud nedává za pravdu. Na rozhodnutí ve věci samé však tato námitka nemá vliv.

53. K dvojinstančnosti řízení před zdravotní pojišťovnou v případě rozhodování podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění (jehož závěry lze dle názoru soudu vztáhnout i na rozhodování podle § 13 odst. 1 ve spojení s § 15 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění) se vyjádřil Nejvyšší správní soud v rozsudku ze dne 14. 5. 2020, č. j. 6 Ads 58/2020-47 takto: „Pokud zdravotní pojišťovna v rozhodnutí o zamítnutí žádosti o úhradu podle § 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, poučí účastníka o možnosti podání opravného prostředku, opravný prostředek je podán a rozhodne o něm zdravotní pojišťovna, je takové rozhodnutí přezkoumatelné soudem a nejedná se o rozhodnutí nicotné.“ Podle bodu 28 rozsudku pak: „V důsledku toho, že řízení o žádosti pojištěnce o poskytnutí úhrady podle § 16 ZVZP není tímto zákonem blíže upraveno a s ohledem na § 53 odst. 1 ZVZP na ně nelze ani subsidiárně použít správní řád, se lze setkat se dvěma způsoby rozhodování zdravotních pojišťoven o této žádosti. Zdravotní pojišťovna může rozhodnout pouze v jednom stupni a takové rozhodnutí je pak možné podrobit soudnímu přezkumu. Pokud však zdravotní pojišťovna – tak jako zde žalovaná – proces rozhodování o úhradě podle § 16 ZVZP rozdělí do dvou fází, kdy prvotní posouzení věci svěří svému reviznímu lékaři a rozhodnutí podle § 16 ZVZP vydává sama zdravotní pojišťovna na základě odvolání pojištěnce proti rozhodnutí revizního lékaře, je takový postup rovněž akceptován a rozhodnutí o odvolání vydané zdravotní pojišťovnou soudy přezkoumávají. Takové rozhodnutí není nicotné a samo o sobě ani nezákonné, neboť rozhoduje věcně příslušný správní orgán. To, jak žalovaná uvnitř své organizační struktury určí, která její složka bude funkčně či následně instančně příslušná k rozhodování ve věci žádosti o úhradu podle § 16 ZVZP, je s ohledem na absentující zákonnou úpravu v dispozici žalované. Pokud tedy rozhodnutí o úhradě podle § 16 ZVZP vydá žalovaná, je třeba na takové rozhodnutí nahlížet jako na rozhodnutí vydané věcně příslušným správním orgánem a nelze je považovat za nicotné.“. V bodě 27 shora citovaného rozsudku Nejvyšší správní soud shrnul, že: „podle současné judikatury Nejvyššího správního soudu platí, že:

1. Rozhodnutí vydané podle § 16 ZVZP je rozhodnutím podle § 65 odst. 1 s. ř. s.

2. Věcně příslušná k rozhodnutí podle § 16 ZVZP je zdravotní pojišťovna, která má pojištěnci poskytovat úhradu podle tohoto ustanovení.

3. Pokud zdravotní pojišťovna poučí účastníka o možnosti podat opravný prostředek proti rozhodnutí revizního lékaře podle § 16 ZVZP, soudy tento postup akceptují, a to např. i z pohledu zákonných lhůt pro podání správní žaloby.

4. Na rozhodování podle § 16 ZVZP není subsidiárně použitelný správní řád a proto nelze určit odvolací správní orgán postupem podle § 178 odst. 2 správního řádu.“ Závěr žalované, podle něhož tedy „je rozhodování zdravotní pojišťovny o žádosti pojištěnce rozhodováním jednostupňovým, proti kterému zákon nepředpokládá žádný opravný prostředek“, z uvedeného rozsudku jednoznačně nevyplývá. Nejvyšší správní soud uvedl, že k uvedené otázce existují dva přístupy, přičemž oba jsou respektované. Pokud tedy žalovaná v „prvostupňovém“ rozhodnutí ze dne 12. 8. 2019, vydaném revizní lékařkou, poučila žalobce o možnosti podat odvolání k řediteli Odboru zdravotní péče Regionální pobočky Praha, pobočky pro Hl. m. Prahu a Středočeský kraj, bylo v pořádku, pokud následně odvolací řízení proběhlo.

54. K námitce 2) ohledně porušení zásady materiální pravdy a vyšetřovací zásady, námitce 3) ohledně nezákonných požadavků žalované na indikaci protonové léčby a námitce 4), že závěry prvostupňového a napadeného rozhodnutí nemají oporu ve správním spisu, lze uvést souhrnně následující:

55. Podle § 3 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád (dále jen „správní řád“), platí, že: „nevyplývá-li ze zákona něco jiného, postupuje správní orgán tak, aby byl zjištěn stav věci, o němž nejsou důvodné pochybnosti, a to v rozsahu, který je nezbytný pro soulad jeho úkonu s požadavky uvedenými v § 2.“ Tato zásada materiální pravdy je dále konkretizována v § 50 a násl. správního řádu. Podle § 50 odst. 2 správního řádu: „podklady pro vydání rozhodnutí opatřuje správní orgán. Jestliže to nemůže ohrozit účel řízení, může na požádání účastníka správní orgán připustit, aby za něj podklady pro vydání rozhodnutí opatřil tento účastník. Nestanoví-li zvláštní zákon jinak, jsou účastníci povinni při opatřování podkladů pro vydání rozhodnutí poskytovat správnímu orgánu veškerou potřebnou součinnost.“ 56. Z citovaných ustanovení správního řádu vyplývá, že za zjištění skutkového stavu věci je primárně odpovědný správní orgán vedoucí řízení a tento správní orgán je také primárně povinen opatřit podklady pro vydání rozhodnutí (viz též rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 4. 7. 2012, č. j. 6 Ads 61/2012-15). Správní orgán se nemůže této odpovědnosti za zjištění skutkového stavu v souladu s principem materiální pravdy a odpovědnosti za opatření podkladů pro rozhodnutí zbavit a nelze na účastníka řízení zcela přenést povinnost správního orgánu opatřit v případě potřeby podklady pro vydání rozhodnutí. I pokud by byl účastník zcela nečinný, nezbavoval by se správní orgán své odpovědnosti opatřit všechny nezbytné podklady, které jsou potřeba ke zjištění stavu věci, o němž nejsou důvodné pochybnosti (rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 26. 7. 2005, č.j. 4 As 51/2004–82). Účastník řízení je pouze povinen poskytovat správnímu orgánu součinnost.

57. Městský soud v Praze v této souvislosti zdůrazňuje, že veškeré lékařské zprávy zpracované KOC či Protonovým centrem a následně předložené žalobcem (či PTCC) pro účely tohoto řízení obsahovaly závěr, že indikace protonové radioterapie je v případě žalobce žádoucí. Z takto formulovaných závěrů lze dovodit, že využití fotonové radioterapie považovali dotčení lékaři za minimálně nevhodné či nedostatečné. Pokud žalovaná pochybovala o správnosti vyřčených závěrů ohledně nezbytnosti indikace protonové radioterapie, bylo její povinností opačné závěry náležitě prokázat. Pokud žalovaná požadovala pro účely rozhodnutí další informace o lékařském stavu žalobce (ve vztahu k dopadu fotonové radioterapie), neobsažených v předloženém stanovisku KOC, bylo její povinností tyto informace žádat primárně od KOC. Žalovaná uvedla, že si dne 26. 2. 2020 vyžádala od poskytovatelů zdravotních služeb, tedy KOC a PTCC, veškerou zdravotnickou dokumentaci týkající se žalobce. Učinila tak v době po podání předchozí správní žaloby žalobcem. Od PTCC obdržela žalovaná dne 2. 3. 2020 sdělení, že pojištěnec ve dnech 23. 10. 2019 – 20. 11. 2019 v PTCC absolvoval radioterapii protonovým svazkem, k čemuž byly připojeny lékařské zprávy vystavené PTCC a dalšími lékaři. Ve vyjádření ze dne 11. 3. 2020 KOC sdělilo, že žalobce není a nebyl v jeho péči a jinou léčbu zde neabsolvoval. Dále zaslalo kopii zdravotnické dokumentace, která podle jeho vyjádření souvisí s indikací protonové terapie. Jedná se o shodnou dokumentaci, jakou zaslalo PTCC. KOC dále předložilo žádost PTCC ze dne 21. 5. 2019 o schválení/doporučení protonové radioterapie pro žalobce, která je adresována KOC. Žalovaná tyto listiny učinila součástí správního spisu v řízení vedeném po vydání zrušujícího rozsudku dne 13. 5. 2020. Žalovaná tedy vycházela z toho, že se jedná o dokumentaci úplnou.

58. Žalovaná uvádí, že usnesením ze dne 21. 6. 2019, č. j. VZP-19-02505354-A45B, požádala KOC o doplnění stanoviska v tom smyslu, z jakých důvodů není možné v případě žalobce využít fotonovou terapii, kdy usnesení bylo doručeno jak žalobci, tak PTCC. PTCC podáním ze dne 20. 6. 2019 žádost žalované odmítlo a uvedlo, že se jedná o neadekvátní požadavek na důkazy, postrádající logiku, s tím, že vše bylo řádně odůvodněno již při podání žádosti. Toto vyjádření za PTCC podepsal MUDr. J. K., Ph. D., který byl současně členem týmu KOC jako vedoucí lékař radioterapie Onkologické kliniky 2. LF UK v Praze a FN v Motole, který o indikaci protonové radioterapie u žalobce následně rozhodoval. Žalobce se na výzvu nevyjádřil. Žalovaná tedy neopakovala požadavek o případné další vysvětlení a podklady tedy považovala za komplexní. Soud předně konstatuje, že žalovanou uváděné usnesení ze dne 21. 6. 2019 není obsahem správního spisu, stejně jako odpověď PTCC ze dne 20. 6. 2019, tedy z nich nelze učinit žádné závěry. Zda žalovaná předmětným usnesením myslí usnesení VZP ČR sp. zn. S-ZP-VZP-19- 02440941-S4G7, č. j. VZP-19-02505354-S4G7, ze dne 21. 6. 2019, o přerušení řízení podle ust. § 64 odst. 1 písm. a) ve spojení s ust. § 45 odst. 2 zák. č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů, s tím, že pojištěnec se vyzývá k odstranění vad žádosti, není jasné, neboť č. j. uváděné žalovanou tomuto usnesení neodpovídá. Není ani jasné, proč usnesení žalované je datováno 21. 6. 2019 a odpověď na toto usnesení je údajně již ze dne 20. 6. 2019. Pro závěr soudu to však nemá podstatný vliv, stejně jako není zapotřebí provádět výslech MUDr. K., jak bude uvedeno níže. Jak výše uvedeno, žalovaná neměla k doplnění podkladů vyzývat žalobce, neboť správní orgán se nemůže odpovědnosti za zjištění skutkového stavu zbavit a nelze na účastníka řízení přenést povinnost správního orgánu opatřit v případě potřeby podklady pro vydání rozhodnutí., účastník řízení je pouze povinen poskytovat správnímu orgánu součinnost.

59. Soud konstatuje, že žalovaná měla kompletní podklady pro své rozhodnutí, dospěla nicméně k nesprávným závěrům, tedy, že soud jinak hodnotí důkazy zjištěné správním orgánem. Soud vychází z toho, že ze všech podkladů jednoznačně vyplývá, že protonová radioterapie je pro žalobce vhodnější a bezpečnější než radioterapie fotonová a že žalobce splnil podmínky pro její úhradu podle zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ze znění žádosti KOC o protonovou terapii ze dne 22. 5. 2019 vyplývá, že pacient je ve velmi dobrém celkovém stavu, somat. nález je věku přiměřený, s tím, že protonová terapie je zdůvodněna „nižšími dávkami záření na kritické orgány malé pánve (rektum, močový měchýř, bulbus penisu) a dutiny břišní (kličky střevní), tím i nižší toxicitou akutní (proktitida, cystitida, enteritida) i chronickou (erektilní dysfunkce, proktitida, peritoneální adheze/srůsty),“ se závěrem, že: „Indikována a doporučena protonová radioterapie z důvodu dozimetrické výhody a nižšího rizika ohrožení pac. nežádoucími účinky léčby, resp. její vyšší toxicity, zejména v oblasti malé pánve. Protonová radioterapie v uvedené indikaci zcela zásadně snižuje dávku ionizujícího záření na konečník a na močový měchýř, v obou lokalizacích cca o 10-20 Gy (Dmean), což je z hlediska radiační ochrany dávka velmi vysoká. Za zásadní je nutno rovněž považovat redukci integrální dávky záření, která snižuje riziko vzniku potenciálně fatálního dalšího nádorového onemocnění indukovaného ionizujícím zářením. Pac. tedy není možné léčit ani moderní metodou fotonového záření tak bezpečně, jako zářením protonovým.“ Ze závěrů multidisciplinárního indikačního semináře ze dne 31. 5. 2019 (zápis ze dne 4. 6. 2019), vyplývá: „MD týmu byla předložena zdravotní i obrazová dokumentace. Po zhodnocení zdravotního stavu pacienta a vyhodnocení dokumentace MDT indikuje protonovou radioterapii, jelikož při fotonové radioterapii nelze ozářit cílový objem tak, aby byl dosažen požadovaný léčebný účinek, a přitom ostatní tkáně byly ozářeny dávkou tak nízkou, jak lze rozumně dosáhnout bez omezení léčebného přínosu. Protonové ozáření tedy pro pac. představuje výrazně bezpečnější léčebný postup než léčba fotonová, resp. pac. není možné léčit ani moderní metodou fotonového záření tak bezpečně, jako zářením protonovým.“ V indikaci je uvedeno: „stereotaktické ozáření prostaty protonovým svazkem 21 frakcí, nižší dávky na orgány MP“, s tím, že ze závěru plyne, že „Protonová léčba je vhodná – dop. pac. pozvat + zahájit plánování“.

60. Soudu tedy není jasné, proč žalovaná opakovaně požaduje stanovisko, z jakého důvodu fotonová radioterapie není pro pacienta vhodná, když tyto skutečnosti jsou ve výše citovaných vyjádřeních uvedeny. Veškeré lékařské zprávy zpracované KOC či Protonovým centrem a následně předložené žalobcem (či PTCC) pro účely tohoto řízení obsahují závěr, že indikace protonové radioterapie je v případě žalobce žádoucí. Z takto formulovaných závěrů lze dovodit, že využití fotonové radioterapie považovali dotčení lékaři za minimálně nevhodné či nedostatečné. Jelikož KOC ani PTCC k výzvě žalované ze dne 21. 6. 2019 své závěry nezměnily, měla žalovaná vycházet z toho, co již bylo předloženo. V tom směru lze též interpretovat žalovanou tvrzené vyjádření MUDr. K. ze dne 20. 6. 2019, kde bylo uvedeno, že se jedná o neadekvátní požadavek na důkazy, postrádající logiku, s tím, že vše bylo řádně odůvodněno již při podání žádosti. Není možné po odborném lékařském pracovníkovi dokola požadovat vysvětlení zdravotního stavu pacienta, které již poskytl dříve a kde se dle jeho názoru ohledně indikace protonové radioterapie ničeho nezměnilo, když tento lékař je zaměstnán stovkami jiných také závažných případů. Nadto jelikož byl žalobce v péči PTCC, jak plyne i ze sdělení PTCC ze dne 2. 3. 2020 o tom, že pojištěnec ve dnech 23. 10. 2019 – 20. 11. 2019 v PTCC absolvoval radioterapii protonovým svazkem, je nasnadě, že žalobce je léčen v protonovém centru, tedy mu tato terapie pomáhá. Pokud by snad PTCC či KOC dospěly k závěru, že protonová radioterapie není pro pacienta bezpečnější a vhodnější, zajisté by to ve svých zprávách uvedly. Jedná se o značně vytížená pracoviště, která zajisté nemají potřebu „hrát si se slovíčky“, když jde především o zdraví a život jejich pacientů. Pokud by tedy uvedené subjekty dospěly k závěru, že pro žalobce je vhodnější a bezpečnější fotonová radioterapie, jistě by nežádaly jeho jménem o schválení protonové léčby. To, že používají jistých „formulářových“ žádostí v případě protonové radioterapie, jak namítá žalovaná, pak soud považuje spíše za ulehčení práce těchto vytížených pracovišť, než doklad toho, že používají i v případě jiných pacientů shodné odůvodnění pro úhradu protonové léčby bez individualizace konkrétního pacienta.

61. Zároveň je třeba akcentovat právě prvek individualizace lékařského postupu, který je také zdůrazněn v definici lege artis postupu podle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o zdravotních službách“). Podle § 28 odst. 2 ve spojení s § 4 odst. 5 zákona o zdravotních službách má pacient právo na poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. Byť nelze zcela ztotožňovat postup lege artis dle zákona o zdravotních službách a úhradový standard podle zákona o veřejném zdravotním pojištění, platí, že nelze odmítnout úhradu postupu lege artis s odkazem na úhradu postupu, který by pro daného pacienta lege artis nebyl. V každém případě požadavek individualizace postupu vyplývá i z § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ten vyžaduje, aby byla hrazena péče, která odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce, tedy konkrétního pojištěnce, a je pro něj přiměřeně bezpečná. Odborná stanoviska předložená žalobcem ve správním řízení odůvodňovala aplikaci protonové radioterapie (například rizikem zasažení dalších orgánů při fotonové radioterapii), přičemž bylo povinností žalované veškeré okolnosti případu zvážit a nikoli pouze obecně lpět na závěrech o neprokázání škodlivosti fotonové radioterapie na zdravé tkáně žalobce. Lpění žalované na prokázání indikačních omezení v případě využití fotonové radioterapie bylo tedy z více důvodů chybné.

62. Podle názoru soudu tedy bylo jasně uvedeno, že protonová radioterapie představuje pro pacienta bezpečnější variantu, než i moderní metoda fotonového záření s tím, že především při fotonové radioterapii nelze ozářit cílový objem tak, aby byl dosažen požadovaný léčebný účinek, a přitom ostatní tkáně byly ozářeny dávkou tak nízkou, jak lze rozumně dosáhnout bez omezení léčebného přínosu. Není tedy jasné, na základě čeho dospěla žalovaná k závěru, že stanovisko KOC ani PTCC neobsahuje jakoukoliv konkrétní úvahu či srovnání účinků obou typů radioterapie v případě tohoto konkrétního pojištěnce, resp. jakoukoliv konkrétní úvahu či srovnání účinků obou forem radioterapie. Je třeba zároveň přihlédnout k současnému zdravotnímu stavu pacienta, s tím, že zároveň nelze po žalobci požadovat, aby na sobě zkoušel léčbu, která je sice levnější, zato však méně účinná a méně bezpečná.

63. Z judikatury lze uvést rovněž rozhodnutí vztahující se k § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění, která je dle názoru soudu použitelná i pro posuzování věci podle § 13, resp. § 15 téhož zákona. Podle rozsudku Nejvyššího správního soudu z 21. 1. 2020, č. j. 5 Ads 228/2019-81: „I. Pro aplikaci § 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, musí být splněny kumulativně tři podmínky: (i) musí se jednat o zdravotní služby zdravotní pojišťovnou jinak nehrazené, (ii) musí být dána výjimečnost případu pojištěnce a (iii) musí se jednat o poskytnutí takové zdravotní služby, která je jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce. Podmínka „výjimečnosti případu“ [ad (ii)] nemusí mít vždy původ pouze ve zdravotním stavu pojištěnce, lze zohlednit i předchozí průběh léčby ovlivněný postupem příslušné zdravotní pojišťovny. II. S ohledem na právo na ochranu zdraví dle čl. 31 Listiny základních práv a svobod, které zahrnuje i právo na bezplatnou zdravotní péči na základě veřejného zdravotního pojištění, je nutné podmínku „jediné možnosti léčby z hlediska zdravotního stavu“ [ad (iii)] považovat za splněnou i tehdy, pokud má pojištěnec k dispozici jiný hrazený léčebný přípravek, který je však prokazatelně podstatně méně účinný a ve výsledku pro něho reálně nepředstavuje srovnatelnou léčebnou alternativu.“ V případě žalobce tak jde o to, že protonová terapie je dle závěrů KOC a PTCC jednoznačně pro žalobce vhodnější a bezpečnější, když bude ozářeno mnohem méně zdravých tkání.

64. K páté žalobcově námitce, že napadené rozhodnutí vychází bez věcného zdůvodnění jen z publikace NCCN Guidelines, soud uvádí, že žalovaná, jak již shora uvedeno, měla vycházet předně ze stanovisek KOC a PTCC, kterážto odborná stanoviska předložená žalobcem ve správním řízení odůvodňovala aplikaci protonové radioterapie, a zároveň vzít v potaz veškeré okolnosti případu a akcentovat prvek individualizace lékařského postupu, jak vyplývá ze zákona o zdravotních službách. NCCN Guidelines mohla pak do svého rozhodnutí zahrnout toliko jako podpůrný zdroj.

65. Žalobce dále za šesté namítá nepřezkoumatelné porovnání ceny protonové a fotonové léčby. Z § 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění vyplývá, že primárním hlediskem při hrazení zdravotní služby je, zdali tato služba může zlepšit nebo zachovat zdravotní stav pojištěnce nebo zmírnit jeho utrpení. Dalšími podmínkami je, že služba odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, je pro pojištěnce přiměřeně bezpečná, je v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a existují důkazy o její účinnosti vzhledem k účelu poskytování. Nadto se nesmí jednat o výkon, který je obsažen v seznamu zdravotních výkonů ze zdravotního pojištění nehrazených nebo hrazených jen za určitých podmínek (viz příloha 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění) či o jinou zdravotní službu, jež dle zákona není hrazena. Samotná nákladovost léčby tedy primárním referenčním kritériem není. Teprve poté, kdy by mohlo být stejného cíle dosaženo při hospodárnějším využití prostředků veřejného zdravotního pojištění, může být zohledňována i finanční náročnost léčebného postupu. S ohledem na odůvodnění napadeného rozhodnutí tedy žalovaná nebyla povinna se nákladovostí té které léčby zabývat, neboť dospěla k závěru, že z jejího pohledu nebyly splněny základní podmínky pro úhradu žalobcem požadované zdravotní služby. Proto by komparace nákladovosti protonové a fotonové radioterapie byla za dané situace nadbytečná.

66. K námitce nerespektování závěrů rozsudku a další judikatury Městského soudu v Praze soud dává žalobci za pravdu, neboť žalovaná zejména nerespektovala závěr Městského soudu v Praze vyjádřený v bodě 61. rozsudku č. j. 6 Ad 17/2019-119, ze dne 13. 5. 2020, tedy: „Městský soud v Praze v této souvislosti zdůrazňuje, že veškeré lékařské zprávy zpracované KOC či Protonovým centrem a následně předložené žalobcem (či Protonovým centrem) pro účely tohoto řízení obsahovaly závěr, že indikace protonové radioterapie je v případě žalobce žádoucí. Z takto formulovaných závěrů lze dovodit, že využití fotonové radioterapie považovali dotčení lékaři za minimálně nevhodné či nedostatečné.“ 67. Napadené rozhodnutí je tedy nezákonné v tom smyslu, že rozhodnutí je v rozporu s ust. § 13 odst. 1 ve spojení s § 15 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění, kdy žalobce podle názoru soudu spolu se žádostí doložil stanovisko KOC FN v Motole, podle jehož závěru je indikována a doporučena protonová radioterapie, čímž splnil podmínku uvedenou v Příloze č. 1 k zákonu o veřejném zdravotním pojištění. Zároveň podle názoru soudu žalovaná dospěla k nesprávným skutkovým zjištěním, neboť soud hodnotí důkazy zjištěné správním orgánem jinak, když vychází z toho, že ze všech podkladů jednoznačně vyplývá, že protonová radioterapie je pro žalobce vhodnější a bezpečnější než radioterapie fotonová, a žalovaná tedy měla žalobci protonovou radioterapii schválit.

68. Městský soud závěrem poukazuje na recentní rozsudek Nejvyššího správního soudu ve skutkově obdobné věci ze dne ze dne 18. 3. 2021, čj. 1 Ads 507/2020-78, v němž je uvedeno: „I. Rozhoduje-li zdravotní pojišťovna dle § 15 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, o žádosti pojištěnce o úhradu zdravotního výkonu z prostředků tohoto pojištění, je povinna vycházet z kritérií uvedených v § 13 uvedeného zákona, z nichž mimo jiné vyplývá nárok pojištěnce na úhradu takové léčby, která odpovídá jeho aktuálnímu zdravotnímu stavu a je pro něj přiměřeně bezpečná. II. Úhradu protonové terapie karcinomu prostaty indikované specializovaným zdravotnickým zařízením se statutem centra vysoce specializované zdravotní péče v oboru onkologie (příloha č. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění) nelze odmítnout toliko s poukazem na obecné poznatky srovnání jednotlivých druhů léčby tohoto onemocnění bez posouzení, zda s ohledem na konkrétní zdravotní stav pojištěnce může představovat i jiný než indikovaný druh léčby v jeho případě postup lege artis.“ Soud s odkazem na shora uvedené závěry již neprováděl žalobcem navrhovaný důkaz výslechem MUDr. J. K., Ph. D., vedoucího lékaře radioterapie Onkologické kliniky 2. LF UK a FNM, ani žalovanou navrhovaný důkaz znaleckým posudkem z oboru radiační onkologie nebo jiným komplexním onkologickým centrem, ohledně indikace protonové radioterapie jako bezpečnější formy léčby oproti fotonové terapii, kdy by se znalec na základě shodných podkladů, které mělo k dispozici KOC, vyjádřil, zda z nich bylo možné přesvědčivě dovodit závěr, že žalobce není možné léčit ani moderní formou fotonového záření tak bezpečně, jako zářením protonovým. Učinil tak z důvodu procesní ekonomie a toho, že soud může rozhodnout již na podkladě skutečností obsažených ve spise, s tím, že uvedené by nepřineslo ve věci ničeho nového. Pokud žalovaný dospěl, jak již shora uvedeno, k názoru, že je třeba ještě obstarat další nezbytné podklady pro rozhodnutí, a to i ve formě znaleckého posudku, měl tak učinit již ve správním řízení. Soud však, jak konstatoval výše, seznal, že závěr KOC je zcela jednoznačný a není důvodu, proč by znalecký posudek zpracovaný jiným KOC, jak navrhuje žalovaný, měl v tomto směru něčeho dalšího osvětlit.

IV. Závěr a rozhodnutí o nákladech řízení

69. Jelikož byl žalobce v řízení úspěšný, Městský soud v Praze zrušil napadené rozhodnutí žalované pro nezákonnost (§ 78 odst. 1 s. ř. s.), tedy jednak pro rozpor napadeného rozhodnutí s ustanoveními zákona o veřejném zdravotním pojištění, jednak pro nesprávně zjištěný skutkový stav, kdy soud hodnotí jinak než žalovaná důkazy zjištěné správním orgánem (tj. zejména závěry KOC a PTCC ohledně indikace protonové léčby oproti fotonové) a vrátil věc žalované k dalšímu řízení, v němž bude žalovaná vázána právním názorem soudu (§ 78 odst. 5 s. ř. s.). Zároveň je třeba apelovat na žalovanou, aby konala bez zbytečného odkladu, neboť v případě žalobce se jedná o pacienta, který i s ohledem na současnou pandemii nemoci Covid-19 je osobou zvlášť zranitelnou a měl by se co nejdříve podrobit pro něj vhodné a bezpečné léčbě.

70. O náhradě nákladů řízení rozhodl soud podle § 60 odst. 1 s. ř. s., kdy úspěšný žalobce má právo na náhradu nákladů řízení, které sestávají ze zaplaceného soudního poplatku ve výši 3.000 Kč a z odměny advokáta za čtyři úkony právní služby (převzetí a příprava zastoupení, žaloba, vyjádření k námitce podjatosti, účast při jednání) po 3.100 Kč podle § 11 odst. 1 písm. a), d), g), § 7 bodu 5, § 9 odst. 4 písm. d) vyhlášky č. 177/1996 Sb. (advokátní tarif), včetně náhrady hotových výdajů (4 x 300 Kč) podle § 13 odst. 4 advokátního tarifu, a DPH, neboť právní zástupce žalobce je podle předloženého osvědčení plátcem DPH. Celkem tedy žalobci náleží 19 456 Kč.